nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nữ giới trong cộng đồng quận đống đa, hà nội

Điều này đặc biệt quan trọng ở nữ giới, vì đến nay tại cộng đồngvẫn tồn tại quan niệm bệnh tim mạch là bệnh của nam giới, trong khi trênthực tế, phụ nữ thường có nhiều áp lực trong gia đ

TRẦN MỸ LINH NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở

NỮ GIỚI TRONG CỘNG ĐỒNG QUẬN ĐỐNG ĐA – HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

TRẦN MỸ LINH

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở

NỮ GIỚI TRONG CỘNG ĐỒNG QUẬN ĐỐNG ĐA – HÀ NỘI

Chuyên ngành : Nội tim mạch

- Các thầy, các cô của Bộ môn Nội - Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội.

- Cán bộ và nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam.

- Phòng Đào tạo sau đại học và Phòng Nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên khoa I và phòng Tổ chức cán bộ Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội.

* Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với cô:

- PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, Phó viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn luận án của tôi.

* Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình và những ý kiến đóng góp quý báu của thầy:

- GS.TS Nguyễn Lân Việt, nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội.

* Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bố mẹ, chồng và con trai yêu quý, những người luôn dành cho tôi tình yêu thương và sự động viên trong cuộc sống cũng như trong công tác.

* Tôi xin cảm ơn bạn bè và anh chị em của tôi, những người đã luôn sát cánh bên cạnh tôi và mong muốn chân thành tôi đạt được nhiều thành công trong cuộc sống cũng như trong công việc

Hà nội, Ngày 20 tháng 11 năm 2013.

Trần Mỹ Linh

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan rằng các số liệu, kết quả nghiên cứu của tôi làhoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đãcông bố

Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Ký tên

Trần Mỹ Linh

là xơ vữa động mạch, bao gồm mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại viđang là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn tật và tử vong ởphụ nữ Ước tính cứ 100.000 người thì có 298 phụ nữ tử vong vì bệnh timmạch và tiểu đường [1] Năm 2008, bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vongcủa 6,5 triệu phụ nữ trên 60 tuổi trên toàn thế giới [2] Theo báo cáo của Bộ

Y Tế, năm 2012, bệnh tim mạch đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật ở phụ

nữ Việt Nam (18%) [3]

Theo Wilkins JT và cộng sự, nguy cơ trải qua một biến cố tim mạchtrong phần đời còn lại ở phụ nữ trên 45 tuổi là 55% Trên 50 tuổi, ước tínhnguy cơ xơ vữa động mạch ở phụ nữ là 39% [4] Trên 40 tuổi, nguy cơ suytim ở phụ nữ là 20,3% [5]

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự giatăng khả nặng mắc bệnh tim mạch Ở phụ nữ, các yếu tố nguy cơ tim mạchhay gặp nhất là: rối loạn lipid máu (RLLP máu), mãn kinh, tăng huyết áp(THA), sử dụng thuốc tránh thai, đái tháo đường (ĐTĐ) và hút thuốc lá [6].Tác giả Salehi R nghiên cứu trên 250 phụ nữ được chẩn đoán ban đầu lànhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định, kết quả cho thấy tất cảđối tượng nghiên cứu đều có yếu tố nguy cơ Trong đó, RLLP máu gặp ở98% bệnh nhân, THA chiếm 78%, 38,5% số phụ nữ nghiên cứu bị ĐTĐ,66,7% đã mãn kinh, tỷ lệ phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai là 57% và hútthuốc lá là 27% [6] Ở những phụ nữ có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên, nguy

cơ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 5 lần, và số năm sống trung bìnhngắn hơn 7 năm so với những phụ nữ không có yếu tố nguy cơ [7]

Trong số các yếu tố nguy cơ tim mạch, rất nhiều yếu tố có thể thayđổi và kiểm soát nhờ những biện pháp dự phòng đặc biệt Nghiên cứu yếu

tố nguy cơ tim mạch giúp kiểm soát được các yếu tố nguy cơ, làm giảmnguy cơ mắc bệnh tim mạch, đồng thời nâng cao nhận thức của người dântại cộng đồng về cách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch[4], [7] Điều này đặc biệt quan trọng ở nữ giới, vì đến nay tại cộng đồngvẫn tồn tại quan niệm bệnh tim mạch là bệnh của nam giới, trong khi trênthực tế, phụ nữ thường có nhiều áp lực trong gia đình và công việc hơn sovới đàn ông, làm tăng gánh nặng của các yếu tố nguy cơ tim mạch Bêncạnh đó, phụ nữ khi nhận thức tốt về các yếu nguy cơ tim mạch sẽ là ngườibảo vệ phòng ngừa bệnh tim mạch tốt nhất không chỉ cho bản thân mà chomọi người trong gia đình

Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của bệnhtim mạch, tuy nhiên ở Việt Nam, những nghiên cứu này chưa nhiều Đặcbiệt các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch ở nữ giới mới chỉ được quan tâmgần đây

Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nữ giới trong cộng đồng Quận Đống Đa - Hà Nội” với hai mục tiêu:

1 Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nữ giới trong cộng đồng

tại quận Đống Đa – Hà Nội.

2 Ước tính nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm

Framingham cho quần thể nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch ở nữ giới

1.1.1 Khái niệm chung

Trong những thập niên gần đây, mô hình bệnh tật có nhiềuthay đổi, trong khi các bệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày mộtgiảm thì ngược lại các bệnh không lây nhiễm như: tim mạch, tâmthần, ung thư… đặc biệt là các bệnh tim mạch ngày càng tăng [3].Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2008 có 57triệu người tử vong vì nguyên nhân do các bệnh không lây mà hàngđầu là nhóm bệnh tim mạch (48%) [1]

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sựgia tăng khả nặng mắc bệnh tim mạch Sự liên quan này dườngnhư luôn mang tính chất thống kê Tuy nhiên, một người mang mộtyếu tố nguy cơ nào đó chỉ có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắcbệnh chứ không phải chắc chắn sẽ mắc bệnh Ngược lại, một ngườikhông mang bất kì yếu tố nguy cơ nào cũng không thể chắc chắn sẽkhông mắc bệnh

Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm:

- Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: Tuổi, giới, di truyền,

mãn kinh ở nữ giới

- Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA, tăng cholesterol máu,

lipoprotien (a), hút thuốc lá, béo phì, béo bụng, giảm dung nạp đường,ĐTĐ, yếu tố tâm lý xã hội, mức tiêu thụ rau, hoa quả hàng ngày, mức tiêuthụ rượu hàng ngày, mức độ vận động thể lực hàng ngày, sử dụng thuốc

tránh thai, C-Reactive Protein (CRP), dầy thất trái

- Yếu tố bảo vệ: HDL – Cholesterol, tập thể dục, Estrogen ở nữ giới

và uống rượu vừa phải

Các yếu tố nguy cơ có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và

có tác động cộng hưởng Những người có nhiều yếu tố nguy cơ thì

khả năng mắc cỏc bệnh tim mạch sẽ cao hơn những người yếu tốnguy cơ thấp hoặc khụng cú yếu tố nguy cơ Khi đỏnh giỏ nguy cơ,khụng thể chỉ đơn thuần dựa vào một yếu tố nguy cơ mà cần tớnhđến nguy cơ tim mạch chung cho từng cỏ thể Hơn thế nữa, biểuhiện bệnh liờn quan đến mảng xơ vữa ở một mạch mỏu đồng nghĩavới nguy cơ bị bệnh ở nhiều mạch mỏu khỏc Người cú cỏc bệnhliờn quan đến mảng xơ vữa khụng phải mạch vành cũng cú cựngnguy cơ xảy ra cỏc biến cố tim mạch như ở người bị mạch vành.Trong nghiên cứu NHANTES III nhóm ngời có nguy cơ mạch vành trong

10 năm trên 10% chiếm khoảng 38% ở nam và 5% ở nữ, chủ yếu ở namgiới trên 45 tuổi có từ 2 yếu tố nguy cơ hoặc ở nữ trên 55 tuổi có từ 3 yếu

tố nguy cơ [8] Nguy cơ tăng khi có mặt nhiều yếu tố nguy cơ đã đợc ghinhận ở nhiều nghiên cứu khác trên quần thể, cho thấy ngời có trờn 2 yếu tốnguy cơ chính (bao gồm Cholesterol ≥ 5,2 mmol/L (200mg/dL), huyết áp ≥140/90 mmHg, hút thuốc lá) thì nguy cơ đã tăng lên đáng kể ở cả hai giới:nguy cơ tơng đối mắc bệnh mạch vành tăng 5,5 và 5,7 lần, nguy cơ mắcbệnh tim mạch gấp 4,1 và 4,5 lần còn nguy cơ tử vong chung cũng tăng gấp3,2 và 2,3 lần tơng ứng ở nam và nữ [4]

Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá nguy cơ tim mạch ởnhững ngời trên 50 tuổi không có bệnh tim mạch ban đầu trên cơ sở các yếu

tố nguy cơ tim mạch chính bao gồm cholesterol ≥ 6,20 mmol/L (240 mg/dL),huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, huyết áp tâm trơng ≥ 100mmHg, hút thuốc lá,

đái tháo đờng Kết quả cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong đời tănglên nhanh chóng tùy theo số lợng và mức độ trầm trọng của các yếu tố nguycơ So với những ngời có trên 2 yếu tố nguy cơ chính, những ngời không cóyếu tố nguy cơ nào (cholesterol <4,65 mmol/L (180mg/dL), huyết áp <120/80mmHg, không hút thuốc và không đái tháo đờng) thì có nguy cơ mắc bệnh timmạch trong đời thấp hơn hẳn (5% so với 69% ở nam và 8% so với 50% ở nữ),cũng nh có thời gian sống trung bình dài hơn rõ rệt (trờn 39 năm so với 28năm ở nam và trờn 39 năm ở nữ) [5]

Nghiờn cứu trờn 257.384 người, Berry JD và cộng sự nhậnthấy trong số những nghười tham gia từ 55 tuồi, những người cúyếu tố nguy cơ tim mạch đạt mức tối ưu (Cholesterol <180 mg/dL(4,7 mmol/l), HA tõm thu < 120 mmHg và HA tõm trương < 80mmHg, khụng hỳt thuốc và khụng bị ĐTĐ) cú nguy cơ mắc bệnh timmạch trong phần đời cũn lại thấp hơn đỏng kể so với người cú từ 2yếu tố nguy cơ trở lờn (4,7% so với 29,6% ở nam và 6,4% so với20,5% ở nữ) Nguy cơ bị nhồi mỏu cơ tim cú tử vong hoặc khụng tửvong ở người khụng cú yếu tố nguy cơ cũng thấp hơn so với người

cú yếu tố nguy cơ cao (3,6% so với 37,5% ở nam và < 1% so với18,3% ở nữ) Nguy cơ đột quỵ cú tử vong hoặc khụng tử vong cũng

cú kết quả tương tự (2,3% ở nam giới khụng cú yếu tố nguy cơ sovới 8,3% ở nam giới cú yếu tố nguy cơ cao và 5,3% ở nữ giớikhụng cú yếu nguy cơ so với 10,7% nữ giới cú yếu tố nguy cơ cao)[9]

Bản thân mỗi yếu tố nguy cơ cũng có những tác động độc lập Huyết

áp tâm thu và cholesterol toàn phần có ảnh hởng riêng rẽ đến các biến cố

đích trong một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á, Australia và New Zealand.Huyết áp tâm thu cứ tăng thêm 10mmHg thì nguy cơ tim mạch tăng thêm 21-34% ở mọi mức cholesterol khác nhau, trong khi cholesterol toàn phần làmtăng nguy cơ tim mạch ở mọi giai đoạn tăng huyết áp Những tác động này là

độc lập sau khi đã loại trừ ảnh hởng tơng tác của các yếu tố nguy cơ khác

Ng-ời có cả hai yếu tố cholesterol ≥ 6,25 mmmol/l (240 mg/dL) và huyết áp tâmthu ≥ 160 mmHg sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành thêm 7 lần và nguy cơ

đột quỵ thêm 8 lần so với những ngời có cholesterol <4,75mmol/L (183mg/dL) và huyết áp tâm thu < 130mmHg [10]

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở nữ giới

1.1.2.1 Tuổi

Tuổi già là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch.Càng lớn tuổi, hoạt động của tim càng kộm hiệu quà Thành tim dày lờn,

các động mạch cứng lại khiến cho quá trình bơm máu cũng trở nên khókhăn, đó là lý do vì sao nguy cơ mắc bệnh tim mạch gia tăng theo tuổi [11].

Nghiên cứu nguy cơ mắc bệnh tim mạch theo nhóm tuổi, kết quả củaWilkins JT và cộng sự cho thấy tỷ lệ phụ nữ tử vong vì bệnh tim mạch từ

45 đến 55 tuổi là 35,1%, tăng lên ở lứa tuổi từ 55 – 65 tuổi (36,3%) và 65

-75 tuổi (37,7%) Sau -75 tuổi, tỷ lệ tử vong ở phụ nữ vì nguyên nhân timmạch cao nhất (45,4%) Tương tự, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở phụ nữ cũngtăng lên theo tuổi, ở nhóm từ 45 đến 55 tuổi là 26,3%, từ 55 đến 65 tuổi là27,3%, từ 65 đến 75 tuổi là 28,3% và cao nhất sau 75 tuổi (33,2%) [4]

Tuy nhiên, ngày nay, bệnh tim không chỉ gặp ở phụ nữ lớn tuổi vớinhiều bệnh phối hợp mà còn gặp nhiều ở phụ nữ dưới 50 tuổi và tử vong donhồi máu cơ tim ở nhóm tuổi này thường gấp đôi so với nam giới

1.1.2.2 Giới

Nhìn chung, nam giới có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn phụ

nữ Nghiên cứu trên 905.115 người, Wilkins và cộng sự cho kết quả nguy

cơ mắc bệnh tim mạch của đàn ông cao hơn phụ nữ ở tất cả các lứa tuổi [4].Trong một nghiên cứu khác của Lloyd-Jones DM và cộng sự cũng cho kếtquả tương tự [7]

1.1.2.3 Di truyền

Nếu trong gia đình có người cùng huyết thống bị bệnh tim mạch, ví

dụ như cha mẹ hoặc anh chị em đã từng gặp phải các vấn đề về tim mạchtrước tuổi 55, nguy cơ mắc bệnh tim mạch sẽ cao hơn bình thường Ngoài

ra, những yếu tố nguy cơ tim mạch như cao huyết áp, tiểu đường và béo phìcũng có thể mang tính di truyền

Năm 1996, Sichieri R, Siqueira KS, Pereira RA tiến hành một nghiêncứu về yếu tố gia đình ở các đối tượng là người lớn tại thủ đô Rio de Janerocity (Brazil) Đối tượng nghiên cứu là 2.802 người trưởng thành được đo

huyết áp (HA), vóc người Kết quả cho thấy có sự tương quan giữa vócngười và THA Điều này củng cố lý thuyết quan trọng về sự phát triển cơthể phụ thuộc vào gen ở người lớn THA, nhất là ở phụ nữ [12].

Andersen UB, Dige Petersen H, Ibsen H nghiên cứu kháng insulin ởnhững đối tượng có nguy cơ THA do di truyền, so với những đối tượngkhông có nguy cơ THA di truyền Kết quả cho thấy đối tượng nghiên cứu

có họ hàng THA dễ bị THA tự phát, có biểu hiện THA tâm trương hơn sovới những người có họ hàng không bị THA [13]

Năm 1989 - 1992, Trần Đỗ Trinh điều tra dịch tễ học bệnh THA ở ViệtNam Khi so sánh giữa 909 cặp của 2 nhóm THA và người bình thường, tácgiả nhận thấy tỷ lệ ở người THA có người trong gia đình bị THA cao hơn ởnhóm đối chứng, đặc biệt là đối với cha và anh chị em (p < 0,01) [14]

Năm 1999, Phạm Gia Khải nghiên cứu 1221 trường hợp THA có

188 trường hợp có người trong gia đình bị THA gồm: bố bị THA 80/188(42,55%), mẹ bị THA 71/188 (37,76%), anh chị em ruột, cô dì chú bác bịTHA 37/188 (19,68%) [15]

có tác dụng bảo vệ hệ thống tim mạch Estrogen được cho là có tác độngtích cực trên các lớp bên trong của thành động mạch, giúp giữ cho cácmạch máu linh hoạt Sau mãn kinh, nồng độ Estrogen giảm dần cùng với

độ tuổi ngày càng tăng, dường như đã làm giảm đi vai trò bảo vệ chống lạibệnh tim mạch [17]

Một nghiên cứu khác của Salehi R cùng cộng sự trên 250 phụ nữđược chẩn đoán ban đầu là nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổnđịnh, tỷ lệ phụ nữ mãn kinh chiếm đến 66,7% [6] Còn Deo R, Vittinghoff

E, Lin F, Tseng ZH, Hulley SB và Shlipak MG nghiên cứu trên 2763 phụ

nữ mãn kinh được chẩn đoán nhồi máu cơ tim, tỷ lệ đột tử của những phụ

nữ này là 0,79% [18]

Cũng liên quan đến mãn kinh, nghiên cứu của tác giả Fukuda K vàcộng sự trên 306 phụ nữ cho thấy, thời kỳ mãn kinh, đặc biệt là trong giaiđoạn đầu, là một yếu tố quan trọng liên quan đến nhồi máu não (OR 4,35,

CI 95% 1,05-18,08) [19]

Sau mãn kinh, việc thay đổi nồng độ Estrogen cũng gây ảnh hưởngđến những yếu tố nguy cơ tim mạch theo chiều hướng bất lợi Trong mộtnghiên cứu của Reddy Kilim S và cộng sự, tác giả tìm hiểu mối quan hệgiữa tình trạng mãn kinh và sự thay đổi nội tiết tố có liên quan giữaEstrogen với nồng độ lipid huyết tương Kết quả cho thấy có sự gia tăngđáng kể lượng Cholesterol (TC), Triglycerides (TG), LDL – Cholesterol(LDL–C) và VLDL – Cholesterol (VLDL–C), còn HDL - Cholesterol(HDL–C) lại giảm đáng kể ở những phụ nữ sau mãn kinh Chỉ số xơ vữa(Tổng số Cholesterol / HDL-C) tăng ở phụ nữ sau mãn kinh so với ở phụ

nữ tiền mãn kinh [17]

Ở phụ nữ sau mãn kinh, rối loạn giấc ngủ cũng có ảnh hưởng đếnnguy cơ tim mạch Nghiên cứu trên 322 phụ nữ mãn kinh tác giả Seib C vàcộng sự nhận thấy tình trạng rối loạn giấc ngủ chiếm đến 23% [20]

Thời kỳ mãn kinh có liên quan với xu hướng tăng cân [21],[22] Tácgiả Janssen I và cộng sự theo dõi quá trình mãn kinh trên 949 người nhậnthấy vòng bụng và vòng eo của phụ nữ tăng nhanh sau mãn kinh [23] Mộtvài nghiên cứu khác chỉ ra rằng giảm nội tiết tố buồng trứng ở thời kỳ mãn

kinh dẫn đến việc rối loạn nhiều chức năng cơ thể, trong đó có sự tăngtrọng lượng cơ thể và giảm trao đổi chất cơ bản Một yếu tố khác liên quanđến việc kiểm soát trọng lượng cơ thể là tác dụng kích hoạt các thụ thểestrogen Estrogen receptor-α, kích hoạt bởi estradiol, có một vai trò quantrọng trong việc ức chế sự phát triển của các mô mỡ, do đó, có sự gia tăngcác mô mỡ trong thời kỳ mãn kinh như một kết quả của sự thiếu hụtEstrogen [24],[25],[26].

Một nghiên cứu khác của tác giả Fang SH và cộng sự còn cho thấymối liên quan giữa tình trạng mãn kinh và THA hoặc THA tâm thu đơn độc

ở phụ nữ Trong 965 phụ nữ nghiên cứu, tỷ lệ THA ở nhóm tiền mãn kinh

là 21,9% và tăng hơn nhiều ở nhóm sau mãn kinh (49,3%) (p < 0,05) [27]

Phụ nữ sử dụng liệu pháp hormon có thể có nguy cơ thấp đối vớibệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim, họ vẫn có nguy cơ bị đột quỵ, huyết khốitĩnh mạch và bệnh động mạch ngoại vi Mặc dù liệu pháp hormon làm giảmLDL – Cho và lipoprotein (a), làm tăng HDL – Cho, nhưng nó lại ảnh hưởngxấu đến chất béo trung tính và quá trình cầm máu [28] Vì vậy, tuy Estrogenđược biết là một yếu tố tích cực bảo vệ tim mạch, tuy nhiên, việc sử dụng liệupháp hormon thay thế sau mãn kinh vẫn còn cần được nghiên cứu kỹ

1.1.2.5 Tăng huyết áp

Theo định nghĩa, một người lớn được gọi là THA khi HA tối đa

≥140 mmHg và /hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [11]

THA là một trong những vấn đề quan trọng của sức khỏe cộng đồng.THA thường dẫn đến những biến chứng nặng nề gây tàn phế và thậm chí

có thể gây tử vong như: tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, nhồi máu

cơ tim Điều trị tốt THA làm giảm 40% nguy cơ đột qụy và 15% nguy cơnhồi máu cơ tim [29],[30],[31] Một nghiên cứu lớn ở khu vực Châu Á

Thái Bình Dương cho thấy HA tâm thu cứ tăng thêm 10mmHg thì nguy cơtim mạch tăng thêm 21-34% [10]

Theo tác giả Salehi R, Motemavele M và Goldust M, xem xét cácyếu tố nguy cơ tim mạch ở phụ nữ thì HA là một trong những yếu tốnguy cơ hay gặp nhất Nghiên cứu trên 250 phụ nữ có chẩn đoán ban đầu

là nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định, số phụ nữ bị THAchiếm 78% [6]

Trong nghiên cứu của tác giả Lloyd-Jones MD và cộng sự, nguy cơsuy tim trong những năm còn lại của cuộc đời sau 40 tuổi ở phụ nữ là20,3% Nguy cơ này tăng gấp 2 lần trên những bệnh nhân có HA ≥ 160/100mmHg so với HA < 140/90 mmHg [5]

Ở phụ nữ, sự liên quan giữa THA với tử vong do bệnh mạch vànhmạnh hơn ở nam giới [32]

Trong một nghiên cứu của mình, các tác giả Simon Capewell, Earl SFord, Janet B Croft, Julia A Critchley, Kurt J Greenlund và Darwin RLabarthe cho thấy số phụ nữ THA tử vong vì bệnh tim mạch có thể giảmkhoảng 48.000 người khi HA tâm thu giảm xuống dưới 118,9 mmHg [33]

1.1.2.6 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu được định nghĩa khi một hoặc nhiều thành phầnsau bị rối loạn: Tăng cholesterol toàn phần, tăng Triglycerid, tăng LDL-C,giảm HDL-C, giảm apoprotein AI, tăng apoprotein B [34]

- LDL – Cholesterol (LDL-C): Phân tử LDL–C rất quan trọng đối với nguy

cơ bệnh tim mạch cũng như mảng xơ vữa động mạch Trong nghiên cứucủa tác giả Shoji T và cộng sự, nồng độ LDL–C nhỏ đậm đặc có mối liênquan chặt chẽ với độ dày lớp trung nội mạc động mạch cảnh ngay cả khi đãhiệu chỉnh về tuổi, giới, THA, ĐTĐ, CRP, hút thuốc lá và mức lọc cầu thận[35] Theo NCEP – ATP III, nếu giảm 1% LDL–C sẽ giảm 1% nguy cơ

bệnh mạch vành [36] Trong nghiên cứu The Strong Heart Study, các tácgiả kết luận cứ giảm 1mg/dL LDL–C sẽ giảm 12% nguy cơ bệnh tim mạch[37] Một nghiên cứu khác của Stephen N Davis cũng cho thấy cứ giảm 1mmol/l LDL-C (18mg/dL) sẽ giảm 36% nguy cơ mạch vành [38]

- HLD – Cholesterol (HDL-C): Tầm quan trọng của HDL–C trong bảo vệ

tim đã được chứng minh bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệthuận nghịch giữa nồng độ HDL–C và nguy cơ bệnh mạch vành Mặc dùvai trò trực tiếp lên cơ chế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy đủ nhưngngười ta thấy rằng HDL–C thấp thường kết hợp với tăng LDL–C nhỏ đậmđặc, và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố gây xơ vữa khác Trongnghiên cứu PROCAM, HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơbệnh mạch vành với tất cả các mức LDL-C Tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2-3% nguy cơ bệnh mạch vành [39] Trong nghiên cứu Framingham, nguy cơmắc bệnh tim mạch tăng 6 lần ở phụ nữ có HDL-C < 1,2 mmol/l so với phụ

nữ có HDL-C > 1,7 mmol/l [40] Trong nghiên cứu UKPDS, nguy cơtương đối mắc bệnh tim mạch giảm 0,15 lần với mỗi 0,1 mmol/l HDL-C ởbệnh nhân ĐTĐ týp 2 [41] Các bằng chứng về vai trò bảo vệ của HDLcũng được củng cố bởi các nghiên cứu khác

- Triglycerid (TG): Ngày nay người ta đã công nhận vai trò của TG đối với

nguy cơ bệnh mạch vành Cùng với HDL-C, TG là yếu tố quan trọng gópphần vào nguy cơ tồn dư bệnh mạch máu lớn Theo nghiên cứu PROVE-ITTIMI 22, ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dL thì những bệnhnhân có TG ≥ 200mg/dL vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hộichứng mạch vành cấp tăng 56% so với nhóm có TG < 200 mg/dL [42]

RLLP máu còn có mối quan hệ tương tác với những yếu tố nguy

cơ tim mạch khác Tác giả Phạm Nguyễn Sơn và cộng sự đã tiến hànhnghiên cứu 144 bệnh nhân THA tại Khoa A2 Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108 cho thấy 37,2% có tăng TC máu, 25% tăng TG máu,33,6% có giảm HDL-C [43]

Tác giả Huỳnh Văn Minh nghiên cứu 65 bệnh nhân trên 40 tuổi bịTHA nguyên phát không mắc các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến chuyểnhoá lipid, kết quả cho thấy: Số bệnh nhân có TC > 5,2 mmol/l chiếm27,7%, TG > 2,3 mmol/l chiếm 18,5%, HDL-C < 0,9 mmol/l chiếm 4,6%

và LDL-C> 3,12 mmol/l chiếm 24,6% [44]

- Cholesterol (TC): Cholesterol toàn phần cũng đóng vai trò quan trọng đối

với nguy cơ tim mạch Một nghiên cứu trên 333.533 người ở khu vựcChâu Á – Thái Bình Dương cho kết quả cứ mỗi mmol/l TC tăng trênmức bình thường ở người không bị tiểu đường sẽ liên quan đến 41%(CI 95% 23 - 63%) nguy cơ mắc bệnh mạch vành và 42%(CI 95% 35 -50%) nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người bị tiểu đường Giá trịtương ứng đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ cơ tim là 23% (CI 95%

0 - 52%) và 31% (CI 95% 20 - 44%) [45]

1.1.2.7 Đái tháo đường

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá do nhiều nguyên nhânkhác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh là tăng đường máu mạn tính cùngvới rối loạn chuyển hoá carbonhydrate (chất đường), lipide (chất béo),

protein (chất đạm) do thiếu insuline có kèm hoặc không kèm kháng

insulin với các mức độ khác nhau Hệ quả của tăng đường máu mạn tính làtổn thương nhiều cơ quan như: mắt, thận, thần kinh…

Nhiều nghiên cứu nhận thấy bệnh ĐTĐ hay xảy ra cùng với bệnhTHA Khoảng 30 -50% bệnh nhân ĐTĐ bị THA, những bệnh nhân nàythường béo Ngược lại, xét nghiệm đường trong máu thấy tăng cao ở 1/3 sốbệnh nhân THA [46],[47]

Nghiên cứu nhằm đánh giá yếu tố nguy cơ mạch vành ở phụ nữ, tácgiả Salehi R nhận thấy có đến 38,5% bệnh nhân nghiên cứu bị ĐTĐ Tácgiả cũng đã chỉ ra có mối liên quan tuyến tính giữa ĐTĐ và bệnh mạchvành ở nhóm phụ nữ nghiên cứu [6].

Nghiên cứu xác định sự phổ biến của các yếu tố nguy cơ tim mạch ởbệnh nhân có RLLP máu, Machado-Alba JE và cộng sự nhận thấy tỷ lệbệnh nhân nữ bị ĐTĐ là 28,5% [48]

Trong một nghiên cứu khác của Sclavo M, tác giả nhận thấy ở nhữngphụ nữ mắc bệnh tiểu đường, tỷ lệ tử vong tăng gấp 3-7 lần so với mứctăng gấp 2-3 lần ở đàn ông [32]

Simon Capewell và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa yếu tốnguy cơ tim mạch với nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành Kết quả thuđược ở nhóm phụ nữ 65 tuổi bị ĐTĐ OR = 3,53 (CI 95% 2,49 - 5,01) và ởnhóm phụ nữ bị ĐTĐ trên 65 tuổi OR = 2,59 (CI 95% 1,78 - 3,78) [33]

Theo NCEP – ATP III, nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể

ở cả ĐTĐ týp 1 và 2 Hơn nữa, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ĐTĐ khitrải qua một biến cố tim mạch cao hơn nhiều so với những người không bịĐTĐ, đặc biệt là ở những bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh mạch vành Sự gia tăngnguy cơ THA, thừa cân, béo phì và RLLP máu cũng thường thấy ở nhữngngười bị ĐTĐ Kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp giảm nguy cơ biếnchứng mạch máu ở bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt ở phụ nữ [36]

1.1.2.8 Hút thuốc lá

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hút thuốc lá làm tăng nguy cơung thư phổi, và cũng làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim mạch Hútthuốc làm tăng nhịp tim, thắt chặt các động mạch lớn và làm cho nhịp timbất thường, có thể dẫn đến loạn nhịp tim khiến hoạt động của tim kémhiệu quả và trở nên khó khăn Việc hút thuốc cũng làm THA và tăng nguy

cơ đột quỵ Ngoài nicotine, các hóa chất khác có trong khói thuốc nhưcarbon monoxide cũng có hại cho tim Những chất này dẫn đến tích tụmảng bám trong động mạch, ảnh hưởng đến TC và mức fibrinogen – mộtyếu tố làm đông máu, điều này khiến cho nguy cơ đông máu tăng và có thểdẫn đến bệnh mạch vành.

Trong nghiên cứu INTERHEART cho thấy hút 1 - 5 điếu thuốc mộtngày làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính 40% Nó còn giảm tác dụngphòng ngừa tái phát của Aspirin 20% và của Statin 75% Nguy cơ tăng lên với

số lượng thuốc lá hút mỗi ngày (OR = 9,2 ở những người hút thuốc trên 40điếu thuốc mỗi ngày) Tất cả các dạng thuốc lá đều có hại [49]

Hút thuốc lá, mặc dù không phải là nguyên nhân THA, nhưng là mộtyếu tố đe dọa quan trọng của bệnh, vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ởngười THA có hút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THAkhông hút thuốc lá [50]

Nghiên cứu của Gordon H Williams cho thấy những yếu tố nguy cơcủa vữa xơ động mạch như tăng cholesterol trong máu, giảm dung nạpglucose, và/hoặc hút thuốc lá đã làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở người cóTHA bất kể ở giới, tuổi, hay chủng tộc nào [51]

So sánh nguy cơ nhồi máu cơ tim liên quan đến hút thuốc lá giữanam và nữ, E Prescott Hippe M, Schnohr P và cộng sự nhận thấy so vớingười không hút thuốc, phụ nữ có nguy cơ tương đối với nhồi máu cơ tim là2,24 (1,85 - 2,71), còn ở nam giới là 1,43 (1,26 – 1,62) Nguy cơ tương đốicủa nhồi máu cơ tim tăng lên với mức tiêu thụ thuốc lá ở cả nam giới và phụ

nữ Những rủi ro liên quan đến hút thuốc ở phụ nữ cao hơn ở nam giới [52]

Nghiên cứu Finnmark cho thấy tỷ lệ bệnh mạch vành ở những ngườihút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng lên 3 lần ở nam và 6 lần ở nữ Phân tích đabiến xác định ở phụ nữ, hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ liên quan với bệnhmạch vành mạnh hơn so với ở nam giới [OR ở nữ là 3,3 (CI 95% 2,1 – 5,1),

OR ở nam là 1,9 (CI 95% 1,6 – 2,3)] [53]

1.1.2.9 Béo phì, béo bụng

Năm 1986, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên HợpQuốc đã đề nghị sử dụng BMI (chỉ số khối cơ thể) để đánh giá tình trạngdinh dưỡng ở người trưởng thành BMI là một chỉ số đơn giản của cânnặng theo chiều cao Nó được định nghĩa là trọng lượng của một ngườibằng kg chia cho bình phương chiều cao của mình theo mét ( kg/m2) [54].Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò của béo trung tâm, thể hiện ởchu vi vòng bụng (WC) Người ta cho rằng béo trung tâm là 1 yếu tố dựbáo bệnh tim mạch liên quan đến béo phì ngay cả khi có cân nặng bìnhthường [32],[54]

Béo phì là một trong các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa và

là một yếu tố nguy cơ tim mạch Người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơnnhững người có BMI thấp [55], đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọngkhác như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và ĐTĐ týp 2 cũng cao hơn

Cứ mỗi 5kg/m2 cao hơn chỉ số BMI bình thường thì mối liên quangiữa béo phì, thừa cân với nguy cơ tim mạch tăng lên là 1,27 và với đột quỵ

là 1,18 Tỷ lệ đột quỵ đối với thừa cân là 98% và 69% cho béo phì [56]

Thừa cân và béo phì có thể gây ra nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục

bộ cơ tim [57] Đối với những người không có hội chứng chuyển hóa BMIbình thường, nguy cơ nhồi máu cơ tim là 1,26 (CI 95% 1,00 – 1,61), tỷ lệnày tăng ở người béo phì (1,88 với CI 95% 1,34 – 2,63) và thừa cân (1,39với CI 95% 0,96 – 2,02) Ở những người có hội chứng chuyển hóa, nguy cơthiếu máu cục bộ cơ tim nếu béo phì hoặc thừa cân còn tăng hơn nữa Tuynhiên, nghiên cứu cũng khẳng định béo phì và thừa cần là một yếu tố nguy

cơ của bệnh mạch vành dù có hay không có hội chứng chuyển hóa [57]

Béo phì thấy ở phụ nữ (56,4%) nhiều hơn nam giới (40%) [58]

Trong một nghiên cứu của Wang C và cộng sự, chỉ số BMI ≥ 30 làmột yếu tố nguy cơ độc lập với đột quỵ ở cả nam và nữ Đối với phụ nữthừa cân, liên quan với nguy cơ đột quỵ OR = 1,42 (CI 95% 1,16 – 1,73),đối với phụ nữ béo phì, liên quan với nguy cơ đột quỵ OR = 1,57 (CI 95%1,06 – 2,31) Cũng trong nghiên cứu này, liên quan giữa thiếu máu cục bộ

cơ tim với phụ nữ béo phì và thừa cân tương ứng là 1,9 (CI 95% 1,44 –2,50) và 2,42 (CI 95% 1,50 – 3,93) [59]

Ảnh hưởng của béo phì và thừa cân lên nguy cơ tim mạch ở phụ nữthể hiện rõ hơn sau mãn kinh Thời kỳ mãn kinh có liên quan với xu hướngtăng cân [21], [22] Tác giả Janssen I và cộng sự theo dõi quá trình mãnkinh trên 949 người nhận thấy vòng bụng và vòng eo của phụ nữ tăngnhanh sau mãn kinh Điều này đồng nghĩa với việc làm tăng nguy cơ timmạch ở nữ giới [23]

1.1.2.10 Yếu tố tâm lý xã hội và căng thẳng

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra căng thẳng và yếu tố tâm lý xã hội cóliên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Phụ nữ thường có nhiều áp lực trong gia đình và công việc hơn so vớiđàn ông Điều này góp phần làm tăng gánh nặng nguy cơ tim mạch ở phụ nữ

Sultan-Taieb và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa căngthẳng trong công việc và nguy cơ bệnh mạch vành ở phụ nữ Tác giả nhận thấy

so với những người không có căng thẳng, tỷ lệ phụ nữ bị căng thẳng trong côngviệc nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng hơn rõ rệt (27,1% so với 14,3%) [69]

Orth-Gô-Me K và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa tình trạngcăng thẳng trong hôn nhân với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành, kết quả nghiêncứu chỉ ra phụ nữ có căng thẳng trong hôn nhân nguy cơ mắc bệnh mạchvành tăng 2,9 lần so với bình thường [67]

1.1.2.11 Chế độ ăn

Đến nay đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa chế độ

ăn uống và bệnh tim mạch Nghiên cứu trên 71.141 phụ nữ, Bhupathiraju

SN, Wedick NM và cộng sự nhận thấyở những phụ nữ ăn nhiều trái cây họcam quýt, các loại rau lá màu xanh lá cây, β-carotene, trái cây giàu vitamin

C và rau quả có liên quan với nguy cơ bệnh mạch vành thấp hơn những phụ

Ngược với tác dụng bảo vệ của chế độ ăn rau quả và ít carbonhydrat,chế độ ăn nhiều muối lại làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch nói chung

và mạch vành nói riêng Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn muối nhiều (trên

14 g/ngày) sẽ gây THA, trong khi ăn ít muối (dưới 1g/ngày) gây giảm HA.Ảnh hưởng của việc giảm ở mức độ trung bình lượng muối trong chế độ

ăn, từ 2,5 đến 5g/ngày vẫn còn đang được bàn luận Hạn chế chế độ ănmuối là một trong những biện pháp dễ nhất để phòng ngừa THA và có lẽ

là cách điều trị không dùng thuốc tốt nhất [50]

Phần lớn ở Việt Nam, người lo cho bữa ăn trong gia đình là phụ nữ

Vì vậy, hiểu được tầm quan trọng của chế độ ăn đối với nguy cơ mắc bệnhtim mạch là rất cần thiết, từ đó, người phụ nữ không những bảo vệ đượccho chính bản thân mình khỏi nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch mà còn bảo

vệ được cho cả những người thân trong gia đình

Nghiên cứu của Berlin JA và Colditz GA cũng cho thấy một nguy cơtương đối giữa bệnh tim mạch với những người làm trong nhóm ngànhnghề ít hoạt động và những người làm việc trong những nhóm ngành nghềhoạt động thể lực nhiều hơn là 1,92 (CI 95% 1,6-2,2) [73].

Hoạt động thể chất thường xuyên (ví dụ, 5 lần một tuần trong ít nhất

30 phút) cải thiện chuyển hóa lipid, làm giảm HA và làm giảm khả năngphát triển bệnh tiểu đường [75], [76] Hơn nữa, hoạt động thể chất thườngxuyên làm giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mốiquan hệ tích cực giữa giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi và nguy cơ tử vong dobệnh mạch vành [77], [78] Nauman và cộng sự phát hiện thấy, đặc biệt là

ở phụ nữ, nhịp tim khi nghỉ ngơi cao có liên quan với tăng nguy cơ tử vong

do bệnh tim thiếu máu cục bộ Nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch tăng18% cho mỗi 10 nhịp tim/phút tăng khi nghỉ ngơi [78]

Ở phụ nữ, bên cạnh một chế độ vận động thể lực hợp lý, thời giannghỉ ngơi, đặc biệt là thời gian dành cho giấc ngủ cũng hết sức quan trọng.Một nghiên cứu của Sands-Lincoln M và cộng sự cho thấy phụ nữ mất ngủnguy cơ mắc bệnh tim mạch là 38%, nguy cơ này giảm xuống còn 27% khigiấc ngủ được điều chỉnh hợp lý Cũng trong nghiên cứu của mình, tác giảnhận thấy ở những phụ nữ có thời gian ngủ ít hơn 5 giờ hoặc dài hơn 10 giờmỗi ngày làm biến cố mạch vành tăng đáng kể (25%) so với những phụ nữ

có giấc ngủ từ 5 – 10 giờ mỗi ngày (19%) [79]

1.1.2.13 Thai nghén

Ngoài những yếu tố nguy cơ thường được biết đến như đã nói ở trên,

ở phụ nữ, THA khi mang thai, ĐTĐ thai kỳ, sản giật, tiền sản giật… cũnglàm tăng nguy cơ tim mạch sau này [80]

Charlton F và cộng sự nhận thấy các bất thường cơ bản ở phụ nữ bịtiền sản giật vẫn còn lại sau khi tình trạng này được kiểm soát, và nó là mộtnguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh tim mạch của những bệnh nhân này

về sau Ngoài ra, ở những phụ nữ có thai thường có tình trạng tăng TC, TG

và LDL-C Những RLLP máu này nếu không được kiểm soát chặt chẽ sẽgóp phần làm tăng khả năng mắc bệnh tim mạch về sau ở phụ nữ [81]

Nghiên cứu trên 3400 phụ nữ đầu thập niên 90 và theo dõi sức khỏecủa họ trong 20 năm, nghiên cứu Avon nhận thấy ở tuổi 50, nguy cơ mắcbệnh tim mạch 10 năm của những phụ nữ có tiền sử tiền sản giật cao hơn 31%

so với những phụ nữ có quá trình mang thai bình thường Ở những phụ nữtiền sử ĐTĐ thai kỳ, nguy cơ mắc bệnh tim mạch 10 năm tăng 19% [82]

Như vậy, những yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở phụ nữ là:tuổi, đặc điểm giới, di truyền, mãn kinh, THA, ĐTĐ, RLLP máu, hút thuốc

lá, béo phì, yếu tố tâm lý xã hội và căng thẳng, chế độ ăn, mức độ vận độngthể lực và nghỉ ngơi, thai nghén Trong số đó, có rất nhiều yếu tố có thểthay đổi được nhờ hiểu biết và can thiệp hợp lý Vì vậy, nghiên cứu yếu tốnguy cơ tim mạch là cần thiết Đây cũng chính là lý do thôi thúc chúng tôitiến hành nghiên cứu

1.2 Một số thang điểm lượng giá nguy cơ bệnh tim mạch ở nữ giới: 1.2.1 Thang điểm Framingham lượng giá nguy cơ bệnh mạch vành ở

nữ giới trong 10 năm

1.2.1.1 Thang điểm Framingham lượng giá nguy cơ bệnh mạch vành ở

nữ giới trong 10 năm

Là thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắtnguồn từ nghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998

Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt cácnghiên cứu về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch Bắt đầu từ năm 1948với 5209 đối tượng từ 28 đến 62 tuổi ở Framingham, Massachusset, chưa

có bệnh tim mạch trước đó Trải qua thời gian dài nghiên cứu với nhữngthay đổi nhận thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạchvành, đột quỵ, bệnh tim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựngthang điểm Framingham dựa vào các yếu tố như: tuổi, HA tâm thu, HA tâmtrương, TC toàn phần, HDL-C, ĐTĐ Dựa theo thang điểm, tính nguy cơ

10 năm mạch vành và phân tầng: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy

cơ cao [40], [83]

Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra khuyến cáo điều trị cho các thầythuốc lâm sàng dựa trên bằng chứng về chẩn đoán, phân loại và điều trịRLLP máu đồng thời đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên

dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ bệnhmạch vành có hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ vàmục tiêu điều trị đối với từng mức độ Thang điểm này tính toán dựa vào 5yếu tố nguy cơ mạch vành chính: tuổi, giới, THA, TC, HDL-C, hút thuốc láchia theo tuổi và theo giới [36]

Bảng 1.1 Điểm Framingham theo tuổi

Bảng 1.3 Điểm Framingham theo HDL-C

Bảng 1.4 Điểm Framingham theo HA tâm thu

HA (mmHg) F Chưa điều trị M F Đang điều trị M

Nguy cơ 10 năm (%) (nam)

Bảng 1.7 Phân loại nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang

điểm Framingham cho nữ giới Nguy cơ Lượng giá nguy cơ theo Framingham

30-1976, Kannel và cộng sự khẳng định tầm quan trọng của HA tâm thu trongnghiên cứu Framingham, các tác giả nhận thấy những người có huyết áptâm thu dưới 140 mmHg vẫn có nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch, đồngthời một bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ mức độ trung bình vẫn có khảnăng trải qua biến cố tim mạch lớn hơn một bệnh nhân có duy nhất một yếu

tố nguy cơ cao Các tác giả cũng chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ có tác độngkhác nhau trên các bệnh tim mạch khác nhau Ví dụ, rủi ro liên quan đếnhuyết áp đối với đột quỵ và suy tim sung huyết cao hơn với đau cách hồi[85] Năm 1990, tầm quan trọng của HDL-C đã được đưa thêm vào thangđiểm Framingham [86]

Nhiều nghiên cứu: Puerto Rico Heart Health Program(1965-1968),Strong Heart Study (1989 – 1991), Cardiovascular Health Study (1989-1990),… thấy rằng thang điểm Framingham có thể áp dụng được với tất cảcác chủng tộc nếu thay đổi một số yếu tố nguy cơ [87], [88], [89]

Ở Việt Nam, Nguyễn Hồng Huệ và Nguyễn Đức Công ứng dụngthang điểm Framingham vào ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành trên

330 phụ nữ và 170 nam giới Tác giả nhận thấy nguy cơ bệnh động mạchvành ở nữ giới là 3,83 ± 4,4%, thấp hơn nam giới (10,70 ± 6,86%) [90]

1.2.2.Thang điểm SCORE lượng giỏ nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở nữ giới

Thang điểm này đợc đăng trong hớng dẫn Dự phòng Bệnh Tim mạchcủa Hội Tim mạch Châu Âu năm 2007, xây dựng dựa trên kết quả theo dõihơn 200.000 bệnh nhân ở 12 nớc Châu Âu, trong nỗ lực nhằm cung cấpcông cụ tiên lợng tốt hơn cho những bệnh nhân Châu Âu Các tham số đợctích hợp vào thang điểm này bao gồm tuổi, giới, huyết áp tâm thu,cholesterol toàn phần, HDL-C và tình trạng hút thuốc lá Thời gian theo dõitrung bình là 13 năm với biến cố đích là tử vong do nguyên nhõn tim mạch.Thang điểm nguy cơ Score cũng đợc xây dựng cho từng vùng nguy cơ thấp

và cao của Châu Âu [91]

Thang điểm nguy cơ Score khác biệt với thang điểm nguy cơFramingham và các mô hình khác ở hai điểm quan trọng: Score ớc tínhnguy cơ xảy ra biến cố xơ vữa mạch bất kỳ gây tử vong trong mời năm (ví

dụ nh đột quỵ, vỡ phồng ĐMC bụng), chứ không phải tử vong chỉ liên quan

đến bệnh mạch vành, mặt khác Score chỉ ớc tính nguy cơ tử vong do bệnhtim mạch chứ không tính tất cả các biến cố tim mạch [91]

Trờn cựng một người dõn cú thể cú nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cựng tỏcđộng phối hợp gõy ra cỏc bệnh tim mạch nguy hiểm trong tương lai Việcxỏc định nguy cơ bị mắc cỏc bệnh tim mạch trong 5 năm hay 10 năm dựatheo cỏc thang điểm đỏnh giỏ đa biến cú rất nhiều ớch lợi trong cụng tỏc dựphũng cỏc bệnh tim mạch Tuy nhiờn, hiện tại chưa cú nghiờn cứu chi tiết

và đầy đủ nào về ước lượng nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong quần thểngười lớn Việt Nam, đặc biệt là ở nữ giới Đõy chớnh là một trong nhữngnguyờn nhõn thỳc đẩy chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu của mỡnh

Bảng 1.8 Thang điểm SCORE lượng giá nguy cơ tử vong do bệnh tim

mạch trong 10 năm ở nữ giới

Bảng 1.9 Lượng giá nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong 10 năm

theo thang điểm SCORE

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại quận Đống Đa, Hà Nội có diệntích trên 10 km2 với dân số khoảng 352.000 người, sống trên cácphường có hình thái kinh tế xã hội khác nhau Quận Đống Đa cóđặc điểm điển hình của một vùng thành thị Việt Nam Quận có 21phường với 21 trạm y tế phường và 1 trung tâm y tế quận Phần lớnngười dân làm nghề công chức nhà nước và buôn bán nhỏ

Từ năm 2007, Đơn vị Nghiên cứu Hệ thống Y tế trường Đạihọc Y Hà Nội tại quận Đống Đa, Hà Nội (DODALAB), với sự giúp đỡcủa các chuyên gia Thụy Điển tại trường Đại học Nordic School ofPublic Health và trường Đại học Oxpord Anh Quốc về chuyên môn

và tài chính đã tiến hành thiết lập và nghiên cứu về hệ thống y tế vàcác chỉ số y tế, kinh tế xã hội của quần thể người dân tại QuậnĐống Đa Các chỉ số về y tế, sức khỏe người dân và các yếu tố kinh

tế xã hội được khảo sát hàng năm và được theo dõi cũng như lưutrữ trên các phần mềm quản lý trong suốt 5 năm qua Đây là cơ sở

dữ liệu rất lớn, được theo dõi dọc theo thời gian của quần thể ngườidân Quận Đống Đa về y tế - xã hội Nghiên cứu này được triển khaitại quận Đống Đa để có thể tận dụng được cơ sở dữ liệu này vàoviệc phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch vớiđặc điểm kinh tế, xã hội – cũng là một trong những yếu tố ảnhhưởng đến nguy cơ tim mạch của người dân

Nghiên cứu sẽ tiến hành ở 03 phường nằm trong DODALABtheo từng vùng đặc điểm kinh tế-xã hội khác nhau trong quận Đống

Đa (Phường Trung Phụng, phường Kim Liên, phường QuangTrung).

2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2012 đến tháng12/2012

2.4 Đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu

2.4.1 Đối tượng nghiên cứu

2.4.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ người dân ≥ 25 tuổi có hộkhẩu và đang sinh sống tại 1 trong 3 phường: phường TrungPhụng, phường Kim Liên, phường Quang Trung

Các đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: Toàn bộ người dân là nữ giới ≥ 25 tuổi có hộ

khẩu và đang sinh sống tại 3 phường: phường Trung Phụng,phường Kim Liên, phường Quang Trung

- Nhóm đối chứng: Toàn bộ người dân là nam giới ≥ 25 tuổi có hộ

khẩu và đang sinh sống tại 3 phường: phường Trung Phụng,phường Kim Liên, phường Quang Trung

2.4.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những người đang mắc bệnh cấp tính, hoặc có những rối loạn về tâmthần, hoặc từ chối không tham gia nghiên cứu

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.4.2.1 Công thức tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo hướng dẫn tính cỡ mẫu cho điều tra các yếu

tố nguy cơ tim mạch tại cộng đồng của Tổ chức Y tế Thế giới Stepswise và theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang

WHO-Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

2 2 /

d

p p Z

n   Trong đó:

Z2

2 /

1   : Khoảng tin cậy Chọn Z2

2 /

1   = 1,96

d: Sai số cho phép mắc phải Chọn d = 0,075

p: Tỷ lệ mắc bệnh trong một nghiên cứu trước đó Có nhiều yếu tốnguy cơ tác động đến bệnh tim mạch, một trong những yếu tố chính làTHA Trong một nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Kim Lan tiến hành năm

2011, tỷ lệ THA ở nữ là 31,6%, ở nam là 33,1% [29] Như vậy, chọnp=0,316 đối với nữ giới và p = 0,331 đối với nam giới

n: Cỡ mẫu cần đạt Từ công thức ta có cỡ mẫu n = 148 phụ nữ/điểmnghiên cứu, và n = 151 nam giới/điểm nghiên cứu Như vậy, mỗi phườngcần 148 phụ nữ và 151 nam giới Nghiên cứu trên 03 phường thì cỡ mẫu Ncho nữ giới = 148 x 3 = 444 người, và cỡ mẫu N chon nam giới = 151 x 3 =

453 người

Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu là 444 người dân là nữ giới ≥ 25 tuổi và

453 người dân là nam giới ≥ 25 tuổi tại 03 phường thuộc quận Đống Đa, HàNội (phường Trung Phụng, phường Kim Liên và phường Quang Trung)

Trên thực tế, do đây là một đề tài nhánh của điều tra dịch tễ học rấtlớn, nên tại mỗi điểm điều tra, do yêu cầu của nghiên cứu, cỡ mẫu tại mỗiphường chúng tôi chọn là 500 người/điểm cho cả nam và nữ, trong đó sốphụ nữ ≥ 148 người/điểm và nam ≥ 151 người/điểm Vì vậy, chúng tôichọn toàn bộ số phụ nữ tham gia nghiên cứu vào nhóm nghiên cứu và toàn

bộ số nam giới còn lại vào nhóm đối chứng N thực tế của chúng tôi là 867phụ nữ và 507 nam giới, thỏa mãn với yêu cầu cỡ mẫu cần đạt

2.4.2.2 Cách chọn mẫu

- Bước 1: Chọn mẫu theo tiêu chí: Từ danh sách các phường thuộc quận

Đống Đa, Hà Nội, chúng tôi lựa chọn 03 phường đã có những nghiên cứu

về kinh tế xã hội trước đó vì kinh tế xã hội cũng là một yếu tố có liên quanđến bệnh tim mạch 03 phường đó là phường Trung Phụng, phường KimLiên và phường Quang Trung

- Bước 2: Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn: Lập danh sách những người dân ≥ 25

tuổi đang sinh sống tại 03 phường trong nghiên cứu (phường Trung Phụng,phường Kim Liên và phường Quang Trung), không phân biệt nghề nghiệp.Chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên bằng bảng số ngẫunhiên trong chương trình EPI-INFO 6.1 2000 của WHO để chọn ra 500người dân nghiên cứu chính và 150 người dân dự phòng/1 phường trongdanh sách rồi mời đến khám tại trung tâm y tế phường (Số phụ nữ ở mỗiphường đảm bảo ≥ 227 người)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Địa điểm: Thu thập số liệu tập trung, địa điểm thu thập tại trạm y tế của

03 phường nghiên cứu

- Thời gian thu thập: Xét nghiệm máu vào buổi sáng, từ 5-11h sáng, khám

và phỏng vấn theo bộ câu hỏi cả ngày

- Các chỉ số về thể lực: Tất cả các đối tượng điều tra đều được khám để thu

thập các số liệu về chiều cao, cân nặng, vòng eo, vòng hông:

 Đo chiều cao (cm) bằng thước dây không co giãn có vạch chia đến

mm, đo 2 lần sau đó lấy trị số trung bình

 Đo cân nặng (kg), sử dụng cân bàn có độ chính xác đến gram, đo 2lần sau đó lấy trị số trung bình

Tính chỉ số khối cơ thể BMI: BMI = Cân nặng (kg) / Chiều cao2 (m)+ Đo vòng eo bằng thước dây không co giãn: đối tượng đứng thẳng,thoải mái, hít thở đều, dùng thước dây, đo ngang qua điểm giữa từ bờ trên

mào chậu hai bên và đỉnh của xương sườn cuối cùng, đảm bảo rằng thước

đo ở ví trí nằm ngang, đọc số đo đến mm

+ Đo vòng hông bằng thước dây không co giãn: đối tượng đứng thẳng,thoải mái, hít thở đều, dùng thước dây đo ngang qua hai lồi cầu xương đùihai bên đảm bảo rằng thước đo ở vị trí nằm ngang, đọc số đến mm

Đo vòng eo, hông theo qui luật sau:

Vòng eo lần 1 Vòng hông lần 1 Vòng eo lần 2 Vònghông lần 2

 Số đo vòng eo và vòng hông là trung bình cộng của 2 số đo lần 1 và lần2

- Thu thập thông tin bằng phiếu điều tra: Tất cả các điểm điều tra đều

được sử dụng chung bộ phiếu điều tra giống nhau để thu thập các thông tin

về hành chính, về nhân khẩu học như tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, tiền

sử bản thân và gia đình liên quan đến bệnh, các yếu tố liên quan đến lốisống như uống rượu, hút thuốc, thói quen ăn uống, hoạt động thể lực, căngthẳng trong cuộc sống…, các thông tin liên quan đến các hoạt động truyềnthông và kiến thức - thái độ - thực hành về phòng chống các yếu tố nguy cơtim mạch (Phụ lục 1)

- Đo huyết áp: bằng huyết áp tự động với băng quấn ở cánh tay phù hợp

với chu vi cánh tay của đối tượng Đo huyết áp ở tư thế ngồi, để bệnh nhânngồi nghỉ 5 phút trong phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu đo huyết áp và đo

2 lần cách nhau 1-2 phút sau đó lấy trị số trung bình Đo huyết áp lần 3 nếu

có sự chênh lệch lớn hơn 10 mmHg trong hai lần đo đầu

- Xét nghiệm máu: tất cả đối tượng nghiên cứu sẽ được làm xét nghiệm

máu lúc đói để khảo sát về:

 Đường máu tĩnh mạch

 Creatinine máu

 Bộ lipid máu:

sẽ được sao lại và trả cho người dân Người dân sẽ được tư vấn về dựphòng và điều trị khi các kết quả xét nghiệm có rối loạn bệnh lý.

2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 2.6.1 Đánh giá các chỉ số nhân trắc

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Chỉ số BMI được tính theo công thức:

BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) / Chiều cao2 (m)

- Phân loại thể trạng theo BMI (Theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng

cho người trưởng thành Châu Á) [54]:

Vòng eo tăng: Nam ≥ 90 cm; Nữ ≥ 80 cm

2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi có tiền sử ĐTĐ hoặc theokhuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 dựa vào 1 trong 2tiêu chuẩn sau [92]:

(1) HbA1C ≥ 6,5% (Xét nghiệm phải được làm trong phòng thínghiệm sử dụng phương pháp chuẩn

(2) Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (Đường máu lúc đói đo khinhịn ăn ít nhất 8h)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo ADA năm 2010 [92] khi có 1trong 2 tiêu chuẩn sau:

(1) HbA1C từ 5,7 đến 6,4%

(2) Rối loạn đường máu (RLĐM) lúc đói khi đường máu lúc đói từ5,6 đến 6,9 mmol/l (100 đến 125 mg/dL)

2.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

- Bệnh nhân được chẩn đoán THA khi có tiền sử THA hoặc HA ≥140/90 mmHg

- Phân độ THA theo tiêu chuẩn của JNC VI:

Bảng 2.1 Phân độ chẩn đoán THA theo JNC VI

2.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu:

Bệnh nhân được chẩn đoán RLLP máu khi có tiền sử RLLP máuhoặc theo NCEP – ATP III dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [36]:

(1) Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l

(2) HDL-C nam < 1,03 mmol/l ; nữ < 1,29 mmol/l

(3) LDL-C ≥ 2,6 mmol/l

- Người đã cai thuốc (là người có hút thuốc nhưng đã bỏ), thời gian bỏphải được ≥ 6 tháng tính đến ngày điều tra.

- Người không hút thuốc là người chưa bao giờ hút bất kỳ loại thuốcnào (thuốc lá, thuốc lào) hoặc nếu đã thử hút thuốc thì chưa bao giờ húthàng ngày và tổng số điếu thuốc đã hút < 100 điếu thuốc lá trong toàn bộquãng đời đã qua hoặc hút dưới 7 điếu trong 1 tuần

- Người hút thuốc lào được xác định theo tiêu chuẩn qui đổi từ thuốclào ra thuốc lá cụ thể là: Hút 4 điếu thuốc lào hoặc 2gr thuốc lào tươngđương với 1 điếu thuốc lá Như vậy 100 gram thuốc lào tương đương với

50 điếu thuốc lá

- Như vậy, hút thuốc lá được chia thành các nhóm như sau:

 Không hút thuốc: không hút

 Hút ít: không hút hàng ngày và dưới 7 điếu/tuần

 Nghiện thuốc lá: hút hàng ngày và trên 7 điếu/tuần

2.6.6 Lượng giá lượng giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở nữ giới dựa vào thang điểm Framingham

Hiện nay, để lượng giá nguy cơ tim mạch ở người lớn có rất nhiều thangđiểm như thang điểm FRAMINGHAM, EUROPE, JOINT BRITISH SOCIETY,NEW ZEALAND,… Tuy nhiên, áp dụng thang điểm Framingham để lượng giánguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm vẫn phổ biến nhất Vì vậy, trong nghiên