nghiên cứu chỉ số sức cản động mạch thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính do viêm cầu thận mạn

Tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến nay các công trình nghiên cứu về chỉ số sức cản của động mạch thận đối với bệnh lý nhu mô thận mà đặc biệt là ở bệnh nhân viêm cầu thận mạn còn rất hạn chế.

Vì vậy, phát hiện sớm, điều trị kịp thời và dự đoán tiên lượng của tình trạng suy thận sẽ làm chậm tiến triển của bệnh, bảo vệ, cải thiện được chức năng thận và đặc biệt có ý nghĩa rất quan trọng trong việc quyết định lựa chọn các phương pháp điều trị cho bệnh nhân.

Trong các nguyên nhân gây suy thận mạn thì viêm cầu thận mạn là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm tới 30- 45% các trường hợp [1] Theo WHO, hàng năm trên thế giới có khoảng 250.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh thận mạn tính và số bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối cần phải chạy thận nhân tạo bình quân mỗi năm tăng 7% Hiện nay trên thế giới mỗi năm có 1,5 triệu người suy thận giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế (thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận) và số lượng người này ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 [1]

Các yếu tố nguy cơ góp phần làm đẩy nhanh tốc độ suy thận mạn bao gồm tăng huyết áp, protein niệu cao, tăng cholesterol máu, tuổi, giới, … Tiến triến của viêm cầu thận mạn dẫn đến xơ hóa cầu thận và tổ chức kẽ thận, giảm dần chức năng của các mao mạch cầu thận, kết quả là giảm dần số lượng và diện tích các mạch máu trong thận Chính điều đó làm tăng sức cản mạch máu trong thận Sức cản mạch máu trong thận được tính bởi chỉ số sức cản (Resistive index- RI) trong siêu âm Doppler mạch thận

Siêu âm Doppler mạch, đặc biệt là mạch thận là kỹ thuật đã được áp dụng từ lâu tại Việt Nam và có vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh

liên quan đến mạch máu thận Tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến nay các công trình nghiên cứu về chỉ số sức cản của động mạch thận đối với bệnh lý nhu

mô thận mà đặc biệt là ở bệnh nhân viêm cầu thận mạn còn rất hạn chế Hơn thế nữa, việc tìm hiểu mối tương quan giữa RI và một số yếu tố khác như mức lọc cầu thận, tình trạng tăng huyết áp, protein niệu… vẫn chưa thực sự rõ ràng Do đó những hiểu biết về vấn đề này sẽ giúp cho việc định ra kế hoạch điều trị nhằm làm chậm hoặc hạn chế tổn thương thận do viêm cầu thận mạn

là rất cần thiết Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1. Khảo sát chỉ số sức cản động mạch thận (RI) bằng siêu âm Doppler động mạch thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính do viêm cầu thận mạn.

2. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận (RI) với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nêu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM CẦU THẬN MẠN

Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của suy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát Viêm cầu thận mạn là giai đoạn cuối cùng của một số thể đặc hiệu của viêm cầu thận, bao gồm:

- Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn liên cầu

- Viêm cầu thận có hội chứng thận hư (HCTH)

- Viêm cầu thận tiến triển nhanh

- Viêm cầu thận màng

- Viêm cầu thận màng- tăng sinh

- Viêm cầu thận IgA

- Ban dạng thấp Scholein – Hennoch

- Do các bệnh toàn thể: Lupus BĐHT, ĐTĐ, bệnh cầu thận di truyền

- Viêm cầu thận không xếp loại được

1.1.1 Phân loại bệnh cầu thận dựa vào tổn thương mô bệnh học [ 2 ]

Theo phân loại của WHO:

(5) Bệnh cầu thận giai đoạn cuối: là diễn biến cuối cùng của tất cả các

bệnh cầu thận tiên phát hoặc thứ phát với xơ hóa lan tỏa các cầu thận

1.1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh của viêm cầu thận mạn [ 3 ]

Thận co nhỏ một cách cân đối và vỏ thận có dạng hạt lan tỏa Trên diện cắt, vỏ thận mỏng và có tăng lượng mỡ cạnh bể thận Mô học cầu thận phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Ở những trường hợp sớm, cầu thận còn có bằng chứng của bệnh tiên phát như:

- Tăng sinh lan tỏa (trên 80% tiểu cầu thận bị) tế bào gian mạch (mesangium) và xơ hóa tiểu cầu thận: VCT tăng sinh lan tỏa trong mạch

- Tăng sinh lan tỏa tế bào gian mạch và dày màng đáy mao quản tiểu cầu thận: viêm cầu thận màng tăng sinh

- Dày màng đáy mao quản tiểu cầu thận: viêm cầu thận màng

- Xơ tiểu cầu thận từng ổ hoặc một mảng của tiểu cầu, các tiểu cầu khác bình thường: viêm cầu thận ổ và mảng

Tuy nhiên thường có kính hóa cầu thận chuyển chúng thành những khối PAS dương tính, ưa toan, không có tế bào Chất kính là sự kết hợp giữa protein huyết tương bị giữ lại, chất mầm gian mạch tăng, vật liệu giống màng

đáy tăng và chất tạo keo Vì cao huyết áp thường kèm theo viêm cầu thận mạn

có thể thấy rơ xơ cứng động mạch và tiểu động mạch Đồng thời có teo rõ rệt

ở các ống, xơ kẽ không đều và xâm nhập lympho

Thận của những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thận nhân tạo chu

kỳ kéo dài thể hiện nhiều thay đổi không liên quan với bệnh nguyên phát Những thay đổi này bao gồm dầy nội mạc động mạch gây nên do tụ tập các tế bào giống cơ trơn và một mô đệm thưa giàu proteoglycan; vôi hóa rất rõ ở các

mớ mao mạch cầu thận và màng đáy ống; lắng đọng lan tỏa các oxalate calci

ở các ống và mô kẽ

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cầu thận mạn [ 4 ]

- Phù: trắng, mềm, ấn lõm Có khi chỉ nặng mi mắt.Trong giai đoạn tiềm

tàng có khi phù không rõ rệt Nếu có HCTH thì phù to toàn thân, cổ trướng

- Tăng huyết áp: Trên 80% bệnh nhân có THA khi đã có suy thận.

- Thiếu máu: Thường gặp, khi đã có suy thận thì thiếu máu càng nặng.

- Protein niệu: Từ 2-3g/24h Trong giai đoạn VCT mạn tiềm tàng,

protein niệu có thể ít hơn Nếu tăng quá 3,5g/24h là có biểu hiện HCTH

- Hồng cầu niệu: Thường có, ít khi có đái máu đại thể.

- Trụ niệu: Trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hình hạt Khi đã có suy thận

thường có trụ to

- Siêu âm thận: hai thận đều nhau, bờ không gồ ghề Khi đã có suy thận

hai thận thường teo nhỏ đều nhau, đài bể thận có thể bình thường, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận không rõ

1.1.4 Chẩn đoán xác định viêm cầu thận mạn [ 4 ]: dựa vào

- Lâm sàng: phù, tăng huyết áp, thiếu máu

- Cận lâm sàng: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, ure máu và creatinin máu bình thường hoặc tăng

- Tuy nhiên trong giai đoạn tiềm tàng và để chẩn đoán xác định thể bệnh thì phải sinh thiết thận và có thể chỉ có protein niệu đơn độc

1.1.5 Tiến triển của viêm cầu thận mạn [ 4 ]

- Bệnh tiến triển âm ỉ, phù tái phát nhiều lần rồi dẫn đến suy thận mạn

Trong quá trình tiến triển có thể xuất hiện nhiều đợt có HCTH

- Hoặc có thể khởi phát bằng một HCTH (VCT có HCTH) rồi dẫn đến

VCT mạn và suy thận mạn

• Bệnh thận mạn và suy thận mạn tính:[ 1 ]

Bệnh thận mạn tính (BTMT) và bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease- ESRD) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ Các nhà khoa học Mỹ đã dự báo số người mắc bệnh suy thận mạn (STM) phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000 vào năm 2003 lên đến 651.000 vào năm 2010 Trên thực tế, 80% bệnh nhân được điều trị thay thế thận đang sống tại các nước phát triển Tại các nước đang phát triển chỉ có 10 – 20% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận) và thậm chí không có điều kiện để điều trị thay thế thận, và hậu quả cuối cùng của việc không được điều trị thay thế này là tử vong do các biến chứng của suy thận nặng (THA, suy tim, phù phổi cấp, rối loạn nước- điện giải và thăng bằng kiềm toan, thiếu máu, …)

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hoá các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hoá các cơ quan trong cơ thể

Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội Thận học Hoa Kỳ- 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

(1) Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc

không làm giảm MLCT, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.

(2) Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BTMT theo Hội thận học Hoa Kỳ 2002

Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m2)

I MLCT bình thường hoặc tăng > 90

V MLCT giảm rất nặng <15 (điều trị thay thế)

Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V (MLCT< 60 ml/ph)

1.2 SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH THẬN VÀ CHỈ SỐ SỨC CẢN (RI) :

1.2.1 Nhắc lại vài điểm về động mạch thận [ 5 , 6 ]

Mỗi thận được cấp máu bởi một động mạch thận (ĐMT) ĐMT xuất phát từ động mạch chủ bụng ở khoảng giữa chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, ngang mức với thân đốt sống thắt lưng thứ 1, sau đó chếch xuống dưới và ra sau ĐMT nằm sau tĩnh mạch nhưng tới rốn thận, động mạch hơi lấn lên bờ trên tĩnh mạch ĐMT trái chạy sau tĩnh mạch thận trái ĐMT phải dài hơn ĐMT trái, chạy luồn sau tĩnh mạch chủ dưới dọc phía sau tĩnh mạch thận phải, để tới rốn thận

Phân nhánh: ĐMT thường phân thành hai nhánh tận: nhánh trước bể và

nhánh sau bể

- Nhánh trước bể khi tới bờ trên bể thận sẽ phân chia thành một số nhánh (thường là 4) để chạy vào xoang thận.

- Nhánh sau bể cũng tách ra một số nhánh (thường là 4) chạy vào xoang thận

- Ngoài các nhánh trước và sau bể còn có các nhánh động mạch cực (đi vào cực thận không qua rốn thận) Các động mạch này có thể xuất phát từ thân ĐMT, từ các ngành trước và sau bể nhưng cũng có thể xuất phát từ động mạch chủ bụng

- Phân nhánh trong thận: ĐMT là một động mạch tận vì tận cùng các nhánh không tiếp nối với nhau, phân chia thận thành các vùng tưới máu riêng biệt

Hình 1.1 : Liên quan giải phẫu của động mạch thận

Các nhánh trước và sau bể khi tới nhu mô thận phân ra các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là động mạch liên thùy, khi tới đáy các tháp thì phân chia thành các động mạch cung Từ động mạch cung có các nhánh gian phân thùy đi về phía vỏ thận rồi cho các nhánh nhập vào tạo thành các cuộn mạch nằm trong tiểu cầu thận

Ngành bên: ở ngoài thận, ĐMT tiếp nối với các động mạch lân cận: động mạch hoành, sinh dục, đại tràng ĐMT cho các nhánh bên rất nhỏ: nhánh động mạch thượng thận, niệu quản, nhánh cho hạch bạch huyết

Trong đa số các trường hợp mỗi thận chỉ nhận máu từ một ĐMT, nhưng cũng có thể được cấp máu bởi hai, ba ĐMT (gặp trong 20% - 24% người bình

thường Các ĐMT này có thể xuất phát cạnh nhau ở vị trí bình thường hoặc xuất phát ở vị trí bất thường (ví dụ từ động mạch chậu).

1.2.2 Kỹ thuật thăm khám [ 5 , 7 ]

1.2.2.1 Máy siêu âm và đầu dò:

Siêu âm Triplex dễ dàng trong thăm khám động mạch thận:

- Siêu âm hai chiều (2D) để đo kích thước thận, đánh giá cấu trúc thận

- Siêu âm màu: xác định vị trí mạch máu, đánh giá tình trạng tưới máu thận

- Doppler xung: phổ phân tích Doppler, đo tốc dộ dòng chảy

Tấn số của đầu dò thường dùng là 3.5 MHZ khi thăm khám siêu âm cắt lớp

và tần số 3MHZ hay thấp hơn khi thăm khám siêu âm Doppler Khi bệnh nhân béo thì giảm tần số khám siêu âm Doppler và tăng tần số khi bệnh nhân gầy

1.2.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân [ 7 , 8 ]

Bệnh nhân phải nhịn ăn trước 6 giờ, trong trường hợp cấp cứu có thể thăm khám theo đường sau bên để tránh khí ở ống tiêu hóa Thời gian thăm khám trung bình khoảng 30 đến 45 phút

Thất bại về mặt kỹ thuật ít gặp với người thầy thuốc có kinh nghiệm, thất bại thường do bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc, không nín thở khi lấy phổ Doppler, đôi khi thất bại do quá nhiều hơi đường tiêu hóa hay bệnh nhân quá béo Trong trường hợp nhiều hơi đường tiêu hóa cần phải thay đổi

tư thế bệnh nhân, khám ở các tư thế khác nhau để tránh khí và di chuyển khí, hơn nữa dùng nghiệm pháp ấn đầu dò cũng có tác dụng, không ngần ngại cắt lại các lớp cắt đã được tiến hành không có kết quả sau khi đã thay đổi tư thế bệnh nhân Có thể cho bệnh nhân uống nhiều nước trong trường hợp có nhiều hơi trong ống tiêu hóa

1.2.2.3 Kỹ thuật tiến hành [ 5 , 7 ]

* Thăm khám thận bằng siêu âm hai chiều:

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa

- Thực hiện các lớp cắt dọc trục thận theo mặt phẳng trán (coupe frontale) với đường vào từ mạn sườn Đo kích thước giữa hai cực thận

- Đánh giá cấu trúc siêu âm thận, tính chất siêu âm: nhu mô thận, ranh giới nhu mô và đài bể thận, đài bể thận, chiều dài giữa hai cực thận, bờ thận

* Các vị trí đo chỉ số Doppler động mạch thận:

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa

- Đầu dò được đặt dưới mũi ức, cách đường trắng giữa 2cm về trái Trong khi thực hiện lớp cắt dọc nhằm định vị cửa ghi Doppler trên động mạch cần hơi chếch đầu dò về phía đầu bệnh nhân để góc giữa tia Doppler và trục mạch máu dưới 600

- Ngay dưới chỗ xuất phát của động mạc treo tràng trên khoảng 1cm có thế thấy hình tĩnh mạch thận trái chạy ngang qua phía trước động mạch chủ, sau động mạch mạc treo tràng trên

* Đo chỉ số Doppler của gốc động mạch thận:

Xoay đầu dò, thực hiện lớp cắt ngang, chuyển dịch đầu dò từ điểm dưới mũi ức về phía rốn để nhận dạng được các cấu trúc giải phẫu Theo thứ tự từ trên xuống dưới có thể thấy:

- Động mạch thân tạng: đi từ mặt trước động mạch chủ chạy ra trước và chia hai nhánh tận: động mạch gan chung và động mạch lách

- Động mạch mạc treo tràng trên: thường dễ nhận thấy vì có lớp mỡ (tăng âm vang) ở xung quanh Phía trước động mạch mạc treo tràng trên có tĩnh mạch lách bắt chéo phía trước

- Động mạch thận: xuất phát từ mặt bên động mạch chủ ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên Thường nhìn thấy rõ tĩnh mạch

hai bên phía trước động mạch tương ứng Tĩnh mạch thận trái đi ngang qua phía trước động mạch chủ để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Các động mạch chạy chếch ra ngoài và xuống phía dưới, nên để đầu dò chếch nhẹ theo trục của động mạch thận tương ứng từng bên để nhìn được động mạch trên đoạn dài.

Hình 1.2: Sơ đồ thăm khám ĐM thận từ phía trước

A B

Hình 1.3: Doppler màu ĐM thận phải (A) và trái (B)

Đặt khung màu vào đoạn này để nhận rõ thân động mạch thận

Đặt cửa ghi Doppler vào động mạch thận cách lỗ xuất phát khoảng 1,5cm Nên đặt vào đoạn động mạch chạy thẳng để dễ xác định trục của dòng chảy nhằm điều chỉnh góc θ cho chính xác

Thường phải hơi chếch đầu dò từ trái sang phải để thăm dò động mạch thận phải và chếch ngược lại khi thăm dò động mạch thận trái để có góc θ

nhỏ Không tiến hành đo các thông số Doppler khi góc θ> 600 Ở mỗi điểm thăm dò, ghi phổ Doppler trong một khoảng ứng với ít nhất 5 phút để chọn

hai sóng cuối cùng có chất lượng tốt nhất và thực hiện đo các thông số và chỉ

số trên hai sóng này

* Đo chỉ số Doppler ở thân động mạch thận hai bên:

Tư thế bệnh nhân và cách đặt đầu dò giống như trong thăm dò đoạn xuất phát của ĐMT, có thể hơi dịch đầu dò một chút sang bên cần thăm khám Đặt khung màu vào vùng động mạch thận để nhận định tính chất Doppler màu của động mạch thận và giúp phân biệt dễ dàng hơn mạch máu thận với các mạch máu và tổ chức xung quanh

Bằng việc xác định sự liên tục với lỗ xuất phát, đường đi và dạng phổ Doppler, có thể phân biệt được ĐMT với động mạch gan, động mạch thắt lưng (bên phải) và với động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thắt lưng (bên trái)

Sau khi xác định được vị trí ĐMT, đặt cửa ghi Doppler vào đoạn cách

lỗ xuất phát 3cm Ở bên phải, điểm này nằm sau tĩnh mạch chủ dưới Ở bên trái không có mốc giải phẫu nào nên phải căn cứ vào khoảng cách tương đối cách lỗ xuất phát của động mạch thận để đặt cửa ghi Doppler Cần yêu cầu bệnh nhân nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng mạch để có được hình phổ Doppler ổn định Sau khi thu được phổ Doppler có chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng mạch, và góc

θ phải dưới 600 thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết Các thông số đo

và cách đánh giá cũng giống như đối với phần sát lỗ xuất phát

* Đo chỉ số Doppler của động mạch thận ở trong nhu mô:

Bệnh nhân vẫn ở tư thế nằm nghiêng thực hiện lớp cắt theo trục dọc thận, nhận định các cấu trúc thận trên kiểu siêu âm hai chiều: xoang thận, các tháp Malpighi, vỏ thận Đặt khung Doppler màu vào vùng thận, nhận định chung về lưới tưới máu và tính chất Doppler màu của mạch máu trong nhu

mô thận Ở tư thế này động mạch có màu đỏ và tĩnh mạch có màu xanh Đặt

cửa ghi Doppler vào một nhánh động mạch nhu mô vùng giữa thận Cách ghi

và phân tích phổ cũng giống như ở các vị trí khác

1.2.2.4 Hình ảnh bình thường [ 7 ]

Không thể đo được chính xác tốc độ dòng chảy trên siêu âm Doppler màu, hình siêu âm màu chỉ giúp để xác định chính xác vị trí đo tốc độ trên siêu âm Doppler xung Phải đo tốc độ ở nhiều vị trí: gốc động mạch thận, thân động mạch thận và động mạch nhu mô thận

- Vd: Tốc độ tâm trương

Hình phổ Doppler động mạch thận bình thường cần phải có:

+ Đậm độ của phổ phải đậm nhất ở nơi có tốc độ cao tạo thành viền đậm bao xung quanh và có cửa sổ đen phía dưới

+ Không có hình viền tua rua ở bờ trên của phổ Doppler

+ Sau đó là dòng chảy toàn tâm trương

Trên siêu âm màu thấy càng gần lỗ động mạch màu càng sáng (tốc độ cao) và càng ra xa lỗ động mạch vào nhu mô thận thì màu càng thẫm trên cùng một thang màu (tốc độ càng giảm)

Tốc độ của dòng chảy cũng thấy giảm dần từ lỗ động mạch đến nhu mô thận trên phổ siêu âm Doppler

Chỉ số sức cản luôn < 0.7 và cân xứng cho hai thận.

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ CHỈ SỐ SỨC CẢN (RI) BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN VÀ SUY THẬN:

1.3.1.Vài nét về chỉ số sức cản (RI):

RI tính được trong siêu âm Doppler ĐMT thận phản ánh độ cản của mạch máu thận ở hạ lưu Khi không có tín hiệu lưu lượng cuối tâm trương, chỉ số cản RI là 1,0 Nếu lưu lượng cuối tâm trương đảo chiều, RI trở nên lớn hơn 1,0 RI giảm từ động mạch phân thùy trong vùng rốn thận cho đến các động mạch gian tiểu thùy ở ngoại biên thận Các động mạch gian tiểu thùy là nơi tốt nhất để khảo sát phổ Doppler của nhu mô thận Giường mạch máu bình thường của thận có trở kháng thấp và phổ Doppler ở động mạch gian tiểu thùy có phổ dòng chảy nhô cao về phía trước liên tục thì tâm trương Bình thường RI thận dưới 0,65 và hiếm khi vượt quá 0,7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến RI: huyết áp thấp có ý nghĩa, giảm nhịp tim đáng kể, tụ dịch quanh thận hay dưới vỏ bao có thể làm tăng RI Các bệnh có RI tăng và có tương quan độ nặng của bệnh gồm bệnh thận tiểu đường, hội chứng gan thận, hội chứng suy thận tan máu (hemolytic uremic syndrome) và viêm thận lupus Một đặc điểm

mô bệnh học chủ yếu của thận trong bệnh thận tiểu đường giai đoạn tiến triển (ví dụ xơ hóa vi cầu thận lan tỏa và các biến đổi xơ vữa mạch) làm tăng sức cản mạch máu thận ngoại biên và có biểu hiện tăng RI trên phổ Doppler Tuy vậy nói chung RI không tăng trong giai đoạn sớm bệnh thận tiểu đường Ở các bệnh nhân của hội chứng suy thận tan máu, các biến đổi trên phổ Doppler

có thể dùng để tiên lượng khả năng hồi phục và là hướng dẫn cho điều trị Siêu âm Doppler cũng có thể bộc lộ các biến đổi huyết động ở thận các bệnh nhân xơ gan, ngay cả khi không có dấu hiện suy thận lâm sàng và có đầy đủ yếu tố hội chứng gan thận Trong các bệnh thận cấp tính các dấu hiệu siêu âm thường không đặc hiệu RI tăng vào khoảng 90% các loại bệnh lý hoại tử ống thận cấp tính trong khi chỉ có 20% bệnh nhân có nguyên nhân trước thận có

tăng RI Các kỹ thuật Doppler mới cho phép đánh giá thêm các thông số sinh

lý như lưu lượng máu và nước tiểu Nhiều khảo sát nhấn mạnh khả năng của siêu âm Doppler trong đánh giá tắc đường tiểu, đặc biệt là phân biệt giãn đường tiểu Theo Kunsangkim và Seung Hyupkim (1999) [9], chỉ số sức cản thường được dùng nhất trong chẩn đoán bệnh lý thận Chỉ số sức cản thường được đo tại ba vị trí mỗi bên thận (cực trên, cực dưới, vùng liên cực) và tính giá trị trung bình Bình thường, chỉ số sức cản ĐMT ở mức dưới 0,65 và hiếm khi vượt quá 0,70 Lin Z.Y và CS (2002) [10] nghiên cứu ảnh hưởng của thay đổi tư thế khi đo chỉ số sức cản và kết luận rằng ở tư thế nghiêng trái chỉ số sức cản tăng cao hơn ở tư thế nằm ngửa (p< 0,001) Nhiều tác giả nhận thấy chỉ số sức cản của động mạch thận thay đổi theo độ tuổi và các bệnh lý thận Nghiên cứu những thông số thận của người già qua siêu âm Doppler màu của Terry J D và CS (1992) [11] cho thấy chỉ số sức cản ở người già (RI = 0,68), cao hơn ở độ tuổi trung niên (RI = 0,59) và chỉ số này tăng dần theo độ tuổi Lin Z Y và CS (2002) [10] đo chỉ số sức cản ở 135 người từ 16- 68 tuổi Tác giả kết luận tuổi có tương quan thuận một cách chặt chẽ với chỉ số sức cản, có nghĩa là tuổi càng cao thì chỉ số sức cản càng tăng Điều này có lẽ do sức đề kháng của thành mạch tăng khi tuổi già Rivolta R và CS (2000) [12] cũng đo chỉ số sức cản động mạch thận ở 90 người khỏe mạnh và nhận thấy chỉ số sức cản tăng dần theo độ tuổi (p<0,01)

1.3.2 Nghiên cứu nước ngoài về RI và bệnh lý thận:

Năm 2009, Toshihiro Sugiura và Akira Wada [13] đã thực hiện một nghiên cứu trong hai năm ở 311 bệnh nhân mắc BTMT để xác định xem liệu chỉ số RI có thể dự đoán tiên lượng ở BN mắc BTMT hay không, kết quả là

họ nhận thấy rằng protein niệu (> 1,0 g/g creatinine), RI cao (> 0,70) và HA tâm thu cao (≥ 140 mmHg) là những yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ làm giảm chức năng thận (được xác định bằng sự giảm GFR ít nhất 20ml/ph/1,73 m² hoặc cần thiết phải lọc máu cho đến thời điểm kết thúc 2

năm nghiên cứu) với độ nhạy và độ đặc hiệu của các giá trị này lên đến 70% Trái lại, với GFR ban đầu < 60 ml/ph/1,73 m², tuổi ≥ 60, độ dài thận ≤ 90 mm

và HA tâm trương ≥ 90 mmHg không có mối liên quan đáng chú ý với giảm chức năng thận

Năm 2002, Jorg Radermacher và CS [14] đã thực hiện một nghiên cứu trên 162 BN được chẩn đoán bệnh thận để kiểm định giả thuyết rằng RI ≥ 0.8

có thể dự đoán tiên lượng bệnh thận ở BN không hẹp ĐM thận hay không Kết quả họ thấy rằng có 15% BN có RI ≥ 0,8 76% BN có giảm chức năng thận, 64% BN tiến triển đến lọc máu và 24% BN tử vong Khi so sánh với BN

có RI < 0,8, chỉ có 9% BN giảm chức năng thận, 5% BN phải lọc máu và 1%

tử vong Do đó họ kết luận rằng chỉ có protein niệu và RI là các yếu tố tiên lượng độc lập của giảm chức năng thận và giá trị RI ≥ 0,8 là yếu tố nguy cơ đáng tin cậy cho xác định sự tiến triển của bệnh thận

Claudia Parolini và CS [15] đã thực hiện một nghiên cứu rất dài trong

11 năm trên 263 BN ở trung tâm thận học để đánh giá giá trị lâm sàng của RI trong xác định tiên lượng ở BN bệnh thận mạn và kiểm định lại giá trị RI ở ngưỡng 0,7 Kết quả là RI ban đầu có tương quan với GFR (R= -0,4, p < 0,001), HA tâm thu (R = 0,39, p < 0,001) và tuổi (R= 0,28, p= 0,007) Họ cũng nhận thấy rằng RI xuất hiện như một yếu tố nguy cơ độc lập với sự tiến triển của tình trạng suy thận (p < 0,001), nhóm BN có RI ban đầu ≥ 0,7 đã chỉ

ra một kết quả tồi, độc lập với eGFR ban đầu và chỉ có nhóm RI ban đầu ≥ 0,7 chỉ ra một sự suy giảm nhanh chóng của chức năng thận (giảm 50% eGFR trong 6 năm) Vì vậy họ kết luận rằng RI ≥ 0,7 dự đoán một tiên lượng tồi ở

BN bệnh thận mạn

Để so sánh chỉ số RI của ĐMT trên những người tình nguyện khỏe mạnh với những BN THA và suy thận mạn và nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số này với chức năng thận và huyết động của thận, L.J.Petersen [16]

đã thực hiện một nghiên cứu trên 10 người tình nguyện khỏe mạnh và 25 BN

có GFR < 50ml/ph và HA > 140/90 mmHg, kết quả là RI có mối tương quan đáng chú ý, ảnh hưởng đến dòng máu tới thận, sức cản mạch thận, phân số lọc, độ thanh thải Creatinine và đặc biệt với GFR nhưng không có tương quan với Creatinine huyết thanh hoặc HA động mạch trung bình Vì vậy họ kết luận rằng RI có một mối tương quan gần với các thông số của huyết động thận và

độ thanh thải Creatinine ở BN suy thận mạn có THA

Splendiani G và CS [17] đã thực hiện một nghiên cứu trên 28 BN bệnh thận trong 3 nãm ðể xác ðịnh xem liệu chỉ số RI có thể ðýợc xem nhý là một chỉ số tiên lýợng tiến triển của tình trạng suy thận hay không và họ thấy rằng tất cả các BN có RI ở thời điểm ban đầu bình thường đều giữ một trạng thái chức năng thận ổn định Trái lại, những BN có RI cao ở thời điểm ban đầu đều tiến triển đến suy thận Do đó họ kết luận rằng RI là chỉ số đáng tin cậy trong đánh giá tiên lượng bệnh thận Ikee R và CS [18] đã thực hiện một nghiên cứu trong hơn 2 năm trên 33 BN được sinh thiết thận để xác định xem liệu chỉ số RI có mối liên quan trực tiếp với những thay đổi về mạch máu thận hoặc ống kẽ thận hay không Kết quả là tuổi, mức độ thanh thải Creatinine, sự bài tiết β2- microglobulin và tất cả các thông số về mô bệnh học gồm xơ hóa cầu thận, xơ hóa kẽ thận, teo ống thận và xơ vữa động mạch có mối tương quan đáng chú ý có ý nghĩa thống kê với RI, tuy nhiên chỉ xơ vữa động mạch

là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự tăng lên của RI Có 27,6% BN tiến triển đến giảm chức năng thận (được xác định bằng sự tăng Creatinine huyết thanh trên 50%) và RI ở thận sinh thiết trên những BN này tăng đáng kể so với những

BN không giảm chức năng thận Vì vậy, họ đã chỉ ra một mối liên quan trực tiếp giữa RI và xơ vữa ĐM ở thận tổn thương, đồng thời RI ở sinh thiết thận

cõ lẽ hữu ích như là một trong các marker tiên lượng cho bệnh thận.Tác giả Gunnar H.Heine và CS [19] cũng đã thực hiện một nghiên cứu trên 140 BN mắc BTMT chưa điều trị thay thế và cũng nhận thấy rằng RI tăng lên cùng với các giai đoạn của giảm chức năng thận

1.3.3 Nghiên cứu trong nước về RI và bệnh lý thận:

Qua khảo sát chỉ số sức cản (RI) ở 36 BN STM độ III, IV so với người bình thường, tác giả Huỳnh Văn Nhuận [20] trong nghiên cứu “ Chỉ số kháng

RI và chỉ số mạch PI của động mạch thận ở bệnh nhân suy thận mạn độ III, IV” nhận thấy RI có tương quan chặt chẽ với lưu lượng dòng máu qua thận (r

= -0,389, p= 0,013), RI = 0,79 ± 0,038 tăng cao so với người bình thường và

RI có tương quan chặt chẽ với MLCT, Creatinin máu, 1/creatinin máu nên RI

có thể dùng để theo dõi diễn tiến của quá trình suy thận

Như vậy ở Việt Nam cho đến nay các công trình nghiên cứu về chỉ số

RI đối với bệnh lý nhu mô thận mà đặc biệt là ở bệnh nhân viêm cầu thận mạn còn rất hạn chế Hơn thế nữa, việc tìm hiểu mối tương quan giữa RI với một số yếu tố như: mức lọc cầu thận, tăng huyết áp, protein niệu… vẫn chưa thực sự rõ ràng Do đó những hiểu biết về vấn đề này sẽ giúp cho việc định ra

kế hoạch điều trị nhằm làm chậm hoặc hạn chế tổn thương thận do viêm cầu thận mạn là cần thiết và có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2013 đến tháng 08/2013 trên 63 bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thận mạn tính do viêm cầu thận mạn, điều trị nội trú tại khoa Thận Tiết niệu- Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002) [1]: Dựa vào MLCT chia 5 giai đoạn:

Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn BTMTtheo hội thận học Hoa Kỳ 2002

Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73 m 2 )

Giai đoạn I: MLCT bình thường hoặc tăng > 90

Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ 60 – 89

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình 30 – 59

Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng 15 – 29

Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

Công thức tính MLCT: Theo Crockcoff – Gault:

Trong đó: - P: cân nặng (kg)

- Pcr: nồng độ Creatinin trong huyết thanh (μmol/l)

- Đối với nữ, nhân thêm 0.85

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận mạn:[ 4 ]

- Triệu chứng lâm sàng: phù tái đi tái lại nhiều lần, tiểu ít, tăng huyết áp, thiếu máu, hội chứng urê máu cao

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: Hemoglobin giảm, ure, creatinin, nitơ phi protein máu tăng, rối loạn điện giải khi đã suy thận.

+ Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu 2- 3 g/24h (nếu tăng ≥ 3.5 g/24h là

có biểu hiện hội chứng thận hư), hồng cầu niệu, trụ hạt, trụ hồng cầu

+ Siêu âm: hai thận đều nhau, bờ không gồ ghề Khi đã suy thận thường hai thận bị teo nhỏ đều nhau, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận không rõ.+ Sinh thiết thận: để khẳng định viêm cầu thận mạn tiềm tàng (khi chưa

có triệu chứng lâm sàng) và để chẩn đoán tổn thương mô bệnh học

2.1.1.3 Các tiêu chuẩn khác

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp [ 21 ]:

Bảng 2.2: Phân loại THA theo JNC VII

Tăng HA HA tâm thu HA tâm trương

* Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu:

Theo KDIGO Clininal Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) [22] tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở người trưởng thành mắc bệnh thận mạn tính là khi nồng độ Hemoglobin < 130 g/l ở nam giới và < 120 g/l ở nữ giới

Bảng 2.3 Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin

* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu [ 23 ]

Chẩn đoán xác định rối loạn lipid máu bằng xét nghiệm các thành phần lipid máu sau ăn 9-12 giờ có: tăng cholesterol toàn phần (TC), Triglycerid

(TGs) hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ HDL-cholesterol (HDL-C) hoặc tăng nồng độ LDL-cholesterol (LDL-C).

Bảng 2.4 Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2002)

Xét nghiệm Lipoproteins lúc đói mg/dl (mmol/l)

* Công thức quy đổi đơn vị từ hệ Metric Unit sang hệ SI Unit [ 24 ]

- [Ca TP] mg/dL x 0,2495 = [Ca TP] mmol/L

- [Ca ion] mg/dL x 0,25 = [Ca ion] mmol/dL

- [Phospho] mg/dL x 0,3229 = [Phospho] mmol/dL

- [Albumin] g/dL x 10 = [Albumin] g/L

- [PTH] pg/mL x 0,106 = [PTH] pmol/L

- CaxP mg2/dL2 x 0,0807 = CaxP mmol2/L2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại khỏi nhóm nghiên cứu các bệnh nhân có một trong các bệnh sau:

- Bệnh cầu thận thứ phát do: ĐTĐ, Lupus BĐHT, Schonlein- henoch, …

- Viêm cầu thận có HCTH.

- Bệnh cầu thận do nhiễm độc thai nghén

- Bệnh nhân có bệnh lý ác tính (u lympho Hodgkin, u lympho non Hodgkin, Kahler…)

- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như: HIV, nhiễm các vius khác

- Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính (viêm não cấp, nhiễm virus Influenza…)

- Bệnh nhân suy thận cấp

- Bệnh nhân được chẩn đoán STM nhưng đã điều trị thay thế

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu: lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện.

2.2.3 Nơi tiến hành nghiên cứu:

Khoa Thận Tiết niệu và Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu:

Thu thập số liệu: các bệnh nhân thỏa mãn điều kiện tuyển chọn được hỏi

bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu có sẵn (phụ lục 1) để thu thập các thông tin chủ yếu sau:

2.2.4.1 Hỏi bệnh và khám bệnh nhân trên lâm sàng:

* Khai thác tiền sử bệnh:

- Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân như: ĐTĐ, Lupus BĐHT, có thai,… nhằm loại trừ các bệnh cầu thận thứ phát và các bệnh kèm theo như: u lympho, HIV nhằm loại trừ các bệnh nhân không thuộc đối tượng nghiên cứu

- Tiền sử THA và tên loại thuốc hạ áp sử dụng trước đó (nếu có THA)

Quy trình tiến hành: bệnh nhân được yêu cầu cởi giầy hoặc dép, áo

khoác, đứng lên bàn cân, giữ nguyên vị trí Người nghiên cứu sẽ đọc chỉ số cân nặng Sau đó bệnh nhân được yêu cầu chuyển sang đo chiều cao với thước đo, bệnh nhân đứng thẳng, mắt nhìn thẳng sao cho cần ngang của thước

đo tạo với trục dọc của cơ thể một góc 90 độ Người nghiên cứu đọc chỉ số chiều cao

- Đo huyết áp: Bệnh nhân không hút thuốc lá hoặc uống cà phê 15-30 phút trước khi đo và được nghỉ khoảng 10 phút tại ghế, cởi áo khoác ngoài, chỉ giữ lại một lớp áo mỏng để bộc lộ vùng cánh và cẳng tay Tay cần đo huyết áp đặt trên bàn được kê ngay cạnh ghế ngồi của bệnh nhân Mặt bàn ở ngang mức tim Băng đo huyết áp bao trọn chu vi cánh tay và 2/3 chiều dài

cánh tay Sau đó bác sỹ bắt động mạch cánh tay để xác định đường đi của động mạch và đặt ống nghe ở trên nếp gấp khuỷu 3 cm, trên đường đi của động mạch cánh tay Bơm nhanh túi hơi vượt quá trị số tâm thu 20-30mmHg (được nhận biết bằng mất mạch quay) và xả túi hơi chậm 3mmHg/giây Bệnh nhân được tiến hành đo huyết áp một lần.

a Xét nghiệm sinh hóa máu:

- Xét nghiệm được thực hiện tại khoa Hóa sinh- Bệnh viện Bạch Mai

- Mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, trước lọc máu, số lượng 5ml, chống đông, bảo quản ở nhiệt độ thường và xét nghiệm trong vòng 4h

- Các chỉ số sinh hóa nghiên cứu bao gồm: Urê, Creatinin, Acid uric, điện giải (Na+, K+, Cl-), Protein toàn phần, Albumin, Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL- C, LDL - C, Ca, Phospho, PTH, Sắt huyết thanh, Ferritin huyết thanh

b Xét nghiệm huyết học:

- Xét nghiệm thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động

- Máu được lấy trên bệnh nhân vào sáng sớm, lúc đói, trước lọc máu, số lượng 5ml, chống đông bằng EDTA, được bảo quản ở nhiệt độ thường và xét nghiệm trong vòng giờ đầu

- Các chỉ số theo dõi bao gồm:

+ Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố (Hb)

+ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

+Số lượng bạch cầu, tiểu cầu.

+ Phân chia mức độ thiếu máu: Thành 3 mức độ, căn cứ vào huyết sắc tố theo bảng phân loại 2.3

c Xét nghiệm nước tiểu:

- Lấy mẫu nước tiểu trong nước tiểu 24 giờ Để đánh giá chính xác sự bài tiết các sản phẩm giáng hoá và protein niệu, cần lấy mẫu nước tiểu 24 giờ Cách lấy: 6 giờ sáng ngủ dậy đi tiểu và bỏ đi, sau đó bệnh nhân sẽ đi tiểu vào

bô, hứng cả nước tiểu khi bệnh nhân đi đại tiện 6 giờ sáng hôm sau đi tiểu lần cuối vào bô Dịch chống thối hay dùng là acid chlohydric 1% không gây ảnh hưởng tới thành phần nước tiểu Đo khối lượng nước tiểu và lấy một mẫu đi thử Kết quả xét nghiệm được tính bằng g/l, và được nhân với khối lượng nước tiểu để tính lượng được bài tiết ra nước tiểu trong 24 giờ

- Các chỉ số theo dõi bao gồm: định lượng protein niệu 24h, hồng cầu niệu, urê niệu và creatinin niệu

d Mức lọc cầu thận: dựa vào công thức tính MLCT của Crockoff-Gault

Máu và nước tiểu được lấy cùng vào sáng ngày thử để định lượng nồng độ creatinin

e Siêu âm thận: Tất cả BN nghiên cứu đều được siêu âm thận bằng máy

ALOKA đặt tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai và do các bác sỹ chuyên khoa Thận siêu âm, đo các chỉ số: kích thước thận, tình trạng nhu mô, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận, tình trạng đài bể thận

f Siêu âm doppler động mạch thận hai bên: đo chỉ số sức cản RI, được làm

tại Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai và do một bác sỹ chuyên khoa tim mạch duy nhất thực hiện

- Phương tiện:

+ Máy siêu âm Doppler Philips HD 11 đặt tại Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai

+ Sử dụng đầu dò phẳng tần số 3,5 Mhz

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được giải thích kỹ và hợp tác để tiến hành siêu âm

+ BN được nhịn ăn 6h trước khi làm siêu âm Doppler để tránh hơi trong đường tiêu hóa Trường hợp có quá nhiều hơi trong đường tiêu hóa gây hạn chế thăm khám cần phải thay đổi tư thế BN hoặc cho BN uống nhiều nước

- Phương pháp đo: đo các thông số và chỉ số Doppler của động mạch thận ở đoạn gốc ĐMT, thân ĐMT và ĐM nhu mô thận:

+ BN nằm ngửa: đo các thông số Doppler của ĐMT ở đoạn gốc và thân.+ Cho BN nằm nghiêng về bên đối diện với phía cần đo (ví dụ muốn đo ĐMT bên phải thì cho BN nằm nghiêng người về bên trái)

ĐM có màu đỏ và tĩnh mạch có màu xanh

+ Đặt cửa ghi Doppler vào một nhánh động mạch nhu mô vùng giữa thận + Cần yêu cầu BN nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng mạch để có được hình phổ Doppler ổn định Sau khi thu được phổ Doppler có chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng mạch và góc θ phải < 60º thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết.+ Đo các chỉ số định lượng:

Vp: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu

Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo

 Tính chỉ số sức cản RI của Pourcelot theo công thức:

+ Nhận định kết quả [7]: RI < 0,7: bình thường

RI ≥ 0,7: tăng chỉ số sức cản

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU:

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu Các thuật toán áp dụng:

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính các thông số thực nghiệm

- Sử dụng thuật toán T - test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan PEARSON (-1 ≤ r ≤ 1)

+) | r | ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ

+) 0,5 ≤ | r | < 0,7 tương quan khá chặt chẽ

+) 0,3 ≤ | r | < 0,5 tương quan vừa

+) | r | < 0,3 ít tương quan

+) Nếu r dương tương quan thuận

+) Nếu r âm tương quan nghịch

- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không vì bất kỳ mục đích nào khác

Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo về kết quả nghiên cứu cũng như tư vấn về điều trị nếu có vấn đề sức khỏe

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN MẠN VÀO VIỆN

Khám lâm sàng

NHÓM NGHIÊN CỨU

- Viêm cầu thận mạn nguyên phát.

- Xét nghiệm huyết học,sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, siêu âm thận.

- Siêu âm Doppler mạch thận: đo RI

-

NHÓM LOẠI TRỪ

-VCT thứ phát: Lupus, ĐTĐ …

- Bệnh cầu thận di truyền, thai nghén.

- BN đã điều trị thay thế thận, nhiễm trùng cấp tính, …

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 63 BN mắc BTMT do VCTM tại khoa Thận- Tiết niệu- Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013- 8/2013 chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới:

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu, tỷ lệ BN nam chiếm 54% và nữ chiếm 46%.

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn BTMT:

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn BTMT

Nhận xét: Trong nhóm NC, BN BTMT gđ II-III chiếm 30.2%, gđ IV chiếm

30.2%, gđ V chiếm 39.6%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng:

3.1.2.1 Triệu chứng phù và thiếu máu của nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.1: Triệu chứng phù và thiếu máu của nhóm nghiên cứu

BTMT gđ II- III IV V Tổng p

có nghĩa là MLCT càng giảm thì tỷ lệ BN thiếu máu càng tăng.

- Tỷ lệ BN phù ở nhóm BTMT gđ IV và V nhiều hơn khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm BTMT gđ II-III với p < 0.05, có nghĩa là MLCT càng giảm thì tỷ lệ BN phù càng tăng

3.1.2.2 Tỷ lệ THA của nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.2: Tỷ lệ THA của nhóm nghiên cứu

BTMT gđ

THA

II- III (n = 19 )

IV (n = 19 )

V (n = 25)

Tổng (n = 63 )

- Tỷ lệ BN THA của nhóm BTMT gđ II-III là 26.3%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BTMT gđ IV, V là 68.4% và 52% với p < 0.05 Như vậy mức độ suy thận càng nặng thì tỷ lệ THA càng cao

3.1.2.3 Tình hình sử dụng thuốc hạ áp của nhóm nghiên cứu:

Bàng 3.3: Tình hình sử dụng thuốc hạ áp của nhóm nghiên cứu

Không THA THA Tổng

36.7%

1963.3%

3047.6%

Không sử dụng 21

63.6%

1236.4%

3352.4%

50.8%

3149.2%

63100%

Nhận xét:

- Trong số 63 BN NC, có 52.4% BN không sử dụng thuốc hạ áp, trong

đó có 12/33 BN không sử dụng thuốc hạ áp mặc dù có THA, có 47.6%

BN sử dụng thuốc hạ áp, trong đó có 19/30 BN không khống chế được

HA mặc dù có sử dụng thuốc hạ áp

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng:

3.1.3.1 Một số chỉ số liên quan đến huyết học:

Bảng 3.4: Một số chỉ số liên quan đến huyết học của bệnh nhân nghiên cứu

BTMT gđ

Chỉ số

II- III (n = 19 )

IV (n = 19 )

V (n = 25)

3.00 ± 0.85

3.59 ± 0.91 < 0.05

Hb (G/l) 127 ±

14.81

99.84 ± 21.29

86.32 ± 22.41

102.67 ± 26.10 < 0.05

Ferritin(ng/L) 353.04 ±

209.71

713.95 ± 927.05

443.52 ± 499.29

541.44 ± 615.49 > 0.05

Nhận xét:

- Nồng độ HC và Hb của nhóm NC lần lượt là 3.59 ± 0.91, 102.67 ± 26.10, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng HC và Hb ở các mức độ suy thận khác nhau với p < 0.05, có nghĩa là mức độ suy thận càng nặng thì tỷ lệ BN thiếu máu càng nhiều

- Nồng độ sắt huyết thanh và ferritin của nhóm NC lần lượt là 10.60 ± 4.69, 541.44 ± 615.49, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở các mức độ suy thận khác nhau với p > 0.05

3.1.3.2 Các chỉ số sinh hóa máu:

Bảng 3.5: Chỉ số sinh hóa máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

BTMT gđ

Chỉ số

II- III (n = 19)

IV (n = 19)

V (n = 25)

X ± SD (n = 63) p Urê

(mmol/L)

9.36 ± 3.42

17.86 ± 4.89

30.47 ± 7.42

20.29 ± 10.58 < 0.05

Creatinin

(µmol/L)

153.32 ± 66.64

304.53 ± 91.59

765.44 ± 343.89

441.83 ± 350.74 < 0.05

A.uric

(mmol/L)

506.00 ± 185.51

541.11 ± 13.68

547.24 ± 157.02

532.95 ± 159.01 > 0.05

Protein TP

(g/L)

75.42 ± 9.82

66.05 ± 8.68

68.80 ± 7.05

69.97 ± 9.14 < 0.05

Albumin

(g/L)

38.84 ± 5.89

34.86 ± 5.68

35.75 ± 5.76

36.41 ± 5.91 > 0.05

44.23

±15.27

38.62 ± 13.55 < 0.05

PTH

(pmol/L)

5.64 ± 2.23

13.29 ± 10.91

28.95 ± 19.22

17.19 ± 16.75 < 0.05

β2-microglobulin

(mg/L)

7.22 ± 5.26

10.81 ± 3.74

23.66 ± 8.98

14.83 ± 9.87 < 0.05

Cholesterol

(mmol/L)

5.70 ± 1.45

5.12 ± 1.35

5.26 ± 1.62

5.35 ± 1.49 > 0.05

Triglycerid

(mmol/L)

2.19 ± 1.26

1.65 ± 0.65

1.65 ± 0.69

1.81 ± 0.91 > 0.05

HDL-C

(mmol/L)

1.17 ± 0.33

1.21 ± 0.42

1.07 ± 0.47

1.14 ± 0.41 > 0.05

LDL-C

(mmol/L)

3.43 ± 1.35

3.28 ± 1.09

3.13 ± 1.44

3.26 ± 1.30 > 0.05

Nhận xét:

- Nồng độ Protein toàn phần và Albumin của nhóm NC lần lượt là 69.97 ± 9.14, 36.41 ± 5.91; có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ protein toàn phần giữa 3 nhóm BN BTMT với p < 0.05; trong khi đó

không có sự khác biệt về nồng độ Albumin máu giữa 3 nhóm BN BTMT với p > 0.05.

- Nồng độ CaxP, PTH của nhóm NC lần lượt là 38.62 ± 13.55, 17.19 ± 16;

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các chỉ số trên ở các mức độ suy thận khác nhau với p < 0.05, có nghĩa là khi MLCT càng giảm thì tình trạng cường cận giáp thứ phát càng tăng

- Nồng độ β2-microglobulin của nhóm NC là 14.83 ± 9.87 và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm BN BTMT(p < 0.05), nghĩa là khi mức độ suy thận càng nặng thì nồng độ β2-microglobulin càng tăng

- Không có sự khác biệt về các chỉ số lipid máu (Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C và LDL-C) giữa 3 nhóm BN BTMT với p > 0.05

3.1.3.3 Các chỉ số sinh hóa nước tiểu:

Bảng 3.6: Chỉ số sinh hóa nước tiểu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

BTMT gđ

Chỉ số

II- III (n = 19)

IV (n = 19)

V (n = 25)

X ± SD (n = 63) p Ure niệu

(mmol/l)

189.03 ± 117.65

172.00 ± 70.77

105.45 ± 41.29

150.73 ± 86.88 < 0.05

Creatinin niệu

(μmol/l)

9.52 ± 5.82

6.02 ± 2.11

6.22 ± 2.98

7.16 ± 4.13 < 0.05

Protein niệu

(g/l)

1.29 ± 1.00

1.16 ± 1.34

1.68 ± 1.86

1.31 ± 1.08 > 0.05

Hồng cầu niệu

(TB/μl)

122.37 ± 88.65

105.00 ± 96.95

126.60 ± 101.66

118.81 ± 95.38 > 0.05

Nhận xét:

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Ure niệu và Creatinin niệu giữa 3 nhóm BN BTMT gđ II-III, IV và V với p < 0.05 Có nghĩa là khi mức độ suy thận càng nặng thì nồng độ Ure niệu và Creatinin niệu càng giảm

- Không có sự khác biệt về nồng độ Protein niệu và HC niệu giữa 3 nhóm

BN BTMT với p > 0.05

3.1.3.4 Kích thước thận trên siêu âm:

Bảng 3.7: Kích thước thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

BTMT gđ

Kích

thước thận(d)

II- III (n = 19)

IV (n = 19)

V (n = 25) X ± SD

45.79 ± 8.71

41.80 ± 6.71

45.79 ± 8.24 < 0.05

Chiều dọc

TP(mm)

91.89 ± 11.97

86.42 ± 8.54

79.44 ± 9.51

85.30 ± 11.19 < 0.05

Chiều ngang

TT (mm)

49.95 ± 7.03

46.74 ± 8.35

41.64 ± 7.18

45.68 ± 8.19 < 0.05

Chiều dọc TT

(mm)

93.63 ± 10.31

87.95 ± 11.22

80.32 ± 9.27

86.63 ± 11.50 < 0.05

Nhận xét:

- Kích thước chiều ngang TP, dọc TP, ngang TT, dọc TT của nhóm BN

NC lần lượt là 45.79 ± 8.24 (mm), 85.30 ± 11.19 (mm), 45.68 ± 8.19 (mm), 86.63 ± 11.50 (mm)

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số kích thước thận giữa

3 nhóm BN BTMT gđ II-III, IV và V với p < 0.05, như vậy mức độ suy thận càng nặng thì kích thước thận càng giảm cả về chiều ngang và chiều dọc

3.2 CHỈ SỐ SỨC CẢN (RI) CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Chỉ số sức cản động mạch thận trong nghiên cứu của chúng tôi được đo tại các vị trí: gốc ĐMT, thân ĐMT và trong nhu mô thận ở mỗi bên thận

3.2.1 Chỉ số sức cản tại vị trí gốc, thân và nhu mô thận 2 bên

Bảng 3.8 Chỉ số sức cản tại gốc, thân và nhu mô thận 2 bên

RI ĐMT vị trí

BTMT gđ

0.77 ± 0.47

0.77 ± 0.45

0.76 ± 0.45

0.72 ± 0.53

0.72 ± 0.62

P > 0.05 > 0.05 > 0.05

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa chỉ số sức cản ở 2 bên ĐMT tại vị trí

gốc, thân và nhu mô thận với p > 0.05 ở mỗi nhóm BTMT gđ II-III, IV và V

3.2.2 Chỉ số sức cản ĐMT tại các vị trí gốc, thân và nhu mô thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Do không có sự khác biệt về RI bên phải và trái ĐMT tại các vị trí gốc, thân và nhu mô thận nên RI trung bình tại các vị trí trên được tính bằng trung bình cộng của hai bên phải và trái

Bảng 3.9: RI tại gốc, thân và nhu mô thận của nhóm BN nghiên cứu

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RI trung bình tại gốc, thân và nhu mô ĐMT giữa 3 nhóm BTMT gđ II-III, IV và V với p < 0.05, có nghĩa là mức độ suy thận càng nặng thì RI tại các vị trí trên càng tăng.

3.2.3 Chỉ số sức cản tại gốc, thân và nhu mô ĐMT khi so sánh từng cặp giai đoạn BTMT của nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.10: Chỉ số sức cản tại gốc, thân và nhu mô ĐMT khi so sánh từng

cặp giai đoạn BTMT

Chỉ số RI

So sánh

ĐMT các vị trí Gốc Thân Nhu mô II-III và IV p < 0.05 P < 0.05 p > 0.05 II-III và V p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05

IV và V p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05

Nhận xét:

- Tại gốc và thân ĐMT có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RI trung

bình giữa từng cặp BTMT gđ II-III và IV, II-III và V, IV và V với p < 0.05

- Tại nhu mô ĐMT không có sự khác biệt về RI trung bình giữa BTMT

gđ II-III và IV nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RI trung bình giữa BTMT gđ II-III và V, IV và V với p < 0.05, có nghĩa là khi mức độ suy thận càng nặng thì chỉ số sức cản càng cao và càng có sự khác biệt càng rõ rệt giữa các giai đoạn BTMT

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA RI VÀ MỘT SỐ YÊU TỐ:

3.3.1 Mối liên quan giữa RI và một số yếu tố lâm sàng:

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa RI tại gốc, thân và nhu mô ĐMT và THA

Hệ số tương quan Phương trình hồi qui p

RI gốc ĐMT

RI thân ĐMT

HATT 0.267 Không tương quan > 0.05

RI nhu mô ĐMT

Nhận xét: Không có mối tương quan giữa HATT, HATTr, HATB và RI tại

gốc, thân và nhu mô ĐMT, p > 0.05

3.3.2 Mối tương quan giữa RI và một số yếu tố cận lâm sàng:

3.3.2.1 Mối tương quan giữa RI và kích thước thận:

Bảng 3.12: Mối tương quan giữa RI gốc ĐMT và kích thước thận (d)

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê

giữa RI gốc ĐMT và kích thước thận - d (chiều ngang TP, dọc TP, ngang TT, dọc TT), có nghĩa là kích thước thận càng giảm thì RI tại gốc ĐMT càng tăng với (r, p) lần lượt là (r = 0.372, p < 0.05), (r = 0.370, p < 0.05), (r = 0.417, p < 0.001), (r = 0.500, p < 0.001)

Đồ thị 3.1: Mối tương quan giữa RI gốc ĐMT và chiều dọc TT (mm) Bảng 3.13: Mối tương quan giữa RI thân ĐMT và kích thước thận (d)

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê

giữa RI thân ĐMT và kích thước thận - d (chiều ngang TP, dọc TP, ngang TT, dọc TT), có nghĩa là kích thước thận càng giảm thì RI tại thân ĐMT càng tăng với (r, p) lần lượt là (r = 0.335, p < 0.05), (r = 0.360, p < 0.05), (r = 0.400, p < 0.001), (r = 0.482, p < 0.001)