nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x-quang và đánh giá hiệu quả điều trị nội nha răng hàm sữa

Nếu không được điều trị, sâurăng sẽ dẫn tới các biến chứng viêm tủy, tủy hoại tử có biến chứng vùng chóprăng làm ảnh hưởng tới mầm răng vĩnh viễn và có thể gây ảnh hưởng toànthân khiến t

Răng sữa của trẻ em nói chung và đặc biệt là răng hàm sữa có nhiềuchức năng quan trọng.Chúng ta đều biết, Mmột trong những chức năng đóvà vai trò vô cùng quan trọng của răng sữa là chức năng ăn nhai, giúp trẻ tiêu hóatốt đuợc thức ăn để phát triểnphát triển tốt về thể chất và trí tuệ Ngoài ra,chúngrăng sữa còn có chức năng đặc biệt đặc biệt khác cũng rất quan trọng làgiữ chỗ, hướng dẫn răng vĩnh viễn mọc đúng vị trí [117], [254], [301]

Ở nước ta, bệnh sâu răng sữa gặp rất phổ biến ở trẻ em Theo điều tranăm 1977 [64] tỷ lệ sâu răng sữa là 57% , trẻ 6 tuổi ở Hà Nội có tỷ lệ sâu răng

là 77% Theo kết quả điều tra bệnh răng miệng ở Việt Nam của Viện RăngHàm Mặt Trung Ương (RHM TƯ) Hà Nội phối hợp với viện nghiên cứu vàthống kê sức khỏe răng miệng Australia từ 1999 đến 2001 cho thấy tỷ lệ sâurăng tăng lên rõ rệt, tỷ lệ sâu răng sữa ở trẻ em tuổi từ 6-8 tuổi trên toàn quốc

là 84,9%, vùng núi phía Bắc là 80,7%, miền đông Nam là 88,2%, đồng bằngsông Cửu Long là 93,7% Một điều tra khác của Viện RHM TƯ năm 2008cho thấy trẻ em 6-8 tuổi tại Hà Nội có tỷ lệ sâu răng là 92,2%

Sâu răng sữa thường tiến triển nhanh Nếu không được điều trị, sâurăng sẽ dẫn tới các biến chứng viêm tủy, tủy hoại tử có biến chứng vùng chóprăng làm ảnh hưởng tới mầm răng vĩnh viễn và có thể gây ảnh hưởng toànthân khiến ta phải nhổ răng sữa trước tuổi thay răng sinh lý [64], [278] Mấtsớm các răng hàm sữa sớm khiến trẻ nhai khó khăn, ăn không ngon miệng, dễnuốt trọn viên thức ăn gây ảnh hưởng không tốt tới bộ máy tiêu hóa [128],[278] Răng hàm sữa thứ hai mất sớm sẽ khiếngây lệch gần răng hàm lớn thứnhất vĩnh viễn di gần, làm sai lạc khớp cắn dẫn tới biến dạng cung răng ở bộrăng vĩnh viễn [64], [117], [278]

Điều trị nội nha là cách tốt nhất để giữ lại răng sữa trên cung hàm Do vậy,điều trị nội nha răng sữa còn mang ý nghĩa dự phòng những biến chứng tại chỗ vàtoàn thân, dự phòng sự sai lệch khớp cắn cho bộ răng vĩnh viễn [174].

Cho đến nay, điều trị nội nha răng sữa đã được nhiều nhà khoa học trênthế giới quan tâm nghiên cứu và đưa ra tỉ lệ thành công là 80-90 % [2930].Tuy vậy, ở Việt Nam điều trị nội nha răng sữa chưa nhận được sự quan tâmxứng đáng, tâm lý sợ đau của trẻ em và cha mẹ ngại phải đưa các cháu đichữa răng mất thời gian là một trở ngại lớn cho việc điều trị Các công trìnhnghiên cứu về răng sữa và điều trị nội nha răng sữa còn rất ít Ở Hà Nội,chúng ta mới chỉ có một cơ sở chuyên điều trị răng trẻ em của Bệnh việnRHM TƯ trong khi hàng ngày có thêm rất nhiều trẻ em bị bệnh lý tủy dobiến chứng của sâu răng sữa

Điều trị nội nha răng sữa không phức tạp về kỹ thuật cũng không đòihỏi các trang thiết bị đặc biệt [25] Tất cả các bác sỹ nha khoa đều có thể thựchiện điều trị nội nha ở các phòng khám nha khoa thông thường

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xx quang và đánh giá hiệu quả điều trị nội nha răng hàm sữa”

nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x-quang(XQ) của những răng hàm sữa có chỉ định điều trị nội nha tại khoa Răng Trẻ Em(RTE) - Bệnh viện RHM TƯ Hà Nội năm 2012.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị nội nha răng hàm sữa của nhóm bệnh nhi trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ỐNG TỦY [ 31 ]

Hệ thống ống tủy lLà các khoang do ngà tạo thành, chứa mô tuỷ gọi làhốc tuỷ, có thể phân chia thành tuỷ buồng và ống tuỷ chân Khi răng mới mọcbuồng tuỷ và ống tuỷ thường rộng Thể tích của chúng giảm dần theo tuổi vàdưới sự ảnh hưởng của chức năng, độ mòn mặt nhai hoặc bờ cắn

Hình thể của buồng tuỷ và ống tuỷ nói chung tương tự hình thể ngoài củarăng Buồng tuỷ của răng nhiều chân có trần và sàn tuỷ Ở trần tuỷ có thể thấycác sừng tuỷ tương ứng với các núm răng Buồng tuỷ thông với tuỷ chân vàthông với tổ chức liên kết quanh cuống bởi lỗ cuống răng Ở răng một chânbuồng tuỷ và ống tuỷ thông với nhau, không có sàn tuỷ

Mỗi chân răng thường có một ống tuỷ, song còn có các ống tuỷ phụ đi từ sàn buồng tủy đến vùng chẽ chân răng, đặc biệt ở răng sữa nên khi tủy nhiễm trùng thường có sang thương vùng chẽ

1.2 NHỮNG KHÁC BIỆT GIỮA RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN 1.2.1 Những khác biệt về cấu trúcCấu trúc răng sữa

Theo Finn và Wheeler [243] và các tác giả trong và ngoài nước khác thìThân răng:

- Thân răng sữa thấp hơn thân răng vĩnh viễn, kích thước theo chiềugần- xa lớn hơn chiều cao

- Mặt nhai thu hẹp nhiều

- Cổ răng thắt lại nhiều và thu hẹp hơn

- Lớp men và ngà mỏng hơn

Chân răng:

- Chân răng hàm sữa tách nhau ra ở gần cổ răng hơn, các chân răngphân kỳ tạo chỗ cho mầm răng vĩnh viễn ở bên dưới và cuối cùng lạicong chụm lại vào nhau ở phía đỉnh chóp

- Đối với răng hàm sữa hàm trên: chân trong dài nhất, chân ngoài- xangắn nhất Chân ngoài hẹp theo chiều gần-xa, chân trong rộng theochiều gần-xa

Tủy răng:

- Nếu so sánh theo tỉ lệ với kích thước thân răng thì tuỷ răng sữa lớnhơn

- Sừng tuỷ nằm gần đường nối men ngà hơn

- Sừng tuỷ phía gần lên cao hơn sừng tuỷ phía xa

- Buồng tuỷ răng hàm sữa dưới lớn hơn buồng tuỷ răng hàm sữa trên

- Có nhiều ống tuỷ phụ đi từ sàn buồng tuỷ đến vùng chẽ chân răng, nênkhi tuỷ bị nhiễm trùng thường có tổn thương vùng chẽ chân răng

Hình 1.1: Minh hoạ một số điểm khác biệt giữa răng sữa và răng vĩnh viễn

[75]

1.2.2 Khác biệt về sS inh lý răng sữa

Theo Fortier.J.P [3749], Camp.J.H [301] và nhiều tác giả khác [3851][912], thời gian chức răng của răng sữa là 8 năm ± 3 tháng Răng trải qua 3giai đoạn phát triển sinh lý sau:

1.1.32.2.1.1 Giai đoạn hình thành và phát triển

Bắt đầu từ trong bào thai cho tới khi hoàn thành thân và chân răng (giaiđoạn 1I) Khi răng mọc chân răng vẫn đang hình thành, sinh lý tương tự nhưrăng vĩnh viễn chưa hình thành cuống, tủy có nhiều mạch máu nuôi dưỡng.Giai đoạn này kéo dài khoảng 1,5 năm

Đặc điểm sinh lý bệnh: ít khi bị sâu răng nhưng có thể bị sangchấn.Trong những trường hợp này phản ứng của tủy có thể là:

- Tủy sống do đáp ứng hồi phục

- Kích thích quá đáng sự tạo ngà làm cho ống tủy bị bịt kín

- Tủy hoại tử thường không có dấu hiệu mà chỉ nhận ra sau nhiều thángkhi răng đã bị đổi màu Ở chân răng những răng bị sang chấn phản ứng

có thể gây ra sự dị dạng chân răng, biểu hiện bằng thời gian thay răngchậm lại Do đó sang chấn răng sữa đòi hỏi kiểm tra thường xuyênbằng XQ và lâm sàng

- Do khả năng phục hồi cao nên điều trị tủy ở giai đoạn này hướng vềbảo tồn tủy

1.12.32.2 Giai đoạn trưởng thành và ổn định

Từ khi cuống răng khép kín cho tới khi chân răng bắt đầu tiêu (giaiđoạn II) Sự tiêu xương có thể phát hiện trên lâm sàng, trên XQ thì ở cuối giaiđoạn 2 tương ứng với tiêu ½ chân răng về phía chóp răng Giai đoạn này kéo

dài khoảng 3 năm Ở giai đoạn này răng được hình thành hoàn toàn, sinh lýtương ứng với sinh lý răng vĩnh viễn, xuất hiện mầm răng thay thế

Ở giai đoạn này răng sữa có đặc điểm sinh bệnh lý: Men răng mỏng(1mm) lại ít ngấm canxi, ngà mỏng, ống ngà rộng nên vi khuẩn dễ xâm nhập.Tủy răng có tỷ lệ lớn, quan trọng hơn với sự phát triển lồi ra của sừng tủy, đôikhi tạo thành một lồi tủy thực sự Có nhiều chỗ thông nối giữa tủy và tổ chứcquanh răng bằng những ống tủy phụ Về mặt bệnh lý dễ nhanh tổn thươngtủy, thường hay có tổn thương tổ chức quanh răng Ở giai đoạn này điều trịhướng về bảo tồn răng

1.12.32.3 Giai đoạn thoái triển

Từ khi tiêu chân răng đến khi răng vĩnh viễn thay thế (Giai đoạn III).Tiêu chân răng sinh lý là một quá trình quyết định kết thúc sinh lý đờisống của răng sữa Tiêu chân răng sữa là do quá trình hủy xương mạnh hơntạo xương Có nhiều yếu tố tại chỗ và toàn thân ảnh hưởng tới quá trình tiêuchân răng sữa như mầm răng vĩnh viễn, mô lỏng lẻo giữa răng vĩnh viễn vàrăng sữa…Ngoài ra còn phải kể đến viêm tủy, Tủy hoại tử có biến chứngquanh chóp răng viêm quanh cuống gây tiêu chân bệnh lý Sinh lý tủy răngsữa thay đổi theo giai đoạn

Hình 1.2: Các giai đoạn phát triển sinh lý răng sữa [912]

Tóm lại, ở giai đoạn này về sinh lý răng sữa hướng về sự thay thế bằngrăng vĩnh viễn Tổ chức quanh răng sữa tiêu thay bằng tổ chức quanh răngvĩnh viễn Về bệnh lý, bệnh tiến triển nhanh và không hồi phục Vấn đề chỉđịnh điều trị tủy rất hạn chế, cần thiết phải xem xét tất cả những thay đổi chânrăng và tổ chức quanh răng trước khi đặt vấn đề chẩn đoán và đề ra phươngpháp điều trị.

Việc điều trị tủy tiến hành an toàn nhất trong giai đoạn răng ổn định

Theo Fortier.J.P [3749], Camp.J.H [301], thời gian mọc và thay rănghàm sữa như sau:

Bảng 1.12: Tuổi mọc răng và thay răng hàm sữa [337], [3749]

Mọc răng (tháng tuổi)

Hoàn thành chân răng (năm tuổi)

Tuổi bắt đầu

có tiêu chân răng (năm tuổi) Hàm trên

Tác giả Trần Ngọc Thành (1986) [139] đã chứng minh thời gian mọc

và thay răng hàm sữa ở trẻ em Việt Nam phát triển thể chất bình thường giốngnhư trẻ em ở Châu Âu, Châu Mỹ Trẻ em suy dinh dưỡng thì thời gian mọc vàthay răng sữa muộn hơn Các tác giả đều thống nhất rằng có thể điều trị nộinha răng hàm sữa an toàn ở giai đoạn sinh lý trưởng thành và ổn định Nếugặp bệnh lý tủy ở giai đoạn hình thành, thoái triển thì phải rất thận trọng khinong dũa ống tủy tránh đi quá chóp chân răng cuống

1.2.3 Khác biệt về cC hức năng răng sữa

Theo kinh điển, các tác giả đều đề cập tới bốn chức năng của răng sữanhư sau:

Chức năng nhai: đây là chức năng đóng vai trò vô cùng quan trọng vìtrẻ ăn nhai tốt mới có thể tiêu hóa tốt và lớn lên được [117] Nếu răng sữa bị

tổn thương tủy, trẻ bị đau, khó ngủ, không nhai được nên dễ nuốt trọn viênthức ăn hoặc bỏ ăn khiến trẻ chậm phát triển thể chất và trí tuệ [128].

Chức năng giữ chỗ: giúp răng vĩnh viễn mọc đúng vị trí, đây là chứcnăng quan trọng thứ 2 Mất sớm các răng sữa là một yếu tố gây sai lạc khớpcắn ở răng vĩnh viễn rất khó chữa và ảnh hưởng tới khớp thái dương hàm saunày [243]

Theo Newman (1956) [435], nếu tất cả các răng hàm sữa bị mất sớm sẽgây khớp cắn sâu hoặc hàm dưới bị lệch vào trong Răng hàm sữa thứ nhấtmất sớm ít ảnh hưởng nếu răng hàm sữa thứ hai tốt Răng hàm sữa thứ haimất sớm gây ảnh hưởng nhiều nhất, cho nên người ta còn ví răng hàm sữa thứhai là “chìa khóa của khớp cắn” [278] Theo Camp.J.H, mất răng hàm sữa thứhai làm lệch gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất, hậu quả là gây rối loạnkhớp cắn

Chức năng phát âm: Hàm răng đóng vai trò hộp cộng hưởng cùng với lưỡi

và một số thành phần khác phát ra các âm chuẩn xác Theo Camp.J.H, mất cácrăng cửa sữa trước tuổi lên ba gây phát âm đôi và kéo dài trong nhiều năm

Chức năng thẩm mỹ: Răng làm cho khuôn mặt cân đối và khi cười làmtăng tính thẩm mỹ Mất sớm răng cửa sữa sẽ tạo cho trẻ tâm lý mặc cảm, xấu hổ

Như vậy răng sữa có nhiều chức năng quan trọng, nên việc giữ gìn vàbảo tồn răng sữa là cần thiết

1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ RĂNG HÀM SỮA

Do những đặc điểm của răng sữa đã nêu ở trên nên trẻ nhỏ dễ mắc cácbệnh răng miệng và các bệnh này có những đặc điểm riêng không giống ởngười trưởng thành

1.3.1 Bệnh sâu răng sữa

1.23.1.1 Dịch tễ học

Trên thế giới:

Theo Hennon, Stookey và Muhler (1969) [3646] điều tra trên 915 trẻ

em da trắng từ 18 đến 39 tháng tuổi thấy 8,3% trẻ từ 18 đến 23 tháng tuổi bịsâu răng Trẻ 36 đến 39 tháng tuổi thì tỷ lệ sâu răng sữa là 57,2% Theonghiên cứu của J M Tang và cộng sự trên 5171 trẻ từ 5 tháng đến 4 tuổi ởArizona-1997, tỷ lệ sâu răng tăng dần theo độ tuổi, ở trẻ dưới 1 tuổi là 6,4%,

ở trẻ 4 tuổi là 49%

Theo nghiên cứu của Maherabeen R và cộng sự trên 1500 trẻ 3-5 tuổi

ở Hubli-Dharwad, Ấn độ-2006 thì tỷ lệ sâu răng ở trẻ 3 tuổi là 42,6%, trẻ 4tuổi là 50,7% và trẻ 5 tuổi là 60,9%

Ở Việt Nam:

Theo Nguyễn Thị Ngọc Diễm (1995) [42], tỷ lệ sâu răng sữa ở trẻ 3tuổi là 43%, ở trẻ 6 tuổi là 60,1%, ở trẻ 9 tuổi là 64,7% Điều tra sức khoẻrăng miệng toàn quốc của Trần Văn Trường và cộng sự (2000) [153] thì tỷ lệsâu răng sữa ở trẻ 6-8 tuổi là 84,9% Theo Đào Thị Dung (2007), nghiên cứu

ở một số trường tiểu học của quận Đống Đa, Hà Nội thấy tỷ lệ sâu răng sữa là63,19% [5]

Nhìn chung, trong hầu hết các nghiên cứu người ta đều nhận thấynhững trẻ ở gia đình có địa vị kinh tế xã hội thấp có tỷ lệ sâu răng cao hơnnhững trẻ ở gia đình có địa vị kinh tế xã hội cao

1.23.1.2 Đặc điểm và các hình thái lâm sàng sâu răng sữa ở trẻ em

Sâu răng sữa có những điểm giống và khác sâu răng vĩnh viễn Điểmkhác biệt là ít thấy ngà xơ hóa, không thấy lớp ngà trong, hình như không cóphản ứng của ngà đối với sâu răng sữa [267] Lớp men, ngà răng sữa mỏng,

có nhiều vùng kém khoáng hóa nên sâu răng có những đặc điểm như tiến triểnnhanh (2-3 tháng), có thể lan tỏa, đau dữ dội, nhất là sâu mặt bên, thường kèmtheo hội chứng vách, làm cho trẻ đau khi ăn nhai Trong giai đoạn tiêu chânthì khả năng phản ứng của tủy kém, ít tạo ngà thứ phát, tủy kém phản ứng đốivới các kích thích.

Theo bác sỹ Rinderer.L (1972) [185] người Thụy Điển thì sâu mặt nhairăng hàm sữa thứ hai hàm dưới hay gặp nhất, kế đến là mặt gần, mặt nhairăng hàm sữa thứ nhất cả hàm trên và hàm dưới

Theo Fortier.J.P [3749], trẻ trên 4 tuổi, do xương hàm phát triển làmkhe giữa các răng rộng ra Khi đó thường gặp sâu răng mặt bên Răng hàmsữa thứ nhất hay gặp sâu mặt xa, răng hàm sữa thứ hai hay gặp sâu mặt gần

Theo các tác giả nước ngoài [267], [3749] và tác giả Trần Thúy Nga [86]

và tác giả Đào Thị Hằng Nga [75] thì có các hình thái lâm sàng sâu răng sữa nhưsau:

- Sâu răng lan nhanh (rampant caries)

- Sâu răng sớm ở trẻ em - Sâu răng sớm trầm trọng – Sâu răng do bú bình(Early childhood caries)

- Sâu răng dạng ẩn (sâu răng ẩn mình)

Nói chung sâu răng sữa thường tiến triển nhanh tới viêm tủy và biếnchứng của viêm tủy vì men răng sữa mỏng và buồng tủy răng sữa rộng

1.3.2 Bệnh lý tủy răng sữa

Theo Fortier.J.P [3749], Camp.J.H [301], bệnh lý tủy răng sữa cónhững đặc điểm sau:

Bệnh lý tủy răng sữa khác bệnh lý tủy răng vĩnh viễn nên các tiêuchuẩn dùng để chẩn đoán bệnh tủy răng vĩnh viễn không thật sự đúng ở răngsữa Bệnh lý tủy răng sữa thường không có triệu chứng Tủy thường bị viêm

mãn tính dẫn đến hoại tử tủy, gây các biến chứng tại chỗ như các biến chứngvùng quanh chóp răng, viêm mô tế bào, biến chứng xa ở khớp, tim…duy trìhoặc làm nặng thêm những bệnh đó.

Răng sữa có nhiều ống tủy phụ từ sàn buồng tủy đến vùng khoảng giữachẽ chân răng (KGCCR) [324] Trong những ống tủy phụ không chứa mạchmáu, khi viêm tủy thường dẫn tới hoại tử, không hồi phục được Do vậy tahay gặp ổ áp-xe ngay dưới đường viền lợi

Vùng chópuống răng sữa cách mầm răng vĩnh viễn một lớp xươngmỏng, ít khi gặp u hạt ở vùng chópuống răng sữa

Fortie J.P [3749] , Camp.J.H [301], Võ Trương Như Ngọc [912] chiatổn thương tủy thành các thể lâm sàng như sau:

- Viêm tủy

- Tủy hoại tử không có biến chứng vùng quanh chóp răng

- Tủy hoại tử có biến chứng vùng quanh chóp răng

1.23.2.1 Viêm tủy

Phần lớn các viêm tủy trên lâm sàng là các viêm tủy không hồi phục.Theo A B Fuks và nhiều tác giả khác như Fortier.J.P [3749], Camp.J.H[301], Võ Trương Như Ngọc [9] triệu chứng viêm tủy răng sữa rất nghèo nàn,

có thể xác định tình trạng tủy nhờ khám lâm sàng tỉ mỉ, có phim XQ tốt, khaithác tỉ mỉ tiền sử bệnh và chú ý đến tính chất đau

Tiền sử ít có giá trị chẩn đoán, trẻ em khó diễn tả đau, đặc biệt cònthiếu vốn từ để diễn tả Tiền sử đau của viêm tủy hầu như ít tồn tại vì thườnggặp là loại không có triệu chứng (nguyên nhân: do giải phẫu, hệ thống ống tủybất thường và phức tạp, sinh lý, vi khuẩn tấn công nhanh, sự đáp ứng khôngkịp của tổ chức)

Chẩn đoán xác định chỉ đặt ra sau khi đã đối chiếu giữa lâm sàng và

XQ XQ là phương tiện duy nhất để quan sát vùng quanh răng, chẽ răng, chóprăng và răng vĩnh viễn bên dưới

Dấu hiệu lâm sàng:

Cơ năng: Cơn đau ngắn, đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau thôngthường, trên thực tế lâm sàng trẻ không đến khám ngay trong giai đoạn này Thực thể:

- Thường gặp là sâu răng, lỗ sâu đang trong giai đoạn tiến triển,đáy có nhiều ngà mủn Dùng nạo ngà nạo lấy ngà mủn có thể gâyđau, nếu chúng ta cố gắng nạo sạch ngà mủn có thể gây hở tủy

- Thử nghiệm tủy: chỉ dùng phương pháp cơ học, thường ít sửdụng vì trẻ không hợp tác tốt và ít có giá trị chẩn đoán so vớirăng vĩnh viễn

- Thường có các dấu hiệu tổn thương vùng quanh chópcuống kèmtheo: giãn dây chằng quanh răng Đây là một trong những đặcđiểm khác nhau với viêm tủy răng ở răng vĩnh viễn

XQ:

- Lỗ sâu có đáy gần sát buồng tủy

- Không có tổn thương xương quanh răng và vùng liên kẽ chânrăng (chẽ chân răng)

Chẩn đoán phân biệt:

- Đau cấp và theo vận mạch thường là triệu chứng của hội chứngvách

1.23.2.2 Hoại tử tủy không có biến chứng quanh chóp răng

Đây là bệnh lý hay gặp nhất trong bệnh lý tủy răng ở trẻ em Bệnhthường không có triệu chứng gì đặc biệt, trẻ thường được đưa đến khám vì bố

mẹ phát hiện thấy có lỗ sâu hoặc vì trẻ khó chịu do dắt thức ăn đối với lỗ sâumặt bên

Dấu hiệu lâm sàng :

Cơ năng: đa số là trẻ không kêu đau, thỉnh thoảng đau do dắt thức ăn.Thực thể:

- thường gặp các lỗ sâu, đặc biệt là các lỗ sâu ở mặt bên

- Lỗ sâu thông thương với buồng tủy, thăm dò không đau.Thửnghiệm tủy: âm tính

XQ: lỗ sâu có đáy thông vào buồng tủy

1.23.2.3 Hoại tử tủy có biến chứng vùng quanh chóp răng

Dạng cấp: Dạng này thường gặp khi răng ở giai đoạn 2

Dấu hiệu lâm sàng:

- Toàn thân: sốt, biếng ăn, mệt mỏi

- Lỗ sâu lớn, thân răng bị phá hủy

- Sờ: răng lung lay

- Gõ ngang, gõ dọc và đau khi gõ nhẹ Khi khám không nên dungcán gương để gõ vì sẽ gây đau, nên dung đầu ngón tay để gõ nhẹ

- Dấu hiệu kèm theo: viêm mô tế bào ở vùng tương ứng với răng

có liên quan

Dạng mạnãn tính: Dạng này thường gặp khi răng ở giai đoạn 3

Dấu hiệu lâm sàng:

Cơ năng: Trẻ than phiền sưng đau nhiều lần, đau thành từng cơn dữdội, chủ yếu trong bữa ăn, dùng thuốc giảm đau thì hết đau

Thực thể:

- Thân răng bị phá hủy trầm trọng

- Nhú lợi liên kẽ răng xung huyết và tăng sản như trong hội chứngvách

- Abces lợi xa vùng liên kết biểu mô trong một số trường hợp

- Sờ phía tiền đình có thể thấy xương ổ răng bị tiêu, niêm mạc lợi

1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Những năm gần đây người ta mới công nhận giữ gìn răng sữa là hết sứcquan trọng Truớc kia bố mẹ trẻ luôn nghĩ rằng răng sữa sẽ thay và không cầnđiều trị Nha sỹ ngại chữa răng cho trẻ vì trẻ quấy khóc, kêu la, trẻ em thìkhông thích chịu đau và đến một chỗ lạ Kết quả là trẻ ít đuợc chăm sóc và

điều trị răng miệng Tuy nhiên việc chữa răng sữa là hết sức cần thiết Chúng

ta cần phải bảo tồn răng sữa cho đến tuổi thay [107]

1.4.1 Đặc điểm tâm lý điều trị trẻ em

Theo Fortier J.P [3749], điều trị răng trẻ em cần chú ý đến tâm lý trẻ

và cả người đưa trẻ đến chữa, thường là bố, mẹ hay ông bà của trẻ Cần tạođược quan hệ tốt với trẻ để trẻ giảm căng thẳng, đồng ý chữa răng và cộngtác với bác sỹ Bác sỹ nên kiên nhẫn, bình tĩnh thuyết phục trẻ nhất là ở buổichữa răng đầu tiên, tốt nhất là không can thiệp gì cho trẻ Nên làm quen vớitrẻ bằng cách nói chuyện, cho trẻ làm quen với ghế chữa răng và các động táclên, xuống của ghế

Đặc điểm tâm lý trẻ em là rất hiếu động do vậy buổi chữa răng cho trẻ nênngắn, các lần hẹn gần nhau với số lần hẹn tối thiểu Nếu trẻ bị đau thì lại nên hẹn

xa cho trẻ quên đau Cần động viên khen ngợi để trẻ hợp tác với bác sỹ

1.4.2 Lựa chọn điều trị cho răng sữa

Trước khi đưa ra kế hoạch điều trị cho trẻ cần xác định đuợc giai đoạnphát triển của răng sữa Nếu như bệnh lý xuất hiện trong giai đoạn phát triển

và ổn định thì tuyệt đối cần phải chữa để giữ răng cho trẻ, còn nếu ở giai đoạnthoái triển thì tùy theo từng trường hợp cụ thể mà có những chỉ định thíchhợp Nhìn chung ở giai đoạn thoái triển việc chỉ định điều trị nội nha phải hếtsức cẩn thận Theo Demars và Fortier (1983) [3749], ta lựa chọn cách điều trịtủy răng sữa như sau:

Bảng 1.23: Chỉ định điều trị tủy răng sữa [3749]

Giai đoạn I

Chấn thương Lấy tủy buồng nếu tủy sống

Điều trị tủy chân Tổn thương tủy (ví dụ: hội

chứng bú bình) Lấy tủy buồngGiai đoạn II

Lấy tủy chân

Hở tủy nhưng không có triệu Lấy tủy buồng

chứng bệnh lý Bệnh lý tủy buồng (không chảy máu kéo dài khi lấy tủy buồng) Lấy tủy buồngBệnh lý tủy toàn bộ và hoại tử

có hoặc không có biến chứng quanh chóp

Điều trị tủy chân nếu có tổn thương vùng chẽ nhẹ, nếu không nhổ răng.

Giai đoạn III

1.4.3 Các kỹ thuật điều trị nội nha răng sữa hiện nay

1.4.3.1 Chụp tủy gián tiếp [301]

Kỹ thuật này được dùng sớm nhất bởi Haris C.A (1950) và Inglis.O.E(1900)

Tỷ lệ thành công từ 74-99% (thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 4 năm)được đưa ra bởi Kerkhove B.C (1967) và Nirschl R.F (1983)

1.4.3.2 Chụp tủy trực tiếp

Là kỹ thuật điều trị tủy đơn giản nhất dùng thuốc để che vị trí tủy hở.Taft (1860) và Hunter (1883) đã đưa ra tỷ lệ thành công là 98% Cvek (1978)đưa ra tỷ lệ thành công là 96% [301]

Các tác giả đã dùng các hóa chất, thuốc kháng sinh, chất chống viêm,

và cả men để chụp tủy trực tiếp nhưng calcium hydroxide được chấp nhậnrộng rãi hơn cả Năm 1938, Teuscher và Zander [210] đã dùng calciumhydroxide ở Mỹ và đưa ra tỷ lệ thành công là 30-98%

Sự khác nhau về tỷ lệ thành công do nhiều yếu tố: sự lựa chọn răng,tiêu chuẩn đánh giá thành công và thất bại, thời gian nghhiên cứu, diện tích

hở tủy và loại calcium hydroxid được dùng

1.4.3.3 Lấy tủy buồng

Kỹ thuật này được mô tả đầu tiên bởi Witzel (1886) [254] Từ đó tớinay các tác giả đã thử dùng bột ô-xyt kẽm đánh với eugenol (ZOE), calciumhydroxide, formoeresol… và đưa ra tỷ lệ thành công khác nhau tùy thuộc răngđược lựa chọn, thời gian theo dõi, tiêu chuẩn đánh giá, loại thuốc dùng để ướptủy…

Tỷ lệ thành công theo Ranly M.R (1994) [349] là khoảng 60% nếudùng calcium hydroxide, 90-98% nếu dùng formocersol

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân (2002) tỷ lệ thành công trên lâmsàng là 92,5% và XQ là 90% nếu dùng formocersol và ZOE sau 1 năm theodõi [16]

Theo Ronald B M (1993) [349], tỷ lệ thành công của phương pháp lấytủy buồng bằng dao điện là 99,4% so với dùng formocresol là 93,9% (Mức ýnghĩa 0,01)

Jeng fen Liu (1999) nghiên cứu chụp tủy bằng laser (2 w, 20 Hz, 124J/

cm2) ở 21 răng hàm và 2 răng nanh sữa Sau 12 tháng thấy 23 răng thành công

về lâm sàng, chỉ có 1 răng có nội tiêu chân răng

1.4.3.4 Lấy tủy toàn bộ

Theo Duggal.M.S và các tác giả khác như Gould (1975) và Barr (1991) thì

tỷ lệ thành công của kỹ thuật lấy tủy toàn bộ răng sữa là khoảng 85% (tThời giantheo dõi từ 16 tháng đến 5 năm) [29]

Theo Vũ Thịhành Mỹ Anh (2000) kết quả tốt trêntheo lâm sàng sau 9,5tháng là 92% và trênheo XQ là 80% [1] Còn Trần Thanh Bình (2002) thì sau

12 tháng theo dõi thấy kết quả tốt trênheo lâm sàng là 94% và XQ là 80%[2]

1.4.4 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

Răng được điều trị lấy tủy toàn bộ cần được theo dõi lâm sàng và XQ.Cần chụp phim XQ trước điều trị, ngay sau điều trị, 3 tháng, 6 tháng sau điềutrị Dựa vào phim để đánh giá sự thay đổi của tổn thương xương TheoDuggal M.S, tiêu chí đánh giá kết quả điều trị tủy dựa vào lâm sàng và XQnhư sau [2930]:

Điều trị lấy tủy toàn bộ được đánh giá “Thành công” khi giảm nhiềuhoặc hết triệu chứng cấp tính, răng không đau, không lung lay, hết dò mủvùng chópuống răng

Trên phim XQ thấy ống tủy được trámhàn kín hoặc cách chóp Ruống1mm Có sự phục hồi xương hoặc không bị tổn thương thêm

Điều trị lấy tủy toàn bộ được đánh giá “thất bại” nếu chưa trámhàn ốngtủy, tổn thương vùng chẽ chân Ria chân lan rộng biểu hiện bằng vùng thấuquang rộng ra là một chỉ định để nhổ răng

1.5 CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG HÀM SỮA 1.5.1 Thuốc diệt tủy Caustinerf

Là thuốc diệt tủy không có asene [210] dùng để diệt tủy cho R sữa vì sợảnh hưởng đến mầm răng vĩnh viễn

Ưu điểm của thuốc: Thuốc chứa paraformaldehyde có tác dụng khángkhuẩn tốt và làm đông albumin Nó còn chứa Lidocain có tác dụng gây tê tạichỗ để giảm đau Dùng Caustinerf fort không asen làm mô tủy đông lại, dai

và dễ lấy

1.5.2 Dung dịch làm sạch ống tủy

Thất bại của việc điều trị nội nha răng sữa là do sự tồn tại của các yếu

tố nhiễm trùng trong hệ thống ống tủy, đã ngăn chặn quá trình lành thươngcủa vùng quanh chópuống Zavistosky [2019] và cộng sự đã nghiên cứu sốlượng vi khuẩn có mặt trong ống tủy của những răng chết tủy Số lượng vikhuẩn ở đó bằng số lượng vi khuẩn trong các vùng viêm

Việc bơm rửa ống tủy đóng vai trò chìa khóa trong thành công của điềutrị nội nha răng sữa nhờ loại bỏ mùn ngà và vô hiệu hóa hệ vi khuẩn ống tủy.Trong những năm gần đây, một vài nghiên cứu đã đưa ra những bằng chứngrằng mức độ sạch của ống tủy chắc chắn có liên quan với hóa chất bơm rửađược sử dụng và cũng phụ thuộc vào độ chính xác của thủ thuật bơm rửa[232]

Một số dung dịch bơm rửa được mô tả trong y văn như: Nước ô xy già5-10 thể tích, dung dịch hypochloride natri 1-3%, chlorophenol camphre Ngày nay người ta thường dùng hypochloride natri, EDTA, một số dung dịchchlorhexidline phối hợp với cetrimide Một số nghiên cứu thấy rằng số vikhuẩn trong ống tủy bằng 0 sau khi bơm rửa ống tủy với một trong các dungdịch trên 10 giây với 1-2 ml

1.5.3 Chất trám ống tủy răng sữa

Tiêu chuẩn của một chất trám ống tủy răng sữa lý tưởng [196]:

- Có tính kháng khuẩn

- Tiêu được như tốc độ tiêu chân răng sữa

- Không gây hại cho mầm răng vĩnh viễn

- Không ảnh hưởng tới quá trình mọc răng vĩnh viễn

- Cản quang, có độ dính vào thành ống tủy, không co

- Dễ đưa vào ống tủy, dễ tháo khi cần

- Tương hợp sinh học

Theo Fuks A.B, Duggal.M.S và nhiều tác giả khác thì ZOE được xem

là vật liệu trám ống tủy răng sữa được chấp nhận rộng rãi nhất Ngoài rangười ta có thể dùng bột dẻo iodoform hay calcium hydroxide, ZOE đôngcứng nhanh (IRM) Bột dẻo iodoform có thể tiêu, không cứng Có khả năngsát khuẩn, không kích thích Bột dẻo có corticoide thì không nên sử dụng vìhiệu quả chống viêm chưa được chứng minh, tủy viêm có thể bị hoại tử, vàgây ức chế hình thành ngà thứ phát 3 Ở Việt Nam, tác giả Phạm Thị VânThường [141] (1978) cũng đã nghiên cứu về tinh dầu hương nhu trắng và thấyZOE dễ đặt vào ống tủy, có khả năng sát khuẩn, không độc với mầm răngvĩnh viễn, rẻ tiền, dễ mua, tiêu cùng tốc độ với răng sữa

1.5.4 Phục hồi thân răng sữa sau điều trị nội nha

Đây là một trong các bước kỹ thuật điều trị tủy không chỉ ở răng vĩnhviễn mà ở cả răng sữa [221] Sau khi điều trị tủy, nếu ta chỉ phục hồi thânrăng mà không làm chụp thì sẽ không duy trì được kết quả điều trị lâu dài.Tùy thuộc tình trạng thân răng, có thể quyết định phục hồi thân răng bằngGIC [289], amalgam hay chụp thép Bác sy Michael.H [313] đã tiến hành mộtnghiên cứu so sánh chụp kim loại toàn bộ với miếng trám amalgam nhiều mặt

ở răng hàm sữa Ông theo dõi 76 chụp trên 39 bệnh nhân và 150 miếng trámamalgam trên 35 bệnh nhân từ khi điều trị đến khi răng rụng hay nhổ hoặcbệnh nhân bị bong miếng trámhàn quay lại Thời gian trung bình là 2 năm ở

cả 2 nhóm Bệnh nhân quay lại sớm nhất là 2 tháng với miếng trám amalgam,

6 tháng với chụp, 33 chụp (70%) không cần điều trị thêm so với 17 răng trámamalgam (11%) Trong 23 trường hợp răng bong chụp có 18 trường hợp răngcần gắn lại chụp 1 lần, 1 trường hợp răng cần gắn lại chụp 2 lần, 3 trường hợprăng không quay lại

Chụp thép đúc sẵn cho răng sữa của hãng 3M giúp nha sỹ thao tác dễdàng trong khoảng thời gian ngắn và kỹ thuật đơn giản.

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa RTE của Bệnh viện RHM TƯ Hà Nội

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bệnh nhi đến khám và điều trị tại khoa RTE Bệnh việnRHM TƯ Hà Nội

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn vào mẫu

- Các RHS của bệnh nhi đuợc chẩn đoán xác định là bệnh lý tủy cóchỉ định điều trị nội nha

- R ở trong giai đoạn sinh lý bình thường và ổn định, tiêu chân R < ⅓chiều dài chân R

- Bệnh nhi không có các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân kèm theonhư viêm mô tế bào, viêm tủy xương hàm, các bệnh về khớp, tim

- Bệnh nhi và cha mẹ bệnh nhi có tinh thần tự nguyện, hợp tác trongquá trình điều trị và theo dõi Gia đình bệnh nhi phải có địa chỉ rõràng và số điện thoại để tiện liên lạc khi cần thiết để tránh mất mẫutrong quá trình nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

- RHS đã tiêu chân R > ⅓ chiều dài chân R

- Răng là nguyên nhân của các bệnh toàn thân (như viêm nội tâmmạc, viêm cầu thân…) và tại chỗ (như viêm mô tế bào, cốt tủyviêm…)

- Bệnh nhi đang có bệnh toàn thân cấp tính ( sốt phát ban, cúm, sởi )

- Cha mẹ bệnh nhi và bệnh nhi không có tinh thần hợp tác trong điều trị

2.3 THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Từ tháng 21/2012 đến tháng 12/2012

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.4.2 Cỡ mẫu

Theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

2 1

) 1 (

d

p p

Thay vào công thức ta có n= 48,9870,56 răng

Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 5071 răng bệnh

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thiết kế bệnh án nha khoa trẻ em riêng phù hợp với đối tượng và mục tiêunghiên cứu

- Khám sàng lọc, lâm sàng và cận lâm sàng, lựa chọn bệnh nhiân theo tiêuchuẩn

- Điều trị răng bệnh theo phác đồ có sẵn

- Theo dõi răng bệnh nhi theo lịch tái khám 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng

- Thu thập và xử lý số liệu.

2.4.3.2 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

Kỹ thuật thu thập thông tin:

- Phỏng vấn: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhi bằng phiếu thu thập nhằm thuthập các thông tin hành chính, tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng cơ năng,thực thể

- Quan sát: Khám lâm sàng, chụp phim XQ để chẩn đoán và đánh giá kếtquả điều trị

Phương tiện dụng cụ:

- Ghế máy, áo blouse, mũ, khẩu trang, găng tay

- Bộ dụng cụ khám gồm: gương nha khoa, thám trâm số 17, gắp, găng tay,cây xông thăm dò nha chu theo tiêu chuẩn WHO, cây nạo ngà ( đủ cỡ)

- Bông gòn

- Thuốc diệt tủy Caustinerf không có asen

- Mũi khoan kim cương siêu tốc: đầu tròn, trụ, mũi batt

- Trâm gai số 15, 20 để lấy tủy chân

- File tay K, H số 10 đến 35, lentulo cỡ số 1

- Syring dùng để bơm rửa ống tủy, dung dịch NaClO 2,5%, oxy già 5-10V

- Dung dịch Chloro Phenol Camphre

- Eugenol và bột ô-xyt kẽm

- Chất trám phục hồi thân răng: Glasionomer cement Fuji VII

- Que đưa chất trám, que nhồi và đầm chất trám, lentulo số 1

- Thuốc tê

- Chụp kim loại sản xuất sẵn của hãng 3M, kéo cắt chụp, kìm uốn chụp

- Chất gắn : Fuji Plus

- Bệnh án nha khoa trẻ em (xem phần phụ lục).

Thu thập thông tin:

Theo mẫu bệnh án thống nhất, thu thập những thông tin sau:

- Hành chính: Họ tên bệnh nhi, giới, tuổi, cháu là con thứ mấy trong gia

đình, cháu học lớp mấy, truờng gì, địa chỉ nơi ở hiện tại Họ và tên bố mẹbệnh nhi, tuổi, nghề nghiệp, nơi công tác Khi cần liên hệ thì liên hệ với ai,

ở đâu

- Ngày đến khám

- Lý do đến khám

- Bệnh sử: Diễn biến bệnh, thời gian từ khi đau đến khi đến khám

- Tiền sử toàn thân và răng miệng

Dấu hiệu cơ năng: Đau khi có kích thích hay tự nhiên, đau thành cơn hay liên

tục Thời gian mỗi cơn đau, khoảng cách giữa các cơn đau Đau nhiều vàothời điểm nào của ngày Đau có lan hay chỉ đau tại chỗ Đau dữ dội, đau nhẹhay không đau

Dấu hiệu tThực thể:

- Vị trí răng bệnh trên cung hàm (là răng hàm nào, thuộc cung hàm nào)

- Răng có đổi màu hay không?

- Nguyên nhân gây tổn thương: sâu răng, thiểu sản, chấn thương

- Vị trí lỗ sâu: phân loại lỗ sâu theo Black:

+ Loại I: Lỗ sâu hố rãnh mặt nhai hoặc mặt má, mặt lưỡi của các răng hàm+ Loại II: sâu mặt bên các răng hàm

+ Loại III: sâu mặt bên các răng cửa nhưng chưa có tổn thương rìa cắn

+ Loại IV: sâu mặt bên các răng cửa có tổn thương rìa cắn

+ Loại V: sâu cổ răng

+ Loại VI: sâu răng ở vị trí rìa cắn của các răng cửa hoặc ở đỉnh núm các răng hàm

- Kích thước lỗ sâu: đo bằng cây xông thăm dò nha chu: độ rộng (chiều trong-ngoài, gần- xa), độ sâu (tính bằng mm)

- Tính chất đáy lỗ sâu: đáy lỗ sâu có nhiều ngà mềm, ngà mủn, sau khi làmsạch lỗ sâu bằng nạo ngà có nhìn thấy ánh hồng của tủy

- Hở tủy hay không, tủy màu đỏ tươi hay xám mủn hay có mủ Tủy chảy máuhay không

- Tủy sống hay chết: cảm giác của bệnh nhi khi thăm khám, quan sát sự thayđổi cảm giác của bệnh nhi khi dùng nạo ngà hay tay khoan nhanh làm sạch lỗsâu (với trẻ nhỏ thì thử nhiệt nóng, lạnh không mang lại nhiều kết quả)

- Gõ ngang, gõ dọc có đau không ?

- Lung lay răng: Khám xem răng có lung lay hay không? So sánh với răngcùng tên của bên cung hàm đối diện Nếu răng lung lay thì lung lay độ mấy(theo tác giả Mulheman)

 Độ O: dính khớp

 Độ 1: cảm giác lung lay giữa 2 ngón tay (lung lay sinh lý)

 Độ 2: lung lay theo chiều ngang có thể thấy bằng mắt thường < 1mm

 Độ 3: lung lay theo chiều ngang > 2mm.

 Độ 4: lung lay theo chiều dọc

- Sưng vùng lợi tương ứng vùng chóp Rcuống, mức độ: Chỉ sưng nề, đỏ ởvùng cuống răng hay sưng phồng vùng lợi tương ứng vùng chóp Rcuốngrăng

- Dò vùng lợi tương ứng vùng chóp Rcuống: Lỗ dò đang chảy mủ hay sẹo dò mạntính

- Khám tình trạng các răng khác: áp dụng các mã số mới của tài liệu điều trarăng miệng toàn quốc 1999

- Khám tình trạng vệ sinh răng miệng, viêm lợi, kẽ răng

- XQ cận chóp

Tất cả bệnh nhân đều được chụp XQ để chẩn đoán, điều trị và theo dõi

Các phim đều phải đạt tiêu chuẩn

Thông tin thu thập từ XQ:

- Vị trí lỗ sâu, khoảng cách từ lỗ sâu đến buồng tuỷ, kích thước buồng tủy

- Số lượng, hình dạng chân răng, số lượng, hình dạng, kích thước ống tủy

- Dây chằng quanh răng, xương ổ răng

- Các bộ phận giải phẫu lân cận

- Có tiêu xương ở vùng kẽ giữa các chân răng, tiêu chân răng sữa haykhông Thường phải so sánh với tuổi của răng để nhận định tiêu xương doviêm (tiêu xương bệnh lý) hay tiêu xương sinh lý

- Có hình ảnh tiêu xương ổ răng phía gần: đây là một trong những bằngchứng răng đang ở trong giai đoạn phát triển

Dựa vào lâm sàng và XQ đưa ra chẩn đoán xác định và chỉ định điều trịnội nha, tiến hành điều trị nội nha sau đó đánh giá kết quả

Khám lâm sàng và XQ sau hàn tuỷ 1 tuần, 3-6 tháng

- XQ: Đánh giá kết quả trámhàn ống tuỷ và tình trạng vùng chóp răng

2.4.3.3 Chẩn đoán theo các thể lâm sàng

- Viêm tủy: viêm tủy có hồi phục, viêm tủy không hồi phục

- Tủy hoại tử

- Tủy hoại tử có biến chứng vùng quanh chóp R (THTBC)

2.4.3.4 Chỉ định lấy tủy toàn bộ

Lựa chọn giải pháp điều trị:

Viêm tủy không hồi phục Caustinerf

Tủy hoại tử Lấy tủy toàn bộ

- Tủy hoại tử

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dấu hiệu Viêm tủy không

hồi phục Tủy hoại tử THTBC cấp THTBC mạn

Ngách lợi Bình thường Bình thường Sưng phồng, nề

đỏ, ấn đau

Lỗ rò hoặc sẹo dò

- Giãn dây chằng -Tổn thương chóp răng

-Tổn thương chóp răng

Chúng tôi tiến hành điều trị theo các bước đã được mô tả ở trên

Các răng ở trong giai đoạn sinh lý ổn định

Nội dung các thông tin cần đạt được là: Số lần điều trị, tình trạng ống

tủy, triệu chứng lâm sàng sau mỗi lần hẹn, sau 1 tuần, sau 3-6 tháng cho đếnlúc kết thúc nghiên cứu

2.4.3.5 Điều trị

Chúng tôi lựa chọn kỹ thuật lấy tủy toàn bộ cho nghiên cứu vì đây làmột kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng, điều trị triệt để, có chỉ định rộng rãi, đạtkết quả cao và không gây hại cho mầm răng vĩnh viễn

Bước 1:

- Trường hợp tủy răng còn sống: Đặt thuốc diệt tủy Caustinerf không asentrong 5-7 ngày

Lấy hết ngà bệnh lý Đặt thuốc tiếp xúc trực tiếp với mô tủy là tốt nhất.

Do vậy, ít nhất phải cố gắng để tạo được một điểm hở tủy Đặt viên thuốc lên

mô tủy mà không ép vào mô tủy nhưng lại phải đảm bảo tiếp xúc tốt nhất vớiđiểm hở tủy đã được tạo Hàn tạm và mở ra sau 5-7 ngày Mô tủy thường ởdạng sợi đông đặc và đặc biệt dễ lấy Tuy nhiên kỹ thuật này đôi khi khó đặtđược thuốc tiếp xúc trực tiếp với mô tủy do chưa tạo được điểm hở tủy Khi

đó ta phải tiến hành hai bước Ở bước hai ta có thể mở tủy và đặt thuốc tiếpxúc trực tiếp với mô tủy

- Trường hợp răng có triệu chứng cấp tính tại chỗ hoặc toàn thân thì kê đơnkháng sinh Clamoxyl 50-100mg/kg trong 5 ngày

Bước 2: Mở tủy

Nếu răng đã có điểm hở tủy thì mở tủy từ điểm đó Nếu răng chưa cóđiểm hở tủy thì dựa vào XQ Mở tủy răng hàm từ mặt nhai, tương đương vớisừng tủy cao nhất Dùng mũi khoan đầu tròn kim cương siêu tốc có phunnước để mở tủy Sau khi vào được buồng tủy thì phá trần buồng tủy bằngcách đưa mũi khoan hướng ngược lên Dùng mũi khoan trụ kim cương siêutốc có phun nước hoặc mũi batt để làm sạch thành buồng tủy

Bước 3: Xác định vị trí lỗ ống tủy và số lượng ống tủy bằng cây nong số 10 Bước 4: Lấy tủy Dùng nạo ngà sắc lấy tủy buồng Lấy tủy chân bằng trâm

gai Dùng trâm gai số 15 hoặc 20 đưa vào ống tủy, xoay nhẹ theo chiều kimđồng hồ rồi rút nhẹ nhàng để lấy tủy

Bước 5: Xác định chiều dài làm việc: Với điều kiện phim chụp chính xác,

chúng tôi xác định chiều dài làm việc bằng cách đo chiều dài ống tủy theophim rồi trừ đi 1-2mm

Bước 6: Tạo hình ống tủy và làm sạch ống tủy

Dùng file K,H số 15-30 để nong dũa ống tủy Do ống tủy răng sữamảnh nên chúng tôi chủ trương không nong dũa rộng mà chỉ nong dũa tới số

30 Luôn chú ý chiều dài làm việc cách cuống 1-2mm, tránh làm thủng ốngtủy hoặc quá chópuống.

Bơm rửa ống tủy bằng dung dịch ôxy già 5 thể tích và dung dịchhypochlorid 1% sau mỗi lần nong dũa để đẩy mùn ngà, mảnh tổ chức tủy, vikhuẩn ra khỏi ống tủy Bơm với áp lực vừa phải tránh tạo áp lực đẩy vi khuẩnvào vùng chópuống

Bơm rửa xen kẽ mỗi lần nong dũa ống tủy Số lượng dịch bơm rửa 2ml mỗi lần Với răng đang có triệu chứng cấp tính tại chỗ hoặc toàn thân thìbơm rửa tối thiểu tránh đẩy vi khuẩn vào vùng chópuống răng

1-Bước 7: Làm khô và trám ống tủy

Dùng bông gòn cuộn chặn nước bọt, cách ly răng chuẩn bị trám ống tủy.Làm khô ống tủy bằng bấc giấy vô trùng Chú ý là ống tủy phải thậtkhô thì ta mới nhồi ZOE vào ống tủy được tốt

Chúng tôi chọn vật liệu hàn ống tủy là ZOE đánh đặc Tỷ lệ bột / nước

là 1:1

Đưa ZOE vào ống tủy bằng lentulo cỡ số 1, chạy lentulo với tay khoanhàm dưới, tốc độ chậm Dùng trâm trơn để nhồi ZOE cho những ống tủy ở vịtrí khó đưa lentulo

Bước 8: Phục hồi thân răng bằng GIC Fuji VII, chụp XQ sau ổ răng để kiểm

tra kết quả trám ống tủy

Bước 9: Phục hồi thân răng bằng chụp kim loại có sẵn 3M

Các bước kỹ thuật phục hồi thân răng bằng chụp kim loại cho răng sữagồm (35):

Bước 1: Mài mặt cắn 1mm

Bước 2: Mài mặt tiếp giáp 1mm

Bước 3: Tạo bờ vát hoặc bờ vai, làm tròn góc

Bước 4: Thử chụp, sửa chụp cho vừa Sửa khớp cắn

Bước 5: Gắn chụp

Bước 6: Lấy bỏ xi măng thừa, kiểm tra khớp cắn

2.4.3.6 Tiêu chí đánh giá và theo dõi kết quả điều trị

Dựa vào các tiêu chí cơ năng và thực thể theo Duggal.M.S để đánh giá vàtheo dõi kết quả điều trị:

- Chức năng: nhai tốt hay không tốt

- Triệu chứng cơ năng: dựa vào triệu chứng đau hay không đau

- Triệu chứng thực thể: độ lung lay của răng, sưng vùng cuống,hay dò vùnglợi tương ứng vùng chóp R cuống

- Triệu chứng XQ: tình trạng trám ống tủy, xương vùng chẽ răng, chân răng,tiêu xương ổ răng phía gần

Nhận định kết quả:

R được điều trị lấy tủy toàn bộ cần được đánh giá lâm sàng và XQ ngaysau điều trị Sau 1 tuần khám lại về lâm sàng Sau 3 tháng, 6 tháng, khám lại

về lâm sàng và chụp XQ

Kết quả theo dõi sau 1 tuần:

Tốt: Chức năng ăn nhai tốt.

Lâm sàng: Cơ năng: hết đauhết các triệu chứng cơ năng: đau, sưng, dò.Thực thểTriệu chứng thực thể: gõ dọc không đau, răng không lung lay, không

có lỗ dò vùng lợi tương ứng chóp răng

XQ: chất trámhàn ống tủy đúng tới chóp Ruống hoặc cách chóp Ruống1mm Tổn thương trước đó đã được sửa chữa

Trung bình: Chức năng ăn nhai được.

Lâm sàng: Cơ năng: các cơn đau không rõ ràng Thực thể:

gõ dọc đau, khi hết tác động thì hết đau, răng không lung lay, lợi tương ứngvùng chóp bình thường, lỗ dò liền sẹo.đau sưng giảm gần hết, lợi vùng chópbình thuờng, lỗ rò liền sẹo Gõ dọc đau nhẹ

XQ: Tổn thương trước đó không thay đổi.xương chưaphục hồi song không lan rộng

Kém: Không ăn nhai được.

Lâm sàng: Răng lung lay, tồn tại đường dò chảy mủ hoặc sưng Gõ dọc đau XQ: chất trám ống tủy thiếu hoặc thừa ra ngoài chóp răng nhiều hơn 2

mm, tổn thương trước đó lan rộng Tổn thương lan rộng

Kết quả theo dõi sau 3-6 tháng:

Tốt: chức năng nhai tốt

Lâm sàng: Không có triệu chứng đau, sưng Răng không lung lay, lợivùng chóp bình thường

XQ: tốc độ tiêu răng và bột dẻo ZOEeugenat như nhau

Trung bình: chức năng nhai được

Lâm sàng: Không sưng đau Răng không lung lay, lợi vùngchóp bình thường

XQ: Nội tiêu hoặc ngoại tiêu chân răng

Kém: không nhai được (đau tự nhiên và đau khi ăn nhai).

Lâm sàng: Đau tự nhiên và đau khi ăn nhai Răng lung lay, tồn tạiđường dò chảy mủ hoặc lợi vùng chóp răng sưng, nề

XQ: Tổn thương lan rộng, có chỉ định nhổ

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thiết lập biến số và chỉ số cho nghiên cứu theo bảng như sau

Bảng 2.1: Thiết lập biến số và chỉ số cho nghiên cứu

Mục tiêu Nhóm

biến số

Tên biến

Loại biến

Chỉ số/ Định nghĩa/ Phân loại

Phương pháp thu thập

Công cụ

Đặc

trưng

nhóm

Biến độclập

lượng

Phân theo 2nhóm tuổi (3-5, 6-8)

Hỏi

Phiếuhỏi

Phiếuhỏi

Mục tiêu

1

Biến độclập

Lý dokhám

Địnhtính

Theo nhóm lý

PhiếuhỏiNhóm

R

Địnhtính

Theo danh

Phiếukhám

Bệnhlý

Địnhtính

Theo nhómbệnh

Quan sát,thămkhám

Dụngcụ,phiếukhám

Biến phụthuộc

Tiền sửsưngđau

Định

Phiếuhỏi

Vị trítổnthươngsâurăng

Địnhtính

Theo phânloại Black

Thămkhám

Dụngcụ,phiếukhám

2 thuộc quả

điều trị tính

giá kết quảtheo tác giả

cụ vàXQ

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và đuợc sự đồng ý của bangiám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Viện Đào tạo RHM, bangiám đốc và trưởng khoa RTE bệnh viện RHM TƯ, Hà Nội

- Tất cả các bệnh nhi đều tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Các số liệu, thông tin thu thập đuợc chỉ phục vụ cho mục đích học tập

và nghiên cứu khoa học, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo đểgiúp trẻ nhỏ có thể phòng chống và điều trị các bệnh răng miệng hiệu quả hơn

- Đối tượng không hiểu câu hỏi, trả lời sai

- Bỏ sót tổn thương trong quá trình khám

- Số liệu không hợp lý, logic

- Đối tượng không hợp tác