nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, huyết học trên bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện xanh pôn năm 2011 - 2012

Cầm máu được thực hiện nhờ các cơ chế: co mạch, sự hình thành nút tiểucầu, đông máu, co cục máu, tan cục máu đông và sự phát triển mô xơ trongcục máu đông để đóng kín vết thương.. Thời k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh thường gặp trong chuyên khoa tiêu hóa ở Việt Namcũng như nhiều nước trên thế giới Theo thống kê ở khoa nội bệnh viện BạchMai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và chiếm tỷ lệ khá cao trong sốcác bệnh gan mật [20] Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn

có khuynh hướng tăng lên Xơ gan là bệnh lý mạn tính, tiến triển chậm quanhiều năm, giai đoạn sớm ( giai đoạn còn bù) triệu chứng nghèo nàn, đến khicác triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệtmỏi, chán ăn, vàng da, dễ chảy máu… ảnh hưởng nhiều đến khả năng laođộng và đời sống sinh hoạt của người bệnh, vì vậy cần phát hiện bệnh sớm vàđiều trị kịp thời Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân xơ gan giai đoạn tiếntriển thường phức tạp với nhiều biến chứng nguy hiểm như: cổ trướng , nhiễmtrùng, ung thư hóa, hội chứng gan thận, nhiều người bệnh có xuất huyết tiêuhóa do vỡ tĩnh mạch thưc quản, hôn mê có thể dẫn đến tử vong Gan đóngvai trò quan trọng đối với cơ chế đông cầm máu của cơ thể, là cơ quan tổnghợp hầu hết các yếu tố đông máu trong huyết tương , phức tạp Suy gan làmgiảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: fibrinogen, yếu tố

V, VIII, XI, XII, và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X Trong khicác xét nghiệm đông cầm máu chỉ ra rằng những rối loạn trên gây ra hậu quảchảy máu ở các cơ quan, nhưng với những bằng chứng tích lũy được từ nhữngnghiên cứu cả trên lâm sàng cũng như cận lâm sàng lại cho thấy vấn đề trênphức tạp hơn nhiều Thông thường một bệnh nhân xơ gan có thể ở không cóbiểu hiện vể rối loạn đông cầm máu, mặc dù kết quả xét nghiệm có thời gianđông máu bất thường Tuy vậy tình trạng cân bằng này rất dễ bị phá vỡ và cóthể xuất hiện các tình trạng tăng đông máu (tắc mạch), giảm đông máu (chảymáu) Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, rối loạn

công thức máu, và liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với xét nghiệm trênbệnh xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên cứu trong và ngoàinước với nhiều kết quả khác biệt, chưa thống nhất Vì vậy, để tìm hiểu rõthêm về sự thay đổi các yếutố đông cầm máu và ảnh hưởng của chúng đếnbiểu hiện lâm sàng của bệnh lý xơ gan, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàynhằm không những giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi , tiên lượng bệnh

mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh nhân xơ gan.

2 Đánh giá mối liên quan của sự thay đổi chỉ tiêu huyết học với mức độ xơ gan trên lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.1 Định nghĩa [21]

Người ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thương giải phẫu bệnhcủa gan Tổn thương đặc trưng cho xơ gan là một quá trình tổn thương mạntính, không hồi phục của xơ gan kèm theo sự xơ hóa lan tỏa kết hợp với sựthành lập các nốt nhu mô gan tái sinh Các tổn thương nầy đưa đến hoại tử tếbào gan, làm xẹp khung lưới nâng đỡ của gan từ đó dẫn đến sự lắng đọng củacác tổ chức liên kết, các sàn mạch máu trong gan trở nên ngoằn ngoèo khúckhủyu, các nhu mô gan còn sót lại phát sinh thành từng nốt Tổn thương nầy làhậu quả của tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau [13]

1.1.2 Dịch tễ.

Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển vớidấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỉ lệ xơ gan năm

1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% là xơ gan

do rượu, xếp thứ 11 trong các nguyên nhân gây tử vong Ở Pháp, tần suất xơgan có triệu chứng là 3000/1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số.(nam: 90%-95%; nữ: 70%-80%) Tỷ lệ tử vong do xơ gan:300 người/1 triệudân/năm [5] [13] [14] [15] [23]

Ở Đông nam Á, vùng Sahara châu Phi, khoảng 15% dân chúng nhiễmvirus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó 25% dẫn đến xơ gan

Xơ gan vẫn còn là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam và thếgiới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong

các bệnh gan mật[13] Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gantăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do

xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân, ước tính mỗi năm cókhoảng 800.000 người chết vì xơ gan Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứnghàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặpnhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu Một số nghiên cứu gần đây ởnước ta cho thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân ởnước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước tasớm hơn ở các nước châu Âu

1.1.3 Nguyên nhân [5] [13] [14][15].

Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, tuy nhiên vẫn còn một số nguyênnhân chưa biết rõ

Xơ gan rượu

Xơ gan do viêm gan virus mạn tính: HBV, HCV, HDV…

Xơ gan do viêm gan tự miễn

Xơ gan tim: suy tim, viêm tắc tĩnh mạch trên gan, bệnh hồng cầuhình liềm…

Xơ gan do ứ mật kéo dài: ứ mật nguyên phát ( HC Hanot), ứ mật thứphát ( sỏi mật, viêm chít đường mật, giun chui ống mật)

Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc: DDT Urethan,Methotrexat, INH, Sulfamid, Aspirin…

Xơ gan do rối loạn chuyển hóa: Hemochromatosis, Wilson, RLCH porphyrin…

Xơ gan do rối loạn di truyền: thiếu Alpha 1-antitrypsin, 1 aldolase…

phosphate-Xơ gan lách to kiểu Banti

Xơ gan do suy dinh dưỡng

1.1.4 Triệu chứng của xơ gan [20]

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng.[13]

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căngây xơ gan, các giai đoạn của xơ gan

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù

Giai đoạn còn bù: có rất ít triệu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện

nhờ khám điều tra sức khỏe, theo dõi những người có nguy cơ

Cơ năng: mệt mỏi, ăn kém ngon, gày sút, rối loạn tiêu hóa

Thực thể: Gan to bờ sắc, mặt nhẵn chắc không đau, lách lớn, không

có cổ trướng, có giãn mạch ở gò má, nốt giãn mạch hình sao, hồng ban lòngbàn tay Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan

Giai đoạn mất bù: biểu hiện qua 2 hội chứng:

Hội chứng suy tế bào gan:

+ Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng…

+ Phù hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm

+ Chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da…

+ Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son)

+ Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liênhợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh

+ Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trínhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn

lượng và độ tập trung tiểu cầu.

+ Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ, kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãntĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫnđến tử vong do mất máu và hôn mê gan

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Đo áp lực tĩnh mạch cửa: Bình thường: 10-15cm nước, tăngkhi>25cm nước; áp lực tĩnh mạch lách tăng, thời gian lách cửa kéo dài

+ Đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách: bình thường 8-11mm, khi

có tăng áp cửa thì đường kính lớn hơn 13mm, đường kính tĩnh mạch lách >11mm (đo bằng siêu âm)

+ Nội soi ổ bụng: giản tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn,hoặc soi thực quản dạ dày thấy có giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày

Hội chứng suy tế bào gan:

+ Protid máu giảm, nhất là albumin, gama- globulin tăng, A/G đảo ngược.+ Tỷ prothrombin giảm, đây là 1 yếu tố tiên lượng nặng

+ Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp

+ Cholesterol máu: Giảm, nhất là loại ester hóa

+ Các xét nghiệm chức năng gan đặc hiệu: nghiệm pháp Galactose niệu+ Rối loạn điện giải:Natri máu tăng hoặc giảm, kali máu giảm, natri niệugiảm (natri niệu < 25 mEq/ 24 giờ)

+ NH3 máu tăng

Hội chứng viêm:

+ Fibrinogen máu: tăng >4g/l

+ LDH>250đv, CRP>20mg/l, VSS: tăng (khi có xơ tiến triển)

Hội chứng hủy tế bào gan:

+ Biểu hiện khi có viêm trong xơ gan tiến triển với tăng ALAT, ASAT

Hội chứng thiếu máu: đẳng sắc, hoặc giảm 3 dòng tế bào máu khi cócường lách

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm gan: gan nhỏ, bờ không đều, hình răng cưa, dạng nốt, tĩnhmạchcửa, tĩnh mạch lách giãn, tái lập tĩnh mạch rốn, thuyên tắc tĩnh cửa

+ Chụp cắt lớp vi tính: cho hình ảnh tương tự

Sinh thiết gan:

+ Là xét nghiệm quyết định trong chẩn đoán xơ gan, góp phần chẩnđoán nguyên nhân và phân loại xơ gan Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khichưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặcviêm gan mạn tính

1.2 Các biến chứng xơ gan[4] [13] [14] [21]

1.2.1 XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày:

Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vongcao Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại củahội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến

- Độ 0: không giãn

- Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng

- Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khibơm hơi, đường kính búi giãn <1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lànhgiữa các búi giãn

- Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản,hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

- Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc

lở loét

1.2.2 Hôn mê gan

Là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quantrọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng Hôn mê gancũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong Hôn mê gan có thể xảy

ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi nhưxuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy, ăn nhiều đạm

Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đivào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mêgan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê [13]

Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong

đó xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng

NH3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển

và tăng tạo ra NH3

1.2.3 Nhiễm khuẩn

Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như: nhiễm trùng dịch cổ trướng,viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn đường ruột gây ỉa chảy Khi bị nhiễmkhuẩn làm cho tình trạng xơ gan nặng hơn

1.2.4 Ung thư hóa

Có đến 70-80% bệnh nhân ung thư gan trên nền xơ gan Thường gặpsau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan do ứ mật

Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dàicuộc sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng vàvàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu

1.3 Sinh lý quá trình cầm máu.

1.3.1 Quá trình cầm máu [6] [13] [16] [21][26]

Cầm máu là một quá trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt

đứt Cầm máu được thực hiện nhờ các cơ chế: co mạch, sự hình thành nút tiểucầu, đông máu, co cục máu, tan cục máu đông và sự phát triển mô xơ trongcục máu đông để đóng kín vết thương.

Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu

Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng:

- Co mạch

- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc

- Hoạt hoá quá trình đông máu

Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai tròcủa thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiềuhơn,phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộngquá trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưavững chắc Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợifibrin sinh ra trong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nênchắc và ổn định hơn Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máulưu hành trong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương Giaiđoạn này khi xảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bấtthường tạo ra hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch

1.3.1.1 Co mạch

Ngay sau khi mạch bị tổn thương, mạch máu bị co lại do tính đàn hồicủa thành mạch Co mạch còn được thực hiện nhờ cơ chế thần kinh và thầnkinh-thể dịch Những kích thích gây đau từ nơi tổn thương, những chất trunggian hoá học được giải phóng khi đau gây phản xạ co cơ trơn thành mạch.Đồng thời lúc này tại nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải phóngthromboxan A2 gây co mạch tại chỗ

Ngoài ra, tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu tiếtThromboxan A2 và các fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hình

thành fibrin cũng có tác dụng gây co mạch Kết quả là mạch máu co lại, khẩukính thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu quanơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin

và collagen vủa tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoátiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc Nhờ sự có mặt của cácprotein kết dính như v-WF, fibronectin, thrombospondin và nhữngglycoprotein trên bề mặt màng tiểu cầu mà quá trình kết dính tiểu cầu xảy rathuận lợi Hiệu quả co mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máuban đầu, đặc biệt ở những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ Còn nếu ở nhữngmạch máu lớn thì hiệu quả này rất ít Mặt khác các phản xạ thần kinh, chấtAngiotensin II ; sẽ mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khácnữa thì sẽ không thể nào cầm được máu

1.3.1.2 Sự hình thành nút tiểu cầu

Khi tiểu cầu tiếp xúc với các tế bào nội mạc bị tổn thương hoặc với cácsợi collagen, hình dạng của tiểu cầu lập tức bị biến đổi: tiểu cầu phồng to lên,hình dạng không đều đặn, bề mặt trở nên xù xì Các protein co của tiểu cầu corất mạnh, giải phóng những hạt chứa yếu tố hoạt động Tiểu cầu trở nên dễkết dính và dính vào các sợi collagen Các tiểu cầu này bài tiết một lượnglớn ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần,làm cho chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi là kết

tụ tiểu cầu

Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầutại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy vàcục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vếtthương thành mạch Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trongviệc bịt kín hàng trăm vết rách rất nhỏ của thành mạch xảy ra mỗi ngày[16]

1.3.1.3 Sự hình thành cục máu đông ở nơi bị tổn thương.

Đông máu phát triển trong vòng 15-20 giây nếu tổn thương nặng vàtrong 1-2 phút nếu là tổn thương nhẹ Những chất hoạt hoá do thành mạch bịtổn thương, do tiểu cầu giải phóng ra cùng với các protein của máu khởi độngquá trình đông máu Nếu vết thương không quá rộng trong vòng 3-6 phút cụcmáu đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương, sau 20 phút đến 1 giờ cục máu đông colại do tác dụng của tiểu cầu.

1.3.1.4 Tan cục máu đông, sự hình thành mô xơ

Sau khi cục máu đông được hình thành, sau 24 đến 48 giờ cục máu đông

bị tan bởi 1 enzym tiêu sợi fibrin, vài giờ sau các nguyên bào xơ sẽ xâm nhậpvào cục máu đông và biến cục máu đông thành mô xơ trong vòng 1-2 tuần Quá trình này có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu

1.3.2 Điều hòa quá trình cầm máu [6] [13][16][26]

Cơ thể con người luôn có khả năng tự điều chỉnh Quá trình cầm máuthông qua các hoạt động như hoạt hoá tiểu cầu, khởi động các conđường đông máu để tạo ra cục máu đông Tuy nhiên các hoạt động cầmmáu chỉ được phát triển đến một mức nào đó thì buộc phải dừng lại nếukhông sẽ xảy ra những hậu quả không kém phần nghiêm trọng Để đảm bảođược hiện tượng đó phải thông qua một quá trình điều hoà cầm máu Quátrình điều hoà cầm máu nhờ:

-Vai trò của huyết tương

-Vai trò của thành mạch

-Vai trò của các tế bào máu

-Vai trò của quá trình tiêu fibrin

1.4 Sinh lý quá trình đông máu [6] [13] [21] [22][26]

1.4.1 Sự hình thành phức hợp prothrombinase.

Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai cơ chế ngoại sinh vànội sinh Cơ chế ngoại sinh xuất hiện nếu có chấn thương thành mạch hoặccác mô kế cận Cơ chế nội sinh xuất hiện nếu có chấn thương máu hoặc máulấy ra ngoài cơ thể từ lòng mạch Trong cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh

có một loạt protein huyết tương (đặc biệt là α 2-globulin) đóng vai trò rất quantrọng, đó là các yếu tố gây đông máu của huyết tương Hầu hết các yếu tố này

là các enzym ở dạng không hoạt động Khi chuyển thành hoạt động, chúnggây ra các phản ứng hoá sinh liên tiếp nhau của quá trình đông máu Các yếu

tố này được ký hiệu bằng chữ số Lamã để phân biệt với các yếu tố của tiểucầu được ký hiệu bằng chữ số Ảrập

- Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế ngoại sinh

Mô bị tổn thương giải phóng yếu tố III, phospholipid từ màng tế bào mô Yếu

tố X được hoạt hoá (Xa) nhờ yếu tố III, yếu tố VIIa (yếu tố VII được hoạt hoánhờ yếu tố III), ion Ca++ và phospholipid Sự hình thành phức hợpprothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của yếu tố Va (yếu tố V được hoạthoá nhờ thrombin), ion Ca++ và phospholipid Yếu tố Va làm tăng hoạt tínhcủa yếu tố Xa Phospholipid đóng vai trò là chất nền còn ion Ca++ làm cầu nốigiữa các yếu tố Thrombin trong trường hợp này có tác dụng điều hoà

- Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh.Máu bị chấn thương, máu tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt vật lạ thì làmhoạt hoá yếu tố XII và giải phóng phospholipid tiểu cầu Yếu tố XIIa chuyểnyếu tố XI thành yếu tố XIa (có sự tham gia của yếu tố Fletcher và Fitzgerald).Yếu tố XIa chuyển yếu IX thành yếu tố IXa (có sự tham gia của yếu tố tiểucầu) Yếu tố X được hoạt hoá có sự tham gia của yếu tố VIIIa (yếu tố VIIIđược hoạt nhờ thrombin), yếu tố IXa, ion Ca++ và phospholipid Sự hình thànhphức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của phospholipid, yếu

tố Va (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin) và ion Ca++ Sự hình thành phứchợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh chậm hơn rất nhiều (1-6 phút) so với

cơ chế ngoại sinh (15 giây) [14][26]

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu

1.4.2 Sự hình thành thrombin

Prothrombin là α2-globulin, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử

68700, nồng độ trong máu bình thường là 15mg/100ml máu Khi phức hợpprothrombinase hình thành nó sẽ chuyển prothrombin thành thrombin Giaiđoạn này cũng cần sự có mặt của ion Ca++ Sự hình thành thrombin từprothrombin là rất nhanh, được tính bằng vài giây

1.4.3 Sự hình thành fibrin [22] [26]

Thrombin sau khi được hình thành đã chuyển fibrinogen thành fibrin đơnphân Các fibrin đơn phân tự trùng hợp thành fibrin ở dạng sợi Một mạnglưới fibrin đã hình thành và được ổn định nhờ yếu tố XIII Giai đoạn này cũng

có sự tham gia của ion Ca++ Các tế bào máu được giữ lại trên lưới fibrin vàtạo nên cục máu đông Chính mạng lưới này dính vào vị trí tổn thương củathành mạch để ngăn cản sự chảy máu

1.4.4 Điều hoà đông máu trong sinh lý [13] [14] [18] [19] [22]

Quá trình đông máu được điều hoà hết sức nghiêm ngặt và chính xác saocho chỉ cho một lượng rất nhỏ nhưng zymogen-tiền đông máu chưa hoạt độngđược chuyển thành dạng hoạt động làm cho nút cầm máu không thểhình thành ở bên ngoài chỗ tổn thương Sự điều hoà này rất quan trọng, vìmỗi 1ml máu có đủ khả năng làm đông toàn bộ fibrinogen trong cơ thể trongvòng 10 đến 15 giây Tinh chất lỏng của máu được duy trì bởi chính dòngmáu chảy, bản thân luồng máu làm giảm đậm độ các chất tham gia vào quátrình đông máu, bởi sự hấp thu các yếu tố đông máu lên các bề mặt và do sự

có mặt của hàng loạt các chất ức chế trong huyết tương Antithrombin, protein

C, protein S và chất ức chế yếu tố tổ chức TFPI (tissue factor pathwayinhibitor) là những chất ức chế quan trọng nhất Ngoài ra người ta còn nói đếnvai trò của serpin trong điều hoà đông máu Một khi thiếu PC và/hoặc PS

dù chỉ là ở mức độ vừa phải, hoặc do một sự đột biến nào đó làm cho yếu

tố V trở nên đề kháng với tác dụng của PC thì đều có thể làm tăng nguy cơhuyết khối tĩnh mạch[26]

Sơ đồ quan niệm hiện nay về đông máu:

(http://www.varnerlab.org/coagulation/)Các phức hợp đại phân tử ức chế quá trình đông máu Các yếu tố chốngđông có vai trò trong việc ngăn cản sự khởi phát đông máu không thích hợpcũng như điều hoà giảm sinh thrombin ở vị trí tổn thương Yếu tố ức chế conường yếu tố mô (TFPI: tissue factor pathway inhibitor) ức chế phứchợp khởi đầu, antithrombin (AT) ức chế trực tiếp các serinprotease hoạtđộng, và con đường protein C hoạt hoá ức chế quá trình đông máu bằng cáchbất hoạt các đồng yếu tố V và VIII.

1.5 Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan[19] [22][26]

1.5.1 Giảm số lượng tiểu cầu[16]

Cường lách là một trong các nguyên nhân làm giảm số lượng tiểu cầu.Khi lách to số lượng bể lách tăng lên rất nhiều, sự tập trung các tế bào máu tạiđây cũng tăng lên

Do sự phá huỷ tế bào máu diễn ra thường xuyên tại lách nên dẫn đếnthiếu máu và đặc biệt thiếu số lượng tiểu cầu Ngoài ra tình trạng tăng áp lựctĩnh mạch cửa, thiếu dinh dưỡng, tình trạng nhiễm độc rượu ở bệnh nhân xơgan cũng là một nguyên nhân làm giảm số lượng tiểu cầu đã được xác định.Tình trạng tổn thương tế bào gan có thể làm mất khả năng tổng hợp cácyếu tố kích thích tạo tiểu cầu (thrombopoietin-TPO) cần thiết cho quá trìnhtrưởng thành và giải phóng tiểu cầu vào máu ngoại vi, đồng thời đời sống tiểucầu giảm đi ở bệnh nhân xơ gan cũng được nhận thấy ở một số công trìnhnghiên cứu [13]

1.5.2 Giảm chất lượng tiểu cầu

Trong cơ chế đông máu đồng thời với giảm số lượng tiểu cầu ở máungoại vi, chất lượng tiểu cầu cũng giảm

Đã có một số công trình nghiên cứu nhận thấy rằng có sự giảm độ tậptrung tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan (Ducan 1997), có thời gian thrombin kéodài và ảnh hưởng của huyết tương đối với tiểu cầu [16]

1.5.3 Thay đổi cầm máu [6][26].

Sự bất thường trong cầm máu kỳ đầu biểu hiện bằng thời gian máuchảy kéo dài Thời gian máu chảy kéo dài khi số lượng tiểu cầu giảm dưới75G/l, chức năng tiểu cầu giảm, hoặc yếu tố VII giảm nặng, mặt khác ở bệnhnhân suy gan nặng, lượng fibrinogen trong máu cũng giảm do đó thời gianmáu chảy kéo dài

Giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm sự gắn kết tiểu cầu vào thành mạch dẫnđến sự giảm cầm máu ở bệnh nhân xơ gan Ở bệnh nhân xơ gan sức bền thànhmạch giảm cũng là một nguyên nhân gây chảy máu đặc biệt bệnhnhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh nhân xơ gan có thể xuất huyết ởnhiều nơi: dưới da, niêm mạc, trong ống tiêu hoá hoặc các tạng khác

1.6 Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan [6] [14] [21] [22][26].

Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu huyết tương, nhưfibrinogen (yếu tố I), yếu tố V, yếu tố XIII và các yếu tố phụ thuộcvitamin K như prothrombin, yếu tố VII, IX, X, đồng thời gan cũng tổng hợpcác chất ức chế đông máu như anti thrombin III (AT-III), protein C, protein S

và một vài thành phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen, α antiplasmin

1.6.1 Giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K [18]

Các yếu tố II, VII, IX, X và 2 chất ức chế đông máu là protein C vàprotein S thuộc nhóm các protein phụ thuộc vitamin K Chúng được tổng hợp

ở gan dưới dạng tiền chất và khi nào có mặt của vitamin K thì sự tổng hợp rachúng mới thực sự trọn vẹn

1.6.2 Giảm các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K

Gan tổng hợp một số yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K: yếu

tố V, yếu tố I cũng giảm rõ rệt nhưng không thường xuyên trừ khi có đôngmáu rải rác trong lòng mạch (DIC) Giảm fibrinogen còn do tiêu thụ nhiềuvào quá trình đông máu và tiêu fibrin thứ phát, do đó xét nghiệm lượngfibrinogen trong máu thường giảm có khi dưới 1g/l, mặt khác khi có xuấthuyết tiêu hoá fibrinogen sẽ bị mất nhiều hơn

1.6.3 Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan

Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan cũng xảy ra do các chấthoạt hoá plasminogen được thanh thải với tốc độ chậm và vì chức năng ganrối loạn [18] [19]

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.7.1 Nghiên cứu ở trong nước.

- Nghiên cứu của Trần Văn Hòa năm 2008 trên 72 bệnh nhân xơ gannăm cho thấy: có 50% bệnh nhân giảm tiểu cầu, 56.9% bệnh nhân có giảm tỉ

lệ PT, và 12.5% bệnh nhân có thời gian APTT kéo dài [12]

- Trong 2 năm(2010-2012) các tác giả Trần Ngọc Ánh và Nguyễn ThịMai Hương [3]nghiên cứu về giá trị của bảng điểm Child-Pugh trong tiênlượng xơ gan trên 302 bệnh nhân có kết quả: 33.3% Child-Pugh B, 66.7%Child-Pugh C, không có bệnh nhân Child-Pugh A; và cho rằng điểm Child-Pugh có giá trị trong cả tiên lượng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tái xuất huyết ở bệnhnhân xơ gan.

- Năm 2012 nghiên cứu của Phạm Trung Dũng trên 112 bệnh nhân xơgan nhận thấy: số lượng TC trung bình là 120.57±6.96 G/l, tỉ lệ PT trung bình

là 55.14±2.26% và số lượng TC có tương quan nghịch biến với mức độ xơgan( r= -0.67) [9]

- Tác giả Nguyễn Thị Song Thao khi nghiên cứu 62 bệnh nhân xơ gan cókết luận: tỉ lệ bệnh nhân có Hemoglobin<120g/l ở nhóm nghiện rượu (78.1%)cao hơn so với nhóm nhiễm HBV.[25]

1.7.2.Nghiên cứu ở nước ngoài.

- Một nghiên cứu của Muhamad Y Sheikh và cộng sự trên 203 bệnhnhân ( loại trừ các bệnh máu ác tính) có giảm số lượng TC từ năm 2006-2010,

tỉ lệ xơ gan là 35% Các bệnh nhân được làm sinh thiết tủy xương, kết quả67% bệnh nhân có kết quả tủy xương bình thường, trong đó 51% là bệnh nhân

xơ gan, chỉ có 3% xơ gan ở nhóm có bất thường về tủy Trong nhóm xơ ganthì nguyên nhân chủ yếu do bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, nguyên nhân

ít gặp hơn là xơ gan rượu và HCV Các tác giả kết luận: giảm tiểu cầu là chỉ

số huyết học bất thường xảy ra đầu tiên ở bệnh nhân xơ gan, tiếp theo là giảmbạch cầu và thiếu máu Vì thế giảm tiểu cầu cần được chú ý khi đánh giá cácbệnh gan mạn tính nói chung và xơ gan nói riêng Giảm TC nặng( <50 G/l)trong xơ gan là hiếm gặp, mà chủ yếu giảm ở mức độ nhẹ và vừa Số lượng

TC <88G/l được xem lá có mối tương quan với sự xuất hiện của giãn TMTQ

Mặc dù viêm gan C được coi là nguyên nhân chính gây xơ gan ở Mỹ nhưng tỉ

lệ bệnh gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu đang ngày càng tăng, tiêubiểu trong nghiên cứu này[35]

- Năm 2011, tác giả Hancox SH và Smith BC đã tiến hành nghiên cứu

223 bệnh nhân có giảm tiểu cầu, kết quả cho thấy bệnh gan là nguyên nhângây giảm tiểu cầu ở 58% bệnh nhân, trong số đó xơ gan và/hoặc cường lách

to chiếm 78% Mức độ giảm tiểu cầu ở nhóm bệnh nhân nhiễm HCV cao hơnđáng kể so với các nguyên nhân khác; hơn nữa kích thước lách và nồng độBilirubin huyết thanh là các yếu tố tương quan với mức độ giảm tiểu cầu ởbệnh nhân xơ gan Ngoài ra có 19 bệnh nhân xơ gan kết hợp giảm tiểu cầu cóxét nghiệm chức năng gan bình thường[31]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là 94 bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa

Nội bệnh viện Xanh Pôn được chẩn đoán xác định là xơ gan, không phân biệttuổi và giới

- Chọn cỡ mẫu sử dụng công thức tính cho nghiên cứu cắt ngang:[25]

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

α = 0.05 (khoảng tin cậy 95%), tương ứng Zα2/2 = 1.96

p: tỷ lệ giảm prothrombin( ước tính 60%)

d = 0.1:khoảng sai lệch cho phép

n = (1.96) 0.6 (1-0.6)2 2

0.1

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan:[9]

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: gồm 2 hội chứng:

 Hội chứng suy tế bào gan:

- Lâm sàng: toàn trạng suy giảm, mệt mỏi, ăn kém, ăn chậm tiêu, có thể có vàng da, da xạm đen, sao mạch, bàn tay son, phù hai chân, có thể xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam… do rối loạn đông máu, thiếu máu

- Xét nghiệm: protein huyết thanh giảm, Albumin huyết thanh giảm

<35 g/l, globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược, tỉ lệ Prothrombin giảm

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ.

- Lách to

- Cổ trướng tự do

- Giãn TMTQ và/hoặc giãn tĩnh mạch phình vị

- Siêu âm: nhu mô gan thô, bờ không đều, giãn tĩnh mạch cửa(đường kính ≥13 mm hoặc tĩnh mạch lách ≥9 mm, có thể có dịch ổ bụng

Trường hợp khó chẩn đoán : dựa vào soi ổ bụng và sinh thiết gan để

chẩn đoán xác định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu:

Có bệnh máu từ trước, ung thư gan, đái tháo đường, suy thận, suy tim,bệnh phổi mạn tính, lupus ban đỏ hệ thống, mới truyền máu hoặc chế phẩmcủa máu dưới 2 tuần, dùng corticoid, aspirin trước khi xét nghiệm máu, chẩnđoán xơ gan nhưng không đủ xét nghiệm

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

- Thời gian nghiên cứu: năm 2011-2012

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Đây là nghiên cứu hồi cứu, theo mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu:

- Tất cả thông tin được thu thập theo một phiếu thu thập dữ liệu thốngnhất theo tiêu chí đã đề ra

- Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhânđược ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.4 Cách thức tiến hành:

2.4.1 Lâm sàng:

- Thông tin chung: tuổi, giới

- Thông tin về tiền sử: uống rượu, viêm gan virus, XHTH.

- Các triệu chứng cơ năng, thực thể do các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóathực hiện

2.4.2 Cận lâm sàng: các xét nghiệm này được tiến hành tại khoa huyết học

truyền máu bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Các thông số bao gồm:

2.4.2.1 Chỉ tiêu huyết học:

 Công thức máu: đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu bằng máy

Cell-Dyn Sapphire của Mỹ

- Hồng cầu: số lượng hồng cầu bình thường nam 4,5-5,2 T/l, nữ 4-4,6 T/l,

giảm khi hồng cầu <4 T/l Các mức độ giảm: nhẹ (3-4 T/l), vừa (2-3 T/l),nặng (<2T/l)

- Hemoglobin: bình thường ở nam:130-180 g/l, nữ: 120-160 g/l, giảm khi

Hemoglobin < 120g/l Các mức độ giảm: nhẹ (90-120 g/l), vừa (60-90g/l), nặng (<60 g/l)

- Bạch cầu: đếm bằng máy Saphine Abbott, bình thường bạch cầu: 4-10

G/l, giảm khi bạch cầu <4 G/l, tăng khi >10G/l Trong đó bạch cầu đanhân trung tính tăng khi > 75%, giảm khi <60% (bình thường 60-75%),bạch cầu lympho tăng khi >30%, giảm khi <20% (bình thường 20-25%)

- Tiểu cầu: bình thường: 150-400 G/l, giảm khi tiểu cầu < 150 G/l Các

mức độ: giảm nhẹ (100-<150 G/l) giảm vừa (50-<100 G/l), giảm nặng(< 50G/l) [16]

 Nhóm máu: xác định bằng kỹ thuật Gel card

 Đông máu: thời gian APTT, tỉ lệ PT, thời gian thrombin (TT), được

làm trên máy STA-COMPACT của Pháp

- Thrombin time: bình thường: 14-16 giây, tăng khi Thrombin time > 20 giây

- Tỉ lệ Prothrombin (PT%): bình thường 70-140 %, PT giảm khi < 70%.

Người ta sử dụng PT để thăm dò các yếu tố đông máu ngoại sinh( yếu

tố II, V, VII, X)

- Thời gian APTT: bình thường 30-35 giây, kéo dài khi > 35 giây

2.4.2.2 Các chỉ tiêu khác:

+ Chức năng gan: Protein, Albumin, Bilirubin huyết thanh

+ Các marker viêm gan: HbsAg, Anti HCV

2.4.3.Đánh giá mức độ nặng của xơ gan:

Theo bảng phân loại Child-Pugh 1991[9]:

Cổ chướng không Ít, dễ kiểm soát Nhiều, khó kiểm

 Child-Pugh A: 5 - 6 điểm: mức độ nhẹ, tiên lượng tốt

 Child-Pugh B: 7- 9 điểm: mức độ vừa, tiên lượng trung bình, dè dặt

 Child-Pugh C : 10 - 15 điểm: mức độ nặng, tiên lượng xấu

2.4 Xử lý số liệu:

- Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụngphần mềm SPSS 16.0

 Kiểm định sự khác biệt thống kê với biến định tính dùng test χ2

 So sánh trung bình của 2 biến định lượng bằng cách sử dụng test “Independent – sample T” với độ tin cậy 95%

 Dùng Microsoft Excel 2007 và Word 2007 để lập bảng và vẽ các biểu đồtương quan

 Hệ số tương quan r của 2 biến dựa trên n cặp giá trị (xi , yi) được xác địnhbằng phương pháp bình phương bé nhất

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm chung

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 94

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: tỉ lệ các nhóm tuổi mắc bệnh với tỉ lệ khác nhau Nhóm tuổi 51-60

gặp nhiều nhất 31.9 % Nhóm tuổi ít gặp hơn cả là <40 tuổi với 10.6%

Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tiền sử bệnh

Nhận xét:

- Số bệnh nhân xơ gan có tiền sử nghiện rượu: 60.6% chiếm tỉ lệ cao nhất

- Số bệnh nhân xơ gan có tiên sử viêm gan virus: 25.5% đứng thứ haivới 24 bệnh nhân

- 7.5% bệnh nhân có tiền sử vừa nghiện rượu vừa bị nhiễm viêm gan virus

- 6.4% bệnh nhân xơ gan có tiền sử không rõ

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

 Ít gặp hơn là: lách to(28.7%), giãn TMTQ(24.5%), đau hạ sườnphải(17.2%), sốt (16%), , tràn dịch màng phổi(5.3%), XHTH(4.3%)

Bảng 3.5 Phân loại các mức độ xơ gan theo Child-Pugh

Biểu đồ 3.2 Phân loại theo mức độ xơ gan

Nhận xét: Chia theo bảng điểm của Child – Pugh có các mức độ sau:

 Xơ gan mức độ vừa: 40.4%

Nhận xét: Có 68.8% bệnh nhân có biểu hiện giảm số lượng hồng cầu, trong

đó mức giảm nhẹ (3-4 T/l) chiếm tỉ lệ cao nhất Cụ thể:

 Số lượng hồng cầu trung bình: 3.4±0.6 (T/l)

 Thiếu máu vừa: 20.2%

Nhận xét: Số lượng tiêu cầu trung bình: 126.2±85.9 Có 66% bệnh nhân có số

lượng TC giảm các mức độ, trong đó:

 Tỉ lệ tăng bạch cầu chiếm 4.4%, toàn bộ là tăng bạch cầu đa nhân.

Bảng 3.10 Đặc điểm nhóm máu của nhóm đối tượng

 Tỉ lệ nhóm máu O và A hay gặp nhất với lần lượt 39.4% và 36.2%

 Nhóm máu B gồm 18 bệnh nhân chiếm 19.1%

 Ít gặp nhất là nhóm máu AB với chỉ 5 bệnh nhân tương ứng 5.3%

Bảng 3.11 Đặc điểm xét nghiệm tỉ lệ Prothrombin

Bảng 3.12 Đặc điểm về xét nghiệm thời gian Thrombin(TT)

20-25 20 24.5

Nhận xét:

 Thời gian Thrombin trung bình: 20.1±4.3 giây

 38.3% bệnh nhân có thời gian Thrombin kéo dài, trong đó: khoảng 20-25giây chiếm 24.5%, >25 giây chiếm 13.8%

Bảng 3.13 Đặc điểm xét nghiệm thời gian APTT của đối tượng nghiên cứu.

 Thời gian APTT trung bình: 33.5±12.7 giây

 Có 21.3% bệnh nhân có thời gian APTT kéo dài Trong đó APTT từ 35-50giây có 5 bệnh nhân chiếm 16.0%; từ > 50giây chiếm 5.3%

3.3 Mối liên quan giữa sự thay đổi chỉ tiêu huyết học với mức độ xơ gan trên lâm sàng.

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết

Nhận xét:

 Mức độ giảm số lượng tiểu cầu càng nặng thì khả năng xuất huyết càngcao Cụ thể với mức tiểu cầu bình thường chỉ có 6.3% bệnh nhân xuấthuyết Ở mức tiểu cầu giảm nhẹ tăng lên 9.1%, mức tiểu cầu giảm vừathì tỉ lệ này là 17.3 % Mức giảm tiểu cầu nặng (<50 G/l) có tới 64.7%

số bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tỉ lệ Prothrombin và xuất huyết.

 Ở mức PT% bình thường ≥ 70% tỉ lệ xuất huyết chỉ 9.5%

 Khi PT% giảm ở mức 50-70% tỉ lệ xuất huyết là 16.7%

 Với mức giảm PT% trong khoảng 30-50% thì tỉ lệ xuất huyết tăng lên 50%

 Cuôi cùng ở những bệnh nhân có PT% giảm nặng ≤ 30% thì có tới 75%

số bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng

 Từ đó thấy được mức độ xuất huyết cũng tăng dần với mức độ giảm của

tỉ lệ Prothrombin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu với mức độ xơ gan.

 Trong đó giảm TC mức độ vừa và nặng ở nhóm bệnh nhân Child C

cũng cao hơn 2 nhóm còn lại

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ xơ gan

Khôngthiếu máu

Thiếu máunhẹ

Thiếu máuvừa

Thiếu máunặng

Trung bìnhHb

Nhận xét: Mức độ thiếu máu tương tăng dần theo mức độ xơ gan:

 Ở nhóm Child A,B gặp chủ yếu thiếu máu nhẹ (34.6% và 47.4%), thiếumáu vừa(15.4 và 10.5 %), không có thiếu máu nặng

 Nhóm Child C có tỉ lệ thiếu máu vừa cao hơn(36.7%) và có 2 bệnh nhânthiếu máu nặng.

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa sự giảm số lượng bạch cầu và mức độ xơ gan

- Giảm BC đa nhân tập trung chủ yếu ở nhóm xơ gan Child C(14.9%)

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa xét nghiệm APTT và mức độ xơ gan

Nhận xét: Thời gian APTT tăng dần và có giá trị chẩn đoán mức độ nặng

nhẹ của xơ gan

 Độ Child-Pugh A có APTT trung bình: 28.7±4.2

 Độ Child-Pugh C có APTT trung bình: 39.8±8.7