thực trang thiếu vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có thai và công tác quản lý thai nghén tại huyện quỳnh phụ tỉnh thái bình

Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng sự thiếu hụt vitamin D ở người mẹ có thể ảnh hưởng đến điểm số phát triển trí tuệ thể chất của trẻ.. giữa nồng độ vitamin D trong máu trên 2000 phụ nữ m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều thập kỷ nay, tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ đặc biệt

là phụ nữ có thai là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở nhiều nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [27],[41] Trên thực tế, các đối tượng nguy

cơ thường bị thiếu đa vi chất dinh dưỡng như canxi, sắt, kẽm, vitamin D…không phải chỉ thiếu đơn độc một vi chất dinh dưỡng [23] Thiếu vi chất dinh dưỡng sẽ để lại những hậu quả nặng nề, ảnh hưởng xấu tới chất lượng cuộc sống sau này của cả mẹ và con [12] Trong thời kỳ mang thai, thể tích máu của người mẹ tăng 40%-50% Người mẹ sau khi sinh, thường mất khoảng 300-500ml máu nếu sinh thường và mất khoảng 750-1000ml máu nếu mổ đẻ Thiếu máu thiếu sắt tăng nguy cơ đẻ non, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và con Với phụ nữ có thai, canxi không những cần cho mẹ mà còn rất cần cho thai Nguồn cung cấp canxi cho con là do sự thẩm thấu canxi từ máu mẹ qua rau thai vào máu con Phần lớn lượng canxi này cùng với phốt pho cấu tạo nên bộ xương của thai nhi

Hiện tượng thiếu canxi xảy ra khá phổ biến tại Việt Nam bởi với tập quán ăn uống truyền thống, khẩu phần ăn của người Việt Nam chỉ đáp ứng được khoảng 50% nhu cầu khuyến nghị về canxi của cơ thể Thiếu canxi ở phụ nữ có thai càng trầm trọng hơn bởi nhu cầu về canxi ở phụ nữ khi có thai tăng gấp đôi nhu cầu của người bình thường và tăng dần theo sự phát triển của thai nhi [39]

Sự hấp thu và chuyển hóa canxi trong cơ thể người còn phụ thuộc vào sự cung cấp đầy đủ một số yếu tố khác như phốt pho và đặc biệt là vitamin D Thiếu vitamin D thì dù cung cấp đủ canxi cơ thể cũng không thể hấp thu được

Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng sự thiếu hụt vitamin D ở người mẹ

có thể ảnh hưởng đến điểm số phát triển trí tuệ thể chất của trẻ Theo một nghiên cứu mới nhất của các nhà khoa học ở Tây Ban Nha về sự liên quan

giữa nồng độ vitamin D trong máu trên 2000 phụ nữ mang thai và sự phát triển tinh thần của trẻ trong giai đoạn từ 12 đến 14 tháng các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng sự thiếu hụt vitamin D ở người mẹ có thể ảnh hưởng đến điểm

số phát triển trí tuệ thể chất của trẻ

Tại Việt Nam tình trạng thiếu canxi, vitamin D xảy ra khá phổ biến đặc biệt phụ nữ trong thời kỳ mang thai Theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng Quốc gia, tỷ lệ thiếu canxi, vitamin D ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 55,3% [5]

Mục tiêu Quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011 - 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 là phấn đấu giảm suy dinh dưỡng trẻ em Nhận thức được vấn

đề đó, trong những năm gần đây, công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản đã được quan tâm thường xuyên và đạt kết quả tốt hơn, song công tác chăm sóc dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai vẫn còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng được nhu cầu cần thiết về năng lượng và các vi chất cho sự phát triển của bà mẹ và cũng như của thai nhi [3],[4],[15]

Quỳnh Phụ là một huyện nghèo, thuần nông, xa trung tâm thành phố, dân số khoảng 250 vạn người Thu nhập bình quân khoảng 20 triệu VND/ người/năm (của tỉnh khoảng 24 triệu VND/người/năm), đời sống của người dân còn gặp nhiều khó khăn Việc bổ sung vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai chủ yếu thông qua tư vấn, phụ nữ mang thai thường chỉ mua viên sắt uống, rất ít khi uống canxi, vitamin D

Để công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản được tốt và hiệu quả hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ thiếu máu, thiếu canxi, thiếu vitamin D ở phụ nữ có thai từ tuần thứ 13-24 tại huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình

2 Mô tả kiến thức và thực trạng công tác quản lý thai nghén của cán bộ

y tế tuyến xã tại dịa bàn nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một vài nét về vi chất dinh dưỡng và các vấn đề sức khỏe liên quan

1.1.1 Khái niệm về vi chất dinh dưỡng

Là những chất dinh dưỡng không sinh năng lượng bao gồm các vitamin

và chất khoáng

- Nhóm vitamin bao gồm: Các vitamin tan trong dầu như vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin K Các vitamin tan trong nước như vitamin nhóm B và vitamin C

- Nhóm chất khoáng: Căn cứ vào hàm lượng của các nguyên tố trong

cơ thể chia chúng thành 2 nhóm:

+ Các yếu tố đa lượng (marcroelements) có 7 chất: Canxi, phôt pho, lưu huỳnh, kali, natri, clo, magie

+ Các yếu tố vi lượng (microlements): sắt, kẽm, silic, đồng, mangan,

nikel, cobalt, i-ôt, selen, fluo [18]

1.1.2 Vai trò của vi chất dinh dưỡng đối với sự phát triển cơ thể

Người ta ước tính có khoảng 2/3 sắt chức năng - chủ yếu là dạng hem gắn protein như hemoglobin, myoglobin và cytocromes Hemoglobin có vai trò quan trọng trong vận chuyển oxy từ phổi đến các mô Cấu trúc của hemoglobin gồm 4 hem gắn với 4 chuỗi globin Hemoglobin có khả năng oxy hoá trong tuần hoàn phổi và khử oxy ở mao mạnh Myoglobin gồm 1 hem gắn với 1 chuỗi globin Myoglobin chỉ có ở các cơ với chức năng vận chuyển, dự trữ oxy ở trong cơ và nhả oxy cho các hoạt động co bóp Các Cytochrom là các hợp chất có chứa hem tham gia vào chuyển hoá năng lượng và hô hấp với vai trò vận chuyển điện tử ở ty lạp thể Cytochrom a,b,c chủ yếu sản xuất ra năng lượng tế bào dưới dạng adenosin triphosphat Ngoài lượng sắt tồn tại dưới dạng chức năng, trong cơ thể sắt còn được dự trữ dưới dạng feritin hoặc hemosiderin Feritin và hemosiderin được dự trữ ở gan, lách, tuỷ xương và hệ thống cơ xương Khi bị thiếu sắt, cơ thể phải huy động sắt dự trữ để đảm bảo duy trì chức năng Khi mức độ dự trữ sắt giảm xuống dưới ngưỡng, các biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng sẽ xuất hiện [17].

Sắt đóng một vai trò cơ bản trong nhiều chức năng của cơ thể, như vận chuyển oxy, sản xuất của ATP (dự trữ năng lượng chính và chuyển giao phân

tử trong tế bào), tổng hợp DNA, chức năng của ty lạp thể và bảo vệ tế bào khỏi bị oxy hóa Sắt cần thiết cho hoạt động của một số enzyme có liên quan đến chức năng não như myelin hóa và tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh serotonin (tryptophan hydroxylase) và dopamine (tyrosine hydroxylase), một tiền chất adrenalin và norepinephrin Sắt còn cần để tạo hemoglobin mà hemoglobin là một thành phần quan trọng của máu Hemoglobin mang oxy đến khắp cơ thể người mẹ và thai nhi [6]

Sắt có mặt ở hầu hết trong các loại thực phẩm, đặc biệt, là thực phẩm động vật, nhưng không phải lúc nào sắt cũng được hấp thu tốt, nhất là trong thời kỳ mang thai, nhu cầu về sắt tăng lên đáng kể [8],[10],[19] Sắt giúp bảo

vệ cơ thể tránh bị nhiễm khuẩn vì sắt cũng là thành phần của một enzym trong

hệ miễn dịch, sắt giúp biến đổi betacaroten thành vitamin A, giúp tạo ra collagen Trong thời kỳ mang thai, thể tích máu của người mẹ tăng 40%-50% Việc tăng khối lượng máu phục vụ hai mục đích, thứ nhất, tạo điều kiện cho

bà mẹ và thai nhi trao đổi khí hô hấp, chất dinh dưỡng và các chất chuyển hóa; thứ hai, làm giảm ảnh hưởng của mất máu ở người mẹ sau khi sinh vì đẻ thường làm mất khoảng 300-500ml và mổ đẻ làm mất 750-1000ml máu Do đó, người

mẹ thường không đủ lượng sắt trong thời kỳ mang thai [18], [45],[46]

Sắt được hấp thu chủ yếu ở bộ máy tiêu hoá và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như lượng sắt trong cơ thể, mức độ sản sinh hồng cầu, số lượng và chất lượng sắt trong thức ăn và sự có mặt của các chất kích thích hay ức chế hấp thu sắt trong thức ăn

Hệ thống tiêu hoá sẽ tăng hấp thu sắt khi dự trữ sắt trong cơ thể thấp và

sẽ giảm hấp thu khi dự trữ sắt trong cơ thể cao Mức độ tăng sản sinh hồng cầu cũng làm tăng hấp thu sắt

Tỷ lệ hấp thu sắt cũng phụ thuộc vào tính chất của thức ăn Sắt dạng heme thường có trong thực phẩm có nguồn gốc động vật như thịt, cá, trứng được hấp thu với tỷ lệ cao gấp nhiều lần so với sắt không dưới dạng hem và không bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế Sự hấp thu của sắt không hem thấp hơn nhiều so với sắt hem và thường bị ức chế bởi các chất như phytat

và canxi Vitamin C và sắt dạng hem là những chất khích thích hấp thu sắt không heme [40]

Trong cơ thể người trưởng thành, 95% lượng sắt tham gia vào quá trình tái tạo hồng cầu được lấy từ việc phá huỷ hồng cầu già cỗi, chỉ có 5% lượng sắt dùng cho mục đích này lấy từ thức ăn Trong khi đó, ở trẻ nhỏ, 70% nhu cầu sắt sử dụng để tạo hồng cầu được lấy từ việc phá huỷ hồng cầu cũ và 30% còn lại lấy từ nguồn thức ăn

Ở người trưởng thành, hàng ngày khoảng 1mg sắt mất đi qua các tế bào niêm mạc Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cần có một lượng sắt bổ sung thay thế cho lượng sắt mất đi do hành kinh (khoảng 0,3 - 0,5 mg/ngày) Trong khi có thai lượng sắt cần để phát triển các tổ chức của thai nhi và lượng máu mất sau sinh rất lớn (khoảng 3 mg/ngày trong suốt 280 ngày mạng thai) Trong trường hợp bệnh lý có chảy máu hệ thống đường tiêu hoá như: viêm lét dạ dày, ruột, nhiễm ký sinh trùng đường ruột nhất là giun móc thì một lượng lớn sắt sẽ bị mất đi do chảy máu đường tiêu hoá và lượng sắt hấp thu cũng sẽ giảm [18],[39].

b Vai trò của canxi:

Canxi là chất khoáng thiết yếu rất cần cho cơ thể người với số lượng đòi hỏi cao so với các loại chất khoáng khác như sắt, đồng, kẽm canxi là thành phần chủ yếu cấu tạo nên bộ xương và răng, nhưng cũng là một yếu tố không thể thiếu tạo nên quá trình đông máu và còn tham gia vào các hoạt động co giãn tế bào cơ Thiếu canxi cơ thể mệt mỏi, răng và xương mất chất khoáng; ở trẻ em sẽ bị còi xương, người lớn tuổi bị loãng xương [63],[73]

Canxi là nguyên tố hoạt động nhất trong cơ thể con người Canxi chiếm 1,5-2% trọng lượng cơ thể, trong đó 99% tồn tại trong xương, răng, móng chân, móng tay, chỉ có 1% tồn tại trong máu, trong tổ chức tế bào và dịch ngoài tế bào

Nếu hàm lượng canxi trong cơ thể có biến đổi thì sự cân bằng canxi bị phá vỡ, lúc đó cơ thể sẽ cảm thấy khó chịu và sinh ra nhiều bệnh tật Nồng độ ion canxi trong máu của người lớn có sức khỏe bình thường là 1,15-1,29nmol/l, nếu tụt xuống còn < 0,8 nmol/l sẽ bị chuột rút, chân tay co giật…Nếu nồng độ canxi trong máu >1,3 nmol/l sẽ bị loạn nhịp tim, hơn nữa còn có thể bị đe dọa đến tính mạng Nồng độ canxi trong máu luôn duy trì mức ổn định là điều cần thiết cho cơ thể con người [53],[69],[75]

Với phụ nữ có thai, canxi không những cần cho mẹ mà còn rất cần cho thai Nguồn cung cấp canxi cho con là do sự thẩm thấu canxi từ máu mẹ qua rau thai vào máu con Phần lớn lượng canxi này cùng với phốt pho cấu tạo nên bộ xương thai nhi [58].

c Vai trò của Vitamin D:

Vitamin D là một trong các xúc tác hấp thu quan trọng nhất của canxi

và phốt pho Nó cũng có nhiều vai trò trong sự phân chia tế bào, sự bài tiết và chuyển hóa của các hormon, bao gồm cả hormone tuyến cận giáp và insulin Vitamin D (canxiferol) được tổng hợp trong da của hầu hết các loài động vật, bao gồm cả con người, từ tiền thân của nó là 7-dehydrocholesterol, dưới tác động của ánh nắng mặt trời [71] Quá trình tổng hợp này sản xuất một vitamin

tự nhiên, được biết đến là vitamin D3 Vitamin D cũng có thể thu được từ chế

độ ăn uống, phân tử có nguồn gốc từ thực vật được gọi là vitamin D2 Cả hai dạng vitamin D đều chuyển hóa trong cơ thể con người Vitamin D3 là chuyển hóa đầu tiên ở gan tạo thành 25-hydroxyvitamin D (25-OH-D3), và sau đó trong thận thành 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25-(OH)2-D3), là dạng hoạt động sinh học mạnh nhất của vitamin D [68],[72]

Vitamin D rất quan trọng đối với sự phát triển và tăng trưởng của xương, nhờ vào việc điều hòa lượng canxi được hấp thụ từ chế độ ăn uống Trong một nghiên cứu được tiến hành ở Mỹ cho thấy mật độ khoáng xương ở những trẻ sơ sinh được sinh vào mùa đông cao hơn so với những trẻ sinh vào mùa hè [71],[73],[75] Vì vitamin D cần ánh sáng mặt trời để tổng hợp trong

cơ thể, nghiên cứu này nêu bật nhu cầu vitamin D trong giai đoạn phát triển xương ban đầu và chỉ ra rằng những người sinh con vào mùa đông thì lượng vitamin D tăng lên vào mùa hè trước khi có thai và trong giai đoạn đầu của thai kỳ Trong ba tháng cuối của thai kỳ, nồng độ vitamin D trong máu của bà

mẹ mang thai tăng lên và nó cũng được tổng hợp nhiều hơn ở nhau thai [79]

Vitamin D được cho là có thể giúp vận chuyển canxi qua nhau thai tới bào thai đang phát triển, bằng cách tăng các protein liên kết với calci Bổ sung vitamin D trong quá trình mang thai sẽ có tác dụng tốt đối với sức khỏe xương của thai nhi và sức khỏe nói chung của trẻ trong một năm Một nghiên cứu trên hơn 100 phụ nữ, đã cho thấy việc bổ sung vitamin D ở bà mẹ mang thai đã cải thiện đáng kể lượng canxi, chiều dài và cân nặng của thai nhi, và đã có các biểu hiện liền xương nhanh chóng ở thóp Trong quá trình phát triển của thai nhi vitamin D cần cho sự khoáng hóa bộ xương và cần cho

sự tăng trưởng xương và cơ Sự phát triển của bộ xương trong quá trình mang thai được cho là có thể có ảnh hưởng lâu dài về sau, có liên quan tới gãy xương và loãng xương Dung nạp một lượng tối ưu vitamin D là rất quan trọng cho sự phát triển và duy trì xương

Thiếu vitamin D gây các bệnh về xương là còi xương ở trẻ nhỏ và loãng xương ở người lớn, được đặc trưng bởi sự thiếu chất hữu cơ của xương

để tham gia quá trình xương hóa [48] Tỷ lệ thiếu vitamin D toàn cầu chưa có con số chính xác, tuy nhiên, khá phổ biến trên toàn thế giới, và đặc biệt là trẻ nhỏ, phụ nữ có thai và người già Chưa có sự đồng thuận về liều bổ sung vitamin D hàng ngày cho phụ nữ mang thai Liều 400 IU trong các viên vitamin tổng hợp sử dụng trong thời kỳ mang thai thường là không đủ cho hầu hết phụ nữ khi không tiếp xúc với ánh nắng mặt trời thường xuyên

Không còn nghi ngờ gì nữa canxi và vitamin D đóng vai trò quyết định đối với sự phát triển xương khỏe mạnh ở thai nhi và có lợi cho sức khỏe lâu dài Những phụ nữ mang thai có nguy cơ thiếu canxi và/hoặc vitamin D nên thận trọng hơn khi cân nhắc nhu cầu dinh dưỡng để thai nhi phát triển khỏe mạnh Đủ canxi và vitamin D ở người mẹ đảm bảo con có xương chắc khỏe [48],[70],[75]

1.1.3 Nguyên nhân của thiếu vi chất dinh dưỡng

a Nguyên nhân của thiếu sắt

Thiếu máu có thể do nhiều nguyên nhân gây nên, nói chung có thể chia

làm hai nhóm, đó là do dinh dưỡng (do thiếu các vitamin và khoáng chất, nhất

là sắt) và nguyên nhân không do dinh dưỡng (các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh

về máu) [24] Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng là khi chế độ ăn thiếu về lượng các chất tạo máu có tính sinh học cần thiết đáp ứng nhu cầu cơ thể, để tổng hợp Hemoglobin và tạo hồng cầu [46]

Thiếu sắt có thể do cơ thể cần một lượng lớn sắt trong giai đoạn phát triển nhanh (thời kỳ có thai) và/hoặc không có khả năng bù đắp lượng sắt mất

đi trong giai đoạn kinh nguyệt; do khẩu phần ăn thiếu sắt, do hấp thu sắt kém, hoặc mất sắt do nhiễm ký sinh trùng [20],[21] Nguồn sắt tốt nhất có từ thịt,

cá và gia cầm, bởi vì sắt từ những thực phẩm này là sắt hem có giá trị sinh học cao được hấp thu khoảng 20% Ở các nước công nghiệp phát triển, khẩu phần sắt hàng ngày đối với người lớn dao động từ 8 mg đến 18 mg Ở các nước công nghiệp chưa phát triển, khẩu phần sắt thường cao hơn, đặc biệt ở những nơi tiêu thụ nhiều các loại đậu đỗ thì khẩu phần sắt dao động từ 15 mg đến 30 mg Giá trị sinh học trung bình của sắt không hem (từ thức ăn nguồn gốc thực vật, gồm ngũ cốc và các loại đậu, đỗ…) chỉ khoảng 2% đến 5%, cho nên, thiếu sắt thường phổ biến ở các nước đang phát triển [11],[16]

Chế độ ăn nghèo sắt: Lương thực chính của người Việt nam là gạo Nguồn thức ăn động vật giàu chất sắt thường không được tiêu thụ thường xuyên và đầy đủ ở các đối tượng có nguy cơ cao bị thiếu sắt là phụ nữ tuổi sinh đẻ, trẻ em nhỏ Khẩu phần ăn có chứa nhiều chất ức chế hấp thu sắt như các phytat Giá trị sinh học của sắt khẩu phần của người Việt nam nhìn chung

là thấp (5-10%) Với chế độ ăn đó, sẽ không đảm bảo nhu cầu về sắt cho các đối tượng có nhu cầu sắt cao [19],[22],[25] Ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, lượng

sắt mất theo kinh nguyệt trung bình mỗi ngày là 1,25 mg ở phụ nữ có thai tuy không mất sắt theo hành kinh nhưng cần sắt để bổ sung cho rau, thai nhi và tăng khối lượng máu của người mẹ với nhu cầu toàn bộ là 1000mg Nhu cầu

đó không phân phối đều trong thời kỳ có thai mà tập trung vào những tháng cuối, lên tới 6,3 mg/ngày Do đó, không thể thỏa mãn với một chế độ ăn nghèo sắt Mặt khác, lượng dự trữ sắt cơ thể của phụ nữ trước khi có thai thường thấp cho nên trong thời kỳ có thai, thiếu máu trở lên trầm trọng Chế

độ ăn bổ sung của trẻ em như trên đã nêu cũng rất nghèo sắt [17], [28]

Tình trạng nhiễm giun móc và các bệnh nhiễm khuẩn: Nhiễm giun móc khá phổ biến ở Việt nam, tỷ lệ mắc cao ở nhiều vùng Nhiễm giun móc còn liên quan tới tập quán canh tác nông nghiệp và thói quen vệ sinh, tình trạng môi trường và nước sạch Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy giun móc đóng góp đáng kể vào nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt ở Việt nam Ngoài ra, các bệnh nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiêu hoá còn khá phổ biến ở Việt nam cũng góp phần dẫn tới thiếu máu thiếu sắt [17],[22],[37],[41]

b Nguyên nhân của thiếu canxi

Sự hấp thu và chuyển hóa canxi trong cơ thể người phụ thuộc vào sự cung cấp đầy đủ một số yếu tố khác như phốt pho và đặc biệt là vitamin D Sau khi được hấp thu tại ruột, canxi được chuyển vào máu và đi tới các cơ quan sử dụng của cơ thể Phần lớn canxi được sử dụng cho tạo xương, quá trình này cần vitamin D Hormon cận giáp (parthyroid) đóng vai trò chủ yếu trong điều hoà canxi máu ở mức bình thường Khi canxi máu giảm, cơ thể sẽ tăng tiết hormone này để huy động canxi từ xương vào máu, kích thích thận

và ruột tăng hấp thu canxi và phốt pho Tham gia điều hoà canxi máu còn có hormone canxitonin do tuyến ức bài tiết, tác dụng ngược với papathyroid Canxi được đào thải qua thận và được tái hấp thu tới 99%, chỉ còn 1% được bài tiết ra ngoài, một số bài tiết qua đường tiêu hoá Thiếu vitamin D thì dù

cung cấp đủ canxi cơ thể cũng không thể hấp thu được Khi canxi không được cung cấp đủ, nồng độ chất này trong máu giảm, tuyến cận giáp sẽ tăng cường hoạt động để tiết ra nhiều hormon hơn làm cho canxi trong xương và răng phân giải, đi vào máu gây nên tình trạng loãng xương, tiêu xương, xốp xương, gãy xương ở người lớn và còi xương ở trẻ em [18]

Bình thường có khoảng 15% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị thiếu canxi Khi có thai, nhu cầu canxi tăng lên: Trong 3 tháng đầu, nhu cầu là 800mg, 3 tháng giữa là 1.000mg, 3 tháng cuối và khi nuôi con bú là 1.500mg

vì thai càng lớn thì xương thai nhi càng phát triển Trong khi đó việc bổ sung canxi không đầy đủ như chế độ ăn nghèo nàn, thai phụ ăn kiêng và không dùng thêm sản phẩm có canxi [16]

c Nguyên nhân của thiếu Vitamin D

Theo nghiên cứu năm 2010 của Viện dinh dưỡng, thì có 56,2% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (từ 15 - 49 tuổi) ở nông thôn Việt Nam bị thiếu vitamin

D Khi có thai nhu cầu canxi tăng, do đó nhu cầu vitamin D cũng tăng Việc

bổ sung vitamin D của phụ nữ có thai còn hạn chế như: ăn uống không đầy

đủ, thai phụ hay ốm nghén, kiêng không ra ngoài nên ít được tiếp xúc với ánh nắng buổi sáng Ngoài ra các yếu tố khác liên quan đến thiếu vitamin D như nghề nghiệp, người làm nhân viên văn phòng có nguy cơ thiếu vitamin D cao gấp 2 lần so với công nhân và nông dân [5]

1.1.4 Hậu quả của thiếu vi chất dinh dưỡng đối với sự phát triển cơ thể

a Hậu quả thiếu sắt

Khi dự trữ sắt trong cơ thể giảm nhiều và kéo dài thiếu máu sẽ xảy ra Thiếu máu là giai đoạn cuối cùng của thiếu sắt trong cơ thể

Thiếu máu: Trong trường hợp thiếu máu nhẹ và trung bình, cơ thể có khả năng điều chỉnh bằng cách phân phối lại lượng máu chảy đến các cơ quan như: ưu tiên lưu lượng máu chảy đến tim, não; huy động máu dự trữ ở

gan, lách, tuỷ xương Khi thiếu máu nặng (nồng độ Hb < 70 g/l ) thì cơ thể không thể điều chỉnh được; khả năng cung cấp oxy giảm, cơ thể bị nhiễm toan Nếu thiếu máu rất nặng (Hb < 40 g/l) có thể dẫn đến tử vong Ở phụ

nữ có thai, thiếu máu ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình sinh đẻ; tỷ lệ

tử vong mẹ và con cao [14],[26] Khoảng 40% tử vong chu sinh liên quan đến thiếu máu của mẹ [16]

Khả năng lao động giảm: Thiếu máu làm giảm đáng kể hoạt động thể lực, đặc biệt khi nồng độ hemoglobin xuống dưới 100g/l Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người thiếu máu có năng xuất lao động kém hơn một cách có ý nghĩa so với những người không bị thiếu máu Sau khi bổ sung sắt thì tình trạng thiếu máu và năng xuất lao động của họ được cải thiện

rõ rệt từ 10% - 30%

Nhận thức giảm: Những trẻ thiếu máu có điểm trí tuệ thấp hơn những trẻ không bị thiếu máu do sự cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng lên não của trẻ kém, khi trẻ được bổ sung sắt thì khả năng nhận thức của trẻ được phục hồi nhưng có khi cũng không phục hồi được

Như vậy, thiếu máu thiếu sắt ảnh hưởng đến nhận thức của con người ở tất cả các giai đoạn của cuộc đời Hơn nữa ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt đến trẻ em trong năm đầu và trẻ nhỏ không có khả năng phục hồi bằng điều trị

bổ sung sắt [65]

Chính vì vậy, ở những quần thể mà tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở mức có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng thì các can thiệp nhằm giảm tỷ lệ mắc là rất cần thiết [7],[29],[30] Các can thiệp này có thể là tăng cường vi chất vào trong thực phẩm, bổ sung bằng cách sử dụng các chế phẩm vi chất đơn độc hoặc viên đa vi chất Nhiều nghiên cứu trong thời gian qua đã thực hiện tăng cương

vi chất vào các sản phẩm thực phẩm chế biến sẵn như nước mắm, bột mì, đường, sữa [9],[13],[34]

* Hậu quả của thiếu máu dinh dưỡng

- Ảnh hưởng tới khả năng lao động: Thiếu máu do bất kỳ nguyên nhân nào cũng gây tình trạng thiếu ô xy ở các mô, đặc biệt là ở một số cơ quan như tim, não Thiếu máu ảnh hưởng tới các hoạt động cần tiêu hao năng lượng Nhiều nghiên cứu cho thấy năng suất lao động của những người thiếu máu thấp hơn hẳn người bình thường, thậm chí kể cả khi bị thiếu sắt mà chưa bộc

lộ thiếu máu

- Ảnh hưởng tới năng lực trí tuệ: Các biểu hiện mất ngủ mệt mỏi, kém chú ý, kém tập trung, dễ bị kích thích hay gặp ở những người thiếu máu Kết quả học tập của các em học sinh bị thiếu máu thấp hơn hẳn so với trẻ không

bị thiếu máu và có thể khắc phục được sau khi cho bổ sung viên sắt

- Ảnh hưởng tới thai sản: Thiếu máu tăng nguy cơ đẻ non, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và con Những bà mẹ bị thiếu máu có nguy cơ

đẻ con nhẹ cân và dễ bị chảy máu ở thời kỳ hậu sản Vì vậy, người ta coi thiếu máu dinh dưỡng trong thời kỳ thai nghén là một đe dọa sản khoa

b Hậu quả thiếu canxi ở phụ nữ có thai.

Tạo xương được bắt đầu từ rất sớm trong bào thai Sau khi sinh, bộ xương được canxi hoặc xương hoá, rắn chắc lại do sự lắng đọng các chất khoáng vào trong xương Canxi và phốt pho là những chất khoáng chủ yếu trong xương, nên việc cung cấp đầy đủ hai chất này trong thời mang thai là rất cần thiết

Hiện tượng thiếu canxi xảy ra khá phổ biến tại Việt Nam bởi với tập quán ăn uống truyền thống, khẩu phần ăn của người Việt Nam chỉ đáp ứng được khoảng 50% nhu cầu canxi hàng ngày của cơ thể Thiếu canxi ở phụ nữ mang thai càng trầm trọng hơn bởi nhu cầu về canxi ở phụ nữ khi có thai tăng gấp đôi nhu cầu của người bình thường và tăng dần theo sự phát triển của thai nhi Thiếu canxi ở mẹ dễ dẫn đến còi xương, mềm xương ở thai nhi, trẻ đẻ ra

có thóp rộng, xương sọ mềm quấy khóc trong những tháng đầu [23],[31],[33] Những biểu hiện lâm sàng của hiện tượng thiếu canxi dễ nhận thấy trong thời kỳ mang thai là: đau mỏi cơ bắp, chuột rút, đôi khi có rối loạn nhịp tim, trầm trọng hơn, bà mẹ có thể bị ngất xỉu do hạ huyết áp, hoặc co giật Những trường hợp này nếu xét nghiệm sẽ thấy nồng độ canxi trong máu hoặc huyết thanh giảm [58].

Đẻ non, hoặc thai chết lưu có nhiều nguyên nhân gây nên Hiếm khi thiếu canxi đơn thuần gây đẻ non, hoặc thai chết lưu [33] Tuy nhiên, bà mẹ mang thai được bổ sung đủ canxi sẽ có huyết áp ổn định hơn, hạn chế được tình trạng sinh non và bé sinh ra khỏe mạnh, dễ nuôi hơn Việc bổ sung đủ canxi trong thai kỳ có ý nghĩa vô cùng quan trọng đối với chiều cao của các

bé sau này Để có hệ xương khỏe mạnh, bé cần đủ canxi ngay từ khi còn là bào thai Sau khi bé được sinh ra, mẹ vẫn cần bổ sung đầy đủ canxi để có thể cung cấp đủ canxi cho bé thông qua sữa mẹ và tránh được tình trạng mẹ bị mất xương, dẫn đến loãng xương sau này

Tiêu chuẩn canxi cần hấp thu mỗi ngày đối với người trưởng thành trung bình là 800 mg nhưng qua điều tra thì mức hấp thu đó hầu như không đủ (ví dụ ở

Mỹ, phụ nữ da trắng 640 mg, phụ nữ da đen 452 mg; ở Trung Quốc: phụ nữ nông thôn 378 mg, phụ nữ thành thị 452 mg, còn phụ nữ ở thành phố lớn 600mg) Khi có thai, nhu cầu canxi tăng lên: trong 3 tháng đầu, nhu cầu là 800

mg nhưng 3 tháng giữa là 1.000 mg, 3 tháng cuối và khi nuôi con bú là 1.500 mg

vì thai càng lớn thì xương thai nhi càng phát triển [39]

Người có thai thiếu canxi có thể thấy mệt mỏi, đau nhức bắp cơ, tê chân, đau lưng, đau khớp, răng lung lay, chuột rút, nặng hơn nữa thì lên cơn co giật Đối với thai, thiếu canxi sẽ dẫn đến suy dinh dưỡng ngay khi còn trong bụng mẹ,

bị còi xương bẩm sinh, biến dạng các xương gây dị hình, lùn thấp

Thiếu canxi ngắn hạn không có triệu chứng rõ ràng Về lâu dài, thiếu canxi nếu không được điều trị có thể dẫn đến loãng xương Nguy cơ gãy xương cũng tăng lên, đặc biệt ở người lớn tuổi [53],[82] Thiếu canxi cũng có thể gây ra bệnh còi xương, mặc dù nó thường liên quan với thiếu vitamin D [50],[73]

c Hậu quả của thiếu vitamin D

Thiếu vitamin D gây các bệnh về xương là còi xương ở trẻ nhỏ và loãng xương ở người lớn, được đặc trưng bởi sự thiếu chất hữu cơ của xương

để tham gia quá trình xương hóa [48],[56],[58] Sự thiếu hụt vitamin D trong thai kỳ có thể làm ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của trẻ và làm tăng nguy cơ hen suyễn cũng như một số nguy cơ về bệnh tim mạch Tỷ lệ thiếu vitamin D toàn cầu chưa có con số chính xác Tuy nhiên, khá phổ biến trên toàn thế giới, và đặc biệt là trẻ nhỏ, phụ nữ có thai và người già [57],[74] Chưa có sự đồng thuận về liều bổ sung vitamin D hàng ngày cho phụ nữ mang thai Liều 400 IU trong các viên vitamin tổng hợp sử dụng trong thời kỳ mang thai thường là không đủ cho hầu hết phụ nữ khi không tiếp xúc với ánh nắng mặt trời thường xuyên

Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng sự thiếu hụt vitamin D ở người

mẹ có thể ảnh hưởng đến điểm số phát triển trí tuệ thể chất của trẻ Theo một nghiên cứu mới nhất của các nhà khoa học ở Tây Ban Nha về sự liên quan giữa nồng độ vitamin D trong máu trên 2000 phụ nữ mang thai và sự phát triển tinh thần của trẻ trong giai đoạn từ 1 năm đến 14 tháng tuổi Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng sự thiếu hụt vitamin D ở người mẹ có thể ảnh hưởng đến điểm số phát triển trí tuệ thể chất của trẻ [51],[54],[64]

Từ những sự liên quan đó, Viện Nghiên cứu Y Khoa, một tổ chức độc lập của Hoa Kỳ đã khuyến khích phụ nữ mang thai nên bổ sung vitamin D

600 UI mỗi ngày và không quá 4000 UI/ ngày Theo hiệp hội Nội Tiết, thì

600 UI vitamin D cũng chưa đủ bổ sung khi thiếu hụt và có thể bổ sung đến

1500 UI- 2000 UI mỗi ngày [57]

1.2 Tình hình thiếu vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có thai hiện nay

1.2.1 Trên thế giới

a Tình hình thiếu máu dinh dưỡng

Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu vi chất quan trọng Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới: khoảng 3,5 tỷ người trên hành tinh thiếu máu thiếu sắt, phổ biến ở các nước đang phát triển, đối tượng nguy cơ là phụ nữ tuổi sinh đẻ, đặc biệt là phụ nữ có thai và trẻ em trước tuổi đi học Thiếu máu ảnh hưởng đến một nửa phụ nữ có thai trên thế giới, 52% ở các nước đang phát triển so với 23% ở các nước phát triển, trong đó khoảng 41% phụ nữ và 27% trẻ em bị thiếu máu do thiếu sắt

Tỷ lệ thiếu sắt (ferritin huyết thanh thấp, sắt dự trữ giảm mạnh) cao nhất ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và trẻ nhỏ Chủ yếu thiếu sắt gặp ở các nước đang phát triển, những cũng là vấn đề ở những nước đã phát triển Theo số liệu đã được công bố thì có tới 700.000 trẻ sơ sinh ở Mỹ

Các nước đang phát triển tỷ lệ thiếu sắt thiếu máu ở trẻ em vẫn rất cao: 53% ở Ấn độ, 45% ở Indonesia, 37,9% ở Trung Quốc, và 31,8% ở Phillipine, trong khi đó các nước đã phát triển tỷ lệ này tương đối thấp: Mỹ: 3-20%; Hàn quốc: 15% Ở các nước đang phát triển vấn đề về tình trạng thiếu sắt vẫn đang rất được chú ý ở rất nhiều nhóm đối tượng, đặc biệt ở trẻ nhũ nhi bước vào thời kỳ ăn dặm [35],[37],[38]

b Tình hình thiếu canxi và vitamin D

Trước đây, thiếu vitamin D chỉ được báo cáo ở một số cộng đồng người

da trắng Gần đây, với tỷ lệ loãng xương ngày càng gia tăng ở nhiều quốc gia, thiếu vitamin D đã được nghiên cứu ở một số nước châu Á như Trung Quốc,

Ấn Độ, Hàn Quốc, Việt Nam [63],[67],[78] Tỷ lệ thiếu vitamin D ở phụ nữ Malaysia là 49%, ở phụ nữ Trung Quốc là 9,4% ở phụ nữ có thai Ấn Độ là 84% Các nghiên cứu khác cho thấy, tỷ lệ thiếu vitamin D ở phụ nữ tuổi sinh

đẻ của Hàn Quốc là 57%, Thái Lan 47%

Trên thế giới, có khoảng 1 tỷ người thiếu vitamin D (25 OHD≤ 50 nmol/l) hoặc không đủ vitamin D (25OHD > 51- ≤ 75 nmol/l) Những đối tượng hay gặp là trẻ nhỏ, phụ nữ có thai và người già [57],[74] Thiếu hụt vitamin D ở trẻ em có thể gây ra chậm phát triển, có dấu hiệu và triệu chứng của bệnh còi xương Ở người lớn, thiếu vitamin D làm trầm trọng thêm cả thiếu xương, loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương Nghiên cứu của

Larsen ER cho thấy ở những người trên 66 tuổi, bổ sung 1000mg canxi nguyên tố dạng canxi cacbonat và 400IU (10 microg) vitamin D3 mỗi ngày

trong 3 năm, có thể ngăn ngừa gãy xương (giảm 16% gãy xương) do loãng xương trong cộng đồng người cao tuổi khu vực Bắc Âu được biết đến là thiếu vitamin D, đặc biệt là trong thời kỳ mùa đông [80],[81],[84]

Các nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên người Mỹ gốc Phi và châu

Á cũng cho thấy, khẩu phần ăn thiếu canxi ảnh hưởng tới quá trình dị hóa vitamin D và phát triển bệnh thiếu vitamin D và bệnh còi xương Càng ngày

có nhiều báo cáo về thiếu/không đủ vitamin D trong các thử nghiệm ở châu

Á Ví dụ, tỷ lệ thiếu vitamin D đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh và bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ ở Ấn Độ Mông Cổ và Trung Quốc có tỷ lệ thiếu hụt vitamin

D cao nhất trên thế giới Không đủ/thiếu vitamin D cũng đã phát hiện ở phụ

nữ Hong Kong và Indonesia, và ở trẻ em từ Malaysia, mặc dù họ sống gần đường xích đạo

Còi xương do thiếu Vitamin D là một bệnh phổ biến ở trẻ em Trung Quốc Kết quả một nghiên cứu cho thấy, thiếu vitamin D (plasma 25(OH)D

<12,5 nmol/l) xảy ra ở hơn 40% trẻ em gái vị thành niên vào mùa đông; chế

độ ăn của trẻ có canxi thấp <350 mg/ngày và tìm thấy mối tương quan thuận giữa mật độ khoáng xương (BMD) và tình trạng vitamin D Ở Mông Cổ, còi xương cũng phổ biến, lượng canxi khẩu phần thấp và hạn chế tiếp xúc với tia cực tím mặt trời (UV) trong mùa hè có liên quan với tình trạng thiếu vitamin

D Suy dinh dưỡng làm hạn chế hiệu quả của vitamin D thu được trong mùa

hè Do đó, một số yếu tố cần được giải quyết để hạn chế thiếu vitamin D trong quá trình tăng trưởng

1.2.2 Tại Việt Nam

a Tình hình thiếu máu dinh dưỡng

Theo nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tại 6 tỉnh đại diện ở Việt nam năm 2006 của Viện Dinh dưỡng thì tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ ở mức trung bình về ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng ( 37,6% ở phụ nữ có thai, 26,7% ở phụ nữ không có thai) Vùng nội thành

có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn ngoại thành: 32,5% và 38,4% So với nghiên cứu năm 1995 cũng của Viện dinh dưỡng thì thiếu máu ở phụ nữ có thai là 53% và phụ nữ không có thai trong độ tuổi sinh đẻ là 45% Như vậy tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và phụ nữ có thai sau 10 năm

đã giảm đáng kể [15],[20],[24]

Theo kết quả tổng điều tra dinh dưỡng ở trẻ em năm 2009 – 2010, cho thấy ở nhóm tuổi càng nhỏ trẻ càng có nguy cơ thiếu máu cao, và trẻ lớn có ít nguy cơ thiếu máu hơn: nhóm trẻ 0 - 12 tháng và 12 - 24 tháng có tỷ lệ thiếu máu cao nhất đạt 45,3% và 44,4%; trong khi đó ở nhóm 24-35 tháng tỷ lệ này chỉ còn 27,5% [41]

Tỷ lệ (%) thiếu máu ở trẻ em theo vùng sinh thái – 2008 cho thấy vùng

Đông Nam bộ là 22,8%, đồng bằng Sông Hồng, vùng núi Đông Bắc là 23,5%, Tây nguyên 26,4%, đồng bằng sông Mê Công 30,3%, Miền Trung 33,1% ( mức YSNKCĐ trung bình ) và vùng núi Tây Bắc cao nhất 43% (mức

YSNKCĐ nặng ) Cả nước tỷ lệ thiếu máu trẻ em là 29,2% Kết quả trên cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở nước ta vẫn ở mức vừa và nặng về YNSKCĐ tại hầu hết các tỉnh trên các nhóm nguy cơ Tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em ở mức trung bình về YNSKCĐ là 36,7%, cao nhất ở Bắc Cạn 73,4%, thấp nhất

ở An Giang 17%, Bắc Ninh và Đắc Lắc 25,6, Hà Nội 32,5, Huế 38,6% Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm 6-12 tháng tuổi, tới 56,9%; có xu hướng giảm khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng tuổi, 38% ở nhóm 24-36 tháng tuổi, 29% ở nhóm 36-48 tháng tuổi; 19,7% ở nhóm 48-59 tháng tuổi [41].Một số điều tra năm 2004 về thiếu máu do thiếu sắt ở trẻ em tại một số vùng nông thôn (Sóc Sơn-ngoại thành Hà Nội) của tác giả Lê Thị Hợp năm 2005; vùng núi miền Bắc của tác giả Nguyễn Xuân Ninh, Cao Thị Thu Hương cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em Việt Nam vẫn còn ở mức rất cao tới 60-90% [12],[27]

Mặc dù có những nỗ lực của Chương trình phòng chống thiếu máu thiếu sắt những năm qua đã góp phần đưa được tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt chung ở trẻ

em dưới 5 tuổi xuống còn 34,1%, giảm một nửa so với những năm 90 khi bắt đầu chương trình nhưng cho đến này ở Việt nam, tỷ lệ trẻ trong năm đầu đời

bị thiếu máu do thiếu sắt vẫn còn ở mức rất cao tới 60-80% đặc biệt những trẻ

đẻ thấp cân tỷ lệ này còn cao hơn [35],[41]

b Tình hình thiếu canxi và vitamin D

Tại Việt Nam, dữ liệu về thiếu vitamin D và canxi là còn rất ít Một cuộc khảo sát đô thị tại TP Hồ Chí Minh trên 205 nam giới và 432 phụ nữ cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D ở nam giới là 20%, thấp hơn đáng kể hơn so với ở phụ nữ (46%) [56]

Nghiên cứu của Thúy và Cs năm 2010 cho thấy mức tiêu thụ canxi đáp ứng 51,1% nhu cầu khuyến nghị trung bình của phụ nữ (EAR- mức

khuyến nghị vi chất dinh dưỡng nhằm đáp ứng nhu cầu của một nửa số người

khỏe mạnh phù hợp với lứa tuổi và giới) Ở phụ nữ tỷ lệ thiếu nhẹ canxi (nồng độ ion-canxi huyết thanh từ 0,9 - 1,15 nmol/l) là 83.3% Tỷ lệ thiếu vitamin D (vitamin D huyết thanh ≤ 50nmol/l) là 59,3% phụ nữ ở thành thị, 56,2 % phụ nữ nông thôn

Theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng đối với phụ nữ có thai 6 tháng

cuối, nhu cầu khuyến nghị (RDA-là mức ăn vào hàng ngày được khuyến nghị

chính thức nhằm đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng của khoảng 97-98% người khỏe mạnh của một nhóm tuổi nhất định và theo giới) về canxi là 1000mg và vitamin D là 600-800IU [39]

Theo nghiên cứu của Phạm Vân Thuý, Trần Thuý Nga, Lê Thị Hợp - Viện Dinh dưỡng năm 2012, kết quả cho thấy: Không có đối tượng bị thiếu canxi mức

độ nặng, tỷ lệ thiếu canxi ở phụ nữ là 15% Phụ nữ trong nhóm có điều kiện kinh

tế xã hội thấp nhất có tỷ lệ thiếu canxi mức độ nhẹ thấp hơn (69,3%) nhưng tỷ lệ thiếu canxi mức trung bình (28%) cao hơn so với nhóm khác Phụ nữ ở mức nghèo nhất có nguy cơ thiếu canxi mức độ trung bình thấp hơn 2 - 3 lần và có nguy cơ thiếu canxi mức độ nhẹ cao hơn 2 - 3 lần [35]

Theo nghiên cứu năm 2012 của Viện Dinh dưỡng thì tỷ lệ thiếu vitamin D là 59,3% ở phụ nữ thành thị và 56,2% ở phụ nữ nông thôn [5]

1.3 Thực trạng công tác quản lý thai nghén hiện nay

1.3.1 Hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản hiện nay

Trên thế giới có các hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ mang thai như IMPAC

Ở cấp độ hệ thống y tế, phương pháp này nhằm mục đích cải thiện

nhưng cũng chất lượng chăm sóc cần thiết và khẩn cấp Mục tiêu này liên

quan đến chính sách y tế quốc gia cũng như quản lý cấp huyện của cơ sở hạ

tầng, vật tư và tài chính Hơn nữa nó bao gồm việc đánh giá các nhu cầu của

địa phương và giám sát hiệu suất hệ thống y tế

Nâng cao kỹ năng và năng lực của nhân viên y tế là chiến lược thứ hai của phương pháp tiếp cận IMPAC Bộ cung cấp hướng dẫn lâm sàng cho việc chăm sóc trước, trong và sau khi sinh Nó cũng hợp tác với các chương trình

y tế khác để tích hợp các dịch vụ khác vào chăm sóc trước sinh

Tại Việt Nam trong những năm gần đây, mạng lưới chăm sóc sức khỏe

bà mẹ - trẻ em đã được hình thành và phát triển ở tất cả các tuyến Tuy mạng lưới CSSKSS đang ngày càng được củng cố và phát triển nhưng kết quả khảo sát thực trạng cho thấy vẫn còn nhiều tồn tại cả về cơ sở vật chất, nhân lực, trang thiết bị, thuốc thiết yếu và khả năng cung ứng dịch vụ

Hiện nay, toàn quốc có 64 trung tâm CSSKSS tỉnh, 697 trung tâm y tế huyện, 10.926 trạm y tế xã, 11 bệnh viện chuyên khoa sản, 12 bệnh viện chuyên khoa nhi, 3 bệnh viện sản nhi tuyến tỉnh, 7 bệnh viện đa khoa trung ương, 125 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, 615 bệnh viện đa khoa tuyến huyện

có khoa sản, khoa nhi Tỷ lệ thôn/bản có nhân viên y tế cộng đồng, hệ thống các bệnh viện chuyên khoa sản, nhi cũng được củng cố, nâng cao chất lượng, nhiều trạm y tế được công nhận đạt chuẩn quốc gia Tuy nhiên, chất lượng y

tế ở nhiều nơi vẫn chưa tương xứng với “danh hiệu” đang có

Theo tiêu chuẩn, trung bình mỗi trạm y tế (TYT) ở nước ta có gần 9 phòng, trong đó có khoảng 3 phòng dành cho CSSKSS, quản lý thai nghén Tuy nhiên, tỷ lệ TYT có đủ 6 phòng mới đạt 7,4%, tỷ lệ trạm có tối thiểu 4 phòng dành cho CSSKSS cũng mới chỉ đạt 12,6% Đặc biệt, trong tổng số

9185 TYT có cung cấp dịch vụ đỡ đẻ thường, chỉ có 3579 TYT có phòng đẻ riêng, đạt 39,3% và 3,1% TYT hoàn toàn không có phòng nào dành cho CSSKSS Những con số này cho thấy thách thức lớn nhất vẫn là đầu tư ngân sách vào cơ sở hạ tầng chưa đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của nhân dân Mặc dù đã có dự án mục tiêu quốc gia nhưng mới chỉ đáp ứng một phần

và cũng mới chỉ có để đầu tư chủ yếu cho các tỉnh miền núi, tỉnh khó khăn

Ngành y tế đang đứng trước khó khăn về vấn đề nhân lực: việc đào tạo sao cho đủ số lượng, sử dụng sao cho hợp lý, có sự điều tiết trong ngành để bảo đảm phát triển đồng bộ và toàn diện tạo điều kiện phát triển nguồn nhân lực về trình độ chuyên môn là rất khó.

Tại tuyến huyện, tỷ lệ Bệnh viện đa khoa (BVĐK) có thạc sĩ/bác sĩ chuyên khoa sản hoặc tương đương mới đạt 54,8%, trung bình mỗi bệnh viện mới có 0,81 bác sĩ sản Bên cạnh đó, tình hình nhân lực về nhi khoa còn thiếu thốn hơn, tỷ lệ BVĐK huyện có bác sĩ chuyên khoa Nhi mới đạt 31,9% Vẫn còn 46,2% đội trưởng/trưởng khoa có trình độ là y sĩ hoặc nữ hộ sinh, đặc biệt tại các huyện nghèo nhất, tỷ lệ này là 66%

1.3.2 Những tồn tại và thách thức về công tác QLTN hiện nay

Mặc dù công tác quản lý thai nghén hiện nay đã được Đảng, nhà nước quan tâm, được các tổ chức đoàn thể phối hợp thực hiện và chúng ta có một

hệ thống quản lý, chăm sóc, điều trị cho các sản phụ khá đồng bộ từ trung ương đến địa phương, nhưng công tác quản lý thai nghén vẫn còn những tồn tại và thách thức cần phải quan tâm:

- Tỷ lệ tai biến sản khoa còn cao:

- Quản lý thai sớm đạt tỷ lệ còn thấp

- Tỷ lệ nạo hút thai/số sinh còn cao

- Số phụ nữ khám thai đủ 3 lần còn thấp, nhiều đối tượng là công nhân

đi làm ăn xa gần đến ngày sinh mới về quê nên công tác quản lý thai nghén đặc biệt ở phụ nữ có thai nguy cơ gặp rất nhiều khó khăn

- Về cơ sở vật chất: còn thiếu nhiều như trang thiết bị, máy móc, phòng bệnh phục vụ cho chẩn đoán và điều trị

- Về đội ngũ cán bộ còn thiếu về số lượng, chất lượng chuyên môn còn nhiếu hạn chế, một số bác sỹ mới ra trường về huyện không thích làm chuyên khoa sản do vất vả và chịu nhiều áp lực

Thực trạng nguồn nhân lực y tế được đào tạo nhưng không thực hành đúng nghề, dẫn đến mai một và lãng phí như dược sĩ, bác sĩ tốt nghiệp ra trường làm trình dược viên thay vì làm việc tại các cơ sở khám chữa bệnh, nhà thuốc, phòng kiểm nghiệm… Chính vì thế, cần phải điều chỉnh cơ chế chính sách để thực sự thu hút và trọng dụng nhân tài, tôn trọng trí thức, phát huy tính năng động sáng tạo, chú trọng đánh giá cán bộ theo hiệu quả công việc và nhiệt tình công tác.

Bên cạnh đó, cần bổ sung, nâng cấp cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, dụng

cụ y tế cho các điểm cung cấp dịch vụ dân số và chăm sóc thai nghén, đảm bảo các yêu cầu về quy trình, ưu tiên tuyến cơ sở và khu vực khó khăn Chú trọng đảm bảo các phương tiện vận chuyển, trang thiết bị và dụng cụ y tế để đưa dịch vụ đến tận người dân và chuyển tuyến ở những địa bàn khó khăn về giao thông Củng cố, nâng cấp hệ thống dự trữ, bảo quản, cung cấp thuốc, vật

tư trong mạng lưới cung cấp thuốc, trang thiết bị y tế

Công tác chăm sóc, quản lý thai nghén ở nước ta vẫn đối mặt với nhiều thách thức, khó khăn Tỷ lệ tai biến sản khoa và tử vong mẹ vẫn cao

và có sự khác biệt giữa các vùng miền Khả năng tiếp cận và sử dụng chất lượng dịch vụ chăm sóc thai sản vẫn còn khó khăn, nhất là ở vùng núi vùng sâu, vùng xa Một số cán bộ và người dân về nhận thức chưa đầy đủ về tác dụng công tác CSSKSS

1.3.3 Thực trạng công tác quản lý thai nghén hiện nay

a/ Trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có tới 10 triệu

ca tai biến sản khoa và khoảng 358.000 trường hợp tử vong mẹ - tương đương 1.000 trường hợp tử vong mẹ xảy ra mỗi ngày (85% là ở các nước phát triển)

Nguyên nhân tử vong bà mẹ liên quan đến các tai biến sản khoa như chảy máu, nhiễm trùng, vỡ tử cung, chấn thương, nạo phá thai không an toàn Việc CSSK bà mẹ trong quá trình mang thai, nhất là khi sinh vẫn còn

là một thách thức của các nước trong khu vực này Tại Đông Timor chỉ 8 - 9% số bà mẹ khi sinh được cán bộ y tế chăm sóc và ở các nước khác như Nepan, Bangladesh, Bhutan, Ấn Độ tỷ lệ lần lượt là (13%, 21,6%, 23,7%, 42,3%) Do người dân ở khu vực này sống chủ yếu ở các vùng nông thôn, mức sống của họ rất thấp nên việc nhận thức của họ còn kém, thậm chí tại một số quốc gia người ta còn cho rằng việc mang thai là bẩn thỉu, không trong sạch Thực hành CSSK của gia đình và cộng đồng về chăm sóc thai sản, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cũng như hành vi tìm đến cơ sở y tế khi ốm không phải là sự lựa chọn tối ưu của người dân ở nhiều nước Ngoài ra các dịch vụ chăm sóc thai sản khác như tiêm uốn ván trước sinh, khám thai định kỳ, chăm sóc sau sinh cũng chưa được chú trọng Ở Ấn độ, chỉ 1/3 số bà mẹ có ít nhất 1 lần khám thai, ở Myanmar còn khoảng 15% số bà mẹ không tiêm uốn ván trước sinh, ở Bangladed chỉ 18% bà mẹ nhận được sự chăm sóc sau khi sinh từ các cán bộ y tế trong 42 ngày đầu [86].

b Tại Việt Nam

Từ cuối những năm 80 và đầu những năm 90, Bộ Y tế đã chỉ đạo triển khai chương trình chăm sóc sản khoa thiết yếu Chương trình chăm sóc sản khoa thiết yếu tạo điều kiện tốt nhất để mỗi phụ nữ khi mang thai được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc trước sinh, trong và sau sinh có chất lượng: Được quản lý thai nghén tốt( được khám thai ít nhất ba lần ở ba thời kỳ thai nghén), được đỡ đẻ sạch và đỡ đẻ an toàn, được chăm sóc sau đẻ ít nhất hai lần Chương trình còn chú trọng tới phụ nữ và trẻ sơ sinh ở các vùng và các nhóm kém phát triển

Theo tài liệu của WHO, các tổ chức Liên Hợp Quốc và Ngân hàng Thế giới công bố tháng 10/2010 thì tỉ số tử vong mẹ của Việt Nam đứng thứ 4/10 nước Đông Nam Á (sau Singapore, Malaysia và Thái Lan) Theo số liệu trên, năm 2008, tỉ số tử vong mẹ ở khu vực Đông Nam Á là 160/100.000 trẻ đẻ sống, của Việt Nam chỉ còn 54/100.000 trẻ đẻ sống (thấp hơn của so với số

liệu của Tổng điều tra Dân số 2009 do Tổng cục Thống kê công bố năm 2009

là 69/100.000 trẻ đẻ sống)

Tỷ lệ quản lý thai nghén chung toàn quốc năm 2010 đạt 95%, tăng 0.4% so với năm 2009 trong đó các tỉnh vùng miền núi phía Tây vẫn có tỷ lệ phụ nữ mang thai được quản lý thai nghén thấp hơn các vùng khác Với 95% phụ nữ có thai được quản lý trên toàn quốc cho thấy kiến thức, thực hành của các bà mẹ đã có chuyển biến tích cực về tầm quan trọng của việc chăm sóc sức khỏe khi mang thai

và chuẩn bị khi sinh đẻ Mặt khác cũng phản ánh sự cố gắng, nỗ lực của nhân viên

y tế trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe sinh sản và các y tế thôn xóm, đặc biệt ở các vùng kinh tế khó khăn, vùng dân tộc thiểu số

Phụ nữ mang thai nên được khám thai ít nhất là 3 lần, mỗi lần cách nhau 3 tháng Tuy nhiên trên thực tế có nhiều thai phụ khám đủ hoặc hơn 3 lần nhưng lại khám tập trung vào một thời điểm 3 tháng đầu, 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối nên không phát hiện sớm, đầy đủ nguy cơ cho sức khỏe bà mẹ và thai nhi Theo thống kê năm 2010, tỷ lệ phụ nữ khám thai trên 3 lần trong 3 thời kỳ trung bình đạt 81,9% trên toàn quốc, vùng Tây Bắc chỉ đạt 58,5%

Theo Niên giám thống kê y tế năm 2010 công tác CSSKSSđạt được kết quả sau:

- Tỷ lệ phụ nữ đẻ được khám thai 3 lần trở lên: 79,1%

- Tỷ lệ khám sau sinh: 87,8%

- Tỷ lệ người đẻ được cán bộ y tế chăm sóc: 96,9%

- Tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván ≥ 2 lần : 93,5%

- Tử vong mẹ = 68/100.000 ca đẻ sống

1.3.3.3 Tại tỉnh Thái Bình

Theo báo cáo của Trung tâm CSKSSS tỉnh thì năm 2012:

- Tổng số sinh toàn tỉnh là 34.265 ca, tăng so với năm 2011 là 4.751 ca

- Quản lý thai đạt 100% số đẻ Quản lý, thăm khám, chăm sóc thai nguy

cơ đạt 99,9%, tỷ lệ thai nguy cơ là 17,4%; 100% thai nguy cơ đẻ đúng tuyến

- Quản lý thai sớm (< 12 tuần ): 89,5% ( giảm 1% so với 2011)

- Khám thai 3 lần trở lên/3 kỳ thai nghén/ thai phụ đã đẻ đạt 100% Trung bình 1 phụ nữ trong thời kỳ mang thai được khám 4,6 lần.

- Tiêm phòng uốn ván thai phụ đủ mũi đạt 99,9% ( bằng năm 2011)

- 100% sinh tại y tế cơ sở y tế, trong đó 13,7% sinh tại trạm y tế và 86,3% sinh tại bệnh viện

- Chăm sóc sản phụ sau sinh đạt 100% số thai phụ đẻ trong năm Trung bình một sản phụ được cán bộ y tế chăm sóc 4,6 lần

- Sơ sinh < 2500 g = 4,62% (giảm so với 2011 là 0,2%)

- Tỷ lệ tai biến sản khoa, toàn tỉnh có 404/34.265 = 1,17% số sinh, tăng 0,21% so với năm 2011 Trong đó tử vong mẹ là 4 ca = 11,7/100.000 ca đẻ con sống (năm 2011 là 18,8/100.000)

1.3.3.4 Tại huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình

- Tổng số sinh toàn huyện là 4.500 ca, tăng so với năm 2011 là 913 ca

- Quản lý thai đạt 100% số đẻ, tỷ lệ thai nguy cơ là 18,4%;

- Quản lý thai sớm ( < 12 tuần ): 90,5%

- Khám thai 3 lần trở lên/3 kỳ thai nghén/ thai phụ đã đẻ đạt 96%

- Tiêm phòng uốn ván thai phụ đủ mũi đạt 100%

- 99,9% sinh tại y tế cơ sở y tế, trong đó 12,8% sinh tại trạm y tế và 87,1% sinh tại bệnh viện

- Sơ sinh được cân: 4526 trẻ = 100%

- Sơ sinh < 2500 g: 131 trẻ = 2,8% (bằng so với 2011)

- Chăm sóc sản phụ sau sinh đạt 100% số thai phụ đẻ trong năm

- Tỷ lệ tai biến sản khoa có 38/4.500 = 0,8% số sinh, tăng 0,21% so với năm 2011 Trong đó tử vong mẹ là 1 ca = 22,2/100.000 ca đẻ con sống

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Huyện Quỳnh Phụ nằm phía Bắc tỉnh Thái, ngã ba ranh giới giữa tỉnh Thái Bình với hai tỉnh Hưng Yên, Hải Dương, phía tây giáp huyện Hưng Hà, phía nam giáp huyện Đông Hưng, phía đông giáp huyện Thái Thuỵ tỉnh Thái Bình Huyện Quỳnh Phụ là một huyện đồng bằng, diện tích tự nhiên là 205,6

km2 Huyện Quỳnh Phụ là huyện có 2 thị trấn là thì thị trấn Quỳnh Côi Thị trấn An Bài và 38 xã

+ Nghiên cứu đối tượng phụ nữ có thai được thực hiện tại 7 xã của huyện Quỳnh Phụ

Xã Quỳnh Hoa có 09 thôn, tổng số dân là 7275, số hộ gia đình là 2.096 Phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi là 1870 Số phụ nữ có thai từ 13 - 24 tuần là

25 người Biên chế của trạm y tế gồm 6 cán bộ trong đó có 03 y sỹ đa khoa, 1

y sỹ sản - nhi, 01 y sỹ Đông y và 01 dược sĩ trung học

Xã Quỳnh Hội có 8 thôn, tổng số dân là 8379, số hộ gia đình là 2410

Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi là 2203 Số phụ nữ có thai từ 13 - 24 tuần là 30 người Biên chế của trạm y tế gồm 05 cán bộ trong đó 02 y sỹ đa khoa, 1 y sỹ sản - nhi, 01 cán bộ điều dưỡng và 1 dược sĩ trung học

Xã Quỳnh Trang có 4 thôn, tổng số dân là 6795 Tổng số hộ gia đình là 2.015 Phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi là 1884, số phụ nữ có thai từ 13 - 26 tuần là

27 người Biên chế của trạm y tế gồm 05 cán bộ trong đó có 01 Bác sĩ, 02 Y

sĩ đa khoa, 1 y sỹ sản - nhi và 1 dược sĩ trung học

Xã Quỳnh Hoàng có 11 thôn, tổng số dân là 10.581 Tổng số hộ gia đình là

2015 Phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi là 2803, số phụ nữ có thai từ 13 - 26 tuần là 20

người Biên chế của trạm y tế gồm 08 cán bộ trong đó có 01 Bác sĩ, 02 Y sĩ đa khoa, 1 y sỹ đông y, 2 nữ hộ sinh, 1 điều dưỡng và 1 dược sĩ trung học

Xã Quỳnh Giao gồm 5 thôn, tổng số dân là 6.338 Tổng số hộ gia đình là 2.015 Phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi là 1276, số phụ nữ có thai từ 13 - 26 tuần là 15 người Biên chế của trạm y tế gồm 05 cán bộ trong đó có 01 Bác sĩ,

02 Y sĩ, 1 nữ hộ sinh và 1 dược sĩ trung học Y tế thôn xóm có 06 người phụ trách công tác y tế ở 08 xóm, đội ngũ cán bộ Y tế nhiệt tình, năng động, có khả năng triển khai tốt các chương trình y tế tại xã

Xã Quỳnh Mỹ có 6 thôn, tổng số dân là 5.557, số hộ gia đình là 1729 Phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi là 1448, số phụ nữ có thai từ 13 - 24 tuần là 26 người Biên chế của trạm y tế gồm 6 người trong đó có 1 bác sỹ ( phụ trách sản - nhi ), 2 Y sĩ, 1 Y tá, 01 cán bộ đông y và 1 dược sĩ trung học

Xã Quỳnh Nguyên có 05 thôn, tổng số dân là 6644, số hộ gia đình là 2.047 Phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi là 1375 Số phụ nữ có thai từ 13 - 24 tuần là

31 người Biên chế của trạm y tế gồm 6 người trong đó có 01 Bác sĩ ( phụ trách sản - nhi ), 03 Y sĩ, 01 y sỹ đông y, 01 dược sĩ trung học

+ Đối tượng là cán bộ y tế được nghiên cứu tại 38 trạm y tế xã của

huyện Quỳnh Phụ

Hệ thống y tế của huyện: Thực hiện Nghị định số 171,172 năm 2004 của chính phủ, Thực hiện Quyết định số: 16/2006/QĐ - UBND ngày 13 tháng

3 năm 2006 của UBND tỉnh Thái Bình về việc “Sắp xếp lại tổ chức Ngành Y

tế Thái Bình theo Thông tư liên tịch số 11/2005/TTLT – BYT – BNV ngày 12/4/2005 của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ” hệ thống y tế của huyện phát triển với 5 đơn vị: Phòng y tế với chức năng quản lý nhà nước tham mưu cho UBND huyện về công tác y tế và chịu sự quản lý trực tiếp của UBND huyện; Trung tâm y tế huyện chịu sự quản lý trực tiếp của UBND huyện với chức năng thực hiện công tác phòng chống dịch bệnh, công tác y tế dự phòng và các chương

trình mục tiêu y tế và trực tiếp quản lý trạm y tế xã, thị trấn Trung tâm Dân

số - KHHGĐ chịu sự quản lý trực tiếp của UBND huyện làm nhiệm vụ xây dựng và triển khai hoạt động dân số- KHHGĐ trên địa bàn Hai bệnh viện đa khoa chịu sự quản lý trực tiếp của Sở Y tế, làm nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân Hệ thống y tế của huyện trong những năm qua ngày càng được củng cố và phát triển; cơ sở hạ tầng, trang thiết bị được đầu tư nâng cấp và

mở rộng; đội ngũ cán bộ được tuyển dụng và đào tạo có trình độ chuyên môn

kỹ thuật Đến nay hệ thống y tế xã, thị trấn đã có 23/38 trạm có bác sỹ, 14/38 trạm y tế xã, thị trấn đạt chuẩn Quốc gia giai đoạn II ( từ 2011 - 2020 ) 100%

số thôn, tổ dân phố có cán bộ y tế Do đó công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân ngày càng được củng cố và phát triển

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

+ Phụ nữ có thai từ 13 - 24 tuần tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.+ Cán bộ y tế tuyến xã gồm:

- Nữ hộ sinh và trưởng trạm y tế xã

- Cán bộ cộng tác viên dân số của xã

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

Phụ nữ có thai từ 13 - 24 tuần, không mắc các bệnh mạn tính, bệnh cấp tính, bệnh thai nghén, đang có mặt tại địa phương và tình nguyện tham gia

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp dịch tễ học mô tả cụ thể như sau:

- Với đối tượng là phụ nữ có thai, thực hiện nghiên cứu mô tả qua cuộc điều tra cắt ngang để lấy mẫu máu làm xét nghiệm xác định tỷ lệ thiếu

máu, thiếu vitamin D, thiếu canxi ở phụ nữ có thai từ 13 - 24 tuần tại địa bàn nghiên cứu

- Với đối tượng là cán bộ Y tế, thực hiện nghiên cứu mô tả qua điều tra cắt ngang để mô tả kiến thức và thực trạng công tác quản lý thai nghén của cán bộ y tế tuyến xã, từ đó lựa chọn đề xuất các giải pháp thực tiễn và khả thi

để nâng cao kiến thức và chất lượng công tác quản lý thai nghén trong giai đoạn tới cho đội ngũ cán bộ Y tế tuyến xã

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu trong nghiên cứu

n: tổng số phụ nữ có thai cần điều tra

Z: hệ số tin cậy tính theo α, chọn α = 0,05 với khoảng tin cậy 95%, tra bảng có Z = 1,96

d: khoảng sai lệnh mong muốn,

p: tỷ lệ thiếu máu, thiếu canxi, vitamin D ở phụ nữ có thai

+ Xác định tỷ lệ thiếu máu, thiếu canxi: chọn p = 0,32 [32]; d =0,076

ta có cỡ mẫu n = 143 người

+ Xác định tỷ lệ thiếu vitamin D: chọn p = 0,46 [5]; d =0,12

ta có n = 67 Thực tế xét nghiệm 70 người

- Cỡ mẫu phỏng vấn cán bộ y tế xã: Chọn toàn bộ 38 xã của huyện

Quỳnh Phụ Tại mỗi xã có 1Trạm trưởng, 1 chức danh CSSKSS và 4 CTV dân số Vậy số cán bộ y tế xã cần phỏng vấn là: 38 xã x 6 người/xã = 228 người Thực tế phỏng vấn 230 người

Như vậy cỡ mẫu cho từng nhóm đối tượng cụ thể như sau:

- Cỡ mẫu cho xác định tỷ lệ thiếu máu và thiếu canxi là 143 người

- Cỡ mẫu cho xác định tỷ lệ thiếu vitamin D là 70 người

- Cỡ mẫu phỏng vấn cán bộ y tế là 230 người

a Phương pháp chọn mẫu

- Chọn xã để xác định tỷ lệ thiếu máu, thiếu canxi, thiếu vitamin D ở phụ nữ có thai

+ Lập danh sách toàn bộ các xã trong huyện Quỳnh phụ

+ Bốc thăm ngẫu nhiên lấy 7 xã trong tổng số 38 xã để nghiên cứu

- Chọn đối tượng nghiên cứu:

+ Lập danh sách toàn bộ số phụ nữ có thai từ 13-24 tuần được quản lý tại các xã được chọn vào nghiên cứu

+ Bốc thăm ngẫu nhiên số phụ nữ có thai từ 13-24 tuần sao cho đủ cỡ mẫu đã tính theo đúng tiêu chuẩn chọn mẫu

+ Chọn đối tượng xét nghiệm Hb và Canxi:

Tất cả phụ nữ có thai từ 13 - 24 tuần tham gia nghiên cứu đều được xét nghiệm Hb và canxi

+ Chọn đối tượng xét nghiệm vitamin D

Bốc thăm ngấu nhiên lấy 50% số phụ nữ có thai từ 13-24 tuần đã lấy máu xét nghiệm Hb và canxi để xét nghiệm Vitamin D

2.2.3 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Phỏng vấn

Tiến hành phỏng vấn trực tiếp các đối tượng nghiên cứu Sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc được thiết kế sẵn để thu thập thông tin:

- Phỏng vấn phụ nữ có thai gồm các nội dung:

+ Những thông tin chung

+ Bổ sung vi chất dinh dưỡng trong quá trình mang thai

- Phỏng vấn cán bộ y tế gồm các nội dung:

+ Những thông tin chung

+ Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế về vi chất dinh dưỡng đối với phụ nữ có thai

2.2.3.2 Khám lâm sàng

Khám lâm sàng được thực hiện bởi bác sỹ nội khoa để phát hiện xem đối tượng nghiên cứu có mắc bệnh cấp tính, mãn tính, bệnh thai nghén không Đối tượng được khám qua các bước:

+ Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử sản khoa

+ Đo huyết áp động mạch chi trên bằng huyết áp thủy ngân đã được kiểm tra về độ chính xác,

+ Khám tình trạng thiếu máu trên lâm sàng như da, niêm mạc

+ Khám nội khoa ( tim, phổi )

Những đối tượng nằm trong tiêu chuẩn loại trừ được tư vấn điều trị và không đưa vào đối tượng nghiên cứu

2.2.3.3 Các xét nghiệm máu

- Các xét nghiệm được tiến hành tại khoa vi chất Viện Dinh dưỡng Quốc gia gồm: Định lượng 25-OH vitamin D huyết, canxi ion huyết

Phương phỏp lấy mẫu mỏu:

- Đối tợng nhịn đói ít nhất là 10 tiếng đồng hồ, tốt nhất là qua 1 đêm, nhng không quá 16 tiếng) và đợc nghỉ ngơi ít nhất 10 phút trớc khi lấy máu Các đối tợng đang sốt, hoặc quá sợ hãi đều không lấy máu

- Tiến hành vụ khuẩn vựng lấy mỏu bằng cồn 700

- Mỗi đối tợng đợc lấy 5ml máu, bơm mỏu nhẹ nhàng vào ống nghiệm có chứa sẵn các hạt nhựa chuyên để lấy huyết thanh làm các xét nghiệm, khụng chống đụng Để 1 ớt mỏu trong bơm tiờm để xột nghiệm Hb ngay

Các mẫu máu đợc li tâm 3.000 vũng/phút ngay tại thực địa để tách lấy huyết thanh và huyết tơng, đựng vào ống Eppendorf 200àl đó ghi code của đối tượng Bảo quản bệnh phẩm thu đợc trong điều kiện lạnh từ 2oC đến 8oC và vận chuyển về phòng xét nghiệm Tại phòng xét nghiệm, bệnh phẩm đợc bảo quản ở nhiệt độ - 20 oC cho đến khi phân tích Các chỉ tiêu và phơng pháp phân tích nh sau:

a Định lượng Hb (g/L)

- Định lượng Hb trong mỏu toàn phần sử dụng test HemoCue (Hemocue 301, Thụy điển) Quality control (QC) Định lượng Hb được đo hàng ngày 10% số mẫu được đo lại hai lần để kiểm tra độ chớnh xỏc

Cỏch tiến hành:

- Hỳt mỏu trong bơm tiờm từ từ vào test

- Đặt test vào mỏy chờ khoảng 1 phỳt rồi đọc kết quả

+ Hb từ 90- dưới 110 g/l là thiếu máu nhẹ.

b Định lượng canxi ion huyết thanh (Ionized calci -iCa) (mmol/L)

Định lượng canxi huyết thanh đo bằng máy điện cực cảm ứng ion chọn lọc điện cực (ISE) sử dụng thiết bị của Roche Diagnostics AVL 9180 (AVL 9180, Roche, Nhật)

* Nguyên tắc:

Canxi tác dụng với Arsenzo III ở môi trường pH trung tính tạo một phức hợp màu xanh Đậm độ màu sắc tỷ lệ với nồng độ calci trong mẫu thử Các ion Magnesium còn sót lại trong mẫu thử được khử bằng 8.hydroquiline-5sulfonic acid

* Thuốc thử:

+ Dung dịch chuẩn canxi 2,5 mmol/l

+ Dung dịch lên màu:

- Phosphate buffer pH 7,5: 50mmol/l

- 8 hydroquiline-5-sulfonic acid: 5mmol/l

- Arsennozo III: 120 mol/l

- Detergents

Thuốc thử bền vững trong nhiều tháng ở nhiệt độ 200C - 250C

* Mẫu thử:

Huyết thanh, huyết tương chống đông bằng heparin

Không dùng chất chống đông là EDTA

Bảo quản huyết thanh 3 tuần ở: 40C - 80C, 8 tháng ở: - 200C

Bảo quản nước tiểu: 4 ngày ở: 20C - 80C, 3 tuần ở: - 200C

- Nhận xét kết quả:

- Giới hạn bình thường của nồng độ ion canxi > 1,15mmol/l;

- Thiếu nhẹ khi canxi huyết thanh từ 0,9 - 1,15mmol/l,

- Thiếu mức trung bình trong khoảng 0,8-0,9 mmol/l

- Thiếu nặng khi hàm lượng canxi <0,8mmol/l [53]

c Định lượng 25-OH vitamin D huyết thanh (mmol/L):

- Đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh bằng Miễn dịch hóa phát quang

- Nhận xét kết quả:

+ Nồng độ 25(OH)D huyết thanh ≤50 nmol/L là thiếu vitamin D,

+ Không đủ vitamin D khi nồng độ trong khoảng > 51- ≤ 75 nmol/l; + Đủ vitamin D khi nồng độ > 75 nmol/L [84].

2.2.4 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

- Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai theo nghề nghiệp

- Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai theo tuổi thai

- Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai theo số lần mang thai

- Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai theo mức độ sử dụng viên sắt

- Tỷ lệ thiếu vitam D ở phụ nữ có thai theo nghề nghiệp

- Tỷ lệ thiếu vitam D ở phụ nữ có thai theo tuổi thai

- Tỷ lệ thiếu vitam Dở phụ nữ có thai theo số lần mang thai

- Tỷ lệ thiếu vitam D ở phụ nữ có thai theo mức độ sử dụng viên canxi-D

- Tỷ lệ thiếu canxi ở phụ nữ có thai theo tuổi thai

- Tỷ lệ cán bộ y tế biết các nội dung tư vấn trong quản lý thai nghén

- Tỷ lệ cán bộ y tế biết các nội dung chăm sóc dinh dưỡng cho PNCT

- Tỷ lệ cán bộ y tế có kiến thức về thiếu máu dinh dưỡng

- Tỷ lệ cán bộ y tế thực hiện các nội dung chăm sóc PNCT

- Tỷ lệ cán bộ y tế thực hiện các nội dung quản lý thai nghén

- Những khó khăn của cán bộ y tế trong quản lý thai nghén

2.2.5 Xử lý số liệu

- Toàn bộ số liệu điều tra được nhập máy tính bằng phần mềm Epi data 3.1 và xử lý bằng phần mềm Stata 10.0

- Kết quả nghiên cứu được trình bày bằng bảng tỷ lệ %, biểu đồ

- Sử dụng test thống kê y học χ² để so sánh kết quả nghiên cứu dưới dạng tỷ lệ Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê với p <0,05

2.2.6 Hạn chế sai số

Để khống chế sai số trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi tiến hành các biện pháp như sau:

- Bộ công cụ đã được thử nghiệm và hoàn thiện trước khi tiến hành triển khai nghiên cứu

- Các phương án trả lời trong bộ phiếu điều tra đều được mã hóa trước

để thuận tiện cho điều tra viên và người nhập phiếu

- Tất cả các điều tra viên được tập huấn kỹ trước khi tiến hành nghiên cứu về nội dung bộ phiếu điều tra, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng quan sát

- Các xét nghiệm được thực hiện theo quy trình chuẩn

- Các phiếu điều tra được làm sạch trước khi nhập vào máy vi tính

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đảm bảo quyền tự nguyện tham gia nghiên cứu của các đối tượng Các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích, yêu cầu của cuộc điều tra và có quyền đồng ý hay không đồng ý tham gia nghiên cứu Các thông tin do đối tượng cung cấp được giữ kín

- Nghiên cứu xuất phát từ mong muốn đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu canxi, vitamin D, điều tra kiến thức thực hành dinh dưỡng của phụ nữ

có thai và công tác quản lý thai nghén tại địa phương

- Những đối tượng PNCT phát hiện có bệnh được tư vấn điều trị phù hợp và không đưa vào nghiên cứu

- Đối tượng có thông tin nhạy cảm được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Xác định tỷ lệ thiếu máu, thiếu canxi, thiếu vitamin D ở phụ nữ có thai từ tuần thứ 13-24 tại địa bàn nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

20 và trên 30 tuổi chiếm 14,7%

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy nghề nghiệp phụ nữ có thai là công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (59,4%), các nghề nghiệp khác là 27,3% và nông dân thấp nhất 13,3%

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi thai

Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy: Về nhóm tuổi thai từ 13 - 16 tuần chiếm

tỷ lệ thấp nhất (22,4%) và cao nhất là thai 21 - 24 tuần (46,1%)

Bảng 3.2 Giá trị trung bình một số chỉ số hóa sinh của phụ nữ có thai

Bảng 3.4 Giá trị trung bình của Hb, Ca, vitamin D theo tuổi thai