nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lao phổi mới afb (+) ở bệnh nhân nghiện rượu

Từ năm 1819 nhiều tác giả đã đisâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu và thực nghiệm về bệnh lao nhưng mãitới năm 1882, nhà bác học Robert Koch người Đức mới tìm ra vi khuẩn lao lànguyên nhâ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới bệnh lao tồn tại cùng loài người hàng ngàn năm nay và rấtphổ biến, gặp ở mọi châu lục, mọi quốc gia Từ năm 1819 nhiều tác giả đã đisâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu và thực nghiệm về bệnh lao nhưng mãitới năm 1882, nhà bác học Robert Koch người Đức mới tìm ra vi khuẩn lao lànguyên nhân gây bệnh, cùng với các thuốc chống lao lần lượt được tìm ra vàđưa vào sử dụng làm cho việc điều trị bệnh lao đã đạt được nhiều tiến bộ Tuynhiên, hiện nay bệnh lao vẫn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu mỗi năm vẫn cókhoảng 9 triệu bệnh nhân lao mới và gần 2 triệu người chết vì bệnh lao, lànguyên nhân gây tử vong thứ 8 ở các nước có thu nhập thấp và trung bìnhtrong đó có Việt Nam [43],[77],[78]

Trong công tác phòng chống bệnh lao thì lao phổi mới AFB (+) là mộtvấn đề cần được quan tâm, bởi đó là nguồn lây chính, số lượng bệnh nhân laophổi mới AFB (+) được phát hiện hằng năm chiếm tỷ lệ cao trong tổng sốbệnh nhân lao mới được phát hiện khoảng 48,5% [76],[77]

Ngày nay việc chẩn đoán và điều trị lao phổi mới AFB (+) đơn thuầncó phần dễ dàng nhờ những xét nghiệm mới về vi sinh và chẩn đoán hình ảnhcho kết quả nhanh chóng, chính xác cùng với sự ra đời của thuốc chống lao.Tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị lao phổi mới AFB (+) trở nên khó khănhơn khi mắc phối hợp với một hay nhiều bệnh khác

Nghiện rượu là một căn bệnh thật sự, là nhóm bệnh rất phổ biến chiếm1-10% dân số Rượu gây nhiều tác hại đối với cơ thể và tâm thần, Tổ chức Y

tế thế giới xếp tác hại của rượu đối với cơ thể sau tim mạch và ung thư [25],[34] Những người nghiện rượu thường có chế độ dinh dưỡng kém nên rất dễmắc bệnh lao, đồng thời những người nghiện rượu thường không quan tâm

đến sức khoẻ của mình nên việc phát hiện bệnh lao thường muộn và nặng nề.

Hệ tiêu hoá của bệnh nhân nghiện rượu bị rối loạn nghiêm trọng nhất là gannên điều trị lao cho bệnh nhân nghiện rượu rất khó khăn do có nhiều tác dụngkhông mong muốn của thuốc chống lao Việc chấp hành các nguyên tắc điềutrị lao của họ cũng không đảm bảo nên họ dễ bỏ trị đồng thời tỷ lệ thất bại vàtái phát cũng cao [35], [43]

Nghiên cứu về lao phổi mới AFB (+) ở nước ta đã có nhiều đề tài, songnghiên cứu về lao phổi mới AFB (+) ở bệnh nhân nghiện rượu còn được ít tác

giả đề cập đến Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lao phổi mới AFB (+) ở bệnh nhân nghiện rượu” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi mới AFB (+) ở bệnh nhân nghiện rượu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa và Bệnh viện 71 Trung ương từ 8/2011 đến 8/2012.

2 Nhận xét bước đầu kết quả điều trị lao phổi mới AFB (+) ở nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh lao

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Bệnh lao được biết đến từ trước công nguyên, nhưng mãi đến năm 1882Robert Koch mới tìm ra nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn lao và sau đó cácthuốc chống lao lần lượt được tìm ra và đưa vào sử dụng thì bệnh lao đã đượccoi là bệnh chữa khỏi hoàn toàn và có thể thanh toán bệnh lao vào cuối thế kỷ

XX Tuy nhiên sau nhiều thập kỷ chống chọi với bệnh lao người ta nhận thấyviệc thanh toán bệnh lao không phải dễ dàng và hiện nay bệnh lao vẫn là vấn

đề sức khỏe toàn cầu [1],[32],[42],[43],[77]

Theo TCYTTG ước tính trong năm 2003 có thêm khoảng 9 triệu ngườimắc lao mới và gần 2 triệu người chết do lao Khoảng 95% số bệnh nhân lao

và 98% số người chết do lao ở các nước thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnhnhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động, trong đó khoảng 80% số bệnh nhânlao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao Tỷ lệ điều trị thànhcông trên toàn cầu đạt 82% nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 37% số bệnh nhânước tính Như vậy, còn có rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đangtiếp tục lây bệnh cho cộng đồng và theo ước tính của TCYTTG, mỗi năm cóthêm 1% dân số thế giới bị nhiễm bệnh lao (65 triệu người), khu vực ĐôngNam châu Á chiếm hơn 33% số bệnh nhân lao toàn cầu [75]

Năm 2005, theo TCYTTG ước tính trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ ngườinhiễm lao, chiếm 1/3 dân số thế giới, có khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao(245/100.000), trong đó 6,9 triệu trường hợp là lao phổi AFB (+) (109/100.000),hằng năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao [76]

Ở Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề Tanzania từ 1990-1994 số bệnhnhân lao tăng 86% Malawi và Zambia từ 1984-1990 tăng 180% và 154% [56]

Ở Hoa Kỳ từ năm 1953 – 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304trường hợp xuống còn 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đã tăng lên63.800 bệnh nhân [42],[56],[72] Ở Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhânlao, nhưng năm 1992 đã có 7.000 bệnh nhân Từ năm 1986 đến 1990 số bệnhnhân lao ở Thụy Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7% [58]

Khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh lao gia tăng ở 33 nước trong khuvực, số bệnh nhân được phát hiện trong năm 1994 là 46,3/100.000 dân, năm

1996 là 58/100.000 dân [72] Đông Âu và Liên Xô cũ bệnh lao cũng tăng lên saunhiều thập kỷ giảm đều đặn, theo Khomenko A.G (1999) ở Nga năm 1997 tỷ lệmắc lao là 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so vớinăm 1991 [73],[74]

HIV/AIDS xuất hiện và lan tràn trên thế giới làm cho bức tranh về bệnhlao trên toàn cầu trở nên tồi tệ hơn Theo TCYTTG (1997) ước tính trên thếgiới có 16 triệu người nhiễm HIV, khoảng 5- 6 triệu người đã nhiễm cả lao vàHIV, lao là nhiễm trùng cơ hội hàng đầu ở những bệnh nhân HIV/AIDS [35].Dolin, Raviglione và Kochi (1993) ước tính: trong tình hình nhiễm HIV tăng,bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu từ năm 1990 đến 2005 như sau [58]: Tỷ lệbệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8% vào năm 2005, tỷ lệ HIV (+) ởbệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 tăng lên 13,8% vào năm 2000 Bệnh lao lànguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV, theo TCYTTG cứ 3người chết vì AIDS thì một là chết do lao [74] Trong năm 1990 chỉ có 4,6%bệnh nhân AIDS chết vì lao, đến năm 2000 sẽ có 14% bệnh nhân AIDS chết

vì lao [72]

Bệnh lao cũng tác động nặng nề đối với trẻ em Theo ước tính củaTCYTTG, năm 1995 có hơn 180 triệu trẻ em dưới 15 tuổi trên toàn thế giới

đã nhiễm lao và khoảng 100.000 trẻ em tử vong do lao mỗi năm Rất nhiều trẻnhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi, phải đối mặt với nguy cơ nhiễm lao cao và đặcbiệt là nguy cơ bị lao màng não [60].

TCYTTG ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao năm 2006 như sau [76]:

- 1/3 dân số thế giới (khoảng 2,2 tỷ) nhiễm lao

- 9,2 triệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân

- 14,4 triệu người bệnh lao cũ và lao mới lưu hành

- 4,1 triệu người bệnh lao phổi AFB(+) tương đương 62/100.000 dân,bao gồm 0,7 triệu trường hợp HIV(+)

- 1,7 triệu người chết do lao, trong đó 0,2 triệu người nhiễm HIV

- 98% số người chết ở các nước đang phát triển

- 0,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc

- Số người bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc,Indonesia, Nam phi và Nigeria

Cũng theo TCYTTG (2008) có gần 2 tỷ người nhiễm lao tương đươngvới 1/3 dân số trên thế giới bị nhiễm lao, mỗi ngày vẫn có khoảng 5.000người tử vong do lao tương ứng với gần 2 triệu người trong 1 năm, trong đó98% số người tử vong là ở các nước đang phát triển [76]

Theo báo cáo của TCYTTG (2011) thì trong năm 2010 trên thế giới 1/3dân số nhiễm lao, có 8,5-9,2 triệu bệnh nhân lao mới, 5,7 triệu bệnh nhân lao táiphát và điều trị lại, gần 2 triệu người chết do lao trong đó có cả những bệnh nhânlao đồng nhiễm HIV, bệnh lao là kẻ giết người hàng đầu của những người nhiễmHIV [77]

Như vậy có thể nói rằng đã gần 130 năm sau khi Robert Koch tìm ra vikhuẩn lao, bệnh lao mới chỉ được khống chế một phần về số người mắc nhưnglại nguy hiểm hơn vì đã xuất hiện bệnh lao đa kháng và siêu kháng đang lan rộngtrên quy mô lớn [36]

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Ở nước ta hiện nay bệnh lao còn nặng nề, đứng thứ 12 trong 22 nước có

số bệnh nhân lao cao nhất và xếp thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đakháng và siêu kháng cao Hàng năm ước tính có thêm 180.000 bệnh nhân lao,trong đó có khoảng 6.000 bệnh nhân lao đa kháng và khoảng 7.400 bệnh nhânlao/HIV Với sự nỗ lực của CTCLQG chúng ta mới mới chỉ phát hiện đượckhoảng 60% số bệnh nhân lao mới ước tính và khoảng 10% số BN lao kháng

đa thuốc xuất hiện hàng năm [36], [77]

Theo đánh giá của TCYTTG (2001), trong khu vực Tây Thái BìnhDương, Việt Nam đứng hàng thứ ba về số lượng bệnh nhân lao sau TrungQuốc và Philipin, Việt Nam là một trong 22 quốc gia có tình trạng bệnh laotrầm trọng nhất thế giới, là một trong 10 nước có số bệnh nhân cao nhất Châu

Á và được xếp ở mức trung bình cao trong khu vực [75]

Qua kết quả điều tra về nguy cơ nhiễm lao, CTCLQG cùng phối hợpvới TCYTTG phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam(R) là 1,7% trong đó ước tính nguy cơ nhiễm lao trung bình hàng năm ở cáctỉnh phía bắc khoảng 1,2 % và các tỉnh phía nam là 2,2 % [9],[10],[76]

Tỷ lệ tử vong do lao hàng năm còn khá cao (23/100.000) tương ứng vớikhoảng 19.000 người chết do bệnh lao mỗi năm Như vậy cứ mỗi ngày ởnước ta bệnh lao cướp đi sinh mạng của 52 người

Theo điều tra của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương năm 2001, tỷ

lệ lao trẻ em khoảng 60 – 61/100.000 trẻ, ước tính mỗi năm có khoảng 20.000trường hợp lao trẻ em cần phải điều trị Ở người lớn, bệnh lao gặp phổ biến ởngười nghèo và lứa tuổi 16 – 55 (cao nhất ở những người 25 – 40 tuổi) lànhững người đang sản xuất ra nhiều của cải vật chất cho xã hội đồng thời lànhững lao động trụ cột chính trong xã hội [9]

Theo số liệu của TCYTTG năm 2010 bức tranh về bệnh lao tại ViệtNam không có gì sáng sủa hơn, một số chỉ số đang gia tăng đặc biệt làlao/HIV TCYTTG ước tính tình hình bệnh lao tại Việt Nam như sau [77]:

- Tỷ lệ hiện mắc lao mọi thể 334/100.000

- Tỷ lệ người bệnh lao mới các thể 199/100.000

- Tỷ lệ lao kháng thuốc trong tổng số lao mới 2,7%

- Tỷ lệ lao kháng thuốc trong số đã điều trị 19%

Lao ngoài phổi

Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ trên phạm vi toàn cầu, ViệtNam nằm trong khu vực được coi là có tốc độ lan tràn dịch nhanh chóng nhấtthế giới Trong số các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS bệnhlao đứng hàng đầu và cũng là nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhânnày [29] Theo số liệu luỹ tiến 3 năm 2002-2003 của phòng quản lýHIV/AIDS (Cục y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS – BYT) từ năm

2001 –2003 đã có 47.519 người nhiễm HIV trong đó số bệnh nhân lao/HIV là

2178 người chiếm 4,33%, miền Bắc là 4,34%, miền Trung 3,93% miền Nam

là 5,14% Điều nguy hại là ở những bệnh nhân lao kết hợp HIV/AIDS khảnăng phát hiện gặp nhiều khó khăn, do vậy họ là những nguồn lây thực sựnguy hiểm cho cộng đồng [10]

Tại cộng đồng, những hiểu biết về bệnh lao còn hạn chế ngay cả vớingười dân sống ở khu vực đô thị và nhất là khu vực nông thôn, miền núikhông ít bệnh nhân không những mặc cảm với bản thân mà còn lo lắng, sợảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa lánh do đó thườnggiấu bệnh, đi khám bệnh muộn và thường đi khám tại các cơ sở y tế tư nhânhoặc y tế không chuyên khoa Vì vậy, bệnh lao không được phát hiện và điềutrị kịp thời [42], [44]

1.1.3 Tình hình bệnh lao tại Thanh Hóa

Thanh Hoá là một tỉnh nằm ở vùng Bắc Miền Trung, dân số 3,41 triệungười Thực hiện đường lối chiến lược của CTCLQG, tỉnh Thanh Hóa đãtriển khai mạng lưới phòng chống lao trong toàn tỉnh, phát hiện BN bằngphương pháp thụ động là chủ yếu, sử dụng phương pháp soi đờm trực tiếp, ưutiên phát hiện nguồn lây là BN lao phổi AFB(+) Thời gian gần đây ThanhHoá phát hiện được từ 3.400 - 3.900 bệnh nhân mỗi năm, đạt khoảng 59-65%

so với ước tính, mỗi năm có khoảng 5.800 bệnh nhân lao mới các thể trong đócó khoảng 2.600 bệnh nhân lao phổi AFB(+) Trong 5 năm 2007-2011 đã pháthiện được 18.327 bệnh nhân lao mọi thể, đạt tỷ lệ 105/100.000 dân, số BN lao

phổi mới AFB(+) phát hiện được từ 1.928 - 2.208, đạt tỷ lệ 54-63/100.000dân Năm 2011 toàn tỉnh thu nhận và điều trị 3.555 BN lao mọi thể trong đólao phổi mới AFB(+) là 1.931 BN [3].

Tình hình phát hiện bệnh lao tại Thanh Hóa năm 2006 - 2010 như sau [3]:

Bảng 1.2 Tình hình bệnh lao tại Thanh Hóa 2007-2011

Năm Lao phổi

mới AFB(+)

Tái phát, điều trị lại

Lao phổi mới AFB (-)

Lao ngoài phổi Cộng

1.2 Nghiên cứu về lao phổi AFB (+)

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi

1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng [43]

- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng lao động,

ăn kém, gầy sút có thể dẫn tới suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt nếu bệnhkéo dài, sốt nhẹ 3705 -380C, ít gặp sốt cao, sốt kéo dài từ 2 – 3 tuần, khôngdao động, thường sốt dai dẳng về chiều tối kèm theo ra mồ hôi về banđêm…Các triệu chứng trên được nhiều tài liệu gọi là hội chứng nhiễm trùng,nhiễm độc lao

- Triệu chứng cơ năng:

+ Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm, đờm nhầy, màu vàng nhạtcó thể màu xanh hoặc mủ đặc Đây là triệu chứng quan trọng, người thầythuốc cần cho BN làm XN sớm để chẩn đoán

+ Ho ra máu: Khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ramáu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết

+ Đau ngực: Đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đaukhu trú ở một vị trí cố định

+ Khó thở: Gặp khi tổn thương rộng ở phổi

- Triệu chứng thực thể: Ở giai đoạn đầu dấu hiệu thực thể thường nghèonàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng

gì rõ rệt nhất là với những tổn thương nhỏ Một số trường hợp có thể nghethấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống.Nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường là vùng cao của phổi) là mộtdấu hiệu có giá trị

- Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi là các triệu chứng trênnặng lên sau hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt đối với triệu chứng toànthân Chẩn đoán xác định phải xét nghiệm đờm để tìm trực khuẩn lao, đặc biệtnhất là với bệnh nhân ho khạc đờm trên 2 tuần

+ Chụp cắt lớp vi tính: Khả năng phát hiện tổn thương sẽ rõ hơn, nhất

là xác định vị trí tổn thương

- Xét nghiệm máu: Trong lao phổi số lượng hồng cầu thường khônggiảm, trừ khi bệnh diễn biến lâu, cơ thể suy kiệt Số lượng bạch cầu thườngkhông tăng, tỷ lệ tế bào lympho có thể cao

- Phản ứng Mantoux: Thường dương tính ở mức độ trung bình trongbệnh lao phổi, tùy từng bệnh nhân Những trường hợp bệnh diễn biến kéo dài,

cơ thể suy kiệt phản ứng có tính âm tính Phản ứng Mantoux không có vai tròquan trọng trong chẩn đoán lao phổi như bệnh lao sơ nhiễm ở trẻ em, nhưngtrong một số trường hợp nó góp phần phân biệt giữa lao phổi với ung thư phổi

và bệnh Sarcoid

- Chức năng hô hấp: Khi tổn thương lao diện tích nhỏ ít ảnh hưởng tớichức năng thông khí phổi, khi diện tích tổn thương rộng có thể gây rối loạnthông khí hạn chế (FVC giảm) Nếu có tổn thương phế quản phối hợp thì cóthể gây rối loạn thông khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV giảm, Tiffeneau giảm).Các thành phần khí trong máu (PaO2, SaO2, PaCO2) có thể bị thay đổi khi tổnthương phổi rộng và bệnh kéo dài

- Điện tâm đồ: Trong đa số các trường hợp tổn thương lao phổi mớikhông ảnh hưởng đến điện tim Nhưng ở giai đoạn muộn (khi có biến chứngtâm phế mạn) thì có sóng P phế, tăng gánh thất phải, dày thất phải

1.2.2 Một số cơ sở trong điều trị lao

1.2.2.1 Cơ sở vi khuẩn học [43]:

- Tính đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao: Vi khuẩn lao phát triểnđến một mức độ nhất định sẽ xuất hiện một số vi khuẩn kháng thuốc và pháttriển thành chủng kháng thuốc Đó là hiện tượng đột biến kháng thuốc còn gọi

là kháng thuốc tự nhiên của vi khuẩn Hiện tượng đột biến kháng thuốc xảy ravới tất cả các thuốc chống lao Tuỳ từng loại thuốc, tỷ lệ đột biến kháng thuốccủa vi khuẩn có khác nhau: R: 10-8, H: 10-6, Z: 10-6, S: 10-6, E: 10-6

Như vậy quần thể vi khuẩn lao càng lớn, số lượng vi khuẩn khángthuốc càng cao Số lượng vi khuẩn lao khác nhau tuỳ từng loại tổn thương.Trong hang lao kích thước trung bình 2cm có thông với phế quản thì có

khoảng 108 vi khuẩn lao, một số nốt lao có kích thước tương tự chỉ có 102 vikhuẩn lao, trong 1cm2 vách hang lao có từ 1010- 1012 vi khuẩn Như vậy mộthang lao có phế quản thông kích thước khoảng 2cm, trước khi điều trị đã có ítnhất 1 vi khuẩn kháng với R, 10 vi khuẩn kháng với H, Z, S, E

Tổn thương phổi càng rộng thì quần thể vi khuẩn lao càng nhiều, sốlượng vi khuẩn lao kháng thuốc càng cao Vì thế trong lâm sàng chẩn đoán vàđiều trị càng sớm càng tốt vì tổn thương lao còn ít và trong điều trị phải phốihợp thuốc không được điều trị đơn trị

- Chuyển hoá của vi khuẩn lao: Tuỳ theo từng loại tổn thương.Mitchison D và Dickinson J.M tại hội nghị chống lao quốc tế lần thứ 24 tạiBrucxen (Bỉ) đã chia quần thể vi khuẩn lao thành bốn nhóm:

 Nhóm A: Gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao có đủ ô xy,

pH kiềm, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, là nhóm vi khuẩn phát triểnmạnh số lượng lớn, nằm ngoài tế bào Nhóm này dễ bị các thuốc chống laotiêu diệt

 Nhóm B: Gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao nhưng sâuhơn, pH kiềm, phân áp ô xy thấp nên phát triển chậm, chỉ có chuyển hoá từngđợt ngắn khoảng một giờ Nhóm này chỉ có R và H là có tác dụng

 Nhóm C: Gồm những vi khuẩn đã bị thực bào, nằm trong đại thựcbào, vi khuẩn phát triển rất chậm vì pH toan Chỉ có Z là phát huy tác dụngtốt, thứ đến là R, H rất ít tác dụng, S không có tác dụng

Nhóm D: Gồm những vi khuẩn nằm trong đại thực bào, hoàn toànkhông chuyển hoá, không phát triển gọi là những vi khuẩn lao "nằm ngủ".Các thuốc chống lao không có tác dụng Số lượng vi khuẩn của nhóm này ít,có thể bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể

Các thuốc chống lao có khả năng diệt nhanh các vi khuẩn lao thuộcnhóm A, nhưng rất khó với nhóm B, C Vì vậy phải điều trị lâu dài nhằm tiêudiệt triệt để nhóm B, C, tránh hiện tượng tái phát bệnh.

- Cơ chế tác dụng của thuốc chống lao:

+ Ức chế sự tổng hợp các acid nucleic của vi khuẩn, hình thành mộtphức hợp với ARN- polymerase làm men này ngừng hoạt động và không tổnghợp được các mạch ARN mới Đây là cơ chế tác dụng của R

+ Ức chế sự tổng hợp các protein của vi khuẩn, đây là cơ chế tác dụngcủa S, kanamycin, capreomycin, viomycin

+ Phá huỷ màng của vi khuẩn làm mất tính kháng toan của vi khuẩn, ứcchế sự tổng hợp polysarcarid của màng vi khuẩn trong đó có acid mycolic.Đây là cơ chế tác dụng của isoniasid, ethionamid, ethambutol

1.2.2.2 Cơ sở dược lý [43]:

- Liều lượng và nồng độ thuốc: Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào nồng

độ đạt được trong huyết thanh và trong tổn thương, các nồng độ này liên quantrực tiếp đến liều lượng thuốc và cách dùng thuốc Trong huyết thanh có hainồng độ cần lưu ý là nồng độ huyết thanh tối đa (CMS - ConcentrationSerique Maximum) và nồng độ ức chế tối thiểu (CMI - Concentration MinimaInhibitrice) Nồng độ huyết thanh tối đa khác nhau tuỳ từng loại thuốc và liềulượng thuốc, với nồng độ này thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh nhất Để đạtđược đỉnh huyết thanh cao nhất, nên uống thuốc vào lúc đói và uống các thứthuốc cùng một lúc để hạn chế lượng thuốc gắn với protein trong máu Nồng

độ ức chế tối thiểu là nồng độ thấp nhất của từng loại thuốc có khả năng ứcchế sự phát triển của vi khuẩn So sánh nồng độ huyết thanh tối đa và nồng độ

ức chế tối thiểu người ta có một hệ số gọi là hệ số vượt Hệ số vượt càng lớnthì tác dụng của thuốc càng mạnh Muốn đạt được tác dụng diệt khuẩn thì

hệ số vượt tối thiểu phải là 20 Hệ số vượt càng lớn thì tác dụng của thuốccàng mạnh.

Nồng độ thuốc trong tổn thương rất quan trọng vì đây là nơi thuốc tácdụng trực tiếp với vi khuẩn lao

Trong điều trị, khi phối hợp các thuốc chống lao với nhau, liều lượngcủa thuốc phải là liều đủ tác dụng vì nó không có sự cộng lực tác dụng giữacác thuốc phối hợp với nhau

- Thời gian tiềm tàng của thuốc: Là thời gian vi khuẩn phát triển trở lại

ở môi trường không có thuốc sau khi bị tác động của một số thuốc chống laotrong một khoảng thời gian nhất định Thời gian tiềm tàng thay đổi tuỳ từngloại thuốc, nồng độ thuốc và thời gian tiếp xúc của vi khuẩn lao với thuốc.Đây là cơ sở để dùng cách quãng thuốc trong điều trị Loại thuốc không cóthời gian tiềm tàng như thiacetazone thì không thể sử dụng trong điều trị cáchquãng được

1.2.2.3 Vấn đề cơ địa [43]:

Trước đây khi chưa có các thuốc chống lao đặc hiệu, yếu tố cơ địa BN

và các yếu tố khác như: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng làm việc quá sức,rối loạn nội tiết rất được quan tâm vì các yếu tố đó có tác động đến sự xuấthiện, diễn biến và kết quả điều trị của bệnh lao

Ngày nay nhờ có thuốc chống lao đặc hiệu các yếu tố trên chỉ còn vaitrò thứ yếu Người ta còn nhận thấy rằng: Khả năng acetyl hoá ở gan làm Hmất tác dụng và tai biến của thiacetazone với người bệnh lao khác nhau tuỳtheo chủng tộc và từng vùng trên thế giới

1.2.3 Các thuốc chống lao

TCYTTG qui định 6 loại thuốc chống lao thiết yếu (Loại I) là S, R, H,

Z, E và thiacetazone Đây là các thuốc được dùng chủ yếu trong các phác đồđiều trị lao [43]

Ngoài các thuốc chống lao nêu trên, còn có các thuốc chống lao đượcxếp vào loại II như: Ethionamid, prothionamid, kanamicin, para aminosalicylic acid (PAS ) Những thuốc này có tác dụng diệt khuẩn yếu hoặc chỉkìm hãm sự phát triển của vi khuẩn lao trong tổn thương, mặt khác chúng cónhiều độc tính khi sử dụng Vì vậy chúng ít được sử dụng trong các phác đồđiều trị lao

Hiện nay CTCLQG Việt Nam dùng chủ yếu 5 loại thuốc điều trị lao là:

S, R, H, Z, E [11]

1.2.4 Nguyên tắc điều trị lao

Để việc điều trị lao có kết quả cao nhất, cần thực hiện đúng và đầy đủ các nguyên tắc sau [11], [43]:

1.2.4.1 Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có một tác

dụng khác nhau trên vi khuẩn lao: Diệt khuẩn, kìm khuẩn Vì vậy phải phốihợp ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công Những nơi có kháng thuốcban đầu cao cần phối hợp 4 loại thuốc trong giai đoạn tấn công, sau đó dùng 2hoặc 3 loại trong giai đoạn duy trì

1.2.4.2 Thuốc phải dùng đúng liều: Các thuốc chống lao có tác dụng hiệp

đồng, mỗi loại thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp

sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc, dùng liềucao sẽ gây tai biến

1.2.4.3 Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải tiêm và uống

cùng một lúc và cố định giờ trong ngày để có thể đạt được đỉnh cao nồng độthuốc trong huyết thanh Thuốc lao phải uống xa bữa ăn để đạt hấp thu tối đa

1.2.4.4 Dùng thuốc phải đủ thời gian: Do vi khuẩn lao sinh sản chậm, có thể

nằm vùng lâu dưới dạng vi khuẩn dai dẳng, vì vậy để giảm tỷ lệ bệnh tái phátthì thời gian điều trị phải đủ (6 - 8) tháng

1.2.4.5 Điều trị theo hai giai đoạn: Tấn công và duy trì.

- Giai đoạn tấn công (kéo dài 2-3 tháng): Phối hợp ít nhất là ba thuốc,mục đích là để giảm nhanh số lượng vi khuẩn lao có trong các vùng tổnthương để tránh đột biến kháng thuốc

- Giai đoạn duy trì (kéo dài 4-6 tháng): Mục đích là để tiêu diệt hết các

vi khuẩn lao trong tổn thương để tránh tái phát Giai đoạn này không cầndùng nhiều loại thuốc nhưng ít nhất phải có một loại thuốc có tính diệt khuẩn

và đòi hỏi phải dùng thuốc đủ thời gian qui định

1.2.4.6 Điều trị có kiểm soát: Nhằm mục đích:

- Theo dõi việc dùng thuốc của BN

- Xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc

1.2.5 Các phác đồ điều trị lao

Theo hướng dẫn của CTCLQG 2009 có 3 phác đồ điều trị sau [11]:

1.2.5.1 Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với

cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp

theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần.

- Chỉ định: Các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I,điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác

1.5.2.3 Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc(HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thểlao trẻ em Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùnghàng ngày

- Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ emthể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S

1.2.6 Theo dõi điều trị

Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc,người bệnh điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi [11],[43]:

- Đối với thể lao phổi AFB (+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần

Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi:

- Đối với Phác đồ I: Nếu sau 2 tháng tấn công xét nghiệm đờm AFBvẫn dương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng HRZ sau đó chuyểnđiều trị duy trì Nếu từ tháng thứ 5 trở đi xét nghiệm đờm AFB âm tính thìtiếp tục điều trị duy trì, nếu dương tính coi là thất bại phải chuyển Phác đồ II

- Đối với Phác đồ II: Nếu sau 3 tháng tấn công xét nghiệm đờm vẫndương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng RHZE sau đó chuyển điềutrị duy trì Nếu xét nghiệm AFB (+) trong đờm từ tháng thứ 5 trở đi, chuyển

người bệnh đến cơ sở điều trị lao kháng thuốc

- Đối với phác đồ III: Như Phác đồ I

1.2.7 Đánh giá kết quả điều trị

Các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao được đánh giá kết quả điều trịnhư sau [11]:

- Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm

âm tính ít nhất 02 lần kể từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét

nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết quả âm tính

- Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB (+) hoặc AFB (+) trở

lại từ tháng thử 5 trở đi

- Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá

trình điều trị

- Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu

phản hồi Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị

- Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.

- Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì

lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị

và nam đều có thể bị nghiện rượu, nhưng trong thực tế lâm sàng, số BN

nghiện rượu là nam cao gấp 10 lần BN nữ Sử dụng rượu có hại gây nên 2,5triệu người chết mỗi năm Có 60 loại bệnh khác nhau mà rượu có vai trò quantrọng trong quan hệ nhân quả [25]

Theo số liệu của Bệnh viện tâm thần TƯ điều tra tại 5 điểm dân cư củaViệt Nam năm 2000 cho thấy tỷ lệ lạm dụng rượu, nghiện rượu là 4,15% dân

số Lê Anh Tuấn nghiên cứu tại Hà Nội năm 2009 cho thấy tỷ lệ lạm dụngrượu, nghiện rượu tại Hà Nội tương ứng là 11,27% và 3,23%, trong đó63,21% đối tượng nghiện rượu bắt đầu uống rượu trước tuổi 20 [52]

1.3.1 Định nghĩa nghiện rượu [5],[25],[27]

+ Về mặt số lượng: Nghiện rượu là sử dụng quá 1ml cồn tuyệt đối cho1kg cân nặng hoặc 0,75 lít rượu vang 10o cồn trong vòng 24 giờ cho mộtngười đàn ông cân năng 70kg (P Hardy,1994)

+ Về mặt xã hội: Nghiện rượu là tất cả các hình thái uống rượu vượtquá mức sử dụng thông thường và truyền thống (P.Hardy,1994)

+ Theo Tổ chức Y tế thế giới (1993): Nghiện rượu là nhu cầu thèmmuốn đòi hỏi thường xuyên đồ uống có cồn, hình thành thói quen, rối loạnnhân cách, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khoẻ

1.3.2 Hậu quả của nghiện rượu [27],[25]

1.3.2.1 Hậu quả đối với cá nhân

Rượu sau khi vào cơ thể sẽ được phân bố đến hầu hết cơ quan, nội tạng

và sẽ ảnh hưởng đến đến chức năng các cơ quan nội tạng, phát sinh các rốiloạn và bệnh lý khác nhau Theo báo cáo tại “Hội nghị sơ kết nghiên cứu dịchtễ, lâm sàng lạm dụng rượu” (1994) tỷ lệ những người lạm dụng rượu gây hậuquả xấu về sức khỏe trong các bệnh nội khoa dao động từ 0,7 đến 34%, trongbệnh thần kinh là 30-40%, còn trong các bệnh tâm thần là 50-74%

1.3.2.2 Các tổn hại về mặt xã hội

Uống rượu quá nhiều gây tổn hại sâu sắc cho xã hội và gia đình, đó làcác mâu thuẫn trong hôn nhân cùng các căng thẳng trong gia đình Không khícăng thẳng trong gia đình rất bất lợi cho những đứa trẻ, chúng thường bị bố

mẹ chửi mắng, đánh đập cũng như không được chăm sóc tử tế Người nghiệnrượu mất dần khả năng lao động, họ thực hiện công việc với chất lượng rấtthấp, hay vi phạm kỷ luật

1.3.3 Chuyển hóa của rượu tại gan [25], [34]

Sự chuyển hóa của rượu bằng con đường oxy hóa tại các ty lạp thể của

tế bào gan làm giảm lượng pyruvat đồng thời làm tăng lượng lactat, từ đó làmtăng tỷ lệ lactat/pyruvat trong các tế bào gan Lactat vượt qua màng tế bàolàm tăng lượng lactat trong máu ở người nghiện rượu

Sự tăng lactat trong máu có thể làm co cơ và tăng ure máu có thể làmbùng phát cơn goutte ở BN đồng thời làm xơ gan bằng cách thúc đẩy quátrình tổng hợp collagen

Kết quả chuyển hóa rượu trong tế bào gan còn gây tăng acetaldehydlàm ngộ độc trực tiếp cho người bệnh

Chu trình Krebs bị ức chế do rượu làm rối loạn hô hấp tế bào ở gan Sự

ức chế này làm giảm lượng CO2 thải ra nhưng không làm giảm sự tiêu thụoxy Ngoài ra rượu còn gây rối loạn chuyển hóa các chất glucid, lipid, protid,tạo ra chứng gan nhiễm mỡ ở người nghiện rượu

Chuyển hóa rượu tại gan tạo ra năng lượng, nhưng năng lượng nàykhông dự trữ lại được mà phải dùng ngay Chính vì vậy mà người nghiệnrượu có thể chỉ uống rượu mà không cần ăn gì

1.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu

Dựa theo ICD-10, có 3 trong 6 triệu chứng sau thì được chẩn đoán nghiệnrượu [25]:

+ Thèm muốn mạnh mẽ không thể ngăn cản và bắt buộc phải uống rượu.+ Khó khăn kiểm tra thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng nhưmức độ uống hàng ngày

+ Giảm hoặc ngừng uống rượu là một việc rất khó khăn, khi ngừnguống thì xuất hiện hội chứng cai và có ý định uống lại để né tránh hoặc giảmtriệu chứng cai

+ Có những chứng cứ về khả năng dung nạp rượu như tăng liều

+ Dần dần sao nhãng những thú vui trước đây vốn ưa thích

+ Vẫn tiếp tục uống rượu, mặc dù biết những hậu quả tai hại của nó

1.3.5 Lâm sàng nghiện rượu

Gồm 3 giai đoạn [25], [34]:

1.3.5.1.Giai đoạn 1 (Giai đoạn suy nhược thần kinh)

Một trong những dấu hiệu sớm nhất của giai đoạn này là say rượu bệnh

lý, sự ám ảnh thường xuyên về rượu và sau đó là mất sự kiểm soát về sốlượng rượu uống Triệu chứng đầu tiên của nghiện rượu là mất phản xạ nônkhi uống quá mức, tăng khả năng dung nạp rượu đến mức tối đa cho phép, thayđổi tính nết rõ rệt, có biểu hiện rối loạn trí nhớ và chú ý, người bệnh trở nênđộc ác, hay quấy nhiễu, dễ nổi khùng và đa nghi Các triệu chứng này xuất hiệntrên nền của trạng thái suy nhược thần kinh như: uể oải, đuối sức, mệt mỏi, đauđầu, mất ngủ… làm giảm khả năng lao động và hiệu suất công tác

Bệnh nhân luôn luôn thèm rượu và tìm mọi cách để đạt được mục đích củamình Nhu cầu hàng ngày để thoả mãn trạng thái thèm rượu thường là 400 – 500mlrượu mạnh (35o – 40o cồn) và có thể còn hơn Ngoài ra, bệnh nhân còn có cácrối loạn cơ thể như: cao huyết áp, viêm gan, viêm tuỵ, viêm dạ dày, viêm thực

quản, viêm đại tràng và giai đoạn này thường kéo dài 1 – 6 năm, tuỳ thuộcvào cường độ uống rượu của người bệnh.

1.3.5.2 Giai đoạn 2: (giai đoạn có hội chứng cai)

+ Tình trạng sảng rượu ngày càng gia tăng, bệnh nhân không còn đủnghị lực để đấu tranh với cơn thèm rượu Các triệu chứng ở giai đoạn 1 tiếntriển trầm trọng thêm Đặc điểm nổi bật của giai đoạn này là hội chứng caixảy ra khi bệnh nhân ngưng uống rượu vài giờ hoặc vài ngày thì xuất hiệnngay các triệu chứng rối loạn tâm thần và thần kinh thực vật đa dạng (nếubệnh nhân được uống một lượng rượu nhỏ thì các triệu chứng này giảm hoặcmất đi nhanh chóng)

+ Rối loạn tâm thần: Trên nền khí sắc giảm xuất hiện các trạng tháibuồn rầu, dễ bực tức, giận dữ, độc ác, đa nghi Bệnh nhân cảm thấy sợ hãi vôduyên cớ và có các ý tưởng tự buộc tội mình, có thể có ảo thị và ảo thanh thật,giấc ngủ của bệnh nhân không sâu hoặc mất ngủ và có nhiều ác mộng Bệnhnhân biến đổi nhân cách trầm trọng, lối sống bê tha và thường có hành vihung bạo

+ Rối loạn thần kinh thực vật: Biểu hiện bằng nhịp tim nhanh trên 100lần/phút, tăng huyết áp, run đầu chi, khô miệng, chóng mặt, buồn nôn, nôn,tăng tiết mồ hôi và có thể xuất hiện các cơn co giật kiểu động kinh

+ Khả năng dung nạp rượu tăng đến cực điểm, mỗi ngày bệnh nhân cóthể uống với số lượng từ 1500-2000ml rượu mạnh (35-40o cồn), hoặc hơn, suốtngày bệnh nhân trong trạng thái say và giai đoạn này kéo dài từ 3 – 5 năm

1.3.5.3 Giai đoạn 3 (giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu)

Các triệu chứng ở giai đoạn 2 biến đổi từ từ nặng dần lên và xuất hiệnthêm các triệu chứng mới như: thèm rượu có khuynh hướng giảm, bệnh nhânbớt lè nhè và ít quấy nhiễu hơn trước Khả năng dung nạp rượu rất kém, trạngthái say xảy ra với lượng rượu nhỏ hơn giai đoạn 1 và 2 Trong giai đoạn này

bệnh nhân chỉ uống mỗi lần khoảng 150 – 200ml rượu mạnh (35 – 40o cồn) làsay và thời gian say kéo dài, hội chứng cai cũng dài hơn trước, những rối loạnthần kinh vận mạch và rối loạn cơ thể cũng nặng nề hơn trước, những rối loạnthần kinh vận mạch và rối loạn cơ thể cũng nặng nề hơn giai đoạn 1 và 2.

Giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu có đặc điểm uống một lượng nhỏnhưng uống nhiều lần trong ngày Khi bệnh nhân tiếp tục uống rượu thì khảnăng dung nạp rượu càng giảm do các rối loạn chức năng của nhiều cơ quantrong cơ thể ngày càng trầm trọng và nhân cách của bệnh nhân suy đồi, bấtchấp sự lên án của gia đình và xã hội, mọi suy nghĩ chỉ tập trung vào rượu.Các rối loạn tâm thần cũng ngày càng sâu sắc như hoang tưởng ghen tuông,chống đối xã hội, hành vi thô bạo và hay nổi khùng Đôi khi bệnh nhân có rốiloạn trầm cảm, trí nhớ và chú ý giảm sút đáng kể, mất dần khả năng học tập

và lao động vốn có

1.3.6 Tác hại của rượu đối với cơ thể

- Có rất nhiều nguy cơ mà do uống rượu quá nhiều có thể gây hại cho cơ thể[25], [27]:

+ Gây ngộ độc trực tiếp cho một số cơ quan quan trọng như não và gan.+ Uống rượu nhiều thường phối hợp với chế độ ăn nghèo dinh dưỡngdẫn đến thiếu protein và vitamin nhóm B

+ Người uống rượu nhiều có nguy cơ cao bị các tai nạn, đặc biệt là cácvết thương vùng đầu

+ Người uống rượu quá nhiều thường có vệ sinh cơ thể bẩn từ đó dễdẫn đến các bệnh nhiễm trùng

- Các tổn thương thực tổn ở các cơ quan trong cơ thể:

+ Tổn thương ở hệ thống tiêu hóa: Là phổ biến nhất, đặc biệt là ở gan,loét dạ dày – hành tá tràng, viêm thực quản, viêm tụy cấp và mạn

+ Các tổn thương cơ thể khác của uống rượu quá nhiều như: Thiếumáu, viêm cơ, các cơn hạ đường huyết, xuất huyết mạn tính, viêm cơ tim,thiếu vitamin và lao

1.3.7 Nguyên tắc điều trị nghiện rượu

Điều trị nghiện rượu dựa vào 2 nguyên tắc sau [25], [54]:

- Sử dụng liệu pháp tâm lý kết hợp với liệu pháp môi trường

- Sử dụng các liệu pháp y học tổng hợp:

+ Các phương pháp giải độc bằng thuốc

+ Các phương pháp làm dịu cơn thèm rượu bắt buộc bằng các thuốchướng tâm thần

+ Các phương pháp phục hồi chức năng sinh lí các cơ quan trong cơ thể.+ Điều trị chống tái phát

+ Điều trị các rối loạn cơ thể khác

1.4 Bệnh lao và nghiện rượu

Mối liên quan giữa việc sử dụng rượu và bệnh lao từ lâu đã được biếtđến, ngay cả trước khi được biết đến là nguyên nhân của bệnh lao, BejaminRush cho rằng trước năm 1875 bệnh lao và viêm phổi là hậu quả nặng nề củalạm dụng rượu [35]

Người nghiện rượu lâm vào tình trạng suy dinh dưỡng do uống rượu

mà không ăn nên bệnh lao dễ dàng phát triển Ngoài ra người nghiện rượu còncó những rối loạn về tâm thần kinh, hệ thống tiêu hóa bị ảnh hưởng nghiêmtrọng nhất là gan Những người nghiện rượu thường không quan tâm đến sứckhỏe của mình nên khi được phát hiện thường tổn thương lao đã nặng nề.Điều trị lao với những người nghiện rượu gặp khó khăn vì chức năng gan đãsuy giảm nên dễ bị các biến chứng do thuốc Người nghiện rượu không có ýthức kỷ luật, không chấp hành nghiêm túc các nguyên tắc điều trị thậm chíkhông hợp tác vì vậy tỷ lệ bỏ trị cao, tỷ lệ thất bại và tái phát cũng cao Cácnghiên cứu được tiến hành gần đây ở Nga và các nước Đông Âu đã xác định

lạm dụng rượu là yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây gián đoạn điều trị bệnh lao làbỏ trị và thất bại; các tác giả cũng đã nhận thấy rằng có sự liên quan giữa lạmdụng rượu, nghiện rượu với kháng thuốc lao ở nhiều quốc gia [35],[70]

Nghiện rượu tác động lên bệnh lao theo nhiều cách, các ức chế miễndịch qua trung gian tế bào do ảnh hưởng của rượu cũng đã được công nhậnmặc dù cơ chế vẫn chưa được hiểu rõ Rượu có thể gây viêm gan đã làm chođiều trị lao thêm phức tạp đặc biệt kể từ khi có các thuốc chống lao có tácdụng độc mạnh với gan ra đời [70]

Theo nghiên cứu của Huỳnh Sĩ Thiện (2004) tại Đồng Tháp ngườinghiện rượu có nguy cơ mắc lao cao gấp 2,1 lần so với người không nghiệnrượu và có 10% bệnh nhân nghiện rượu trong tổng số bệnh nhân lao [49]

Theo một số tác giả nghiên cứu tại Mỹ năm 2006 cho thấy sử dụngrượu quá mức là một thách thức trong kiểm soát bệnh lao, nguy cơ mắc bệnhlao phổi cao hơn so với nhóm không sử dụng rượu quá mức đồng thời khimắc lao phổi hay gặp thể lao phổi có hang hơn, hơn nữa tỷ lệ tìm thấy AFBtrong đờm cũng cao hơn đáng kể [57]

Một mối quan hệ mạnh mẽ giữa rượu và bệnh lao đã được các nghiêncứu dịch tễ học và lâm sàng cho thấy khoảng 10% các trường hợp trên 15 tuổi

bị bệnh lao trên thế giới là do rượu gây nên Nghiện rượu ảnh hưởng đếnnhiễm lao của từng cá nhân Các tác dụng độc hại của rượu gây bệnh lao trựctiếp thông qua suy giảm hệ thống miễn dịch, nó làm tăng tính nhạy cảm củamột người đã nhiễm lao cũng như kích hoạt lại các bệnh lao tiềm ẩn hoặc giántiếp thông qua suy dinh dưỡng Sử dụng rượu quá mức cũng có liên quan rấtlớn với sự lây truyền bệnh lao thông qua sự chậm trễ trong việc khám pháthiện và điều trị, kém tuân thủ và thất bại điều trị [64]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân từ đủ 16tuổi trở lên được chẩn đoán là lao phổi mới AFB (+) có và không nghiện rượuđiều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa và Bệnh viện 71 Trungương từ tháng 8/2011 đến tháng 8/2012, các BN được điều trị lao theo phác

đồ 2S(E)HRZ/6HE và thuốc do CTCLQG cung cấp Kết quả thu nhận được:

- Nhóm 1: Nhóm BN lao phổi mới AFB (+) nghiện rượu: 56 BN

- Nhóm 2 (Nhóm chứng): Nhóm BN lao phổi mới AFB (+) không nghiệnrượu: 56 BN

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1 Chẩn đoán lao phổi mới AFB (+)

Chẩn đoán cho cả hai nhóm dựa theo hướng dẫn quản lý bệnh lao năm

- Có một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính

Bệnh nhân được chọn vào đối tượng nghiên cứu khi có một trong cáctiêu chuẩn trên đồng thời kèm theo tiền sử chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặcmới dùng thuốc lao dưới một tháng

2.2.2 Chẩn đoán nghiện rượu

Dựa theo tiêu chuẩn của ICD-10, có 3 trong 6 triệu chứng sau [5],[25],[27],[54]:

+ Thèm muốn mãnh liệt không thể ngăn cản và bắt buộc phải uống rượu.+ Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũngnhư mức độ uống hàng ngày

+ Giảm hoặc ngừng uống rượu là một việc rất khó khăn, khi ngừnguống rượu thì xuất hiện hội chứng cai và bệnh nhân có ý định uống rượu trởlại để né tránh hoặc giảm triệu chứng cai

+ Có những chứng cứ về khả năng dung nạp rượu như tăng liều

+ Dần dần sao nhãng những thú vui trước đây vốn ưa thích, dành nhiềuthời gian để tìm kiếm và uống rượu

+ Vẫn tiếp tục uống rượu, mặc dù biết những hậu quả tai hại của nó

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN lao phổi mới AFB (+) nhưng có HIV(+) hoặc có lao ngoài phổiphối hợp, BN điều trị lao không theo phác đồ 2SHRZ/6HE

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả: Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, trực tiếpkhám, phỏng vấn bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) ở cả hai nhóm điều trịtại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa; Bệnh viện 71 Trung ương

từ tháng 8/2011 đến tháng 8/2012, thu thập thông tin theo mẫu bệnh ánnghiên cứu

- Kỹ thuật chọn mẫu:

+ Nhóm 1: Chọn mẫu không xác suất với mẫu thuận tiện

+ Nhóm 2: Chọn BN cùng giới, cùng nhóm tuổi điều trị trong thángcùng BN nhóm 1 từ sổ đăng ký điều trị lao

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu lâm sàng

Học viên trực tiếp nghiên cứu hồ sơ bệnh án, khám trực tiếp và phỏngvấn những bệnh nhân được chọn, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên

cứu thống nhất đã được chuẩn bị từ trước (Phụ lục 1)

Nội dung nghiên cứu gồm:

2.4.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi, giới, nghề nghiệp.

2.4.1.2 Triệu chứng lâm sàng khởi phát, hình thức khởi phát bệnh:

Bệnh lao khởi phát với 3 hình thức sau [7],[43]:

- Cấp tính: Bắt đầu với sốt cao, ho, ho ra máu, đau ngực nhiều, kèmtheo khó thở

- Từ từ (bán cấp): Mệt mỏi, kém ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ về chiều Bệnhxuất hiện từ từ, tiến triển kéo dài, có nhiều triệu chứng và tăng dần

- Kín đáo: Triệu chứng lâm sàng kín đáo không rõ rệt, được biểu hiệnbằng kiểm tra X.quang phổi

2.4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh

Từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi được chẩn đoán và điều trịlao phổi

2.4.1.4 Lý do vào viện

2.4.1.5 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện

- Triệu chứng toàn thân

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

- Mức độ ho ra máu: Nhẹ: <50ml/24h; Trung bình: 50-200ml/24h;Nặng: > 200ml/24h

2.4.1.6 Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây

2.4.1.7 Tìm các bằng chứng về nghiện rượu:

- Thời gian uống rượu

- Số lượng rượu uống mỗi ngày

- Các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu theo ICD-10

2.4.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

2.4.2.1 Xét nghiệm đờm tìm AFB

Bệnh nhân được làm xét nghiện đờm bằng phương pháp soi trực tiếpvới kỹ thuật nhuộm Ziehl- Neelsen tại Khoa XN Bệnh viện Lao và Bệnh phổiThanh Hóa, Khoa vi sinh Bệnh viện 71 TƯ Đánh giá kết quả như sau [11]:

Số lượng vi khuẩn Kết quả Phân loại

2.4.2.2 X.quang phổi chuẩn

Bệnh nhân được chụp phim phổi chuẩn thẳng tại Khoa chẩn đoán hìnhảnh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnhviện 71 TƯ

- Phân loại tổn thương cơ bản trên X.quang theo Lopo de Carvalho chiatổn thương thành 4 thể [7], [43], [55]:

+ Lao thâm nhiễm không có hang (1a), có hang (1b)

+ Lao nốt không có hang (2a), có hang (2b)

+ Lao kê (3)

+ Lao xơ không có hang (4a), có hang (4b)

- Đánh giá độ rộng tổn thương dựa theo phân loại của Hội lồng ngựcHoa Kỳ (ATS) chia làm 3 mức độ tổn thương [43], [55]:

* Độ I (Tổn thương tối thiểu)

Tổn thương gián đoạn, không hang ở một hoặc hai phổi Độ rộng tổngcộng của các tổn thương, không kể sự phân bố của chúng không vượt quátương đương của tổ chức phổi nằm trên khớp ức sườn II

* Độ II (Tổn thương vừa phải)

Tổn thương ở một hoặc hai phổi, độ rộng tổng cộng của các tổnthương không được vượt quá những giới hạn sau:

Tổn thương gián đoạn rải rác không vượt quá một phổi (hoặc diệntương tương trên hai phổi)

Tổn thương đậm và hợp nhất không được vượt quá 1/3 một phổi, nếucó hang, đường kính tổng cộng của các hang dưới 4 cm

* Độ III (Tổn thương rộng)

Khi tổn thương vượt quá giới hạn độ II

- Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, cả 2 bên phổi

2.4.2.4 Xét nghiệm công thức máu (Số lượng HC, số lượng BC).

- Được làm tại Khoa xét nghiệm của 2 bệnh viện nghiên cứu

- Đánh giá kết quả: Bình thường, thấp hơn bình thường, cao hơn bìnhthường, theo các chỉ số huyết học người Việt Nam bình thường [4]

2.4.2.5 Xét nghiệm transaminase (AST, ALT).

- Được làm tại khoa xét nghiệm của 2 bệnh viện nghiên cứu

- Đánh giá kết quả: Bình thường, cao theo chỉ số bình thường của ngườiViệt Nam

- Chỉ số bình thường [26]: AST (GOT) ≤ 37; ALT (GPT) ≤ 40

2.4.3 Nghiên cứu kết quả điều trị

2.4.3.1 Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau 2 tháng điều trị.

Ho, khạc đờm; sốt; đau ngực; ho ra máu; khó thở; ran ở phổi

2.4.3.2 Kết quả xét nghiệm đờm sau 2, 5, 8 tháng điều trị.

2.4.3.3 Kết quả điều trị:

Đánh giá theo hướng dẫn của CTCLQG [11]:

- Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm

âm tính ít nhất 02 lần kể từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét

nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết quả âm tính

- Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở

lại từ tháng thứ 5 trở đi

- Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong

quá trình điều trị

- Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu

phản hồi Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị

- Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.

- Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì

lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị

2.5 Phương pháp xử lý số liệu.

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, phân tích kết quả trênbằng máy tính bằng chương trình SPSS 16.0

- Tính tỷ lệ %; Tính trung bình, độ lệch; So sánh các tỷ lệ bằng thuậttoán kiểm định 2

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) không nghiện rượu

- Đặc điểm

+ Lâm sàng + Cận lâm sàng

- Kết quả điều trị

Bệnh nhân lao phổi mới

AFB(+)

Bệnh nhân lao phổi mới

AFB(+) có nghiện rượu

- Đặc điểm

+ Lâm sàng

+ Cận lâm sàng

- Kết quả điều trị

So sánh đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng và đối chiếu một sốkết quả cận lâm sàng cơ bảnvới thời gian phát hiện bệnh

So sánh kết quả điều trị ở 2nhóm bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới

3.1.2 Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây

Biểu đồ 3.1 Tiếp xúc nguồn lây giữa 2 nhóm

Tỷ lệ bệnh nhân có tiếp xúc với nguồn lây ở nhóm 2 (17,9%) cao hơnnhóm 1 (12,5%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.3 Mắc các bệnh phối hợp

Bảng 3.2 Tỷ l mắc các bệnh phối hợp ện bệnh nhân lao tại Việt Nam 2008 - 2011

Bệnh phối hợp Nhóm 1

Số lượng Tỷ lệ

Tỷ lệ bệnh nhân lao có bệnh kết hợp với bệnh phổi, phế quản khác chiếm

tỷ lệ cao 25%; sau đó là các bệnh dạ dày và đái tháo đường chiếm tỷ lệ 14,3%

và 12,5%

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng khởi phát và hình thức khởi phát bệnh

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh

Nhóm Triệu chứng

Biểu đồ 3.2 Hình thức khởi phát bệnh giữa 2 nhóm.

- Hình thức khởi phát từ từ chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm (nhóm 1: 85,7%;nhóm 2: 76,8%)

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về hình thức khởi phát bệnh ở 2nhóm (p > 0,05)

3.2.2 Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh

Nhóm Thời gian phát hiện

- Thời gian phát hiện bệnh lao ≤ 2 tháng ở nhóm 2 (60,7%) cao hơn nhóm

1 (42,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Thời gian phát hiện bệnh lao > 2 tháng ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (28,6% ở nhóm 1

và 12,5% ở nhóm 2), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về các lý do vào viện khácgiữa 2 nhóm (p > 0,05)

3.2.4 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện

Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân

- Triệu chứng sút cân chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm, tuy nhiên sự khácbiệt chưa có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p > 0,05).

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Triệu chứng ho ra máu ở nhóm 1 (32,1%) cao hơn nhóm 2 (14,3%),

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Ngực lép bên tổn thương ở nhóm 1 (32,1%) cao hơn nhóm 2(16,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về các triệu chứng còn lạigiữa 2 nhóm (p > 0,05)

- Mức độ ho ra máu nhẹ chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm bệnh nhân, nhóm

3.2.6 Các triệu chứng đầu tiên của hội chứng cai

Bảng 3.10 Tri u chứng đầu tiên của h i chứng cai ện bệnh nhân lao tại Việt Nam 2008 - 2011 ội chứng cai

Triệu chứng rối loạn giấc ngủ chiếm tỷ lệ cao 36,8%; run chân tay:26,3%; hoang tưởng: 15,8%; mệt mỏi chán ăn: 13,2%

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.1 Kết quả xét nghiệm AFB(+) trong đờm bằng nhuộm soi trực tiếp

Bảng 3.11 Mức độ AFB (+) trong đờm

1340,6

1359,1 >0,052(+) 3

12,5

720,6 >0,05

721,9

522,7 >0,053(+) 3

12,5

514,7 >0,05

1237,5

418,2 <0,05