nhận xét lâm sàng và hình ảnh xquang răng mọc ngầm tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương từ năm 2011-2012

Mới chỉ có một số tài liệu như: Thông báo một trường hợp 3 răng vĩnh viễn mọc ngầm củabác sĩ Mạc Cẩm Thúy [10] hay một số vấn đề về nguyên nhân, biến chứng,phân loại các loại răng mọc ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

……***……

NGUYỄN HOÀNG YẾN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XQUANG RĂNG NGẦM TẠI VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG

ƯƠNG TỪ 2011 – 2012

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Khóa 2007 – 2013

Hà Nội - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

……***……

NGUYỄN HOÀNG YẾN

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ XQUANG R¡NG NGÇM T¹I VIÖN R¡NG HµM MÆT

Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, dorăng khác, xương hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó Tuỳ theo

tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (theo Ủy ban phẫu thuậtmiệng của Mỹ 1971) [18]

Răng mọc ngầm là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng lớn đếnsức khỏe răng miệng và thẩm mỹ của mỗi cá nhân Răng mọc ngầm đôi khicòn là nguyên nhân của nhiều bệnh cảnh lâm sàng nguy hiểm ảnh hưởnglớn đến sức khỏe người bệnh Răng mọc ngầm gây biến chứng như thếnào? Mức độ trầm trọng ra sao? Thường ở lứa tuổi nào? Tỉ lệ giữa hai giớinhư thế nào? Cũng như cần phát hiện nó vào thời điểm nào, bằng cách nàobiểu hiện lâm sàng ra sao để các nhà lâm sàng có những biện pháp canthiệp kịp thời phòng tránh các biến chứng và đảm bảo thẩm mỹ cho bệnhnhân Đó là vấn đề mà nhiều nha sĩ trong nước và trên thế giới quan tâm

Ở trong nước, tài liệu viết về vấn đề này còn hạn chế Mới chỉ có một

số tài liệu như: Thông báo một trường hợp 3 răng vĩnh viễn mọc ngầm củabác sĩ Mạc Cẩm Thúy [10] hay một số vấn đề về nguyên nhân, biến chứng,phân loại các loại răng mọc ngầm, mọc lệch và mọc lạc chỗ của bác sĩNguyễn Lâm [12] Các tài liệu liên quan như: Các loại răng thừa ngầm [8],Răng mọc thừa ngầm ở đường giữa xương hàm trên [23] ,Răng mọc ngầm

có gây tiêu chân răng bên cạnh không? Theo Nitzan D, có 7,5% có ảnhhưởng tiêu chân răng trong 199 trường hợp mà chủ yếu ở tuổi 21-30 [26]

Theo Shang Hai Kou Qiang Yi Xue [ cần thiết phải chụp phimXquang để xác định vị trí và phẫu thuật đối với răng thừa mọc ngầm Ở Đạihọc Bernin (Nigieria) thấy răng thừa ngầm hàm trên gặp tỉ lệ cao nhất với

12 lần (66,67%) [28]

Ở Đại học Jordan theo dõi 152 trường hợp có 90% răng thừa xảy ra

ở hàm trên phía trước, 92,8% ở vùng răng cửa giữa [27]

Xuất phát từ sự ảnh hưởng của răng mọc ngầm tới sức khỏe răngmiệng, thẩm mỹ và sự cần thiết về chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh Xquang

để có những biện pháp kịp thời tránh những biến chứng không mong muốn,chúng tôi đi sâu vào nghiên cứu biểu lâm sàng và hình ảnh Xquang củarăng mọc ngầm với mục tiêu:

Nhận xét lâm sàng và hình ảnh Xquang răng mọc ngầm tại bệnh viện Răng hàm mặt trung ương từ năm 2011-2012.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.Giải phẫu- Sinh lý học

1.1 Cấu trúc xương

1.1.1 Xương hàm trên

Xương hàm trên ở người bao gồm 2 xương, nối với nhau ở đườnggiữa, là xương trụ cột của tầng giữa mặt Bao gồm thân xương và các mỏmxương, mỏm huyệt răng hai bên tạo nên cung huyệt răng, nơi … chân rănggọi là xương ổ răng Hình dạng xương ổ răng phụ thuộc vào kích thước,hình thể, vị trí của răng

Xương hàm trên liên quan đến các hốc: mũi, mắt, khoang miệng,thân xương có các lỗ cho mạch máu và thần kinh đi qua Ví dụ: lỗ dưới ổmắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua, lỗ khẩu cái trước có động mạch khẩucái và thần kinh bướm khẩu cái đi qua [1]

Mỏm xương ổ răng liên tục với phần xương còn lại, phần xươngngang mức với chóp răng là xương nền Thông thường, các răng hàm trênnằm trên cung răng hàm trên

1.1.2 Xương hàm dưới

Xương hàm dưới có 2 phần:

- Thân xương: cong hình móng ngựa, có hai mặt và hai bờ Mặt ngoài có lồi cằm ở giữa, hai bên có đường chéo và lỗ cằm để mạch máu và thần kinh cằm đi qua

Mặt trong ở giữa có 4 gai cằm: 2 gai trên có cơ cằm lưỡi bám, 2 gai dưới có cơ cằm móng bám

Bờ trên có nhiều lỗ huyệt ổ răng dưới

Bờ dưới có hai hố cơ nhị thân ở giữa và nơi liên tiếp của cành lên vớithân xương hàm có một rãnh nhỏ cho động mạch mặt đi qua

- Cành lên xương hàm dưới: hình vuông, có hai mặt, bốn bờ:

+ Mặt ngoài có gờ cho cơ cắn bám

+ Mặt trong có lỗ răng dưới (lỗ hàm dưới) và thông với ống răng dưới để mạch và thần kinh răng dưới đi qua, phía trước lỗ có gai Spix là một mảnh xương hình tam giác

+ Bờ trên lõm là khuyết hàm dưới (hõm Sigma), phía trước khuyếthàm là mỏm vẹt, sau khuyết là mỏm lồi cầu gồm có chỏm lồi cầu và cổ lồicầu Chỏm lồi cầu hình bầu dục, dẹt theo chiều trước sau

+ Bờ dưới tiếp với thân xương hàm

+ Bờ sau dày liên quan với tuyến nước bọt mang tai

+ Bờ trước lõm

1.2 Thần kinh chi phối

1.2.1 Dây thần kinh hàm trên

Dây thần kinh hàm trên là nhánh giữa của dây thần kinh sinh ba, làdây hoàn toàn cảm giác

Từ hạch Gasser, dây thần kinh hàm trên thoát ra khỏi nền sọ ở lỗ trònlớn, đi tới mặt trên của hố chân bướm hàm, ở đó dây đi ngang ra ngoài đểtới đầu rãnh dưới ổ mắt, dậy lại bẻ gập một lần nữa để chui vào rãnh Trướckhi chui vào rãnh, thần kinh hàm trên tách ra các nhánh: dây răng sau, dâyrăng giữa, dây răng trước Các dây thần kinh răng đều nối với nhau để tạothành đám rối răng, từ đám rối răng cho các nhánh đi vào răng , xương

1.2.2 Dây thần kinh hàm dưới

Dây thần kinh hàm dưới là một dây thần kinh vừa cảm giác, vừa vậnđộng và có cả sợi tiết dịch Từ hạch Gasser, thần kinh thoát ra khỏi sọ ở lỗbầu dục Khi đi cách lỗ bầu dục không đầy một centimet thì chia làm hainhánh tận: thân trước và thân sau

Dây thần kinh răng dưới là nhánh tận tách ra từ thân sau của dâythần kinh răng dưới Dây thần kinh răng dưới chạy giữa hai cơ chân bướmnằm áp sát ngay vào mặt ngoài của cân liên cơ chạy tới gai Spix thì cùngđộng mạch chui vào ống răng dưới Khi chạy trong ống răng dưới, nó chonhững nhánh thần kinh đi vào răng hàm dưới Khi thoát ra khỏi lỗ cằm, nó

chia làm hai nhánh tận: dây nanh và dây cằm Dây nanh cho những nhánhvào răng cửa và răng nanh, dây cằm phân phối cho da cằm và niêm mạcmôi dưới.

1.3 Hệ mạch chi phối

1.3.1 Hàm trên

Cấp máu cho hàm trên là nhánh của động mạch hàm trong, tách ra từđộng mạch cảnh ngoài ở gần cực trên của tuyến mang tai ở sâu Động mạchhàm trong cho nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái

Động mạch khẩu cái trên là nhánh tách ra từ động mạch hàm trong.Động mạch này từ lỗ khẩu cái sau đi ra trước, song song với các huyệtrăng, cách bờ này khoảng 1cm, đi trong lớp sâu của tổ chức sợi, sau đó liêntiếp với động mạch mũi khẩu cái

1.3.2 Hàm dưới

Cấp máu cho hàm dưới là nhánh động mạch răng dưới phát sinh từđộng mạch hàm trong khi động mạch này vòng quanh bờ dưới cơ chânbướm ngoài Động mạch răng dưới cùng thần kinh răng dưới đi vào lỗ răngdưới ở cạnh gai Spix Động mạch này phân nhánh cho vùng hàm dưới

1.4 Chức năng của xương hàm trên

Xương hàm trên là xương trụ cột của tầng mặt giữa, tham gia hộp âmnhờ xoang hàm trên Mỏm xương ổ răng là nơi neo giữ răng trong xương ổrăng, hấp thu và phân phối lực nhai được tạo ra bởi các răng trong quátrình: ăn, nhai, nói, nuốt [6]

1.5 Vùng vòm miệng

Giới hạn ở phía trước và hai bên bởi cung răng trên, phía sau bởi bờ

tự do của màn hầu gồm hàm ếch cứng được tạo nên bởi 2/3 phía trước bởimỏm khẩu cái xương hàm trên và 1/3 sau bởi mảnh ngang xương khẩu cái.Hàm ếch mềm tạo bởi cơ màn hầu

Từ hốc miệng đến hốc mũi, hàm ếch gồm những lớp:

- Niêm mạc hàm ếch: lớp này dầy, chắc, dính với màng xương bởicấu trúc sợi, bên trong có các động mạch và thần kinh khẩu cái

- Lớp xương, sợi và cơ: xương khẩu cái, cân khẩu cái và cơ của màn hầu

- Lớp niêm mạc sàn hốc mũi

1.6 Vùng lợi răng và tiền đình miệng

Sống hàm được lợi bao phủ, lớp này khi đến gần đáy ngách lợi máhay môi thì ở dưới lớp niêm mạc có thêm ít tổ chức lỏng lẻo và dày lên khitới ngách lợi môi – má Lớp niêm mạc khi tới ngách lợi môi hay má thìquặt ngược trở lại thành niêm mạc môi hay má Mặt trong sống hàm niêmmạc lợi liên tiếp với niêm mạc hàm ếch ở hàm trên

Tiền đình là khoảng giữa môi má và hàm răng Niêm mạc phủ mặttiền đình lật từ môi, má lên lợi để tạo nên hai rãnh trên và dưới, ở giữa rãnh

có nếp niêm mạc chia rãnh thành đôi gọi là phanh môi

2 Quá trình hình thành và phát triển bộ răng vĩnh viễn

Trong khi các chân răng sữa được nằm hoàn toàn trong xương ổ răng

đã phát triển thì không phải lúc nào cũng thấy mầm răng vĩnh viễn thay thếnằm trong xương ổ răng mà lại nằm trong phần xương nền của xương hàmtrên Như vậy, chỉ có phần xương hàm của các răng đang hoạt động chứcnăng mới thuộc xương ổ răng (Broclie A G 1942, Baume L T 1953) [8] Các mầm răng thay thế không có xương ổ chính danh bao quanh chúng bắtđầu mọc sau khi sự hình thành thân răng kết thúc Vào thời điểm này,xương ổ chính danh và chân răng sữa cũng bắt đầu tiêu Điều gì sẽ xảy ravới mầm răng thay thế nếu giai đoạn này có tổn thương hay viêm nhiễmmãn tính?

Ngay sau khi răng sữa rụng, các răng thay thế đang trong quá trìnhmọc sẽ di chuyển vào chỗ trống, khi đó, xương hàm có sự hình thànhxương mới để thay thế cho các khối xương bị tiêu tạo ổ xương mới Phầnxương nâng đỡ ổ xương chính danh có kích thước, hình dạng phù hợp với

răng thay thế Do đó, giai đoạn này có bất kỳ sự sang chấn tại chỗ hay viêmnhiễm tại chỗ nào cũng có thể là nguyên nhân làm cho răng mọc ngầm

Sự tiêu xương ở răng sữa và hình thành xương ổ chính danh ở răngthay thế nó phù hợp cả về không gian và thời gian, bất kỳ sự can thiệp nàokhông phù hợp đều có thể gây rối loạn mọc răng và gây nên răng mọc ngầm

Thời gian hình thành và phát triển bộ răng vĩnh viễn từ khi sinh rađến khi 16 tuổi, đây là một khoảng thời gian rất dài, do vậy những tổnthương có thể xảy ra, ngăn cản sự hình thành men, ngà và trực tiếp haygián tiếp tạo nên những rối loạn khác nhau Cho nên những khiếm khuyết

về quá trình hình thành và phát triển răng có thể gây nên tình trạng răngmọc ngầm

2.1 Những rối loạn phát triển răng

2.1.1 Bất thường về số lượng

Những bất thường về số lượng phải kể đến răng thừa ở vùng cửahàm trên rất hay gặp, ví dụ như răng kẹ ở giữa Cũng có thể thấy thiếu răngmột phần như thiếu răng cửa bên, thiếu răng nanh,

2.1.2 Bất thường về cấu trúc

Những thiểu sản men răng ở răng vĩnh viễn có thể do chấn thương làmsai khớp ở bộ răng sữa, ảnh hưởng đến sự tạo men ở răng thay thế Cũng cóthể nguyên nhân là do viêm nhiễm, bệnh toàn thân hay do hóa chất

2.1.3 Bất thường về hình thái

Có nguồn gốc do quá trình phát triển như: răng sinh đôi, răng dị dạngthân, răng trong răng, chân răng cong bất thường, …

3 Nguyên nhân ảnh hưởng đến răng mọc ngầm

3.1.Nguyên nhân do chính răng đó (theo Kolf) [19]

- Có nang thân răng

- Răng là một u răng

- Là một răng thừa

- Sang chấn làm di lệch mầm răng

- Chân răng cong vẹo

3.2 Nguyên nhân tại chỗ và vùng lân cận

Theo Berger và cộng sự [19], những yếu tố sau là những nguyênnhân gây nên răng mọc ngầm:

- Răng sữa tồn tại quá thời hạn

- Do sự phân bố các răng không đều trên cung hàm

- Sự bền vững của xương hàm cản trở răng muốn mọc

- Nhiễm trùng kéo dài ở vùng lân cận răng mọc

- Màng niêm mạc phủ trên răng quá dầy

- Ở những xương hàm kém phát triển

- Nhiễm trùng xương hàm ở các bệnh viêm nhiễm trẻ em

Ngoài ra, nhận thấy dị dạng hình thể thân răng và chân răng cũng lànguyên nhân khiến răng không mọc lên được trên cung hàm

3.3 Nguyên nhân toàn thân

theo dõi chặt chẽ với bác sĩ RHM để có sự phát hiện sớm mà can thiệp kịpthời, tránh những biến chứng xảy ra.

Những nghiên cứu thống kê về tỉ lệ răng mọc ngầm, loại răng mọcngầm, vị trí răng mọc ngầm, tuổi, giới, những biến chứng do răng mọcngầm gây ra cũng như mức độ lệch lạc của răng thường do răng ngầm gây

ra là những điều rất quan trọng mà bác sĩ RHM cần quan tâm [12]

4.2 Răng mọc ngầm gây tiêu chân răng bên cạnh 26]

Vấn đề tiêu chân răng từ ngoài vào do răng mọc ngầm ở bên cạnhgây ra đã được nghiên cứu bằng Xquang với 199 trường hợp trong đó cótiêu chân răng 15 trường hợp (chiếm 7,5%), vùng cổ răng ít bị ảnh hưởngnhất và tỉ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 21-30 tuổi, nam nhiều hơn nữ

Tiêu tổ chức quanh răng đơn độc được tìm thấy ở 16 bệnh nhân kháctrong đó có 5 bệnh nhân được kiểm tra trong 1 năm sau khi nhổ răng mọcngầm Trong giai đoạn đó, mô quanh răng bị tổn thương đã hồi phục hoàntoàn [6]

4.3 Nang thân răng

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ nhưng có giả thuyết cho rằng sức ép củatúi quanh răng khi mọc răng với những răng ngầm làm áp suất trong lòngnang tăng dẫn tới khả năng thẩm thấu của dịch tạo thành túi dịch giữa túiquanh răng và thân răng, kết quả là nang thân răng được hình thành Mộtgiả thuyết khác cho răng nang xuất hiện do sự phát triển của dải biểu môxung quanh răng của biểu mô men răng Bình thường, khi răng mọc, dảibiểu mô này tan ra và tự tiêu Một số tác giả khác phát hiện thấy nang hìnhthành do ảnh hưởng của nhiễm trùng cuống răng các răng sữa phía trên dotác động của các tác nhân gây viêm

Trên lâm sàng: thường gặp nhất là răng nanh ngầm hàm trên, rồi đếnrăng thừa ngầm giữa hai răng cửa giữa hàm trên Hay gặp ở người trẻ 10-

20 tuổi

Tiến triển theo hai giai đoạn: trầm lặng và biểu lộ ra ngoài

Trên phim Xquang: là hình ảnh một nang không cản quang liên quanđến thân răng của một răng vĩnh viễn hay răng ngầm[ 4]

4.4 Nang răng sừng hóa (OKC)

Nang răng sừng hóa là một nang do răng tiến triển khá phổ biến,được hình thành từ biểu mô lá răng còn sót OKC đòi hỏi một sự xem xétđặc biệt do đặc tính lâm sàng trầm trọng và khuynh hướng tái phát của nó.Khoảng 25 – 40% OKC có liên quan đến răng mọc ngầm, mọc kẹt Trongtrường hợp này những đặc điểm nổi bật trên Xquang giống những đặc điểmcủa nang do răng (Dentigenous cyst – DC)

Xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở tuổi 50, ở nam bị nhiềuhơn ở nữ

Nang có thể phát triển thành một nang lớn trong xương hàm

Nang phát triển lan ra xung quanh vào xoang hàm đôi với hàm trênXquang: là khối cản quang hình tròn, ranh giới rõ với đường viền rõ.Trong một số trường hợp thành nang hình vỏ sò dễ nhầm với nang nhiềubuồng Nang răng sừng hóa có thể là hình ảnh nhiều buồng, hình ảnh này

dễ nhầm với u men Nang răng sừng hóa dạng nhiều buồng có xu hướng táiphát nhiều hơn dạng một buồng

Bản chất cơ bản của nang răng sừng hóa và những lý do dẫn tới tỉ lệ táiphát cao của nó vẫn chưa được biết chắc chắn Người ta tin rằng, hoạt độngphát sinh của nang răng sừng hóa là một trong những nhân tố đóng vai tròđáng kể trong sự mở rộng của nang và có thể là trong sự tái phát nang

Bằng phương pháp hóa mô miễn dịch của chất đánh dấu tăng sinh vàcác phản ứng phân hủy tế bào Phương pháp Tunel đã dược dùng để xácđịnh liệu một răng mọc ngầm hoặc các dạng Xquang khác có làm thay đổiđặc tính lâm sàng và kết quả điều hay không? Khả năng tăng sinh và phânhủy tế bào được so sánh giữa các nang răng sừng hóa có liên quan hoặckhông liên quan đến răng mọc ngầm Kết quả cho thấy chính sự thất bạitrong việc loại bỏ những biểu mô sót của lá răng những nang kèm theo và

những phần lót lớp biểu mô chịu trách nhiệm lớn hơn là sự tăng sinh hayphân hủy trong nang răng sừng hóa

Kết quả cũng chỉ ra rằng: khả năng tăng sinh và phân hủy tế bàotrong nang răng sừng hóa có liên quan tới một răng ngầm, kẹt cao hơntrong nang thân răng [25]

4.5 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng là một biến chứng hay gặp nhất

Nhiễm khuẩn có thể do vi khuẩn từ đường máu tới hoặc do nangrăng tự vỡ vào miệng, vào xoang hay nang bị loét do răng đối diện, hoặccũng có thể do chọc dò, ống tủy răng cạnh nang bị chết, u hạt bên cạnhviêm nhiễm

Giai đoạn cấp giống như một viêm tấy xương, viêm màng xương vớiphần mềm thâm nhiễm, đau nhức hoặc giống như một viêm tấy lan tỏa ởmiệng với tình trạng nhiễm khuẩn dữ dội

Giai đoạn mạn tính: thường có lỗ rò ở ngách lợi hay hàm ếch [12]

4.6 Đau do răng ngầm

Răng mọc ngầm trong xương hàm thường ít gây đau Bệnh nhânthường phát hiện tình cờ qua chụp phim Xquang hoặc chỉ đến khám khirăng ngầm gây ra những biến chứng như: khối sưng hàm mặt, đau nhứcrăng, đau nhức khi há miệng hay ăn nhai, đau có thể nhẹ hoặc cấp tính, cơnđau gián đoạn hoặc liên tục hoặc theo chu kỳ, đau có thể giống đau dâythần kinh V

Có thể là đau tai, ù tai, mờ mắt, đau đầu kéo dài, ….bệnh nhân hay đikhám ở khoa thần kinh, TMH, mắt khi được hội chẩn phát hiện ra răngngầm Chúng ta chỉ được quyền nghi ngờ nó có thể là nguyên nhân gâybệnh, nhiều trường hợp bệnh nhân khi được giải quyết răng ngầm thì cácvấn đề trên cũng hết [12]

4.7 Các biến chứng khác

Răng mọc ngầm trong xương hàm cũng giống như một dị vật trongxương hàm, do tác động của quá trình ăn nhai và những sang chấn có thể gặpkhó cử động xương hàm cũng như bệnh lý của răng viêm xoang, ù tai, đau tai,

có trường hợp biểu hiện ở mắt :giảm thị lực, viêm màng bồ đào, [12]

5 Những phương pháp Xquang xác định răng mọc ngầm hàm trên thường dùng

5.1 Phim sau huyệt ổ răng [15]

Chỉ định:

- Chẩn đoán các thương tổn răng, quanh răng, chóp răng,

- Kiểm tra kết quả sau điều trị: trám răng, điều trị tủy

- Thăm khám trước và sau nhổ răng

- Thăm khám trong cấy ghép răng (implant)…

Ưu điểm: cho biết rõ chi tiết, tình trạng của một răng hay nhóm răng

- Đầu bệnh nhân thẳng hoặc nghiêng về bên cần chụp

- Tia X chính đi giữa bờ sau cành lên và cột sống theo một đườngchéo từ sau ra trước trên mặt phẳng nằm ngang và hơi chéo từ dưới lên trêntheo mặt phẳng thẳng đứng

- Mặt phẳng phim áp sát vòm miệng, làm với mặt phẳng răng mộtgóc nhọn, tia X chính đi vuông góc với đường phân giác của góc trên

- Cỡ phim 3,8 x 4,1 hoặc 3,8 x 5,1

5.2 Phim cắn (Occlusal)

- Nếu chụp theo phương pháp cổ điển, hướng tia chếch 45 độ so vớiphim thì gọi là phim Belot, phim này tương tự như phim cận chóp chụptheo phương pháp phân giác nhưng với kích thước phim lớn hơn, thămkhám được một vùng rộng hơn, và đảm bảo không thay đổi về mặt kíchthước và hình thái của răng.

-Nếu hướng tia chiếu thẳng trục so với phim thì gọi là tư thếSimpson: tư thế này ít dùng vì làm thay đổi kích thước và hình thái răng,làm chồng hình của thân răng và chân răng

Chỉ định :

+ Thăm khám về hình thái học của một vùng răng

+ Xác định vị trí của một răng (răng ngầm)

+ Thăm khám sau chấn thương răng của vùng răng nanh cửa

+ Phát hiện các tổn thương liên quan đến xương như nang răng, nangxương hàm, u xương,…

+ Phát hiện dị vật, sỏi cản quang tuyến nước bọt,…

+ Thăm khám bổ sung với một khe hở vòm miệng

Kỹ thuật:

+ Thường chụp với thông số kỹ thuật là: 60KV, 15mA, 1,5giây

+ Với phim Belot: nguyên lý và các bước tiến hành tương tự nhưphim sau huyệt ổ răng chụp theo phương pháp phân giác nhưng với phim

+ Thăm khám khối XHT, xoang hàm trên

+ Xương chính mũi (với kỹ thuật chụp giảm thông số về cường độ vàthời gian chụp)

+ Hốc mắt, xoang trán, xoang hàm trên

+ Nhóm răng cửa trước và vòm miệng

- Kỹ thuật:

+ Bệnh nhân nằm hoặc ngồi, mặt phẳng cắn nằm ngang nếu bệnhnhân ngồi, mặt bên thăm khám áp vào phim sao cho mặt bệnh nhân hoàntoàn nghiêng (mặt phẳng dọc giữa song song với phim)

+ Tiêu chuẩn đạt yêu cầu về tư thế (nghiêng hoàn toàn) là hai hốcmắt, hai lồi cầu, xương hàm dưới hai bên phải chồng nhau và hố yên phảithật rõ nét

+ Tia trung tâm: khu trú vào hố yên Điểm này được xác định từtrung điểm của đường nối lỗ tai – đuôi mắt lên phía trên khoảng 1,5 cm

- Phương pháp téléradiographie:

+ Là tư thế sọ mặt nghiêng chuẩn theo phương pháp sọ mặt xa

+ Khoảng cách phim – tiêu điểm trên 2m => đảm bảo kích thước thậtcủa vật thể

+ Khớp cắn trung tâm (các múi nhai chồng khít)

+ Môi để tự nhiên, không hở rộng hay mím chặt

+ Cường độ tia thích hợp để thấy rõ cả cấu trúc xương và mô mềm

5.4 Phim panorama

Là phim toàn cảnh, sử dụng kỹ thuật paranomic Khi chụp phim toàncảnh, chùm tia phát ra qua một khe hẹp và hướng tia thay đổi liên tục chophép ghi lại hình ảnh của một vật thể cong Cassette phim và bóng trung tâmquay hướng ngược chiều nhau trong khi bệnh nhân đứng hoặc ngồi ở một tưthế cố định Qua một loạt các trung tâm quay (tùy theo từng nhà sản xuất),chùm tia X hướng về phía phim đang chuyển động để ghi lại một mặt phẳng

đã lựa chọn trên cấu trúc giải phẫu răng Trung tâm quay là trục mà bóngphát tia và cassette phim xoay quanh, nó là tiêu điểm chức năng của cáchướng tia Không giống như máy chụp phim thông thường – chùm tia phát

ra đi qua một côn định vị hình tròn hoặc hình chữ nhật, ở đây chùm tia phát

ra qua một khe hẹp theo chiều dọc và tập trung lại thành một dải hẹp

Chùm tia đi qua đầu bệnh nhân tới cassette phim cũng qua một khehẹp theo chiều dọc trên bộ phận giữ cassette và chiếu vào phim đangchuyển động Do sử dụng chùm tia qua một khe hẹp nên rất ít mô bị chiếu

xạ khi tia X xuyên qua Và kết quả hình ảnh thu được trên phim toàn cảnh

là rất rõ nét , đó là hình ảnh của một lớp tổ chức cong bao gồm cả mô răng

và mô nâng đỡ

Mục đích:

- Thấy được sự mọc răng, các khoảng trống, sự phát triển xương vàcác cấu trúc nâng đỡ

- Thấy được các đường gãy, răng mọc ngầm, các khối u

- Tình trạng cấu trúc xương, mô quanh răng,

5.5 Phim CT Scanner

Chụp cắt lớp vi tính có thể được định nghĩa như một phương pháp

đo tỉ trọng Xquang của các đơn vị thể tích của một lát cắt Phương phápnày cho ra những hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỉ trọng chínhxác hơn gấp 100 lần so với trên hình ảnh Xquang thường qui

- Đánh giá chính xác vị trí răng mọc ngầm, răng thừa của bệnh nhân

- Trong RHM, thường sử dụng hai lát cắt axial và coronal

- Đây là cách hữu dụng giúp xác định răng thừa, răng ngầm vàhướng mọc của chúng

5.6 Phim CT conebeam

Đánh giá chính xác vị trí răng mọc ngầm, răng thừa của bệnh nhânCho phép tái tạo hình ảnh theo 3 chiều không gian

Không bị ảnh giả khi trong miệng có phục hình

Chụp toàn cảnh, cắt lớp thân răng và đỉnh bằng máy kỹ thuật số rồikết hợp với máy tính, hình ảnh chụp được truyền sang máy tính cá nhân nốimạng, có cài đặt phần mềm sử dụng mạng

Đây là cách hữu dụng giúp xác định răng thừa, răng ngầm, số lượng,

vị trí, liên quan của nó với các cấu trúc lân cận: chân răng, thần kinh,… Từ

đó, bác sĩ có định hướng tốt hơn trong cách thức phẫu thuật

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

1.1 Địa điểm

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện RHM TƯ

1.2 Đối tượng nghiên cứu

Là trẻ em và người trưởng thành ở lứa tuổi từ 6 tuổi trở lên gồm cảnam và nữ đến khám và điều trị tại bệnh viện RHM TƯ từ đầu năm 2011đến cuối năm 2012 được xác định là có răng mọc ngầm (các răng vĩnhviễn và răng thừa)

Răng mọc ngầm không phải là răng sữa

Không phân biệt giới tính, địa lý, dân tộc

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu bao gồm những nội dung chính sau đây:

- Lập hồ sơ bệnh án (có mẫu kèm theo, chụp Xquang cho bệnh nhân)

- Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh nhân córăng mọc ngầm(được chẩn đoán xác định có răng mọc ngầm )

 Nhóm IV: trên 60 tuổi

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu, tiến cứu bằng Xquang, thăm khám lâmsàng và so sánh biến đổi của các biến số của đối tượng nghiên cứu

Sau khi lập hồ sơ bệnh án, tiến hành thống kê, phân tích số liệu dựatrên phần mềm SPSS 11.5

Nghiên cứu được tiến hành theo các bước sau:

2.3.1 Khám lâm sàng

Phỏng vấn, khám răng miệng và sức khỏe toàn thân (bệnh án mẫu)

Sử dụng bộ khám gồm : khay khám, gương, gắp, thám trâm theochuẩn của tổ chức Y tế thế giới để phát hiện các biểu hiện như:

- Phim sau huyệt ổ răng

- Phim cắn hàm trên và hàm dưới

Dùng phiếu điều tra để thăm khám

Khám trên số lượng bệnh nhân lớn sẽ giảm bớt sai số

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài:

Chỉ tiến hành điều tra khi:

- Được sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện và chủ nhiệm Khoa

- Được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân chứ không nhằm một mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Phân bố theo giới:

Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV 0

(BN 75 tuổi)

Bảng 3: Các nguyên nhân gây răng ngầm:

Các nguyên nhân Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Nguyên nhân tại chỗ và vùng lân

Nhận xét: trong các nguyên nhân gây ra răng ngầm thì có 88

trường hợp là do nguyên nhân tại chính răng đó chiếm 49,2%, 43 trường hợp do nguyên nhân tại chỗ và vùng lân cận chiếm 24%, 0 có nguyên nhân

do toàn thân, và 48 trường hợp do nguyên nhân khác chiếm 26,8%.

bì chiếm 1,8% và 51 trường hợp không có dấu hiệu lâm sàng, bệnh nhân phát hiện tình cờ, ngẫu nhiên khi đi chụp phim Xquang chiếm 28,5

Bảng 5: Sự phân bố theo loại răng mọc ngầm:

Loại răng mọc ngầm Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%)

Biểu đồ3: Sự phân bố theo loại răng mọc ngầm

Nhận xét: trong tổng số 287 răng ngầm thì loại răng khôn ngầm chiếm tỉ

lệ cao nhất 55,4% (159 răng), răng thừa chiếm tỉ lệ 21,6% (62 răng), răng nanh chiếm 15,7% (45 răng), các loại răng khác chiếm 4,5% (13 răng) và

ít nhất là răng cửa chiếm 2,8% (8 răng)

Bảng 6: Sự phân bố số lượng răng ngầm trên một bệnh nhân

Số lượng răng trên

Biểu đồ4: Sự phân bố số lượng răng ngầm trên một bệnh nhân

Nhận xét:

- Số bệnh nhân có số răng ngầm là 1 chiếm tỉ lệ cao nhất 63,1% (có 113 trường hợp), số bệnh nhân có 2 răng ngầm chiếm 22,3% (40 trường hợp) và số bệnh nhân có nhiều hơn 2 răng ngầm chiếm 14,6% (26 trường hợp)

- Bệnh nhân có số răng ngầm nhiều nhất là 7 răng

(Trường hợp bệnh nhân có 4 răng ngầm hàm dưới)

Bảng 7: Các phương pháp Xquang để xác định răng ngầm:

Các phim Xquang Số lượng phim (n) Tỉ lệ (%)

Biểu đồ5: Các phương pháp Xquang để xác định răng mọc ngầm

Nhận xét: trong các phương pháp Xquang xác định răng ngầm thì 100%

số bệnh nhân chụp phim Panorama, 14% số bệnh nhân chụp phim CT

Scanner (25 trường hợp), 7,3% số bệnh nhân chụp phim sau huyệt ổ răng (13 trường hợp), 2,2% bệnh nhân chụp phim CT conebeam (4 trường hợp)

và không có trường hợp chụp phim cắn.

Nhận xét: trong tổng số 287 răng ngầm có 110 răng có hình thể bình

thường chiếm 38,3%, có 177 răng có hình thể bất thường chiếm 61,7 %

Biểu đồ6: Hướng mọc răng

Nhận xét: trong tổng số 287 răng mọc ngầm có 104 răng mọc theo hướng

ngang tức lệch 90 ° chiếm 36,2 %, 57 răng mọc theo hướng đứng (thẳng) chiếm 19,9%, 114 răng mọc theo hướng nghiêng chiếm 39,7% và 12 răng mọc theo hướng trước – sau chiếm 4,2% Trong 12 răng mọc theo hướng trước – sau có một răng mọc lạc chỗ ở nền mũi.

Bảng 10: Mối tương quan trong – ngoài của răng ngầm(dựa trên phim

CT Scanner, hoặc phim CT conebeam)

Biểu đồ 7: Mối tương quan trong - ngoài của răng ngầm

Nhận xét: trong số 29 trường hợp (chụp phim CT Scanner hoặc phim CT

conebeam) thì có 18 trường hợp có răng mọc ngầm phía tiền đình chiếm 62,1% và 11 trường hợp có răng mọc ngầm phía vòm miệng hoặc sàn miệng chiếm 37,9%.

Q = 1,69 < 3,841 = q(1;0,05): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Cần một cỡ mẫu lớn hơn.