nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nữ giới trong cộng đồng, quận đống đa - hà nội

xơ vữa động mạch, bao gồm mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại vi đanglà một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn tật và tử vong ở phụ nữ.Ước tính cứ 100.000 người thì có 298 phụ

* Nhân dịp hoàn thành bản luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.

- Các thầy, các cô của Bộ môn Nội - Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội.

- Cán bộ và nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam.

- Phòng Đào tạo sau đại học và Phòng Nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội.

* Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với cô:

- PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, Phó viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn luận án của tôi.

* Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình và những ý kiến đóng góp quý báu của thầy:

- GS TS Nguyễn Lân Việt, nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội.

* Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bố mẹ, chồng và con trai yêu quý, những người luôn dành cho tôi tình yêu thương và sự động viên trong cuộc sống cũng như trong công tác.

Hà nội, Ngày 20 tháng 11 năm 2013.

Trần Mỹ Linh

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan rằng các số liệu, kết quả nghiên cứu của tôi làhoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đãcông bố

Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Ký tên

Trần Mỹ Linh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABI : Vận tốc lan truyền sóng mạch

BMI : Chỉ số khối cơ thể

CRP : C-Reactive Protein

DODALAB : Đơn vị Nghiên cứu Hệ thống Y tế trường Đại học Y Hà

Nội ĐTĐ : Đái tháo đường

HCCH : Hội chứng chuyển hóa

HCMV : Hội chứng mạch vành

HDL : Lipoprotein trọng lượng phân tử cao

LDL : Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp

NĐTN : Nhiễm độc thai nghén

NMCT : Nhồi máu cơ tim

RLLP : Rối loạn lipid

THA : Tăng huyết áp

THA_TT : Tăng huyết áp tâm thu

THA_Tr : Tăng huyết áp tâm trương

YTNC : Yếu tố nguy cơ

xơ vữa động mạch, bao gồm mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại vi đang

là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn tật và tử vong ở phụ nữ.Ước tính cứ 100.000 người thì có 298 phụ nữ tử vong vì bệnh tim mạch vàtiểu đường [1] Năm 2008, bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong của 6,5triệu phụ nữ trên 60 tuổi trên toàn thế giới [2] Theo báo cáo của Bộ Y Tế,năm 2012, bệnh tim mạch đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật ở phụ nữ ViệtNam (18%) [3]

Theo Wilkins JT và cộng sự, nguy cơ trải qua một biến cố tim mạchtrong phần đời còn lại ở phụ nữ trên 45 tuổi là 55% Trên 50 tuổi, ước tínhnguy cơ xơ vữa động mạch ở phụ nữ là 39% [4] Trên 40 tuổi, nguy cơ suytim ở phụ nữ là 20,3% [5]

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăngkhả nặng mắc bệnh tim mạch Ở phụ nữ, các yếu tố nguy cơ tim mạch haygặp nhất là: rối loạn lipid máu (RLLP máu), mãn kinh, tăng huyết áp (THA),

sử dụng thuốc tránh thai, đái tháo đường (ĐTĐ) và hút thuốc lá [6] Tác giảSalehi R nghiên cứu trên 250 phụ nữ được chẩn đoán ban đầu là nhồi máu cơtim hoặc đau thắt ngực không ổn định, kết quả cho thấy tất cả đối tượngnghiên cứu đều có yếu tố nguy cơ Trong đó, RLLP máu gặp ở 98% bệnhnhân, THA chiếm 78%, 38,5% số phụ nữ nghiên cứu bị ĐTĐ, 66,7% đã mãnkinh, tỷ lệ phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai là 57% và hút thuốc lá là 27% [6]

Ở những phụ nữ có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên, nguy cơ tử vong do bệnh timmạch cao gấp 5 lần, và số năm sống trung bình ngắn hơn 7 năm so với nhữngphụ nữ không có yếu tố nguy cơ [7]

Trong số các yếu tố nguy cơ tim mạch, rất nhiều yếu tố có thể thay đổi

và kiểm soát nhờ những biện pháp dự phòng đặc biệt Nghiên cứu yếu tố nguy

cơ tim mạch giúp kiểm soát được các yếu tố nguy cơ, làm giảm nguy cơ mắcbệnh tim mạch, đồng thời nâng cao nhận thức của người dân tại cộng đồng vềcách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch [4], [7] Điều này đặcbiệt quan trọng ở nữ giới, vì đến nay tại cộng đồng vẫn tồn tại quan niệmbệnh tim mạch là bệnh của nam giới, trong khi trên thực tế, phụ nữ thường cónhiều áp lực trong gia đình và công việc hơn so với đàn ông, làm tăng gánhnặng của các yếu tố nguy cơ tim mạch Bên cạnh đó, phụ nữ khi nhận thức tốt

về các yếu nguy cơ tim mạch sẽ là người bảo vệ phòng ngừa bệnh tim mạchtốt nhất không chỉ cho bản thân mà cho mọi người trong gia đình

Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của bệnhtim mạch, tuy nhiên ở Việt Nam, những nghiên cứu này chưa nhiều Đặc biệtcác yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch ở nữ giới mới chỉ được quan tâm gần đây

Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên

cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nữ giới trong cộng đồng, Quận Đống

Đa - Hà Nội” với mục tiêu:

Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nữ giới trong cộng đồng tại quận Đống Đa – Hà Nội.

Chương 1

TỔNG QUAN1.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch ở nữ giới:

1.1.1 Khái niệm chung:

Trong những thập niên gần đây, mô hình bệnh tật có nhiều thayđổi, trong khi các bệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày một giảm thìngược lại các bệnh không lây nhiễm như: tim mạch, tâm thần, ungthư… đặc biệt là các bệnh tim mạch ngày càng tăng [3] Theo thống

kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2008 có 57 triệu người tửvong vì nguyên nhân do các bệnh không lây mà hàng đầu là nhómbệnh tim mạch (48%) [1]

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự giatăng khả nặng mắc bệnh tim mạch Sự liên quan này dường như luônmang tính chất thống kê Tuy nhiên, một người mang một yếu tố nguy

cơ nào đó chỉ có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh chứkhông phải chắc chắn sẽ mắc bệnh Ngược lại, một người khôngmang bất kì yếu tố nguy cơ nào cũng không thể chắc chắn sẽ khôngmắc bệnh

Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm:

- Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: Tuổi, giới, di truyền,

mãn kinh ở nữ giới

- Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA, tăng cholesterol máu,

lipoprotien (a), hút thuốc lá, béo phì, béo bụng, giảm dung nạp đường, ĐTĐ,yếu tố tâm lý xã hội, mức tiêu thụ rau, hoa quả hàng ngày, mức tiêu thụ rượu

hàng ngày, mức độ vận động thể lực hàng ngày, sử dụng thuốc tránh thai,

C-Reactive Protein (CRP), dầy thất trái

- Yếu tố bảo vệ: HDL – Cholesterol, tập thể dục, Estrogen ở nữ giới

và uống rượu vừa phải

Cỏc yếu tố nguy cơ cú khuynh hướng xuất hiện cựng nhau và cútỏc động cộng hưởng Những người cú nhiều yếu tố nguy cơ thỡ khảnăng mắc cỏc bệnh tim mạch sẽ cao hơn những người yếu tố nguy cơthấp hoặc khụng cú yếu tố nguy cơ Khi đỏnh giỏ nguy cơ, khụng thểchỉ đơn thuần dựa vào một yếu tố nguy cơ mà cần tớnh đến nguy cơtim mạch chung cho từng cỏ thể Hơn thế nữa, biểu hiện bệnh liờnquan đến mảng xơ vữa ở một mạch mỏu đồng nghĩa với nguy cơ bịbệnh ở nhiều mạch mỏu khỏc Người cú cỏc bệnh liờn quan đến mảng

xơ vữa khụng phải mạch vành cũng cú cựng nguy cơ xảy ra cỏc biến

cố tim mạch như ở người bị mạch vành Trong nghiên cứu NHANTES IIInhóm ngời có nguy cơ mạch vành trong 10 năm trên 10% chiếm khoảng 38% ởnam và 5% ở nữ, chủ yếu ở nam giới trên 45 tuổi có từ 2 yếu tố nguy cơ hoặc ởnữ trên 55 tuổi có từ 3 yếu tố nguy cơ [8] Nguy cơ tăng khi có mặt nhiều yếu tốnguy cơ đã đợc ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác trên quần thể, cho thấy ngời cótrờn 2 yếu tố nguy cơ chính (bao gồm Cholesterol ≥ 5,2 mmol/L (200mg/dL),huyết áp ≥ 100/80 mmHg, hút thuốc lá) thì nguy cơ đã tăng lên đáng kể ở cả haigiới: nguy cơ tơng đối mắc bệnh mạch vành tăng 5,5 và 5,7 lần, nguy cơ mắcbệnh tim mạch gấp 4,1 và 4,5 lần còn nguy cơ tử vong chung cũng tăng gấp 3,2

và 2,3 lần tơng ứng ở nam và nữ [4]

Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá nguy cơ tim mạch ởnhững ngời trên 50 tuổi không có bệnh tim mạch ban đầu trên cơ sở các yếu tốnguy cơ tim mạch chính bao gồm cholesterol ≥ 6,20 mmol/L (240 mg/dL),huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, huyết áp tâm trơng ≥ 100mmHg, hút thuốc lá,

đái tháo đờng Kết quả cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong đời tănglên nhanh chóng tùy theo số lợng và mức độ trầm trọng của các yếu tố nguycơ So với những ngời có trên 2 yếu tố nguy cơ chính, những ngời không cóyếu tố nguy cơ nào (khi cholesterol <4,65 mmol/L (180mg/dL), huyết áp

<120/80 mmHg, không hút thuốc và không đái tháo đờng) thì có nguy cơ mắcbệnh tim mạch trong đời thấp hơn hẳn (5% so với 69% ở nam và 8% so với50% ở nữ), cũng nh có thời gian sống trung bình dài hơn rõ rệt (trờn 39 năm

so với 28 năm ở nam và trờn 39 năm ở nữ) [5]

Nghiờn cứu trờn 257.384 người, Berry JD và cộng sự nhận thấytrong số những nghười tham gia từ 55 tuồi, những người cú yếu tốnguy cơ tim mạch tối ưu (Cholesterol <180 mg/dL (4,7 mmol/l), HAtõm thu < 120 mmHg và HA tõm trương < 80 mmHg, khụng hỳt thuốc vàkhụng bị ĐTĐ) cú nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời cũn lạithấp hơn đỏng kể so với người cú từ 2 yếu tố nguy cơ trở lờn (4,7% sovới 29,6% ở nam và 6,4% so với 20,5% ở nữ) Nguy cơ bị nhồi mỏu cơtim cú cú tử vong hoặc khụng tử vong ở người khụng cú yếu tố nguy cơcũng thấp hơn so với người cú yếu tố nguy cơ cao (3,6% so với 37,5% ởnam và < 1% so với 18,3% ở nữ) Nguy cơ đột quỵ cú tử vong hoặckhụng tử vong cũng cú kết quả tương tự (2,3% ở nam giới khụng cú yếu

tố nguy cơ so với 8,3% ở nam giới cú yếu tố nguy cơ cao và 5,3% ở nữgiới khụng cú yếu nguy cơ so với 10,7% nữ giới cú yếu tố nguy cơ cao)[9]

Bản thân mỗi yếu tố nguy cơ cũng có những tác động độc lập Huyết áptâm thu và cholesterol toàn phần có ảnh hởng riêng rẽ đến các biến cố đíchtrong một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á, Australia và New Zealand Huyết

áp tâm thu cứ tăng thêm 10mmHg thì nguy cơ tim mạch tăng thêm 21-34% ởmọi mức cholesterol khác nhau, trong khi cholesterol toàn phần làm tăng nguycơ tim mạch ở mọi giai đoạn tăng huyết áp Những tác động này là độc lập saukhi đã loại trừ ảnh hởng tơng tác của các yếu tố nguy cơ khác Ngời có cả haiyếu tố cholesterol ≥ 6,25 mmmol/l (240 mg/dL) và huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành thêm 7 lần và nguy cơ đột quỵthêm 8 lần so với những ngời có cholesterol <4,75mmol/L (183 mg/dL) vàhuyết áp tâm thu < 130mmHg [10]

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở nữ giới:

1.1.2.1 Tuổi:

Tuổi già là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Cànglớn tuổi, hoạt động của tim càng kém hiệu quà Thành tim dày lên, các độngmạch cứng lại khiến cho quá trình bơm máu cũng trở nên khó khăn, đó là lý

do vì sao nguy cơ mắc bệnh tim mạch gia tăng theo tuổi [11]

Nghiên cứu nguy cơ mắc bệnh tim mạch theo nhóm tuổi, kết quả củaWilkins JT và cộng sự cho thấy tỷ lệ phụ nữ tử vong vì bệnh tim mạch từ 45đến 55 tuổi là 35,1%, tăng lên ở lứa tuổi từ 55 – 65 tuổi (36,3%) và 65 -75tuổi (37,7%) Sau 75 tuổi, tỷ lệ tử vong ở phụ nữ vì nguyên nhân tim mạchcao nhất (45,4%) Tương tự, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở phụ nữ cũng tăng lêntheo tuổi, ở nhóm từ 45 đến 55 tuổi là 26,3%, từ 55 đến 65 tuổi là 27,3%, từ

65 đến 75 tuổi là 28,3% và cao nhất sau 75 tuổi (33,2%) [4]

Tuy nhiên, ngày nay, bệnh tim không chỉ gặp ở phụ nữ lớn tuổi vớinhiều bệnh phối hợp mà còn gặp nhiều ở phụ nữ dưới 50 tuổi và tử vong donhồi máu cơ tim ở nhóm tuổi này thường gấp đôi so với nam giới

1.1.2.2 Giới:

Nhìn chung, nam giới có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn phụ nữ.Nghiên cứu trên 905.115 người, Wilkins và cộng sự cho kết quả nguy cơ mắcbệnh tim mạch của đàn ông cao hơn phụ nữ ở tất cả các lứa tuổi [4] Trong mộtnghiên cứu khác của Lloyd-Jones DM và cộng sự cũng cho kết quả tương tự [7]

1.1.2.3 Di truyền:

Nếu trong gia đình có người cùng huyết thống bị bệnh tim mạch, ví dụnhư cha mẹ hoặc anh chị em đã từng gặp phải các vấn đề về tim mạch trướctuổi 55, nguy cơ mắc bệnh tim mạch sẽ cao hơn bình thường Ngoài ra, những

yếu tố nguy cơ tim mạch như cao huyết áp, tiểu đường và béo phì cũng có thểmang tính di truyền.

Năm 1996, Sichieri R, Siqueira KS, Pereira RA tiến hành một nghiêncứu về yếu tố gia đình ở các đối tượng là người lớn tại thủ đô Rio de Janerocity (Brazil) Đối tượng nghiên cứu là 2.802 người trưởng thành được đohuyết áp (HA), vóc người Kết quả cho thấy có sự tương quan giữa vóc người

và THA Điều này củng cố lý thuyết quan trọng về sự phát triển cơ thể phụthuộc vào gen ở người lớn THA, nhất là ở phụ nữ [12]

Andersen UB, Dige Petersen H, Ibsen H nghiên cứu kháng insulin ởnhững đối tượng có nguy cơ THA do di truyền, so với những đối tượng không

có nguy cơ THA di truyền Kết quả cho thấy đối tượng nghiên cứu có họ hàngTHA dễ bị THA tự phát, có biểu hiện THA tâm trương hơn so với nhữngngười có họ hàng không bị THA [13]

Năm 1989 - 1992, Trần Đỗ Trinh điều tra dịch tễ học bệnh THA ở ViệtNam Khi so sánh giữa 909 cặp của 2 nhóm THA và người bình thường, tácgiả nhận thấy tỷ lệ ở người THA có người trong gia đình bị THA cao hơn ởnhóm đối chứng, đặc biệt là đối với cha và anh chị em (p < 0,01) [14]

Năm 1999, Phạm Gia Khải nghiên cứu 1221 trường hợp THA có 188trường hợp có người trong gia đình bị THA gồm: bố bị THA 80/188(42,55%), mẹ bị THA 71/188 (37,76%), anh chị em ruột, cô dì chú bác bịTHA 37/188 (19,68%) [15]

hoạt Sau mãn kinh, nồng độ Estrogen giảm dần cùng với độ tuổi ngày càngtăng, dường như đã làm giảm đi vai trò bảo vệ chống lại bệnh tim mạch [17].

Một nghiên cứu khác của Salehi R cùng cộng sự trên 250 phụ nữ đượcchẩn đoán ban đầu là nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định, tỷ lệphụ nữ mãn kinh chiếm đến 66,7% [6] Còn Deo R, Vittinghoff E, Lin F, Tseng

ZH, Hulley SB và Shlipak MG nghiên cứu trên 2763 phụ nữ mãn kinh được chẩnđoán nhồi máu cơ tim, tỷ lệ đột tử của những phụ nữ này là 0,79% [18]

Cũng liên quan đến mãn kinh, nghiên cứu của tác giả Fukuda K vàcộng sự trên 306 phụ nữ cho thấy, thời kỳ mãn kinh, đặc biệt là trong giaiđoạn đầu, là một yếu tố quan trọng liên quan đến nhồi máu não (OR 4,35, IC95% 1,05-18,08) [19]

Sau mãn kinh, việc thay đổi nồng độ Estrogen cũng gây ảnh hưởng đếnnhững yếu tố nguy cơ tim mạch theo chiều hướng bất lợi Trong một nghiêncứu của Reddy Kilim S và cộng sự, tác giả tìm hiểu mối quan hệ giữa tìnhtrạng mãn kinh và sự thay đổi nội tiết tố có liên quan giữa Estrogen với nồng

độ lipid huyết tương Kết quả cho thấy có sự gia tăng đáng kể lượngCholesterol (TC), Triglycerides (TG), LDL – Cholesterol (LDL–C) và VLDL– Cholesterol (VLDL–C), còn HDL - Cholesterol (HDL–C) lại giảm đáng kể

ở những phụ nữ sau mãn kinh Chỉ số xơ vữa (Tổng số Cholesterol / HDL-C)tăng ở phụ nữ sau mãn kinh so với ở phụ nữ tiền mãn kinh [17]

Ở phụ nữ sau mãn kinh, rối loạn giấc ngủ cũng có ảnh hưởng đến nguy

cơ tim mạch Nghiên cứu trên 322 phụ nữ mãn kinh tác giả Seib C và cộng sựnhận thấy tình trạng rối loạn giấc ngủ chiếm đến 23% [20]

Thời kỳ mãn kinh có liên quan với xu hướng tăng cân [21],[22] Tácgiả Janssen I và cộng sự theo dõi quá trình mãn kinh trên 949 người nhận thấyvòng bụng và vòng eo của phụ nữ tăng nhanh sau mãn kinh [23] Một vàinghiên cứu khác chỉ ra rằng giảm nội tiết tố buồng trứng ở thời kỳ mãn kinh

dẫn đến việc rối loạn nhiều chức năng cơ thể, trong đó có sự tăng trọng lượng

cơ thể và giảm trao đổi chất cơ bản Một yếu tố khác liên quan đến việc kiểmsoát trọng lượng cơ thể là tác dụng kích hoạt các thụ thể estrogen Estrogenreceptor-α, kích hoạt bởi estradiol, có một vai trò quan trọng trong việc ức chế

sự phát triển của các mô mỡ, do đó, có sự gia tăng các mô mỡ trong thời kỳmãn kinh như một kết quả của sự thiếu hụt Estrogen [24],[25],[26]

Một nghiên cứu khác của tác giả Fang SH và cộng sự còn cho thấy mốiliên quan giữa tình trạng mãn kinh và THA hoặc THA tâm thu đơn độc ở phụ

nữ Trong 965 phụ nữ nghiên cứu, tỷ lệ THA ở nhóm tiền mãn kinh là 21,9%

và tăng hơn nhiều ở nhóm sau mãn kinh (49,3%) (p < 0,05) [27]

Phụ nữ sử dụng liệu pháp hormon có thể có nguy cơ thấp đối với bệnhmạch vành và nhồi máu cơ tim, họ vẫn có nguy cơ bị đột quỵ, huyết khối tĩnhmạch và bệnh động mạch ngoại vi Mặc dù liệu pháp hormon làm giảm LDL– Cho và lipoprotein (a), làm tăng HDL – Cho, nhưng nó lại ảnh hưởng xấuđến chất béo trung tính và quá trình cầm máu [28] Vì vậy, tuy Estrogen đượcbiết là một yếu tố tích cực bảo vệ tim mạch, tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháphormon thay thế sau mãn kinh vẫn còn cần được nghiên cứu kỹ

Theo tác giả Salehi R, Motemavele M và Goldust M, xem xét các yếu

tố nguy cơ tim mạch ở phụ nữ thì HA là một trong những yếu tố nguy cơ haygặp nhất Nghiên cứu trên 250 phụ nữ có chẩn đoán ban đầu là nhồi máu cơtim hoặc đau thắt ngực không ổn định, số phụ nữ bị THA chiếm 78% [6]

Trong nghiên cứu của tác giả Lloyd-Jones MD và cộng sự, nguy cơ suytim trong những năm còn lại của cuộc đời sau 40 tuổi ở phụ nữ là 20,3%.Nguy cơ này tăng gấp 2 lần trên những bệnh nhân có HA ≥ 160/100 mmHg

1.1.2.6 Rối loạn lipid máu:

Rối loạn lipid máu được định nghĩa khi một hoặc nhiều thành phần sau

bị rối loạn: Tăng cholesterol toàn phần, tăng Triglycerid, tăng LDL-C, giảmHDL-C, giảm apoprotein AI, tăng apoprotein B [34]

- LDL – Cholesterol: Phân tử LDL–C rất quan trọng đối với nguy cơ bệnh

tim mạch cũng như mảng xơ vữa động mạch Trong nghiên cứu của tác giảShoji T và cộng sự, nồng độ LDL–C nhỏ đậm đặc có mối liên quan chặt chẽvới độ dày lớp trung nội mạc động mạch cảnh ngay cả khi đã hiệu chỉnh vềtuổi, giới, THA, ĐTĐ, CRP, hút thuốc lá và mức lọc cầu thận [35] TheoNCEP – ATP III, nếu giảm 1% LDL–C sẽ giảm 1% nguy cơ bệnh mạch vành[36] Trong nghiên cứu The Strong Heart Study, các tác giả kết luận cứ giảm1mg/dL LDL–C sẽ giảm 12% nguy cơ bệnh tim mạch [37] Một nghiên cứukhác của Stephen N Davis cũng cho thấy cứ giảm 1 mmol/l LDL-C(18mg/dL) sẽ giảm 36% nguy cơ mạch vành [38]

- HLD – Cholesterol: Tầm quan trọng của HDL–C trong bảo vệ tim đã được

chứng minh bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ thuận nghịch giữanồng độ HDL–C và nguy cơ bệnh mạch vành Mặc dù vai trò trực tiếp lên cơchế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng người ta thấy rằng HDL–

C thấp thường kết hợp với tăng LDL–C nhỏ đậm đặc, và liên quan đến sựxuất hiện các yếu tố gây xơ vữa khác Trong nghiên cứu PROCAM, HDL-Cthấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ bệnh mạch vành với tất cả các mứcLDL-C Tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2-3% nguy cơ bệnh mạch vành [39] Trongnghiên cứu Framingham, nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng 6 lần ở phụ nữ cóHDL-C < 1,2 mmol/l so với phụ nữ có HDL-C > 1,7 mmol/l [40] Trongnghiên cứu UKPDS, nguy cơ tương đối mắc bệnh tim mạch giảm 0,15 lần vớimỗi 0,1 mmol/l HDL-C ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 [41] Các bằng chứng về vaitrò bảo vệ của HDL cũng được củng cố bởi các nghiên cứu khác

- Triglycerid: Ngày nay người ta đã công nhận vai trò của TG đối với nguy cơ

bệnh mạch vành Cùng với HDL-C, TG là yếu tố quan trọng góp phần vàonguy cơ tồn dư bệnh mạch máu lớn Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI 22,ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dL thì những bệnh nhân có TG

≥ 200mg/dL vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng mạchvành cấp tăng 56% so với nhóm có TG < 200 mg/dL [42]

RLLP máu còn có mối quan hệ tương tác với những yếu tố nguy cơ timmạch khác Tác giả Phạm Nguyễn Sơn và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu

144 bệnh nhân THA tại Khoa A2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chothấy 37,2% có tăng TC máu, 25% tăng TG máu, 33,6% có giảm HDL-C [43]

Tác giả Huỳnh Văn Minh nghiên cứu 65 bệnh nhân trên 40 tuổi bị THAnguyên phát không mắc các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến chuyển hoá lipid,kết quả cho thấy: Số bệnh nhân có TC > 5,2 mmol/l chiếm 27,7%, TG > 2,3mmol/l chiếm 18,5%, HDL-C < 0,9 mmol/l chiếm 4,6% và LDL-C> 3,12mmol/l chiếm 24,6% [44]

- Cholesterol: Cholesterol toàn phần cũng đóng vai trò quan trọng đối với

nguy cơ tim mạch Một nghiên cứu trên 333.533 người ở khu vực Châu Á –Thái Bình Dương cho kết quả cứ mỗi mmol/l TC tăng trên mức bình thường ởngười không bị tiểu đường sẽ liên quan đến 41% ( CI 95% 23 - 63%) nguy cơmắc bệnh mạch vành và 42%(CI 95% 35 - 50%) nguy cơ mắc bệnh mạchvành ở người bị tiểu đường Giá trị tương ứng đối với đột quỵ do thiếu máucục bộ cơ tim là 23% (CI 95% 0 - 52%) và 31% (CI 95% 20 - 44%) [45]

1.1.2.7 Đái tháo đường:

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá do nhiều nguyên nhânkhác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh là tăng đường máu mạn tính cùng vớirối loạn chuyển hoá carbonhydrate (chất đường), lipide (chất béo), protein

(chất đạm) do thiếu insuline có kèm hoặc không kèm kháng insulin với các

mức độ khác nhau Hệ quả của tăng đường máu mạn tính là tổn thương nhiều

cơ quan như: mắt, thận, thần kinh…

Nhiều nghiên cứu nhận thấy bệnh ĐTĐ hay xảy ra cùng với bệnhTHA Khoảng 30 -50% bệnh nhân ĐTĐ bị THA, những bệnh nhân nàythường béo Ngược lại, xét nghiệm đường trong máu thấy tăng cao ở 1/3 sốbệnh nhân THA [46],[47]

Nghiên cứu nhằm đánh giá yếu tố nguy cơ mạch vành ở phụ nữ, tác giảSalehi R nhận thấy có đến 38,5% bệnh nhân nghiên cứu bị ĐTĐ Tác giả cũng

đã chỉ ra có mối liên quan tuyến tính giữa ĐTĐ và bệnh mạch vành ở nhómphụ nữ nghiên cứu [6]

Nghiên cứu xác định sự phổ biến của các yếu tố nguy cơ tim mạch ởbệnh nhân có RLLP máu, Machado-Alba JE và cộng sự nhận thấy tỷ lệ bệnhnhân nữ bị ĐTĐ là 28,5% [48]

Trong một nghiên cứu khác của Sclavo M, tác giả nhận thấy ở nhữngphụ nữ mắc bệnh tiểu đường, tỷ lệ tử vong tăng gấp 3-7 lần so với mức tănggấp 2-3 lần ở đàn ông [32]

Simon Capewell và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa yếu tố nguy

cơ tim mạch với nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành Kết quả thu được ởnhóm phụ nữ 65 tuổi bị ĐTĐ OR = 3,53 (IC 95% 2,49 - 5,01) và ở nhóm phụ

nữ bị ĐTĐ trên 65 tuổi OR = 2,59 (IC 95% 1,78 - 3,78) [33]

Theo NCEP – ATP III, nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể ở

cả ĐTĐ tuýp 1 và 2 Hơn nữa, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ĐTĐ khi trảiqua một biến cố tim mạch cao hơn nhiều so với những người không bị ĐTĐ,đặc biệt là ở những bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh mạch vành Sự gia tăng nguy cơTHA, thừa cân, béo phì và RLLP máu cũng thường thấy ở những người bịĐTĐ Kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp giảm nguy cơ biến chứng mạchmáu ở bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt ở phụ nữ [36]

1.1.2.8 Hút thuốc lá:

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ungthư phổi, và cũng làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim mạch Hút thuốclàm tăng nhịp tim, thắt chặt các động mạch lớn và làm cho nhịp tim bấtthường, có thể dẫn đến loạn nhịp tim khiến hoạt động của tim kém hiệu quả

và trở nên khó khăn Việc hút thuốc cũng làm THA và tăng nguy cơ đột quỵ.Ngoài nicotine, các hóa chất khác có trong khói thuốc như carbon monoxidecũng có hại cho tim Những chất này dẫn đến tích tụ mảng bám trong độngmạch, ảnh hưởng đến TC và mức fibrinogen – một yếu tố làm đông máu, điềunày khiến cho nguy cơ đông máu tăng và có thể dẫn đến bệnh mạch vành

Trong nghiên cứu INTERHEART cho thấy hút 1 - 5 điếu thuốc mộtngày làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính 40% Nó còn giảm tác dụngphòng ngừa tái phát của Aspirin 20% và của Statin 75% Nguy cơ tăng lên với

số lượng thuốc lá hút mỗi ngày (OR = 9,2 ở những người hút thuốc trên 40điếu thuốc mỗi ngày) Tất cả các dạng thuốc lá đều có hại [49]

Hút thuốc lá, mặc dù không phải là nguyên nhân THA, nhưng là một yếu

tố đe dọa quan trọng của bệnh, vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người THA cóhút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA không hút thuốc lá [50]

Nghiên cứu của Gordon H Williams cho thấy những yếu tố nguy cơcủa vữa xơ động mạch như tăng cholesterol trong máu, giảm dung nạpglucose, và/hoặc hút thuốc lá đã làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở người cóTHA bất kể ở giới, tuổi, hay chủng tộc nào [51]

So sánh nguy cơ nhồi máu cơ tim liên quan đến hút thuốc lá giữa nam

và nữ, E Prescott Hippe M, Schnohr P và cộng sự nhận thấy so với ngườikhông hút thuốc, phụ nữ có nguy cơ tương đối với nhồi máu cơ tim là 2,24(1,85 - 2,71), còn ở nam giới là 1,43 (1,26 – 1,62) Nguy cơ tương đối củanhồi máu cơ tim tăng lên với mức tiêu thụ thuốc lá ở cả nam giới và phụ nữ.Những rủi ro liên quan đến hút thuốc ở phụ nữ cao hơn ở nam giới [52]

Nghiên cứu Finnmark cho thấy tỷ lệ bệnh mạch vành ở những ngườihút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng lên 3 lần ở nam và 6 lần ở nữ Phân tích

đa biến xác định ở phụ nữ, hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ liên quan vớibệnh mạch vành mạnh hơn so với ở nam giới [OR ở nữ là 3,3 (CI 95% 2,1 –5,1), OR ở nam là 1,9 (CI 95% 1,6 – 2,3)] [53]

1.1.2.9 Béo phì, béo bụng

Năm 1986, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên HợpQuốc đã đề nghị sử dụng BMI (chỉ số khối cơ thể) để đánh giá tình trạng dinhdưỡng ở người trưởng thành BMI là một chỉ số đơn giản của cân nặng theochiều cao Nó được định nghĩa là trọng lượng của một người bằng kg chia chobình phương chiều cao của mình theo mét ( kg/m2) [54] Các tác giả đặc biệtnhấn mạnh đến vai trò của béo trung tâm, thể hiện ở chu vi vòng bụng (WC).Người ta cho rằng béo trung tâm là 1 yếu tố dự báo bệnh tim mạch liên quanđến béo phì ngay cả khi có cân nặng bình thường [32],[54]

Béo phì là một trong các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa và

là một yếu tố nguy cơ tim mạch Người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơnnhững người có BMI thấp [55], đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọngkhác như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và ĐTĐ tuýp 2 cũng cao hơn

Cứ mỗi 5kg/m2 cao hơn chỉ số BMI bình thường thì mối liên quan giữabéo phì, thừa cân với nguy cơ tim mạch tăng lên là 1,27 và với đột quỵ là1,18 Tỷ lệ đột quỵ đối với thừa cân là 98% và 69% cho béo phì [56]

Thừa cân và béo phì có thể gây ra nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục

bộ cơ tim [57] Đối với những người không có hội chứng chuyển hóa BMIbình thường, nguy cơ nhồi máu cơ tim là 1,26 (IC 95% 1,00 – 1,61), tỷ lệ nàytăng ở người béo phì (1,88 với IC 95% 1,34 – 2,63) và thừa cân (1,39 với IC95% 0,96 – 2,02) Ở những người có hội chứng chuyển hóa, nguy cơ thiếumáu cục bộ cơ tim nếu béo phì hoặc thừa cân còn tăng hơn nữa Tuy nhiên,nghiên cứu cũng khẳng định béo phì và thừa cần là một yếu tố nguy cơ củabệnh mạch vành dù có hay không có hội chứng chuyển hóa [57]

Béo phì thấy ở phụ nữ (56,4%) nhiều hơn nam giới (40%) [58]

Trong một nghiên cứu của Wang C và cộng sự, chỉ số BMI ≥ 30 là mộtyếu tố nguy cơ độc lập với đột quỵ ở cả nam và nữ Đối với phụ nữ thừa cân,liên quan với nguy cơ đột quỵ OR = 1,42 (CI 95% 1,16 – 1,73), đối với phụ

nữ béo phì, liên quan với nguy cơ đột quỵ OR = 1,57 (CI 95% 1,06 – 2,31).Cũng trong nghiên cứu này, liên quan giữa thiếu máu cục bộ cơ tim với phụ

nữ béo phì và thừa cân tương ứng là 1,9 (CI 95% 1,44 – 2,50) và 2,42 (CI95% 1,50 – 3,93) [59]

Ảnh hưởng của béo phì và thừa cân lên nguy cơ tim mạch ở phụ nữ thểhiện rõ hơn sau mãn kinh Thời kỳ mãn kinh có liên quan với xu hướng tăngcân [21], [22] Tác giả Janssen I và cộng sự theo dõi quá trình mãn kinh trên

949 người nhận thấy vòng bụng và vòng eo của phụ nữ tăng nhanh sau mãnkinh Điều này đồng nghĩa với việc làm tăng nguy cơ tim mạch ở nữ giới [23]

1.1.2.10 Yếu tố tâm lý xã hội và căng thẳng:

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra căng thẳng và yếu tố tâm lý xã hội có liênquan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành [60], [61],[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Phụ nữ thường có nhiều áp lực trong gia đình và công việc hơn so vớiđàn ông Điều này góp phần làm tăng gánh nặng nguy cơ tim mạch ở phụ nữ

Sultan-Taieb và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa căng thẳngtrong công việc và nguy cơ bệnh mạch vành ở phụ nữ Tác giả nhận thấy sovới những người không có căng thẳng, tỷ lệ phụ nữ bị căng thẳng trong côngviệc nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng hơn rõ rệt (27,1% so với 14,3%) [69]

Orth-Gô-Me K và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa tình trạngcăng thẳng trong hôn nhân với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành, kết quả nghiên cứuchỉ ra phụ nữ có căng thẳng trong hôn nhân nguy cơ mắc bệnh mạch vànhtăng 2,9 lần so với bình thường [67]

Chế độ ăn thấp carbonhydrat giúp giảm đáng kể trọng lượng cơ thể 7,04kg), giảm BMI (-2,09 kg/m2), giảm HA tâm trương (-3,1 mmHg), giảm

(-TG (-29,71 mg/dL), tăng HDL-C (1,73 mg/dL), từ đó giúp kiểm soát tốt cácyếu tố nguy cơ tim mạch [71]

Các bằng chứng cho thấy rau quả có liên quan với giảm nguy cơ bệnhmạch vành [71] Ăn rau quả từ 3-5 phần ăn/ngày có liên quan đến việc giảm17% nguy cơ mắc bệnh mạch vành [72]

Ngược với tác dụng bảo vệ của chế độ ăn rau quả và ít carbonhydrat,chế độ ăn nhiều muối lại làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch nói chung vàmạch vành nói riêng Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn muối nhiều (trên 14 g/ngày) sẽ gây THA, trong khi ăn ít muối (dưới 1g/ngày) gây giảm HA Ảnhhưởng của việc giảm ở mức độ trung bình lượng muối trong chế độ ăn, từ 2,5đến 5g/ngày vẫn còn đang được bàn luận Hạn chế chế độ ăn muối là mộttrong những biện pháp dễ nhất để phòng ngừa THA và có lẽ là cách điều trịkhông dùng thuốc tốt nhất [50].

Phần lớn ở Việt Nam, người lo cho bữa ăn trong gia đình là phụ nữ Vìvậy, hiểu được tầm quan trọng của chế độ ăn đối với nguy cơ mắc bệnh timmạch là rất cần thiết, từ đó, người phụ nữ không những bảo vệ được chochính bản thân mình khỏi nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch mà còn bảo vệđược cho cả những người thân trong gia đình

Nghiên cứu của Berlin JA và Colditz GA cũng cho thấy một nguy cơtương đối giữa bệnh tim mạch với những người làm trong nhóm ngành nghề íthoạt động và những người làm việc trong những nhóm ngành nghề hoạt độngthể lực nhiều hơn là 1,92 (CI 95% 1,6-2,2) [73]

Hoạt động thể chất thường xuyên (ví dụ, 5 lần một tuần trong ít nhất 30phút) cải thiện chuyển hóa lipid, làm giảm HA và làm giảm khả năng pháttriển bệnh tiểu đường [75], [76] Hơn nữa, hoạt động thể chất thường xuyênlàm giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ tích

cực giữa giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi và nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành[77], [78] Nauman và cộng sự phát hiện thấy, đặc biệt là ở phụ nữ, nhịp timkhi nghỉ ngơi cao có liên quan với tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếumáu cục bộ Nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch tăng 18% cho mỗi 10 nhịptim/phút tăng khi nghỉ ngơi [78]

Ở phụ nữ, bên cạnh một chế độ vận động thể lực hợp lý, thời gian nghỉngơi, đặc biệt là thời gian dành cho giấc ngủ cũng hết sức quan trọng Mộtnghiên cứu của Sands-Lincoln M và cộng sự cho thấy phụ nữ mất ngủ nguy

cơ mắc bệnh tim mạch là 38%, nguy cơ này giảm xuống còn 27% khi giấcngủ được điều chỉnh hợp lý Cũng trong nghiên cứu của mình, tác giả nhậnthấy ở những phụ nữ có thời gian ngủ ít hơn 5 giờ hoặc dài hơn 10 giờ mỗingày làm biến cố mạch vành tăng đáng kể (25%) so với những phụ nữ có giấcngủ từ 5 – 10 giờ mỗi ngày (19%) [79]

1.1.2.13 Thai nghén:

Ngoài những yếu tố nguy cơ thường được biết đến như đã nói ở trên, ởphụ nữ, THA khi mang thai, ĐTĐ thai kỳ, sản giật, tiền sản giật… cũng làmtăng nguy cơ tim mạch sau này [80]

Charlton F và cộng sự nhận thấy các bất thường cơ bản ở phụ nữ bị tiềnsản giật vẫn còn lại sau khi tình trạng này được kiểm soát, và nó là một nguy

cơ làm tăng khả năng mắc bệnh tim mạch của những bệnh nhân này về sau.Ngoài ra, ở những phụ nữ có thai thường có tình trạng tăng TC, TG và LDL-

C Những RLLP máu này nếu không được kiểm soát chặt chẽ sẽ góp phầnlàm tăng khả năng mắc bệnh tim mạch về sau ở phụ nữ [81]

Nghiên cứu trên 3400 phụ nữ đầu thập niên 90 và theo dõi sức khỏecủa họ trong 20 năm, nghiên cứu Avon nhận thấy ở tuổi 50, nguy cơ mắcbệnh tim mạch 10 năm của những phụ nữ có tiền sử tiền sản giật cao hơn 31%

so với những phụ nữ có quá trình mang thai bình thường Ở những phụ nữtiền sử ĐTĐ thai kỳ, nguy cơ mắc bệnh tim mạch 10 năm tăng 19% [82]

Như vậy, những yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở phụ nữ là: tuổi,đặc điểm giới, di truyền, mãn kinh, THA, ĐTĐ, RLLP máu, hút thuốc lá, béophì, yếu tố tâm lý xã hội và căng thẳng, chế độ ăn, mức độ vận động thể lực

và nghỉ ngơi, thai nghén Trong số đó, có rất nhiều yếu tố có thể thay đổiđược nhờ hiểu biết và can thiệp hợp lý Vì vậy, nghiên cứu yếu tố nguy cơ timmạch là cần thiết Đây cũng chính là lý do thôi thúc chúng tôi tiến hànhnghiên cứu

1.2 Một số thang điểm lượng giá nguy cơ bệnh tim mạch ở nữ giới:

1.2.1 Thang điểm Framingham lượng giá nguy cơ bệnh mạch vành ở nữ giới trong 10 năm:

1.2.1.1 Thang điểm Framingham lượng giá nguy cơ bệnh mạch vành ở nữ giới trong 10 năm:

Là thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắtnguồn từ nghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998

Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt cácnghiên cứu về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch Bắt đầu từ năm 1948 với

5209 đối tượng từ 28 đến 62 tuổi ở Framingham, Massachusset, chưa có bệnhtim mạch trước đó Trải qua thời gian dài nghiên cứu với những thay đổi nhậnthức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnhtim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framinghamdựa vào các yếu tố như: tuổi, HA tâm thu, HA tâm trương, TC toàn phần,HDL-C, ĐTĐ Dựa theo thang điểm, tính nguy cơ 10 năm mạch vành và phântầng: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao [40], [83]

Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra khuyến cáo điều trị cho các thầythuốc lâm sàng dựa trên bằng chứng về chẩn đoán, phân loại và điều trị RLLPmáu đồng thời đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên dữ liệucủa nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành

có hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mục tiêu điều trịđối với từng mức độ Thang điểm này tính toán dựa vào 5 yếu tố nguy cơmạch vành chính: tuổi, giới, THA, TC toàn phần, HDL-C, hút thuốc lá chiatheo tuổi và theo giới [36].

Bảng 1.1 Điểm Framingham theo tuổi cho nữ giới Tuổi 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

Điểm ở tuổi 40-49

Điểm ở tuổi

50 -59

Điểm ở tuổi 60-69

Điểm ở tuổi 70-79

Điểm ở tuổi 40-49

Điểm ở tuổi 50-59

Điểm ở tuổi 60-69

Điểm ở tuổi 70-79

Bảng 1.5 Điểm Framingham theo HA tâm thu cho nữ giới

140 - 159 3 5

Bảng 1.6 Lượng giá nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang

điểm Framingham cho nữ giới Tổng điểm Nguy cơ

Bảng 1.7 Phân loại nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang

điểm Framingham cho nữ giới Nguy cơ Lượng giá nguy cơ theo Framingham

mmHg vẫn cú nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch, đồng thời một bệnh nhõn

cú nhiều yếu tố nguy cơ mức độ trung bỡnh vẫn cú khả năng trải qua biến cốtim mạch lớn hơn một bệnh nhõn cú duy nhất một yếu tố nguy cơ cao Cỏc tỏcgiả cũng chỉ ra rằng cỏc yếu tố nguy cơ cú tỏc động khỏc nhau trờn cỏc bệnhtim mạch khỏc nhau Vớ dụ, rủi ro liờn quan đến huyết ỏp đối với đột quỵ vàsuy tim sung huyết cao hơn với đau cỏch hồi [85] Năm 1990, tầm quan trọngcủa HDL-C đó được đưa thờm vào thang điểm Framingham [86]

Nhiều nghiờn cứu: Puerto Rico Heart Health Program(1965-1968),Strong Heart Study (1989 – 1991), Cardiovascular Health Study (1989-1990),… thấy rằng thang điểm Framingham cú thể ỏp dụng được với tất cảcỏc chủng tộc nếu thay đổi một số yếu tố nguy cơ [87], [88], [89]

Ở Việt Nam, Nguyễn Hồng Huệ và Nguyễn Đức Cụng ứng dụng thangđiểm Framingham vào ước tớnh nguy cơ bệnh động mạch vành trờn 330 phụ

nữ và 170 nam giới Tỏc giả nhận thấy nguy cơ bệnh động mạch vành ở nữgiới là 3,83 ± 4,4%, thấp hơn nam giới (10,70 ± 6,86%) [90]

1.2.2 Thang điểm SCORE lượng giỏ nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở

nữ giới:

Thang điểm này đợc đăng trong hớng dẫn Dự phòng Bệnh Tim mạchcủa Hội Tim mạch Châu Âu năm 2007, xây dựng dựa trên kết quả theo dõi hơn200.000 bệnh nhân ở 12 nớc Châu Âu, trong nỗ lực nhằm cung cấp công cụ tiên l-ợng tốt hơn cho những bệnh nhân Châu Âu Các tham số đợc tích hợp vào thang

điểm này bao gồm tuổi, giới, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL-C vàtình trạng hút thuốc lá Thời gian theo dõi trung bình là 13 năm với biến cố đích là

tử vong do nguyên nhõn tim mạch Thang điểm nguy cơ Score cũng đợc xây dựngcho từng vùng nguy cơ thấp và cao của Châu Âu [91]

Thang điểm nguy cơ Score khác biệt với thang điểm nguy cơFramingham và các mô hình khác ở hai điểm quan trọng: Score ớc tính nguy

cơ xảy ra biến cố xơ vữa mạch bất kỳ gây tử vong trong mời năm (ví dụ nh độtquỵ, vỡ phồng ĐMC bụng), chứ không phải tử vong chỉ liên quan đến bệnhmạch vành, mặt khác Score chỉ ớc tính nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch chứkhông tính tất cả các biến cố tim mạch [91].

Trờn cựng một người dõn cú thể cú nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cựng tỏcđộng phối hợp gõy ra cỏc bệnh tim mạch nguy hiểm trong tương lai Việc xỏcđịnh nguy cơ bị mắc cỏc bệnh tim mạch trong 5 năm hay 10 năm dựa theo cỏcthang điểm đỏnh giỏ đa biến cú rất nhiều ớch lợi trong cụng tỏc dự phũng cỏcbệnh tim mạch Tuy nhiờn, hiện tại chưa cú nghiờn cứu chi tiết và đầy đủ nào

về ước lượng nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong quần thể người lớn ViệtNam, đặc biệt là ở nữ giới Đõy chớnh là một trong những nguyờn nhõn thỳcđẩy chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu của mỡnh

Bảng 1.8 Thang điểm SCORE lượng giá nguy cơ tử vong do bệnh tim

mạch trong 10 năm ở nữ giới

Bảng 1.9 Lượng giá nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong 10 năm theo

thang điểm SCORE

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra dịch tễ học mô tả cắtngang

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại quận Đống Đa, Hà Nội có diệntích trên 10 km2 với dân số khoảng 352.000 người, sống trên cácphường có hình thái kinh tế xã hội khác nhau Quận Đống Đa có đặcđiểm điển hình của một vùng thành thị Việt Nam Quận có 21 phường với

21 trạm y tế phường và 1 trung tâm y tế quận Phần lớn người dân làmnghề công chức nhà nước và buôn bán nhỏ

Từ năm 2007, Đơn vị Nghiên cứu Hệ thống Y tế trường Đại học

Y Hà Nội tại quận Đống Đa, Hà Nội (DODALAB), với sự giúp đỡ củacác chuyên gia Thụy Điển tại trường Đại học Nordic School of PublicHealth và trường Đại học Oxpord Anh Quốc về chuyên môn và tàichính đã tiến hành thiết lập và nghiên cứu về hệ thống y tế và các chỉ

số y tế, kinh tế xã hội của quần thể người dân tại Quận Đống Đa Cácchỉ số về y tế, sức khỏe người dân và các yếu tố kinh tế xã hội đượckhảo sát hàng năm và được theo dõi cũng như lưu trữ trên các phầnmềm quản lý trong suốt 5 năm qua Đây là cơ sở dữ liệu rất lớn, đượctheo dõi dọc theo thời gian của quần thể người dân Quận Đống Đa về

y tế - xã hội Nghiên cứu này được triển khai tại quận Đống Đa để cóthể tận dụng được cơ sở dữ liệu này vào việc phân tích mối liên quangiữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với đặc điểm kinh tế, xã hội – cũng

là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch củangười dân

Nghiên cứu sẽ tiến hành ở 03 phường nằm trong DODALAB theotừng vùng đặc điểm kinh tế-xã hội khác nhau trong quận Đống Đa(Phường Trung Phụng, phường Kim Liên, phường Quang Trung).

2.3 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu sẽ được tiến hành từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 10năm 2013

2.4 Đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu:

2.4.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.4.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ người dân ≥ 25 tuổi có hộ khẩu

và đang sinh sống tại 1 trong 3 phường: phường Trung Phụng,phường Kim Liên, phường Quang Trung

Các đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: Toàn bộ người dân là nữ giới ≥ 25 tuổi có

hộ khẩu và đang sinh sống tại 1 trong 3 phường: phường TrungPhụng, phường Kim Liên, phường Quang Trung

- Nhóm chứng: Toàn bộ người dân là nam giới ≥ 25 tuổi có hộ

khẩu và đang sinh sống tại 1 trong 3 phường: phường Trung Phụng,phường Kim Liên, phường Quang Trung

2.4.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Những người đang mắc bệnh cấp tính, hoặc có những rối loạn về tâmthần, hoặc từ chối không tham gia nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

2

2 2 /

1 ( 1 )

d

p p Z

n   

Trong đó:

Z2

2 /

1   : Khoảng tin cậy Chọn Z2

2 /

1   = 1,96

d: Sai số cho phép mắc phải Chọn d = 0,03

p: Tỷ lệ mắc bệnh trong một nghiên cứu trước đó Theo nghiên cứu củaViện Tim mạch Quốc gia năm 1991, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành trongquần thể là 3,0% Với tốc độ gia tăng của bệnh mạch vành hiện nay, tính đếnthời điểm nghiên cứu p sẽ khoảng 8,0%

n: Cỡ mẫu cần đạt Từ công thức ta có cỡ mẫu n = 471/điểm nghiêncứu Như vậy, mỗi phường cần 500 người dân, nghiên cứu trên 03 phường thì

cỡ mẫu N = 500 x 3 = 1500 người

Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu là 1500 người dân ≥ 25 tuổi tại 03 phườngthuộc quận Đống Đa, Hà Nội (phường Trung Phụng, phường Kim Liên vàphường Quang Trung)

2.4.2.2 Cách chọn mẫu:

- Bước 1: Chọn mẫu theo tiêu chí: Từ danh sách các phường thuộc quận

Đống Đa, Hà Nội, chúng tôi lựa chọn 03 phường đã có những nghiên cứu vềkinh tế xã hội trước đó vì kinh tế xã hội cũng là một yếu tố có liên quan đếnbệnh tim mạch 03 phường đó là phường Trung Phụng, phường Kim Liên vàphường Quang Trung

- Bước 2: Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn có phân tầng theo tuổi và giới: Lập

danh sách dách những người dân ≥ 25 tuổi đang sinh sống tại 03 phườngtrong nghiên cứu (phường Trung Phụng, phường Kim Liên và phường QuangTrung), không phân biệt nghề nghiệp Chúng tôi sử dụng phương pháp chọnmẫu ngẫu nhiên bằng bảng số ngẫu nhiên trong chường trình EPI-INFO 6.1

2000 của WHO để chọn ra 500 người dân nghiên cứu chính và 150 người dân

dự phòng/1 phường trong danh sách rồi mời đến khám tại trung tâm y tếphường để đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch

2.5 Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu:

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu:

- Địa điểm: Thu thập số liệu tập trung, địa điểm thu thập tại trạm y tế của 03

phường nghiên cứu

- Thời gian thu thập: Xét nghiệm máu vào buổi sáng, từ 5-11h sáng, khám

và phỏng vấn theo bộ câu hỏi cả ngày

- Các chỉ số về thể lực: Tất cả các đối tượng điều tra đều được khám để thu

thập các số liệu về chiều cao, cân nặng, vòng eo, vòng hông:

 Đo chiều cao (cm) bằng thước dây không co giãn có vạch chia đến mm,

đo 2 lần sau đó lấy trị số trung bình

 Đo cân nặng (kg), sử dụng cân bàn có độ chính xác đến gram, đo 2 lầnsau đó lấy trị số trung bình

 Tính chỉ số khối cơ thể BMI: BMI = Cân nặng (kg) / Chiều cao2 (m)+ Đo vòng eo bằng thước dây không co giãn: đối tượng đứng thẳng, thoảimái, hít thở đều, dùng thước dây, đo ngang qua điểm giữa từ bờ trênmào chậu hai bên và đỉnh của xương sườn cuối cùng, đảm bảo rằngthước đo ở ví trí nằm ngang, đọc số đo đến mm

+ Đo vòng hông bằng thước dây không co giãn: đối tượng đứng thẳng,thoải mái, hít thở đều, dùng thước dây đo ngang qua hai lồi cầu xươngđùi hai bên đảm bảo rằng thước đo ở vị trí nằm ngang, đọc số đến mm

Đo vòng eo, hông theo qui luật sau:

Vòng eo lần 1 Vòng hông lần 1 Vòng eo lần 2 Vòng hông lần 2

 Số đo vòng eo và vòng hông là trung bình cộng của 2 số đo lần 1 và lần 2

- Thu thập thông tin bằng phiếu điều tra: Tất cả các điểm điều tra đều được

sử dụng chung bộ phiếu điều tra giống nhau để thu thập các thông tin về hànhchính, về nhân khẩu học như tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, tiền sử bản thân

và gia đình liên quan đến bệnh, các yếu tố liên quan đến lối sống như uốngrượu, hút thuốc, thói quen ăn uống, hoạt động thể lực, căng thẳng trong cuộcsống…, các thông tin liên quan đến các hoạt động truyền thông và kiến thức -thái độ - thực hành về phòng chống các yếu tố nguy cơ tim mạch.

- Đo huyết áp: bằng huyết áp tự động với băng quấn ở cánh tay phù hợp với

chu vi cánh tay của đối tượng Đo huyết áp ở tư thế ngồi, để bệnh nhân ngồinghỉ 5 phút trong phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu đo huyết áp và đo 2 lầncách nhau 1-2 phút sau đó lấy trị số trung bình Đo huyết áp lần 3 nếu có sựchênh lệch lớn hơn 10 mmHg trong hai lần đo đầu

- Xét nghiệm máu: tất cả đối tượng nghiên cứu sẽ được làm xét nghiệm máu

BV Bạch Mai lúc 11h sáng hàng ngày Các xét nghiệm máu được thực hiệntheo quy trình chuẩn với các máy xét nghiệm hiện đại, tiên tiến của KhoaSinh hóa bệnh viện Bạch Mai Các kết quả xét nghiệm máu sẽ được sao lại và

trả cho người dân Người dân sẽ được tư vấn về dự phòng và điều trị khi cáckết quả xét nghiệm có rối loạn bệnh lý.

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Dựa theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng

cho người trưởng thành Châu Á [54] Chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) / Chiều cao2 (m)

- Phân loại thể trạng theo BMI (Theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng

cho người trưởng thành Châu Á) [54]:

2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi có tiền sử ĐTĐ hoặc theo khuyến cáo củaHiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [92]:

(1) HbA1C ≥ 6,5% (Xét nghiệm phải được làm trong phòng thínghiệm sử dụng phương pháp chuẩn

(2) Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (Đường máu lúc đói đo khi nhịn

ăn ít nhất 8h)

(3) Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥ 11,1mmol/l ( ≥ 200mg/dL) (Nghiệm pháp dung nạp đường huyết phải đượclàm theo đúng mô hình của WHO, sử dụng 75g glucose).

(4) Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l ( ≥ 200mg/dL) (Trên bệnh nhân

có triệu chứng của ĐTĐ cổ điển)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo ADA năm 2010 [92]:

2.6.3 Chẩn đoán tăng huyết áp:

Bệnh nhân được chẩn đoán THA khi có tiền sử THA hoặc theo tiêu chuẩn của JNC VI sau:

Bảng 2.1 Phân độ chẩn đoán THA theo JNC VI

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

2.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu:

Bệnh nhân được chẩn đoán RLLP máu khi có tiền sử RLLP máu hoặc theo NCEP – ATP III dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [36]:

(1) Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l

(2) HDL-C nam < 1,03 mmol/l ; nữ < 1,29 mmol/l

(3) LDL-C ≥ 2,6 mmol/l

- Người đã cai thuốc (là người có hút thuốc nhưng đã bỏ), thời gian bỏ phảiđược ≥ 6 tháng tính đến ngày điều tra.

- Người không hút thuốc là người chưa bao giờ hút bất kỳ loại thuốc nào(thuốc lá, thuốc lào) hoặc nếu đã thử hút thuốc thì chưa bao giờ hút hàng ngày

và tổng số điếu thuốc đã hút < 100 điếu thuốc lá trong toàn bộ quãng đời đãqua hoặc hút dưới 7 điếu trong 1 tuần

- Người hút thuốc lào được xác định theo tiêu chuẩn qui đổi từ thuốc lào rathuốc lá cụ thể là: Hút 4 điếu thuốc lào hoặc 2gr thuốc lào tương đương với 1điếu thuốc lá Như vậy 100 gram thuốc lào tương đương với 50 điếu thuốc lá

- Như vậy, hút thuốc lá được chia thành các nhóm như sau:

 Không hút thuốc: không hút

 Hút ít: không hút hàng ngày và dưới 7 điếu/tuần

 Nghiện thuốc lá: hút hàng ngày và trên 7 điếu/tuần

2.6.6 Lượng giá lượng giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở nữ giới dựa vào thang điểm Framingham:

Bảng 2.2 Điểm Framingham theo tuổi

Tuổi

20-34

39

35-44

40-49

45-54

50-59

55-64

60-69

65-74

70-79

Bảng 2.3 Điểm Framingham theo TC toàn phần và tuổi

Bảng 2.5 Điểm Framingham theo HA tâm thu

HA (mmHg) F Chưa điều trị M F Đang điều trị M

Nguy cơ 10 năm (%) (nam)

- Sai số do đối tượng nghiên cung cấp không chính xác do quên,…

Để khống chế tối đa những sai số mắc phải, chúng tôi đã áp dụngnhững biện pháp sau:

- Chuẩn hóa máy móc

- Tập huấn kỹ càng cho cán bộ điều tra, cán bộ xét nghiệm, đo đạc

2.8 Đạo đức của nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích tìm hiểm về yếu tốnguy cơ của bệnh tim mạch, từ đó lượng giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch củangười dân tại vùng nghiên cứu để có thể phòng bệnh, nâng cao chất lượngcuộc sống của người dân Nghiên cứu này hoàn toàn không ảnh hưởng đếnngười dân tại vùng nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2012 đến tháng 10/2013, trong 12tháng, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu được 1374 người với các đặc điểm sau:

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Số người dự kiến nghiên cứu theo cỡ mẫu 1500 100.0

- Trong số 1374 người được phỏng vấn, có 993 người làm xét nghiệm (72,3%)

- Tỷ lệ người tham gia nghiên cứu là nữ giới chiếm 63,1%, nhiều hơnngười tham gia nghiên cứu là nam giới (36,9%)