đánh giá kết quả tái tạo xương con bằng trụ dẫn nhân tạo trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính ổn định

Năm 1953, Wullstein và Zoller đã công bốmột số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình taigiữa [17], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm màcòn ngà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THỊ THANH HOA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO XƯƠNG CON BẰNG TRỤ DẪN NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM

TAI GIỮA MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THỊ THANH HOA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO XƯƠNG CON BẰNG TRỤ DẪN TỰ THÂN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI

GIỮA MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Lương Hồng Châu

Hà nội – 2013

CHỮ VIẾT TẮT

VTGMT : Viêm tai giữa mạn tính

PTA : Pure tone Average (Ngưỡng nghe Trung bình)

BỆNH ÁN MẪU

I Phần hành chính.

1.1 Họ và tên ………

1.2 Giới 1.3 Tuổi……

1.4 Địa chỉ………

1.5 Điện thoại liên hệ………

1.6 Ngày vào viện………

1.7 Ngày ra viện……….………

1.8 Ngày phẫu thuật………

1.9 Cách thức phẫu thuật………

II Lâm sàng

2.1 Triệu chứng trước phẫu thuật

2.1.1 Triệu chứng cơ năng

2.1.2 Thời gian chảy tai

2.1.3 Triệu chứng thực thể

2.1.4 Vị trí lỗ thủng

2.1.5 Tính chất lỗ thủng

2.1.6 Thính lực đồ trước mổ

2.1.6.1 Phân loại điếc

Bờ không nhẵn

Bờ nhẵn

Màng căng Màng chùng

>10 năm 6-10 năm

1-5 năm

Chóng mặt

Đau tai

Ù tai Nghe kém

Chảy mủ tai

Nữ Nam

2.1.6.2 Ngưỡng nghe trước phẫu thuật

* Nhóm điếc dẫn truyền.

250 500 1000 2000 4000 8000ĐK

ĐX

A.B.G

* Nhóm điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền

250 500 1000 2000 4000 8000ĐK

ĐX

A.B.G

2.2 Đặc điểm hòm tai và xương con trong phẫu thuật

2.2.1 Bệnh tích xương chũm trong phẫu thuật

2.2.2 Loại xương tổn thương trong phẫu thuật

2.2.3 Số loại xương tổn thương trong phẫu thuật

2.2.4 Phẫu thuật thì 1 hay thì 2

Màng nhĩ phẳngMàng nhĩ lõm

3 Xương

2 xương

1 xương

Xương bàn đạp

Xương đeXương búa

chỉ có sùi, vôi hoácholesteatoma

Túi co kéo

Điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyềnĐiếc dẫn

truyền

* Nhóm điếc dẫn truyền.

250 500 1000 2000 4000 8000ĐK

ĐX

A.B.G

* Nhóm điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền.

250 500 1000 2000 4000 8000ĐK

ĐX

A.B.G

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính (VTGMTT) là bệnh lý gặp phổ biến, chiếmkhoảng 40% các bệnh lý tai mũi họng VTGMTT bao gồm viêm tai giữamạn không nguy hiểm và viêm tai giữa mạn nguy hiểm (cócholesteatoma), chính vì vậy mà trong viêm tai giữa mạn bệnh tích có khảnăng ăn mòn xương xung quanh đặc biệt là hệ thống xương con gây điếcdẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận nghiêng về dẫn truyền ở mức độ trung bìnhđến nặng [11] Theo Wullstein (năm 1968) 20-25% trường hợp VTGMTTkhông nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm (có cholestetome) là có tổnthương xương con [17]

VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loạitổn thương Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫuthuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác địnhchính xác trong lúc phẫu thuật Năm 1953, Wullstein và Zoller đã công bốmột số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình taigiữa [17], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm màcòn ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (táitạo màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sốngcủa bệnh nhân được cải thiện tốt hơn

Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩuxương đe tự thân [17] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng

để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhântạo (titan, trụ gốm sinh học…) Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng

và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệthống xương con bằng chất liệu tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có,giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là nhữngnơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của

mảnh ghép là rất thấp Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xươngcòn lại dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo hình xương con mấtthời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật; khả năng di lệch ( đặc biệt là khikhông còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn Nhưng chính tính thảiloại thấp, giá thành thấp, có thể áp dụng được rộng rãi ở các tuyến tỉnh và duytrì được tính bền vững của mảnh ghép mà xương tự thân luôn được các nhàphẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sử dụng trong phẫu thuật.

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững củamảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy71% trường hợp có ABG sau mổ < 20 dB [17] Tại Việt Nam cũng có nhiềutác giả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khác nhau,nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 năm chưanhiều tác giả quan tâm Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài này vớimục tiêu sau:

1 Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con.

2 Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân sau 2 năm.

- Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm taigiữa Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọingười công nhận.

- Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ(Myringoplasty) khi ông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944khi Schulhof và Valdez đưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ nàymới chính thức được sử dụng rộng rãi [18]

- Năm1953, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa(Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bịtổn thương do VTGMT Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinhtai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn

do bệnh tích viêm Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa Công trìnhnghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó

và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này[17]

- Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làmmảnh ghép tái tạo hệ thống xương con

- Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ

- Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ

- Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghépxương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhântạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộchuỗi xương con.

- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh họctạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xươngcon một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma.[13]

- Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thốngxương con trong VTGMT bằng chất liệu tự thân sau 3 đến 6 tháng.[14]

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM.

1.2.1 Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm.[10]

1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa.

Hình 1: Giải phẫu tai

*Hòm nhĩ

Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt giống thấu kính mặt lõm Bộ phận chủyếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con) Hòm nhĩ được chia làm hai tầng:tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là trung nhĩ là một cáihang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ Màng nhĩ và hệ thống xương con cóchức năng biến đổi sóng âm thanh thành sóng cơ học để truyền vào tai trong Kích thước hòm nhĩ: Đường kính trên dưới là 15mm Đường kính trongngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là 1,5-2 mm

Hòm nhĩ gồm 6 thành:

+ Thành trên: liên quan với thuỳ thái dương của hố não giữa qua một lớpxương mỏng.

+ Thành dưới: là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm tai với hốtĩnh mạch cảnh

+ Thành trước: là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạchcảnh trong, có lỗ nhĩ của vòi nhĩ phía dưới và ống cơ búa ở phía trên

+ Thành sau gồm: lỗ sào đạo, tường dây VII, mỏm tháp (có gân cơ bàn đạpthoát ra), lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ

+ Thành trong (thành mê nhĩ) có các thành phần: ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa sổbầu dục, lồi ống thần kinh mặt, lồi ống bán khuyên ngoài

+ Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ

* Chức năng tai giữa

+ Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ khôngkhí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chứcnăng biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môitrường của tai trong

+ Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xươngbúa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ

+ Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗixương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ…

1.2.1.2 Vòi nhĩ.

Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng Vòi nhĩ cótác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạtđộng của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà cácchất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng

1.2.1.3 Xoang chũm:

Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xươngmỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất Các thông bào xương chũm cóchức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng

- Kích thước của màng nhĩ trên dưới 9 -10 mm ( 9,6 ± 0,25 ở người ViệtNam), đường kính trước sau 8-9mm ( 8,26 ± 0,16), màng nhĩ nằm nghiênghợp với thành trên ống tai ngoài là 150 và thành dưới là 45

- Màng nhĩ gồm hai phần:

+ Màng trên là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác (màng chùng)

+ Phía dưới là màng căng chiếm khoảng ¾ diện tích màng nhĩ, được gắnvào khung nhĩ bởi một lớp tổ chức sợi vòng gọi là vòng Gerlach Cấu trúc củamàng nhĩ có 3 lớp:

* Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây làlớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ

* Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào Lớp sợi có cấu trúcphức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng.Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết,phần màng trùng không có lớp sợi

* Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc củahòm nhĩ

- Màng nhĩ có hai chức năng:

Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thànhchuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục Diện tích rung động củamàng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục nhờ đó cường độ củasóng âm tăng lên 20 lần Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần

Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa

1.2.3 Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm.

Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp

Hình 3: Hệ thống xương con

* Xương búa:

Hình 4: Giải phẫu xương búa

+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớpvới xương đe tạo nên khớp búa đe

+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổxương búa liên quan đến màng chùng

+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ Cánbúa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón nàykhông thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động Chính tính chất nàycủa hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong

* Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành ngang,

ngành xuống

Hình 5: Giải phẫu xương đe

+ Thân xương đe tiếp khớp với chỏm xương búa tạo nên khớp búa đe

+ Ngành ngang: ở sau thân đe, nằm trong hố đe.

+ Ngành xuống: dài, thẳng đứng, ở phía dưới đầu có một mỏm đậu tiếpkhớp với xương bàn đạp

* Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp.

Hình 6: Giải phẫu xương bàn đạp

+ Chỏm tiếp khớp với xương đe

+ Gọng có 2 gọng: gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau; gọng nối giữachỏm và đế xương bàn đạp

+ Đế: gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên khớp bàn đạp tiền đình

* Sinh lý truyền âm của hệ thống xương con:

+ Kiểu chuyển động của hệ thống xương con:

- Dựa vào nguyên lý động học hình cầu Hệ thống xương con như mộtcái máy biến đổi năng lượng âm thanh hoạt động trên nguyên lý trọng lựctrung tâm và trục quay Nếu trọng lực trung tâm rơi vào trục quay chuyểnđộng quán tính sẽ bằng không, và theo nguyên lý động lực học thì hệ thốngnày sẽ biến đổi âm thanh hiệu quả nhất

Hình 7: Chuyển động của hệ thống xương con

- Khối lượng trung tâm và trục quay của hệ thống xương con: trục quaycủa hệ thống xương con nằm trên một đường thẳng nối hai điểm là đầu trêncủa cán búa và ngành ngang xương đe Điều này đã được chứng minh khitrục quay của hệ thống xương con trùng khớp với khối lượng trung tâm củatoàn bộ hệ thống dẫn truyền âm thanh thị hệ thống này sẽ hoạt động hiệu quảnhất với chuyển động quán tính nhỏ nhất

- Khớp búa đe: Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động củakhớp này như là một bánh xe răng cưa và nó hoạt động theo kiểu chuyển

động thẳng trục Khớp này hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa.Chỉ cường độ âm thanh vượt quá mức bình thường nó mới hoạt động, nhưngbiên độ rung của nó rất hạn chế Đây cũng chính là cơ chế bảo vệ tai trong.

- Chuyển động của xương bàn đạp: rung động của xương bàn đạp theohai hướng tuỳ theo cường độ Đối với âm cường độ nhỏ và vừa xương này diđộng theo trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương giống như một cánh cửa bản lềvới bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng.Đối với cường độ lớn, XBĐ di động theo lối nghiêng lên trên và xuống dướitheo trục nằm ngang đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục

Hình 8: Kiểu rung động của xương bàn đạp

* Cách rung động của xương bàn đạp không phải là do khớp búa đe mà

do chính cấu tạo giải phẫu của XBĐ với cửa sổ bầu dục Sự di động củaXBĐ có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng của cửa sổ bầu dục

+ Chức năng:

- Dẫn truyền rung động: Rung động cơ học được truyền từ xươngbúa qua xương đe rối đến xương bàn đạp, qua cửa sổ bầu dục vào chấtdịch tai trong

- Hệ thống xương con như làm một đòn bẩy, nó làm giảm biên độ vàtăng cường độ của rung động cơ học Tỷ lệ tăng cường của đòn bẩy ở đây là1,3 Như vậy chúng ta thấy rằng ở tai giữa có hai yếu tố làm tăng cường độ,

đó là tỷ lệ thuỷ lực 17/1 và tỷ lệ đòn bẩy là 1,3 Tác dụng của hai yếu tố này

là 17/1 ×1,3 = 22/1

- Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng, hệ thốngmàng nhĩ – xương con giúp cho tai hồi phục được 28 dB trong số 30 dB bịmất do rung động từ không khí đi vào tai trong

1.2.4 Cơ và dây chằng của hệ thống xương con.

* Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búatrước, nhĩ búa sau

* Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau(mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau hố đe), trên (từ thân xương đe tớitrần thượng nhĩ), bên (gắn xương đe vào chỏm xương búa)

* Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): khi cơ co chỏm búa quay ra ngoài, cán búakéo vào trong nên căng màng nhĩ Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búaquay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vàotrong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nộidịch tai trong

* Cơ bàn đạp: khi cơ này co nó kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vàotrong, làm cho mấu dài xương đe bị đẩy ra ngoài, làm cho màng nhĩ đỡ căng,

áp lực nội dịch và ngoại dịch giảm đi Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm và âmthanh nhỏ

*** Tác dụng chủ yếu của cơ búa và cơ bàn đạp là làm thay đổi độ căngcủa màng nhĩ và áp lực của tai trong, tuỳ theo tiếng động to hay nhỏ Do vâytai có thể nghe tiếng động rất nhỏ hoặc âm rất lớn, đó chính là chức năng bảo

vệ của hai cơ này

1.2.5 Hệ thống mạch máu cho tai giữa và xương con.

Các động mạch cấp máu cho tai giữa là những nhánh của các động mạchtách ra từ ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài ĐM hàm trong là một nhánh tậncủa ĐM cảnh ngoài, Đm này cho tất cả 14 nhánh bên, trong đó có hai nhánhcấp máu cho hệ thống xương con và màng nhĩ đó là: động mạch hòm nhĩtrước và động mạch hòm nhĩ sau

* ĐM hòm nhĩ trước sau khi vào hòm nhĩ chia làm 3 nhánh: ĐM trên,

ĐM sau, ĐM xương con

- ĐM trên cấp máu cho chỏm xương búa, xương và niêm mạcthượng nhĩ

- ĐM sau cấp máu cho xương và niêm mạc thượng nhĩ, ngoài ra còn cấpmáu cho ngành ngang xương đe

- ĐM xương con cho các nhánh:

+ Nhánh xương búa: cấp máu cho cổ, cán, và chỏm búa, khớp búa – đe.+ Nhánh xương đe: cấp máu cho thân, ngành xuống xương đe và khớp đeđạp, đặc biệt nhánh cấp máu cho ngành xuống xương đe không có vòng nốivới các nhánh khác

* Các nhánh ĐM nhĩ trên: tách ra từ ĐM màng não giữa ngay trên hốgai, cấp máu cho cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sauxương bàn đạp, ụ nhô, phần trước xương bàn đạp

* ĐM đá nông: là một nhánh của ĐM màng não giữa, tách ra ngay cạnh

hố mỏm gai; cấp máu cho màng cứng và cho các nhánh nối với ĐM hòm nhĩ

trên tạo nên một mạng mạch cấp máu cho dây mặt phần cạnh hạch gối, mênhĩ, niêm mạc nằm trên cống Fallop, phần sau của xương bàn đạp.

* Màng nhĩ được cấp máu chủ yếu từ: Nhành sâu của ĐM tai ngoài cấpmáu cho vòng khung nhĩ, lớp ngoài và lớp giữa màng nhĩ; Nhánh ĐM màngnhĩ trước, ĐM tai ngoài sau cấp máu cho lớp trong của màng nhĩ

1.2.6 Sinh lý nghe [10]

1.2.6.1 Sinh lý truyền âm.

Như phần giải phẫu đã mô tả: âm thanh đi qua một khối có tác dụng dẫntruyền sóng âm Trên đường đi âm thanh đã chuyển từ môi trường không khí

để đi vào môi trường nước ở tai trong Chúng ta có thể áp dụng công thức sauđây để tính năng lượng âm thanh còn lại khi vào môi trường nước

Trong đó: R1: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M1

R2: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M2

Nếu: M1 là môi trường không khí thì R1= 41,5gm/sec

M2 là môi trường nước, biểu thị R2= 161gm/sec

r= 161/41,5=3,88 T= (4×3,88)/ (3,88+1)2 = 0,01

Như vậy khi đi từ môi trường không khí vào môi trường nước biển thìnăng lượng âm (T) còn lại là 0,01%

Năng lượng âm mất đi là 99,9% tương đương với 30dB

Như vậy phải chăng mỗi khi ta nghe một âm thanh nào đó trong cuộcsống hàng ngày đều mất đi 30db Thực tế lại không phải như vậy mà hàngngày chúng ta vẫn nghe được các âm thanh đúng với cường độ của nó Sự bùđắp năng lượng mất đó là do vai trò của tai giữa

1.2.6.2 Dẫn truyền và tăng năng lượng âm của tai giữa.

* Xương con.

- Tác dụng của xương con: như là các đòn bẩy, nó làm giảm biên độ vàtăng cường độ rung động cơ học Một hiêu quả quan trong là khi sóng âmchuyển qua dẫy xương con sẽ thay đổi phase

- Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi màcường độ tăng lên Có hai yếu tố làm tăng cường độ: đó là tỷ số thuỷ lực(17/1), tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương con (1,3) Tác dụng của hai yếu tốnày là:

(17/1) ×1,3=22/1

Như vậy hệ thống màng nhĩ, tiểu cốt giúp chúng ta phục hồi đượng 28dBtrong số 30dB bị mất đi từ không khí vào chất dịch của tai trong

* Cửa sổ bầu dục

Cửa sổ bầu dục có diện tích nhỏ hơn diện tích rung động của màng nhĩ

17 lần, cho nên khi sóng âm ở màng nhĩ có biên độ cao cường độ nhỏ, khi vàođến cửa sổ bầu dục biên độ sóng âm giảm mà cường độ tăng

Chính sự hoạt động lệch phase của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục mà làmcho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong chất dịch của tai trong

* Chức năng bảo vệ của tai:

- Cơ búa

- Cơ bàn đạp

- Vòi eustachia

- Khối không khí đệm trong tai

- Sào bào và các tế bào chũm

*** Như vậy ta rút ra được hai kết luận sau:

a Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con:

- Hình dáng và kích thước: từ khi sinh ra đã có hình dáng và kích thướcnhư người trưởng thành

- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc

- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và

tế bào xương không có ranh giới rõ ràng

- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác

- Các khớp của hệ thống xương con là khớp không trọng lượng

- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất vàcũng là vị trí mà mạch máu có ít vòng nối nhất của hệ thống xương con

b Chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuếch đại các rungđộng âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với 4điều kiện sau:

1.3 BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON.

VTGMT là tình trạng viêm của hòm nhĩ, các thông bào xương chũm và vòinhĩ kéo dài trên 3 tháng VTGMT chia làm hai loại: VTGMT nguy hiểm vàVTGMT không nguy hiểm Trong VTGMT bệnh tích không chỉ khu trú ở niêmmạc mà vượt khỏi niêm mạc làm tổn thương xương đặc biệt là hệ thống xươngcon Hiện nay trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xươngchũm mạn và VTGMT dưới một tên chung là VTGMT

1.3.1.2 Các nguyên nhân vùng mũi họng.

- Viêm VA và hiện tượng viêm quanh loa vòi là yếu tố quan trọngtrong sự phát sinh và diễn biến của bệnh kết hợp với yếu tố nhiễm khuẩnngược dòng

- Bệnh lý của mũi xoang: như polyp mũi, viêm xoang cấp hoặc mạn, viêmmũi dị ứng…

1.3.1.3 VTGMT có cholesteatoma.

VTGMT thường hay đi đôi với cholesteatoma, là một dạng bệnh tích đặcbiệt có tính chất ăn mòn xương rất mạnh Cholesteatoma là một khối trắng,mềm giống như bã đậu gồm có các tế bào biểu mô lẫn với chất mỡ vàcholesterin Bên ngoài là lớp vỏ dai gồm có tổ chức biểu mô lát dính sát vào

tổ chức liên kết mỏng có men cholagenase, có tính phá huỷ xương mạnh 80%VTGMT có cholesteatome là có tổn thương xương con Khối cholesteatoma làmột khối lóng lánh như ngọc trai nên còn có tên gọi khác là u lóng lánh Bìnhthường khối cholesteatome không mùi nhưng thường lẫn với mủ khi đó có mùithối khẳn

Cholesteatome đã được biết đến từ lâu, nhưng đến nay cơ chế bệnh sinhchưa được rõ rệt, gồm các thuyết sau:

+ Thuyết nguyên phát: chiếm 2%, cholesteatome sinh ra từ mảnh ngoại bìcủa bào thai còn lại, thường khu trú ở xương đá mà không có tổn thương ởxương chũm

1.3.2 Bệnh tích.

1.3.2.1 Niêm mạc: tổ chức sùi, nụ hạt, có thể thoái hoá thành polyp.

1.3.2.2 Xương chũm: gặp hai hình thái tổn thương.

- Xương chũm thường đặc ngà, các vách thông bào dầy làm cho thông bàonhỏ lại, một số thông bào biến mất

- Viêm xương và tiêu xương: thường gặp ở tường thượng nhĩ, sào đạo,hang chũm biểu hiện bằng ổ tiêu xương, xương bị khoét rỗng, xương mủn.1.3.2.3 Xương con

- Trong viêm tai giữa nguy hiểm: xương con có thể bị tiêu huỷ hết hoặctiêu huỷ từng phần làm gián đoạn chuỗi xương con Cơ chế bệnh học là do lớpmàng mái của cholesteatoma tiếp xúc trực tiếp với hệ thống xương con,chính lớp màng mái này phá huỷ xương rất mạnh, hoặc xương con bị vùitrong khối cholesteatoma Phần xương còn lại thường nham nhở, không đều

và có mảnh nhỏ cholesteatoma còn dính ở xương Màu sắc xương thường

biến đổi thành màu ngà vàng, trắng xốp, màu xám, đôi khi màu loang lổ chỗtrắng xốp chỗ thì xám.

- Trong viêm tai không nguy hiểm: tổn thương xương đe là hay gặp nhấtđặc biệt là ngành xuống xương đe Cơ chế bệnh học là do lớp niêm mạc phù

nề, thoái hoá làm cho lòng mạch hẹp lại hoặc tắc hoàn toàn, dẫn đến lượng máunuôi xương giảm gây lên tình trạng thiểu dưỡng, rối loạn chuyển hoá canxi,cuối cùng là hiện tượng teo xương từ từ rồi gián đoạn xương Ngành xuốngxương đe ít mạch máu do đó bị tổn thương nhiều nhất Phần xương còn lạithường nhẵn, đầu thon nhỏ, màu sắc xương không thay đổi

1.3.3 Các hình thái tổn thương xương con.

* Xương búa:

- Mất cán búa (hay gặp nhất): mất một phần hay toàn bộ cán búa

- Mất toàn bộ xương búa (hiếm gặp trong tổn thương đơn độc xương búa)

* Xương đe:

- Mất ngành xuống xương đe: là vị trí hay gặp nhất

- Hà mỏm đậu xương đe, mất ngành ngang, mất toàn bộ xương đe

1.4.1 Triệu chứng cơ năng.

- Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng nhất, là lý do bệnh nhân đếnkhám bệnh, bệnh nhân có tiền sử chảy mủ hoặc đang chảy, mủ có đặcđiểm sau:

+ Tính chất mủ: mủ đặc sánh hoặc loãng có vón cục; màu vàng hoặc xámxanh có khi lẫn máu

+ Mùi mủ: mủ không có mùi hoặc hôi, trong trường hợp VTGMT cócholesteatoma mủ tai thường thối khẳn

+ Màu sắc mủ: thường có màu vàng kem hoặc xanh bẩn, khi VTGMT cócholesteatoma mủ có màu trắng đục lổn nhổn như bã đậu, khi thả vào nướcthấy óng ánh như váng mỡ hay những mảnh óng ánh như xà cừ có khi mủ lẫnmáu ( lờ lờ máu cá)

- Ù tai: tiếng ù không liên tục, ù tiếng trầm, thường tăng về đêm

- Nghe kém: là triệu chứng thường xuyên có Nghe kém tăng dần, mức độnặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ của bệnh tích Thường VTGMT có tổnthương xương con nghe kém trung bình đến nặng

- Đau tai: đau tai ít hoặc đau nhiều, đau sâu trong tai

+ Qua lỗ thủng ta có thể thấy cholesteatoma trắng mấp mé trong hòm nhĩ

1.4.3 Cận lâm sàng.

- Phim Shuller:

+ Thường gặp hình ảnh giảm thông bào hoặc mất hình ảnh thông bào( xương chũm đặc ngà) Có thể thấy hình ảnh ổ tiêu xương (bờ đa vòng, tronglòng lởn vởn như mây khói trên một xương chũm đặc ngà), đây là dấu hiệu rất

có giá trị để chẩn đoán cholesteatoma

- Phim CT – Scan: hình ảnh gián đoạn xương con, tiêu xương, hình ảnh ổtiêu xương trên một xương chũm đặc ngà