nghiên cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện nội tiết trung ương

Đốivới bào thai, ĐTĐTK làm thai kém phát triển hoặc phổ biến hơn đó là thai togây đẻ khó do sa khớp vai và thai nhi bị tổn thương liệt dây thần kinh cánhtay, ngạt, tử vong; làm bất thườn

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THỊ HIỀN TRINH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nôi – 2013

VŨ THỊ HIỀN TRINH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

Chuyên nghành: Nội chung

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌCNgười hướng dẫn khoa học: TS.BS: Hoàng KimƯớc

Hà Nôi - 2013

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo WHO

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 2

1.1.4 Phòng bệnh ĐTĐ typ 2

1.2 Đái tháo đường thai kỳ

1.2.1 Định nghĩa ĐTĐTK

1.2.2 Những thay đổi sinh lý bình thường trong quá trình mang thai

1.2.2.1 Chuyển hóa cacbohydrate

1.2.2.2 Những chuyển hóa liên quan khác

1.2.2.3 Những thay đổi hormon ở thai kỳ bình thường

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

1.2.4.1 Nguy cơ thấp

1.2.4.2 Nguy cơ cao

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

1.2.6 Biến chứng của ĐTĐTK

1 4 4 4 5 6 8 8 8 9 9 9 10

1.2.7.1 Khám chuyên khoa nội tiết định kỳ

1.2.12 Chỉ định điều trị insulin cho người ĐTĐTK

1.2.13 Phác đồ điều trị insulin trong ĐTĐTK

1.2.14 Điều trị trong cuộc chuyển dạ

1.2.15 Theo dõi trẻ sơ sinh

1.2.16 Theo dõi đường máu mẹ

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Kiểu nghiên cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.4 Các tham số chính cần thu thập

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.6 Kỹ thuật phân tích số liệu

13 13 14 16 16 16 17 17 19 20 21 23 24 25 26 26 27 28 30

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

30 31 31 31 31 31 32 33 36 37 37 37 39 41 41 42 48 55 56

61 61 63 69 78 79

DANH MỤC BẢNG

Trang 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐTK theo một số tổ chức trên thế giới

1.4 Liều insulin/kg cân nặng theo khuyến cáo

1.5 Liều insulin/h điều chỉnh trong chuyển dạ

2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK áp dụng trong nghiên cứu

2.2 Mục tiêu điều trị theo Hội Nội tiết đái tháo đường Việt Nam

2.3 Tiêu chuẩn trọng lượng thai theo tuổi dựa trên siêu âm thai

2.4 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII

2.5 Giá trị các xét nghiệm sinh hóa máu bình thường áp dụng tại bệnh viện Nội tiêt

3.5 Tỉ lệ ĐTNC có tiền sử ĐTĐTK hoặc gia đình có người bị ĐTĐ

3.6 Giá trị đường huyết và HbA1c ở các thời điểm của ĐTNC lúc vào viện

3.7 Một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu khác của ĐTNC

3.8 Các chỉ số huyết học của ĐTNC

3.9 Các thành phần bất thường trong nước tiểu

3.10 Một số chỉ số của thai dựa vào siêu âm

3.11 Số ngày điều trị, liều insulin/kg cân nặng và tỉ lệ insulin nền/nhanh

6 16 25 26 28 30 33 34 35 35

36

37 38 39 39 41 43

45

50 51

3.1 Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp

3.2 Số lần mang thai

3.3 Phân bố BMI trước mang thai của ĐTNC

3.4 Tỉ lệ ĐTNC có đường niệu dương tính

3.5 Tỉ lệ ĐTNC thuộc nhóm nguy cơ cao

3.6 Tỉ lệ ĐTNC tăng huyết áp

3.7 Tỉ lệ bệnh nhân phù chân

3.8 Phương pháp chẩn đoán ĐTĐTK

3.9 Tỉ lệ ĐTNC có giá trị HbA1c ≥ 5.7

3.10 Tương quan giữa đường huyết ở các thời điểm và giá trị HbA1c

3.11 Phân bố theo tuổi thai dựa trên siêu âm

3.12 Tỉ lệ ĐTNC có trọng lượng thai lớn hơn tuổi thai thực dựa trên siêu âm

3.13 Tỉ lệ điều trị insulin trong ĐTNC

3.14 Số lần tiêm insulin trong ngày của ĐTNC

3.15 So sánh đường huyết các thời điểm lúc vào và ra viện

3.16 Liều insulin/kg cân nặng và BMI của ĐTNC

3.17 Liều insulin/kg cân nặng với số lần tiêm insulin/ngày

3.18 Mối tương quan giữa liều insulin/kg cân nặng với tuổi thai

4.1 Tỉ lệ insulin nhanh và insulin nền trong ngày

37 38 40 40 41 42 42 43 44 44 48 48

49 50 52 53 53 54 74

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Vũ Thị Hiền Trinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) là một bệnh lý được đặc trưng bởitình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, kèm theo là tình trạng rối loạn chuyểnhóa protid, lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với sự giảm tiết insulintương đối hay tuyệt đối Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến hậu quả làm tổnthương và suy giảm chức năng của toàn bộ các cơ quan của cơ thể như hệthống tim mạch, mắt, thận, thần kinh, [10]

Bệnh ĐTĐ type 2 là một trong những bệnh không lây có tốc độ pháttriển nhanh nhất trên thế giới Theo thông báo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế(IDF, 2006), trên thế giới hiện có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ5,6%; dự báo đến năm 2025, số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới sẽ là 380triệu người, chiếm tỷ lệ 7,3%

Bệnh ĐTĐ type 2 không chỉ là một bệnh không lây phổ biến và có tốc

độ phát triển nhanh mà còn là một bệnh rất nguy hiểm đối với sức khỏe BệnhĐTĐ nếu không được kiểm soát tốt, đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ timmạch đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, sẽ làm tổnthương các tế bào nội mạc mạch máu dẫn đến tổn thương các mạch máu lớn

và mạch máu nhỏ và hậu quả của nó là gây ra các biến chứng mạn tính rấtnghiêm trọng của bệnh ĐTĐ như các bệnh tim mạch, suy thận giai đoạn cuối,

mù lòa, loét chi, cắt cụt chi, làm tăng tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong ở ngườibệnh ĐTĐ Theo thống kê (IDF, 2006), ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vongđứng hàng thứ 3 sau ung thư và tim mạch

Bệnh ĐTĐ lần đầu tiên được phát hiện trong thời kỳ mang thai đượcgọi là đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) Trên thế giới, ĐTĐTK ngày càng có

xu hướng gia tăng nhất là tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và là mộttrong những nguy cơ gây tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 Theo ADA (2007), trênthế giới hiện có khoảng 3% đến 14% thai phụ bị ảnh hưởng bởi bệnh ĐTĐ,90% số thai phụ này bị ảnh hưởng bởi ĐTĐTK, chỉ có 10% bị ảnh hưởng bởiĐTĐ có từ trước (ĐTĐ type 1 hoặc ĐTĐ type 2) [1] Tại Việt Nam, chưa có

số liệu chính thức thống kê tỷ lệ ĐTĐTK trên phạm vi toàn quốc Theo một

số nghiên cứu được tiến hành tại Hà Nội thì tỷ lệ ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụsản Hà nội là 3,6% (Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự, 2000) [3]; tại nội thành

Hà Nội năm 2004 là 5,7% (Tạ Văn Bình và cộng sự, 2004) [2] và năm 2008

là 7,9% (Vũ Thị Bích Nga và cộng sự, 2008) [5]

ĐTĐTK gây nguy hiểm cho cả mẹ và con cả trước mắt và lâu dài Đốivới bào thai, ĐTĐTK làm thai kém phát triển hoặc phổ biến hơn đó là thai togây đẻ khó do sa khớp vai và thai nhi bị tổn thương (liệt dây thần kinh cánhtay, ngạt, tử vong); làm bất thường sản xuất chất surfactan ở phổi gây bệnhmàng trong làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và tử vong sơ sinh; tăng nguy cơthai lưu; đẻ non; gây chứng đa hồng cầu; hạ can-xi, magne, glucose máu ở trẻmới sinh; và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 ở những đứa trẻ này [22][63] Đốivới bà mẹ, ĐTĐTK làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton; tăng nguy cơ tiền sảngiật; sản giật; tăng huyết áp thai kỳ; tăng nguy cơ nhiễm trùng; đa ối; đẻ sớm;chấn thương sau đẻ; và sau này là tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK những lần sau

và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 [15] Theo một số nghiên cứu, khoảng 50%thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trong khoảng thời gian từ

5 năm đến 10 năm và 70% thai phụ có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trongsuốt quãng đời còn lại của họ [74]

Chính vì hiểm họa của ĐTĐTK đối với cả sức khỏe của bà mẹ và con

mà việc tổ chức phòng bệnh cho những thai phụ có nguy cơ cao, phát hiện vàđiều trị sớm ĐTĐTK có vai trò rất quan trọng Cũng chính vì những lý do này

mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương” với những mục tiêu cụ thể sau:

1. Khảo sát và phân tầng yếu tố nguy cơ, mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐTK;

2. Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân ĐTĐTK .

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới: Bệnh đái tháo đường là một hộichứng tăng glucose máu hậu quả của rối loạn chuyển hóa glucid, lipid và protid

do sự giảm tuyệt đối hay tương đối về sự bài tiết hay tác dụng của insulin

Dựa vào cơ chế bệnh sinh chia ra thành các thể bệnh đái tháo đườngsau [16], [17]:

- ĐTĐ type 1: là một bệnh tự miễn, tế bào beta của tiểu đảo tụy bị pháhủy dẫn đến thiếu hụt hoàn toàn insulin

- ĐTĐ type 2: do tình trạng kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suygiảm chức năng tế bào beta hoặc suy giảm chức năng tế bào beta kèm theokháng insulin ở cơ quan đích Tùy trường hợp cụ thể, có thể 1 trong 2 yếu tốtrên nổi trội hoặc cả 2

- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng suy giảm dung nạp glucose chỉ khởi pháthoặc phát hiện lần đầu trong quá trình mang thai và tình trạng tăng đườnghuyết trở lại bình thường sau thời kỳ hậu sản (6 – 8 tuần sau sinh)

- ĐTĐ thể đặc biệt:

 Khiếm khuyết gen hoạt động của tế bào beta: ĐTĐ khởi phátsớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi Gồm các thể: MODY 1 (khiếm khuyếtnhiễm sắc thể 20, HNF - 4α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF - 1α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,), MODY

4 (khiếm khuyết AND ty lạp thể) và các khiếm khuyết khác

 Khiếm khuyết gen hoạt động của Insulin: bất thường hoạt động củaInsulin do đột biến thụ thể của Insulin Gồm kháng insulin typ A, leprechaunism,hội chứng Rabson – Mendenhall, đái tháo đường teo tổ chức mỡ, dạng khác

 Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả những tác động gây tổn thương lớn ởtuyến tụy có thể gây bệnh đái tháo đường như viêm tụy cấp, viêm tụy mạn,chấn thương, nhiễm trùng, carcinom tụy, phẫu thuật cắt tụy, chứng xơ hóanang, chứng nhiễm sắc tố sắt, sỏi tụy và một số bệnh khác.

Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết gây tiết quá nhiều hormon đối lập vớihoạt động của insulin: GH, Cortisol, Glucagon, Epinephrin… có thể gây đáitháo đường

 ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột, pentamidin,nicotinic acid, glucocorticoid…

 Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie

B, cytomegalo virus, adeno virus, virus quai bị…

- Ngoài ra năm 2005 tổ chức y tế thế giới, hiệp hội đái tháo đường quốc

tế chính thức sử dụng thuật ngữ Tiền đái tháo đường (prediabetes) cho nhữngtrường hợp suy giảm glucose máu lúc đói và hoặc suy giảm dung nạp glucose

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế thế giới

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO [7].

Chẩn đoán

Nồng độ Glucose máu

TM toàn phầnmmol/L (mg/dL)

MM toàn phầnmmol/L (mg/dL)

Huyết tương tmMmol/L (mg/dL)

Nhiều chuyên gia hàng đầu về bệnh ĐTĐ trên thế giới đều thống nhất

cơ chế hình thành bệnh ĐTĐ type 2 là quá trình tác động qua lại phức tạp củahai nhóm nguyên nhân chính đó là yếu tố môi trường và yếu tố gen

Biểu đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2 [11].

Suy giảm dungnạp glucose

Yếu tố gen

Yếu tố mắc phải Nhiễm độc đường

Tăng a.béo tự do

Suy giảm chức năng

tế bào beta

Đái tháo đường type 2

Tăng sản xuất glucose ở gan Giảm bài xuất insulin

Dưới tác động của yếu tố môi trường như chế độ ăn nhiều lipid, đặcbiệt nhiều acid béo bão hòa, nhiều carbohydrate, ít vận động thể lực hoặc sựtăng lên của tuổi tác, béo phì sẽ làm xuất hiện hoặc làm tăng sự đề kháng của

cơ quan đích với Insulin ở những đối tượng có yếu tố gen quyết định bệnhĐTĐ Sự đề kháng insulin ở cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến giảm sửdụng đường ở cơ quan đích và hậu quả là tăng đường máu và rối loạn cácchuyển hóa liên quan khác Quá trình tăng đường máu liên tục, tích lũy sợifibrin giống amyloid trong tế bào beta tụy dẫn đến tổn thương và giảm chứcnăng tế bào beta Khi cơ thể không còn bù được tình trạng kháng insulin hoặckhi chức năng tế bào beta không còn khả năng bù trừ thì bệnh ĐTĐ xuất hiện

1.1.4 Phòng bệnh đái tháo đường type 2

Trước đây đái tháo đường được cho là bệnh không có khả năng dựphòng Tuy nhiên nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, các yếu tốnguy cơ gây bệnh, khả năng kiểm soát các yếu tố nguy cơ bằng các biện pháp

dự phòng, khả năng nhận biết giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh, các nhà khoahọc trên thế giới đã khẳng định bệnh ĐTĐ typ2 là bệnh hoàn toàn có thểphòng được thông qua một loạt các nghiên cứu đã được tiến hành

Tất cả các nghiên cứu đều khẳng định bằng các biện pháp phòng bệnhkhác nhau có thể giảm nguy cơ mắc đái tháo đường tới 58% Các nghiên cứucũng chỉ ra chế độ ăn và chế độ tập luyện thích hợp là biện pháp phòng bệnhhữu hiệu nhất khi so sánh với các phương pháp phòng bệnh bằng thuốc

1.2 Đái tháo đường thai kỳ

1.2.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐTK là tình trạng suy giảm dung nạp glucose với bất kỳ mức độnào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu khi mang thai

Định nghĩa này đề cập đến quần thể rất không đồng nhất xét về mức độgiảm dung nạp glucose, từ mức độ suy giảm dung nạp nhẹ cho đến bị ĐTĐ rõràng nhưng chưa được chẩn đoán cho đến khi mang thai Định nghĩa này cũng

được áp dụng cho cả những trường hợp bệnh vẫn tồn tại sau quá trình mangthai (ADA, 2004) [15].

Trong những năm gần đây, do đại dịch béo phì và ĐTĐ typ 2 tăng lênnhanh chóng trong đó có rất nhiều phụ nữ tuổi mang thai bị ĐTĐ typ 2 khôngđược phát hiện thì định nghĩa trên lộ ra những hạn chế Năm 2008 – 2009, Hiệphội quốc tế đái tháo đường và thai kỳ, kể cả ADA thống nhất khuyến cáo nhữngphụ nữ có nguy cơ cao được phát hiện ĐTĐ ngay trong lần thăm khám trước sinhđầu tiên thì được chẩn đoán là ĐTĐ, không phải là ĐTĐTK (ADA 2010) [17]

1.2.2 Những thay đổi sinh lý bình thường trong quá trình mang thai

1.2.2.1 Chuyển hóa carbohydrate

Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho tổ chức nhau thai.Trong thời kỳ đầu của quá trình mang thai (quý 1), mức glucose và insulin huyếttương cơ sở và sự tạo đường mới của gan không thay đổi Vào giữa và cuối kỳmang thai (quý 2 và quý 3), nhu cầu đối với glucose của bào thai tăng lên rất lớn,khoảng 80% nhu cầu năng lượng của nhau thai có nguồn gốc từ glucose Để đápứng nhu cầu cung cấp glucose tăng lên cho nhau thai, trong khi không làm tăngglucose máu của mẹ, thì trong cơ thể mẹ đã xảy ra một sự thay đổi rất lớn.Những hormon rau thai như hPL (human placental hormone), hPGH (humanplacental growth hormone), và có thể cả TNF-alpha (tissue necrosis factor –alpha) tăng lên rất nhanh làm tăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức cơ và tổchức mỡ của mẹ Những nghiên cứu cho thấy vào cuối quý 2 và quý 3 dung nạpglucose của tổ chức cơ và tổ chức mỡ của mẹ giảm đi 50%, trong khi đáp ứngcủa insulin đối với glucose tăng 200% - 300% Giảm dung nạp glucose vào các

tổ chức của mẹ (kháng insulin) để đáp ứng nhu cầu sử dụng glucose của nhauthai, đồng thời tăng chế tiết insulin giúp glucose trong máu của mẹ giáp bìnhthường Ngoài ra, để tăng vận chuyển glucose cung cấp cho nhau thai, mật độprotein vận chuyển glucose (GLUT 1) tăng rất nhiều ở tổ chức rau thai Những

nghiên cứu đã chứng minh dòng glucose chảy vào tuần hoàn bào thai tăng gấphơn 5 lần ngay cả khi glucose máu ở mẹ không tăng [26], [25].

1.2.2.2 Những chuyển hóa liên quan khác

Không có bằng chứng cho thấy có sự tích lũy protein ở phụ nữ có thaingay từ đầu thai kỳ Tuy nhiên để đáp ứng được nhu cầu phát triển của bàothai thì sự vận chuyển amino acid từ máu mẹ vào bào thai phải được duy trì

Để đáp ứng nhu cầu của bào thai thì đã có những thay đổi như tăng sử dụngprotein từ chế độ dinh dưỡng và giữ lại nitrogen Nồng độ amino acid trongmáu bào thai thường cao hơn trong máu mẹ do vận chuyển amino acid quarau thai là vận chuyển tích cực

Nửa đầu của thai kỳ được đặc trưng bởi tình trạng tăng tích lũy mỡ ở

mẹ Các hormon như estrogen, progesteron và insulin chịu trách nhiệm chínhcủa hiện tượng này Trong nửa cuối của kỳ thai các hormon nhau thai nhưHCG, prolactin, glucagon góp phần kích thích ly giải mô mỡ Hiện tượng nàyđáp ứng nhu cầu dinh dưỡng tăng lên ở nửa cuối kỳ thai, đặc biệt khi lượngglucose cung cấp cho bào thai chưa đáp ứng nhất là trong giai đoạn đói Điềunày cũng đặt bà mẹ trước nguy cơ nhiễm toan ceton nếu để nhịn đói lâu.Nghiên cứu cho thấy qua một đêm nhịn đói, 10 – 20% phụ nữ mang thai cóceton trong máu Tình trạng này không ảnh hưởng có hại cho thai Tuy nhiên,nếu người mẹ bị ĐTĐ tăng ceton máu trong suốt quá trình mang thai có thểảnh hưởng đến hành vi và tâm thần của trẻ [25], [26], [23]

1.2.2.3 Những thay đổi hormon ở thai kỳ bình thường

Tăng bài tiết một số hormon trong quá trình mang thai mà hầu hết cáchormon này có tác dụng tăng đề kháng insulin và thay đổi chức năng tế bào beta

- Cortisol

Nồng độ cortisol tăng lên trong suốt quá trình mang thai và đến cuốithai kỳ cao gấp 3 lần so với lúc không mang thai Glucocorticoid gây ra tìnhtrạng đề kháng insulin liên quan bộ máy sau receptor [59]

- Prolactin

Trong suốt quá trình mang thai nồng độ prolactin trong máu người mẹtăng lên 7 – 10 lần Sự lớn lên của tế bào tiểu đảo tụy với prolactin gây ra tìnhtrạng tăng tiết insulin Tuy nhiên, bất thường nồng độ prolactin không phải làsinh lý bệnh quan trọng của ĐTĐTK [59]

- Human placental lactogen

Nồng độ hPL bắt đầu tăng từ quý hai của thai kỳ, gây nên sự giảmphosphoryl hóa của chất nền receptor insulin, và sự đề kháng insulin hPLtrực tiếp điều hòa chức năng tế bào beta bằng cách trực tiếp kích thích tiếtinsulin và có thể là hormon chính gây nên sự tăng chức năng tế bào tiểu đảotrong suốt thai kỳ [59]

mỡ khi có sự hiện diện tăng đề kháng insulin và tăng insulin máu trong nửasau của thai kỳ Leptin ảnh hưởng trực tiếp đến sự nhạy cảm insulin trongtoàn bộ cơ thể bằng cách điều hòa hiệu quả insulin trung gian chuyển hóa

glucose bởi cơ xương và tân tạo đường tại gan Tuy nhiên, mặc dù giảm nănglượng đưa vào và cải thiện dung nạp đường, sự tăng trưởng quá mức của thaivẫn không giảm [59].

- Tumornecrosis factor alfa (TNF-α)α))

Có liên quan đến sự điều hòa chuyển hóa đường và mỡ và sự đề khángInsulin Vì vậy, TNF- α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, có liên quan đến bệnh sinh và hoặc tiến trình củaGDM [59]

- Adiponectin

Là một hormon của mô mỡ, điều hòa chuyển hóa đường và mỡ.Adiponectin giảm sản xuất đường tại gan và đề kháng Insulin bằng cách tăngoxy hóa các axit béo Adiponectin ức chế bài xuất TNF- α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,, một yếu tố gópphần vào sự đề kháng Insulin Nồng độ Adiponectin giảm ở những bệnh nhânbéo phì và ĐTĐ typ2 Adiponectin làm tăng nhạy cảm Insulin bằng cách tăngbeta oxy hóa axit béo tự do và giảm nồng độ triglyceride nội bào Nồng độAdiponectin thấp trong máu trong suốt giai đoạn sớm của thai kỳ có thể liênquan đến sự tiến triển sau của GDM [59]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐTK xuất hiện bởi ít nhất 3 đặc điểm bất thường trong chuyển hóanăng lượng đó là kháng insulin, giảm chế tiết insulin và sản xuất quá mứcglucose ở gan Hầu hết phụ nữ bị ĐTĐTK thường quá cân hoặc béo phì vàtình trạng kháng insulin đã xuất hiện từ trước khi mang thai Tình trạng khánginsulin xuất hiện nặng hơn trong quá trình mang thai, nhất là cuối quý 2 khi

cơ thể mẹ có những thay đổi (kháng insulin) để đáp ứng với nhu cầu tăng sửdụng glucose của bào thai Nhiều tác giả cho rằng tình trạng kháng insulin bởi

sự thay đổi các hormon trong quá trình mang thai chỉ rõ thêm tình trạng bệnhĐTĐ tiềm ẩn ở những phụ nữ đang mang gen bệnh ĐTĐ type 2 [17]

Ở những người phụ nữ bình thường mang thai có biểu hiện tăng khối tếbào beta và tăng bài tiết insulin Điều này giải thích cho hiện tượng chỉ có sự

thay đổi nhẹ giữa dung nạp glucose đường uống và đường tiêm tĩnh mạchmặc dù có sự giảm nhạy cảm insulin Ở những phụ nữ bị ĐTĐTK dường như

dự trữ của tế bào beta tụy đã bị suy giảm, và mặc dù nồng độ insulin trongmáu tăng nhưng cả đáp ứng chế tiết insulin ở pha thứ nhất (sớm) và pha thứhai (muộn) đều không đủ để duy trì được mức đường huyết bình thường Cókhiếm khuyết khác trong điều hòa sản xuất glucose Một nhóm nhỏ phụ nữĐTĐTK không tăng cân dường như có khiếm khuyết trong chế tiết insulin,trong số họ được phát hiện bị ĐTĐ thể đơn gen (MODY) hoặc ĐTĐ tự miễn(ĐTĐ type 1) với sự xuất hiện của kháng thể kháng tế bào beta hoặc khángthể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD) Đa số phụ nữ tăng cân mắcĐTĐTK đều có bất thường cả trong chế tiết insulin và truyền tín hiệu insulindẫn đến vận chuyển glucose bị giảm đi ở cơ vân và tổ chức mỡ [17]

Tăng quá trình phân giải mỡ, giữ nitrogen làm tăng nguyên liệu tổnghợp đường và đề kháng insulin dẫn tới tăng quá trình tân tạo đường mới ở ganlàm tăng đường máu ở mẹ Sự vận chuyển quá mức glucose, amino acid, và FFA

từ mẹ sang bào thai cũng làm tăng đường huyết ở bào thai (gluconeogenesis) dẫnđến phì đại tiểu đảo tụy và quá sản tế bào beta của bào thai, hậu quả làm tănginsulin máu của bào thai Sự phát triển bào thai quá mức, tăng tích lũy mỡ ởphủ tạng (chủ yếu là gan) và lớp mỡ dưới da bụng làm tăng tổ chức mỡ ởbụng bào thai dễ dẫn đến nguy cơ sa khớp vai và các biến chứng khi đẻ [63]

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ

- Trọng lượng trước khi mang thai bình thường

- Không có tiền sử dung nạp glucose bất thường

- Không có tiền sử sản khoa xấu

Phụ nữ có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trên

Có thể sàng lọc ĐTĐTK không cần thiết đối với những đối tượng này [17] [59]

1.2.3.2 Nguy cơ cao

- Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn địa phương

- Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường

- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ typ2

- Có glucose trong nước tiểu

- Hội chứng buồng trứng đa nang

Nếu phụ nữ có 1 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên thì được xác định

có nguy cơ cao bị ĐTĐTK Cần tiến hành sàng lọc ngay khi có thai và nếu âmtính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nào nếu cótriệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu [17]

1.2.3.3 Nguy cơ trung bình

- Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao

- Những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng không được chẩnđoán ĐTĐTK ở lần thăm khám trước [17]

Nhiều nhà nghiên cứu đã tìm ra mối tương quan chặt giữa nồng độglucose lúc đói và glucose sau ăn với chuyển hóa đường bình thường, suygiảm dung nạp đường, giai đoạn sớm của ĐTĐ type 2 ở những phụ nữ khôngmang thai Tiến trình từ suy giảm dung nạp đường đến ĐTĐ có thể dự phònghoặc trì hoãn bằng thay đổi lối sống hoặc sử dụng metformin [17]

Nồng độ đường huyết lúc đói có ý nghĩa phát hiện ra những đối tượng

có nguy cơ ĐTĐTK Theo tiêu chuẩn của WHO, giới hạn trên của đườnghuyết lúc đói là 4.5 mmol/l [55]

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Có nhiều tiêu chuẩn quốc tế khác nhau được áp dụng để chẩn đoánĐTĐTK Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự đồng thuận của các

chuyên gia Một số nhóm chuyên gia đề nghị áp dụng test dung nạp 75 grglucose (WHO, CDA, ADIPS), trong khi một số khác lại đề nghị áp dụng testdung nạp 100 gr glucose (ADA) Một số tác giả đề nghị áp dụng test thửthách với 50 gr glucose (Glucose Challenge Test, GCT) trước khi thực hiệntest dung nạp Phương pháp áp dụng test dung nạp 75 gr glucose dường nhưphát hiện nhiều phụ nữ bị ĐTĐTK hơn phương pháp áp dụng test dung nạp

100 gr glucose Tuy nhiên, không phân biệt sự khác biệt giữa các phươngpháp, tất cả phụ nữ trước khi được kiểm tra cần được tư vấn chế độ ăn khônghạn chế carbohydrate (ít nhất 150 gr/ngày) cho 3 ngày liền trước khi đượckiểm tra để tránh hiện tượng âm tính giả Trong thời gian làm nghiệm phápnhững đối tượng ngồi nghỉ ngơi tại chỗ, không được hút thuốc lá, không đượcuống nước ngọt hoặc ăn uống gì thêm [17]

Thời gian sàng lọc từ tuần 24 – 28 được tất cả các chuyên gia thốngnhất khuyến cáo Thời gian sàng lọc sớm hơn ngay khi có thai được khuyếncáo cho nhóm phụ nữ có nguy cơ cao Các chuyên gia cũng thống nhất nênsàng lọc cho toàn bộ phụ nữ mang thai Tuy nhiên đối với những quần thể có

tỷ lệ ĐTĐTK thấp có thể áp dụng sàng lọc có chọn lọc nhưng cũng không làmtăng đáng kể tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán Ở nhóm đối tượng nguy cơ cao nếu lầnđầu sàng lọc âm tính cần tiến hành sàng lọc lại vào tuần 24 - 28 Những phụ

nữ có 1 giá trị glucose máu bất thường dựa trên test dung nạp 3 thời điểm

có nguy cơ con to tăng lên Một số tác giả gợi ý nên thực hiện lại test chonhững đối tượng này trong vòng 3 đến 4 tuần bởi vì 1/3 số đối tượng nàycuối cùng sẽ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK Đối với những phụ nữ

có glucose máu lúc đói bằng hoặc lớn hơn 7 mmol/L hoặc glucose máumẫu bất kỳ bằng hoặc lớn hơn 11.1 mmol/L đã đủ tiêu chuẩn xác địnhĐTĐTK Việc tiến hành làm thêm nghiệm pháp dung nạp glucose ở nhữngphụ nữ này là không cần thiết [12]

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Tổ chức

Phương

pháp

Glucose máu (mmol/L)

ADA 100 gr 5.3 10.0 8.6 7.8 ADA 75 gr 5.1 10.0 8.5

1.2.6 Biến chứng của đái tháo đường thai kỳ

1.2.6.1 Biến chứng đối với mẹ

Nguy cơ trước mắt đối với mẹ bị ĐTĐTK là tăng tỷ lệ đẻ can thiệp(25% - 40%), tiền sản giật (15% - 30%), đa ối (15% - 20%) Những biến chứngnày thường dẫn đến đẻ sớm, tăng nguy cơ nhiễm trùng do đẻ phải can thiệp.Nguy cơ lâu dài đối với người mẹ đó là tăng nguy cơ ĐTĐTK trong những lầnmang thai sau và nguy cao trở thành ĐTĐ type 2 (50%) trong vòng 5 đến 10năm tới và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 suốt thời gian còn lại là 70% [13]

1.2.6.2 Nguy cơ đối với con

Nguy cơ thai to và nguy cơ bào thai phát triển bất thường với đặc trưng

mỡ bụng hoặc béo trung tâm là nguy cơ lớn nhất đối với bào thai ở phụ nữ bịĐTĐTK Dòng dinh dưỡng đến bào thai quá mức dẫn đến phì đại tổ chức baogồm cả tim, tụy, gan, tuyến thượng thận cũng như tăng tổ chức mỡ dưới da.Dòng dinh dưỡng quá mức đến bào thai ngay từ trong quý đầu, trước rất lâukhi bà mẹ được chẩn đoán ĐTĐTK có thể là yếu tố nguy cơ gây thai to Một sốyếu tố ảnh hưởng độc lập làm thai to bao gồm BMI của mẹ, trọng lượng tăng

lên của mẹ, kiểu di truyền và chủng tộc của bào thai, sự đáp ứng của insulinbào thai trong điều hòa chuyển hóa glucose, FFA và triglyceride của mẹ [63].

Nguy cơ sa khớp vai xảy ra tới 50% các trường hợp bào thai có trọnglượng khi đẻ đạt 4.5 kg, đặc biệt nếu trẻ bị béo bụng khi đẻ đường dưới Biếnchứng này có thể dẫn đến liệt thần kinh cánh tay, gãy xương đòn, suy thai, chỉ

số Apga thấp, ngạt

Hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh thường xảy ra ở người mẹ ĐTĐTKnhưng kiểm soát đường huyết không tốt Hội chứng suy hô hấp là hậu quả củatổng hợp chất surfactant của phổi bị giảm sút, tỷ lệ lên tới 30% kèm theo phìđại các vách tim lên tới 35%

Nếu mẹ được kiểm soát đường huyết rất kém thì có thể dẫn đến nhiễmacid và thiếu oxy của tổ chức của con Những bất thường về chuyển hỏa ở trẻ

có thể bao gồm hạ đường huyết trẻ sơ sinh, ha can-xi máu, tăng billirubinmáu, chứng đa hồng cầu

Nguy cơ lâu dài đối với con là tăng nguy cơ béo phì tuổi dạy thì, và ĐTĐtype 2 Gần đây thuật ngữ “lập trình cho bào thai” – “fetal programming” được

sử dụng để chỉ tình trạng chuyển hóa của mẹ đã ảnh hưởng biểu hiện gen củacon dẫn đến tăng nguy cơ béo phì tuổi dạy thì và giảm dung nạp glucose [63]

1.2.7 Quản lý đái tháo đường thai kỳ

1.2.7.1 Khám chuyên khoa nội tiết định kỳ

Khi được chẩn đoán ĐTĐTK phải được theo dõi chặt chẽ cho đến saukhi sinh Mục tiêu điều trị là đạt được và duy trì mức đường máu gần giá trịbình thường để làm giảm tỷ suất bệnh và tỷ lệ chết của mẹ, thai và trẻ sơ sinh

Để đưa lại một sự chăm sóc chất lượng cao cần một đội chăm sóc đaphương diện gồm có: chuyên gia ĐTĐ, một điều dưỡng chuyên khoa ĐTĐ, mộtnhà dinh dưỡng, một bác sỹ sản khoa, một bà đỡ và một chuyên gia sơ sinh

Sự kiểm soát chuyển hóa chặt chẽ cần được ghi lại 1 – 2 tuần trực tiếphoặc qua điện thoại với mục tiêu phát hiện và dự phòng tăng đường máu

Đo đường máu hàng ngày bằng máy đo đường huyết cá nhân quantrọng hơn việc thỉnh thoảng đo đường máu huyết tương Đối với những ngườiđiều trị insulin đo đường máu sau ăn quan trọng hơn trước ăn, là yếu tố dựbáo liều insulin hằng ngày thấp hơn, mức HbA1c, cân nặng lúc sinh và hạđường huyết sau sinh Kiểm soát đường huyết sau ăn làm tăng tỷ lệ phụ nữđạt được chuyển hóa tốt và giảm nguy cơ tiền sản giật…

Vì vậy, người ĐTĐTK nên được kiểm tra glucose máu ít nhất 4lần/ngày: lúc đói, sau ăn 3 bữa Đường huyết sau ăn nên đo cả 1h và 2h

Xét nghiệm đường niệu ít có giá trị trong ĐTĐTK vì sự thay đổingưỡng thận trong quá trình mang thai

HbA1c nên được kiểm tra 4 – 6 tuần để lượng giá đáp ứng điều trị.Mục tiêu HbA1c là 5% [29]

Ceton trong máu và nước tiểu nên được đánh giá mỗi buổi sáng trongquý đầu thai kỳ để phát hiện ra tình trạng thiếu năng lượng hoặc carbohydratekhi người phụ nữ được điều trị bằng chế độ hạn calo [47] Và phải kiểm trabất cứ lúc nào ĐM >11.1 mmol/L

Xét nghiệm nước tiểu nên làm 2 tuần/lần, creatinin máu, microalbuminniệu, và protein niệu nên làm mỗi quý Khám mắt nên làm ở quý đầu tiên vàECG nên làm ở lần khám đầu tiên

Protein niệu 1 tháng/lần và bất cứ thời điểm nào người bệnh có THA, phù.Thăm khám ĐTĐ nên được tiến hành hàng tháng cho đến lúc 28 tuần, 2tuần/lần cho đến 36 tuần, và hàng tuần cho đến khi sinh Sự theo dõi người

mẹ bao gồm: đo huyết áp, protein niệu, đặc biệt chú ý sự xuất hiện và tiếntriển của biến chứng ĐTĐ Nếu đường huyết khó kiểm soát thì có thể khám 1tuần/lần Ở mỗi lần thăm khám bác sỹ sẽ dựa vào sổ theo dõi đường huyết củangười bệnh, cân nặng, huyết áp để điều chỉnh lại chế độ ăn, tập luyện, và liềuInsulin phù hợp [29]

1.2.7.2 Khám chuyên khoa sản

Nếu không có bất thường sản khoa thì 4 tuần/lần người bệnh ĐTĐTKnên đi khám chuyên khoa sản Những tuần cuối thai kỳ nên khám 1 – 2tuần/lần [29].

Các xét nghiệm cần làm trong thời gian mang thai

- Siêu âm thai: đóng vai trò quan trọng, qua đó có thể biết được:

 Tuổi thai

 Dị tật bẩm sinh

 Theo dõi sự phát triển của thai

 Đánh giá tình trạng hoạt động sinh lý của thai

 Trọng lượng của thai theo tuần tuổiLịch siêu âm: 1 tháng/lần Nếu điều trị bằng insulin và tình trạng kiểmsoát đường máu kém thì từ tuần 34 trở đi, siêu âm 1 tuần/lần theo dõi các hoạtđộng sinh lý qua đó đánh giá tình trạng thiếu oxy của thai Siêu âm dự kiếncân nặng vào tuần 37 – 38 để tiên lượng cuộc đẻ

- Đếm cử động thai: đây là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá tìnhtrạng thiếu oxy của thai Hàng ngày người mẹ đếm số lần cử động thai trongkhoảng thời gian nhất định Nếu số cử động giảm đi, cần khám ngay Nếu cửđộng <4/giờ là thai ở trong tình trạng thiếu oxy nguy hiểm

- Test không đả kích: đây là phương pháp theo dõi tim thai bằng monitor

để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai Nhịp tim tăng khi thai cử động và trở

về bình thường khi thai không hoạt động Vào tháng cuối có thể làm test hàngtuần hoặc thậm chí hàng ngày nếu đường huyết kiểm soát kém

- Test gắng sức gây co cơ: đánh giá sức khỏe của thai dựa trên theo dõi

sự thay đổi của tim thai khi co cơ tử cung

- Chọc dò dịch ối: chỉ được làm tại bệnh viện chuyên khoa sản, dướihướng dẫn của siêu âm, xác định vị trí thai và vị trí chọc tốt nhất Giai đoạnsớm có thể phát hiện những bất thường về gen, giai đoạn muộn xác định thai

đã trưởng thành chưa

1.2.8 Dinh dưỡng liệu pháp

Tình trạng tăng đường huyết, đặc biệt 1h sau ăn liên quan đến mức độthai to Bằng cách giới hạn lượng carbohydrate và thay đổi lượng calo đưavào để đạt được mục tiêu đường huyết đói ≤ 4 mmol/L, đường huyết 1h sau

ăn ≤ 7 mmol/L

Thai kỳ gây ra rất nhiều thay đổi về chuyển hóa trong cơ thể người mẹ

để cung cấp năng lượng thích hợp cho sự phát triển của thai nhi ĐTĐTKthường xuất hiện sau quá trình tạo cơ quan vì vậy nguy cơ chính là thai to.Vìvậy, tất cả các thai phụ bị ĐTĐTK nên có một chế độ ăn do các nhà dinhdưỡng cung cấp Bước đầu tiên trong phương pháp điều trị là liệu pháp dinhdưỡng được cá nhân hóa phụ thuộc vào cân nặng và chiều cao của mẹ Liệupháp dinh dưỡng phải cung cấp đầy đủ calo và dinh dưỡng thiết yếu cho thai

kỳ và nên phù hợp với mục tiêu kiểm soát đường máu của mẹ Chất tạo ngọtkhông năng lượng có thể được sử dụng

- Giới hạn calo

Năng lượng cung cấp cho người mẹ trong quá trình mang thai nên dựavào cân nặng trước khi mang thai Với người phụ nữ bị ĐTĐTK có cân nặnggấp 1.5 lần bình thường lượng calo đưa vào là 12 – 15 kcal/kg cân nặng hiệntại, những người cân nặng <0.8 cân nặng bình thường lượng calo đưa vào là

35 – 40 kcal/kg, còn những người có cân nặng từ 0.8 – 1.2 cân nặng bìnhthường năng lượng đưa vào là 30 kcal/kg, những người có cân nặng 1.2 – 1.5cân nặng bình thường đưa vào 24 kcal/kg (Theo khuyến cáo của trường caođẳng sản phụ khoa của Mỹ) [29]

Calo đưa vào nên được thay đổi nếu người phu nữ có tập luyện thể dục.Với mức độ tập luyện trung bình và mức đường máu khi tập luyện từ 5.5 –8.8 mmol/l nên tăng thêm 15g carbohydrate, nếu đường máu từ 8.9 – 13.9mmol/L lượng carbohydrate không nên thay đổi Nếu đường máu >13.9

mmol/L và có xeton niệu thì không nên tập luyện cho đến khi kiểm soát đượcchuyển hóa [41].

Sự tăng cân trong quá trình mang thai nên phụ thuộc vào mức cân nặngtrước khi mang thai Nếu BMI < 19.8 nên tăng 12.5 – 18 kg, BMI 19.5 – 25nên tăng 11.5 – 16 kg, BMI > 25 nên tăng 7 – 11.5 kg [42]

Thành phần của bữa ăn: 50 – 60% carbohydrate (bữa sáng <45%, bữatrưa 55%, bữa tối 50%), 25 – 30% lipid, 10 – 20% protein Tổng lượngcarbohydrate nên dưới 175 g/ngày và thêm bữa ăn phụ buổi tối để giảm nguy

cơ nhiễm xeton buổi sáng Một chế độ ăn hợp lý làm giảm những biến chứngnặng lúc gần sinh và tình trạng tăng xeton máu buổi sáng làm tăng biến chứng

cứ chương trình tập luyện nào, cần có sự thảo luận kỹ giữa thầy thuốc và bệnhnhân để chọn hình thức và thời gian luyện tập phù hợp.

Chế độ tập luyện trung bình có tác dụng hạ cả đường huyết đói và sau

ăn đặc biệt với người chỉ sử dụng liệu pháp dinh dưỡng Khi tập nên sử dụngphần cơ ở nửa trên của cơ thể

Đi bộ sau bữa ăn mỗi ngày 20 – 30 phút là hoạt động nên thực hiện ởthai phụ, giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ đường sau ăn Chạy bộ có thể gâymệt quá sức, đi bộ là hoạt động vừa phải Bơi cũng là bài tập tốt cho thai phụ.Sức nâng của nước giúp giảm áp lực lên các khớp, đồng thời không gây chấnthương xương, không gây áp lực lên cẳng và bàn chân, do đó người tập luyệnkhông gặp các chấn thương Thai phụ ĐTĐTK cũng có thể tham gia các lớptập thể dục nhưng chỉ nên tập với cường độ thấp hơn so với mức đã từng tậptrước kia, giảm bớt các bài tập có sự va chạm Trong khi tập luyện, nếu cảmthấy mệt nên ngừng tập và nghỉ ngơi Một số hoạt động cần tránh trong thờigian mang thai là quần vợt, bóng chuyền, bóng rổ, vì có những động tác xoắnvặn, thay đổi tư thế và ngừng đột ngột gây ảnh hưởng không tốt cho cơ, khớp

và dây chằng [11]

Trong thời gian tập luyện nên giữ cho nhịp tim không quá 140 lần/phút, vàkhông nên để nhịp tim nhanh kéo dài > 20 phút Khi tập cũng phải chú ý đếnhuyết áp, tình trạng phù và giá trị đường máu Không tập luyện khi có phùnhiều, huyết áp không kiểm soát được và khi đường máu quá cao hoặc quáthấp [11]

Luyện tập giúp đường máu kiểm soát tốt nên thai phụ đang điều trịbằng Insulin cần được giáo dục các triệu chứng hạ đường huyết và cách xửtrí

Sau khi sinh, luyện tập cũng rất cần thiết vì các thai phụ ĐTĐTK dễ

bị béo phì Có thể tập luyện sau sinh 2 – 4 tuần, nếu mổ đẻ nên bắt đầu tậpmuộn hơn

1.2.10 Thuốc điều trị ĐTĐTK

* Thuốc viên hạ đường huyết trong thai kỳ

Thuốc viên hạ đường huyết không được khuyến cáo trong thai kỳ vìkhả năng qua bánh rau gây ra những bất thường thai nhi

- Sulfonylurea: Glybenclamid và glyburid có thể được dùng điều trịĐTĐTK nhưng nó không được thừa nhận là thuốc điều trị tốt nhất trong thờigian mang thai vì các nguy cơ gây dị tật bẩm sinh và hạ đường máu chu sinhcho trẻ Hội ĐTĐ và hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ cho rằng không nên chỉ địnhglyburid để điều trị ĐTĐTK cho đến khi có những bằng chứng rõ ràng hơn về

sự an toàn của nó trong thời gian mang thai [14], [15], [17], [18], [19]

- Metformin: là thuốc xếp vào nhóm B về độ an toàn trong thời gianmang thai, không gây quái thai Metformin được dùng điều trị cho những phụ

nữ bị hội chứng buồng chứng đa nang, trong thời gian có thai liều thuốc giảm

đi 10 lần [16], [17] Nghiên cứu của Jakuboweiz cho thấy các phụ nữ bị hộichứng buồng trứng đa nang sử dụng metformin trong thời gian mang thaikhông làm tăng tỷ lệ xảy thai tự nhiên, không tăng tỷ lệ quái thai, theo dõi sau

đẻ 6 tháng thấy sự phát triển của trẻ bình thường [18] Trong nghiên cứu củaHellmuth và cộng sự trên 118 thai phụ đã nhận thấy tăng tỷ lệ tiền sản giật ởnhóm được điều trị bằng metformin và tăng nguy cơ thai lưu vào 3 tháng cuốicủa thai kỳ một cách rõ rệt so với nhóm được điều trị bằng Insulin [19]

- Acarbose chưa được nghiên cứu một cách bài bản trong điều trịĐTĐTK

- Thiazolidinedion: chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng đối với thai kỳ.Theo nhiều tác giả, Thizolidinedion xếp vào nhóm C về độ an toàn khi cóthai, vì vậy không được sử dụng điều trị ĐTĐTK Trên thực nghiệm thuốc

này làm tăng phản ứng sinh hóa và tăng sự biệt hóa của phôi người[14][17][20].Theo hội ĐTĐ thế giới 2005 và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2006, chỉ metformin

có thể được dùng để điều trị ĐTĐ cho những phụ nữ bị hội chứng buồngtrứng đa nang Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đủ sâu và rộng về tính an toàntrong thời gian mang thai, vì vậy không nên sử dụng để điều trị ĐTĐTK [7],[14] Chính vì vậy, Insulin vẫn là thuốc đầu tay điều trị ĐTĐTK khi chế độ ănđơn trị liệu không đảm bảo kiểm soát đường huyết [20], [22], [23]

* Insulin

- Insulin động vật: được chiết xuất từ lợn, bò Khi dùng Insulin động vật

có thể tạo ra các kháng thể kháng insulin và đi qua nhau thai, vì vậy khôngđược dùng để điều trị ĐTĐTK [20]

- Insulin lispro chỉ được dùng khi mang thai được 14 tuần và theo một số

nghiên cứu thì có tác dụng kiểm soát đường máu và nồng độ kháng thể insulintương tự như insulin người và insulin lispro không đi qua nhau thai Tuynhiên thoe sự thay đổi chuỗi acid amin, thay đổi cấu trúc phân tử nên insulinlispro có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp phân tử và thời gian gắn kết của cácreceptor tiếp nhận insulin, đồng thời làm tăng hoạt động phân bào [24] Vìvậy, theo FDA thì insulin lispro được xếp vào nhóm B về độ an toàn củathuốc trong thời gian mang thai [20], [22], [25]

- Insulin aspart và Insulin glargin đều được FDA xếp vào nhóm C về độ

an toàn của thuốc trong thời gian mang thai [22], [25], [26]

Như vậy, chỉ có insulin người sinh tổng hợp là loại được khuyến cáodùng điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai Insulin người sinh tổng hợp hầunhư không gây dị ứng, không đi qua hàng rào nhau thai vì vậy không gây hạđường máu trực tiếp ở thai nhi

1.2.11 Mục tiêu điều trị đái tháo đường thai kỳ

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐTK theo một số tổ chức trên thế giới

ACOG 5.3 7.2 – 7.8 6.7

(Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng theo tiêu chuẩn của ACOG).

1.2.12 Chỉ định điều trị Insulin cho người ĐTĐTK

Khi chế độ ăn và tập luyện không đảm bảo kiểm soát đường huyết thìthai phụ ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin

Sự lựa chọn insulin liệu pháp có thể dựa trên mức đường máu của mẹ,

có hoặc không có lượng giá các dấu hiệu lớn của thai Nếu dựa trên mứcđường máu của mẹ, insulin liệu pháp được khuyến cáo khi chế độ ăn bị thấtbại trong kiểm soát đường huyết: đường lúc đói < 5.8 mmol/L, đường sau ăn1h < 7.8 mmol/L hoặc sau 2h < 6.7 mmol/L

Đo chu vi vòng bụng thai nhi ở quý 3 thai kỳ có thể cân nhắc việc sửdụng insulin Nếu đường lúc đói > 5.8 mmol/L nên bắt đầu insulin, nếu đườnglúc đói duy trì dưới ngưỡng này cho đến 29 – 33 tuần, insulin không nên sửdụng; sau đó siêu âm thai có thể sử dụng quyết định có cần insulin hay không.Nếu vòng bụng < 70 cm, nên tiếp tục liệu pháp dinh dưỡng, nếu vòng bụng >

70 cm, nên bắt đầu sử dụng insulin dựa trên mức đường máu Để đạt được vàduy trì tốt chuyển hóa nên tiêm insulin Insulin người thông thường hoặcinsulin analogue tác dụng nhanh có thể được sử dụng để kiểm soát đườnghuyết sau ăn Insulin nền có thể sử dụng NPH hoặc insulin truyền dưới da liêntục để điều hòa đường huyết giữa các bữa ăn

Tổng liều insulin khởi đầu được khuyến cáo là 0.7 UI/kg Thực tế, từtuần 20 đến 32 thai kỳ sinh lý bệnh của tiến trình kháng insulin đòi hỏi liều

insulin tăng lên 50% Vì vậy, liều insulin trung bình ở quý 2 thai kỳ là 0.8 UI/

kg, quý 3 là 0.9 UIg và cuối thai kỳ là 1.0 UI/kg

- Phác đồ insulin điều trị trong suốt quá trình mang thai thường là tiêm 4mũi/ngày sẽ giúp kiểm soát tốt chuyển hóa nhưng không làm tăng nguy cơ hạđường huyết của mẹ Nguy cơ hạ đường huyết với phác đồ insulin tích cựcchỉ gặp trong quý đầu thai kỳ vì khi đó có sự tăng vận chuyển glucose quabánh rau và có sự suy giảm đáp ứng điều hòa ngược

1.2.13 Phác đồ điều trị Insulin trong ĐTĐTK

Bảng 1.4: Liều insulin/kg cân nặng theo khuyến cáo

Tuổi thai (tuần) 0 - 12 13 - 28 29 - 34 35 - 40

Sau sinh, sự đòi hỏi insulin của người mẹ giảm nhanh chóng, thườngsau 48 – 96 giờ Liều Insulin cần được tính lại khoảng 0.6 UI/kg dựa trên cânnặng sau sinh của mẹ Việc điều trị insulin nên được bắt đầu khi đường huyết

1 h sau ăn >8.3 mmol/L hoặc đường huyết lúc đói > 5.6 mmol/L

Nhu cầu calo sau sinh khoảng 25 kcal/kg/ngày, dựa trên cân nặng của

mẹ Nếu người mẹ muốn cho con bú, có thể tăng lên 27 kcal/kg/ngày vàinsulin 0.6 UI/kg/ngày Nhu cầu insulin trong đêm giảm đáng kể trong thờigian cho con bú vì glucose chuyển vào trong sữa mẹ Phần lớn lượng insulinđược sử dụng trong ngày để đảm bảo cho sự tăng năng lượng đưa vào chonuôi con

1.2.14 Điều trị trong cuộc chuyển dạ đẻ

Thời điểm sinh đẻ cho GDM được khuyến cáo là khi thai tròn 38 tuần

để tránh nguy cơ thai to nếu không có chỉ định sản khoa khác Trong quá trìnhsinh người mẹ cần được duy trì đường huyết bình thường, đủ nước và calo.Nếu người mẹ chỉ thực hiện chế độ ăn kiêng, ngày dự kiến sinh không nên ănsáng, được truyền dịch NaCl 0.9% với tốc độ 100 – 150 mL/h và theo dõiđường huyết

Trường hợp người mẹ có điều trị insulin: trước ngày sinh vẫn tiêminsulin và ăn kiêng như thường lệ Buổi sáng ngày sinh không nên ăn sáng vàkhông tiêm Insulin nhanh, thay vào đó nên truyền insulin tác dụng ngắn vớidung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0.9% 100 – 150 mL/h Kiểm tra đườnghuyết hàng giờ và liều insulin điều chỉnh sao cho đường huyết duy trì ở mức3.8 – 7.2 mmol/L.

Các thai phụ điều trị bằng insulin có thể có sự nhạy cảm insulin bấtthường trong chuyển dạ và đẻ Phải thực hiện truyền insulin tĩnh mạch liêntục liều thấp để kiểm soát đường máu thật tốt làm giảm tỷ lệ thai bị suy hôhấp trong cuộc đẻ Cách thức truyền Insulin như sau: 50 UI insulin nhanh phatrong 50 ml muối đẳng trương, truyền qua bơm tiêm điện với tốc độ dựa theobảng dưới đây

Bảng 1.5: Liều insulin/h điều chỉnh trong chuyển dạ

>10.6 Kiểm tra ceton niệu và báo bác sỹ

1.2.15 Theo dõi trẻ sơ sinh

Ngay sau khi đứa trẻ được sinh ra, cần làm những bước sau:

- Kẹp cuống rốn sớm trong vòng 20 giây sau sinh để tránh tăng hồng cầu

- Đánh giá chỉ số sinh tồn: chỉ số Apgar tại thời điểm 1 phút và 5 phút

- Làm sạch mũi, họng

- Tránh mất nhiệt, giữ ấm và đưa vào lồng ấp ở nhiệt độ 34 C

- Đánh giá sơ bộ phát hiện các dị tật bẩm sinh

- Theo dõi nhịp tim và tần số thở, màu sắc và vận động trong ít nhất 24hsau sinh

- Cho bú sớm, tốt nhất là sữa mẹ 4 – 6 h sau sinh Mục đích cung cấp đủcalo (125 kcal/kg) trong 5 ngày, chia nhỏ 6 – 8 lần/ngày

- Khuyến khích được gần cha mẹ sớm

Đứa trẻ sinh ra nên được chăm sóc ở đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh đặcbiệt Cần theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp để tránh suy hô hấp Đường máumao mạch nên được theo dõi 1h/lần trong 3 giờ đầu sau sinh và trước 4 bữa

ăn đầu tiên và bất cứ thời điểm nào trẻ có dấu hiệu hạ đường máu trong 3ngày sau sinh Nếu đường máu <2 mmol/L cần kiểm tra lại và không nên trìhoãn điều trị bằng cách cho trẻ bú Nếu trẻ không bú được thì đặt sonde dạdày cho ăn Nếu sau bú mà đường máu vẫn <2.0 mmol/L cần truyền ngayglucose 10% tĩnh mạch với tốc độ 6 – 8 mg/kg/phút Những đứa trẻ có dấuhiệu hạ đường huyết nặng (trương lực cơ giảm, nhợi nhạt, suy hô hấp, co giật,hôn mê ) cần được tiêm tĩnh mạch glucose 10% ngay với tốc độ 2ml/kg, tiêmtrrong 2 – 4 phút sau đó truyền tiếp với tốc độ 6 – 8 mg/kg/phút Cần chú ýkiểm tra đường máu chặt chẽ 3 ngày sau sinh Nếu đứa trẻ to, nên kiểm tracalcium và magnesium ngày thứ 2 Khuyến khích cho bú mẹ sớm

1.2.16 Theo dõi đường máu mẹ

Phụ nữ bị GDM có nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ typ2 Vì vậy theokhuyến cáo của ADA, người mẹ nên được làm nghiệm pháp tăng đường huyếtbằng đường uống với 75g glucose ở thời điểm sau sinh 6 - 12 tuần và dựa trêntiêu chuẩn chẩn đoán của WHO Nếu đường máu bình thường nên lượng giálại sau 3 năm Nếu có rối loạn dung nạp đường thì việc kiểm tra đường máu nên

được tiến hành hàng năm và họ cần được thực hiện chế độ ăn kiêng tích cựccộng với chế độ tập luyện cụ thể Người bệnh nên được giáo dục về các dấu hiệutăng đường huyết và cần khám lại ngay khi xuất hiện các dấu hiệu đó.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7/2012 đến tháng 7/2013 Bệnhnhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu được tuyển lựa tại Khoa Đái tháođường Bệnh viện Nội tiết trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐTKtheo tiêu chuẩn của ADA với 75g glucose (xét nghiệm 3 thời điểm) được điềutrị nội trú tại Khoa Đái tháo đường BVNTTW

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK được áp dụng trong nghiên cứu

Tổ chức

Phương pháp

Glucose máu (mmol/L)

ADA 75 gr* 5.3 10.0 8.6

- Nếu bệnh nhân có mức glucose máu lúc đói ≥ 7.0 mmol/L hoặcGlucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/L thì không cần tiến hành làm nghiệm phápdung nạp mà chẩn đoán xác định ngay

- Cách thức tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết: tất cả những phụ

nữ mang thai có chỉ định đều được tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết

để chẩn đoán xác định ĐTĐTK:

 3 ngày trước khi tiến hành nghiệm pháp, thai phụ được ăn chế độ

ăn cân bằng với ít nhất 150g cacbohydrate: hoa quả, bánh mỳ, ngũ cốc, hạt,cơm trắng, khoai tây, đậu, ngô…

 Không ăn, uống, hút thuốc hoặc tập luyện ít nhất 8 giờ trước khilấy mẫu máu đầu tiên