nghiên cứu cắt tử cung dự phòng ở bệnh chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm 2009 - 2011

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh nguyên bào nuôi do thai nghén là một nhóm bệnh gồm nhiều dạngtổn thương, từ dạng lành tính như chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tínhnhư chửa trứng xâm lấn CTXL, u nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén là một nhóm bệnh gồm nhiều dạngtổn thương, từ dạng lành tính như chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tínhnhư chửa trứng xâm lấn (CTXL), u nguyên bào nuôi vị trí rau bám(UNBNVRB) và dạng ác tính thực sự là ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN).Nguồn gốc của bệnh là từ các nguyên bào nuôi, hình thành trong quá trình thụthai có rối loạn phát triển, thoái hoá trục liên kết các gai rau, trong khi cácnguyên bào nuôi vẫn giữ được các đặc điểm đặc trưng: khả năng xâm lấn, pháhủy, phát tán vào hệ tuần hoàn mẹ và chế tiết hCG [25], [27]

Hàng năm, trên thế giới cứ khoảng 126 triệu phụ nữ sinh đẻ thì có đến126.000 phụ nữ bị chửa trứng, trong đó 10% cần phải được điều trị hoá chất Nếutính cả các UTNBN sau đẻ và sẩy thai thường thì số trường hợp cần điều trị có thểlên đến 40.000 trong 1 năm [1], [21] Tại Mỹ tỷ lệ chửa trứng là 1/1500 – 2000 ca

có thai Các nước Đông Nam Á tỷ lệ này cao hơn, dao động trong khoảng từ1/250 – 500 Còn tại Việt Nam tỷ lệ chửa trứng là 1/456 [2], [4], [6]

Bệnh nguyên bào nuôi là một dạng bệnh lý đặc biệt, trong đó các tổnthương có thể chuyển từ hình thái lành tính (chửa trứng), sang hình thái áctính (CTXL hay UTNBN) Bệnh được phát hiện giai đoạn sớm có thể điều trịkhỏi 100% [46], giai đoạn muộn thì tỷ lệ thấp hơn 50 – 70% [46] Tuổi củabệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi hình thái này theo xuhướng tăng lên

Quy trình điều trị chung là loại bỏ tổ chức thai trứng và điều trị hoá chấtnếu có biến chứng ác tính hoặc kết quả giải phẫu bệnh lý là tổn thương áctính Loại bỏ tổ chức thai trứng có thể bằng hút nạo buồng tử cung (bảo tồn tửcung) hoặc mổ cắt tử cung hoàn toàn cả khối hay sau nạo thai trứng Với phụ

nữ trẻ, có nhu cầu sinh đẻ thì điều trị theo hướng bảo tồn tử cung

Với nhóm phụ nữ lớn tuổi, không còn nhu cầu sinh đẻ thì có 2 hướngđiều trị hoặc là điều trị bảo tồn với hút thai trứng, theo dõi và điều trị hoá chấtnếu có biến chứng ác tính hoặc là phẫu thuật cắt tử cung dự phòng cả khốihay sau nạo thai trứng Trong trường hợp này thì kết quả giải phẫu bệnh lý làrất quan trọng để chỉ định có điều trị hoá chất tiếp theo sau hay không Nếugiải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng lành tính thì chỉ cần theo dõi diễn biếnlâm sàng và sự thoái triển của nồng độ chất chỉ điểm khối u (βhCG).TronghCG).Trongtrường hợp giải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng xâm lấn, UTNBN hoặcUNBNVRB thì điều trị hoá chất là bắt buộc và tiến hành sớm là rất quantrọng đối với kết quả điều trị và tiên lượng bệnh.

Tại BVPSTƯ, phẫu thuật cắt tử cung dự phòng cho các bệnh nhân chửatrứng lớn tuổi, có đủ con đã được chỉ định rộng rãi từ năm 2000 và đã có côngtrình nghiên cứu về tỷ lệ chửa trứng ác tính, biến chứng ác tính sau phẫu thuật[8] Để tiếp tục nghiên cứu một cách toàn diện hơn giúp cho người thầy thuốclựa chọn cách điều trị và tư vấn cho bệnh nhân chửa trứng nói chung, đặc biệt

bệnh nhân lớn tuổi có đủ con, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu cắt tử cung dự phòng ở bệnh chửa trứng tại BVPSTƯ trong 3 năm

Chương 1 TỔNG QUAN

Chửa trứng là bệnh có nguồn gốc từ các nguyên bào nuôi được hìnhthành trong quá trình thụ thai, do rối loạn phát triển khiến trục liên kết của cácgai rau thoái hóa, tạo thành các túi dịch dính vào nhau như chùm nho haytrứng ếch Dù cho rối loạn tăng trưởng ở các mức độ khác nhau nhưng cácnguyên bào nuôi vẫn giữ được các đặc điểm đặc trưng, đó là: khả năng xâmlấn, phá hủy, phát tán vào hệ thống tuần hoàn của mẹ và chế tiết hCG [26]

Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp các hình thái bệnh lý có diễn biến lâmsàng và tiên lượng khác nhau mặc dù có cùng chung một tác nhân gây bệnh làcác nguyên bào nuôi bệnh lý

1.1 PHÂN LOẠI

1.1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi

Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp các hình thái bệnh lý của nguyên bàonuôi, trong đó nhẹ nhất là chửa trứng và nặng nhất là UTNBN

Các hình thái bệnh lý đó là các tổn thương tân sản ở thành phần NBNcủa túi phôi, còn giữ một số đặc tính của NBN là xu hướng xâm nhập vào môcủa người mẹ và sản sinh ra hCG Các hình thái bệnh lý này của NBN đều làthứ phát sau thai nghén, khác với UTNBN nguyên phát của buồng trứng,không có tiền sử thai nghén

* Đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén thành 4nhóm [38], [43]:

- Chửa trứng: gồm CTTP và CTBP

- Chửa trứng xâm lấn

- Ung thư nguyên bào nuôi

- U nguyên bào nuôi vị trí rau cắm.

Trong đó, CT được xem như là một thương tổn quá sản, còn lại 3 hìnhthái kia được gọi chung là UNBN do thai nghén có tính chất ác tính

* Theo WHO (1983) các hình thái bệnh lý của nguyên bào nuôi đượcchia thành 6 nhóm [82]:

1 Chửa trứng: toàn phần, bán phần

2 Chửa trứng xâm lấn

3 Ung thư nguyên bào nuôi

4 U nguyên bào nuôi vị trí rau bám

5 Các tổn thương khác:

- Tăng phát triển ở vị trí rau bám

- Cục hay mảng ở vị trí rau bám

6 Những thương tổn không phân loại

* Theo FIGO – 1992, với cách phân chia chủ yếu dựa vào lâm sàng thìcác UNBN được chia thành 4 giai đoạn [82]:

+ Giai đoạn 1: Khu trú tại tử cung

+ Giai đoạn 2: Lan ra ngoài tử cung, nhưng còn khu trú vùng khung chậu+ Giai đoạn 3: Lan đến phổi, có hay không thương tổn vùng khung chậu+ Giai đoạn 4: Tất cả các vị trí di căn khác

Mỗi giai đoạn lại được chia thành các nhóm nhỏ A, B, C:

A Không có các yếu tố nguy cơ

B Có một yếu tố nguy cơ

C Có hai yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

- hCG > 100.000mIU/ml

- Thời gian phát hiện bệnh > 6 tháng kể từ lần mang thai cuối

Theo phân loại của FIGO, đây chỉ là một phân loại theo giải phẫu học,không có giá trị trong chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của bệnh, do đó không cógiá trị trong phân nhóm điều trị.

* Theo cách phân loại của Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư, UTNBNcũng được phân theo hệ thống T, M Nhưng không phân theo hệ thống hạch

vì bệnh UTNBN không di căn theo hệ bạch huyết [82]

Bảng 1.1 Phân loại UTNBN theo Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư.

T1 I U giới hạn ở tử cung

T2 II U lan đến các cấu trúc vùng chậu: âm đạo, buồng

trứng, vòi trứng, dây chằng rộng (do di căn hoặc dolan tràn)

M1a III Di căn đến phổi

* Chửa trứng toàn phần

Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ 57- 75% các trường hợp chửa trứng,đặc trưng bởi sự thoái hóa phù nề của toàn bộ các gai rau.

Ảnh 1.1 Chửa trứng toàn phần

(Trích từ: http://www cf.nsn.gov.au/cancer/sgos/gtd.)

- Vi thể:

Các NBN tăng sinh ở nhiều mức độ khác nhau xếp quanh gai rau theohình ly tâm Mức độ tăng sinh ở hầu hết các gai rau hay chỉ khu trú một phần,chủ yếu ở các đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và chỉ có một số ít các tế bào nuôitrung gian Vài trường hợp có tình trạng quá sản mạnh với các tế bào có nhânlớn hơn bình thường, bờ không đều, tăng chất nhiễm sắc và một số hình ảnhgián phân bất thường Các gai rau không có mạch máu, tuy nhiên tại một sốtrường hợp có thể thấy những vùng nhỏ có mạch máu đang thoái hoá [25].CTTP có bộ NST lưỡng bội với kiểu nhân 46XX, 46XY, hay 46YY,trong đó tất cả các NST đều có nguồn gốc từ bố, do thụ tinh giữa một noãnbào không nhân với một hay hai tinh trùng Nếu với một tinh trùng thì bộNST của tinh trùng đó sẽ tự nhân đôi để tạo thành một hợp tử với bộ NST46XX hay 46YY Còn nếu với hai tinh trùng mang bộ NST 23X và 23Y thì sẽđược hợp tử có bộ NST 46XY (dị hợp tử) Như vậy hợp tử có bộ NST củanhân hoàn toàn có nguồn gốc của bố, nhưng AND trong ty lạp thể lại hoàntoàn có nguồn gốc từ mẹ Trong trường hợp CTTP có một NST Y thì nguy cơchuyển sang các hình thái ác tính cao hơn [29], [55], [56].

Ảnh 1.2 Trích dẫn từ thư viện khoa Giải phẫu bệnh BVPSTW

* Chửa trứng bán phần:

Đại thể:

Kích thước TC có thể bằng với tuổi thai, thậm chí nhỏ hơn Các gai rauphì đại, phù nề giống trong CTTP, nhưng khác là còn tồn tại một phần raubình thường Trong trường hợp thai nhi cùng tồn tại, nó sẽ mang toàn bộ ditruyền của một thai nhi có kiểu gen tam bội thể với các đặc điểm như chậmphát triển và có các dị dạng bẩm sinh

Vi thể:

CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời cả hai hình thái lông rau bìnhthường và thoái hóa nước So với CTTP thì độ phình to của các gai rau trongCTBP có xu hướng ít hơn, có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền hìnhrăng cưa có các nếp gấp cuộn lại, bên trong có chứa những đám NBN tạo nêncác thể vùi Đây là hình ảnh đặc trưng để chẩn đoán CTBP trên vi thể NBN

bị quá sản nhẹ, chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi, rất hiếm các tế bàotrung gian Các mao mạch còn lại của gai rau thường chứa các hồng cầu cónhân của thai nhi

Bộ NST trong CTBP là kết quả thụ tinh giữa một noãn hoàn toàn bìnhthường với hai tinh trùng, tạo thành một hợp tử với bộ NST tam bội 69XXY(70%), 69XXX (27%), 69XYY (3%) Tuy nhiên cũng có một số CTBP có bộNST lưỡng bội và những trường hợp này thì cũng rất ít đáp ứng với điều trịhoá chất khi mà nó có biến chứng thành UTNBN [29], [75]

Các tác giả cho rằng NST của bố kiểm soát sự tăng sinh của các NBN,còn NST của mẹ lại có nhiệm vụ điều hoà sự phát triển và tăng trưởng phôithai Khi tỷ lệ NST của bố so với của mẹ là 2/0 thì hợp tử sẽ phát triển thànhCTTP, còn nếu tỷ lệ là 2/1 thì hợp tử sẽ phát triển thành CTBP [28], [29]

1.1.2.2 Chửa trứng xâm lấn

CTXL có đặc điểm là quá sản nhiều NBN ác tính, tồn tại nhiều nangtrứng và xâm nhập phá hủy khu trú chủ yếu ở cơ tử cung.

- Đại thể:

Tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tuỳ thời gian phát hiệnbệnh, bề mặt thường màu trắng hồng, đa số không thay đổi hình dạng, nhưngkhi có u phát triển to, có thể thấy TC gồ lên về phía có u, nắn mềm hơn bìnhthường Đôi khi thấy cơ TC bị phá vỡ do các gai rau xuyên thủng, qua đó thấycác nang trứng Mặt cắt TC cho thấy u xâm nhập vào lớp cơ, đục khoét vách

TC thành những hốc nham nhở, chứa các tổ chức mủn nát, chảy máu, trong

đó có thể thấy các nang trứng còn nguyên vẹn Thương tổn có thể vượt qua

TC ăn lan sang các tổ chức xung quanh

Hình 1.1 Hình ảnh đại thể chửa trứng xâm lấn

- Vi thể:

Tồn tại các nang trứng lành tính với các nang trứng ác tính Đặc điểm cơ bản

là sự quá sản NBN một cách hỗn loạn, các trục liên kết khác nhau về mức độ biệthoá cũng như trạng thái thoái hoá Nhiều đơn bào nuôi rất to, quái gở, hợp thànhkhối lớn, quanh trục liên kết có nhiều hình thái chuyển tiếp từ đơn bào cho đến

hợp bào nuôi Tế bào rụng bị hoại tử từng ổ rộng lớn hoặc bị chảy máu Lớp cơ tửcung bị thoái hoá và bị xâm nhập bởi nhiều đơn bào nuôi với nhân quái Trongtrường hợp không có di căn thì thường có hiện tượng hoại tử đông của các mạchmáu và cơ tử cung, trái lại nếu có di căn thì thường có hình ảnh chảy máu, hoại tửlỏng, nhiều đám tế bào ung thư hay cả những nang trứng trong các mạch máu.Phản ứng lympho bào hay gặp quanh các tế bào đã bị thoái hoá, hoặc ở mô kẽ của

tử cung, quanh một số huyết quản

Do đó, CTXL không thể đơn thuần chẩn đoán từ mẫu bệnh phẩm khi nạohút, mà được chẩn đoán chính xác dựa trên mẫu tử cung đã được cắt bỏ

Hình 1.2 Hình ảnh vi thể chửa trứng xâm lấm 1.1.2.3 Ung thư nguyên bào nuôi

UTNBN là một khối u ác tính phát triển từ các NBN chưa biệt hoá vớicác đặc thù [20]

+ NBN quá sản mạnh, xâm lấn vào cơ TC gây hoại tử, chảy máu

+ Không thấy hình ảnh gai rau, không có phản ứng mô đệm

+ Di căn xa đến nhiều phủ tạng và chỉ di căn theo đường máu

- Đại thể:

Tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tùy mức độ tổn thương.Mặt ngoài TC nhẵn bóng, xung huyết, không thay đổi hình dạng trừ khi cónhân di căn tại TC phát triển về phía thanh mạc, với những khối gồ ghề màutím sẫm do tình trạng tăng sinh kèm với sự xâm nhập mạnh của u vào mạchmáu Tổn thương có thể ăn thủng toàn bộ cơ TC gây xuất huyết

Mặt cắt TC có thể thấy những nhân ung thư ở bề mặt hoặc sâu trong lớp

cơ Nhân thường có hình tròn, tạo thành các ổ không liên tục, mầu đỏ thẫm cónhững đốm vàng hoại tử Không còn thấy các nang trứng

Hình 1.3 Hình ảnh đại thể ung thư nguyên bào nuôi

- Vi thể:

Không bao giờ có hình ảnh nang trứng, mà là hình hoại tử lỏng, chảymáu dữ dội, tan hồng cầu

Tam chứng Sumoto được xem như là các tiêu chuẩn kinh điển:

1 Quá sản ác tính các NBN, xâm lấn vào cơ tử cung

2 Hoại tử chảy máu dữ dội

3 Xâm nhập viêm

Vũ Công Hoè và cộng sự đã bổ sung thêm 2 tiêu chuẩn nhằm giúp chẩnđoán UTNBN chắc chắn:

+ 1 + 2 + 3 (tam chứng Sumoto)

+ 4 không thấy hình lông rau

+ 5 không có phản ứng của mô đệm

Tiêu chuẩn 4 giúp chẩn đoán phân biệt UTNBN với CTXL Tiêu chuẩn

5 giúp phân biệt UTNBN với các ung thư liên bào khác [1], [25]

Hình thái lưỡng hình về hình ảnh mô học cổ điển của UTNBN là sự sắpxếp xen kẽ nhau giữa các đơn bào và hợp bào nuôi ác tính hoặc các tế bàotrung gian và hợp bào nuôi ác tính

Vùng cơ TC bị xâm lấn có chảy máu dữ dội, mô bị tiêu, tế bào rụngthường không gặp Phản ứng lympho bào rất yếu ớt Trong các ổ hoại tử gặpnhiều bạch cầu đa nhân, nhưng không thấy các gai rau Hình ảnh xâm nhiễmvào mạch máu là một đặc trưng nổi bật trong UTNBN Tuy nhiên trong một

số trường hợp hiếm gặp, UTNBN có thể xuất phát trên nền một rau thai hoàntoàn bình thường, gọi là UTNBN tại chỗ

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể ung thư nguyên bào nuôi

1.1.2.4 U nguyên bào nuôi vùng rau bám

Đặc trưng bởi phản ứng NBN quá mức ở vị trí rau bám khác nhau nằm

ở lớp nội mạc hay lớp cơ TC, có các đặc thù giống như sự xâm nhập của cácNBN không mang tính chất u tại vị trí làm tổ của rau, do đó lúc đầu được gọi

là “khối NBN giả u tại tử cung”.[65], [66]

UNBNVRB có nguồn gốc từ tế bào trung gian ngoài lông rau, đặctrưng bởi sự chuyển tiếp thành u ở vào giai đoạn cuối cùng của sự trưởngthành các NBN [15]

- Vi thể:

U được cấu tạo bởi các tế bào trung gian tròn hay bầu dục, các đơn bào

và hợp bào nuôi hiếm gặp, không tìm thấy các gai rau Tế bào u hầu hết là những

tế bào đơn nhân, nhưng cũng có thể có nhiều nhân Các tế bào này xếp thànhtừng đám, thành dải, hay nằm riêng lẻ, chúng xâm nhập và chia tách các tế bào

cơ trơn Sự lắng đọng fibrin quá mức ở thành các mạch máu, cùng với sự xâmnhập của các NBN có thể thay thế hoàn toàn cấu trúc của thành mạch [32]

1.2 TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA TRỨNG 1.2.1 Triệu chứng

Triệu chứng cơ năng:

Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén (89 – 97%) Đó là

do những lông rau của CT tách khỏi lớp màng rụng làm cho mạch máu ở niêmmạc TC của bà mẹ bị vỡ ra, một phần máu chảy đọng ở trong tử cung làm cho

TC to lên và thiếu máu Máu ra thường có màu đen hoặc đỏ, ra máu dai dẳng,dẫn đến thiếu máu (54%) Thiếu máu thường bắt đầu từ 8-12 tuần [47], [52].Tăng các dấu hiệu nghén: nôn nhiều chiếm 20 – 26% số trường hợp, cókhi phải truyền dịch, điện giải và các thuốc chống nôn.

Dấu hiệu nhiễm độc thai nghén: phù, huyết áp cao, protein niệu, có thể

có vàng da nước tiểu vàng

Dấu hiệu cường giáp xuất hiện từ 2 – 7% trong các ca CT; với tuyến giáp to,nhịp tim nhanh, da bàn tay ấm, run tay…chiếm khoảng 10% các trường hợp.Ngoài ra có thể có các triệu chứng của các biến chứng nội khoa khác nhưsuy tim cấp, phù phổi cấp

Triệu chứng thực thể:

Tử cung to hơn tuổi thai chiếm khoảng 38 – 51% số trường hợp Mật độ

TC mềm Nguyên nhân là do sự tăng sinh của mô thai trứng và máu đọngtrong buồng TC

Nghe tim thai: không nghe thấy tim thai

Âm đạo mềm, có thể thấy nhân di căn ở âm đạo to bằng đầu ngón tay,màu tím dễ chảy máu Nhân di căn thường xuất hiện thành trước âm đạo Nang hoàng tuyến gặp ở 20 – 50% CTTP, có thể thấy nang hoàng tuyếnhai bên, di động dễ và thường gặp ở bệnh nhân có nồng độ hCG tăng rất cao

Triệu chứng cận lâm sàng:

Siêu âm: là phương pháp chính xác và có độ nhạy cao để chẩn đoán

CTTP Chửa trứng toàn phần có đặc điểm là những gai rau sưng phù tạothành những nang nước Tuy nhiên, siêu âm khó có thể nhận biết được nhữnglông rau nhỏ của CT sớm với những bệnh lý khác gây thoái hoá lông rau.Fowler nghiên cứu trên 1053 trường hợp CT thấy độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính của siêu âm để chẩn đoánđối với các hình thái CT lần lượt là 44%, 74%, 88% và 23% [50]

Hình ảnh điển hình của siêu âm trong CT là hình ảnh “ tuyết rơi”, “chùmnho”, không có âm vang thai, tim thai, nhất là với những trường hợp kíchthước TC tương đương tuổi thai trên 14 tuần.

Độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán CTTP tăng lên khi kết hợp vớixét nghiệm nồng độ βhCG).TronghCG [14], [43]

Dấu hiệu chẩn đoán CTBP trên siêu âm là bánh rau phát triển to hơnbình thường, có hình ảnh nang nước trong rau thai, có túi thai, có hoặc không

Ngoài ra, siêu âm còn cho phép xác định các mô của thai nhi, NHT

Định lượng βhCG:hCG: Định lượng βhCG).TronghCG cho phép khẳng định chẩn đoán

CT trong trường hợp siêu âm chưa rõ ràng

Nồng độ βhCG).TronghCG trong máu ở những thai bình thường cao nhất từ tuần thứ

10 đến tuần thứ 14 và hiếm khi cao quá 100.000IU/l

Khi có thai, nồng độ βhCG).TronghCG trong máu cao quá 300.000 IU/l, kết hợp với

TC to hơn tuổi thai, ra máu âm đạo thì chẩn đoán là chửa trứng Có tới 41 –46% trường hợp CTTP có nồng độ βhCG).TronghCG cao hơn 100.000 IU/l

Theo Golstein và Berkowitz, nếu lượng βhCG).TronghCG sau nạo thai trứng 1 thángcòn trên 20.000 IU/l hoặc lượng βhCG).TronghCG không giảm trong 3 tuần liền thì đượcgọi là BNBNTT [52]

Behtash theo dõi sự biến đổi nồng độ βhCG).TronghCG ở những bệnh nhân có biếnchứng UNBN thấy thời gian xuất hiện tăng nồng độ βhCG).TronghCG trung bình là 4,21

± 0,33 tuần với 92,86% trường hợp nồng độ βhCG).TronghCG tăng vượt quá giới hạnbình thường [34]

Nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai ở những bệnh nhân CT cho thấy

có 69,1% trường hợp có nồng độ βhCG).TronghCG lớn hơn, 28,7% trường hợp trongngưỡng và 2,1% trường hợp nhỏ hơn so với ngưỡng bình thường [14]

hPL (humal placental lactogen): hPL thường cao trong thai thường

nhưng lại rất thấp trong chửa trứng do nguyên bào nuôi trong chửa trứngkhông tổng hợp được hPL một cách bình thường Nếu hPL thấp mà βhCG).TronghCG caothì có thể chẩn đoán chính xác chửa trứng

Estrogen: trong nước tiểu Estrogen dưới các dạng estrone, estradiol

hay estriol đều thấp hơn so thai thường do sự rối loạn chế tiết của rau thai dokhông có sự biến đổi estradiol thành estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thainhi Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai trên 14 tuần

1.2.2 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán chửa trứng ngày càng có xu hướng sớm hơn, nếu trướckia tuổi thai phát hiện trung bình là 13-14 tuần thì hiện nay vào khoảng 10tuần Đó là do ý thức của bệnh nhân đi khám sớm hơn và được siêu âm, xétnghiệm sớm Vì vậy chửa trứng có thể được phát hiện sớm ngay khi chưa cótriệu chứng lâm sàng điển hình

Chẩn đoán xác định

- Ra máu dai dẳng

- Tử cung mềm to hơn tuổi thai

- Xét nghiệm nồng độ βhCG).TronghCG tăng cao

- Siêu âm có hình ảnh “ chùm nho” hay hình ảnh “ tuyết rơi”

Chẩn đoán phân biệt

- Dọa sảy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng βhCG).TronghCG thấp.

- Thai chết lưu: dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần Thai chết lưuthường tử cung nhỏ hơn tuổi thai, xét nghiệm βhCG).TronghCG không tăng lên mà giảm

- U xơ tử cung: có thể có triệu chứng rong huyết nhưng không có triệuchứng thai nghén, xét nghiệm hCG âm tính.

- Nghén nặng trong thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượnghCG cũng không cao, siêu âm có âm vang thai và tim thai, hoạt động của thai

- Chửa ngoài tử cung: có tiền sử thai nghén, lượng βhCG).TronghCG không cao, tửcung nhỏ hơn nhiều so với tuổi thai Cần kết hợp với siêu âm để chẩn đoán

Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng thường xuất hiện sớm sau khi loại bỏ thai trứng, 90-95%xuất hiện biến chứng trong vòng 3 tháng đầu, một số trường hợp khác có thểxuất hiện muộn hơn trong vòng 6 tháng đến một năm [39], [73]

UNBN được chẩn đoán khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [82]:

* Diễn biến của hCG bất thường sau khi điều trị thai trứng:

- Nồng độ hCG thử lần sau cao hơn lần trước trên 20%

- Nồng độ hCG sau 3 lần thử kế tiếp cách nhau 1 tuần không giảm haygiảm ít < 10%

- Nồng độ hCG tăng > 20.000 IU/l sau nạo thai trứng 4 tuần

- Nồng độ hCG > 500 IU/l sau nạo thai trứng 8 tuần

- Nồng độ hCG > 5 IU/l sau nạo thai trứng 6 tháng

* Kết quả giải phẫu bệnh:

- Chửa trứng xâm lấn

- Ung thư nguyên bào nuôi

- U nguyên bào nuôi vị trí rau bám

* Có triệu chứng của di căn:

- Âm đạo: Có thể có một hay nhiều nhân di căn, nhân màu tím sẫm, cóthể nhỏ, có thể rất to, thường ở thành trước âm đạo

- Phổi: Trên lâm sàng có biểu hiện ho, đau ngực, có khi ho ra máu, trênphim chụp phổi có thể thấy hình ảnh điển hình của nhân di căn phổi là hình

mờ tròn, kích thước khoảng 1cm nhưng cũng có thể to hơn

- Não: Khi có một trong các triệu chứng sau:

+ Trên lâm sàng có biểu hiện tổn thương thần kinh khu trú

+ Trên phim chụp cắt lớp có hình ảnh choán chỗ

+ Tỷ lệ nồng độ hCG trong dịch não tủy so với máu > 1/60

- Gan, thận: Trên siêu âm có thể thấy vùng đậm âm vang bất thườngtrong nhu mô gan, thận, có thể đi kèm với chức năng gan, thận bất thường

- Dây chằng rộng, buồng trứng, ruột: Các tổn thương có thể được pháthiện trong quá trình phẫu thuật và được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệmgiải phẫu bệnh

1.2.3 Điều trị chửa trứng

1.2.3.1 Loại bỏ thai trứng

Thai trứng cần được loại bỏ càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảymáu mất máu do sảy, do ăn thủng tử cung gây hội chứng chảy máu trongtrong chửa trứng xâm lấn Các phương pháp loại bỏ thai trứng :

- Nạo thai trứng

Với những phụ nữ trẻ, còn nhu cầu sinh đẻ thì được điều trị theo hướngnạo thai trứng và bảo tồn tử cung Trước kia để đảm bảo nạo sạch thai trứngthì chỉ định loại bỏ thai trứng được tiến hành 2 lần, mỗi lần cách nhau 48 giờ.Nhưng theo nghiên cứu của Bahar khi so sánh 80 bệnh nhân được nạo 2 lầnvới 76 bệnh nhân nạo 1 lần, thì chỉ có 7,5% bệnh nhân có tổ chức NBN khi

nạo lại Sau một năm theo dõi có 16% bệnh nhân nạo 2 lần và 18% nhóm nạo

1 lần phải điều trị hóa chất Theo tác giả chỉ nên nạo 1 lần trừ bệnh nhân ramáu kéo dài [32]

Thủ thuật mở buồng TC để hút thai trứng trong khi mổ thì bị chống chỉđịnh vì nó gây mất máu nhiều hơn và tăng nguy cơ biến trứng ác tính về sau donguyên bào nuôi bị rơi vãi trong ổ bụng Theo nghiên cứu của Cury cho thấy tỷ lệbiến chứng UNBN sau thủ thuật này là 36%, trong khi đó sau nạo thai trứngđường âm đạo chỉ là 19 – 20% [40], [41]

- Phẫu thuật cắt tử cung dự phòng

Đối với phụ nữ lớn tuổi hoặc không còn nhu cầu sinh đẻ nên chỉ định cắt

tử cung dự phòng, có thể cắt tử cung cả khối hay cắt tử cung sau nạo thaitrứng Mặc dù nguy cơ biến chứng UTNBN vẫn còn, nhưng sẽ thấp hơn rấtnhiều so với chỉ nạo trứng và nếu phải điều trị hoá chất thì cũng dễ đáp ứngtốt sau vài đợt hoá chất [5], [46]

Cắt tử cung cả khối sẽ giảm tỷ lệ biến chứng hơn là nạo tử cung rồi mớicắt tử cung dự phòng hay mở tử cung hút bớt trứng trong quá trình mổ cắt tửcung Vì như vậy sẽ làm tăng tỷ lệ biến chứng ác tính do NBN rơi vãi, hơnnữa hiện nay do chẩn đoán sớm, phát hiện sớm nên tử cung thường không quá

to, do vậy việc lấy bớt trứng để giảm thể tích tử cung là không cần thiết

Đường mổ: Hiện nay có 3 đường mổ được áp dụng trong cắt tử cung dựphòng, đó là mổ mở bụng, mổ qua đường âm đạo và mổ nội soi Tùy theokích thước tử cung, tình trạng ổ bụng và trình độ phẫu thuật viên…mà chọnđường mổ cho phù hợp

Theo dõi sau loại bỏ trứng:

Ngay sau khi loại bỏ thai trứng phải xét nghiệm mô bệnh học để xácđịnh hình thái bệnh

- Về lâm sàng tập trung vào các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ TC,

TC và phần phụ Sau nạo 3- 4 tuần nếu TC còn to, còn ra máu âm đạo, NHT

không mất đi, thì phải nghĩ đến biến chứng thành UTNBN Nếu thấy nhân dicăn thì càng chắc chắn hơn [24].

- Cận lâm sàng, phải theo dõi diễn biến nồng độ hCG trong máu hàngtuần cho đến khi nồng độ hCG dưới 5mIU/ml Trong 6 tháng tiếp theo, cầntiếp tục theo dõi nồng độ hCG mỗi tháng một lần, rồi 3 tháng/lần cho hếtnăm thứ nhất, 6 tháng/lần cho đến hết 2 năm [41], [57], [63], [65]

- Với những bệnh nhân CT, cần tránh thai tối thiểu một năm, tốt nhất là 2năm sau khi điều trị thai trứng Phương pháp tránh thai nên dùng là bao cao suhay xuất tinh ngoài âm đạo Không dùng thuốc tránh thai hay dụng cụ TCtrong thời gian theo dõi sau bỏ thai trứng Nếu chẳng may có thai trong thờigian đó cần đình chỉ thai nghén ngay vì nguy cơ biến chứng ác tính rất cao.[17], [24]

1.2.3.2 Hóa chất

Điều trị hóa chất chỉ được áp dụng cho những trường hợp khi vào viện

đã có ngay các biến chứng di căn hay vỡ nhân hoặc sau phẫu thuật cắt tử cung

cả khối hay ngay sau nạo trứng mà có kết quả giải phẫu bệnh lý là CTXL hayUTNBN hay UNBNVRB Phẫu thuật cắt TC đóng vai trò khởi đầu trong việclàm giảm nguy cơ di căn Số đợt điều trị hoá chất giảm (5,9 xuống 3,8) sau cắt

TC [35] Cắt tử cung dự phòng cũng giảm nguy cơ ác tính từ 20% xuống còn3,5% sau mổ cắt tử cung [36] Gần đây có một số tác giả áp dụng phương phápgây tắc mạch có chọn lọc để tiêu diệt các nhân di căn, nhất là tại TC nhưng kếtquả còn hạn chế

Hóa chất dùng có thể đơn hóa hay đa hóa liệu pháp với Methotrexat là

chủ yếu Mỗi đợt điều trị 5-7 ngày, sau đó nghỉ 7-10 ngày dùng tiếp đợt khác

Chỉ dừng hóa chất khi nồng độ βhCG).TronghCG trở về bình thường và điều trị bổ sung

thêm một đợt Sau đó tiếp tục theo dõi chặt nồng độ βhCG).TronghCG trong 2 năm nhưsau nạo thai trứng [19]

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI BIẾN CHỨNG UNBN

Hiện nay, vẫn chưa rõ nguyên nhân gây chửa trứng, người ta cho rằngchửa trứng là một hiện tượng thai nghén không bình thường, trong đó các tổnthương đã làm trứng hỏng nhưng gai rau vẫn được nuôi dưỡng bằng máu mẹ,nên tiếp tục hoạt động chế tiết và hậu quả là dịch tích lại trong lớp đệm rau và

tế bào nuôi tăng sinh [3], [14]

1.3.1 Tuổi

Tuổi của mẹ luôn được nghi nhận là yếu tố nguy cơ quan trọng nhấttrong CT và biến chứng, phần lớn các nghiên cứu đều công nhận là tỷ lệ nàytăng ở những người trên 35 tuổi và cao gấp 5 lần tới 24 lần ở những ngườitrên 40 tuổi

Một số nghiên cứu chỉ ra nguy cơ UNBN tăng rõ rệt theo từng 10 nămtuổi [6], [69], [70], [71] Duke trong khi phân tích 2202 trường hợp CT đãthấy sự tăng lên có ý nghĩa về tỷ lệ CT ở những phụ nữ trẻ dưới 15 tuổi vànhững phụ nữ trên 40 tuổi và mối nguy cơ liên quan lớn nhất là ở những bệnhnhân trên 50 tuổi Cùng với nguy cơ CT thì nguy cơ biến chứng ác tính saunạo thai cũng tăng cao ở những bệnh nhân < 20 tuổi và trên 40 tuổi [6], [27].Theo báo cáo của Semenovsky thì tuổi trung bình của nhóm bị biến chứngUNBN là 31,0 ± 1,2 tuổi cao hơn nhóm không bị biến chứng là 28,9 ± 1,1tuổi [20]

Theo Ngô Thị Thu thì tỉ lệ biến chứng ở phụ nữ > 40 tuổi rất cao (35,4%

- 53,8% ), lứa tuổi 35-39 thì thấp hơn ( 19,5% ) nhưng vẫn cao hơn so với tỷ

lệ biến chứng của Nguyễn Thị Thìn (14%), tác giả Lê Điềm cũng có nhận xéttương tự như vây với tỷ lệ di căn cũng tăng cao theo tuổi của mẹ Tỷ lệ bệnhcũng tăng cao gấp 8,6 lần ở những phụ nữ từ 40 tuổi trở lên Tuổi càng caokhi có thai thì càng có nguy cơ biến chứng ác tính, Tsukamoto và cộng sựthấy có tới 56% bệnh nhân trên 50 tuổi bị biến chứng ác tính sau CTTP [79]

Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn cho thấy tuổi trung bình của bệnhnhân UNBN trong CTTP là 32,4 ± 11,6 tuổi Tỷ lệ biến chứng ở các bệnhnhân CTTP có sự khác biệt giữa các lứa tuổi và tăng lên với 72,5% ở lứa tuổitrên 40 tuổi [27].

Ngoài ra yếu tố về tuổi của người mẹ cũng có ảnh hưởng rất lớn đến tỷ

lệ giữa CTTP và CTBP Trong nghiên cứu của Nguyễn Mỹ Hương cho thấytuổi trung bình của bệnh nhân CTTP lớn hơn tuổi trung bình của bệnh nhânCTBP, đặc biệt ở nhóm tuổi > 40 tuổi tỷ lệ bệnh nhân CTTP là 16,5% caohơn bệnh nhân CTBP là 2,5% [10] Theo nghiên cứu về di truyền tế bào thìCTBP là kết quả của sự thụ tinh giữa một noãn bào bình thường với hai tinhtrùng , còn CTTP là kết quả của sự thụ tinh giữa một hoặc hai tinh trùng mộtnoãn bào rỗng [46], [80] Mà ở phụ nữ càng lớn tuổi thì chất lượng noãn cànggiảm, tỷ lệ noãn bào bất thường tham gia vào quá trình thụ thai càng nhiều

1.3.2 Tiền sử sản khoa

Tiền sử CT là yếu tố nguy cơ lớn nhất của UNBN, tỷ lệ UNBN sau CTthì cao hơn gấp 1000 đến 2000 lần so với những bệnh nhân sau đẻ đủ tháng[67] , [69] Trong đó CTTP có nguy cơ phát triển thành bệnh UNBN gấp 5 lần

so CTBP với tính chất xâm lấn tại chỗ hay di căn xa [15], [38], [48]

Trong các nghiên cứu cho thấy những người có tiền sử có thai trước đó, sẩy thai hoặc thai chết lưu có nguy cơ CT cao hơn

Nghiên cứu của Fabio Parazzini và một số tác giả thì những bệnh nhân

đẻ nhiều, gặp khó khăn trong việc thụ thai và tiền sử sẩy thai thì đều có nguy

cơ cao bị CTTP hoặc CTBP Điều này có thể được giải thích một phần là do

có thể các trường hợp có thai trước đó có CT nhưng không được phát hiện[48] Nguy cơ phát triển thành UNBN ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai 1, 2

và 3 lần hoặc nhiều hơn nữa thì tương ứng với tỷ lệ cao gấp 21, 32 và 34 lần

so với những bệnh nhân có tiền sử đẻ con sống [71], [81]

Theo Lewellyn – Jone (Malaysia) thì nguy cơ biến chứng tăng ở nhữngphụ nữ đẻ nhiều lần (>6 lần) nhưng lại không thấy có mối liên quan nào trongmột nghiên cứu tương tự tại Califonia (Mỹ) [48], [49]

Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN ởnhững bệnh nhân đã có thai trước khi CT tăng cao gấp 3 lần so với bệnh nhânchưa có thai Tỷ lệ biến chứng tăng từ 31,3% ở những bệnh nhân đã có thai 1lần lên 45% ở những bệnh nhân đã có thai 2 lần và tăng lên tới 65,2% ởnhững bệnh nhân đã có thai trước đó 3 lần [27 ]

Theo Kumar nguy cơ tương đối của CT với nạo thai trước đó là 3,9 [59].Với những bệnh nhân CT tái phát thì nguy cơ bị biến chứng ác tính tăng,mặc dù sau đó họ vẫn có thể có thai bình thường, theo Berkowitz thì chỉ có7% bị biến chứng ác tính sau một lần CT tái phát, nhưng tỷ lệ này tăng tới40% ở những bệnh nhân bị CT tái phát lần 2 hoặc lần 3 [73] Parazzini cũngthấy biến chứng tăng gấp 3 lần ở những bệnh nhân CT tái phát [48], [53]

Có thai lại sớm sau CT có lẽ cũng giúp làm tăng nguy cơ cho bệnhUTNBN phát triển Nguyễn Quốc Tuấn đã gặp những ca có thai lại sau nạotrứng 1 – 2 năm, trong khi thai vẫn còn trong buồng tử cung thì đã thấy cónhân di căn ở phổi và âm đạo Do vậy các tác giả đều khuyên chỉ nên có thailại sau ít nhất là 2 năm [1], [6], [62], [73]

1.3.3 Chất chỉ điểm βhCG:hCG

Tất cả các loại bệnh NBN dù lành tính hay ác tính, dù là CTTP, CTBP,CTXL hay UTNBN đều có hiện tượng tăng sinh các đơn bào và hợp bào nuôi,chúng sản simh ra một loại hormon giống nhau là βhCG).TronghCG có tác dụng như mộtchất chỉ điểm của khối u

Bình thường βhCG).TronghCG huyết thanh tăng nhanh trong 3 tháng đầu, cứ haingày tăng gấp đôi và đỉnh cao nhất vào khoảng tuần thứ 10 của thai (tính từ

kinh cuối cùng) với nồng độ khoảng 100.000 – 120.000 UI/I Sau đó nồng độgiảm dần đến tuần thứ 20, chỉ còn xấp xỉ 20% của mức đỉnh và duy trì quanhnồng độ này cho tới khi đủ tháng Việc định lượng βhCG).TronghCG sẽ cung cấp cácthông tin về sự phát triển của các NBN còn tồn tại trong cơ thể bệnh nhân, trừtrường hợp UTNBNVTR tạo bởi các tế bào trung gian thì sản sinh ra ít hCG

và nhiều hPL hơn Do đó trong CTTP nồng độ thường βhCG).TronghCG tăng rất cao, còntrong CTBP thì nồng độ hCG thấp hơn và cũng sớm quay trở về bình thường[40] Theo một nghiên cứu trên 5000 bệnh nhân sau khi nạo trứng thì có 42%hCG trở về bình thường vào ngày thứ 56 sau khi nạo Còn theo ngiên cứu củaLurain với 700 trường hợp CT thì có 60% trường hợp nồng độ hCG trở vềbình thường sau nạo 2 tháng, còn lại 20% phải mất sau hơn 2 tháng và trong

số 20% các trường hợp nồng độ hCG tăng thì có tới 17% là các trường hợpCTXL chỉ có 3% các trường hợp là UTNBN Trên lâm sàng phân biệt rõ ràngCTXL hay UTNBN là rất khó khăn cho nên khi có nồng độ hCG tăng thì đềuphải điều trị như nhau [59], [61]

Nồng độ hCG tăng cao thường đi kèm với kích thước TC lớn quá mứcvới tuổi thai, chứng tỏ các NBN tăng sinh mạnh mẽ, do đó nếu trước nạonồng độ hCG càng cao thì bệnh nhân càng có nguy cơ biến chứng ác tính vềsau Theo R.S Berkowitz ở những bệnh nhân nạo có nồng độ βhCG).TronghCG tăng cao(trung bình 381.000 miU/ml), dù có điều trị hóa chất dự phòng thì vẫn cónguy cơ UTNBN cao hơn so với những bệnh nhân có nồng độ βhCG).TronghCG thấp(trung bình 191.000 mIU/ml) [72], [74]

1.3.4 Chủng tộc

Tỷ lệ bị chửa trứng thay đổi theo chủng tộc Một số nghiên cứu dịch tễhọc bệnh CT cũng đề cập đến yếu tố chủng tộc, tại Mỹ từ 1970- 1977, tỷ lệ bịchửa trứng da đen gấp đôi phụ nữ da trắng [77], [79]

Tham thấy rằng, tỷ lệ mắc bệnh NBN ở cộng đồng người châu Á (1/387

sơ sinh sống) cao hơn 1,95 lần cộng đồng người không phải châu Á (1/752 sơsinh sống) [78]

Tại Singapore, cũng là một xã hội đa chủng tộc thì tỷ lệ phụ nữ có nguồngốc châu Âu bị CT giảm 2 lần so với phụ nữ có nguồn gốc Trung Quốc, Ấn

Độ, Malaysia Còn tại Trung Quốc thì tỷ lệ người Hán bị CT thấp hơn ngườiXhuang hoặc người Nội Mông [45], [80] Điều này nói lên môi trường sốngthay đổi đã ảnh hưởng đến yếu tố gây bệnh

1.3.5 Chế độ dinh dưỡng

Người ta thấy ở Đài Loan, Mehico, Philippin có tỉ lệ CT cao hơn ở tầnglớp nghèo, có sinh hoạt vật chất thấp, thiếu đạm động vật trong khẩu phần ăn,trong khi Natoli lại không thấy như vậy ở Hawai Martin nghiên cứu ở Alaskalại thấy tỷ lệ bị CT cao ở nhóm ăn thịt thú rừng và cá Một số tác giả cho rằngchế độ ăn thiếu beta carotene và protein động vật cũng là yếu tố nguy cơ bị

CT ( thực nghiệm trên chuột, chế độ ăn thiếu beta caroten làm thai bị teo )[28], [45], [49]

Theo Nguyễn Quốc Tuấn, tại BVPSTW số bệnh nhân nông dân chiếm tỷ

lệ CTTP là 69,6% và CTBP là 54,3% [27]

Nghiên cứu của Lê Điềm ở bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng cũng cho thấy70% là dân nông thôn, có 30% là dân thành thị [5]

Điều tra dịch tễ học bệnh chửa trứng của Lê Nguyên Thông tại thành phố

Hồ Chí Minh cũng cho thấy bệnh CT và UNBN gặp chủ yếu ở tầng lớp nôngdân có thu nhập thấp [23]

Nicotin có tác động trực tiếp lên sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng, làmtăng nguy cơ thụ thai với nhiều tinh trùng và hút thuốc lá cũng đi kèm vớimột số lớn các bệnh trong sản khoa [48], [49]

1.3.6 Kháng nguyên nhóm máu

Vai trò của hệ nhóm máu ABO cũng được quan tâm từ lâu, nhưng quacác nghiên cứu gần đây nhất không thấy có kết quả nào cho thấy nhóm máucủa bệnh nhân và chồng của họ góp phần làm tăng nguy cơ CT Tuy nhiên ởbệnh nhân UNBN, Ralph S Freedman nhận thấy những phụ nữ nhóm máu

A lấy chồng nhóm máu O thì có nguy cơ biến chứng cao gấp 10 lần ở nhữngphụ nữ nhóm A lấy chồng nhóm máu A [71] Parazzini cũng nhận thấy cómối nguy cơ CTTP ở bệnh nhân nhóm máu A có chồng thuộc nhóm O, nhưngkhông thấy mối liên quan với biến chứng UNBN [48], [68]

Hệ nhóm máu ABO còn có vai trò trong tiên lượng bệnh Sasaki thấyphụ nữ nhóm máu A mà không tương đồng với nhóm máu chồng có khả năngnguy cơ cao hơn với UNBN [76], [77]

1.4 TỶ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG CHỬA TRỨNG

1.4.1 Tỷ lệ biến chứng

Theo các nghiên cứu có khoảng 18 - 45,1% số bệnh nhân sau CTTP và 4 - 11%

số bệnh nhân sau CTBP biến chứng thành UNBN [12], [13], [14], [36], [37]

Kaye theo dõi những bệnh nhân CTTP ở bệnh viện Mulago, Kampala,Uganda thấy tỷ lệ biến chứng UNBN là 30,7% [36]

Kerkmeijer theo dõi 414 bệnh nhân CTTP ở bệnh viện trường Đại họcRadboud, Nijimigen, Hà Lan thấy tỷ lệ biến chứng UNBN là 13,3% [56].Nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai cho thấy tỷ lệ CT biến chứngthành UNBN là 20,2%, trong đó tỷ lệ CTTP biến chứng thành UNBN là 28%

và CTBP là 8,1% [14]

Nghiên cứu của Tô Thiên Lý theo dõi 416 bệnh nhân CT có 14,2% biếnchứng thành UNBN [12]

Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rõ sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữahai phương pháp sau nạo thai trứng (bảo tồn tử cung) và phương pháp cắt tửcung dự phòng Cắt tử cung dự phòng làm giảm tỷ lệ biến chứng thànhUNBN.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn cho thấy tỷ lệ biến chứngUNBN sau nạo thai trứng ở bệnh nhân CTTP (37,5%) cao hơn nhiều so bệnhnhân cắt tử cung dự phòng (8,4%) nhằm loại bỏ tận gốc nơi xuất phát củabiến chứng [27]

Nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng tăng cao ởnhóm nạo hút thai trứng (36%) và thấp ở nhóm cắt tử cung dự phòng (19-20%) Cắt tử cung cả khối làm giảm rõ rệt tỷ lệ phải điều trị hóa chất về sauvới chỉ khoảng 3,5% [16], [17]

Đặng Quang Hùng nghiên cứu 130 trường hợp cắt tử cung dự phòng có

41 trường hợp là chửa trứng ác tính, chiếm tỷ lệ 31,5% [9] Trong đó 36trường hợp có tổn thương ác tính rõ ràng trên GPBL, chiếm tỷ lệ 27,7% và 5trường hợp có βhCG).TronghCG không giảm, chiếm 3,8%

Theo nghiên cứu của Vũ Bá Quyết, 143 trường hợp được cắt tử cung cảkhối thì tỷ lệ chửa trứng ác tính là 25,9%, trong đó 36 trường hợp có GPBL làtổn thương ác tính và 1 trường hợp theo dõi βhCG).TronghCG không giảm [18]

Tương tự, Bahar A.M [32] cũng báo cáo 10 trường hợp cắt tử cung cả khốithì có 1 trường hợp biến chứng ác tính với tỷ lệ biến chứng là 10% trong khi có33,4% biến chứng trong số 24 bệnh nhân chỉ nạo thai không cắt tử cung TheoWinterton [53], tác giả nghiên cứu 109 trường hợp chửa trứng trên 50 tuổi cóphẫu thuật cắt tử cung thì tỷ lệ ác tính là 28,4% Còn Curry SL [40], [41]nghiêncứu trên 347 bệnh nhân thấy cắt tử cung làm giảm toàn bộ nguy cơ UNBN sauchửa trứng xuống xấp xỉ 3,5% so với tỷ lệ 20% biến chứng ở số bệnh nhân

không cắt tử cung Tuy nhiên ở phụ nữ trên 35 tuổi , nguy cơ UNBN sau nạothai trứng còn tăng hơn và đã có báo cáo lên tới 56% [30], [32], [33].

Cắt tử cung dự phòng còn làm giảm nguy cơ chảy máu do chửa trứng xâmlấn ăn thủng cơ tử cung gây hội chứng chảy máu trong, tránh tỷ lệ tai biến donạo trứng gây nên như thủng tử cung, sót trứng

Cắt tử cung dự phòng còn có ưu điểm là cho biết ngay được loại chửa trứngqua kết quả GPBL để từ đó quyết định điều trị sớm, giảm tỷ lệ biến chứng

Tuy nhiên cắt tử cung dự phòng cũng có nhược điểm sau: bệnh nhân sẽkhông có kinh nguyệt, sẽ không có thai và có thể có các tai biến trong phẫuthuật và sau phẫu thuật

1.4.2 Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng

Tiên lượng bệnh có ý nghĩa hết sức quan trọng đối với điều trị, Đinh VănThắng (1973) đã nhận thấy những bệnh nhân tiên lượng nặng có những yếu tốnguy cơ cần phải xác định để dự báo hướng xử trí và khả năng đáp ứng với điềutrị [22]

Berkowitz đã xác định các yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân chửa trứng

có liên quan đến sự tiến triển thành UNBN là loại chửa trứng (CTTP hay CTBP),kích thước tử cung so tuổi thai, nồng độ βhCG).TronghCG (IU/l), kích thước nang hoàng tuyến,tuổi bệnh nhân và các yếu tố kết hợp (nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạngrối loạn đông máu rải rắc trong lòng mạch, tắc mạch do NBN) [73]

Trên cơ sở đó tác giả đã lập ra bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượngcủa chửa trứng

Bảng 1.2 Đánh giá các yếu tố tiên lượng của Berkowitz (1987)

Các yếu tố

tiên lượng

Điểm

Kích thước tử cung < hay = >1 > 2 > 3hCG (IU/l) < 50.000 >50.000- 105 > 105 - 106 > 106

ở nhóm nguy cơ thấp [68] Tuy nhiên phần lớn các tác giả cho rằng việcquyết định điều trị chủ yếu dựa vào theo dõi diễn biến của nồng độ hCGchứ không thể hoàn toàn dựa trên dấu hiệu lâm sang phân nhóm nguy cơcao,thấp Những nhận xét về yếu tố nguy cơ có giá trị định hướng

Các yếu tố tiên lượng của u nguyên bào nuôi

Hệ thống cho điểm tiên lượng của Tổ chức Y tế Thế giới được hìnhthành dựa trên phân tích đa biến trên những bệnh nhân UNBN do thainghén của bệnh viện Charing Cross tại London từ năm 1957 đến năm 1973,

hệ thống này đã được Tổ chức Y tế thế giới xem xét và chấp nhận sau mộtvài thay đổi [82]

Bảng 1.3 Bảng điểm dựa trên các yếu tố nguy cơ theo WHO (1983)

Các yếu tố tiên lượng Điểm

2 Tiền sử thai nghén Chửa trứng Sẩy thai Đủ tháng

3 Khoảng thời gian kể từ lần

thai nghén cuối cùng cho đến

khi bắt đầu điều trị

< 4tháng

4 - 6tháng

7 - 12tháng

> 12tháng

4 Hàm lượng hCG (IU/ L) < 103 103 - 104 104- 105 > 105

6 Kích thước của khối u (cm) < 3 3 - 5 > 5

Bảng 1.4 Phân loại các yếu tố tiên lượng của WHO cải tiến năm 2006

Yếu tố tiên lượng 0 1 2 4

Nạo thai

Thai đủtháng

Số tháng từ lần có thai cuối

đến lúc điều trị < 4 4 - < 7 7 - < 13  13hCG (IU/l) < 103 103 - 104 104 - 105 > 105

Số lượng nhân di căn 1 - 4 > 4 - 8 > 8

chất

 Haihoá chấtCách tính điểm:

- 0 - 6: Nguy cơ thấp

-  7 : Nguy cơ cao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả hồ sơ của các trường hợp chửa trứng được mổ cắt tử cung dự phòng

cả khối hay ngay sau nạo tại BVPSTƯ từ 1/2009 – 12/2011 được lựa chọn

2.1.3 Thời điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2012

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Tất cả bệnh nhân được mổ cắt tử cung cả khối vì chửa trứng lớn tuổi hoặc không còn nhu cầu sinh đẻ

+ Tất cả bệnh nhân được mổ cắt tử cung sau nạo thai trứng trong vòng hai tuần.+ Tất cả bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng CT và giải phẫu bệnh là một trong kết quả sau: CTTP, CTBP, CTXL, UTNBN, UNBNVRB

+ Tất cả bệnh nhân được theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật

+ Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần thu thập dựa theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Hồ sơ không đầy đủ xét nghiệm và siêu âm

+ Đã nạo thai trứng hơn hai tuần

+ Đã nạo ở nơi khác không có xác nhận của y tế địa phương là chửa trứng.+ Các bệnh nhân được chẩn đoán là CT nhưng kết quả GPBL không phải

là CTTP, CTBP, CTXL, UTNBN hay UNBNVRB

+ Không theo dõi đầy đủ các quy định

 Biến chứng ác tính ngay sau phẫu thuật: là những trường hợp mà kết

quả GPBL sau phẫu thuật cắt tử cung có tổn thương dưới dạng UNBN: CTXL, UTNBN và UNBNVRB.

 Biến chứng UNBN sau phẫu thuật: là những trường hợp sau cắt tử

cung có kết quả GPBL là CT lành tính nhưng trong quá trình theo dõi nồng độ βhCG thấy xuất hiện một trong các tiêu chuẩn sau: hCG thấy xuất hiện một trong các tiêu chuẩn sau:

- βhCG).TronghCG tăng lần sau cao hơn lần trước > 20%

- βhCG).TronghCG sau 3 lần liên tiếp cách nhau một tuần không giảm hay giảm ít(<10%)

- βhCG).TronghCG > 20.000 mUI/ml sau nạo trứng 4 tuần

- βhCG).TronghCG > 500 mUI/ml sau nạo trứng 8 tuần.

- βhCG).TronghCG > 5 mUI/ml sau nạo trứng 6 tháng.

- Di căn ở bất kỳ cơ quan nào

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang có theo dõi

- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức

2

2 ) 2 / 1 (

) (

.

p

q p Z

δ: sai số ước lượng, trong nghiên cứu này lấy δ = 0,2

P: là tỉ lệ u nguyên bào nuôi theo Nguyễn Quốc Tuấn là 40%, p = 0,4

q = 1 – p

Thay vào công thức trên ta có:

144 )

4 , 0 2 , 0 (

) 4 , 0 1 ( 4 , 0 96 , 1

Các biến số để phục vụ 2 mục tiêu nghiên cứu

1 Mục tiêu 1

+ Tỷ lệ: Cắt tử cung dự phòng

Tổng số chửa trứng+ Nghề nghiệp: Cán bộ, công nhân

Làm ruộngKhác+ Địa phương: Hà nội

Khác+ Tuổi: < 30 tuổi (nhóm 1)

30-39 tuổi (nhóm 2)

40 – 49 tuổi (nhóm 3)

≥ 50 tuổi (nhóm 4)+ Tiền sử sản khoa: Số lần có thai: 1; 2 – 3; ≥ 4

Tiền sử sẩy thai, thai lưu: 0; 1-2; ≥ 3

Cường giáp Huyết áp cao

Tử cung: TC to hơn tuổi thai, bằng tuổi thai, nhỏ hơn tuổi thai+ Siêu âm: Hình ảnh CTTP, CTBP

Nang hoàng tuyến: Một hay 2 bên

Đường kính: ≥ 6cm hoặc < 6cm+ Nồng độ βhCG).TronghCG trước mổ

+ Kết quả giải phẫu bệnh lý: CTTP, CTBP, CTXL, UTNBN, UNBNVRB.

+ Các tai biến liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung:

+ Thời gian điều trị hậu phẫu

+ Thời gian xuất hiện biến chứng UNBN sau phẫu thuật dựa vào βhCG).TronghCG,nhân di căn

2.3.2 Khám lại bệnh nhân hoặc phỏng vấn qua điện thoại

Khám và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, phỏng vấn bệnh nhân quađiện thoại, thu thập thông tin trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trở lại để điềutrị biến chứng.

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được nhập vào máy tính và xử lý theo chương trình thống kê yhọc Epi SS

Phép tính thập phân để tính tỷ lệ %

Phép tính OR để phân tích tác động của nguy cơ

Phép tính c2 xác định sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu không gây ảnh hưởngtới sức khỏe bệnh nhân

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị bệnh, khôngnhằm mục đích nào khác

Mọi thông tin của bệnh nhân đều được giữ bí mật

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng xét duyệt đề cươngTrường Đại học Y Hà nội và hội đồng Y đức BVPSTW

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM

Tỷ lệ cắt tử cung dự phòng trong 3 năm là 15,8%, tỷ lệ này có xu hướng

giảm dần theo thời gian.Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê( p=0,62 > 0,05)

3.1.1.2 Tỷ lệ chửa trứng ác tính theo kết quả GPBL

Bảng 3.2 Tỷ lệ chửa trứng ác tính theo kết quả GPBL

- Tỷ lệ chửa trứng ác tính theo kết quả GPBL là 25,7%.

- Có 9/179 bệnh nhân UTNBN chiếm tỷ lệ 5,0%

- Có 37/179 bệnh nhân CTXL chiếm tỷ lệ 20,7%

- Không có trường hợp nào UNBNVRB

3.1.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân chửa trứng được cắt tử cung dự phòng theo tuổi

Bảng 3.3 Tỷ lệ chửa trứng được cắt tử cung dự phòng theo tuổi

Nhận xét:

- Bệnh nhân CT được phẫu thuật cắt tử cung dự phòng có độ tuổi trungbình là 44,5 ± 6,1 tuổi Chửa trứng được cắt tử cung dự phòng tập trung chủyếu ở độ tuổi > 40 tuổi chiếm tỷ lệ 77,7%

- Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 57 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 25 tuổi

- Tuổi trung bình của các nhóm chửa trứng chưa có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê ( P = 0,82 > 0,05 )

Khác/Nội trợ

Tổng số

Đa số bệnh nhân làm ruộng và nội trợ chiếm tỷ lệ 84,9%

3.1.1.5 Đặc điểm về địa phương cư trú.

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng theo địa điểm sinh sống