so sánh chiều dày giác mạc sau mổ phaco giữa bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường tại bệnh viện mắt trung ương

Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy biến chứng tại mắt của bệnh ĐTĐ có thể gây mù loà và giảm thị lực, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của n

ĐặT VấN Đề

Hiện nay trên thế giới cũng nh ở Việt Nam bệnh đái tháo đờng (ĐTĐ) là một bệnh phổ biến, có tính chất xã hội, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của cơ thể trong đó có mắt

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 1985 con

số ngời mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 30 triệu ngời, đến năm 1994 đã lên tới 110,4 triệu ngời Dự đoán đến năm 2012 sẽ là 348.6 triệu ngời [38]

ở Việt Nam bệnh ĐTĐ đang có chiều hớng gia tăng, tại bệnh viện Mắt Trung ơng năm 2002 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Chí Dũng và cộng sự đã công bố đề tài nghiên cứu về: Đánh giá tình hình mù loà, hiệu quả và những trở ngại đối với can thiệp mổ đục thể thuỷ tinh (TTT) ở cộng đồng hiện nay, Công trình nghiên cứu cấp bộ về tình hình mù loà trên toàn quốc [22]

Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy biến chứng tại mắt của bệnh ĐTĐ có thể gây mù loà và giảm thị lực, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của nhãn cầu trong đó đục TTT là tổn thơng thờng gặp và cũng là nguyên nhân gây mù loà ở nớc ta cũng nh nhiều n-

Một thời gian dài các phẫu thuật viên (PTV) ít đề cập đến điều trị phẫu thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ vì cho rằng nhiều rủi ro có thể xảy ra hoặc

kết quả phẫu thuật không cao nhất là với những phơng pháp phẫu thuật cổ

điển

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phơng pháp (phaco) đã đem lại kết quả rất khả quan cho bệnh nhân bị đục TTT nói chung và cho bệnh nhân đục TTT do ĐTĐ nói riêng.Đục thể thuỷ tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở Việt Nam cũng nh trên thế giới Theo WHO năm

1984 có 27-35 triệu ngời bị mù do nhiều nguyên nhân trong đó 1/2 số ngời mù

do đục TTT Theo David Youston (1995) toàn thế giới có khoảng 20 triệu ngời

đục TTT có thị lực < 3/10 Theo kết quả điều tra cơ bản trên cả nớc năm 1990

tỷ lệ ngời đục TTT là 0,5% ở Việt Nam theo thống kê của Viện Mắt năm

1995 số ngời mù do đục TTT khoảng 600.000 ngời, chiếm 0,8% dân số,tỷ lệ

đục TTT do ĐTĐ là 17,5%

Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của vi phẫu thuật, phẫu thuật TTT (lấy TTT ngoài bao và tán nhuyễn TTT) là phẫu thuật khá an toàn, ít biến chứng, phục hồi thị lực nhanh chóng và tối đa cho ngời bệnh Tuy nhiên, là phẫu thuật bán phần trớc, phẫu thuật TTT rất dễ gây tổn thơng giác mạc, đặc biệt là tổn thơng tế bào nội mô giác mạc,nhất là trên bệnh nhân ĐTĐ đã có biến chứng do đó hiệu quả phẫu thuật bị ảnh hởng nhiều

Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thuỷ dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô [52] Phẫu thuật TTT hầu hết đều gây ra sự thiếu hụt tạm thời chức năng của nội mô GM, trong một số rất ít trờng hợp còn gây rối loạn vĩnh viễn chức năng của nội mô, nhất là trên một BN ĐTĐ ,có thể diễn ra ngay lập tức sau phẫu thuật, hoặc xuất hiện muộn Việc đánh giá tình trạng nội mô trớc phẫu

thuật,tình trạng đờng huyết,thời gian bị bệnh ĐTĐ,kết quả điều trị ĐTĐ và sự biến đổi của tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT là cần thiết và có ý nghĩa về chỉ định và tiên lợng bệnh, sự thay đổi này gây ra sự thay đổi về chiều dày giác mạc Cho tới nay, cha có nghiên cứu nào đầy đủ về sự thay đổi của tế chiều dày giác mạc sau phẫu thuật TTT ở BN ĐTĐ cũng nh các yếu tố ảnh h-ởng đến sự thay đổi này, bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:

1 So sánh chiều dày giác mạc sau mổ Phaco giữa BN ĐTĐ và không bị ĐTĐ tại bệnh viện mắt trung ơng.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hởng đến sự biến đổichiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco

Ch¬ng 1Tæng quan

1.1 Gi¶i phÉu vµ Sinh lý GI¸C MẠC

Giác mạc là 1/6 của vỏ ngoài nhãn cầu, nó có tính chất trong suốt vừa

có tác dụng cơ học ngăn giữa mắt với môi trường bên ngoài vừa có tác dụng cho phép thẩm thấu trao đổi chất giữa bề mặt và môi trường bên trong nhãn cầu Giác mạc biệt hóa vô mạch, sống được là nhờ oxy ngoài môi trường thong qua bề mặt phái trước giác mạc và nhờ các chất dinh dưỡng từ thủy dịch đi qua bề mặt phái sau giác mạc, do đó nó có đặc tính về quang học các cấu trúc lân cận giác mạc như kết mạc và các tuyến lệ cũng tham gia bảo vệ giác mạc và đảm bảo tính quang học thông qua chế tiết chất bôi trơn trên bề mặt giác mạc

Giác mạc có đường kính 12,6mm theo chiều ngang và 11,7mm theo chiều thẳng đứng mặt trước của giác mạc cong không đều độ cong của bề mặt vùng trung tâm khoảng 7,8mm, công suất khúc xạ của giác mạc khoảng 48 điop Giác mạc chu biên dẹt, phía mũi dẹt hơn phía thái dương, độ dày trung bình của giác mạc vùng trung tâm là 0,52mm và vùng chu biên là khoảng 0,65mm – 0,7mm

Giác mạc được chia làm 5 lớp: Biểu mô, màng bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô, phim nước mắt phía trước giác mạc không phải là một phần của giác mạc nhưng nó có liên quan mật thiết với giác mạc về mặt giải phẫu và chức năng

1.1.1 Biểu mô:

Biểu mô tầng không sừng hóa, tróc vảy của giác mạc gồn 4-6 lớp, tế bào chiếm 10% bề dày giác mạc

Biểu mô được chia thành 3 lớp:

Các tế bào đáy hình cột sống đứng cao 20mm và đường kính 8-10mm

Nó là lớp mầm của biểu mô

1.1.5 Màng đáy và màng bowman

- Lớp này là 1 vùng rộng 8-10mm nằm dọc theo mặt trước nhu mô khi

ta quan sát bằng kính hiển vi quang học

Lớp màng Bowman không tái sinh trở lại sau chấn thương và thường bị coi là có tham gia vào quá trình biểu mô hóa giác mạc, tuy nhiên ngày nay người ta xác định đó là lớp màng đáy nằm ở trước lớp Bowman chú không phải là lớp Bowman

Màng đáy có 2 chức năng quan trọng là: nó là nền đỡ cho biểu mô và là ranh giới ngăn cách giữa biều mô và nhu mô, cấu trúc màng đáy gồm 1 vùng trong phía trước hay màng trong và một vùng đặc phía sau hay màng đặc

Nghiên cứu so sánh độ dày màng đáy ở giác mạc người bị đái tháo đường với nhóm người bình thường cùng lứa tuổi thấy độ dày màng đáy có liên quan đến bệnh đái tháo đường nhưng không lien quan đến tuổi, giới, chủng tộc hay thời gian mắc bệnh

1.1.6 Nhu mụ

nhu mụ chiếm 90% bề dày giỏc mạc bào nằm rải rỏc giữa cỏc lớp, cú cỏc sợi trục thần kinih cựng với cỏc tế bào schwann ở phần ba trước và giữa của nhu mụ Collagen chiếm khoảng 71% toàn bộ trong lượng khụ của giỏc mạc và là những cấu trỳc đại phõn tử đảm bảo cho tổ chwucs cú tớnh trong suốt nhưng vẫn chịu được ỏp lực nội nhón

1.1.7 Màng Descemet

Là 1 màng đỏy dày do nội mụ chế tiết ra bao gồm phần trước cú võn và phần sau khụng cú võn Màng Descemet bắt đầu được chết tiết ra từ thỏng thứ 4 của thời kỳ thai nghộn, cú độ dày tăng dần theo tuổi nhưng chỉ thay đổi

ở lớp khụng cú võn

1.1.8 Nội mụ

Nội mụ giỏc mạc được tạo bởi một lớp hàng tế bào đơn bào gồm khoảng 400.000 tế bào, dày 4-6mm ở mặt sau giỏc mạc.Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thuỷ dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô [69] Phẫu thuật TTT hầu hết đều gây ra sự thiếu hụt tạm thời chức năng của nội mô GM, trong một số rất ít trờng hợp còn gây rối loạn vĩnh viễn chức năng của nội mô, có thể diễn

ra ngay lập tức sau phẫu thuật, hoặc xuất hiện muộn Việc đánh giá tình trạng nội mô trớc phẫu thuật, sự biến đổi của tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT là cần thiết và có ý nghĩa về chỉ định và tiên lợng bệnh

1.2 ĐạI CƯƠNG Về BệNH ĐáI THáO ĐƯờNG

1.2.1 Định nghĩa.

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa: “ đái tháo đờng là một hội chứng có

đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt

động của insulin’’[5]

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học: Trong những năm gần đây, đái tháo đờng luôn là

vấn đề sức khoẻ lớn trên thế giới Bệnh có tốc độ phát triển nhanh, đặc biệt ở các nớc đang phát triển Năm 1995 ớc tính trên thế giới có 135 triệu ngời mắc, đến năm 2025 con số này sẽ vào khoảng 300 – 339 triệu Khu vực gia tăng mạnh nhất là Châu á và Châu Phi, nơi đang có sự tăng trởng mạnh về kinh tế Châu á năm 1995 có 62,5 triệu ngời, dự kiến năm 2010 sẽ có 221 triệu ngời đái tháo đờng [6][5]

ở nớc ta theo điều tra năm 1991, Lê Huy Liệu và Mai Thế Trạch thấy tỷ

lệ mắc đái tháo đờng chung ở Hà Nội là 1,1%, trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành là 0,63%

Các công trình nghiên cứu đều cho thấy rằng tuổi càng lớn thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ bệnh lên tới 16%.Tỷ lệ mắc bệnh cao ở những ngời bệnh bị béo Nh vậy tuổi già và béo phì liên quan với những yếu tố nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đờng.Theo tài liệu nghiên cứu dịch tễ thì tỷ lệ đái tháo đờng tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên khoảng 2 lần [6]

1.2.3 Phân loại đái tháo đờng

Đái tháo đờng đợc chia làm 2 loại [5][8]:

- Đái tháo đờng týp I (đái tháo đờng phụ thuộc insulin):

Thờng gặp ở ngời trẻ tuổi (<35 tuổi), thể trạng gày, triệu chứng xuất hiện rầm

rộ (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều và gày sút nhanh) khiến bệnh nhân đợc chẩn đoán rất kịp thời Tuy nhiên, biến chứng ở võng mạc thờng nặng hơn đái tháo đờng týp II dù cho bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đờng huyết tốt

- Đái tháo đờng týp II (đái tháo đờng không phụ thuộc insulin):

Thờng xuất hiện ở ngời từ sau tuổi 40 đến tuổi 70 (Chiếm 85% số ngời mắc bệnh ĐTĐ) [9], thể trạng béo Ngời bị đái tháo đờng týp II các triệu chứng khởi phát lại biểu hiện âm thầm, đa số ngời bệnh đợc phát hiện một cách rất tình cờ Có rất nhiều bệnh nhân đái tháo đờng týp II khi chẩn đoán ra thì tổn thơng mắt đã ở giai đoạn gần mù Có những ngời tình cờ phát hiện ra đái tháo

đờng khi đi khám mắt

1.2.4 Chẩn đoán bệnh đái tháo đờng

Theo Tổ chức y tế thế giới năm 1999, đái tháo đờng đợc chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau [6][10][8]:

- Đờng máu tĩnh mạch lúc đói >7,0 mmol/l (126 mg/dl) (làm xét nghiệm

1.2.5 Các biến chứng tại mắt của bệnh đái tháo đờng :

+ Đục thể thuỷ tinh,glôcôm tân mạch,bệnh võng mạc đái tháo đờng

1.3 Sinh bệnh học của tổn thơng mắt do đái tháo ờng:

đ-1.3.1 Cơ chế bệnh sinh đục thuỷ tinh thể do đái tháo đờng

Đục thể thuỷ tinh là một trong những biến chứng mắt quan trọng khác trên bệnh nhân đái tháo đờng Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh ở những ngời mắc đái tháo đờng týp II vào khoảng 31% [60] Đục thể thuỷ tinh xuất hiện sớm hơn

và tiến triển nhanh hơn ở những ngời đái tháo đờng, ngời ta thấy những thay

đổi theo tuổi của đục nhân hoặc đục vỏ và dới vỏ phát triển ở tuổi sớm hơn so với những ngời không bị đái tháo đờng( 59% những ngời khởi phát muộn có lứa tuổi 30 – 54 so với 12% ở những ngời đối chứng ghép cặp theo tuổi) [6][65] Đục thể thuỷ tinh cũng có thể ảnh hởng đến tổn thơng thị giác nhanh hơn, thậm chí tuổi trung bình đòi hỏi phải lấy thể thuỷ tinh cũng sớm hơn [6][66] Thể thuỷ tinh trên mắt những ngời mắc đái tháo đờng cũng dày hơn so với những ngời không mắc đái tháo đờng [61], đồng thời vỏ thể thuỷ tinh cũng dày lên Ngoài ra, trên mắt ở giai đoạn tăng sinh của bệnh nhân đái tháo đờng, ngời ta còn thấy thể thuỷ tinh to hơn và tiền phòng nông hơn so với những ng-

ời không mắc đái tháo đờng[59][60]

Sinh bệnh học của đục thể thuỷ tinh do đái tháo đờng ở ngời cho đến nay vẫn cha thực sự đợc sáng tỏ Đã có một vài nghiên cứu lý thuyết về vai trò của đái tháo đờng trong việc gây ra đục thể thuỷ tinh Theo DS Duke- Elder,

đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đờng là do giảm nồng độ plasma trong thuỷ dịch Nồng độ plasma thấp trong thuỷ dịch liên quan đến thể thuỷ tinh

và dẫn đến thể thuỷ tinh ngấm nớc, cuối cùng làm đục thể thuỷ tinh[62]

Hiện nay, có xu hớng nghiêng về giả thuyết cho rằng đục thể thuỷ tinh

là do tăng nồng độ Glucose máu Do Glucose máu tăng sẽ khuếch tán vào thể thuỷ tinh và Glucose tăng trong thuỷ dịch Một phần Glucose đợc men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol, chất này không đợc chuyển hoá mà tích tụ tại thể thuỷ tinh, ngấm vào các sợi thể thuỷ tinh gây xơ hoá và tạo

thành đục thuỷ tinh thể Đồng thời tình trạng Hydrat hoá có thể ảnh hởng đến chiết xuất khúc xạ của thể thuỷ tinh Những biến đổi khúc xạ thờng là cận thị hoặc viễn thị ở bệnh nhân đái tháo đờng thờng xuất hiện sớm hơn so với ngời cùng tuổi [63]

Oishi và cộng sự đã nghiên cứu 337 mắt trên 337 bệnh nhân đái tháo ờng và thấy rằng: nồng độ aldose reductase trong máu là một yếu tố quan trọng ảnh hởng đến sự đục thể thuỷ tinh bắt đầu ở giai đoạn sớm của bệnh đái tháo đờng Tác giả cũng thấy rằng có sự liên quan giữa nồng độ aldose reductase và các hình thái đục thể thuỷ tinh Hình thái đục dới bao sau có liên quan chặt chẽ với nồng độ aldose reductase nhất, sau đó đến đục vỏ Còn hình thái đục nhân hầu nh không có mối liên quan Từ đó tác giả đã giả thiết rằng nồng độ aldose reductase có thể không ảnh hởng trực tiếp đến vùng nhân của thể thuỷ tinh Tác giả cũng đề xuất ý kiến cho rằng có thể làm chậm quá trình

đ-đục thể thuỷ tinh trên mắt bệnh nhân đái tháo đờng bằng cách làm giảm nồng

độ aldose reductase trong máu [64]

1.3.2.Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đờng

Bệnh đái tháo đờng là bệnh của hệ thống vi mạch võng mạc (cả mao

động mạch lẫn mao tĩnh mạch Đặc trng của các cơ chế tổn thơng trong bệnh võng mạc đái tháo đờng là những vi tắc mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch[Error: Reference source not found1][9]

1.3.2.1 Các tổn thơng võng mạc của bệnh đái tháo đờng

1.3.3 Glôcôm :

-Cả 2 hình thái của glôcôm ( nguyên phát và thứ phát) đều có thể gặp trên bệnh nhân đái tháo đờng Tiến hành nghiên cứu trên 400.000 BN đái tháo đ-ờng, James Orcutt thấy tỷ lệ biến chứng glôcôm khoảng 11%[69] Nghiên cứu mắt Blue Mountains (Autralia) trên 3645 ngời, tỷ lệ hiện mắc glôcôm ở những ngời mắc đái tháo đờng là 5.5% so với 2.8% ở những ngời không bị mắc đái tháo đờng Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đờng và glôcôm

-Glôcôm góc mở nguyên phát với đặc điểm nhãn áp cao và dẫn đến tổn hại đĩa thị Có tới 4,9% glôcôm góc mở nguyên phát gặp ở những bệnh nhân đái tháo

đờng so với những ngời không bị đái tháo đờng(1,8%) [6] Bệnh nhân bị mất thị trờng và thị lực một cách nhanh chóng Đái tháo đờng đợc coi là một yếu

tố nguy cơ của glôcom góc mở nguyên phát, tuy nhiên cho đến nay mối liên quan giữa đái tháo đờng và glocom góc mở nguyên phát cũng cha thực sự sáng tỏ [70]

-Glôcom tân mạch (Rubeosis) là hình thái glôcôm thứ phát, là kết quả của tiến triển bất thờng tân mạch trên mống mắt Các tân mạch này làm cản trở dòng ngoại thuỷ lu của mắt, gây nên tình trạng tăng nhãn áp Về mặt mô học, tân mạch mống mắt gồm một màng xơ -mạch, lúc đầu mô xơ - mạch phủ lên góc tiền phòng mở Tuy nhiên theo thời gian, mô này có thể co rút và gây dính chu

vi ở phía trớc Đóng góc có thể xảy ra sau đó ít ngày [Error: Reference sourcenot found][70] Nguyên nhân thờng gặp nhất của tân mạch mống mắt là bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ nên glôcôm tân mạch có thể đợc coi là biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đờng và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc [70]

1.3.4 Liệt vận nhãn:

Thờng liệt hoặc bán liệt các dây thần kinh III, IV, VI, các cơ nhãn cầu

và bệnh lý của đồng tử

1.4 Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco:

Tổn hại tế bào nội mô là một biến đổi GM quan trọng nhất xảy ra trong

và sau phẫu thuật nhãn cầu

Các sang chấn cơ họ111c do phẫu thuật, tổn thơng do phản ứng viêm trong tiền phòng, tăng áp lực nội nhãn và loạn dỡng nội mô đều góp phần vào

sự rối loạn hình thể và chức năng của tế bào nội mô GM [Error: Referencesource not found]

ở ngời, tế bào nội mô giác mạc không có khả năng phân chia, sự hồi phục của lớp tế bào nội mô GM đòi hỏi sự giãn rộng và di c tế bào [21], [37].Theo Nishida (1998), nội mô GM ngời chỉ có thể phân bào ở mức độ nhất định trong môi trờng nuôi cấy, khi đợc cung cấp các yếu tố kích thích phân bào và yếu tố gắn kết Tuy nhiên thuỷ dịch và môi trờng trong tế bào không có đủ hàm lợng protein cần thiết và các yếu tố kích thích phân bào, vì vậy nội mô GM đã mất không đợc tái tạo, khi có tổn thơng nội mô vì bất kỳ lý

do nào, các tế bào xung quanh sẽ giãn rộng và di c để che phủ vùng bị tổn hại, các tế bào trở nên mỏng hơn và bị kéo căng để lớp nội mô đợc đảm bảo tính liên tục [21], [43], [50]

Sau khi tế bào bị tổn thơng hoặc bị bong ra, nhu mô GM xung quanh phù, chỉ những tế bào xung quanh vùng nội mô bị tổn hại mới tham gia ngay vào quá trình sẹo hoá: bào tơng biến dạng, hình thành các chân giả di chuyển với tốc độ 0,5-1 mm/ngày để che phủ vùng lộ màng Descemet Những chuyển

động này là do biến đổi của lới sợi actin và những ống siêu vi của khung tế bào Sự sắp xếp lại và giảm tạm thời f-actin tạo nên vành đai tập trung các mũi nhọn của tế bào vào các phức hợp ở khoảng gian bào, xuất hiện ngay trong những giờ đầu sau tổn thơng [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [53]

Đồng thời với sự di c tế bào có sự ngừng tiết tạm thời laminin và fibronectin là các chất có vai trò trong dính kết tế bào Hai glycoprotein này bị giữ lại trong tế bào trong quá trình di c, làm cho sự di c tế bào diễn ra dễ dàng hơn.

Các proteoglycan là các protein có nhánh hay nhiều chuỗi glycosaminoglycan cũng có vai trò trong quá trình di c tế bào: những tế bào bình thờng chứa rất ít chất chondroitinsunfat và heparansunfat nhng lại rất nhiều keratansunfat, trong các tế bào di c sau tổn thơng nội mô có thành phần ngợc lại, chất heparansunfat trở thành thành phần chính ở mặt ranh giới giữa màng Descemet và tế bào di c, các yếu tố này tạo điều kiện cho quá trình di c tế bào

- Độc tính của các hoá chất đến nội mô: Chất khử trùng ở đầu dụng cụ có thể gây độc và gây phù giác mạc sau phẫu thuật nếu các chất này tiếp xúc với nội mô Dịch truyền dùng trong phẫu thuật và các hoá chất có trong tiền phòng là yếu tố quan trọng liên quan đến mất tế bào nội mô Dịch muối đẳng trơng BSS Plus có thành phần ion, độ thẩm thấu và pH giống thuỷ dịch, môi tr-ờng đệm bicacbonat, glutathion (có tác dụng bảo vệ nội mô với các tác nhân gây độc nh các gốc tự do) và dextrose (nguồn cung cấp năng lợng) Do đó dung dịch BSS Plus đợc khuyến khích sử dụng cho những bệnh nhân loạn d-

ỡng nội mô hay có những tổn hại nội mô nhiều trớc phẫu thuật hoặc sử dụng trong những phẫu thuật mà thời gian dự đoán sẽ kéo dài trên 30 phút.

- Cách thức phẫu thuật cũng là một trong những yếu tố góp phần vào tổn hại nội mô giác mạc Vị trí và kích thớc đờng rạch giác mạc, năng lợng và thời gian sử dụng của các thiết bị đa vào tiền phòng đều gây tổn hại nội mô ở các mức độ nhất định [Error: Reference source not found]

- Các biến chứng trong và sau phẫu thuật nh vỡ bao sau, dầu nội nhãn hoặc dịch kính ra tiền phòng, TTT nhân tạo lệch ra tiền phòng, các phản ứng viêm xuất tiết, tăng áp lực nội nhãn đều gây tổn hại nội mô

Tổn hại nội mô trong mổ thờng không thể hiện ngay trong quá trình phẫu thuật nhng thờng biểu hiện trong ngày đầu bằng phù giác mạc Thông thờng phù sẽ giảm dần và hết sau vài tuần nhng nếu không hết hẳn sau vài tháng thì thờng không hồi phục

Việc bảo vệ nội mô trong phẫu thuật và kiểm soát phản ứng viêm trong

và sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng phòng ngừa các rối loạn chức năng nội mô cũng nh làm giảm sự mất nội mô sau PT

1.4.2 Những đặc điểm của sự biến đổi tế bào nội mô.

1.4.2.1 Biến đổi về chức năng của tế bào.

Các tế bào sau phẫu thuật bị biến dạng thành các tế bào đa cạnh không

đều làm mật độ bơm của tế bào và khả năng thấm của tế bào bị biến đổi Mỗi

TB có 3 triệu vị trí bơm nội mô ở cạnh bên màng TB Sau PT, sự bù trừ chức năng thể hiện bằng sự tăng số lợng bơm nội mô Hoạt động sinh lý bình thờng của tế bào đợc tái lập sau nhiều tuần Nếu mất TB quá ngỡng cho phép tức là còn dới 500 TB/mm2 thì vợt quá khả năng tăng bù trừ số lợng bơm vì khi đó các tế bào bị giãn mỏng, diện tiếp xúc giữa các TB không đủ chỗ cho bơm TB,

do đó xảy ra phù do mất bù nội mô [43]

1.4.2.2 Biến đổi về hình thái tế bào [Error: Reference source not found], [32].

- Biến đổi hình dạng tế bào (Pleomorphism): Các tế bào bị biến dạng, không còn hình lục giác bình thờng, biểu hiện bằng giảm tỷ lệ phần trăm tế bào sáu cạnh

- Biến đổi kích thớc tế bào (Polymegethism): Các tế bào to nhỏ không

đều, biểu hiện bằng tăng hệ số biến thiên về diện tích tế bào

- Mật độ tế bào ở những vùng lân cận với vùng tổn thơng giảm nhiều hơn

so với những vùng còn lại gây ra sự không đồng nhất về hình thái tế bào của nội mô giác mạc

Sự thay đổi tế bào chỉ bằng cách di c tế bào chứ không có sự phân bào sẽ

có nhợc điểm là khi tồn tại một vật lạ gây kích thích dai dẳng sẽ gây tổn thơng tiến triển Chẳng hạn càng thể thuỷ tinh nhân tạo tiếp xúc với nội mô, những

tế bào xung quanh di c không ngừng về phía yếu tố gây kích thích này và chết

đi, gây ra sự giảm sút nội mô thực sự và gây phù giác mạc mất bù

Khi sự mất tế bào nội mô tới trên 80% thì xảy ra sự ngấm nớc GM do quá ngỡng bù trừ

1.4.3 Biến đổi nội mô sau phẫu thuật TTT.

Sự toàn vẹn chức năng của nội mô là cần thiết cho sự trong suốt hoàn toàn của giác mạc Chức năng của nội mô bị đe doạ trong tất cả các phẫu thuật nội nhãn, đặc biệt là trong phẫu thuật TTT Phẫu thuật TTT thờng gây ra sự rối loạn chức năng của nội mô ngay lập tức (viêm giác mạc khía), một số ít khác gây rối loạn chức năng vĩnh viễn sau phẫu thuật (loạn dỡng GM), hoặc xuất hiện muộn (loạn dỡng muộn)

Mức độ biến đổi nội mô sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong

đó có độ cứng của nhân TTT, thời gian sử dụng năng lợng tán nhuyễn nhân,

độ cong của GM, các biến chứng trong và sau PT,

Mức độ tế bào bị tổn hại còn tuỳ thuộc vào kỹ thuật mổ lấy TTT cũng

nh đặt TTT nhân tạo [35], [46], [47], [56]

Trong những năm 1970, khi phẫu thuật lấy TTT trong bao còn là phơng pháp thông dụng nhất, theo kết quả nghiên cứu của Galin (1979), tỷ lệ tế bào nội mô mất đi ở mỗi ca lấy TTT đơn thuần, không có biến chứng trung bình là

10 - 15%, ở mỗi ca lấy TTT trong bao có đặt TTT nhân tạo cố định vào mống mắt, không biến chứng trung bình là 25 -30%, với thời gian theo dõi sau mổ là

3 tháng [Error: Reference source not found]

Phơng pháp mổ lấy TTT ngoài bao bắt đầu đợc áp dụng phổ biến cuối thập kỷ 70 và đầu thập kỷ 80 Sự phát triển và thành công của phẫu thuật lấy TTT để lại toàn vẹn bao sau làm cho tỷ lệ mất tế bào nội mô giảm còn khoảng 12% Sau 1980, việc sử dụng chất nhầy viscoelastic làm tỷ lệ mất tế bào nội mô giảm còn dới 10%

Phẫu thuật lấy TTT bằng phơng pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (Phacoemulsification) đợc áp dụng bắt đầu từ những năm 1970 và đến nay ngày càng đợc cải tiến [Error: Reference source not found] Trong thời gian

đầu, phaco gây mất tế bào nội mô khoảng trên 30%, tuy nhiên với sự cải tiến

kỹ thuật không ngừng với đờng rạch nhỏ hơn, kỹ thuật xé bao hình vòng liên tục, phaco đợc thực hiện trong túi bao làm giảm đáng kể tỷ lệ mất tế bào nội mô T.P.Werblin (1993) đã thực hiện PT Phaco trên 93 BN với kết quả tỷ lệ mất TB nội mô 1 năm sau PT là 9% [54]

Tỷ lệ mất tế bào nội mô còn phụ thuộc vào loại TTT nhân tạo và kỹ thuật

đặt TTT nhân tạo Với TTT nhân tạo tiền phòng cố định vào mống mắt, tỷ lệ

mất tế bào là 40%, tổn hại do kính cọ sát trực tiếp giữa TTT nhân tạo và tế bào nội mô [Error: Reference source not found].

Đồng thời, phản ứng viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng, tăng nhãn áp thứ phát là các biến chứng thờng gặp sau đặt TTT nhân tạo cố định vào mống mắt góp phần làm tăng tổn thơng tế bào nội mô, thậm chí có thể gây bệnh giác mạc bọng do TTT nhân tạo [Error: Reference source notfound]

Kauffman và cộng sự nhờ kính hiển vi điện tử quét đã nhận thấy rằng tế bào nội mô liên kết với PMMA của TTT nhân tạo khi tiếp xúc, các tế bào nội mô bị phá huỷ khi cọ vào TTT nhân tạo

Hiện nay, kỹ thuật đặt TTT nhân tạo hậu phòng sau khi lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm làm giảm đáng kể tổn thơng nội mô sau phẫu thuật Trong khi tỷ lệ mất nội mô sau đặt IOL tiền phòng là 20% thì với IOL hậu phòng tỷ lệ này chỉ là 12% theo T.P.Werblin [54]

Tuy nhiên, mức độ biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật ở từng vùng của giác mạc là khác nhau R.O.Schultz và cộng sự (1986) đã khảo sát sự thay

đổi chiều dày giác mạc, biến đổi số lợng và hình thể tế bào nội mô ở từng vùng giác mạc [49] Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi số lợng và hình thể tế bào (sự giảm tỷ lệ tế bào sáu cạnh, tăng giãn rộng tế bào, tăng hệ số biến thiên) diễn ra mạnh nhất trong vòng 1 tuần sau mổ ở vùng gần mép mổ

Sự biến đổi này diễn ra ở vùng trung tâm giác mạc sau mổ 1 tháng Biến đổi nội mô sau mổ diễn ra mạnh nhất ở vùng gần mép mổ và yếu nhất ở vùng đối diện, sự khác biệt này chủ yếu do khoảng cách từ vùng đợc đánh giá đến mép vết mổ Hoffer cũng cho rằng tổn thơng GM có khuynh hớng theo chiều dọc (vertical endothelial cell disparity) [30]

Kết quả nghiên cứu của Schultz(1986), Hirst(1977), Galin.M.(1979), Rao(1981) đều cho thấy nội mô giác mạc ổn định về mật độ tế bào và ngừng

quá trình biến đổi về hình thái trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật ở tất cả các vùng của GM [Error: Reference source not found], [45], [49].

Cũng theo kết quả nghiên cứu của Schultz, sự mất tế bào nội mô ngay tại vùng giác mạc phía trên (vùng mép mổ) sau phẫu thuật trong bao nhiều hơn so với phẫu thuật ngoài bao

Gần đây, Bùi Thị Thu Hơng và cộng sự (1999) đã nghiên cứu sự biến đổi nội mô sau phẫu thuật TTT Kết quả cho thấy nội mô ổn định về số lợng và hình thái sau phẫu thuật 3 tháng, không có sự khác biệt giữa hai phơng pháp lấy TTT ngoài bao và tán nhuyễn TTT [1]

Để hạn chế quá trình mất tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT, các tác giả khuyên rằng nên sử dụng dung dịch đẳng trơng BSS Plus, sử dụng chất nhầy nhằm làm giảm sang chấn do phẫu thuật, hút sạch chất nhầy khi kết thúc phẫu thuật, đánh giá áp lực nội nhãn vài giờ sau mổ, nếu cần phải điều trị thuốc kịp thời [32]

Điều trị phù giác mạc do tổn thơng tế bào nội mô mất bù bao gồm tra dung dịch muối u trơng 5%, dùng thuốc hạ nhãn áp, điều trị corticoid nếu có phản ứng viêm, tra kháng sinh nhẹ và các chất bôi trơn nếu xuất hiện giác mạc bọng, ghép giác mạc nếu có chỉ định

1.5Các kỹ thuật mổ phaco thông dụng hiện nay:

1.5.1.Các kỹ thuật mổ phaco thông dụng hiện nay:

* Đờng rạch:

-Có thể rạch vào tiền phòng qua đờng hầm củng mạc hoặc đờng hầm giác mạc Đờng rạch củng mạc có u điểm là bảo toàn mặt ngoài của giác mạc giảm loạn thị do phẫu thuật, khi cần thiết có thể chuyển sang kỹ thuật mổ ngoài bao nhng có bất lợi là phải mở kết mạc, đốt cầm máu, hay gây chảy máu kết mạc – khó giữ tiền phòng ở những mắt sâu và khó xé bao tròn liên tục

hoặc đồng tử nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ [34]

ảnh 1.2: Tạo đờng hầm giác mạc

Đờng rạch giác mạc có u điểm là không cần phải phẫu tích kết mạc không chảy máu, xé bao và tán nhuyễn TTT dễ dàng hơn rút ngắn thời gian phẫu thuật [34]

+ Vị trí của đờng rạch có thể ở vị trí 12 giờ hoặc phía thái dơng

+ Kích thớc của đờng rạch tuỳ thuộc vào lỡi dao và đầu phaco đủ để đa

đầu phaco vào tiền phòng ( 2.8 -3.2mm)

+ Độ sâu của đờng rạch 1/2 chiều dày giác mạc

+ Chiều dài của đờng hầm khoảng 2 – 2,5mm

* Có nhiều kỹ thuật tán nhuyễn nhân TTT từ những năm 60 của thế kỷ

XX, charles Kelman là ngời đầu tiên giới thiệu phơng pháp tán nhuyễn TTT trong tiền phòng, cho đến nay rất nhiều kỹ thuật mới ra đời, đặc biệt là kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong bao, điển hình phải kể đến các kỹ thuật:

Kỹ thuật phaco trong bao của Michelson – Hara, kỹ thuật (cut and suck) của Davison, kỹ thuật (chip and flip ) của Louis D Kỹ thuật (Top and chop)

của Kock, kỹ thuật (phaco chop) của Nagahara, kỹ thuật (chop and insitu) của Vasavada, kỹ thuật (phaco quick chop) có rất nhiều kỹ thuật tán nhuyễn…nhân TTT, mỗi kỹ thuật có một u điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử, sau đây là các kỹ thuật đợc nhiều PTV sử dụng

* Kỹ thuật phaco chop.

Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân đã đợc Nagahara trình bày ở Settle (1993) và hội nghị nhãn khoa châu Âu (1994)

Sau khoảng 2-3 lần đào nhẹ, nông phần nhân mền ở trung tâm ngời ta phải dùng lực phaco (60%-100%) găm chặt đầu tip vào giữa chiều dày của nhân TTT ở sát bờ vòng xé bao vị trí 12 giờ, lúc này nhả bàn đạp về vị trí 2 để ngừng siêu âm và giữ áp lực hút cao (150- 250 mmHg) để găm chặt lấy khối nhân, đầu phaco giữ yên tại chỗ khi đó PTV nhẹ nhàng luồn chopper xuống phía dới của bờ vòng xé bao ở vị chí 6h cho đến xích đạo của khối nhân cứng kéo chopper vế phía đầu phaco để tạo thành một rãnh đủ sâu trong chiều dầy của nhân, khi chopper đến sát đầu phaco PTV hơi xoay chopper sang phía trái

và đầu tip siêu âm rẽ sang phải, hai dụng cụ phối hợp với nhau tạo thành một

động tác chẻ để chia nhân TTT ra thành 2 mảnh riêng biệt cho đến khi nhìn thấy bao sau TTT thao tác này ví nh một chiếc rìu chẻ thân cây, sau khi tách nhân thành 2 mảnh tiếp tục xoay nhân 900 để chia nửa nhân trên thành 2 mảnh nhỏ hơn, mảnh nhỏ 1/4 đợc kéo về trung tâm diện đồng tử để tán nhuyễn [3], [11]

* Kỹ thuật phaco quik chop.

Trong khi phẫu thuật đầu tip phaco đợc vùi sâu vào vùng trung tâm của lõi nhân Chopper đợc cắm vào nhân TTT ở ngay bên cạnh từ trên xuống dới trong khi đầu tip phaco giữ chặt nhân tại chỗ và hơi nâng lên Một số tác giả thể giới cho rằng kỹ thuật này có u điểm: lực tác động tập trung vào đầu tip

phaco là chủ yếu do vậy làm giảm sang chấn lên dây chằng zinn và bao TTT [24].

ảnh1.3: Tán nhuyễn nhân TTT bằng siêu âm

-Rửa hút chất nhân:

Đợc tiến hành nhờ hệ thống bơm tự động trong máy việc rửa hút vỏ đợc thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút (I/A) với lực hút đợc điều chỉnh tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lòng bao (300- 400 mmHg); khối vỏ nhanh chóng đợc hút sạch; sự không trong của giác mạc, tiền phòng nông, đồng tử

co lại trong khi rửa hút, xuất huyết tiền phòng do rách cơ vòng đồng tử trong phẫu thuật là những sự cố th… ờng gặp trong phẫu thuật Điều đó làm cản trở việc hút chất nhân do PTV không nhìn rõ các thành phần bên trong nên có thể hút vào bao trớc gây rách bao, hút vào mống mắt gây chảy máu, hút vào bao sau làm rách bao sau, thoát dịch kính [12], [16], [58] Khi gặp các sự cố trên PTV nên ngừng hút ngay, tránh di động đầu tip I/A, chuyển bàn đạp về vị trí

O hoặc kẹp đầu hút cho dịch chảy ngợc về tiền phòng [12], [16]

ảnh 1.4: Rửa hút chất TTT

-Đặt TTTNT vào trong túi bao:

TTTNT làm bổn phận nh là chỉnh kính cho ngời không có TTT một cách tốt nhất, dễ chịu nhất, trớc khi đặt TTTNT vào trong bao cần làm đầy lòng bao bằng viscoat để đặt phần quang học của TTTNT dễ dàng, cân đối, cần phải thao tác một cách chính xác nhẹ nhàng, tránh làm tổn hại màng Descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau, rách bờ xé bao trớc dùng kẹp…(Forceps) hoặc dụng cụ chuyên dụng (Lens injector) để đặt TTTNT vào trong túi bao

ảnh1.5: Đặt TTT NT

ảnh1.6: TTTNT đã đợc đặt vào trong túi bao

-Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và trong bao bằng dầu rửa hút I/A.

- Kết thúc phẫu thuật.

Bơm dung dịch Ringerlactat vào tiền phòng để tái tạo tiền phòng đồng thời bơm phù mép vết mổ cho khít vết mổ [3], [13],tra thuốc, băng mắt

1.5.2 Các đặc điểm phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đái tháo đờng:

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên bệnh nhân ĐTĐ gặp nhiều khó khăn do

đồng tử co nhỏ thờng ít đáp ứng với thuốc giãn, mặt khác một loạt các yếu tố khác nh tiền phòng nông, mống mắt mất tính đàn hồi, TTT to, bao TTT mỏng hoặc, có thể gặp đục vỏ bao sau, đục dịch kính, khó quan sát phía sau sẽ dẫn

đến khó khăn trong quá trình phẫu thuật nh xé bao trớc, tách nhân, hay gặp các biến chứng rách bao trớc, rách bao sau, xuất huyết tiền phòng, thoát dịch kính gây nên những rắc rối trong phẫu thuật và những biến chứng tiếp theo [4], [28], [60],[72], [89]

Đòi hỏi các PTV phải có nhiều kinh nghiệm, tiến hành phẫu thuật một cách thận trọng nhằm hạn chế tối đa rủi ro cho ngời bệnh [36], [72]

- Các biện pháp xử lý đồng tử nhỏ:

* Đối với tiền phòng nông:

+ Chai nớc cao, dùng thuốc bơm vào tiền phòng.

Để khắc phục khó khăn này, các PTV thờng dùng 2 loại thuốc phối hợp

để làm giãn đồng tử, thuốc liệt phó giao cảm Tropicamid 1%; cyclopentholate 1% và thuốc cờng giao cảm (phenylephrine 2,5 – 10%) tra mắt trớc mổ 3 lần mỗi lần cách nhau 5 phút Với sự phối hợp của hai loại thuốc này có thể làm cho đồng tử giãn tốt [60], dung dịch Adrenalin pha loãng bơm vào tiền phòng,

đợc các PTV sử dụng trong khi phẫu thuật [63], [66] Liou SW sử dụng dung dịch: tới, rửa có pha thêm Adrenalin nồng độ 1/1.000.000 duy trì khả năng giãn đồng tử trong suốt quá trình phẫu thuật mà không thấy biến chứng toàn thân cũng nh ảnh hởng đến nội mô giác mạc [63], [72], tuy nhiên nhiều bệnh nhân đồng tử không giãn bằng thuốc, phẫu thuật viên phải can thiệp bằng thủ thuật

- Xé bao trớc TTT:

Do đồng tử kém giãn hoặc không giãn, có thể gặp tiền phòng nông, bao trớc mỏng hoặc vôi hoá là những trở ngại khi xé bao trớc TTT nên PTV cần linh hoạt khi can thiệp vào đồng tử là một thao tác quan trọng hàng đầu Sau khi bơm dịch nhầy vào tiền phòng dùng kim số 26 bẻ cong đầu kim hoặc forcep chọc vào bao trớc ở trung tâm, sau đó rạch chéo ra vùng chu biên khoảng 2mm, lật lên thành nắp bao rồi tiếp tục xé một vòng 3600 khép kín hai

đầu với nhau Đờng kính của vòng xé bao từ 5-6mm là tốt nhất [3], [55], [86] Nếu kích thớc vòng xé bao nhỏ sẽ để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trớc TTT

các tế bào này tiếp tục sản sinh tạo ra hiện tợng xơ hoá của vòng bao trớc và

co kéo túi bao TTT sau phẫu thuật [36] TTTNT đợc đặt trong túi bao TTT đây

là vị trí sinh lý của TTT do vậy TTTNT đợc cách xa giác mạc và mống mắt, giảm phản ứng viêm và ngăn chặn kích thích vào tổ chức màng bồ đào

Gần đây, một số tác giả cho rằng kích thớc vòng xé bao phải nhỏ hơn kích thớc của phần quang học của TTTNT một chút, sao cho mép của vòng xé bao trớc nằm hoàn toàn trên mặt trớc của phần quang học TTTNT Nh vậy sẽ tạo thành một vòng xơ ôm chặt vào phần quang học của TTTNT, ngăn cản sự

di c của các tế bào biểu mô phát triển ra sau Ngoài ra khoảng cách từ phần rìa của vòng xé bao trớc cách xa bao sau nên giảm tỷ lệ và tốc độ đục bao sau [20]

Trong khi xé bao nếu có nguy cơ rách vạt thì dừng lại bơm tiếp dịch nhầy vào ngay nơi có thể rách bao, dùng kéo cắt bao cắt mảnh rách hoặc xoay Forcep xé theo chiều ngợc lại

Tiền phòng luôn ổn định do đờng rạch giác mạc đủ để đa kim hoặc Forcep vào xé bao thành công góp phần vào thành công của phẫu thuật [62]

ảnh1.7: Xé bao hình tròn liên tục

ảnh1.8: Tách nhân bằng nớc

- Tách giữa các lớp nhân TTT (Hydrodelineation):

Sau khi tách nớc (hydrodissection) dùng kim tách nớc đa sâu hơn cho

đến khi có cảm giác đụng vào vật cứng đó là nơi tiếp giáp giữa khối nhân cứng

nằm ở bên trong (nucleus) và phần nhân mềm (epinucleus) ở bên ngoài tiếp tục bơm nớc vào để tách giữa phần nhân cứng và phần nhân mềm theo Fin I.H [44] thì việc tách giữa lớp thợng nhân với phần lõi nhân rất quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tởng bao quanh túi nhân và mặt trong túi bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong trờng hợp, đồng tử co nhỏ, dính bao sau TTT trên bệnh nhân ĐTĐ khó quan sát đ… ợc các thao tác của chopper và đầu tip phaco khi nhân TTT đã đợc tách hoàn toàn, PTV sẽ nhìn thấy khối nhân nổi gồ lên đợc bao quanh bởi một vòng màu vàng (golden ring) nếu vòng này cha xuất hiện hoàn toàn thì cần phải tiến hành bơm nớc tách nhân bổ xung ở vị trí khác [3], [11], [13].

1.5.3.Biến chứng trong và sau phẫu thuật:

- Biến chứng trong phẫu thuật.

Phẫn thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp mọi biến chứng nh khi mổ trên mắt đục TTT thông thờng nhng dễ xảy ra hơn

*Đờng xé bao chạy ra ngoại vi:

Khi xé bao trớc nếu xé không đúng kỹ thuật hoặc áp lực dịch kính tăng cao, tiền phòng nông, bao TTT thờng có điểm vôi hoá có thể làm cho đ… ờng

xé bao chạy ra ngoại vi Nguyễn Thu Hơng [5], 2,15%

*Rách bao sau:

Nguyên nhân rách bao sau trong thì tán nhuyễn nhân TTT có thể do đào rãnh quá sâu, do dùng lực quá lớn để chia nhân thành hai nửa hoặc cạnh sắc của mảnh nhân làm rách bao sau [13], trên bệnh nhân ĐTĐ tính đàn hồi của

Điều mà các phẫu thuật viên lo ngại vẫn là các biến chứng xảy ra trong thời

kỳ hậu phẫu nh: phản ứng màng bồ đào, phù giác mạc, đục bao sau

* Phù giác mạc:

- Phù nhu mô:

Phù nhu mô khu trú ở vùng vết mổ, thờng gặp vào ngày thứ nhất sau mổ,

đặc biệt khi tạo đờng hầm giác mạc dài làm thấm nớc dịch truyền trong các lớp giác mạc, phù giác mạc này sẽ tự tiêu nhanh chóng [13]

- Bong màng Descemet:

Tỷ lệ bong màng Descemet sau mổ tán nhuyễn TTT là 0,2% (Wang W) [87], 6,25% (Nguyễn Thu Hơng) [5], 2,58%

- Tổn hại nội mô giác mạc:

Theo Wang W [87], tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạc sau mổ tán nhuyễn TTT là 4,0% trong đó tổn hại nội mô bất bù là 0.1% Theo Dholakia AS và cs [40], sau 1 năm tỷ lệ mất tế bào sau mổ tán nhuyễn TTT theo Oishi et al [77]

là 1,3% (Nguyễn Thu Hơng) [5]: 1,56%

* Xuất huyết tiền phòng

Theo Oishi et al và cs [77], tỷ lệ xuất huyết tiền phòng trong mổ và sau

mổ tán nhuyễn TTT đều là 0.4%

Xuất hyuyết tiền phòng trong thời kỳ hậu phẫu sớm thờng bắt nguồn từ vết mổ hoặc mống mắt, xuất huyết thờng nhẹ và tự tiêu đi, xuất huyết tiền phòng xảy ra sau phẫu thuật nhiều tháng tới nhiều năm thờng xuất phát từ tân mạch của vết mổ hoặc do TTTNT cọ xát vào mô mạch [5]

* Rối loạn về nhãn áp

- Tăng nhãn áp

Theo nghiên cứu của Lin M,Ge J [62], tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ tán nhuyễn TTT là 8%, Wang W [87], là 1,2%, Herbert E N [48], 1,53%, Trần Thị Phơng Thu [24]: 1,5%

Nguyên nhân tăng nhãn áp thờng do tồn tại của chất nhầy ở hậu phòng hoặc ở sau TTTNT, không hút sạch khi kết thúc phẫu thuật Tăng nhãn áp còn

có thể thứ phát sau xuất huyết tiền phòng, rách bao sau, thoát dịch kính, còn sót chất TTT, dính chu vi mặt trớc mống mắt [5]

Để điều trị tăng nhãn áp cần dùng thuốc hạ nhãn áp và phẫu thuật nếu nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc

- Hạ nhãn áp:

Thờng do vết mổ không đảm bảo tính chất đờng hầm hoặc do bỏng vết

mổ mà khi mép vết mổ lại không khâu Biến chứng này hiếm gặp, thờng xuất hiện sớm [11]

* Viêm màng bồ đào:

Xuất hiện từ một vài ngày đến một vài tháng sau mổ, bệnh nhân đau nhức, nhìn mờ, có xuất tiết diện đồng tử, nặng hơn có thể có mủ tiền phòng [5], [13] Tỷ lệ viêm màng bồ đào sau mổ tán nhuyễn TTT khác nhau tuỳ theo tác giả: Herbert E N [48]: 0%, Nguyễn Thu Hơng [5]: 2,6%

- Màng xuất tiết diện đồng tử

Điều trị viêm màng bồ đào, sớm, tích cực có thể hồi phục thị lực nhng ờng gây tỷ lệ đục bao sau cao, do đó cần hạn chế biến chứng này bằng cách lấy hết chất TTT, hạn chế tối đa chấn thơng các tổ chức bên trong nhãn cầu [5]

th-* Viêm mủ nội nhãn:

Là một biến chứng trầm trọng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT Mức độ của biến chứng phụ thuộc vào loại vi khuẩn, nấm gây bệnh và việc điều trị bệnh Theo Kalpadakis P [56] tỷ lệ viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT là 0,57% thời gian trung bình biểu hiện bệnh là 2-3 ngày sau phẫu thuật

* Những biến chứng liên quan đến TTTNT:

- Sai lạc về vị trí của TTTNT

+ Sa TTTNT vào buồng dịch kính

Là một biến chứng hiếm gặp, trong phần lớn các trờng hợp sa TTTNT chỉ xảy ra khi TTTNT đã đợc đặt sau hoặc đứt dây chằng Zinn và thoát dịch kính [4]

+ Lệch TTTNT

Theo Neumann AC [75] có 4,89% các trờng hợp phẫu thuật tán nhuyễn TTT bị lệch TTTNT Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hơng [5] tỷ lệ lệch TTTNT sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT là 7,8%

Lệch TTTNT bao gồm lệch tâm, hội chứng mặt trời mọc, hội chứng mặt trời lặn, kẹt TTTNT và lệch quai TTTNT [17], [52]

* Các biến chứng liên quan đến bao TTT:

- Xơ hoá, co kéo vòng bao trớc thể thuỷ tinh:

Năm 1997, Jaff Norman S và cs [52] nghiên cứu 166 mắt đợc xé bao hình tròn liên tục sau 3 tháng thấy đờng kính vòng bao trớc giảm trung bình 13,87% Theo nghiên cứu của Hayashi H [45] trên 53 mắt bị đục TTT trên bệnh nhân

ĐTĐ, sau 12 tháng theo dõi, diện tích vòng bao trớc giảm đi trung bình 25% và

có 2 mắt (3,8%) cần mở bao trớc và bao sau bằng Laser YAG

* Đục bao sau TTT thứ phát:

Theo Nguyễn Thu Hơng [5] tỷ lệ đục bao sau là 8,85% (sau 6 tháng).

- Hình thái lâm sàng của đục bao sau TTT thứ phát

+ Hình thái xơ

Trên bề mặt bao sau TTT xuất hiện một vài dải xơ mảnh màu trắng xám, những dải xơ này có thể xuất hiện ngay sau vài ngày đầu hoặc vài tuần đầu sau mổ, sau đó ngày càng tăng lên, đôi khi gặp những bao xơ đục trắng nh sữa, rất dày và cứng gây co kéo làm lệch TTTNT và kèm theo biến dạng đồng

tử [35]

+ Hình thái hạt trai Elschnig:

Sau phẫu thuật vài tháng đến vài năm ở mặt trớc bao sau xuất hiện những hạt óng ánh nh ngọc trai màu trắng xám gọi là đục bao sau hình thái hạt trai Elschnig Các hạt có kích thớc khác nhau từ 0,05 mm đến 0,3 mm thờng tụ tập

thành đám ở trung tâm bao sau hoặc thành từng chuỗi không đều Khi soi

đồng tử với ánh sáng đồng trục sẽ thấy ánh hồng đồng tử trở nên không đồng

đều ở nhiều vị trí khác nhau [4], [54].

ảnh 1.9 : Đục bao sau hình thái hạt trai Elschnig:

+ Hình thái hỗn hợp

Đa số các trờng hợp đục bao sau biểu hiện bằng hình thái xơ hoặc hình thái hạt trai Elschnig thuần tuý Tuy nhiên trong một số trờng hợp, có các hạt trai xen lẫn tổ chức xơ trải đều trên bề mặt bao sau, đó là hình thái hỗn hợp [4], [54]

* Các yếu tố ảnh hởng đến đục bao sau TTT

- Tuổi bệnh nhân: Tuổi càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn

Theo Hayashi K [46] thì nguy cơ đục bao sau giảm đi 4% khi BN tăng thêm 1 tuổi và lớn hơn 15 năm tuổi sẽ giảm đi 60% nguy cơ

- Hình thái đục TTT: theo Hollick EJ [49] loại đục dạng sữa ít có nguy cơ

đục bao sau nhất

- Do yếu tố kỹ thuật: theo các tác giả, tỷ lệ đục bao sau tăng lên khi:

- Kích thớc của vòng xé bao quá nhỏ hoặc quá rộng [49]

- Hút không sạch chất vỏ TTT [31]

- Đặt TTTNT không đúng vị trí trong túi bao [19]

* Điều trị đục bao sau.

- Mở bao sau bằng Laser YAG

Theo các tác giả Phạm Thị Kim Thanh [19] mở bao sau bằng Laser YAG

đợc chỉ định cho các trờng hợp:

- Đục bao sau độ 2 và 3 với thị lực ≤3/10

- Đục bao sau độ 1 hoặc khi thị lực 4/10 đến 5/10 nếu có rối loạn chức năng thị giác nhiều ảnh hởng đến sinh hoạt của BN

- Mở bao sau bằng phẫu thuật

Theo Phạm Thị Kim Thanh [19], mở bao sau bằng phẫu thuật đợc chỉ

định trong những trờng hợp đục bao sau dày, tiên lợng không mở đợc bằng Laser YAG hoặc những trờng hợp mở bao sau bằng Laser YAG không thành công

* Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật TTT

Chụp mạch huỳnh quang chẩn đoán phù hoàng điểm dạng nang dựa vào giảm thị lực thì tỷ lệ 2% - 10% sau phẫu thuật trong bao và dới 10% sau phẫu thuật ngoài bao với bao sau còn nguyên vẹn, giảm thị lực thờng xảy ra trong 3

- 6 tháng sau phẫu thuật và có thể tồn tại từ nhiều tuần đến nhiều tháng, hầu hết các nghiên cứu đều thấy có sự hồi phục tự phát ở những BN đợc mổ TTT trong bao với tỷ lệ dới 3% giảm thị lực vĩnh viễn

Với phẫu thuật tán nhuyễn TTT, phù hoàng điểm dạng nang rất ít gặp, Kobayashi H [59] theo dõi 1 năm sau mổ tán nhuyễn TTT thấy tỷ lệ phù hoàng điểm sạng nang là 0,5% (ở những mắt đặt TTTNT Acrysof) và 0,7% (ở những mắt đặt TTTNT PMMA), sau 3 năm, tỷ lệ này giảm

xuống còn 0% (ở những mắt đặt TTTNT acrysof) và 0,3% (ở những mắt

đặt TTTNT PMMA)

Điều trị phù hoàng điểm dạng nang có thể dùng corticosteroid, thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin, thuốc ức chế anhydraza cacbonic

* Bong võng mạc: là biến chứng nặng nhất sau phẫu thuật, biểu hiện

bằng sự tách lớp của biểu mô sắc tố với các lớp tế bào thần kinh thị giác

1.5.4.Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật phaco ở bệnh nhân đái tháo đờng trên thế giới Việt Nam:–

Trên thế giới phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao đã đợc tiến hành từ thế

kỷ XVII bởi Daviel Nhng mãi đến cuối thế XX phẫu thuật ngoài bao mới đợc ứng dụng vào lấy TTT Phẫu thuật ngoài bao có nhiều u thế hơn hẳn so với phẫu thuật trong bao vì nó còn để lại bao sau nên giảm nguy cơ thoát dịch kính, bong võng mạc, phù hoàng điểm, đặc biệt là đờng rạch nhỏ nên thời gian lành vết mổ ngắn, tổn hại giác mạc ít, độ loạn thị thấp Mặt khác bao sau nh một giá đỡ để đặt TTTNT đúng vị trí, ít lệch, làm giảm nguy cơ kẹt dịch kính, mống mắt vào mép mổ [28] Vì vậy, cùng với sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm và sự đa dạng của các biện pháp

xử lý đồng tử nhỏ, tiền phòng nông phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục trên…bệnh nhân ĐTĐ đợc tiến hành ở nhiều nơi trên thế giới [27], [51], [61] Đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này do phẫu thuật lấy TTT đục trên mắt bệnh nhân

ĐTĐ gặp nhiều khó khăn trong và sau mổ

Trên thế giới việc nghiên cứu mối liên quan giữa bệnh đái tháo đờng và bệnh lý đục thể thuỷ tinh đã đợc thực hiện từ khá lâu và rộng rãi Kết quả đợc công bố cũng rất đa dạng

Các tác giả Kato, Oshika, Numaga, Hayashi, Oshiro, Yuguchi, Kaiya nghiên cứu hiện tợng co kéo bao trớc thể thuỷ tinh và hiện tợng hàng rào máu-thuỷ dịch bị phá vỡ sau khi mổ phaco ở ngời bị bệnh đái tháo đờng [57]

Tại bệnh viên mắt Hayashi, qua nghiên cứu, các tác giả Hayashi cùng Nakao cho biết hiện tợng đục bao sau thể thuỷ tinh sau phẫu thuật thể thuỷ tinh xảy ra nhiều hơn ở ngời bị bệnh đái tháo đờng [47].

Nghiên cứu của Morikubo, Takamura, Kubo, Tsuzuki, Akagi (Fukui - Nhật bản) khẳng định nội mô giác mạc bị tổn thơng nặng nề hơn do phẫu thuật thể thuỷ tinh và sự giảm phù chậm ở ngời bị bệnh đái tháo đờng [74]

Các tác giả Dowler và Hykin ở bệnh viện Mắt Moorfield (London-Anh) cùng Somaya; Burns; Mintz; Warren; Uchida; Godley ở Đại học Texas (Hoa kỳ) công bố nghiên cứu phẫu thuật thể thuỷ tinh ở ngời bị bệnh đái tháo đ-ờng Qua nghiên cứu cho thấy tổn thơng võng mạc cùng hiện tợng phù hoàng điểm dẫn tới giảm thị lực sau mổ, sự cần thiết phải đặt vấn đề chỉ

định phẫu thuật thể thuỷ tinh sớm hơn ngòi đục TTT tuổi già cùng lứa tuổi [41], [84]

Nghiên cứu của Mirza, Alexandridou, Marhall, Stavrou (Birmingham and Midland-Anh) cho thấy về sự kém giãn của đồng tử trong phẫu thuật ở ngời bị bệnh đái tháo đờng so với ngời bình thờng Điều này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm.[73]

Tại Lithuania, nghiên cứu của Raitelaitiene R; Paunsknis A; Ivanov; Kurapkiene qua siêu âm đã khẳng định độ dày của thể thuỷ tinh ở ngời bị bệnh

đái tháo đờng lớn hơn ở ngời bình thờng Điều này dẫn đến triệu chứng tiền phòng nông, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh [79]

Các tác giả Zarnowsky, Machowicz, Zagorsky (Lubline-Balan) cùng Malecaze (Toulouse-Pháp), Filip; Apostol; Ashandi (Rumani) cho biết bệnh

đái tháo đờng làm tăng khả năng xảy ra biến chứng trong và sau mổ thể thuỷ tinh [43], [68]

Tại Rumani, các tác giả Nicula, Bulboaca khi nghiên cứu cũng chỉ ra sự u việt của kỹ thuật phaco trong phẫu thuật thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo

đờng Thị lực sau mổ phụ thuộc nhiều vào mức độ tổn thơng ở võng mạc [76],

đ-ở Việt Nam phẫu thuật đặt TTTNT đã đợc tiến hành năm 1978, nhng phải

đến năm 1992 mới thực sự đợc phát triển rộng rãi trong phạm vi cả nớc

Việt nam có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng phơng pháp phaco trên bệnh nhân đục TTT tuổi già hoặc bệnh lý khác Những kết quả nghiên cứu của các tác giả Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Chí Dũng, Phạm thị Hồng Hoa mới dừng ở mức nêu lên mức độ, tỉ lệ tổn thơng ở mắt, tỉ lệ giảm thị lực và mù loà do bệnh đái tháo đờng gây ra,

Trong vài năm gần đây một số tác giả đã phẫu thuật đặt TTTNT trên bệnh nhân ĐTĐ song số lợng còn hạn chế Chúng tôi tiến hành phẫu thuật đặt TTTNT trên bệnh nhân ĐTĐ, nhận định khó khăn, các biến chứng trong, sau phẫu thuật mối liên quan, để đa ra biện pháp can thiệp chỉ định phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật, góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị

1.6 Các phơng pháp đánh giá nội mô giác mạc.

- Chiếu sáng toả lan: đèn khe mở rộng, ánh sáng yếu, khám nghiệm này cho phép loại trừ bệnh lý mi-kết mạc phối hợp với bất thờng GM