nhận xét tình trạng bệnh quanh răng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần trung ương

Những biểu hiện của bệnh gồm các triệu chứng rối loạn về t duy, hành vi, nhận thức, cảm xúc, tri giác...Triệu chứng đặc trng của bệnh là tính bị động, bị chi phối trong các biểu hiện loạ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh quanh răng là một trong hai bệnh vựng răng miệng mà theo WHO

là hiểm họa thứ ba của loài người sau cỏc bệnh ung thư và tim mạch [17].Theo điều tra của cỏc nước trờn thế giới cũng như ở Việt Nam thỡ bệnh vựngquanh răng gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt với hơn 70% số người trưởng thành ởcỏc nước mắc bệnh này và khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ bệnh giữa nhữngnước phỏt triển và nước đang phỏt triển Bệnh lý vựng quanh răng rất phứctạp và bao gồm hai tổn thương chớnh: Tổn thương viờm và tổn thương thoỏihúa Giai đoạn đầu, quỏ trỡnh viờm gõy hụi miệng, chảy mỏu lợi khi đỏnh rănghoặc chảy mỏu tự nhiờn, dần dần răng di lệch, thưa ra, tụt lợi, hở cổ chõn rănggõy ờ buốt Giai đoạn nặng, tổ chức quanh răng bị phỏ hủy nhiều làm rănglung lay, sức nhai kộm và cuối cựng gõy mất răng, ảnh hưởng nhiều tới thẩm

mỹ và phỏt õm của bệnh nhõn

Bệnh tõm thần phõn liệt là một bệnh khỏ phổ biến ở nước ta cũng nhưtrờn thế giới, Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2002), tỷ lệ ngời mắc bệnh tâmthần phân liệt chiếm khoảng 0,48 - 0,69% dân số và mỗi năm cứ 10000 ngờidân từ 12 đến 60 tuổi có một ngời mắc tâm thần phân liệt [17],[45] TạiViệt Nam, theo Trần Văn Cờng (2002) tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệtchiếm khoảng 0,3 - 1% dân số [2]

Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng có xu hớng tiến triểnmạn tính, làm suy giảm nặng nề các chức năng tâm thần, mất đi khả năng lao

động và làm tan rã nhân cách của ngời bệnh dẫn đến sa sút trí tuệ Bệnhnguyên, bệnh sinh của bệnh cho đến nay vẫn cha đợc hiểu biết rõ ràng [1] [15][4] [13] [14]

Những biểu hiện của bệnh gồm các triệu chứng rối loạn về t duy, hành

vi, nhận thức, cảm xúc, tri giác Triệu chứng đặc trng của bệnh là tính bị động, bị chi phối trong các biểu hiện loạn thần nh hoang tởng, ảo giác và một sốcác triệu chứng âm tính mà hậu quả của nó là khó khăn trong việc giao tiếp

với mọi ngời xung quanh, sự tan rã sâu sắc nhân cách và suy giảm nhận thứccủa ngời bệnh, làm họ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [15], [26]

Bệnh răng miệng ở bệnh nhõn tõm thần phõn liệt thường phức tạp hơn

vỡ những rối loạn tõm thần khiến họ thay đổi hành vi, khụng quan tõm đến sứckhỏe núi chung và răng miệng núi riờng, cũng như hỡnh thành thúi quen xấutrong vệ sinh răng miệng hoặc khụng vệ sinh răng miệng Ngoài ra, liệu phỏpđiều trị như việc dựng cỏc loại thuốc chống động kinh, trong một thời giandài cũng làm tăng nguy cơ và thời gian mắc bệnh răng miệng [36] Cỏcnghiờn cứu trờn thế giới đó chỉ ra rằng nhúm bệnh nhõn tõm thần phõn liệt cú

tỷ lệ bệnh viờm quanh răng cao hơn, vệ sinh răng miệng kộm hơn và bị khụmiệng thường xuyờn hơn so với những người khỏc [22] [33]

Hiện nay ở nước ta những cụng trỡnh nghiờn cứu bệnh quanh răng trờnbệnh nhõn tõm thần cũn rất ớt Để cú số liệu cho cỏc hoạt động chăm súc răng

miệng cho đối tượng này, chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài: “Nhận xột tỡnh trạng bệnh quanh răng ở bệnh nhõn tõm thần phõn liệt tại Bệnh viện Tõm thần Trung ương”, với 2 mục tiờu:

1 Mụ tả thực trạng bệnh quanh răng ở bệnh nhõn tõm thần phõn liệt điều trị nội trỳ tại Bệnh viện Tõm thần Trung ương.

2 Đỏnh giỏ nhu cầu điều trị bệnh quanh răng ở cỏc đối tượng trờn.

Trờn cơ sở kết quả thu được đề xuất cỏc biện phỏp thớch hợp cho việc chăm súc răng miệng cho cỏc bệnh nhõn tõm thần phõn liệt.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH TRẠNG BỆNH QUANH RĂNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.

1 Trên thế giới

 Tình trạng bệnh quanh răng trên thế giới.

Những nghiên cứu từ xưa cho đến nay đều chỉ ra rằng bệnh răng miệngnói chung và bệnh quanh răng nói riêng có từ lâu đời và đến nay vẫn là bệnhphổ biến, có xu hướng lan rộng và tiến triển của bệnh rất phức tạp Bệnh lưuhành rộng giữa các châu lục, các quốc gia, liên quan đến tuổi, giới, điều kiệnkinh tế- xã hội, vùng địa lý… cho nên đã được nhiều tác giả chú ý nghiên cứudịch tễ học trên phạm vi toàn cầu Người ta đã cố gắng tìm ra các chỉ số nhằmthống nhất hơn trong việc mô tả tình trạng của bệnh cũng như nhu cầu điều trịbệnh quanh răng cộng đồng Trong những năm 1950 người ta có các biệnpháp làm sáng tỏ nguyên nhân của bệnh quanh răng (Russel- 1956, Ramfford S P- 1959) [37], những năm 1970 các nhà khoa học đã đánh giá giá trịcủa các phương pháp điều trị khác nhau để giải quyết vấn đề viêm quanh răng(Ramf ford và cộng sự - 1975, Ainamo J và Ray I- 1975, Rooling B và cộngsự- 1976) [6], trên cơ sở sự kết hợp giữa hệ thống nhu cầu điều trị tổ chứcquanh răng: PTNS của Johansen và cộng sự- 1973[28], sự phân chia hàmthành 6 vùng lục phân của O Leary- 1967 [35], với sự ghi nhận phân đôi củaAinamo J và Ainamo A- 1978, chỉ số quanh răng cộng đồng về nhu cầu điềutrị: CPITN đã ra đời Sau những thảo luận mở rộng và kiểm tra, CPITN đãđược hoàn chỉnh và mô tả năm 1982 (Ainamo, Barmes Beagrie và cộng sự)được WHO, FDI thông qua năm 1984, được nhiều nước trên thế giới áp dụng.Mục đích và mục tiêu cho sức khỏe quanh răng đã được đề nghị- CPITN được

xem ở mức độ quốc gia, sau hội nghị Hội nha khoa quốc tế (FDI) năm 1985,

nó mang tính toàn cầu [40]

Trên thế giới nhiều nghiên cứu về dịch tễ học bệnh của vùng quanhrăng được thực hiện Người ta thấy tất cả những thương tổn của tổ chứcquanh răng trong đó viêm lợi và viêm quanh răng mãn là những bệnh phổbiến nhất [43]

- Tình trạng viêm lợi:

Được phát hiện những năm 1930, từ 40 năm sau đó các chỉ số đánh giátình trạng lợi như SBI, GI ra đời, phát triển và đạt được những kết quả thốngnhất hơn [26] Người ta chứng minh rằng, viêm lợi xuất hiện và lưu hành rấtcao ở nhóm tuổi vị thành niên: Theo Muhleman và Mazor (1958) tuổi 13 ởThụy điển bị viêm lợi là 93%, theo Rosenzwing (1960), tuổi 17 ở Ấn độ bịviêm lợi là 100% [30], ở Mỹ (1974) 6-7 tuổi viêm lợi 23% và 18-74 tuổi viêmlợi là 25% [42], ở Trung Quốc theo Bian Jin You ở vùng Yungcheng tỷ lệviêm lợi là 99% (1986) và theo nghiên cứu của Yupin ở Changmai Thái Lancho thấy 93% viêm lợi, chỉ có 0,7% người có lợi hoàn toàn khỏe mạnh ở lứatuổi 35- 44 [24]

Viêm lợi tuy là bệnh phổ biến, nhưng mức độ viêm lợi cũng có sự thayđổi, bởi vì sự thay đổi này liên quan đến nhiều vấn đề như sự thay đổihormon, sự mọc và thay răng, tuổi dậy thì, đặc biệt liên quan mật thiết đếntình trạng vệ sinh răng miệng Nghiên cứu của Anerud và CS năm 1979-1983

ở nhóm tuổi vị thành niên nếu thực hiện các biện pháp dự phòng và điều trị

QR tốt thì hơn 90% có răng lợi khỏe mạnh và duy trì suốt lứa tuổi này [17].Ngược lại những người không chải răng, hoặc không có chương trình chămsóc RM nào cả thì tất cả các đối tượng nghiên cứu đều bị viêm lợi [30]

- Tình trạng viêm quanh răng:

Người ta đã sử dụng nhiều cách đánh giá để nghiên cứu về dịch tễ họccủa viêm QR: Dựa trên sự tiêu xương đo được trên phim X quang (Marshall –Day và CS.1995), sự hiện diện của túi quanh răng (Greene – 1963, Russell –

1971 và đo lường sự mất bám dính của tổ chức quanh răng (Loe và CS-1978)

để xác định bệnh [30]

Số liệu về tình trạng viêm quanh răng ở các lứa tuổi và ở các nước cũngkhác nhau Theo Brown và CS, 1981 ở Mỹ: 65% người ở lứa tuổi từ 19-65 cótúi lợi sâu ≥ 3mm, 28% có túi lợi sâu 4-6mm và 8% có túi lợi sâu > 6mm[25]

So với các châu lục trên thế giới, thì các nước Châu Á có tỷ lệ % ngườilành thấp (thông qua các cuộc điều tra ở một số nước và khu vực đại diệnChâu Á: Bangladesh- 1982, Nhật Bản- 1984, Nêpan- 1984, Srilanka- 1984 vàHồng Kông-1984): 3%, trong khi các châu lục khác khả quan hơn, Châu Âu:4,75% (thông qua điều tra tại : Phần Lan- 1984, Hungari- 1985, Italia- 1985,

Hy lạp- 1985, Hà Lan- 1981, Bồ Đào Nha- 1984, Tây Ban Nha- 1985), ChâuÚc: 11% (Australia- 1984 Tỷ lệ các nước Đông Nam Á có mức trung bìnhcộng là: 6% (qua điều tra tại Thái Lan- 1982 và Indonesia- 1984) [43]

Về nhu cầu điều trị: Nhờ có các chương trình tuyên truyền và hướngdẫn VSRM cộng đồng, một số nước đã có sự thay đổi về tỷ lệ viêm lợi vàviêm quanh răng Trong một nghiên cứu của Bian Jin You ở vùng Yuncheng(Trung Quốc) sau chiến dịch “Ngày cho hàm răng của bạn”- do họ phát động,thì tỷ lệ viêm lợi giảm xuống từ 99% (1990) còn 63% và tỷ lệ cao răng cũnggiảm từ 85% xuống 43% (1996) [30]

Tuy nhiên, một số nước khu vực Đông Nam Á nhu cầu điều trị vẫn còn

ở mức cao Chẳng hạn như Thái Lan là một nước đẩy mạnh công tác chămsóc sức khỏe răng miệng cộng đồng, nhưng qua kết quả điều tra toàn quốc, thìnhóm tuổi 35- 44 mới có hơn 1% lợi hoàn toàn khỏe mạnh, 58% có túi lợinông và 11% có túi lợi sâu [38]

Các nghiên cứu về bệnh quanh răng ở bệnh nhân tâm thần trên thế giới

Trên thế giới chưa có nghiên cứu nào riêng biệt về bệnh quanh răngtrên bệnh nhân TTPL Tuy nhiên đã có nhiều nghiên cứu thực hiện trên bệnhnhân tâm thần trong đó có bệnh nhân TTPL, kết quả đã cho thấy ảnh hưởngcủa bệnh tâm thần lên tình trạng bệnh quanh răng nói riêng và tình trạng bệnhrăng miệng nói chung thông qua: Sự thay đổi hành vi và tác động của các loạithuốc chống trầm cảm và chống loạn thần

Sự thay đổi hành vi ở đây bao gồm sự thay đổi về thói quen VSRM vàcác thói quen xấu khác ảnh hưởng đến vùng quanh răng

Nghiên cứu của Shweta UJaoney BDS và CS (2010) tiến hành trên 100 bệnh nhân tâm thần trong đó có 50 bệnh nhân điều trị nội trú và 50 bệnh nhânđiều trị ngoại trú với nhóm chứng là 50 người khỏe mạnh không mắc bệnh tâm thần trong cộng đồng đã đưa ra kết luận: Vấn đề lớn nhất đối nhóm bệnh nhân thiệt thòi và thiếu sự quan tâm của xã hội này là ở chỗ những bệnh nhân này thiếu sự khéo léo, khả năng về thể chất và tinh thần để thực hiện các biện pháp vệ sinh răng miệng và do đó tình trạng sức khỏe răng miệng nhóm dân

số này rất kém Nhiều chứng rối loạn tâm thần khiến cho bệnh nhân tiêu thụ các loại thực phẩm có chứa đường và cùng với chứng khô miệng khiến cho họ

dễ bị sâu răng Sợ hãi và lo lắng cũng được xem là những rào cản lớn trong việc áp dụng các dịch vụ chăm sóc nha khoa đối với bệnh nhân tâm thần (Longley và Doyle( 2003))[] Và kết quả của nghiên cứu này đã chỉ ra rằng cảbệnh nhân tâm thần được điều trị nội trú và không điều trị nội trú đều có nhiều vấn đề về răng miệng hơn so với những người không mắc bệnh Biểu hiện bởi:

Nhóm điều trịnội trú

Nhóm điều trịngoại trú

Nhóm chứng

Không chải răng hàng

ngày

OHI-S

OHI-S phụ thuộc vào

tuổi, thời gian mắc bệnh

tâm thần và thói quen

- Túi lợi nông

- Túi lợi sâu

CPI phụ thuộc vào tuổi

4%

Nghiên cứu của Manish Kumar, GN Chandu, MD Shafiulla năm

2006 trên 180 bệnh nhân tâm thần tại Ấn độ đã đưa ra nhận định: Bệnhnhân tâm thần có tỷ lệ bệnh quanh răng cao và nhu cầu điều trị lớn, bệnhquanh răng tăng cùng tuổi tác, thời gian mắc bệnh tâm thần và ở nhữngbệnh nhân mất một phần hoặc mất hoàn toàn khả năng tự lực Nghiên cứunày đã cho kết quả:

Chỉ số OHI-S: 3,3 ± 1,0

Chỉ số CPI: Lợi lành mạnh: 1,9%

Chảy máu: 10,5%

Cao răng: 40,6%

Túi quanh răng nông: 35,3%

Túi quanh răng sâu: 7,8%

Nghiên cứu của Velasco E và CS năm 1999 trên 565 bệnh nhân tâmthần tại Tây Ban Nha cho kết quả có 8,5% bệnh nhân có tình trạng quanh răngkhỏe mạnh, 43,8% bệnh nhân có cao răng, 24,6% bệnh nhân có túi quanhrăng nông, 8,9% bệnh nhân có túi quanh răng sâu Về nhu cầu điều trịbệnh quanh răng thì có 91,5% bệnh nhân cần hướng dẫn VSRM; 77,3%bệnh nhân cần hướng dẫn VSRM kết hợp với lấy cao răng, làm nhẵn mặtchân răng [41]

Nghiên cứu của Svetlana Jovanovíc, Ivanka Gajic' và CS năm 2010trên 186 bệnh nhân tâm thần và nhóm chứng gồm 186 bệnh nhân không mắcbệnh tâm thần tại Serbia đã kết luận: Bệnh nhân tâm thần có tỷ lệ bệnh quanhrăng cao hơn và VSRM kém hơn nhóm đối chứng Nghiên cứu cũng cho thấychỉ số mảng bám có liên quan với tuổi tác, trình độ học vấn, thu nhập hàngtháng, kỹ thuật đánh răng và tần suất ăn vặt Với :Chỉ số PI: 2,78 ± 0,32

Fairouz Sayegh và CS (2010) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân tâm thần điều trị ngoại trú tại cộng đồng và nhóm chứng gồm 40 bệnh nhân khỏe

mạnh, cũng cho kết luận: Nhóm bệnh nhân tâm thần có sức khỏe răng miệng kém hơn và có nhu cầu điều trị cao hơn so với nhóm đối chứng Với kết quả như sau:

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng

Chải răng không thường

xuyên

Chải răng nhiều hơn 2

- Túi lợi nông

- Túi lợi sâu

nghiên cứu có sử dụng trong một thời gian dài thuốc chống trầm cảm vàthuốc chống loạn thần, bao gồm thuốc chống trầm cảm tricylic và tetracyclic,phenothiazin và butyrophenone để uống, cùng với các chế phẩm tiêm trongmột thời gian dài và các liệu pháp ổn định tâm thầm Và kết quả cho thấy, tácdụng phụ phổ biến nhất của các loại thuốc trên là làm cho khô miệng do làmgiảm lượng nước bọt tiết ra Khô miệng là điều phàn nàn chủ yếu trong số40% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, nó có một tác động đáng kể đối vớisức khỏe răng miệng, làm tăng nguy cơ sâu răng, viêm quanh răng và cácbệnh nhiễm khuẩn răng miệng.

Ngoài ra một số hành vi liên quan đến sức khỏe răng miệng đã được đánh giá trong nghiên cứu trên như sử dụng thuốc lá và thói quen đánh răng trong nghiên cứu này, nhóm bị bệnh tâm thần hút thuốc nhiều hơn và trong thời gian dài hơn so với những người khỏe mạnh Thêm vào đó việc chải răngtrong nhóm bệnh nhân tâm thần cũng bị xao nhãng hơn so với nhóm những người không mắc bệnh

ở người lớn sau 35 tuổi

Trong công trình nghiên cứu của Vũ Xuân Uông, Lê Hoàng Hải vàcộng sự ở lứa tuổi từ 6 đến 65 tuổi ở Cao Thành, Ứng Hòa, Hà Sơn Bình(1978) cho thấy bệnh quanh răng có tỷ lệ mắc cao ở lứa tuổi 45 đến 54 và caonhất ở lứa tuổi 65 (51,47%), thấp nhất ở lứa tuổi từ 15-19 (1,44%) Theo sốliệu điều tra lần này, có thể nói bệnh viêm quanh răng găp bệnh viêm quanh

răng gặp nhiều ở người già và tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ (18,62% và17,92%) là không có sự khác biệt [12].

Những năm gần đây việc điều tra xác định bệnh quanh răng người tađánh giá bằng các chỉ số trong đó chỉ số nhu cầu điều trị bệnh quanh răngcộng đồng CPITN đã được áp dụng tại Việt Nam

Theo kết quả điều tra cơ bản trong toàn quốc tiến hành từ năm

1981-1983 của Phân viện và Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương, Nguyễn Văn Cát vàcộng sự cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở Miền Nam: 91,3% và Miền Bắc: 82,10% [16]

Theo số liệu kết quả cuộc điều tra cơ bản SKRM toàn quốc tiến hànhnăm 1990 ở các tỉnh đại diện (Phía Bắc, phía Nam, miền Trung, đồng bằngChâu Thổ, Trung du, miền Núi, Nông thôn và Thành thị) ở các nhóm tuổi (12,

15 và 35- 44) [17] thì tỷ lệ mắc bệnh quanh răng cao, đặc biệt là chỉ số viêmlợi và cao răng ở 3 nhóm tuổi đều trên 90%

Trong một điều tra riêng rẽ về bệnh quanh răng ở các tỉnh phía NamViệt Nam và Thành phố Hồ Chí Minh [2] tác giả Nguyễn Cẩn cho biết tỷ lệngười có cao răng rất cao, xuyên suốt các lứa tuổi, gần giống như các nước,đặc biệt là các nước thuộc thế giới thứ 3, viêm lợi luôn đi với cao răng, 1/3viêm lợi sẽ tiến triển sang viêm quanh răng sau một thời gian, thường thì sau

35 tuổi

Báo cáo kết quả điều tra cơ bản SKRM các tỉnh phía Bắc năm 1995được công bố [7] [5] cho thấy rõ ở 3 nhóm tuổi 12, 15, 35-44 tỷ lệ người có tổchức quanh răng hoàn toàn lành mạnh rất thấp chưa quá 3% Chương trìnhđiều tra SKRM toàn quốc năm 2000 do Việt Nam và Úc hợp tác đã cho kếtquả > 90% người được khám bị bệnh viêm lợi và viêm quanh răng [18]

Theo tác giả Trần Văn Trường, Lâm Ngọc Ấn, Trịnh Đình Hải trongbáo cáo điều tra SKRM toàn quốc năm 2001 thì tỷ lệ người có bệnh quanhrăng rất cao ở mức 96,7% trong đó có 31,8% có túi lợi bệnh lý nông và sâu [11]

Những số liệu trên cho thấy tỷ lệ (%) người mắc bệnh quanh răng cao,mức độ bệnh nặng Theo kết quả điều tra kiến thức, thái độ và hành động vềphòng và điều trị bệnh quanh răng của nhân dân còn nhiều hạn chế chưa thíchhợp và khoa học Để đẩy mạnh hơn nữa công tác chăm sóc SKRM cộng đồngtránh sự tổn phí tiền của và công sức của nhà nước và nhân dân, nghành rănghàm mặt đã tiến hành các biện pháp dự phòng:

+ Giáo dục VSRM cộng đồng phù hợp với điều kiện kinh tế và nhậnthức của nhân dân

+ Hướng dẫn vệ sinh ăn uống cho dân hợp lý và cân bằng

+ Huấn luyện VSRM đúng cách như: Sử dụng Fluor tăng cường sức đềkháng của men răng, diệt khuẩn làm vùng quanh răng sạch và răng chắc hơn,cách chải răng, dùng bàn chải kẽ, chải lưỡi,…

+ Tiến hành điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật: Lấy cao răng,làm nhẵn bề mặt cổ chân răng, điều chỉnh khớp cắn sang chấn, sửa hàm giả,răng hàn sai kỹ thuật,…

1.2 BỆNH QUANH RĂNG

Viêm quanh răng là bệnh có từ lâu đời, qua các nghiên cứu trên sọ cổthấy bệnh đã có từ 3.000 năm trước công nguyên Từ cuối thế kỷ 19 nhiềucông trình nghiên cứu về bệnh này đã được tiến hành và ngày càng có nhữngbước tiến quan trọng ở nhiều lĩnh vực: dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, cácphương pháp chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh

Về dịch tễ học: VQR đã được nghiên cứu một cách hệ thống bắt đầu từnhững năm 40 của thế kỷ trước: Masshall (1944) điều tra ở Ấn độ, Shwor vàMosFler (1950) điều tra ở Ý [17] Những cố gắng của các nhà lâm sàng cho thấygiá trị của dịch tễ học trong việc tìm hiểu bệnh và đi đến kết luận rằng: VQR là 1bệnh rất phổ biến, tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi và nếu giữ vệ sinh răng miệng tốtthì tỷ lệ bệnh giảm nhiều

1.2.1 Cơ chế sinh bệnh quanh răng

Từ lâu người ta đã nhận thấy các ảnh hưởng qua lại phức tạp của yếu tốtoàn thân, tại chỗ cũng như ngoại cảnh đối với sự hình thành và phát triển củabệnh quanh răng

Trong những năm 1960 đa số các giả thuyết cho rằng VQR là donguyên nhân toàn thân và yếu tố tại chỗ (tại chỗ là vi khuẩn và sang chấnkhớp cắn) Vai trò của vi khuẩn với các men của nó là mắt xích đầu tiên trongquá trình phá hủy tổ chức quanh răng: Green (1960), Ramfjord (1961) và Loe(1965) đã chứng minh ảnh hưởng của mảng bám răng tới viêm lợi [8].Rosling (1976) cũng kết luận: nếu kiểm soát được mảng bám răng và vệ sinhrăng tốt bệnh sẽ ổn định, xương ổ răng bị tổn thương sẽ được phục hồi [8]

Ngày nay người ta nhấn mạnh vai trò của vi khuẩn trong mảng bámrăng và sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể, đây là hai yếu tố chính khởiphát bệnh quanh răng Ngoài ra người ta còn thấy yếu tố làm bệnh nặng thêmnhư sang chấn khớp cắn hoặc những bệnh toàn thân khác trong một số hộichứng [8]

Các yếu tố toàn thân liên quan tới VQR: bệnh đái tháo đường, xơ gan,bệnh nội tiết, bệnh tim mạch và cả những điều kiện khác như hình thể, vị trírăng, bất bình thường của cung răng, những sai sót trong điều trị trong đóbệnh đái tháo đường có liên quan rất mật thiết đến bệnh VQR

1.2.1.1 Mảng bám răng (MBR)

- Cấu tạo: MBR bản chất là vi khuẩn, trung bình 1mm3 có 108 vi khuẩngồm 200 loại khác nhau có loại đã biết nhưng có loại chưa biết Mảng bámhoàn chỉnh sau 14-21 ngày có khả năng gây bệnh

- Những loại vi khuẩn liên quan tới các thể bệnh viêm lợi và VQR: + Bacteroides Intermedius

3 tuần, tỷ lệ trực khuẩn và cầu khuẩn gram (-) bằng các loại gram (+), tỷ lệ vikhuẩn yếm khí và trực khuẩn gram (-) tăng

 MBR dưới lợi: là mảng bám hình thành ở dưới lợi Theo một số tácgiả: khi lợi phù nề do viêm, nó phủ một phần MBR để trở thành MBR dướilợi, nó phát triển độc lập với sự tham gia của dịch rỉ viêm, làm thức ăn cho vikhuẩn phát triển, vi khuẩn yếm khí ngày càng tăng, đánh răng lúc này khôngcòn kết quả Tuy chưa biết hết các loại vi khuẩn nhưng người ta cũng đã thấytrong VQR có nhiều vi khuẩn gram (-) và một số vi khuẩn đặc biệt gây bệnh

- MBR và vai trò của nó trong bệnh sinh quanh răng: MBR thực chất

là màng vi khuẩn gây hại vùng quanh răng bởi hai cơ chế tác động:

+ Tác động trực tiếp: các sản phẩm chuyển hoá trong quá trình sốngcủa vi khuẩn là các men và nội độc tố Men làm mềm yếu sợi keo, phân hủy

tế bào, làm bong rách biểu mô dính dẫn đến viêm Nội độc tố kích thích tiếtProstaglandine làm tiêu xương

+ Tác động gián tiếp: vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò khángnguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ Vi khuẩn và chất gian khuẩnkích thích tổ chức huy động hệ thống miễn dịch Sản phẩm từ Lymphocyte vànhững yếu tố hoạt hóa đại thực bào làm phá hủy tổ chức quanh răng [8]

Những vi khuẩn ở mảng bám răng kích thích làm khởi động hoạt hóanhững cơ chế miễn dịch (Miễn dịch dịch thể, miễn dịch qua trung gian tếbào), hoặc ức chế phòng vệ của túc chủ Trong tác động gián tiếp hệ thốngmiễn dịch tế bào đóng vai trò liên quan trực tiếp đến phản ứng viêm vùngquanh răng và phản ứng viêm được biết rõ nhất bằng tỷ lệ protein C phản ứngtăng cao trong huyết thanh [23]

1.2.1.2 Cao răng

Hình thành từ quá trình vô cơ hóa MBR hoặc do sự lắng cặn muốicanxi trên bề mặt răng, cổ răng Là tác nhân gây hại sau MBR, theo vị trí bám

có hai loại cao răng: trên lợi và dưới lợi

- Cao răng trên lợi: có màu vàng hoặc nâu xám, thường có ở nhữngrăng cạnh lỗ tuyến nước bọt, mặt ngoài răng 6-7 hàm trên, mặt trong nhómrăng cửa và răng 6 hàm dưới

- Cao răng dưới lợi: nhìn rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, màu xám,bám chắc vào răng, có thể nhìn thấy qua lợi, ánh sáng đèn và phim sau ổ răng

1.2.1.3 Vi khuẩn trong mảng bám răng

Vai trò gây bệnh của vi khuẩn trong mảng bám răng đã được chứngminh từ những công trình gây viêm thực nghiệm của Loe (1965) Đây lànguyên nhân chủ yếu gặp hầu hết trong các bệnh quanh răng

Qua nhiều năm nghiên cứu các quần thể khác nhau trên thế giới thấyrằng có sự liên quan chặt chẽ giữa MBR (hay mảng bám vi khuẩn) với tỷ lệbệnh quanh răng và mức độ trầm trọng của bệnh

Cho đến nay bệnh viêm lợi và VQR phải được coi như là những bệnhnhiễm khuẩn (Page và Schroeder 1992), trong đó mỗi bệnh được đặc trưngbởi sự chiếm ưu thế của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu:

- VQR cấp ở người trẻ:

+ Actinobacillus Actinomycetemcomitans (Slots và cộng sự 1976)+ Bacteroides Gingivalis (Tanner và cộng sự 1979)

+ Eikenella Corrodens (Mandel 1984)

- VQR tiến triển nhanh:

Hiện nay sức đề kháng của vùng quanh răng chúng ta hiểu như là khảnăng của tổ chức quanh răng chống lại sự phát sinh của MBR bao gồm:

- Sự sắp xếp giải phẫu của vùng quanh răng là tối ưu nhất

- Phản ứng miễn dịch của vùng quanh răng là có tác dụng và có ý nghĩanhất trong sự bảo vệ các phương tiện quanh răng chống MBR Phản ứng miễndịch bao gồm: đặc hiệu và không đặc hiệu [8]

1.2.2 Phân loại bệnh viêm lợi và viêm quanh răng [9], [3]

Phân loại bệnh quanh răng là cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị

Từ trước đến nay có rất nhiều tác giả phân loại: năm 1884 Rhein đưa ra phânloại đầu tiên, sau này Hội răng miệng Quốc tế năm 1931 (F.D.I-FederationDentaire International) và Hội nghiên cứu bệnh quanh răng được thành lập(ARPA-Association Pour Les Paradontopathies) và đã đưa ra phân loại bệnhquanh răng năm 1988, phân loại của viện hàn lâm bệnh quanh răng Mỹ AAPnăm 1986 (American Academy of Periodontology)

Hiện nay trên lâm sàng chủ yếu sử dụng phân loại bệnh quanh răng củaWHO năm 1999:

A Bệnh ở lợi

 Các bệnh viêm lợi do MBR:

- Viêm lợi do MBR đơn thuần

- Viêm lợi do MBR phối hợp với các yếu tố toàn thân: Nội tiết, bệnhmáu,

- Viêm lợi do thuốc

- Viêm lợi do thiếu dinh dưỡng: thiếu Vitamin C,

 Các bệnh ở lợi không do MBR:

- Do vi khuẩn đặc hiệu: Neiseseria gonorrhe, Treponia pallidium,

- Do virus: herpes,

- Do nấm: Candida,

- Do di truyền: U lợi xơ dạng lông

-Do bệnh toàn thân biểu hiện ở lợi: dị ứng,

D VQR là biểu hiện của bệnh toàn thân: Bệnh máu, bệnh liên quanđến thay đổi gen.

E Hoại tử quanh răng: Viêm lợi loét hoại tử, viêm quanh răng loéthoại tử

F Apxe quanh răng: Apxe lợi, apxe quanh răng

G VQR phối hợp với tổn thương nội nha

H Dị dạng bẩm sinh hay mắc phải:

 Yếu tố tại chỗ tăng MBR: Giải phẫu, chất hàn răng,

 Dị dạng niêm mạc: Giảm độ sâu ngách tiền đình, bất thường phanhmôi, má,

 Biến dạng lợi- niêm mạc và bờ xương ổ răng: Thiếu chiều caoxương ổ răng, tăng sản lợi,

 Sang chấn khớp cắn

1.2.3 Các chỉ số đánh giá tình trạng quanh răng [10]

Cho tới nay để đánh giá và quản lý bệnh quanh răng, các chỉ số được sửdụng rộng rãi trên thế giới là [10]:

- Chỉ số lợi GI (Gingival Index)

- Chỉ số quanh răng PI (Periodontal Index)

- Chỉ số bệnh quanh răng PDI (Periodontal Disease Index)

- Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng CPITN (CommunityPeriodontal Index of Treatment Needs)

- Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản OHI-S (Oral Hygiene Index Simplified)

- Chỉ số mảng bám răng PlI (Plaque index)

- Chỉ số cao răng CI (Calculus index)

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL vô cùng phong phú, phức tạp

và luôn biến đổi trên các mặt hoạt động tâm thần Đa số các tác giả đều thốngnhất chia làm 2 nhóm triệu chứng chính đó là: các triệu chứng âm tính và cáctriệu chứng dương tính Ngoài ra các nhóm triệu chứng: suy giảm nhận thức,triệu chứng trầm cảm ngày càng có một vai trò quan trọng trong lâm sàng củabệnh tâm thần phân liệt và được các tác giả quan tâm nghiên cứu [3], [[17], [66]

1.3.1.1 Tính tự kỷ.

Là hậu quả khi phát triển đến mức độ cao của tính thiếu hoà hợp, nổi bật

là tính dị kỳ khó hiểu, khó thâm nhập Người bệnh xa rời thực tại, cắt đứt vớithế giới bên ngoài, quay vào thế giới nội tâm trong đó các quy luật tự nhiên và

xã hội đều bị đảo lộn Người bệnh nghĩ và làm những điều dị kỳ không aihiểu được [17]

1.3.1.2 Giảm sút thế năng tâm thần.

Đó là giảm sự năng động, nhiệt tình trong mọi hoạt động tâm thần, cảmxúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tư duy ngày càng nghèo nàn, ý chí suy đồi,hoạt động giảm dần và không thiết làm gì

Các triệu chứng âm tính thường tiến triển dần dần, âm ỉ làm tan rã nhâncách của người bệnh một cách sâu sắc [17]

1.3.1.3 Các triệu chứng âm tính thường gặp

Các triệu chứng âm tính là khá phong phú song theo các tác giả: KaplanH.I và CS (1994) thấy các triệu chứng âm tính thường gặp trong bệnh TTPL

là [47]:

* Các rối loạn tư duy:

+ Tư duy chậm chạp: khả năng suy nghĩ rất khó khăn, dòng ý tưởng rấtchậm sau mỗi câu hỏi BN phải suy nghĩ rất lâu mới trả lời được

+ Tư duy ngắt quãng: khi đang nói chuyện, dòng ý tưởng của BN như bịcắt đứt làm cho BN không nói được nữa Mãi sau mới lại tiếp tục nói về mộtchủ đề khác

+ Tư duy nghèo nàn: ngôn ngữ nghèo nàn cả về lượng từ và nội dung,giảm vốn từ, lượng từ khi nói Giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài,đơn điệu

* Các rối loạn cảm xúc:

+ Cảm xúc cùn mòn: biểu hiện đặc trưng bởi nét mặt khô khan, vô cảm.Nghèo nàn trong cử chỉ biểu lộ cảm xúc, trong giao tiếp không dùng lời nhưbiểu hiện nét mặt, tiếp xúc bằng mắt, âm điệu lời nói kém linh hoạt

+ Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái mất sự phù hợp giữa nội dung

tư duy và biểu lộ cảm xúc như tin vui thì khóc, chuyện buồn lại cười

+ Các biểu hiện khác của cảm xúc: lãnh đạm, thờ ơ, giảm hoặc mất hammuốn và hứng thú, thu rút xã hội Người bệnh hoàn toàn không muốn tiếp xúc, xalánh tất cả mọi người Họ tách rời khỏi thế giới thực tại xung quanh, thu rút vàothế giới tự kỷ bên trong của riêng mình mà chỉ có bệnh nhân mới hiểu được

* Các rối loạn hoạt động có ý chí:

+ Thiếu ý chí, bị động và thiếu sáng kiến Chậm chạp tâm lý vận động,hoạt động kém Giảm hoặc mất khả năng tự chăm sóc bản thân và kém hoạtđộng xã hội

Đó là tình trạng người bệnh không thể kiểm soát và duy trì các hoạtđộng có mục đích, dẫn đến xu hướng thụ động và thiếu sáng kiến, kém hiệu quảtrong mọi hoạt động, từ việc tự chăm sóc bản thân, đến các hoạt động xã hội Họluôn ở trong trạng thái lờ đờ, chậm chạp, vô cảm, mất năng lực và mất ý chí.

1.3.1.4 Các triệu chứng âm tính nguyên phát và thứ phát.

Kecskemeti S và CS (2001) cho rằng các triệu chứng âm tính trongbệnh TTPL là biểu hiện sự sa sút của các hoạt động thần kinh dưới cấu trúc vàđược gọi là các triệu chứng âm tính nguyên phát Nhưng tác giả cũng thấyrằng triệu chứng âm tính của TTPL có thể xuất hiện như là hậu quả của rấtnhiều yếu tố hoàn toàn không liên quan đến sự suy giảm các hoạt động thầnkinh dưới cấu trúc Các triệu chứng âm tính đó được gọi là “triệu chứng âmtính thứ phát”, nguyên nhân thường gặp nhất là [48]:

1 Tác dụng phụ của thuốc an thần kinh

2 Trầm cảm thường gặp trong TTPL, đặc biệt ở giai đoạn di chứng

3 Sự đáp ứng với chính các trải nghiệm loạn thần (ví dụ: sự né tránh xãhội thứ phát do tình trạng paranoia) và đáp ứng với các khía cạnh bệnh y sinh(ví dụ: cưỡng bức nằm viện, bắt phải uống thuốc )

4 Hậu quả của việc bệnh nhân phải sống nhiều trong môi trường ít có điềukiện được tiếp xúc với cộng đồng (ví dụ: nằm tại các cơ sở từ thiện lâu dài).Một trong những tiêu chí phân biệt triệu chứng âm tính nguyên phát vàthứ phát đó là các triệu chứng âm tính phải chiếm ưu thế ít nhất là 12 thángtrong khi không có các nguyên nhân thứ phát

1.3.2 Triệu chứng dương tính.

Đó là các triệu chứng rất phong phú, đa dạng và luôn luôn biến đổi, chúng

có thể xuất hiện riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hộichứng Các triệu chứng dương tính thường gặp là các hoang tưởng, ảo giác, kíchđộng tâm thần vận động

Theo Snejnhepxki A.V (1982) có 9 hội chứng dương tính thay thế nhau

4 Các rối loạn hình thức tư duy dương tính:

- Tư duy lệch lạc (derailment): dòng tư duy lúc đầu tưởng như theo đúngmột chủ đề, sau đó lại chệch sang chủ đề khác

- Tư duy sai chủ đề (tangentiality): dòng tư duy ngay từ đầu đã sai chủ đề

- Tư duy không liên quan (incoherence)

- Tư duy không logic (illogicality)

- Tư duy lai nhai (circumstantiality).

- Ngôn ngữ bị ép buộc (pressure of speech)

- Ngôn ngữ hỗn loạn (distractive speech)

- Tư duy vang thành tiếng (clanging)

Trong các nghiên cứu các tác giả đều thống nhất dùng các triệu chứng dươngtính làm cơ sở để chẩn đoán các thể của bệnh tâm thần phân liệt [3], [17]

1.3.3 Triệu chứng trầm cảm trong tâm thần phân liệt.

Trầm cảm là một triệu chứng thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt.Các triệu chứng trầm cảm đôi khi là biểu hiện thứ phát trong TTPL hoặc rốiloạn trầm cảm sau phân liệt Một số nghiên cứu cho kết quả khoảng 25% tất

cả số bệnh nhân TTPL đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm sau loạnthần của TTPL Một số nghiên cứu thấy rằng có một mối liên quan giữa trầmcảm với sự tồn tại của triệu chứng ngoại tháp do thuốc an thần kinh (ATK) vàcho rằng các bệnh nhân TTPL có trầm cảm thường nhạy cảm với các tác dụngphụ ngoại tháp của ATK

Mặc dù triệu chứng rối loạn cảm xúc được Kraepelin E (1898), dùnglàm một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt bệnh “mất trí sớm” với bệnh rối loạncảm xúc lưỡng cực, tác giả cũng thừa nhận trầm cảm là một triệu chứng trongtâm thần phân liệt và xác định một số thể trầm cảm của bệnh Bleuler D.E.(1953) đã coi trầm cảm là một trong những triệu chứng chính trong TTPL Schneider K (1939) coi trầm cảm là triệu chứng phổ biến để chẩn đoántâm thần phân liệt Theo Snejnevski A.V (1966) rối loạn cảm xúc đặc biệt làtrầm cảm được coi là thành phần quan trọng trong bệnh cảnh lâm sàng tâmthần phân liệt Với tâm thần phân liệt chu kỳ, rối loạn cảm xúc phải nổi lênhàng đầu trong bệnh cảnh (có thể là hưng cảm hay trầm cảm…) và rối loạncảm xúc được coi là một trong 4 triệu chứng cốt lõi để chẩn đoán tâm thần

phân liệt chu kỳ Trong các thể bệnh tiến triển chu kỳ, trầm cảm Paranoidđược coi là thể bệnh thường gặp [17], [47].

1.3.4 Triệu chứng suy giảm chức năng nhận thức trong tâm thần phân liệt.

Theo Hardy-Bayle M.C và CS (2003): “Nhận thức là hoạt động của trí

óc qua đó con người hiểu biết về sự vật, hiện tượng được phản ánh trong suynghĩ Nhận thức bao gồm tất cả các mặt của sự hiểu biết, suy nghĩ và ghi nhớ”.Trên phương diện sinh lý thần kinh “Nhận thức có thể hiểu là quá trình tiếpnhận, xử lý, lưu trữ và sử dụng các thông tin” có liên quan chặt chẽ với hoạtđộng chức năng và giải phẫu của não [46]

Suy giảm nhận thức là tình trạng suy giảm các hoạt động nhận thức nhưchú ý, trí nhớ, sự định hướng, tri giác, tư duy… Đa số các nhà khoa học đềucông nhận rằng có sự suy giảm nhận thức nhiều mức độ trong bệnh TTPL.Suy giảm nhận thức được coi là một đặc điểm phổ biến của bệnh Suy giảmtrong chức năng nhận thức có ảnh hưởng mạnh mẽ nhất tới khả năng sống tựlập cũng như khả năng thích ứng và tái hòa nhập xã hội của người bệnh [57]

Sự suy giảm chức năng nhận thức có tính chất tăng dần trong TTPL đãđược biết đến Peled A (1999) nhận thấy các thiếu sót về nhận thức xuyênsuốt quá trình tiến triển của bệnh, sự thiếu sót nhận thức thể hiện ở khả năngnhận thức về bản thân, về mức độ bệnh lý của mình và nhận thức về các sựkiện cuộc sống cũng như mục đích sống [62]

Nghiên cứu của O'Leary D.S và CS (2000), về chỉ số trí tuệ (IQ) năm

1999 trên 116 bệnh nhân TTPL thấy rằng chỉ số trí tuệ tỉ lệ nghịch với lứa tuổicủa bệnh nhân, cụ thể nhóm: 25-40 tuổi IQ = 82,9; 41-50 tuổi IQ = 67,4 và 51-

60 tuổi IQ = 52,0 [61]

a Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bịphát thanh.

b Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõrệt với vận động thân thể hay các chi, hoặc liên quan với những ý nghĩ, hành

vi hay cảm giác đặc biệt, hoặc tri giác hoang tưởng

c Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hoặccác loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của cơ thể

d Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa vàhoàn toàn không đồng nhất về tôn giáo, chính trị, hoặc những khả năng vàquyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếpxúc với những người của thế giới khác)

e Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng quahay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng, hoặc kèm theo ý tưởngquá dai dẳng, hoặc xuất hiện ngày càng nhiều trong nhiều tuần, nhiều tháng

f Tư duy bị gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liênquan hay lời nói không thích hợp, ngôn ngữ bịa đặt

g Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáptạo hình, phủ định, không nói hay sững sờ

h Các triệu chứng âm tính: vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đápứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hộihay giảm sút hiệu suất lao động

i Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tậptính cá nhân biểu hiện: mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mêmải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.

 Nguyên tắc chẩn đoán:

+ Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứnghay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d.+ Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng.+ Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.+ Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hayhưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên

+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhânđang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý

+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổnthương thực thể não

Tóm lại, các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD-10 là sự kết hợp hàihoà giữa các trường phái tâm thần học hiện đại với nhau và các trường pháitâm thần học cổ điển Các tiêu chuẩn trên đã phản ánh tương đối đầy đủ cáckhuynh hướng và truyền thống chủ yếu về tâm thần học trên thế giới

1.3.5.2 Các thể lâm sàng theo ICD–10 (1992).

+ Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0):

Triệu chứng nổi bật nhất là các hoang tưởng (HT) và ảo giác (AG) Đặctrưng của HT là tính bị động, bị chi phối hay bị hại…,đặc trưng của AG là ảogiác giả, hay gặp ảo thanh bình phẩm hoặc ra lệnh Ảo khứu, ảo vị, ảo thị ítgặp hơn

Hoang tưởng và AG thường kết hợp với nhau thành hội chứng tâm thần

tự động rất đặc trưng trong TTPL thể paranoid

Rối loạn cảm xúc ở thể này thường nhẹ Triệu chứng âm tính thường kínđáo Thể này thường xuất hiện muộn hơn các thể khác

+ Tâm thần phân liệt thể thanh xuân (F20.1).

Một thể bệnh TTPL nổi bật là rối loạn cảm xúc, hoang tưởng và ảo giácthoáng qua và rời rạc, tác phong vô trách nhiệm và không thể lường trước.Cảm xúc hời hợt, không thích hợp và thường kèm theo cười một mình Tưduy lộn xộn, lời nói dông dài và rời rạc Có khuynh hướng sống cô độc Hành

vi thiếu mục đích và thiếu cảm xúc Thể này thường bắt đầu giữa tuổi 15 và

25 và có tiên lượng xấu do các triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệtcảm xúc cùn mòn và mất ý chí

Thể thanh xuân thường được chẩn đoán đầu tiên đối với thanh thiếu niênhay người thành niên trẻ Nhân cách tiền bệnh lý có tính đặc trưng là tính hơinhút nhát và cô độc, nhưng không nhất thiết phải có Để chẩn đoán thể thanhxuân đáng tin cậy cần phải theo dõi liên tục từ 2 đến 3 tháng

+ Tâm thần phân liệt thể căng trương lực (F20.2):

Bệnh biểu hiện bằng các hành vi xung động, có tính chất định hình, bốirối, hoạt động không có mục đích Tiếp đó là sự xen kẽ giữa trạng thái kíchđộng và bất động, căng trương lực, phủ định chống đối BN duy trì các tư thếkhông tự nhiên có thể trong một thời gian dài như gối không khí, uốn sáp, tạohình hoặc thụ động Triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và trầm trọng hơn thểhoang tưởng

+ Tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3).

Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng tiêu chuẩn chung của TTPLsong không đáp ứng với bất cứ thể nào đã mô tả trong TTPL Bệnh cảnh biểuhiện với các nhóm triệu chứng mà không có một nhóm nào đặc trưng, chiếm

ưu thế rõ ràng trên lâm sàng

+ Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4).

Một trạng thái trầm cảm kéo dài, xuất hiện sau một quá trình phân liệt

rõ, một số triệu chứng phân liệt vẫn còn song không chiếm ưu thế trong bệnhcảnh lâm sàng Các triệu chứng đó thường là âm tính nhiều hơn

Hội chứng trầm cảm ở đây không trầm trọng và mở rộng đến mức đápứng tiêu chuẩn một giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc

+ Tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5).

Thể này là một giai đoạn mạn tính trong tiến triển của TTPL Các triệuchứng dương tính mờ nhạt và không còn ảnh hưởng đến cảm xúc hay hành vicủa bệnh nhân nữa Triệu chứng âm tính nổi bật lên như cảm xúc cùn mòn,ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội

+ Tâm thần phân liệt thể đơn thuần (F20.6).

Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính như giảm sút dần khả nănghọc tập, công tác, không thích ứng với các yếu tố xã hội, cảm xúc cùn mòn, ýchí giảm sút Các triệu chứng này ngày càng sâu sắc, BN thu vào thế giới tự

kỷ Triệu chứng dương tính như HT, AG không rõ ràng như các thể khác

+ Các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8).

Gồm: TTPL thể loạn cảm giác bản thể Rối loạn dạng phân liệt khôngxếp cách khác [34]

1.3.5.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM-IV) : [22], [23]

A – Các triệu chứng đặc trưng:

Có hai (hay nhiều hơn) các nhóm triệu chứng sau đây, mỗi triệu chứngtồn tại trong phần lớn khoảng thời gian một tháng (hoặc ngắn hơn nếu đápứng tốt với điều trị)

1 – Các hoang tưởng

2 – Các ảo giác

3 – Sự thiếu mạch lạc trong ngôn ngữ (như ngôn ngữ rời rạc hoặc thườngxuyên bị lệch lạc).

4 – Hành vi tác phong căng trương lực

5 – Các triệu chứng âm tính như cảm xúc thờ ơ, không phù hợp, ngônngữ nghèo nàn hoặc mất quan tâm thích thú

B – Các rối loạn hoạt động nghề nghiệp, xã hội:

Hoạt động của các chức năng nghề nghiệp, các mối quan hệ xã hội, sựchăm sóc bản thân đều giảm sút rõ rệt so với trước khi bị bệnh (nếu rối loạnxuất hiện ở thanh thiếu niên thì người bệnh không có khả năng đạt được mức

độ phát triển xã hội thông thường)

C – Thời gian:

Thời gian các rối loạn này kéo dài liên tục ít nhất là 6 tháng Thời gian

6 tháng này bao gồm ít nhất là một tháng tồn tại những triệu chứng của giaiđoạn toàn phát (hoặc ngắn hơn nếu đáp ứng tốt với điều trị) trong đó có nhữngtriệu chứng tâm thần đặc trưng cho bệnh TTPL (tiêu chuẩn A) Có hay không cókèm theo các giai đoạn tiền triệu hay di chứng Các triệu chứng này có thể chỉ làtriệu chứng âm tính hoặc hai hay nhiều hơn các triệu chứng trong tiều chuẩn Anhưng dưới dạng nhẹ hơn (những ý tưởng kỳ dị, các tri giác bất thường)

D – Không có các rối loạn phân liệt cảm xúc và các rối loạn cảm xúc có các triệu chứng loạn thần:

- Hoặc là không có cơn trầm cảm, hưng cảm nặng hoặc cơn hỗn hợpxảy ra đồng thời với các triệu chứng giai đoạn cấp

- Hoặc là nếu có các cơn cảm xúc xảy ra trong giai đoạn triệu chứngcấp thì thời gian toàn bộ của cơn này phải ngắn hơn thời gian của giai đoạncấp và giai đoạn di chứng

E – Không có các bệnh nội khoa và trạng thái nghiện chất:

Các rối loạn này không do hậu quả sinh lý trực tiếp của việc nghiệnchất (một chất ma túy, một loại thuốc) hoặc một trạng thái bệnh cơ thể

F – Liên quan với rối loạn sự phát triển lan tỏa:

Nếu trong tiền sử có rối loạn tự kỷ hoặc một số rối loạn sự phát triểnlan tỏa khác, thì chẩn đoán TTPL chỉ được thêm vào khi có sự hiện diện nổibật các hoang tưởng hay ảo giác trong thời gian tối thiểu một tháng hoặc ngắnhơn nếu điều trị tốt

3 1.3.6 Đặc điểm tiến triển [1], [4]

1.3.6.1 Các giai đoạn tiến triển:

A Giai đoạn khởi đầu:

Các triệu chứng báo trước thường là những biến đổi không rõ ràng, là

lạ trong người Người bệnh ngày càng giảm sút khả năng học tập và công tác,đầu óc mù mờ khó suy nghĩ Cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoạicảnh, khó tiếp thu cái mới, giảm dần các thích thú trước đây Một số bệnhnhân biểu hiện trạng thái giống suy nhược thần kinh, đau đầu, mất ngủ, chóngmệt mỏi, bồn chồn lo lắng, dễ nổi nóng, dễ bùng nổ Các cảm giác bị độngtăng dần thấy như đuối sức trước cuộc sống Một số cảm thấy có những biếnđổi kỳ lạ trong người như thay đổi nét mặt, màu da Có những bệnh nhân trởnên say sưa đọc sách, lý luận viển vông không thực tế

Giai đoạn khởi đầu có thể cấp diễn với rối loạn tác phong trầm trọnghoặc âm ỉ với các ý nghĩ và hành vi kỳ dị phát triển từ từ

B Giai đoạn toàn phát:

Các triệu chứng TTPL trong giai đoạn đầu tăng dần lên, đồng thời xuấthiện các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, tâm thần tự động,hoặc các triệu chứng âm tính như khó hiểu, khó thâm nhập, hành vi kỳ dị, thumình, ngại tiếp xúc

Trong giai đoạn toàn phát tùy theo nhóm triệu chứng nào nổi bật lênhàng đầu và thời gian kéo dài của các triệu chứng mà có thể phân biệt các thểbệnh lâm sàng khác nhau của bệnh TTPL.

C Giai đoạn di chứng:

Các triệu chứng dương tính như ảo giác, hoang tưởng, hiện tượng tâmthần tự động thường mờ nhạt dần và mất đi, chỉ còn lại các triệu chứng âmtính như cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, bị động trong cuộc sống,kém chăm sóc bản thân, lang thang không mục đích

Thông thường bệnh TTPL tiến triển qua các giai đoạn khởi đầu, tànphát và di chứng nói trên, tuy nhiên thời gian tồn tại từng giai đoạn rất khácnhau ở từng bệnh nhân Có một số trường hợp ngay từ thời kỳ đầu bệnh đãphát triển dưới một thể nhất định hoặc sớm xuất hiện những triệu chứng như

1 – Tiến triển liên tục (F20 X0)

2 - Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần (F20 X1)

3 - Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định (F20 X2)

4 – Từng giai đoạn với sự thuyên giảm (F20 X3)

5 – Giai đoạn độc nhất với thuyên giảm không hoàn toàn (F20 X4)

6 – Giai đoạn độc nhất với thuyên giảm hoàn toàn (F20 X5)

7 – Tiến triển khác (F20 X8)

8 – Thời kỳ theo dõi dưới 1 năm (F20 X9)

4 – Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh không hoàn toàn.

5 – Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh hoàn toàn

6 – Các kiểu tiến triển khác

1.3.7 Tiên lượng bệnh tâm thần phân liệt.

Có nhiều yếu tố giúp cho tiên lượng bệnh như:

- Kiểu tiến triển bệnh

- Cơ địa người bệnh: tuổi khởi phát bệnh, nhân cách tiền bệnh lý, cóhay không các yếu tố thúc đẩy khởi phát bệnh, có hay không yếu tố ditruyền trong gia đình bệnh nhân, tính thâm nhập khó hay dễ

- Một số các yếu tố như: tính khởi phát bệnh cấp hay từ từ, cơ cấutriệu chứng âm tính và dương tính trong bệnh cảnh lâm sàng, tính đáp ứngđiều trị, có hay không việc phát hiện và can thiệp điều trị sớm

Nguyễn Đăng Dung và CS (1996) khi nghiên cứu các y văn về hậuquả bệnh TTPL nhận thấy [3]:

- Sự khác nhau về tiên lượng của TTPL vẫn tuân theo quy luật có cáctriệu chứng cảm xúc, khởi phát muộn, đáp ứng điều trị tốt thì tiên lượngtốt Các triệu chứng âm tính liên quan đến một tiên lượng nặng

- Sự thiếu hụt nhận thức có liên quan đến các triệu chứng âm tính.

Các yếu tố tiên lượng theo DSM - IV (1994).

- Độc thân, li hôn, góa

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnhTTPL

- Không có sự trợ giúp

- Triệu chứng âm tính

- Có thiếu sót về thần kinh

- Có chấn thương thời kỳ chu sinh

- Không thuyên giảm sau 3 năm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐẶC ĐIỂM, ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

- Bệnh Viện Tâm Thần Trung Ương- Thường Tín- Hà Nội:

+ Đây là cơ sở điển hình cho việc khám, điều trị bệnh tâm thần,với sốlượng lớn bệnh nhân đủ cho cỡ mẫu nghiên cứu

+ Bệnh viện có khoa răng hàm mặt thuận lợi cho quá trình thăm khámbệnh nhân

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán TTPL và được điều trị nội trú tạiBệnh viện Tâm thần Trung Ương – Thường Tín- Hà Nội thời gian từ15/2/2012 đến 30/11/2012

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân mất răng toàn bộ

+ Bệnh nhân bị suy nhược cơ thể nghiêm trọng

+ Bệnh nhân hung hãn không hợp tác

+ Bệnh nhân có bệnh toàn thân cấp tính kèm theo

+ Bệnh nhân nghiện chất (ma túy, rượu, )

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

- Từ 15/2/2012 đến 30/11/2012

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu:

Áp dụng công thức ước tính một tỉ lệ trong quần thể:

n = Z2

n : Cỡ mẫu nghiên cứu cần có

p :Tỷ lệ đối tượng có bệnh quanh răng, ước tính = 0,8

ε : Mức chính xác tương đối, lấy = 0,1

DE (Design effect): Hệ số điều chỉnh, lấy = 2

Thay vào công thức, ta được: n= 193, lấy tròn số bệnh nhân là: 200

2.2.3 Chọn mẫu.

Cỡ mẫu chúng tôi tính toán được là 200 bệnh nhân, nhưng trên thực tếtổng số bệnh nhân TTPL theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ củanghiên cứu này tại Bệnh Viện Tâm Thần Trung Ương là 222 bệnh nhân nênchúng tôi tiến hành chọn mẫu toàn bộ

2.2.4 Dụng cụ và phương tiện khám

- Khay khám gồm: Gương nha khoa, gắp, Sonde khám nha chu củaWHO, thám châm

- Sonde khám nha chu của WHO (Periodontal Probe):

Đây là dụng cụ thăm khám quanh răng đặc biệt của Tổ chức Y tế thếgiới Mục đích đo độ sâu của túi lợi, phát hiện cao răng dưới lợi, chảy máutrong và sau khi thăm khám

Cây thăm dò có tay cầm mảnh, nặng 30 gam , đầu cây thăm dò có hìnhcầu đường kính 0,5 mm, có đánh dấu vạch màu đen, giới hạn dưới của vạchđen cách đầu tận cùng của cây thăm dò 3,5 mm, giới hạn trên của vạch màuđen cách đầu tận cùng của cây thăm dò 5,5 mm

Hình 2.1 Sonde khám nha chu của WHO (ảnh chụp)

* Cách sử dụng cây thăm dò:

- Cầm cây thăm dò sao cho trục của cây thăm dò song song với trục củarăng được khám, đưa đầu cây thăm dò nhẹ nhàng vào trong túi lợi (giữakhoảng cách răng và lợi) tới độ sâu nhất định cảm giác được

- Túi quanh răng:

+ Xác định vị trí của túi quanh răng: Dùng cây thăm dò quanh răng củaWHO thăm ở mặt ngoài và mặt trong của các răng

+ Đo độ sâu túi quanh răng: Là khoảng cách từ bờ của đường viền lợitới đáy của túi quanh răng Thăm túi quanh răng ở các mặt răng để xác định vịtrí của túi đồng thời đo và ghi lại chiều sâu của túi Lấy giá trị đo được ở vị trísâu nhất của túi tương ứng với mỗi mặt răng Mỗi răng đo 2 mặt (trong vàngoài), đo ở tất cả các răng (trừ răng 8)

- Mức mất bám dính quanh răng: Được tính từ chỗ nối men- xươngrăng tới đáy túi quanh răng Đo ở mặt trong và mặt ngoài của răng và lấy sốliệu ở vị trí sâu nhất cho mỗi mặt răng

- Theo dõi hiện tượng chảy máu lợi trong vòng khoảng 10 giây

2.2.5 Các thông tin thu thập

2.2.5.1.Thông tin chung của bệnh nhân: Giới, tuổi, trình độ học vấn, thời

gian phát bệnh TTPL, thói quen VSRM

2.2.5.2 Các chỉ số

 Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản OHI-S (Oral Hygiene Index Simplified)

- Mục đích: Đánh giá mức sạch của miệng dựa vào mức bám của caorăng và mảng bám trên bề mặt răng

- Thành phần: Chỉ số vệ sinh răng miệng có hai thành phần: chỉ số cặnđơn giản DI-S và chỉ số cao răng đơn giản CI-S Ghi hai chỉ số bằng hai mãkhác nhau hoặc có thể kết hợp

- Chọn mặt răng của 6 răng đại diện cho mỗi vùng lục phân:

R11, R31, R16, R26: khám mặt ngoài

R36, R46: khám mặt lưỡi

Khi các răng đại diện mất: Với răng hàm chúng tôi thay thế bằng rănghàm lớn thứ 2 (nếu có) Với răng cửa chúng tôi thay thế bằng răng cùng tênbên đối diện (nếu có)

- Tiêu chuẩn đánh giá:

+ DI-S: Cặn bám trong miệng là chất ngoại lai mềm phủ trên bề mặtrăng gồm có mảng bám vi khuẩn, bựa và thức ăn thừa

0: Không có cặn bám

1: Cặn mềm phủ không quá 1/3 bề mặt răng hoặc có cặn màu.2: Cặn mềm phủ 1/3 đến 2/3 bề mặt răng

3: Cặn mềm phủ > 2/3 bề mặt răng

+ CI-S: cao răng là sự lắng cặn của các muối vô cơ bao gồm cóCanxicacbonate và Phosphat phối hợp với cặn mềm vi khuẩn và các tế bàobiểu mô bong ra.

0: Không có cao răng1: Cao răng trên lợi không quá 1/3 bề mặt thân răng2: Cao răng trên lợi bám từ 1/3 đến 2/3 bề mặt thân răng hoặccảm giác thấy cao răng dưới lợi quanh cổ răng

3: Cao răng trên lợi bám >2/3 bề mặt răng và có cao răng dưới lợiGhi 6 mã số mảng bám và 6 mã số cao răng từ 0-3 cho mỗi răng:

DI- S =

Tổng số mã số chất mảng bám

Tổng số răng khámCI-S =

Tổng số mã số cao răngTổng số răng khámCách tính cho một người: OHI-S = DI-S + CI-S

Cách tính cho một nhóm: cộng tất cả các chỉ số chia cho số người khám+ Tính ngưỡng chuẩn:

Rất tốt 0

 Chỉ số lợi GI (Gingival Index) theo Loe và Silness

- Mục đích: Đánh giá mức độ viêm của lợi dựa trên cơ sở màu sắc,

trương lực và chảy máu khi thăm khám

- Chọn răng và vùng lợi: 4 vùng lợi (xa, ngoài, gần, trong) được khámcho các răng đại diện (16, 21, 24, 36, 41, 44)

- Đánh giá chỉ số lợi với mã số sau:

Code 0: tổ chức quanh răng bình thường (lành mạnh)

Code 1: viêm nhẹ, nề nhẹ, không chảy máu khi thăm, lợi đổi màu ít.Code 2: viêm trung bình, lợi đỏ, nề láng bóng, chảy máu khi thăm.Code 3: lợi đỏ, nề loét, thăm chảy máu hoặc chảy máu tự nhiên

+ GI cho một nhóm:

GI = Tổng GI người khámSố người khámChỉ số lợi chỉ có thể xác định với những răng đặc biệt, một nhóm răng,1/4 hàm hoặc một phía miệng

- Chỉ số dựa vào sự đánh giá những biểu thị về:

+ Tình trạng chảy máu sau thăm nhẹ

+ Sự có mặt của cao răng

+ Độ sâu của túi lợi

- Chia hai hàm răng thành 6 vùng, mỗi vùng còn ít nhất 2 răng hoặchơn còn chức năng

- Cách khám: Mỗi vùng thăm khám 1- 2 răng đại diện và là răng bệnh

lý nặng nhất Khi vùng chỉ còn 1 răng thì cho sang vùng bên cạnh Nếu vùng