nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại bệnh viện việt đức năm 2010-2012

ĐẶT VẤN ĐỀVết thương thấu bụng VTTB được định nghĩa là những vết thương gâythủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài [19].Loại thương tích này khá phổ biến tron

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương thấu bụng (VTTB) được định nghĩa là những vết thương gâythủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài [19].Loại thương tích này khá phổ biến trong thời chiến cũng như trong thời bình.Ngày nay cùng với sự gia tăng của tình trạng bạo lực, tai nạn giao thông, tainạn lao động thì số bệnh nhân bị vết thương thấu bụng còn khá nhiều, vớinhững thương tổn đa dạng, nặng và phức tạp

Để chẩn đoán vết thương thấu bụng ngoài việc thăm khám phát hiện cácdấu hiệu thành bụng và các biện pháp thăm dò bổ sung khác như siêu âm, CT,chọc rửa ổ bụng [12] [14] [2] [34] [58], đặc biệt là nội soi ổ bụng [51] thì việcthăm dò tại chỗ vết thương là động tác quyết định chẩn đoán vết thương có thấubụng hay không Tuy nhiên trong một số trường hợp như vết thương ngực bụng,vết thương vùng chậu hông hay vùng lưng thì việc thăm dò này rất ít giá trị hoặckhông thực hiện được, do đó việc chẩn đoán vết thương thấu bụng nhiều khi còngặp khó khăn dẫn đến xử trí chậm hoặc bỏ sót tổn thương

Việc định hướng trước các tổn thương do vết thương thấu bụng gây ra để

có thái độ sử trí đúng đòi hỏi phải thăm khám bệnh tỉ mỷ, nghiên cứu kỹ hoàncảnh tác nhân gây bệnh, suy luận kết hợp với các kỹ thuật cận lâm sàng(CLS)thích hợp Các tổn thương do vết thương thấu bụng rất đa dạng, có khi nhẹ chỉthủng phúc mạc đơn thuần hay rách thanh mạc ruột, rách mạc treo , nhưngtrong một số trường hợp lại rất nặng và phức tạp làm cho việc xử trí gặp nhiềukhó khăn với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao [3]

Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một tiến bộ của y học, là thành tựu củakhoa học kỹ thuật hiện đại Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗnhỏ đặt trocart người ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quansát rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật Nó mang lại nhiều lợi ích cho

BN và xã hội: ít đau hơn, sớm ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình thường,sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa … Chính vì vậy, tuy mới ra đời trong vàithập niên gần đây nhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về chiều

sâu và chiều rộng Người ta sử dụng PTNS cả trong phúc mạc và ngoàiphúc mạc, cả ở ổ bụng, ở lồng ngực, ở cổ, ở khớp Hầu hết các tạng đều

có thể can thiệp được bằng nội soi [10]

Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiếnnày rất sớm Hiện nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên nhiềulĩnh vực đặc biệt PTNS ổ bụng Các bác sĩ Việt Nam cũng đã thực hiện cácphẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tửcung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị…

Trước đây, khi phẫu thuật nội soi chưa phát triển, đã thành quy luật vếtthương thấu bụng là phải mở bụng thăm dò [9] Tuy nhiên một số trường hợptổn thương chỉ là thủng phúc mạc đơn thuần (mở bụng trắng) hoặc có tổnthương nhẹ không cần can thiệp (mở bụng không cần thiết) Nội soi ổ bụng vớilợi thế của nó cũng là một phương pháp đã được áp dụng ở nhiều trung tâm vàhứa hẹn mang lại nhiều lợi ích để chẩn đoán và sử lý vết thương thấu bụng

Ở Việt Nam, tại bệnh viện Viêt Đức, việc ứng dụng NSOB vào chẩnđoán và điều trị vết thương thấu bụng đươc triển khai thực hiện vài năm gầnđây đã đem lại nhiều lợi ích và cần thiết Tuy nhiên cho đến nay việc ứngdụng này còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới.Ngoài mục đích chẩn đoán, phát hiện liệt kê tổn thương, PTNS còn cho thấy

có thể điều trị, hỗ trợ điều trị các tổn thương trong VTTB Mặc dù vậy, tạiViệt Nam cho đến nay rất ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khả năng chẩn đoán

và điều trị của PTNS đối với VTTB

Từ những lý do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại bệnh viện Việt Đức năm 2010-2012" nhằm các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vết thương thấu bụng.

2 Đánh giá kết quả chẩn đoán, điều trị sớm vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2010 - 2012.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VẾT THƯƠNG BỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Trên thế giới:

Lịch sử phát triển của loài người đã trải qua rất nhiều cuộc đấu tranh sinhtồn, nhiều cuộc chiến tranh, nhiều tai nạn và thương tích đã xảy ra và chắcchắn đã có rất nhiều bệnh nhân vết thương thấu bụng Mặc dù vậy, cho đếntận thế kỷ thứ IX những VTTB này đều không được điều trị vì sự hiểu biếtcủa y học còn quá ít, không ai dám mở bụng vì tử vong là chắc chắn

Năm 1675 Matthaeus Gottfried Purman thực hiện khâu vỡ ruột non dođạn bắn Trong cuộc nội chiến Mỹ (1861- 1865) can thiệp phẫu thuật đối vớiVTTB chỉ dừng ở khâu ruột non trên những nạn nhân có lòi tạng [36]

Năm 1917 Wallace đã ghi nhận tỉ lệ tử vong 55% đối với việc mở bụng cấpcứu điều trị 12.000 bệnh nhân bị vết thương bụng do hoả khí (Theo Harris) [49].Năm 1977, Thal [70] đã áp dụng lần đầu tiên phương pháp chọc rửa ổbụng để chẩn đoán những trường hợp vết thương bụng

Năm 1978, Hardaway [48] đã thống kê 17.726 thương binh trong chiếntranh chống Mỹ tại Việt Nam và cho thấy tỷ lệ vết thương bụng chiếm 13,84%.Năm 1980, Meo G., Aghemo B., Bionini A [60] đã nghiên cứu 37trường hợp vết thương thấu bụng và cho thấy số tạng tổn thương gặp nhiềunhất là gan, rồi đến ruột non và mạc treo ruột non, sau đó đến đại tràng vàmạc treo đại tràng

Năm 1983, Oreskovich [64] đã nghiên cứu 236 bệnh nhân vết thươngbụng có sử dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán và nhận thấychọc rửa ổ bụng giúp làm giảm 10% tỉ lệ mở bụng không cần thiết, đồng thời

tránh bỏ sót tổn thương trong ổ bụng Trên cơ sở đó xây dựng phác đồ chẩnđoán vết thương bụng với sự phối hợp giữa thăm dò vết thương và chọc rửa ổbụng Phác đồ như sau:

Năm 1984, Thal [70] nghiên cứu 713 trường hợp vết thương bụng và ápdụng phương pháp chọc rửa ổ bụng ở các bệnh nhân này, tác giả cho thấyphương pháp này có độ chính xác 98,1%; độ nhạy 85,2%, độ đặc hiệu 97,5% Feliciano [43] nghiên cứu trên 500 bệnh nhân có vết thương bụng và chỉ

ra rằng chọc rửa ổ bụng là phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả làm giảm

tỷ lệ mở bụng thăm dò không cần thiết

Năm 1989, Mc Intyre R và cộng sự [59] nghiên cứu hồi cứu 107 bệnhnhân vết thương thấu bụng, chỉ định phẫu thuật dựa vào lâm sàng, kết quả 84bệnh nhân được mổ trong đó mở bụng không cần thiết 35%, tử vong 2,4%,biến chứng 14% Tác giả kết luận rằng với những trường hợp không rõ ràng

Khám tại phòng cấp cứu

Thăm dò vết thương Mổ

Giải phóng bệnh nhân khỏi phòng cấp cứu

phải khám lâm sàng nhiều lần, và đây là phương pháp tốt để giảm tỷ lệ mởbụng không cần thiết và giảm tỷ lệ biến chứng.

Năm 1992, Guibeteau [79], cho rằng trong vết thương bụng có tới 17,6%trường hợp không xác định được vết thương có thấu bụng hay không và ở nhữngbệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng ở thành bụng (phản ứng thành bụng,cảm ứng phúc mạc) lại có tới 68,5% có tổn thương trong ổ bụng Tỉ lệ mởbụng không cần thiết trong vết thương bụng là 30%

Năm 1997, Zantus LF và cộng sự [77] đã áp dụng nội soi ổ bụng đểchẩn đoán và điều trị vết thương bụng do đó đã tránh được mở bụng cho227/510 bệnh nhân nhờ, 26 trường hợp được xử trí tổn thương tạng bằng nộisoi ổ bụng Tác giả cho rằng nội soi ổ bụng có vai trò quan trọng trong chẩnđoán và điều trị VTTB

Năm 1998, Taviloglu K và cộng sự [69] đã nghiên cứu hồi cứu 387bệnh nhân vết thương bụng do vật nhọn có sử dụng phương pháp thăm dò tạichỗ vết thương và chọc rửa ổ bụng Kết quả cho thấy biến chứng gặp 24trường hợp, tử vong 5 trường hợp Tác giả cho rằng chỉ định phẫu thuật có lựachọn làm giảm tỷ lệ mở bụng trắng và mở bụng không cần thiết

Năm 2001, Chiu WC và cộng sự [34] đã nghiên cứu 75 trường hợp được

áp dụng phương pháp chụp CT để chẩn đoán trong vết thương bụng Tácgiả cho thấy CT hoàn toàn quyết định được cần phải mở bụng hay không ở71/75 bệnh nhân

1.1.2 Tại Việt Nam:

Năm 1968, tại Miền Nam - Việt Nam Jones [53], do không có điều kiệntheo dõi lâu nên đã mổ thăm dò tất cả mọi vết thương nghi thấu bụng (TạiBệnh viện ngoại khoa dã chiến của Quân đội Mỹ ở Miền Nam - Việt Nam) vàcho thấy tỉ lệ mở bụng trắng lên đến 20,8%

Năm 1948, Đào Đức Hoành thống kê 216 trường hợp vết thương bụng,thấy tỉ lệ tử vong là 46,7% [3].

Năm 1966, theo Nguyễn Dương Quang [3], tỉ lệ tử vong trong đại chiếnthế giới thứ nhất của vết thương bụng có tổn thương gan là 66% và giảmxuống 27% trong đại chiến thế giới thứ 2, tuy nhiên sự phát minh ra khángsinh của Fleming (1942) cũng góp phần quan trọng làm hạ thấp tỷ lệ tử vongnày Tác giả cho rằng nguyên tắc điều trị chung của vết thương thấu bụng là

mổ thăm dò sớm

Năm 1973 Nguyễn Đức Ninh- Nguyễn Đức Tiến [17], đã nghiên cứu vếtthương bụng do chiến tranh tại Bệnh viện Việt Đức và cho thấy: Ruột non,gan, đại tràng, dạ dày, lách theo thứ tự là những tạng hay bị tổn thương nhất;Các lỗ thủng nhỏ ở tạng rỗng là những tổn thương dễ bị bỏ sót khi mổ bụng;

Tỷ lệ tử vong 15,2%

Theo Tôn Thất Tùng (1974) [29], từ đại chiến thế giới thứ hai mọi tácgiả đều thống nhất là chỉ định mổ thăm dò cho tất cả các vết thương nghi thấubụng Việc mổ bụng thăm dò không phải là không nguy hiểm, nhất là trongđiều kiện chiến tranh phải mổ dồn dập hàng loạt

Nguyễn Mậu Anh [1], phân tích kết quả điều trị 114 trường hợp vếtthương và chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức đã nhận thấy việc chẩnđoán đặc biệt khó khăn ở những bệnh nhân đa chấn thương, chấn thươngngực, chấn thương sọ não Việc đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân nàythường không chính xác, chụp xquang bụng không chuẩn bị cũng ít có giá trị,chọc dò ổ bụng ở những bệnh nhân này rất có giá trị

Năm 1985 Vũ Duy Thanh và cộng sự [25] đã đề cập về đặc điểm lâmsàng, chẩn đoán và điều trị của 147 bệnh nhân vết thương bụng do hỏa khítrong chiến tranh phá hoại của Mỹ 1964-1972 tại Việt Nam

Năm 1995 Nguyễn Chánh [5] đã báo cáo 60 trường hợp vết thương bụngtrong đó 47 trường hợp do bạch khí, 13 trường hợp do hỏa khí, 3 trường hợp

mở bụng trắng Trong 57 bệnh nhân được mổ, biến chứng 2 trường hợp và tửvong 5 trường hợp Tác giả cho rằng kết quả điều trị còn phụ thuộc vào nhiềuđiều kiện và yếu tố khách quan, tuy vậy chiến thuật mổ xẻ nên đơn giản và cóhiệu quả, cần cân nhắc cẩn thận khi áp dụng các kỹ thuật phức tạp, mổ kéodài, đòi hỏi hồi sức hiện đại

Lê Thương [27] nghiên cứu kết quả điều trị 26 bệnh nhân vết thươngbụng do bạch khí trong 3 năm 1996-1998 cho thấy tỷ lệ tử vong 0%, mởbụng trắng 5/26 bệnh nhân Tác giả đề xuất phác đồ xử trí như sau:

Tạ Kim Sơn [23], đã nghiên cứu 15 bệnh nhân bị vết thương bụng dobom bi tại Bệnh viện tỉnh Phú Thọ từ 1990-1998 và nhận thấy đây là loại vếtthương phức tạp, dễ bỏ sót tổn thương nhất là những viên bi có lỗ vào ở xa ổbụng và tổn thương phối hợp nhiều cơ quan (ổ bụng, ngực, sọ não, tứ chi )

- Huyết động không ổn định (do mất máu)

- Có dấu hiệu viêm phúc mạc

- Lộ tạng qua vết thương

Các trường hợp khác

Mở bụng thăm dò cấp cứu

Lâm sàng Xquang Siêu âm Chọc dò

Theo dõi

Bụng ngoại khoa (+)

Bình thường Theo dõi 24-48h

A

B VTB do

bạch khí

Năm 1998, Nguyễn Thanh Long [13] đã đánh giá vai trò của chọc rửa ổbụng trong chẩn đoán vết thương thấu bụng, tác giả cho rằng đây là mộtphương pháp chẩn đoán rất hiệu quả với độ chính xác cao 100%.

1.2 KHÁI QUÁT VỀ Ổ BỤNG VÀ CÁC THÀNH Ổ BỤNG [11], [17].

Ổ bụng là một khoang ở dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, cómột cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có 2 khung xương mắc ởhai đầu Khung trên là phần dưới lồng ngực, khung dưới là chậu hông tạo bởixương chậu và xương cùng Có các lớp cơ - cân mắc từ khung trên xuốngkhung dưới tạo lên một ổ, bên trong có các tạng (đặc và rỗng)

1.2.1 Cơ hoành:

Dính vào khung trên như một cái nắp, úp xuống ổ bụng tạo thành váchngăn cách giữa các tạng ở lồng ngực với các tạng trong ổ bụng, chức năngchủ yếu là tạo lên động tác hô hấp Cơ hoành gồm phần cân ở giữa (tâmhoành) và phần cơ ở xung quanh, do vậy dễ dàng bị xuyên thủng bởi các tácnhân hỏa khí hay bạch khí

1.2.2 Cơ nâng hậu môn

Dính vào khung dưới, chĩu xuống như một đáy ở dưới và có chức năngquan trọng là tạo một tấm hoành bịt đáy chậu

1.2.3 Thành bụng trước bên

Gồm hành lang thẳng và đai nịt ngang

- Hành lang thẳng: gồm 2 cơ thẳng to là cơ dài, dẹt, chạy từ lồng ngựcxuống xương mu ở hai bên đường trắng giữa và cơ tháp là cơ bé nằm phíatrước cơ thẳng to, nền dính vào xương mu

- Đai nịt ngang: Là các cơ rộng từ nông vào sâu gồm có:

+ Cơ chéo lớn: Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau và cân ở phíatrước, thớ cơ chạy chếch từ trên xuống dưới từ sau ra trước, bám từ nửa dướilồng ngực đến đường trắng giữa, xương mu, mào chậu.

+ Cơ chéo bé: Cũng là một cơ rộng, phủ phía trước cơ ngang bụng, thớ

cơ chạy ngược lại với thớ cơ chéo lớn Từ dưới lên trên và ra trước, bám từmào chậu đến xương sườn, đường giữa và xương mu

+ Cơ ngang bụng: Là một cơ ở sâu của đai ngang lưng, chạy vòng từ sau

ra trước, từ cột sống thắt lưng đến đường giữa, từ xương sườn đến mào chậu.+ Mạc ngang bụng: Là một tấm cân phủ mặt sau các cơ bụng, mỏng ởtrên dày ở dưới, trông như một mảnh sợi

+ Động mạch: Ở thành bụng trước bên lớp sâu, cần lưu ý có nhánh cơbụng trong của động mạch vú trong và động mạch thượng vị, khi vết thươngbụng gây tổn thương các nhánh này sẽ gây chảy máu nhiều

1.2.4 Thành sau

Thành bụng sau bao gồm các cơ từ sau ra trước đó là: Cơ lưng to, cơlưng bé sau dưới, cơ gai sống, cơ gian mỏm ngang, cơ vuông thắt lưng và cơthắt lưng chậu Các cơ này tạo cho thành bụng sau rất vững chắc và dày hơnthành bụng trước bên, hơn nữa thành bụng sau còn có cột sống ngực và cộtsống thắt lưng làm cột trụ

1.3 SỰ PHÂN CHIA Ổ BỤNG VÀ CÁC TẠNG TƯƠNG ỨNG [11], [21], [22]

Ổ bụng được chia làm 3 tầng, 9 khu bởi các đường:

- 2 đường thẳng đứng đi qua điểm giữa bờ sườn và điểm giữa nếp nằnbẹn 2 bên

- 1 đường nối đầu trước xương sườn X hai bên

- 1 đường nối 2 gai chậu trước trên

1.3.2 Vùng dưới sườn phải

Tương ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, đạitràng góc gan Trong đó gan núp dưới cơ hoành phải do đó vết thương vùngđáy ngực phải dễ tổn thương gan Đại tràng góc gan và một phần tá tràng làtạng cố định, vết thương vùng tương ứng dễ gây tổn thương các tạng này

1.3.3 Vùng dưới sườn trái

Tương ứng trong ổ bụng có lách, đại tràng góc lách Lách là tạng nằm ởsâu, núp dưới cơ hoành trái, nên vết thương vùng đáy ngực trái cũng có thểgây tổn thương lách

1.3.6 Vùng mạng sườn trái: Có đại tràng trái, thận và tuyến thượng thận

trái Cũng giống vùng mạng sườn phải, vết thương vùng mạng sườn trái cũng

có thể tổn thương các tạng này

1.3.7 Vùng hố chậu phải: Có góc hồi manh tràng, buồng trứng phải

1.3.8 Vùng hố chậu trái: Có đại tràng sigma, buồng trứng trái Trong đó đại

tràng sigma là tạng di động có thể vắt sang cả vùng rốn và hạ vị

1.3.9 Dưới rốn: Có tử cung, bàng quang, trực tràng: đều là các tạng nằm

ngoài phúc mạc, vết thương vùng này mặc dù không thủng phúc mạc thànhnhưng vẫn có thể gây tổn thương các tạng trên

1.3.10 Ngoài ra, nằm sau phúc mạc còn có động mạch chủ bụng, tĩnh mạch

chủ bụng chạy 2 bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách ra làm động tĩnhmạch chậu gốc, rồi động tĩnh mạch chậu trong, ngoài Vết thương vùng thànhbụng trước, thành bụng sau hay tầng sinh môn đều có thể gây tổn thương hệmạch máu này

Hình 1.2 Tạng ổ bụng

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH VẾT THƯƠNG BỤNG [3], [19]

1.4.1 Vết thương không thủng phúc mạc

- Đây là vết thương chỉ ở thành bụng, chiếm tỉ lệ 30% so với vết thươngbụng nói chung [3] Vết thương có thể nông chỉ gây tổn thương da hay lớp mỡdưới da Nhưng có khi sâu gây tổn thương cân cơ và có khi để lộ cả màngbụng Những vết thương đó có thể gọn, có thể rách nát, nham nhở tùy theonguyên nhân gây ra thương tích Có thể có một hoặc nhiều vết thương trênthành bụng, các vết thương có thể gần nhau hoặc xa nhau

Tất cả các tổn thương ở thành bụng mặc dù không gây thủng phúc mạcthành nhưng đều phải xử trí ngoại khoa Nhiều khi ở các vết thương đó có đấtcát, các mảnh quần, áo, mảnh đạn hay viên đạn nếu không lấy ra chúng sẽ lànhững vật lạ gây nung mủ, hoại thư sinh hơi Vết thương thành bụng có thểgây đứt các mạch máu lớn như động mạch thượng vị, đưa đến chảy máu nặng,hay gây tụ máu thành bụng

Nếu thành bụng bị mất nhiều thì sau này dễ gây sổ bụng Có trường hợpnhìn ngoài không thấy tổn thương nhiều nhưng ở phía dưới (cân, cơ) bị đứt,nát rất nhiều Trong vết thương thành bụng bên và sau cần chú ý tới thận, niệuquản, đại tràng (phần dính vào phúc mạc thành sau) chúng có thể bị tổnthương mà không gây chảy máu trong ổ bụng hay viêm phúc mạc vì chúngnằm sau phúc mạc

1.4.2 Vết thương thủng phúc mạc

Đây là vết thương gây tổn thương phúc mạc thành làm cho ổ bụng thôngthương với môi trường bên ngoài

1.4.2.1 Vết thương thủng phúc mạc đơn thuần

Đó là những vết thương gây tổn thương tất cả các lớp của thành bụng,thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài vàkhông có tổn thương nội tạng Vết thương có thể rộng hay hẹp, có khi có một

vết thương có khi có nhiều vết thương Qua vết thương có thể tạng lòi ra,trong đó mạc nối lớn và ruột non hay bị lòi ra nhất, nếu vết thương hẹp đoạnruột lòi ra có thể bị thắt, hoại tử Trong một số trường hợp vết thương do đạnxuyên nhưng không gây tổn thương nội tạng đó là những viên đạn khi xuyênqua thành bụng thì đã hết đà và rơi vào ổ bụng.

Khẳng định là vết thương không gây tổn thương nội tạng rất khó, đòi hỏithăm dò chẩn đoán cẩn thận

1.4.2.2 Vết thương thủng phúc mạc có tổn thương nội tạng:

Tùy theo từng nguyên nhân, tổn thương có thể ở một hay nhiều cơ quan,các tổn thương nội tạng được chia ra: ở 1 cơ quan chiếm 18,3%, ở nhiều cơquan chiếm 61,5% Theo từng cơ quan thì ruột non bị tổn thương chiếm28,5%, ruột già chiếm 26,8%, gan 27,7%, dạ dày 7%, thận 18%, lách 12%,bàng quang và các cơ quan khác ít gặp

* Tổn thương tạng đặc:

- Gan: Tổn thương ở gan có thể là đường cắt, đường rách, chỗ vỡ Tổnthương có thể gọn, có thể dập nát gây chảy máu nhiều, nhưng có khi chỉ thấymột lỗ đạn, đi vào và đạn mắc ở đó Hậu quả của tổn thương gan là chảy máu

và chảy mật gây viêm phúc mạc do vậy các trường hợp này đòi hỏi phải được

xử lý kịp thời bằng phẫu thuật (bảo tồn hoặc cắt bỏ vùng tổn thương)

- Lách: Tổn thương lách do vết thương thấu bụng có khi là đường vỡgọn, có khi phức tạp hoặc tổn thương cuống lách Hậu quả gây chảy máunặng cần được xử trí sớm bằng phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt bỏ lách tùy theotổn thương

- Thận: Vết thương thận do bạch khí thường gọn, gây máu tụ quanhthận, có khi thủng phúc mạc gây chảy máu vào ổ bụng

- Tụy: Thường có khối máu tụ lớn hay bé ở vùng tụy Khi tụy vỡ dịchtụy có thể chảy vào ổ bụng và xuất hiện các vết nến trong ổ bụng do hiệntưọng tự tiêu Có khi đứt ống tụy chính.

- Mạc treo: Tổn thương mạc treo là một khối máu tụ hay chảy máu, do đóđoạn ruột tương ứng sẽ bị ảnh hưởng tùy theo tổn thương ở mạc treo nhiều hay ít

* Tổn thương tạng rỗng: Thường hay gặp hơn tạng đặc mà tổn thương

nhiều hay ít chỉ chẩn đoán được bằng phẫu thuật, bắt buộc phải thăm dò toàn

bộ mới không bỏ sót tổn thương

- Dạ dày: Những vết thương ở vùng trên rốn, mạng sườn trái thường gâytổn thương dạ dày, vết thương dạ dày sẽ nhẹ hơn nếu lúc tổn thương dạ dàyrỗng Dạ dày có thể bị thủng một mặt hoặc cả mặt trước, mặt sau Do vậy khi mổphải thăm dò cả hai mặt, bằng cách mở mạc nối lớn để vào hậu cung mạc nối

- Ruột non: Là tạng dễ bị tổn thương nhất vì nó cuộn nhiều vòng ở vùngrốn, dưới rốn và hố chậu Tổn thương có thể là lỗ thủng nhỏ, nhưng có thểrách rộng theo chiều dọc hay chiều ngang, có khi cắt đứt hoàn toàn khẩu kínhruột non Tổn thương ruột non thường kèm theo tổn thương mạc treo

Khi ruột non bị vỡ, những vết rách bị thấm máu và bầm máu ít, khác hẳnvới ruột già, mép rách bị thấm máu lan rộng

- Ruột già: Ruột già chứa phân, bẩn, nên thương tổn thường là nặng cácmép rách thấm máu nhiều, nên dễ hoại tử Vết thương đại tràng có thể ở trong

ổ bụng, có thể ở ngoài ổ bụng nhưng cả hai đều nguy hiểm vì sẽ gây ra viêmphúc mạc hay viêm khoang tế bào sau phúc mạc Các vết thương đại tràng ítgây chảy máu nhưng làm nhiễm trùng nặng

- Trực tràng: Tổn thương phần trực tràng ngoài ổ bụng thường do trâu bòhúc, cọc đâm, hoặc ngã cầu ao Tổn thương trực tràng trong ổ bụng thường

kèm theo tổn thương ở đại tràng, ruột non Những tổn thương ở trực tràngcũng thường kèm theo nhiễm trùng nặng.

- Bàng quang: Vết thương bàng quang trong phúc mạc gây viêm phúc mạcnước tiểu, vết thương bàng quang ngoài phúc mạc gây viêm lan tỏa nước tiểukhoang zetzius

1.4.2.3 Vết thương ngực bụng: Nếu tác nhân vào bụng bằng đường ngực,

những cơ quan hay bị tổn thương là gan, lách, dạ dày, cơ hoành Những vếtthương ở lồng ngực gây tổn thương ổ bụng là những vết thương ở thấp từkhoang liên sườn 9 trở xuống, còn những vết thương ở lồng ngực từ khoangliên sườn 9 trở lên có thể chỉ gây tổn thương ở lồng ngực

1.4.3 Vết thương bụng - chậu hông: Tổn thương từ phía bụng xuyên qua

chậu hông ra phía sau cho nên ngoài tổn thương nội tạng còn có thể gây tổnthương mạch máu, thần kinh vùng khung chậu

1.5 CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG BỤNG [12], [19], [27], [25]

*Khai thác bệnh sử để xác định một số yếu tố:

+ Thời gian bị tai nạn

+ Tác nhân: Do bạch khí, hay hỏa khí

+ Hướng của tác nhân

*Khám lâm sàng:

- Xác định vị trí, số lượng, kích thước của vết thương

- xác định có hội chứng chảy máu trong hay viêm phúc mạc:

+ Dấu hiệu chảy máu trong: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, kẹt,

vã mồ hôi, đầu chi lạnh, mũi lạnh, khát không giảm, bụng chướng, có phảnứng thành bụng, gõ đục vùng thấp

Thăm trực tràng: Douglas phồng, đau chói

Khi có dấu hiệu chảy máu trong là có tổn thương nội tạng: gan, lách,mạc treo, tụy, thận gây lụt máu ổ bụng do vậy cần hồi sức và mổ cấp cứukhông chậm chễ.

+ Dấu hiệu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: Bệnh nhân đau lan tỏakhắp ổ bụng, sốt, bí trung đại tiện khi khám bụng có thể thấy co cứng thànhbụng hoặc cảm ứng phúc mạc

Tổn thương tạng đặc phối hợp với tổn thương tạng rỗng thì bệnh nhânvừa có dấu hiệu chảy máu trong, vừa có dấu hiệu viêm phúc mạc

* Thăm dò cận lâm sàng:

- Xquang bụng không chuẩn bị:

+ Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành 1 hoặc 2 bên, khí bất thường trong

ổ bụng, sau phúc mạc: Nhưng đây không phải là dấu hiệu có giá trị vì lúc nàyphúc mạc thành có thể đã bị thủng

- Chọc rửa ổ bụng: Đã từng là một trong những phương tiện chẩn đoán

có hiệu quả trong vết thương thấu bụng vì có độ nhậy, độ đặc hiệu và độchính xác cao

Trước đây thái độ xử trí chung trước một trường hợp nghi ngờ vếtthương thấu bụng là thăm dò vết thương nếu không xác định được có thủngphúc mạc hay không thì tiến hành chọc rửa ổ bụng, nếu chọc rửa ổ bụngdương tính thì có chỉ định mở bụng

Nguyễn Thanh Long [14] đề xuất phác đồ chẩn đoán vết thương thấubụng như sau:

(-) (+)

(-) (+)

Vết thương thấu bụng

Theo Lê Thương [27], đề xuất sơ đồ xử trí vết thương bụng do bạch khínhư sau:

* Khám xác định các tổn thương phối hợp: Vỡ xương chậu, chấn thươngngực, chấn thương sọ não, gãy xương chi để từ đó có thái độ xử trí thích hợpvết thương bụng

* Nội soi chẩn đoán:

- Ưu điểm của PTNS:

+ Can thiệp tối thiểu do chỉ có các lỗ trôcart nhỏ thay thế cho một vết mổbụng dài Bệnh nhân ít đau, diễn biến hậu phẫu thuận lợi

+ Khả năng phóng đại của ống kính và camera cho phép quan sát đượctổn thương rõ hơn

Vết thương bụng do bạch khí

Dấu hiệu sinh tồn ổn định

Mổ thăm dò tại vết thương

Phúc mạc thấy rõ và

không thủng

Phúc mạc bị thủng hay không thấy rõ

Theo dõi

24h

Chọc rửa ổ bụng

Ra viện

Ra viện Dấu hiệu kích thích

phúc mạc

Mổ bụng thăm dò

Dấu hiệu sinh tồn không ổn định

Kèm theo 1 trong các trường hợp sau:

- Mất máu không giải thích được

- Kích thích phúc mạc

- Lộ tạng qua vết thương

- Vết thương lớn

- Khám có biểu hiện bất thường, máu trong

dạ dày, máu trong đại tràng, trực tràng, máu trong bàng quang.

- Xquang bất thường

- Vết thương sau hoặc sau bên.

(-) (+) Theo dõi

+ Quan sát được những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp khi mổ mở như:Vòm gan, hố lách, tiểu khung Đăc biệt ưu điểm hơn ỏ những bệnh nhân béo.+ Ít gây sang chấn, giảm nguy cơ tắc ruột, dính ruột sau mổ.

+ Sớm phục hồi lưu thông ruột

+ Sẹo mổ nhỏ, đảm bảo tính thẩm mỹ

- Những hạn chế của PTNS [9],[10]

+ Có các biến chứng của gây mê: ngừng thở, suy thở, ngừng tim…

+ Nguy cơ cao ở những BN suy tim nặng, suy thở nặng, hôn mê sâu…+ Có các biến chứng do bơm CO2: giảm lưu lượng tuần hoàn, tăng áplực đường thở, tăng áp lực nội sọ, ưu thán, tắc mạch

+ Chọc trocart, kim bơm khí vào tạng: hạn chế bằng biện pháp bơm hơi mở.+ Gây sang chấn tạng khác khi thăm dò, phẫu thuật

+Không trực tiếp sờ nắn tổn thương bằng tay nên khó đánh giá các tổnthương kín đáo

+ Thao tác chỉ thông qua camera, dụng cụ nên khó thực hiện các động táckhó như mổ xẻ kinh điển, thời gian mổ kéo dài nếu không thành thạo kỹ thuật + Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, đồng bộ đó là một dàn máy nội soi đồng bộkèm các dụng cụ mổ nội soi đi kèm Vì vậy chi phí cho NSOB cũng cao

+ Đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo và thành thạo NSOB

- Các trường hợp VTTB không có chỉ định can thiệp PTNS:

+ Vết thương rộng, lòi tạng lớn

+ Bệnh nhân có dấu hiệu mất mắu cấp đe doạ tính mạng

+ Có bệnh phối hợp không cho phép bơm khí ổ bụng

+ Bệnh nhân có mổ bụng cũ nhiều lần hay tiền sử mổ do viêm phúcmạc (chống chỉ định tương đối)

1.6 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỤNG [3], [4], [7],[8],[15],[19],[18],[9]

1.6.1 Trước mổ:

- Cho kháng sinh chống nhiễm trùng

- Tiêm huyết thanh kháng uốn ván

- Nếu bệnh nhân trong tình trạng sốc mất máu cần hồi sức tích cực bằngcách truyền máu hoặc các chất thay thế máu và phẫu thuật cấp cứu để giảiquyết thương tổn

1.6.2 Phẫu thuật:

Phương pháp thực hiện

Vết thương bụng

Dấu hiệu sinh tồn ổn định

Mổ thăm dò tại vết thương

Phúc mạc thấy rõ và

không thủng

Phúc mạc bị thủng hay không thấy rõ

Theo dõi

Tuỳ theo tổn thương

Ra viện

Xử lý tổn thương qua nội soi Mổ bụng xử lý tổn thương

Dấu hiệu sinh tồn không ổn định

Kèm theo 1 trong các trường hợp sau:

- Mất máu không giải thích được

- Kích thích phúc mạc

- Lộ tạng qua vết thương

- Vết thương lớn

- Khám có biểu hiện bất thường, máu trong

dạ dày, máu trong đại tràng, trực tràng, máu trong bàng quang.

- Vết thương sau hoặc sau bên.

Cách thức tiến hành phẫu thuật:

* Mổ nội soi chẩn đoán trước: [9]

Gây mê: Nội khí quản

Tư thế bệnh nhân

BN nằm ngửa, thường để 2 chân dạng được cố định chắc vào bàn mổ.Bàn mổ phải đáp ứng được việc thay đổi tư thế đầu cao hay thấp, nghiêngphải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ BN cần được đặt sonde bàng quang,sonde dạ dày

 Vị trí đặt trocart

Trocart đầu tiên được đặt là trocart 10 dành cho camera luôn được để ởrốn nhằm quan sát các vùng trong ổ bụng dễ dàng Trocart này được đặt bằng

mở bụng nhỏ (10mm) từng lớp và nòng tù nhằm tránh gây tổn thương tạng(phương pháp Hasson), sau đó thực hiện bơm hơi CO2

Áp suất trong ổ bụng thông thường khống chế dưới 12 mmHg, giới hạn

này có thể hạ xuống 8 - 10 mmHg ở BN nhỏ tuổi, có CTSN hoặc theo yêu cầucủa bác sỹ gây mê khi PaCO2 tăng cao Lưu lượng khí bơm ban đầu là 2,5l/phút, khi đủ áp suất tối đa có thể tăng lưu lượng bơm.

Các trocart còn lại được đặt dưới sự kiểm soát của camera Về nguyêntắc, số lượng, vị trí trocart tuỳ thuộc vào hình thể BN, thương tổn, thói quencủa phẫu thuật viên làm sao cho dễ thao tác là được Thông thường 2 trocartnữa được đặt thêm để có thể dùng 2 pince kiểm tra các tạng Vị trí trocart thứnhất thường là trocart 5 mm để ngang rốn, đường nách trước bên phải, có thểtận dụng lỗ trocart này đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trítrocart thứ hai đặt ở đường nách trước bên trái hơi thấp về phía hố chậu tráitạo với 2 trocart trước thành hình tam giác, có thể tận dụng lỗ trocart này dẫnlưu hố lách, dẫn lưu Douglas Cách bố trí trocart này có thể kiểm tra các vùngtrong ổ bụng tương đối dễ dàng Khi cần kiểm tra kỹ vùng tá tràng, đầu tụy,lách hay cắt túi mật, khâu gan, lách đặt thêm 1 trocart ở mũi ức Đặt trocart 5

mm hay 10 mm tùy vào thương tổn và thói quen của phẫu thuật viên

 Kiểm tra ổ bụng: Cần thiết phải kiểm tra liệt kê tổn thương, đánh giátổn thương một cách hệ thống giống như một trường hợp mở bụng

- Dịch ổ bụng: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của dịch ổbụng Số lượng dịch là một thông số có giá trị, khi dịch máu nhiều có nghĩa làthương tổn lớn, cần nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng vàkhông nên kéo dài quá việc thăm dò nhất là khi huyết động không ổn định.Xác định được số lượng dịch ổ bụng bằng cách hút hết dịch và đo số luợng ởbình hút có chia vạch trước khi rửa ổ bụng Vị trí máu cục, giả mạc tập trung

là một gợi ý tìm tổn thương tương ứng

- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Cần đánh giá tầng trên mạc treođại tràng ngang trước vì gan, lách nằm ở khu vực này BN được đặt tư thế đầu

cao, nghiêng trái để thăm dò các thương tổn ở gan, nghiêng phải để thăm dòcho lách Nâng thùy gan trái để kiểm tra dạ dày, phá mạc nối nhỏ (nếu cần) đểquan sát hậu cung mạc nối Nếu thấy có máu tụ trong hậu cung mạc nối, tụyto… thì mở hậu cung mạc nối qua mạc nối lớn(MNL) đưa ống soi vào quansát được hết thân, đuôi tụy

- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạnđầu của ruột non Quay ống soi xuống dưới quan sát dọc 2 rãnh đại tràng,thông thường dịch ổ bụng tập trung nhiều ở vị trí này, hút dịch đánh giá đượcđại tràng lên và đại tràng xuống, xích ma Để BN ở tư thế đầu dốc, kiểm traruột non từ góc hồi manh tràng trở lên bằng cách chuyền dần cách quai ruộtgiữa 2 pince không sang chấn Dễ dàng phát hiện tổn thương ruột non và mạctreo vì vùng có tổn thương luôn phù nề, tụ máu, niêm mạc ruột xòe ra nếu bị

vỡ ruột Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ởnữ) Sau khi thăm dò quan sát hết ổ bụng có thể đưa ra được kết luận về các

cơ quan bị tổn thương, mức độ tổn thương và có cần mở bụng không hay cóthể xử trí bằng nội soi

 X ử trí tổn thương qua nội soi

- Đối với các tạng đặc

+ Vết thương gan, lách xác định được nhờ nhìn trực tiếp nếu đang cònchảy máu thì có thể cầm máu bằng đốt điện, khâu cầm máu Nếu tổn thươngnông có thể đốt điện cầm máu bằng pince đơn cực hoặc lưỡng cực Khi tổnthương lớn hơn, đốt điện không thành công cần khâu cầm máu Chỉ khâu sửdụng prolene 4/0 là thích hợp nhất, khâu mũi chữ X hay chữ U tùy vào đường

vỡ Luôn đặt dẫn lưu dưới gan hoặc hố lách qua 2 lỗ trocart ở 2 mạng sườn đểtheo dõi chảy máu sau mổ

+ Vết thương tụy cần phải mở hậu cung mạc nối thăm dò kết hợp vớichẩn đoán hình ảnh để đánh giá tổn thương, cầm máu và đặt dẫn lưu

+ Nếu vết thương gan, lách, tuỵ lớn chảy máu thì nên mở bụng sớm vàkhông coi đây là thất bại của PTNS, NSOB mang giá trị chẩn đoán.

- Đối với vết thương tạng rỗng

+ Rách thanh mạc nhỏ, vết thương ruột non nhỏ, vỡ dạ dày,…có thểkhâu được qua nội soi Nguyên tắc khâu như mổ mở: làm sạch chỗ vỡ, khâutheo chiều ngang, khâu 2 lớp (toàn thể và vùi thanh mạc)

+ Rách thanh mạc rộng, vết thương đứt đôi ruột non, nhiều chỗ, ráchmạc treo… nếu cần cắt đoạn ruột thì mở rộng lỗ trocart hoặc mở bụng nhỏđưa ruột ra ngoài để khâu, cắt nối Đường mở rộng lỗ trocart từ 3 – 4 cm đủđưa 1 quai ruột ra ngoài để xử trí thương tổn như mổ mở, sau đó được đóngkín lại thực hiện như nội soi thường quy Khi đưa quai ruột ra ngoài, kết hợpkiểm tra và làm sạch các quai ruột Khi mở rộng lỗ trocart để xử trí tổnthương được gọi là PTNS có hỗ trợ Còn tổn thương lớn, viêm phúc mạcmuộn nên mở bụng để xử trí

+ Vết thương bàng quang: khâu vết thương bàng quang trong phúc mạc

2 lớp bằng chỉ tiêu Lưu sonde niệu đạo bàng quang 1 tuần, không cần mởthông bàng quang

+ Vết thương cơ hoành, túi mật… Khâu cơ hoành kèm dẫn lưu màngphổi, cắt túi mật tùy theo thương tổn, có thể qua nội soi hoặc mổ mở

Sau xử trí các tổn thương trong ổ bụng nhất là các tạng rỗng, rửa sạchcác ngóc ngách trong ổ bụng là thì rất quan trọng Sau đó đặt dẫn lưu để theodõi, tận dụng lỗ trocart để đặt dẫn lưu Số dẫn lưu, vị trí đặt dẫn lưu tùy thuộcvào tổn thương

* Mổ mở:

- Gây mê: Nội khí quản

- Chọn đường mổ rộng rãi trên và dưới rốn để có thể kiểm tra được toàn

+ Lách: Cắt lách nếu tổn thương dập nát sâu hoặc tổn thương cuống lách Nếutổn thương cho phép có thể cắt lách bán phần, hoặc khâu lách bảo tồn [10]

+ Gan: Phẫu thuật nhằm cầm máu, chống rò mật, cắt bỏ tổ chức gan hoại tử.Cần chú ý những trường hợp vết thương nhỏ nhưng xuyên sâu vào trongnhu mô gây tổn thương mạch máu và đường mật rất khó xử trí Thủng túi mậtcắt túi mật, thủng ống mật chủ dẫn lưu kehr

+ Tụy: Nếu tổn thương khu trú ở thân hoặc đuôi tụy có thể khâu hoặc cắt

bỏ đuôi tụy, những tổn thương ở đầu tụy có thể khâu hoặc nếu tổn thươngrộng, phối hợp với tổn thương tá tràng có thể cắt khối tá tụy Nên nhớ nhữngtổn thương tụy dễ dẫn đến biến chứng dò tụy, nên sau mổ cần phải dẫn lưu tốt

+ Tá tràng: Nếu vết thương gọn, nhỏ có thể khâu vết thương nối vị tràng

và khâu kín môn vị (phương pháp Fordan) nếu tổn thương dập nát nặng nêncắt hang vị và dẫn lưu mỏm tá tràng sau khi khâu kín vết thương

+ Đại tràng: Vì đại tràng chứa phân bẩn, thành đại tràng mỏng và nuôidưỡng kém nên cho đến nay nguyên tắc chung là đưa đại tràng có vết thương

ra ngoài Với những vết thương gọn nhỏ, ổ bụng sạch, không có tổn thươngphối hợp có thể khâu kín và đính đường khâu vào vết mổ Theo NguyễnTrung Tín [28] vết thương đại tràng nhỏ và vừa có thể khâu thì đầu đem lạikết quả tốt Một phương pháp dung hòa giữa hai phương pháp khâu kín vàđưa đại tràng ra ngoài là khâu và đưa đại tràng có đường khâu ra ngoài.Nguyễn Thanh Long [15] đã thực hiện khâu đại tràng và đưa đường khâu rangoài ổ bụng cho 15 trường hợp, kết quả tốt 80%

Theo Võ Văn Phong [18] khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng có tỉ lệ thànhcông khá cao (67,6%), tỉ lệ tử vong là 0% Đây là phương pháp vừa tránhđược nguy hiểm của phương pháp khâu thì đầu vừa tránh được những bất lợicủa phương pháp hậu môn nhân tạo

+ Trực tràng: tổn thương trực tràng trong phúc mạc, thì mở bụng khâu lỗthủng làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma Tổn thương trực tràng dướiphúc mạc: tổn thương dập nát rộng thì làm hậu môn nhân tạo, đường ráchngắn không nhất thiết phải làm hậu môn nhân tạo [7]

Nguyễn Đức Chính và cộng sự [7] đã nghiên cứu 23 trường hợp vếtthương hậu môn trực tràng đều được xử lý vết thương, mở thông đại tràngphía trên kiểu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, khỏi ra viện 21 trường hợp, tửvong 2 trường hợp (9%)

+ Bàng quang: Khâu kín và dẫn lưu bàng quang

+ Ống hậu môn: Có thể tổn thương đứt một phần hoặc hoàn toàn cơ thắtkhâu phục hồi: cắt lọc vết thương phần mềm tầng sinh môn, để hở da và làmHMNT.

1.6.3 Điều trị hậu phẫu:

- Kháng sinh

- Đảm bảo đủ nước, điện giải, năng lượng

- Giảm đau,

- Rút sông dạ dày cho ăn khi có lưu thông ruột trở lại

- Xuất viện khi các triệu trứng cơ năng, toàn thân, thực thể cho phép

1.7 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ [31],[32],[40],[44],[60],[63],[69],[72]

Điều trị có kết quả và tỷ lệ tử vong trong vết thương bụng phụ thuộc vàonhiều điều kiện, nhiều yếu tố như: thời gian đến viện sau tai nạn, mức độ tổnthương cũng như tổn thương phối hợp Ngoài ra nguyên nhân do hỏa khí cũng

là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng [60]

Nguyên nhân tử vong tức thì là do không kiểm soát được chảy máu [31],[41], [44], nguyên nhân tử vong sau 48h chủ yếu là suy đa tạng [44]

Các yếu tô nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ vết thương bụngbao gồm: số tạng tổn thương, sốc lúc vào viện, truyền nhiều máu và tổnthương tạng rỗng, đặc biệt là tổn thương đại tràng [31], [32], [41]

Thời gian nằm viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó biến chứngvừa kéo dài thời gian nằm viện, vừa tăng chi phí y tế [63]

Theo Taviloglu [69] thời gian nằm viện trung bình là 6,1 ngày ở nhóm

có mổ và 1,5 ngày ở nhóm không mổ

1.8 BIẾN CHỨNG SAU MỔ VẾT THƯƠNG BỤNG [41], [44], [45], [51], [65], [69]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm tất cả những bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nơi cư trú,tác nhân gây bệnh được điều trị vì vết thương thấu bụng tại Bệnh viện ViệtĐức từ tháng 1/2010 đến 8/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

-Bệnh nhân có bệnh án đầy đủ tại phòng lưu trữ hồ sơ, bao gồm cácphần: hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức mổ, quá trình điều trịhậu phẫu

- Có thể có hoặc không kèm theo các tổn thương khác phối hợp: vết thươngngực, vết thương sọ não, vết thương phần mềm hay các chấn thương khác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không thuộc diện kể trên

- Những bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến với chẩn đoán vếtthương bụng, đã được điều trị phẫu thuật mà không phải phẫu thuật lại tạiBệnh viện Việt Đức

- Những bệnh nhân vết thương thành bụng đơn thuần không thủng phúc mạc

và không phải mổ, không phải nằm viện sẽ bị loại khỏi nhóm nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Là một nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả

- Hồi cứu từ tháng 01/01/2010 – 31/12/2011

- Tiến cứu từ tháng 01/01/2012 – 30/8/2012

- Cách tiến hành:

+ Các ca bệnh phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được thu thập theomột mẫu bệnh án thống nhất.

+ Số liệu thu được từ bệnh án của Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức.+ Tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuật, theo dõi chăm sóc sau mổ đối vớicác bệnh nhân tiến cứu

2.3 CÁC CHỈ TIÊU QUAN SÁT

2.3.1 Một số chỉ tiêu dịch tễ

- Giới, tuổi

- Nghề nghiệp:công nhân, nông dân, cán bộ, học sinh và nghề nghiệp khác

- Nguyên nhân vết thương thấu bụng:

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tình trạng da, niêm mạc

- Tình trạng sốc: Mạch > 90; huyết áp tối đa <90; da xanh tái, vã mồhôi

- Các dấu hiệu bất thường của thành bụng: co cứng thành bụng, phảnứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

- Tính chất vết thương: vị trí vết thương, số lượng vết thương, kích thướcvết thương, lòi tạng qua vết thương ?

- Thăm dò tại chỗ vết thương: gọi là vết thương thấu bụng khi có thủngphúc mạc

2.3.3 Các tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng

Như: vết thương ngực, vết thương vùng đầu mặt, vết thương phần mềm,các vết thương tầng sinh môn đứt cơ thắt gãy xương hay các loại tổn thươngkhác

2.3.5 Định hướng tổn thương trước mổ

- Thống kê các bệnh nhân có định hướng tổn thượng tạng trước mổ: đó lànhững trường hợp có lòi tạng tổn thương, rối loạn về huyết động, cảm ứng phúcmạc, co cứng thành bụng, hình ảnh siêu âm có tổn thương tạng, dịch ổ bụng

- Các bệnh nhân không rõ có tổn thương tạng hay không: Đó là nhữngtrường hợp tình trạng toàn thân hoàn toàn ổn định, tình trạng ổ bụng không rõtổn thương tạng đặc hay tạng rỗng, các phương pháp thăm dò chẩn đoán cũngkhông rõ tổn thương

2.3.6 Phát hiện tổn thương trong mổ

- Số trường hợp mổ nội soi chẩn đoán: Bao gồm các trường hợp mổ nộisoi không thấy tổn thương và thấy tổn thương nhưng không cần sử trí

- Các tổn thương tạng phát hiện qua nội soi

- Dịch ổ bụng phát hiện qua nội soi : Tính chất, số lượng.

- Số trường hợp không có tổn thương tạng

- Số trường hợp có tổn thương tạng nhưng không cần can thiệp tổn thương

- Số trường hợp có tổn thương tạng cần can thiệp

- Số trường hợp có tổn thương tạng không cần can thiệp

- Ở nhóm có tổn thương bao gồm: Tổn thương tạng đặc đơn thuần,tổn thương tạng rỗng đơn thuần, tổn thương tạng đặc và rỗng, số lượngtạng tổn thương

2.3.7 Cách xử trí tổn thương

- Chỉ định điều trị: Mở, qua nội soi, bảo tồn

- Phương pháp phẫu thuật đã áp dụng trên tổn thương tạng: Mổ mở, nộisoi chẩn đoán, nội soi điều trị, nội soi chuyển mổ mở

- Phương pháp phẫu thuật đã áp dụng trên tổn thương tạng qua nội soi:Cắt, khâu, nối, đốt điện, nội soi hỗ trợ

-Thời gian mổ: Tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi đóng bụng xong

- Số ngày dùng kháng sinh, thuốc giảm đau.

- Số ngày nằm viện: được tính từ ngày vào viện đến ngày ra viện

- Đánh giá kết quả:

+ Tốt: Ra viện không có biến chứng

+ Trung bình: có biến chứng nhưng điều trị khỏi

+ Xấu: Có biến chứng điều trị không khỏi hoặc tử vong

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập được sẽ xử lý trên máy vi tính theo chương trình phầnmềm SPSS 15.0

Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG 3.1.1 Giới

B ng 3.1 T l nam n ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ỷ lệ nam nữ ệ nam nữ ữ

- Chủ yếu gặp ở nam chiếm 96.8%

Nông dân

Cán bộ, viªn chøc

- Không gặp trường hợp vết thương thấu bụng nào là công chức, viên chức

- Hay gặp nhất là nhóm nghề lao động tự do(LĐTD) bao gồm nội trợ,buôn bán, lái xe, phụ xe, lái xe ôm, đạp xích lô, bảo vệ, phạm nhân gặp 29/62trường hợp chiếm 46,8% ;tiếp đó là công nhân19,4%, nông dân 9,4%

- Học sinh gặp 9 trường hợp, chiếm 14,5%

3.1.4 Nguyên nhân vết thương thấu bụng

B ng 3.4 Phân lo i theo nguyên nhân ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ại vết thương thấu bụng theo tuổi

Tai

nạn Bạo lực Sinh hoạt Tự

sát

Lao động

3.2 LÂM SÀNG.

3.2.1 Thời gian từ khi bị vết thương thấu bụng đến khi vào viện.

B ng 3.5 Phân b th i gian ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ố nghề nghiệp ời gian.

- Thời gian trung bình: X = 5,78  1,28 giờ

3.2.2 Thời gian từ khi đến viện đến khi có chẩn đoán xác định.

B ng 3.6 Phân b th i gian ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ố nghề nghiệp ời gian.

- Thời gian chẩn đoán nhanh nhất là 10 phút (chuyển thẳng nhà mổ)

- Chậm nhất là 12 giờ

- Thời gian trung bình: X = 3,1  2,83

- Số bệnh nhân được chẩn đoán trước 6 giờ là 42/62 (83,9%)

- Gặp 18/62 trường hợp cú sốc khi nhập viện chiếm 29% Một nửa trong

số này được chuyển thẳng nhà mổ mổ cấp cứu Số cũn lại được hồi sức trướckhi mổ

3.2.4 Các dấu hiệu thăm khám bụng.

B ng 3.8 Tri u ch ng th m khám b ng ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ệ nam nữ ứng thăm khám bụng ăm khám bụng ụng theo tuổi

TB trước

- Ít gặp nhất là vết thương từ tầng sinh môn thấu bụng 3 trường hợp,chiếm 4,8%.

3.2.6 Số lượng vết thương thấu bụng.

B ng 3.10 S l ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ố nghề nghiệp ượng vết thương ng v t th ết thương thấu bụng theo tuổi ương thấu bụng theo tuổi ng

- Số trường hợp có 1 vết thương thấu bụng là chủ yếu chiếm 85,8%

- Có 2 trường hợp có từ 3 vết thương thấu bụng trở lên, chiếm 3,2%

3.2.7 Kích thước vết thương thấu bụng (Với những trường hợp có từ 2 vết thương trở lên thì chọn kích thước của vết thương lớn nhất).

B ng 3.11 Kích th ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ước vết thương ết thương thấu bụng theo tuổi c v t th ương thấu bụng theo tuổi ng.

Nhận xét:

- Hay gặp nhất vết thương thấu bụng co kích thước 1-5cm chiếm 67,7%

- Vết thương thấu bụng có kích thước <1cm gặp 8/62 trường hợp, chiếm12,9%

- Vết thương > 5cm gặp 12 trường hợp chiếm 19,4% Cá biệt có 1 trườnghợp kích thước vết thương > 30cm

3.2.8 Thăm dò vết thương.

B ng 3.12: Khám th m dò v t th ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ăm khám bụng ết thương thấu bụng theo tuổi ương thấu bụng theo tuổi ng

Kh¸m th¨m dß vÕt th¬ng

Thăm khám

lớn lòi tạng

Kh«ng th¨m dß

Tổng số

Xác đinh thủng phúc mạc

Không rõ thủng phúc mac

- 12 trường hợp gặp vết thương lớn, lòi tạng nên xác định được ngay cóthủng phúc mạc

- Còn lại quá nửa các trường hợp không được khám thăm dò(59,7) Bao

gồm các trường hợp: Vết thương tầng sinh môn, vết thương thành bụng sau,lâm sàng và cận lâm sàng đã rõ thấu bụng

3.3 CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN

3.3.1 Xét nghiệm cồng thức máu (CTM)

B ng 3.13: K t qu xét nghi m huy t h c BN t n th ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ết thương thấu bụng theo tuổi ảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ ệ nam nữ ết thương thấu bụng theo tuổi ọc ở BN tổn thương tạng đặc, ở BN tổn thương tạng đặc, ổi ương thấu bụng theo tuổi ng t ng ại vết thương thấu bụng theo tuổi đặc, c,

m ch máu v BN t n th ại vết thương thấu bụng theo tuổi à BN tổn thương tạng rỗng ổi ương thấu bụng theo tuổi ng t ng r ng ại vết thương thấu bụng theo tuổi ỗng

4,2  0,9CI.95: 3,9-4,6

CI.95:11,55-12,86

11,92  2,16CI.95:11,12-12,73

12,23  2,67CI.95:11,25-13,21Hematocrit 37,1  8,7

CI.95:34,97-39,40

35,27  5,93CI.95:33,06-37,48

38,56  1,03CI.95:34,77-42,34Bạch cầu 14,5  5,6 13,93  5,91 14,14  5,32