đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nghiên cứu áp dụng phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo hướng dẫn gold 2011

Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thốngProteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủycấu trúc đường thở và nhu mô phổi dẫn đến làm suy giảm chức năng hô hấ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được đặc trưng bởi sự tắcnghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí nàythường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất vàkhí độc hại[3],[21],[22] Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thốngProteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủycấu trúc đường thở và nhu mô phổi dẫn đến làm suy giảm chức năng hô hấp.BPTNMT trước và nay vẫn đang là một thách thức lớn về sức khỏe đốivới y học toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao

và hậu quả gây tàn phế [3],[16],[22].Theo TCYTTG tỷ lệ tử vong doBPTNMT gia tăng theo thời gian, năm 1990 trên thế giới có khoảng 2,2 triệungười chết vì BPTNMT chiếm 8% tổng số người chết do bệnh tật, là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 Năm 2000 có 2,7 triệu người chết vìBPTNMT [ 21] Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứnghàng thứ năm TCYTTG dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trongthập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT

sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [24] Với tính chất tiến triểntrầm trọng như vậy BPTNMT đang trở thành mối lo ngại về sức khỏe và làmục tiêu quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới

Năm 1997, trong một nỗ lực để mang lại sự chú ý nhiều hơn đến cănbệnh này TCYTTG phối hợp với viện Tim Phổi và Huyết học Hoa Kỳ đãhình thành sáng kiến toàn cầu về BPTNMT (GOLD) Sáng kiến đưa ra hướngdẫn cho chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa BPTNMT giúp các nhân viên y tế,các cơ quan chăm sóc sức khỏe hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, mối liên quan

đến hút thuốc lá và các khuyến nghị cụ thể về việc quản lý và chiến lượcphòng chống căn bệnh này.

Hướng dẫn GOLD chỉ ra rằng đo thông khí phổi là xét nghiệm quantrọng nhất trong việc chẩn đoán BPTNMT GOLD 2001 phân loại mức độ củaBPTNMT thành 4 giai đoạn bằng cách sử dụng kết quả đo thông khí phổi vàviệc điều trị dựa trên cơ sở phân chia mức độ theo cách này tức là dựa vào giátrị của FEV1 Do vậy từ trước tới nay chưa đánh giá bệnh nhân một cách toàndiện hay nói cách khác chưa có sự cá thể hóa trong việc điều trị cho bệnhnhân BPTNMT

Đã có nhiều thay đổi trong vòng 10 năm qua kể từ khi báo cáo đầu tiêncủa GOLD được công bố Dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu trên thếgiới, GOLD 2011 ấn phẩm gần đây nhất đã đưa ra một cách tiếp cận đa chiều

để phân loại BPTNMT nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp hơn Cácyếu tố được xem xét bao gồm: triệu chứng, khả năng thể chất, tần suất mắcđợt cấp và kết quả đo thông khí phổi Nhiều đợt cấp thường xuyên có thể gây

ra sự suy giảm chức năng phổi vĩnh viễn và trầm trọng

Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu áp dụng hướng dẫncủa GOLD vào công tác điều trị Tuy nhiên hướng dẫn GOLD 2011 còn rấtmới nên hiện nay có rất ít thầy thuốc áp dụng cách phân loại này trong điều trịbệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định Xuất phát từ tình hình thực tếtrong việc quản lý, điều trị và phòng ngừa BPTNMT và sự sẵn có các công cụ

để đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện Chính vì vậy chúng tôi thực hiện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BPTNMT

1.1.1 Định nghĩa BPTNMT

- Năm 1964 thuật ngữ “bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” lần đầu tiên được

sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn.Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ “VPQMT và KPT”

- Trong hội nghị lần thứ 10- 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửađổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán

- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ítnhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất 2 năm liên tục mà sự ho khạc nàykhông do một bệnh tim hay bệnh phổi nào khác gây ra (WHO 1983), đây làmột định nghĩa có tính chất lâm sàng

- Khí phế thũng là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của cáckhoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy cácvách mà không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý.Trong báo cáo năm 2001, GOLD đă đề cập đến các yếu tố nguy cơ gâybệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất khí độc hại

và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một t́ình trạng bệnh lýđặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảm lưu lượng nàythường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất vàkhí độc hại [21].

Báo cáo GOLD 2006 cũng thống nhất dùng định nghĩa này để khái quát

về BPTNMT với những hiểu biết ở thời điểm hiện tại [23]:

“BPTNMT là một bệnh biểu hiện bằng tắc nghẽn luồng khí thở ra khôngphục hồi hoàn toàn do phản ứng viêm không đặc hiệu đường thở bởi tác độngcủa các yếu tố bụi và khí độc hại Bệnh thông thường tiến triển nặng dần, tácđộng toàn thân, nhưng có thể phòng và điều trị được."

Báo cáo GOLD 2010 đã định nghĩa BPTNMT: “ BPTNMT là một bệnhphòng và điều trị được với các tác động đáng kể ngoài phổi mà các tác độngnày có thể góp phần vào việc mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân Các yếu tố tạiphổi được đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn Sựgiới hạn luồng khí thường tiến triển và có liên quan với đáp ứng viêm bấtthường của phổi với hạt và khí độc.”

Trong báo cáo GOLD 2011 định nghĩa BPTNMT không thay đổi đáng

kể nhưng được viết lại cho rõ ràng hơn: : “ BPTNMT là một bệnh thôngthường, phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí daidẳng và thường tiến triển, do phản ứng viêm mạn tính tăng mạnh trong đườngdẫn khí và phổi đối với hạt và khí độc Các cơn kịch phát và bệnh đồng mắcgóp phần vào bệnh nặng ở mỗi bệnh nhân”

1.1.2 Cơ chế sinh bệnh học

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có nhữnghiểu biết mới, nhất là với những thành tựu của sinh học phân tử

[ 9],[12],[17],[23] Có 4 vấn đề trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là:

- Tăng đáp ứng viêm của đường thở

- Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease

- Mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và kháng oxy hóa

- Sự biến đổi của các chất trung gian hóa học

 Tăng đáp ứng viêm của đường thở

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Những đợt bùng

Bụi khí độc

Khói thuốc, bụi than,

môi trường

Đáp ứng viêm

ĐTB, ĐN TT,Xơ hóa đường thở, nhu mô

BPTNMT

Tắc nghẽn không hồi phục Hạn chế lưu lượng thở ra Tiến triển do đáp ứng viêm với khói bụi độc hại

phát của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn Các tế bào chủ yếutham gia vào quá trình viêm tại phổi gồm: đại thực bào, bạch cầu đa nhântrung tính và các lympho T (CD 8) Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khảnăng đại thực bào, nhưng đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất trung gianhóa học như leukotriene B4, interleukin 8(IL8), yếu tố hoạt tử u α (TNF-α) …Các chất này có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi, thúc đẩy thêm giãn phếnang Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũngnhư phá hủy cấu trúc phế quản và phổi Hầu như tất cả các yếu tố nguy cơ gâyBPTNMT đều thông qua quá trình viêm.

 Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinhquan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi TheoBarnes P.J và cộng sự trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng

ly giải protein hoặc do tăng protease[17]

 Cơ chế mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa: Chứng cứ về mất cânbằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng nhiều Những dấu ấn kích hoạtoxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề mặt biểu mô, trong hơi thở và trongnước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hóanày có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế α1- PI Kích hoạt oxyhóa không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cânbằng protease- kháng protease Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trìnhviêm và đóng góp vào việc làm hẹp đường thở

 Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT

Các yếu tố hóa ứng động:

Hóa chất trung gian Lipid: Leukotriene (LB4) hấp dẫn BC đa nhân vàlympho T

Các chemokine: Interleukin8(IL8) hấp dẫn BC đa nhân và BC monoCác cytokine tiền viêm: Yếu tố hoại tử u (TNF- α) , IL- 1β và IL -6khuếch đại quá trình viêm góp phần gây ảnh hưởng toàn thân của BPTNMT.

Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Tim phổi Huyết học Hoa Kỳ (năm 2001)

đã tóm tắt cơ chế sinh bệnh học của BPTNMT theo sơ đồ:

Sơ đồ sinh bệnh học của BPTNMT (GOLD, 2001)

Đáp ứng viêm, tu bổ đường hô hấp

Bệnh lý BPTNMT

Protease Oxy hóa

Kháng protease Kháng oxy hóa

Viêm ở phổi

Các yếu tố cơ địa Các hạt bụi và khí độc

1.1.3 Tình hình BPTNMT

1.1.3.1 Tình hình BPTNMT trên thế giới

Theo WHO với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữacác khu vực trên thế giới Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở những quốc gia mà hútthuốc còn phổ biến Tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nam giới là 2,96/ 1000 dân ở BắcPhi và Trung Đông và tỷ lệ thấp nhất ở nữ giới là 1,79/ 1000 dân các quốc gia

và vùng đảo Châu Á[19]

Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm

1994 có khoảng gần 16.365 triệu người mắc BPTNMT trong đó 14 triệungười bị VPQMT và hơn 2 triệu người bị tâm phế mạn.Theo Mannino DM

và cộng sự một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người >

25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8 % [15]

Năm 1995, tại Canada, theo nghiên cứu của trung tâm theo dõi sứckhỏe quốc gia Canada (NPHS) khẳng định có tới 750.000 người bị mắcVPQMT và tâm phế mạn Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 55 -64 tuổi chiếm tỷ lệ

là 4,6%, từ 65 – 74 tuổi chiếm 5% và trên 75 tuổi chiếm tới 6,8% [16]

Năm 1997, tại Pháp có khoảng 2,5 triệu người mắc BPTNMT, chiếm tỷ

lệ khoảng 5 % dân số cả nước

Theo Tzanakis N (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35 tuổithấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam

là 11,6% và ở nữ 4,8% Ước tính BPTNMT cho mọi lứa tuổi trên toàn cầukhoảng 9,34/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ Ở châu Âu có khoảng1,5 đến 3,0 triệu người mắc bệnh [25]

Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương ướctính trên tỷ lệ hút thuốc thấy tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Hồng Kông vàSingapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% [24] Theo Ran

P.X (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc ở nam12,4% và nữ 5,1% Nghiên cứu dịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng Kông chothấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng hút thuốc lá ở Trung Quốc là14% và Hồng Kông là 17% [26]

1.1.3.2 Tình hình BPTNMT ở Việt Nam

Việt Nam là một nước có tỷ lệ hút thuốc khá cao (>50% dân số ngườilớn) và cũng là nước có mức độ ô nhiễm môi trường cao và điều kiện bảo hộlao động còn thấp đó chính là những yếu tố nguy cơ cao gây BPTNMT.Không chỉ là bệnh thường gặp, tỷ lệ mắc BPTNMT trong dân số hiện nayđang gia tăng nhanh chóng, căn bệnh gây tử vong rất cao này chỉ đứng saubệnh mạch vành, ung thư và tai biến mạch não Hiện nay BPTNMT đangđứng hàng thứ 6 trong 10 bệnh thường gặp Theo nghiên cứu của Ngô QuýChâu (2006) nghiên cứu trên 2583 đối tượng tại Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chungcho cả 2 giới là 2,0%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ 0,7%.[3].Nghiên cứu của Phan Thu Phương (2006) tại huyện Lạng Giang, Bắc Giangthấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 3,85% trong đó nam 6,92% và nữ 1,42%

Theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong điều tra dịch tễ BPTNMT toànquốc năm 2006 cho biết trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên có tỷ lệmắc BPTNMT là 2,2%, nam: 3,5% , nữ: 1,1%; Tỷ lệ BPTNMT trong cộngđồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,2%, trong đó namlà: 7,1% và nữ là: 1.9% Chia theo khu vực thì nông thôn là: 4,7%, thành thịlà: 3,3% và miền núi là: 3,6% Bệnh có xu hướng tăng theo tuổi, liên quanđến hút thuốc lá và sử dụng nhiên liệu đốt hữu cơ

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Khói thuốc lá, thuốc lào

Đây được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT Người hút

thuốc có nguy cơ bất thường ở chức năng phổi nhiều hơn

Theo thống kê của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ, 15% số những người hútthuốc có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và 80- 90 % bệnh nhânBPTNMT đều có hút thuốc Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển độnglông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang vàtăng sinh các tuyến chế nhầy Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp,giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêuProtein Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhânBPTNMT đặc biệt là nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm Nó làm thay đổitốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng vớitốc độ giảm của người bình thường theo tuổi

Hút thuốc lá thụ động: Trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bịcác bệnh đường hô hấp với tỷ lệ cao hơn trẻ em sống trong gia đình không cóngười hút thuốc.Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hútthuốc trong cùng nhà hoặc cùng môi trường làm việc làm tăng tỷ lệ mắcBPTNMT

1.1.4.2 Ô nhiễm môi trường

Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT còn gặp nhiều ở những vùng côngnghiệp người công nhân tiếp xúc nhiều và lâu dài với các loại bụi vô cơ nhưsilic, bụi than, hóa chất, kim loại rất dễ bị BPTNMT Nông dân tiếp xúc vớibụi hữu cơ như các loại bụi thực vật, nấm mốc, độc tố vi khuẩn cũng có nguy

cơ dễ mắc BPTNMT Ngoài ra tình trạng ô nhiễm vi khí hậu ở trong nhà khiđốt bếp than, lò sưởi cũng là yếu tố nguy cơ dễ bị BPTNMT[3],[7]

1.1.4.3 Nhiễm trùng hô hấp khi còn là trẻ em

Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tếbào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năngchống đỡ của phổi Nhiễm vi khuẩn tái diễn nhiều lần, các di chứng của bệnh

lao phổi cũng là các yếu tố nguy cơ phát triển của BPTNMT

1.1.4.4 Yếu tố cơ địa di truyền

Cơ địa dị ứng và tăng tính phản ứng của phế quản là yếu tố nguy cơ làmphát triển BPTNMT Sự thiếu hụt alpha1- antitrypsin là yếu tố di truyền đượcxác định chắc chắn gây BPTNMT Tuy nhiên chỉ có < 1% dân số có thiếu hụtyếu tố này

1.1.5 Chẩn đoán BPTNMT

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định

Cần xem xét chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khạcđờm, hoặc khó thở và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ củaBPTNMT (Hút thuốc, tiếp xúc với bụi và hoá chất, khói do nấu bếp và sưởi

ấm, ô nhiễm không khí) Khẳng định chẩn đoán dựa vào sự rối loạn thông khítắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn thấy được bằng đo thông khí phổi vớinghiệm pháp giãn phế quản

Thăm dò CNTK có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định,trong phân chia giai đoạn , theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh

Các chỉ số thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTNMT

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2006 [23], [6]:

 Tiền sử: có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

 Lâm sàng: ho, khạc đờm mãn tính kéo dài nhiều năm, tiến triển từ từdai dẳng

 Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽnkhông hồi phục hoàn toàn:

Chỉ số Tiffneau( FEV1/ VC) < 70%

và/ hoặc chỉ số Gaensler( FEV1/ FVC) < 70 % sau test HPPQ.

1.1.5.2 Chẩn đoán đợt cấp

 Khái niệm một đợt cấp:

Theo định nghĩa của GOLD (2009): Đợt cấp của bệnh là khi các triệuchứng nặng lên trong 2 ngày liên tiếp đòi hỏi phải áp dụng các biện pháp điềutrị mới Đợt cấp của bệnh là một tiến triển thường gặp và là một biến cố lâmsàng quan trọng của BPTNMT bao gồm hai vấn đề: Sự nặng lên của các triệuchứng và sự mất bù của các yếu tố bệnh lý đi kèm Một trong các nguyênnhân thường gặp nhất của đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản và ô nhiễmkhông khí, tuy nhiên 1/3 các trường hợp không xác định được nguyên nhân.Chẩn đoán đợt cấp dựa vào các yếu tố sau (Stockley RA, 2001)

 Bệnh nhân sốt ( cũng có thể không sốt)

 Tăng số lượng đờm khạc ra

 Đờm chuyển thành mủ

 Khó thở tăng lên

 Nghe phổi có nhiều ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu khácnhư: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt

Có thể sử dụng thẻ nhật ký đợt cấp Exact ( Jonesal Chest 2011) để nhậnbiết đợt cấp trong thực hành hàng ngày

Thẻ nhật ký đợt cấp Exact

Khó thở ngày hôm nay

Khó thở ngày hôm nay

1.2 Tổng quan về chiến lược toàn cầu phòng chống BPTNMT

1.2.1 Sự ra đời của GOLD

BPTNMT từ trước và đến nay vẫn đang là thách thức lớn về sức khỏeđối với y học toàn cầu, gánh nặng của BPTNMT dự kiến sẽ ngày càng trầmtrọng trong những thập kỷ tới bởi sự gia tăng tiếp tục của việc tiếp xúc vớinhững nguy cơ gây bệnh Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa

Kỳ (National Heart, Lung and Blood institute - NHLBI) phối hợp với WHO

đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt làGOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) đượcxây dựng nhằm huy động nỗ lực trên toàn thế giới để đối phó với căn bệnhnày Mục đích là nâng cao nhận thức về nguy cơ của BPTNMT, cải thiện việcphòng ngừa và kiểm soát bệnh thông qua sự phối hợp của nhiều chuyên giahàng đầu trên thế giới ở mọi khía cạnh chăm sóc sức khỏe Một mục tiêu quantrọng hơn nữa đó là nhằm khuyến khích sự quan tâm nghiên cứu nhiều hơnnữa về căn bệnh phổ biến này

Năm 2001 GOLD đã đưa ra khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT vàlấy ngày 15 tháng 11 là ngày BPTNMT toàn cầu

Trong báo cáo này GOLD nhấn mạnh đến việc giảm các yếu tố nguy cơ,đặc biệt là vấn đề cai thuốc lá Ngừng hút thuốc là biện pháp đơn giản và hữuhiệu nhất, cả về chi phí, giúp cho giảm nguy cơ phát triển BPTNMT và ngừng

sự tiến triển của bệnh Tư vấn vắn tắt trong 3 phút về cai thuốc cho người hútthuốc cũng giúp cho 5 -10% bệnh nhân bỏ thuốc Một số thuốc (các chế phẩmthay thế nicotine, bupropion) có hiệu quả giúp cho những người phụ thuộcthuốc lá cai được Phải bổ sung tư vấn ít nhất một trong các thuốc này nếucần thiết và khi không có chống chỉ định Có rất nhiều loại bụi gây rối loạn hôhấp, có thể hạn chế hoặc kiểm soát qua hàng loạt chiến dịch nhằm giảm sốlượng các phân tử và các khí độc hại hít phải Cần giảm ô nhiễm trong vàngoài nhà Ở mức độ quốc gia và quốc tế nên tập trung cố gắng để giảm tìnhtrạng ô nhiễm không khí, xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật và triểnkhai áp dụng các văn bản đó để bảo vệ môi trường.

Năm 2003 và 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị BPTNMT

GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh,hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơgây bệnh đã được phát hiện

1.2.2 Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ

1.2.2.1 Phân loại theo GOLD 2001- 2010

GOLD 2001

Tháng 4/ 2001 GOLD đưa ra hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòngbệnh, nhấn mạnh việc cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe là mục tiêuđiều trị

Phân loại BPTNMT được chia thành 4 giai đoạn bằng cách sử dụng kếtquả đo thông khí phổi, với sự nhấn mạnh đặc biệt về FEV1 và FEV1/ FVC

 Giai đoạn 0 (nguy cơ): Bệnh nhân chỉ có triệu chứng ho khạc kéo dài,các chỉ số thông khí phổi bình thường

 Giai đoạn nhẹ (I): Ho khạc kéo dài

- Chỉ số FEV1≥ 80%

- Chỉ số Gaensler ( FEV1/ FVC) < 70%

 Giai đoạn trung bình( II) : Chia làm 2 mức độ:

- IIA: Ho khạc đờm kéo dài, lâm sàng có khó thở hoặc không khó thở Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70%

50% ≤ FEV1< 80%

- IIB: Các triệu chứng lâm sàng như mức độ IIA

Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70%

30% ≤ FEV1 < 50%

 Giai đoạn nặng (III)

Lâm sàng có suy hô hấp hoặc suy tim phải

Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70%

FEV1 < 30%

GOLD 2003

Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003

 Giai đoạn 0: nguy cơ

Các giai đoạn theo GOLD 2006

 Giai đoạn I (nhẹ): FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% số lí thuyết

 Giai đoạn II (vừa): FEV1/ FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 < 80% số lý thuyết

 Giai đoạn III (nặng): FEV1/ FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 < 50% số lý thuyết

 Giai đoạn IV (rất nặng): FEV1/ FVC < 70%, FEV1 < 30% số lý thuyếthoặc: 30% < FEV1 < 50% số lý thuyết kèm theo các triệu chứng của suy hô hấpmạn tính

Không còn giai đoạn 0 vì giai đoạn này chưa phải là bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, nhưng ý nghĩa dự phòng của nó với cộng đồng vẫn cònnguyên giá trị, một số các trường hợp sẽ chuyển thành bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính

Bảng 1.1 So sánh phân loại mức độ nghiêm trọng BPTNMT theo

Ho, đờm

Giai đoạn I:

nhẹ

FEV1/ FVC < 0,7 FEV1 ≥ 80% dự đoán.

Có hoặc không có triệu chứng mạn tính

Giai đoạn I:

nhẹ

FEV1 ≥ 80% dự đoán FEV1/ FVC < 0,7

Giai đoạn II A: FEV1/ FVC < 0,7

50% ≤ FEV1 < 80 dự đoán Có hoặc không

có triệu chứng mạn tính

Giai đoạn II:

Vừa

FEV1/ FVC < 0,7 50% ≤ FEV1 < 80

Dự đoán

Giai đoạn IIB: FEV1/ FVC < 0,7

30% ≤ FEV1 < 50 dự đoán Có hoặc không

có triệu chứng mạn tính

Giai đoạn III:

Nặng

FEV1/ FVC < 0,7 FEV 1< 30% dự đoán.

Có suy hô hấp hoặc các dấu hiệu cuả suy tim phải

Giai đoạn III:

Nặng

FEV1/ FVC < 0,7 30% ≤ FEV1 < 50

Dự đoán

Giai đoạnIV:

Rất nặng

FEV1/ FVC < 0,7 FEV1 < 30% dự đoán.

Có suy hô hấp

1.3 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011

Trước GOLD 2011 việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa chủ yếu vào kết quảthu được từ đo chức năng hô hấp cụ thể là mức độ bệnh được đánh giá chỉdựa trên kết quả của giá trị FEV1

N

ăm 2011 GOLD cho ra đời bản chỉnh sửa mới Bản chỉnh sửa này dựa trênnền tảng từ những luận điểm ban đầu kết hợp với những kiến thức mới Nềntảng thứ nhất đó là mục tiêu điều trị được chia thành 2 nhóm qua nhiều lầnphân tích nghiên cứu Nhóm 1 là mục tiêu chủ yếu hướng đến việc giảm bớt

và giảm thiểu ngay tức thì các tác động của triệu chứng bệnh, nhóm 2 là cácmục tiêu giảm thiểu nguy cơ của các tác nhân gây hại cho sức khỏe có thể ảnhhưởng đến bệnh nhân trong tương lai

N

ền tảng thứ hai đó là hệ thống đơn giản và trực quan để phân loại mức độnghiêm trọng của BPTNMT

GOLD đã tiến hành các nghiên cứu để minh họa chính thức cho cách tiếp cậnmới này

N GHIÊN CỨU ECLIPSE- Một phân tích đơn biến, trong nghiên cứu này

GOLD đã dùng bộ câu hỏi, kết quả CNTK, test gắng sức để xác định các dướinhóm BPTNMT tương ứng BPTNMT giai đoạn II- IV của GOLD trên 2138

BN Phát hiện các thông số tiên lượng được tiến triển của bệnh trong vòng 3

năm trong các dưới nhóm BPTNMT tương ứng BPTNMT giai đoạn II- IVcủa GOLD Các kết quả thu được cho thấy:

Đ

ợt cấp xuất hiện thường xuyên hơn (và nặng hơn) khi mức độ nặng củaBPTNMT tăng

T

ần suất đợt cấp trong năm theo dõi đầu tiên là 0,85 trên BN BPTNMT giaiđoạn II, 1,34 trên BN giai đoạn III và 2,00 trên BN giai đoạn IV

Đợt cấp thường xuyên (≥ 2 trong năm theo dõi đầu tiên)

-22 % BN giai đoạn II

33% BN giai đoạn III

47% BN giai đoạn IV

-Yếu tố đơn độc tiên lượng đợt cấp tốt nhất trong tất cả các giai đoạn củaBPTNMT là tiền sử mắc đợt cấp

Nghiên cứu UPLIFT: một phân tích dưới nhóm đặc hiệu của thử nghiệm có

đối chứng ngẫu nhiên Tiotripium (n= 2986), Control (n= 3006)

Nghiên cứu tác dụng của Tiotropium trên BN COPD giai đoạn II

T

ốc độ giảm FEV1 trước giãn PQ không khác biệt giữa hai nhóm: 35 ml sovới 37ml/ năm (P< 0,38)

SGRQ là tốt hơn mọi thời điểm trên nhóm dùng Tiotropium so với nhóm đốichứng (P≤ 0,006 cho tất cả các thời điểm)

Thời gian đến đợt cấp đầu tiên và thời gian đến đợt cấp phải nhập viện cũng dàihơn ở nhóm dùng Tiotripium so với nhóm chứng

Những vấn đề mới trong GOLD 2011:

Chương 1: Độ dài tài liệu đã được rút ngắn đáng kể bằng việc giới hạn

những thông tin cơ bản

Chương 2: Bao gồm những thông tin về chẩn đoán và đánh giá BPTNMT.

Định nghĩa về BPTNMT không có thay đổi đáng kể nào nhưng được diễn đạt chính xác hơn.

Đánh giá về BPTNMT dựa trên cơ sở là mức các triệu chứng, nguy cơtương lai của các đợt cấp, mức độ tắc nghẽn của đường thở dựa trên chứcnăng thông khí phổi và sự nhận biết các bệnh lý đi kèm.

Phân loại theo mức độ hạn chế luồng khí được chia thành 4 cấp (GOLD1: nhẹ, GOLD 2: trung bình, GOLD 3: nặng vừa, GOLD 4: rất nặng) Sửdụng tỷ lệ FEV1/ FVC < 0,7 không trở về bình thường sau test giãn phế quản

để xác định tình trạng tắc nghẽn Việc sử dụng tỷ lệ FEV1/ FVC không hồiphục sau test có thể dẫn đến những chẩn đoán quá mức ở người già bởi quátrình lão hóa Khái niệm phân giai đoạn chỉ dựa vào FEV1 sẽ không thíchhợp

Chương 3: Các phương pháp tiếp cận điều trị bao gồm những thông tin

mô tả về phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc, nhận biết những tác dụng phụ, nếu có.

Chương 4: Kiểm soát BPTNMT ổn định, nhấn mạnh tầm quan trọng của

việc nhận thức và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ Hút thuốc tiếp tục được cho là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và việc loại bỏ nguy cơ này là bước quan trọng cho việc phòng ngừa và kiểm soát BPTNMT

Chương 5: Kiểm soát các đợt kịch phát.

Chương 6: BPTNMT và các bệnh lý đi kèm

Theo GOLD 2011 BPTNMT thường đi kèm với các bệnh lý khác mà có thểảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh Các bệnh tim mạch là những bệnh đikèm chủ yếu và có lẽ cũng là bệnh lý nguy hiểm và thường thấy nhất Ngoài

ra các bệnh lý đi kèm khác hay gặp là đái đường, loãng xương, hội chứng

trầm cảm thường không được chẩn đoán đúng mức Nguy cơ ung thư phổicũng hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT, nhiều nghiên cứu cho thấy đây lànguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở những bệnh nhân BPTNMT nhẹ.

Hệ thống được xây dựng dựa trên FEV1 được gọi là hệ thống xếp giai đoạntại một thời điểm Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều bệnh nhân chức năng hôhấp chỉ tương đương bệnh mức độ nhẹ, nhưng triệu chứng lâm sàng rất nặng,rầm rộ, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều, điểm CAT cao hơn cảnhững trường hợp có chức năng hô hấp kém Theo GOLD 2011, liên quangiữa chức năng hô hấp với điểm CAT, MRC và tần xuất đợt bùng phát là liênkết yếu, điều đó cho thấy không thể chỉ dựa đơn thuần vào chức năng hôhấp để phân giai đoạn BPTNMT, mà cần căn cứ thêm vào mức độ khóthở, tình trạng sức khỏe, và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng vừaqua của bệnh nhân

GOLD 2011 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:

Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:

hi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: ít triệu chứng

K

hi điểm CAT  10 hoặc MRC  2: nhiều triệu chứng

Nhóm nguy cơ cao:

K

hi cả FEV1 >50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước < 2: nguy

cơ thấp

K

hi cả FEV1 < 50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước  2: nguy

cơ cao

T

ừ đó xếp bệnh nhân vào một trong bốn nhóm:

Hình 1.1 Đánh giá kết hợp GOLD 2011 [*]

 GOLD A: Ít triệu chứng COPD và ít nguy cơ

 GOLD B: Nhiều triệu chứng COPD hơn, nhưng nguy cơ thấp

 GOLD C: Ít triệu chứng COPD, nhưng có nguy cơ cao

 GOLD D: Nhiều triệu chứng COPD và có nguy cơ cao

Điểm mạnh trong hướng dẫn GOLD 2011:

Đánh giá đa phương tiện, không chỉ còn chú ý đến FEV1 Cần đánhgiá ảnh hưởng trên bệnh nhân, ít trọng tâm và bệnh đơn độc Phối kếthợp các bệnh lý kèm theo trong đánh giá các yếu tố nguy cơ.Cá thể hóaviệc đánh giá.Vắn tắt hơn, cô đọng hơn

Các thay đổi then chốt trong GOLD 2011:

 Phân nhóm mục tiêu điều trị COPD

Cải thiện triệu chứng hiện tại:

 Triệu chứng ho, đờm, khó thở

 Khả năng gắng sức

 Chất lượng cuộc sống

Ngăn ngừa nguy cơ tương lai:

 Diễn tiến nặng thêm của bệnh

 Đợt cấp

 Tử vong

 Biến chứng của bệnh

 Tai biến của điều trị

 Đánh giá COPD toàn diện:

1.4.1 Bộ câu hỏi CAT

Bộ câu hỏi CAT được xây dựng bởi Jones PW và cộng sự vào năm 2009,

đã được dịch sang tiếng Việt với sự đồng thuận của tác giả

CAT là bộ câu hỏi giúp người bệnh tự điền nhanh và dễ dàng CAT cungcấp khung thảo luận với người bệnh, giúp thầy thuốc hiểu và đánh giá đượcmức độ tác động của bệnh trên cuộc sống người bệnh Từ đó giúp thầy thuốc

có nhiều thông tin hơn trong việc lập kế hoạch điều trị CAT được áp dụng

cho các giai đoạn của GOLD CAT không phải là công cụ chẩn đoán nênkhông thể thay thế cho đo CNTK CAT và đo CNTK có thể bổ xung lẫn nhautrong đánh giá lâm sàng, từ đó đảm bảo rằng người bệnh được quản lý tối ưu.Nội dung cộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi phù hợp nhất với khả năng củangười bệnh, do vậy người bệnh có thể hiểu và trả lời dễ dàng, không cần phải

hỗ trợ người bệnh hoàn tất bộ câu hỏi Điểm được tính riêng cho từng triệuchứng và tổng điểm chung Điểm của mỗi câu thay đổi từ 0- 5 Tổng điểm tối

đa là 40 điểm Trong đó tổng điểm ≤ 10 BPTNMT không ảnh hưởng đến sứckhỏe, từ 11- 20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ nhẹ, từ 21- 30 điểm: bệnhgây ảnh hưởng mức độ trung bình, từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng

1.4.2 Thang điểm MRC

Là thang đo đánh giá mức độ khó thở theo Hội đồng nghiên cứu Y KhoaAnh Quốc( British Medical Council), chia 5 mức độ:

Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều

Độ 2: Khó thở khi leo cầu thang một tầng, đi nhanh hoặc leo dốc

Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi

Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100m

Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ như thay quần áo

Các yếu tố thuận lợi để áp dụng phân loại GOLD 2011 ở Việt nam

1 Nhận thức về COPD trong cộng đồng

Tại hội thảo “Hưởng ứng ngày BPTNMT toàn cầu” (21/11/2011) Thứtrưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Xuyên cho biết cứ 100 người sẽ có 2-6 ngườimắc BPTNMT Riêng Hà nội tỷ lệ mắc là 2% Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMTvào điều trị ở bệnh viện Bạch Mai là 25,1% đứng đầu các bệnh lý về phổi

T

ừ năm 2010 chương trình phòng và điều trị BPTNMT đã được đưa vào

chương trình mục tiêu y tế quốc gia và Bộ Y Tế đã giao cho bệnh viện BạchMai phụ trách dự án này Với mục tiêu nhằm xây dựng hệ thống cơ sở, mạnglưới quản lý, nâng cao nhận thức chất lượng chẩn đoán và điều trị, dự phòngBPTNMT Theo kế hoạch này mạng lưới phòng chống BPTNMT sẽ được xâydựng từ tỉnh đến huyện Tại tuyến tỉnh thành lập ban điều hành dự án baogồm Sở Y Tế, bệnh viện Lao và bệnh Phổi, bệnh viện đa khoa tỉnh, trung tâmtruyền thông giáo dục sức khỏe Đây là đầu mối liên hệ với ban điều hành tạitrung ương để phối hợp triển khai toàn bộ các hoạt động trong chương trìnhmục tiêu quốc gia phòng chống BPTNMT.

Gần hai năm qua dự án đã được triển khai ở 10 địa phương trên toàn quốc Các địa phương này được cấp máy đo CNHH, ống nghe, huyết áp và cáctrang thiết bị y tế cần thiết khác Dự án đã tổ chức được 32 lớp đào tạo tại 4tỉnh thực hiện dự án với 1707 học viên Nội dung đào tạo: Chẩn đoán, điều trị

dự phòng BPTNMT, kiến thức cơ bản về đo và phân tích kết quả CNTK

Dự án đã tổ chức các buổi khám sàng lọc tại các phường xã của tỉnh thực hiện

dự án, thu hút được 45.056 người đến khám, phát hiện được 241 bệnh nhânBPTNMT mới

Hoạt động truyền thông đã làm được : xây dựng các trang web của dự án, thiết

kế 4 mẫu poster và 3 mẫu tờ rơi về BPTNMT Ban điều hành dự án các tỉnhsản xuất các bản tin, bài báo trên các báo đài địa phương Xây dựng chươngtrình truyền hình, truyền thanh về BPTNMT nhằm nâng cao nhận thức củangười dân về căn bệnh này

2 S

ẵn có các công cụ đánh giá

H

ô hấp kế đã được trang bị ở nhiều cơ sở y tế

Thang điểm đánh giá COPD đã được dịch ra tiếng Việt và kiểm định trên dân

số Việt Nam: MRC, CAT

Nhân viên y tế đã quan tâm nhiều đến việc khai thác tiền căn đợt cấpCOPD

3 Sẵn có các phương tiện can thiệp trong COPD

Điều trị không dùng thuốc: Cai thuốc lá có tài liệu hướng dẫn, thuốc hỗ trợ caithuốc lá

Điều trị dùng thuốc: Thuốc sẵn có: LAMA( Tiotropium), ICS/LABA( Fluticasone/ Salmeterol, budesonide/ Formoterol) và được BHYT chitrả

Đây là những yếu tố thuận lợi để áp dụng phân loại GOLD 2011 trong chẩnđoán, điều trị , dự phòng BPTNMT tại bệnh viện Bạch mai trong thời gian tới

và áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở trong tương lai

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: tại phòng khám quản lý BPTNMT- Bệnh viện Bạch Mai.Thời gian nghiên cứu: Từ 01/ 1/ 2013 đến 30/9/ 2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaGOLD 2006

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT

 Tiền sử: có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

 Lâm sàng: ho, khạc đờm mãn tính kéo dài nhiều năm, tiến triển từ từdai dẳng

 Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽnkhông hồi phục hoàn toàn:

Chỉ số Tiffneau( FEV1/ VC) < 70%

và/ hoặc chỉ số Gaensler( FEV1/ FVC) < 70 % sau test HPPQ

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không đo được CNHH

 Bệnh nhân không có khả năng trả lời các câu hỏi do tình trạng suy hôhấp, rối loạn tâm thần

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu: Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện.

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Thu thập số liệu

Số liệu được thu thập dựa vào bảng câu hỏi và mẫu bệnh án , gồm 4 phần

Phần 1: Đo lường CLCS- SK theo thang điểm MRC và CAT

Học viên hướng dẫn đối tượng nghiên cứu điền trực tiếp hoặc phỏng vấn rồiđiền thông tin vào bộ câu hỏi đã soạn sẵn Tổng hợp điểm thu được thông quathang điểm MRC và CAT bằng cách đối chiếu thông qua bảng điểm chuẩn

Thang đo MRC (Medical research coucil)

Đánh giá khó thở theo MRC

Vui lòng kiểm tra các ô dưới đây rồi đánh dấu trả lời cho tình trạng của ông/ bà trong những ngày gần đây.

Độ 1 Không khó thở , chỉ khó thở khi làm việc nặng

Độ 2 Khó thở( hơi thở ngắn) khi đi vội hay lên dốc thẳng.

Độ 3 Đi chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại dù đi trên

đường phẳng với tốc độ của mình.

Độ 4 Khó thở sau khi đi được khoảng 90 m hoặc sau vài phút trên

đường bằng phẳng.

Độ 5 Khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi nhà vì khó

thở

Bảng 2.1 Câu hỏi CAT( COPD Assessment test)