nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp amphetamin và dẫn xuất

Ở Việt Nam, trước đây nghiện ma túy chủyếu vẫn là nghiện các chất dạng thuốc phiện CDTP, nhưng trong những nămgần đây xuất hiện sự gia tăng báo động việc lạm dụng các chất kích thíchthuộ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Cơ quan kiểm soát ma túy và tội phạm Liên hợp quốc(UNODC), ước tính hiện nay trên thế giới có đến 250 triệu người nghiện matúy các loại và có chiều hướng gia tăng theo từng năm (chiếm khoảng 5% dân

số thế giới trong độ tuổi từ 15-64), trong đó có khoảng 25 triệu người nghiện

ma túy nặng và chiếm 5,4% ghánh nặng bệnh tật hàng năm trên thế giới [7]

Đến nay nghiện ma túy đã, đang và tiếp tục vẫn là một vấn đề bức xúccủa nhiều quốc gia trên thế giới Ở Việt Nam, trước đây nghiện ma túy chủyếu vẫn là nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP), nhưng trong những nămgần đây xuất hiện sự gia tăng báo động việc lạm dụng các chất kích thíchthuộc nhóm ma túy tổng hợp ở tuổi trẻ trong quán bar, vũ trường nhằm đạtcảm giác hưng phấn, tăng hoạt động trong trạng thái ảo giác Số người nghiệnvẫn ngày một gia tăng nhất là trong giới trẻ và luôn là bạn đồng hành vớinhiễm HIV, viêm gan virus, các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục… cũngnhư nhiều rối loạn tâm thần và các tệ nạn xã hội khác [18)

Ma túy tổng hợp là loại ma túy được sử dụng nhiều từ trong chiếntranh thế giới thứ hai có tác dụng làm cho con người hưng phấn, tỉnh táo, sảngkhoái, chữa trầm cảm nhưng ngày càng bị lạm dụng, sử dụng lan tràn dẫn đếnảnh hưởng hệ thần kinh trung ương gây kích động, ảo giác, co giật và dẫn đến

tử vong nhanh chóng Dạng ma túy tổng hơp đang được dùng nhiều ở ViệtNam là: Amphetamin, Methamphetamin, MDMA…và nó có nhiều tên gọikhác nhau như thuốc lắc, ectassy, viên lắc, thuốc điên, viên chúa, viên hoànghậu, max, xì cọp…

Tuy nhiên, đối với nhóm ma túy dạng thuốc phiện opias đã có rất nhiềucông trình nghiên cứu thành công nhưng với loại ma túy này hiện nay vẫn

chưa được biết đến qua các nghiên cứu chính vì vậy còn gặp rất nhiều khókhăn cho bác sỹ trong công tác chẩn đoán và điều trị, mà trong thời gian gầnđây tại TT Chống Độc tiếp nhận nhiều những bệnh nhân quá liềuAmphetamin và các dẫn xuất của nó, hầu hết là những người trẻ tuổi với cáctriệu chứng nhịp nhanh, tăng huyết áp, ảo giác, vì vậy chúng tôi thực hiện đề

tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp Amphetamin và dẫn xuất” này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc cấp Amphetamin và dẫn xuất

2 Bước đầu nhận xét kết quả điều trị ngộ độc cấp Amphetamin và dẫn xuất tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm về ma túy

1.1.1 Ma túy

Hiện có nhiều loại định nghĩa khác nhau về ma tuý Nhưng nhìn chungkhi nói tới ma tuý là nói tới các chất có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp, khiđược đưa vào cơ thể (bằng cách: tiêm, chích, hút, hít, nhai, nuốt ) nó sẽ làmthay đổi trạng thái ý thức và sinh lý người đó Nếu lạm dụng ma tuý, conngười sẽ lệ thuộc vào nó, khi đó gây tổn thương và nguy hại cho người sửdụng, cho gia đình và cộng đồng [7], [62]

Chất ma túy: Theo khoản 1 Điều 2 Luật Phòng, chống ma túy thì

“Chất ma túy bao gồm chất gây nghiện và chất hướng thần được quy địnhtrong các danh mục do Chính phủ ban hành” Để làm rõ hơn khái niệm này,Luật Phòng, chống ma túy cung cấp thêm định nghĩa “chất gây nghiện” và

“chất hướng thần” Theo đó, “Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chếthần kinh, dễ gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng”, và “Chất hướngthần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu sử dụng nhiềulần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng” Định nghĩa nàycho thấy chất gây nghiện và chất hướng thần có một số đặc điểm chung:chúng đều là những chất có tác động lên hệ thần kinh, chúng có thể gây ratình trạng nghiện đối với người sử dụng Mặt khác, các chất này khác nhau ởkhả năng gây nghiện Chất gây nghiện – như tên gọi của nó – có khả năng gâynghiện cao hơn chất hướng thần [22], [24]

Amphetamin và các dẫn xuất của nó như methamphetamine, MDMA,

là những ma túy tổng hợp có tác dụng lên thần kinh trung ương gây cảm giáchưng phấn, kích động, ảo giác…

Những loại này rất dễ gây nghiện, dễ gây ngộ độc, dễ sản xuất và độchại hơn nhiều loại ma túy khác

1.1.2 Phân loại ma túy

Ma tuý là các chất có nguồn gốc tự nhiên (Morphin) bán tổng hợp

(heroin được bán tổng hợp từ Morphin) hay tổng hợp (Amphetamin) có tác dụng lên thần kinh trung ương gây cảm giác như giảm đau, hưng phấn, kích động, ảo giác…mà khi dùng nhiều lần thì sẽ phải sử dụng lại nó nếu không sẽ rất khó chịu

Ma túy gồm 2 nhóm:

a) Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện CDTP) là những chất cónguồn gốc thuốc phiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tựthuốc phiện, bao gồm: thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin,Buprenorphin, Methadone, Levo-alpha-acetyl-methadone (LAMM)…b) Ma túy nhóm các chất kích thích: Amphetamin, Methamphetamin,MDMA…

Ngoài ra còn phân loại dựa theo nguồn gốc sản sinh các chất ma tuý gồm có:

*Ma tuý tự nhiên:

- Thuốc phiện, cần sa, cocain…đây là các chất ma tuý có sẵn trong tựnhiên, là những Ancaloit của một số loài thực vật như: Thuốc phiện, Cần sa,Cocain

- Nguồn gốc:

+ Từ nhựa cây thuốc phiện (cây anh túc, anh tử túc, a phiến…) có trồng

ở 12 tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam

+ Từ lá, hoa, quả cây cần sa (còn gọi là Bồ Đà, cây Gai Dầu) được trồng ởmột số tỉnh giáp ranh biên giới Việt Nam - Camphuchia và ở Tây Nguyên.

+ Từ lá cây Coca, chế ra chất Cathinon có nhiều ở Nam Mỹ

* Ma tuý bán tổng hợp

- Như Heroin

* Ma tuý tổng hợp:

- Như: MDMA, Amphetamin, Methamphetamin

- Nguồn gốc: Các loại ma tuý tổng hợp từ hoá chất độc hại thuộc nhómAmphetamin

Các chất ma tuý tổng hợp thường độc hại hơn các loại ma túy khác gấp

500 lần

1.1.3 Nghiện ma túy:

Hiện nay cũng có nhiều định nghĩa về nghiện ma tuý

Sổ tay chẩn đoán của hiệp hội Tâm thần mỹ (APA) định nghĩa nghiệnnhư sau: Các triệu chứng bao gồm hiện tượng dung nạp (Cần phải tăng liềulượng sử dụng để đạt được khoái cảm), sử dụng ma tuý để giảm triệu chứngcai, không thể giảm liều sử dụng thuốc hay ngừng sử dụng và tiếp tục sử dụng

dù biết nó có hại cho bản thân hay những người khác [22]

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) thì nghiện ma tuý là tình trạng lệthuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai khi một người sử dụng matuý lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma tuý vàtình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảmthấy sự bức bách phải dùng ma tuý để có được những hiệu ứng ma tuý về mặttâm thần của ma tuý và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma tuý Tình

trạng lệ thuộc này có thể kèm theo hiện tượng quen ma tuý hoặc không, vàmột người có thể bị lệ thuộc vào nhiều loại ma tuý [63].

Người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma túy và lệ thuộc vào chất này [24]

1.1.4 Tái nghiện:

Một người ngừng sử dụng ma tuý trong vài tuần hoặc vài tháng nếu quay lại

sử dụng sẽ có xu hướng tái sử dụng một cách nhanh chóng và hình thành lại

sự lệ thuộc vào ma tuý [18], [66]

1.1.5 Hội chứng cai ma túy:

Là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc giảm chất ma túy đang sử dụng

ở những người nghiện ma túy Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma túy đang sử dụng [18], [66]

1.1.6 Quen thuốc, nghiện thuốc, và cai thuốc

Khi dùng ma túy thường xuyên sẽ dẫn tới hiện tượng quen thuốc Điềunày có nghĩa là người nghiện sẽ phải dùng một lượng ma túy lớn hơn để giànhđược độ mạnh và tác dụng tương đương Khi những liều lớn hơn được dùngnhiều lần, thì sự phụ thuộc về thể chất và nghiện thuốc xuất hiện [28] Với sựphụ thuộc về mặt thể chất, thì cơ thể thích nghi với sự có mặt của thuốc vànhững triệu chứng cai có thể xuất hiện nếu giảm liều hoặc ngừng thuốc

1.2 Tình hình ngộ độc ma túy ở trên thế giới và ở Việt Nam:

1.2.1 Tình hình ngộ độc ma túy trên thế giới :

Theo WHO vào năm 2007 số người nghiện ma túy lên đến 300 triệu người gây tổn thất 10 tỷ USD

Tại Mỹ số người nghiện ma túy chiếm 8.5% dân số đây cũng là nước có

số người nghiện ma túy lớn nhất thế giới

Theo số liệu điều tra mà chương trình kiểm soát ma túy của liên hợpquốc thăm dò 20.000 học sinh đang học trên 100 trường THCS, THPT trongnăm 2000 có 2/3 số học sinh trả lời biết ít nhất một loại ma túy, 44% số họcsinh từng sử dụng chất gây nghiện nói chung, 4,2% có sử dụng ma túy, đặcbiệt 0,2% sử dụng thuốc phiện.

Bất chấp những tác hại chết người của MDMA loại ma túy này vẫnđược sản xuất với số lượng ngày càng nhiều trên thế giới, trong đó châu âunổi lên như là trung tâm sản xuất thuốc lắc, kinh doanh MDMA luôn là mộtnghành siêu lợi nhuận

Theo hệ thống cảnh báo lạm dụng thuốc (Drug Abuse WarningNetwork (DAWN) thấy tỉ lệ cấp cứu vì ngộ độc MDMA tăng lên đáng kể tạicác khoa cấp cứu, năm 1995 có 421 ca cấp cứu đã tăng lên 4026 năm 2002.trong năm 2005 là 10752 ca Số BN đến cấp cứu vì ngộ độc amphetaminchiếm 1 % tổng số bệnh nhân đến cấp cứu tại các phòng cấp cứu

1.2.2 Tình hình ngộ độc ma túy tại việt nam:

Tại Việt Nam theo báo cáo của bộ lao động và thương binh xã hội :cuối tháng 6/2011 cả nước có 149.900 người nghiện ma túy so với cuối năm

1994 số người nghiện ma túy tăng gấp 2,7 lần với mức tăng xấp xỉ 6000 ngườinghiện trong một năm, độ tuổi của người nghiện ma túy có xu hướng trẻ hóa,năm 1995 có 42% độ tuổi <30, cuối năm 2010 độ tuổi < 30 chiếm 70%

Loại ma túy được sử dụng và hình thức sử dụng ma túy có nhiều thayđổi, tỷ lệ người nghiện thuốc phiện và các chất kích dạng ma túy tổng hợptương đương nhau khoảng 1,2% - 1,4% nhưng theo đánh giá của cơ quanphòng chống tội phạm và ma túy của liên hợp quốc (UNODC) việc lạm dụngATS đặc biệt là MAMD đang có xu hướng gia tăng trong người nghiện matúy tại việt nam, nhất là khi việt nam nằm trong khu vực Đông Nam Á là khu

vực chiếm ½ số người lạm dụng loại ma túy này trên toàn thế giới, việc giatăng lạm dụng các loại ma túy tổng hợp khiến cho công tác phòng ngừa và cainghiện phục hồi cho nhóm người nghiện ma túy gặp rất nhiều khó khăn.

1.3 AMPHETAMIN

1.3.1 Lịch sử :

Amphetamin được tổng hợp lần đầu tiên vào năm 1887 bởi nhà hóa họcngười Rumani với mục đích ban đầu là làm tăng sự tỉnh táo, giảm sự mệt mỏi,giảm chú ý, điều trị hội chứng tăng động ở trẻ em, điều trị béo phì, bốn mươinăm sau đặc tính kích thích của loại thuốc này được khám phá Sau đó, vàonăm 1932, lần đầu tiên nó xuất hiện trên thị trường Hoa Kỳ dưới dạng thuốchít Amphetamin trở nên phổ biến vào năm 1937 dưới dạng viên, với tác dụngchữa rối loạn giấc ngủ Trong suốt thời gian chiến tranh thế giới thứ 2,Amphetamin được sản xuất rất nhiều, chất này vừa được sử dụng trong chiếntranh để xua tan sự mệt mỏi, vừa để sử dụng bởi các công nhân nhà máy đểtăng năng xuất Sau chiến tranh xuất hiện những dịch bệnh lạm dụngAmphetamin

1.3.2 Cấu trúc hóa học:

Hình 1 Amphetamine

- Chuyển hóa: được chuyển hóa qua gan

- Thải trừ: được thải trừ qua thận

- Thời gian bán hủy: phụ thuộc vào PH niệu

+ PH niệu <6,6: thời gian bán hủy 7-14h

+ PH niệu >6,7: thời gian bán hủy 18-32h

-Nồng độ đỉnh đạt được sau tiêm và hít 30 phút, sau uống 2-3h

1.3.4 Tác dụng:

- Liều uống 20-100mg/lần: tác dụng run, bồn chồn, mất ngủ, giãn đồng tử, timđập nhanh

- Liều cao gấp 5-10 lần gây kích động, ảo giác

- Liều gấp trên 10 lần gây rối loạn về thần kinh tâm thần, co giật, tim nhịpnhanh, tăng HA, tăng thân nhiệt, tai biến mạch máu não, phù phổi cấp, tửvong

1.3.5 Các dạng Amphetamin:

- Dạng hít: Cùng thuốc lá (17% liều)

- Dạng đá (ice): dạng mới trong, tinh thể, hít, tiêm tác dụng nhanh, hếtsau 8->24s, rối loạn tinh thần nặng sau dùng dạng đá gây độc với tâm thầnkinh, ảo thính, hoang tưởng, và hành vi bạo lực

- Dạng P - Methylamphetamin: gây cơn tăng huyết áp, tăng đườnghuyết tăng biến chứng và lo âu kéo dài

1.4.MDMA:

1.4.1 Lịch sử:

Là dẫn xuất của Amphetamin, được tổng hợp từ năm 1912 bởi nhà hóahọc Merck người đức và những năm 1970 được sử dụng là thuốc giải trí tạiHoa Kỳ

Năm 1980 tại Mỹ MDMA được biết đến là thuốc lắc và được dùng rộngrãi trong các câu lạc bộ khiêu vũ, hộp đêm, đến năm 1985 là chất bị kiểm soátnhư các ma túy khác và không được dùng rộng rãi [139]

Năm 2008 LHQ ước tính hàng năm có 10-25 triệu người trên toàn cầu có

sử dụng MDMA ít nhất một lần

1.4.2 Cấu trúc hoá học:

Hình 2: MDMA

- Tên hóa học: 3,4 Methylenedioxy Methamphetamine

- Khác cơ bản với amphetamin: Do có nhóm Methylenedioxy (-0-CH20-) gắn với vị trí 3 và 4 của nhân thơm trong phân tử amphetamin

Cấu trúc này giống với các cấu trúc gây ảo giác ở một số loài câyxương rồng

- Công thức hóa học: C11H15NO2

1.4.3 Dược động học

- Hấp thu: qua đường tiêu hoá

- Chuyển hóa: qua gan

- Thải trừ: 65% qua thận, 7% chuyển hoá thành MDA trong vòng 24hsau khi uống [118]

- Thời gian bán thải: 8h

- Dạng bào chế: viên nang, viên nén ép, dạng bột

- Mỗi viên nén chứa 50-100mg MDMA, thường được pha trộn với cácthuốc khác như: heroin, ketamin, ephedrin

1.4.4 Tác dụng dược lý và độc tính

-Tác dụng 30- 60 phút sau khi uống thuốc

-Đạt nồng độ đỉnh :90 phút

- Gắn nhanh vào nước, tan trong mỡ, qua được hàng rào máu não

-Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài 4-8h

- Sau 30 phút uống thuốc xuất hiện các triệu chứng tăng nhịp tim, tăngphản xạ gân xương, khô miệng, tăng các hoạt động tâm thần, ảo giác

-Trong vòng 1h sau uống thấy cảm giác lâng lâng, thư giãn, sảng khoái,

ảo giác Những cảm giác này đạt được cho đến 90 phút và sau đó giảm dầntrong vòng 3-4h

1.4.5 Liều và tác dụng:

- Liều giải trí là 50 - 150mg

- Thường dùng 1-2 viên, có trường hợp dùng đến 10 viên, kèm theo cácthuốc khác

- Với liều 1-2mg/kg có các tác dụng hội chứng cường giao cảm

- Liều 4-5mg/kg có tác dụng tăng thân nhiệt

- Liều thấp : Tác dụng tự tin, lâng lâng thấy mầu sắc rạng rỡ, thấy thân thiện

- Liều cao: lo âu, trầm cảm, hoang tưởng, lú lẫn

- Liều rất cao: rối loạn nhịp tim, tăng thân nhiệt, tăng huyết áp, tiêu

cơ vân, đông máu lòng mạch, đột quỵ, co giật, hôn mê có thể tử vong

- Ngộ độc mạn tính gây tổn thương có neuron sinh serotonin biểu hiệnbằng các triệu chứng: Rối loạn nhân cách, mất ngủ, lo lắng, rối loạn kiềm chế

mê sảng như người nghiện thiếu ruợu hoặc cocain

1.5.METHAMPHETAMIN:

1.5.1.Lịch sử:

SMethamphetamine là dẫn xuất của Amphetamin, lần đầu tiên được tổng

hợp vào năm 1893 bởi nhà dược học nhật bản với mục đích tăng sự tỉnh táo,giảm sự mệt mỏi Ba mươi năm sau, đã được đưa vào điều trị viêm mũi vàhen suyễn Methamphetamine được sử dụng rộng rãi cho quân đội Đức, NhậtBản, và Mỹ trong chiến tranh thế giới thứ II để tăng sự tỉnh táo và giảm đimệt mỏi

Methamphetamine được sử dụng trên lâm sàng trong điều trị các rối loạntăng động ở trẻ em, giảm chú ý (ADHD), điều trị béo phì ở người lớn, và điềutrị các chứng rối loạn giấc ngủ Sử dụng Methamphetamine và các loạiAmphetamine khác như chất kích thích để thỏa mãn bùng nổ mạnh mẽ ở Mỹ,Nam Á, Philippines, và Nhật Bản Khoảng 5% dân số Mỹ đã từng sử dụngMethamphetamine, ước tính khoảng 500.000 người sử dụng hàng tháng

Methamphetamine có thể được tổng hợp thông qua các phản ứng đơngiản bằng cách sử dụng các hóa chất sẵn có và những loại thuốc cảm nhưEphedrine, Pseudoephedrine Mặc dù một số loại Methamphetamine cấmđược sản xuất với mục đích làm dược phẩm, nhưng phần lớn

Methamphetamine sử dụng cho mục đích ăn chơi Hàng ngàn phòng thínghiệm nhỏ lẻ chủ yếu ở khu vực nông thôn của Mỹ có thể sản xuất đượchàng kg

1.5.1 Cấu trúc hóa học

Hình 3: Methamphetamine

- Phenethylamines chứa nhóm đặc trưng của chất kích thích hệ thốngthần kinh trung ương (hình 1)

- Phenylethylamine nguyên mẫu là alpha methyl phenethylamine, đượcdùng để đặt tên thông thường cho các loại amphetamine Amphetamine chứamột nhóm methyl ở vị trí alpha của chuỗi carbon.

- Methamphetamine: có một nhóm methyl thứ hai

- Công thức hóa học: C10H15N

- Dạng bào chế: viên nén, bột màu trắng và màu vàng

- Đường dùng: uống, hút, hít, tiêm TM

1.5.2.Dược động học:

- Hấp thu: được hấp thu qua đường tiêu hóa

- Chuyển hóa: qua gan

Methamphetamine dễ dàng được hấp thụ khi được đưa vào cơ thể qua

đường miệng, phổi, mũi, cơ, tĩnh mạch, trực tràng và các tuyến đường âmđạo

Methamphetamine ưa chất béo, dễ dàng vượt qua màng chắn máu-não,

và có thể tích phân phối lớn (3-4 L / kg) Sự thâm nhập xảy ra trong vòng vàigiây sau khi hút thuốc hoặc tiêm, có tác dụng trong vòng 5 phút sau khi híthoặc trong vòng 20 phút sau khi uống Nồng độ cao nhất trong huyết tươngđạt được sau khoảng 30 phút khi tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp và lên đến 2-3giờ sau khi uống Mặc dù Methamphetamine có một nửa thời gian tồn tạitrong huyết tưởng là khoảng 12 - 34 giờ, nhưng thời gian tác động của nóthường kéo dài hơn 24 giờ

Qúa trình loại bỏ methamphetamine xảy ra thông qua gan và thận, baogồm cả cytochrome CYP2D6 Tính đa hình của đồng vị cytochrome có được

đề cập đến như là yếu tố gây ngộ độc bất ngờ

Enzim phân giải methamphetamine kich hoạt các chuyển hóa mà có thểđược tích lũy khi sử dụng thường xuyên, liên tục Sự loại bỏ ở thân phụ thuộc vào

pH của nước tiểu có liên quan đến pKa kiềm methamphetamine là khoảng 9-10

1.5.4.Liều lượng và quá liều:

1.5.4.1.Qúa liều:

Quá liều methamphetamin sẽ gây tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, kích động nghiêm trọng, và rối loạn tâm thần Bệnh nhân bị nhiễm độc nghiêm trọng có thể trở nên cực kỳ kích động

Một số bệnh nhân không thể nhớ được những việc đã xảy ra do bịkích động nghiêm trọng

Với những người dùng methamphetamine nên đặc biệt chú ý đến nhịptim và nhân thiệt Nhịp tim trên 120 nhịp mỗi phút hoặc thân nhiệt trên 38 ° C– là những người có nguy cơ cao bị những tác động nghiêm trọng (co giật,thay đổi tình trạng tâm thần cần đặt nội khí quản, lượng enzim creatinekinase> 50.000 ti/L, tăng troponin, lượng enzim transaminase > 1000 U/L, và

tử vong)

1.5.4.2.Liều lượng:

- Liều thấp 10-25mg: tăng nhịp tim, tăng HA không đáng kể

- Liều cao hơn 30-40mg: tăng HA, tăng nhịp tim, suy hô hấp, h/c cườnggiao cảm

- 25% số bệnh nhân dùng Methamphetamin có đau ngực và hội chứngmạch vành

1.6.Cơ chế ngộ độc:

Methamphetamine-chất dẫn truyền thần kinh tương tác - Các chất dẫntruyền thần kinh norepinephrine, epinephrine, và serotonin được lưu trữ trong

tế bào chất của tế bào thần kinh giao cảm trước synapse Các chất dẫn truyềnthần kinh này được giải phóng vào các synapse (khớp thần kinh) với sự khửcực dây thần kinh Khi ở trong synapse, các chất dẫn truyền thần kinh liên kếtvới các thụ thể sau synap và tạo điều kiện cho phản ứng giữa các tác nhân hóahọc của hệ thần kinh (neurochemical respones) Sau đó, nó khuếch tán từ cácthụ thể sau synapse và nhanh chóng bị suy giảm hoặc tái hấp thụ và thay thếvào tế bào chất Quá trình tái hấp thu diễn ra với các tác nhân trung gian làadenosine triphosphate (ATP) hoặc vào ion (Na +) vận chuyển chất dẫntruyền thần kinh, cũng như bởi các kênh graddien nồng độ

Methamphetamin là một chất dẫn truyền thần kinh gián tiếp.Methamphetamine được đưa vào tế bào chất, nơi mà nó chiếm chỗ củaepinephrine, norepinephrine, dopamine và serotonin vào bào tương

Khi nồng độ cytosolic tăng, chất dẫn truyền thần kinh khuếch tán rakhỏi tế bào thần kinh và đi vào các synapse, nơi mà nó kích hoạt các thụ thểsau synapse Methamphetamine cũng vô hiệu hóa các hệ thống vận chuyểnchất dẫn truyền thần kinh tái hấp thu

Kết quả của hai quá trình và sự gia tăng kích thích hưng phấn thần kinh(adrenergic) Các phản ứng điều tiết duy nhất để kích thích bị phân hủy bởienzim catechol o-methyl transferase (COMT), quá trình suy thoái bão hòa chậmCác thụ thể kích thích alpha và beta-adrenergic gây ra tăng huyết áp, nhịp timnhanh, thân nhiệt cao, co thắt mạch Sự kích hoạt chất dẫn truyền thần kinhserotonin góp phần gây ra sự thay đổi, sự nhạy cảm cũng như phản ứng loạntrí đói khát Sự kích thích của thụ thể dopamine tác động đến ham muốn thèmthuốc và hành vi tìm kiếm thuốc, và các triệu chứng tâm thần

1 thay đổi tình trạng tinh thần, lo lắng, kích thích, có động tác vận độngbất thường, sảng, lẫn lộn

2 kích thích thần kinh tự động, tiêu chảy, đỏ da, tăng huyết áp, tăng thânnhiệt, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, giãn đồng tử

3 kích thích dẫn truyền thần kinh – cơ, rung giật nhãn cầu, tăng trươnglực cơ (chi dưới > chi trên), tăng phản xạ gân xương, rung giật cơ, máy cơ

1.7.3.Các triệu chứng lâm sàng khác:

Bệnh nhân nhiễm độc methamphetamine từ hầu như không có triệuchứng khi khủng hoảng thần kinh giao cảm với các cơn co giật, nhiễm axitchuyển hóa, và nguy cơ trụy tim Kích động, nhịp tim nhanh, rối loạn tâmthần là một trong những phát hiện thường xuyên nhất theo báo cáo của khoacấp cứu Nhiễm độc đe dọa tính mạng được đặc trưng bởi tăng huyết áp, nhịp

tim nhanh, kích động điên cuồng nghiêm trọng, thân nhiệt cao, nhiễm acid

chuyển hóa, và co giật Những yếu tố tiên lượng cho những ca tử vong baogồm: hôn mê, sốc, thân nhiệt > 39 ° C, suy thận cấp, nhiễm acid chuyển hóa,tăng kali máu (K 5,6-8,5 mmol / L)

Những người lạm dụng Methamphetamine có thể suy dinh dưỡng, kíchđộng và rối loạn, chứng ngồi, nằm không yên

Methamphetamine có thể gây ra các bệnh về đường hô hấp, tim mạch, taimũi họng, thần kinh, da, tâm thần, bệnh truyền nhiễm, chấn thương, và nha khoa

Nhiễm độc methamphetamine nặng thường đi cùng với trụy tim độtngột Sự kích động nghiêm trọng thường báo trước sự ngừng tim, có thể xảy

ra với cảm giác hoảng sợ nhanh chóng được quan sát thấy sau cơn kích độngvài phút

Trụy tim được cho rằng phát sinh từ sự suy giảm hỗn hợp chất dẫntruyền thần kinh, nhiễm acid chuyển hóa, và mất nước Trong năm 2009, theUnited States' National Poison Data System đã báo cáo 2183 trường hợp có

sử dụng methamphetamine liên quan đến sự hội trẩn ở Poison Control Center

Có bảy người chết và 384 người bị đe dọa tính mạng

Rối loạn chức năng van có thể được liên quan đến các tác động củamethamphetamine với sử dụng chất dẫn truyền thần kinh serotonin, trong

khi việc bóc cơ tim tách và làm rách động mạch chủ có nhiều khả năng do

ảnh hưởng của co cứng và cao huyết áp Tiêm chích ma tuý làm tăng nguy

cơ gây lên di chứng nhiễm trùng như viêm nội tâm mạc do vi khuẩn

1.7.3.2.Đầu, mắt, tai, mũi và cổ họng:

Giãn đồng tử phản ứng tối thiểu, tổn thương niêm mạc từ bơm (hít),

bỏng vùng miệng - hầu ở những người hút ethamphetamine, và phì đại nướu

Sâu răng xuất hiện phổ biến ở những trường hợp lạm dụngmethamphetamine mãn tính do thói nghiến răng lúc ngủ, giảm tiết nước bọt,

và vệ sinh răng miệng kém

1.7.3.3.Phổi:

Tăng nhẹ trao đổi khí, tỷ lệ hô hấp, và thể tích khí thường là nhữngbiểu hiện khi nhiễm độc nghiêm trọng Methamphetamine có thề gây ra phùphổi cấp tính, tăng áp phổi và chấn thương nhiệt (nếu hút thuốc) Các biếnchứng phổi khác bao gồm: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, viêm phổi,tổn thương phổi cấp tính, và xuất huyết phổi

những dấu vết Tình trạng lạm dụng methamphetamine kéo dài thường đi kèmvới cảm giác kiến bò và nhiều người lạm dụng methamphetamine có nhiềunhững vết trầy da nhỏ ở nhiều khu vực khác nhau do gãi liên tục Thiếu dinhdưỡng và thiếu vitamin có thể gây ra những biến đổi ở da (nứt, chốc mép, loétmiệng) hoặc chảy máu và bầm tím vùng bụng.

1.7.3.8.Thần kinh:

Chứng rối loạn vận động múa giật là một phát hiện tương đối phổ biếntrong nhiễm độc methamphetamine cấp, và phát sinh từ sự hỗn loạn trong dẫntruyền thần kinh dopamine Sự thiếu hụt ổ thần kinh có thể là nguyên nhândẫn đến thiếu máu cục bộ, nhồi máu, hoặc xuất huyết hệ thần kinh trungương Co giật có liên quan với nhiễm độc nặng, thường trong vòng 24 giờ sửdụng methamphetamine

1.7.3.9.Tâm thần:

Sử dụng methamphetamine cấp tính có thể gây kích động điên cuồng

và hoang tưởng Sử dụng methamphetamine mãn tính hay quá nhiều liên quanchặt chẽ tới một loạt các triệu chứng tâm thần bao gồm hoang tưởng và rốiloạn tâm thần, ảo giác, ý định giết người và tự tử, rối loạn tâm trạng, lo lắng

Tự tử, giết người, rối loạn tâm thần và hành vi, vận động bất thường thườngthấy ở người sử dụng mãn tính cũng như quá nhiều

- Hóa sinh: Ure, đường máu, Creatinin, điện giải đồ, men gan, CK

- X quang tim phổi

- Điện tâm đồ

1.9 Điều trị:

1.7.1 Nguyên tắc xử trí ngộ độc

Đánh giá bệnh nhân, bệnh nặng khi có:

- Rối loạn ý thức, hôn mê

- Co giật

- Suy hô hấp: tím tái, ngừng thở

- Tụt huyết áp hoặc không đo được

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt

1.7.2 Điều trị cụ thể

* Với đường uống

- Gây nôn : không khuyến cáo do tăng nguy cơ co giật, xuất huyết vàbiến chứng tim mạch

- Than hoạt: tối thiểu 240 ml H2O mỗi 30g than hoạt 25-100g cho ngờilớn, 25-50g trẻ em 1-12 tuổi, 1g/kg trẻ <1 tuổi Nhuận tràng không khuyếncáo thường qui (buồn nôn, nôn, co thắt bụng, RLĐG, tụt HA)

* Điều trị co giật

- Diazepam: mỗi 2-3 phút (tối đa 5mg/phút)

- Phenobarbital: 600-1200 mg khởi đầu (hoặc 25-50 mg/phút), duy trì120-240 mg/20 phút

- Nếu không khống chế được: midazolam 0.2 mg/kg bolus, truyền 1-2mg/kg Propofol (khởi đầu 1-2 mg/kg, duy trì 2-10 mg/kg/h

* Điều trị cao huyết áp

- Thường thoáng qua chỉ cần xử trí nếu nặng

* Điều trị triệu chứng

- Lo âu, kích động: haloperidol

- Tăng thân nhiệt: chườm mát, hạ nhiệt, an thần

- Tiêu cơ vân: truyền dịch, lợi tiểu, kiềm hoá nước tiểu.

- Rối loạn nhịp tim: lidocain, amiodarone

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Bệnh nhân bị ngộ độc: Amphetamin, Methamphetamine, MDMA vào trungtâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2010 đến 9/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

1 Có dùng Amphetamin, Methamphetamine, MDMA

2 Xét nghiệm độc chất trong nước tiểu của bệnh nhân dương tính

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, tim mạch

- Có uống các thuốc khác: thuốc ngủ, an thần, hướng thần ,các loại matúy khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

- Mô tả hồi cứu

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu:

Phương pháp thu thập thông tin

- Từ bảng thống kê các bệnh nhân ngộ độc cấp chất kích thích tại trungtâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2010 đến tháng 09/2012

- Chọn các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không có các tiêuchuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu

2.2.3 Thời gian và địa điểm

2.2.3.1 Thời gian

- Từ tháng 1/2010 đến hết tháng 9/2012

2.2.3.2 Địa điểm

- Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.4.1 Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.5 Triển khai nghiên cứu:

2.2.5.1 Chỉ số nghiên cứu:

2.5.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

- Họ tên, tuổi, giới

- Nghề nghiệp: lao động tự do, học sinh sinh viên, công chức, công nhân

- Địa chỉ

- Hoàn cảnh xẩy ra ngộ độc

- Tiền sử dùng thuốc: dùng lần đầu, thường xuyên dùng

- Loại thuốc sử dụng: Amphetamin, Methamphetamin, MDMA

- Đường dùng thuốc: uống, hút, hít, tiêm TM

- Dạng thuốc dùng: viên, bột

-Thời gian dùng thuốc

- Số lượng thuốc đã dùng

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên sau dùng thuốc

- Thời gian từ khi uống đên khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên

- Điều trị của tuyến trước: truyền dịch, an thần, hạ nhiệt

- Thời gian từ khi sử dụng thuốc đến khi nhập viện

- Thời gian được cấp cứu ban đầu sau dùng thuốc

2.5.1.2 Triệu chứng lâm sàng:

**Triệu chứng lâm sàng theo hệ cơ quan:

+ Toàn thân: Chiều cao, cân nặng, nhiệt độ, da, đồng tử+ Tim mạch: Đánh giá các chỉ số

+ Hội chứng bệnh lý thần kinh trung ương:

-Có rối loạn ý thức hoặc co giật

-Điểm Glasgow giảm

+ Hội chứng suy thận cấp:

Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của tác giả Vũ Văn Đính chẩn đoán

suy thận cấp khi creatinin máu > 130mmol/l [2], [6]

+ Hội chứng tiêu cơ vân cấp:

Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của Gabow (1982): giá trị men CK

tăng gấp 5 lần bình thường (xét nghiệm CK > 1000UI/l), tiêu chuẩn này được

áp dụng rộng và đáp ứng nhu cầu chẩn đoán nhanh tiêu cơ vân [2], [34]

+ Hội chứng rối loạn tiêu hóa:

-Buồn nôn, nôn, đau bụng, chướng bụng

+ Rối loạn đông máu:

Theo tác giả Nguyễn Anh Trí rối loạn đông máu được xác định khi

tiểu cầu <150.000, PT kéo dài (bình thường 80-100%), APTT kéo dài hơnchứng 20 giây, fibrinogen giảm (bình thường 2-4g) [21]

2.5.1.3 Cận lâm sàng:

* Xét nghiệm độc chất tìm: Amphetamin, MAMD, Methamphetamin cótrong nước tiểu bằng các phương pháp: que thử, sắc ký lớp mỏng Tại TTCĐ xétnghiệm bằng phương pháp que thử, các bước tiến hành như sau:

-Lấy kít thử ra khỏi túi kín đựng sản phẩm (để kít thử , mẫu nước tiểu ởnhiệt độ phòng 15-30 độ C )

-Cắm kít thử sao cho mũi tên trên kít thử hướng chỉ xuống: nhúng kít thửtheo phương thẳng đứng cho đầu kít thử ngập vào mẫu nước tieeurdduwngjtrong cốc nghiệm và ngâm ít nhất 10-15 giây rồi đặt kít thử trên mặt phẳng nằmngang không hút nước và bắt đầu tính thời gian

-Chờ cho đến khi vạch đỏ xuất hiện trên kít thử, đọc kết quả trong vòng 5phút(không sử dụng kết quả sau 10 phút)

-Kết quả: đọc kết quả đối với mỗi chất gây nghiện tại ô kết quả tương ứngvới chất gây nghiện đó trên kít thử:

+Dương tính: nếu trong ô kết quả chỉ xuất hiện một vạchchứng (C), không thấy xuất hiện vạch kết quả (T) dù đậm hay mờ

+Âm tính: nếu trong ô kết quả xuất hiện hai vạch đỏ rõ rệt, một

ô ở vạch chứng (C ), còn vạch kia ở vùng kết quả (T)

* Huyết học: xét nghiệm CTM, prothrombin, fibrinogen, APTT làm lúcvào và đánh giá, tùy trường hợp xem xét chỉ định làm lại nhiều lần trong quátrình điều trị để theo dõi tiến triển bệnh

* Sinh hóa: đường, ure, creatinine, điện giải đồ, SGOT, SGPT, bilirubin,

CK, Albumin, Protein, CRP

* Khí máu động mạch: làm khi vào viện, tùy trường hợp xem xét chỉđịnh làm lại nhiều lần trong quá trình điều trị để theo dõi tiến triển bệnh

* Tổng phân tích nước tiểu

* Xquang tim phổi

* Điện tâm đồ: làm khi vào viện, sau 6h và những ngày sau

* Đông máu toàn bộ: làm lúc vào và đánh giá, tùy trường hợp xem xétchỉ định trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân tử vong: gồm bệnh nhân tử vong tại viện và bệnh nhân hấphối gia đình xin về nhà để chết

- Bệnh nhân còn di chứng: bệnh nhân sống và ra viện nhưng để lại dichứng về tâm thần, thần kinh

2.6 Phương tiện phục vụ nghiên cứu:

* XN huyết học: làm tại khoa huyết học BV Bạch Mai

* XN sinh hóa máu, nước tiểu: làm tại khoa sinh hóa BV Bạch Mai

* Máy ghi điện tim tại giường

* Nhiệt kế

* Máy đo huyết áp

* XN khí máu: làm tại phòng xét nghiệm TTCĐ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu:

3.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.1.Tuổi của nhóm nghiên cứu

Ngộ độc Amphetamin và dẫn xuất gặp ở mọi lứa tuổi, nhóm hay gặp nhất là 20-30 chiếm 61,8%, trong nhóm này tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, thấp nhất

là nhóm < 20 tuổi

3.1.2 Giới tính của nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.2 Giới tính của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu này có 28 bệnh nhân nam chiếm 82,4%,6 bệnh nhân

nữ chiếm 17,6% Tỷ lệ bệnh nhân nam gặp nhiều hơn nữ (82,4/17,6%)

3.1.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân:

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân

Tự do, ở nhà Học sinh,

sinh viên

Công chức, viên chức

Hay gặp nhất là nhóm nghề nghiệp lao động tự do(73,5%), đây cũng là nhóm có trình độ học vấn thấp

3.1.4 Địa điểm ngộ độc:

Bảng 3.4 Địa điểm ngộ độc

Tỷ lệ Địa điểm ngộ độc

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp bệnh nhân ngộ độc

ở nơi vũ trường, quán bar 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 61,8%, găp 13 trường hợpngộ độc ở nhà chiếm tỷ lệ 38,2%

Bệnh nhân thường xuyên dùng thuốc chiếm 79,4 %, bệnh nhân dùng

thuốc lần đầu tiên chiếm 20,6%

Trong nhóm nghiên cứu chủ yếu gặp bệnh nhân dùng thuốc đường

uống chiếm 88,2%, đường hút hít gặp ít hơn chiếm 11,8% và không gặp bệnhnhân nào dùng thuốc đường tĩnh mạch

3.1.7.Loại thuốc bệnh nhân uống:

Bảng 3.7 Loại thuốc bệnh nhân uống

Tỷ lệ Loại thuốc

Nhận xét:

Bệnh nhân uống Methamphetamin gặp nhiều nhất chiếm 26,5%,

Amphetamin chiếm 23,5%, MDMA chiếm 11,8%, bệnh nhân uống kết hợp 2loại Amphetamin và Methamphetamin chiếm 17,6%, Amphetamin vàMDMA chiếm 8,8%, Methamphetamin và MDMA chiếm 2,9%, cả 3 loạichiếm tỷ lệ 2,9%

3.2 Đặc điểm lâm sàng:

3 2.1 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên:

Bảng 3.8 Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng đầu tiên

- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng kích động, kích

thích gặp nhiều nhất có 11 cas chiếm 32,4%, tức ngực khó thở gặp 10 cas chiếm 29,4%, co giật gặp 5 cas chiếm 14,7%, hoang tưởng ảo giác gặp 4 cas chiếm 11,8%, nôn gặp 3 cas chiếm 8,8%, hôn mê gặp 1 cas chiếm 2,9%

3.2.2 Thời gian từ khi uống thuốc đến khi vào TTCĐ:

Bảng 3.9 Thời gian uống thuốc đến khi vào TTCĐ(tính bằng giờ).

- Thời gian từ khi uống thuốc đến khi vào viện trung bình 5,8-6,1 giờ

- Trong nhóm nghiên cứu đa số gặp bệnh nhân vào TTCĐ trước 6h gồm 19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 55,9%, 10 bệnh nhân vào viện trong vòng từ 6-24h chiếm tỷ lệ 29,4%, chỉ gặp 1 bệnh nhân vào viện > 48h chiếm tỷ lệ 2,9%

3.2.3.Thời gian xuất hiện một số triệu chứng:

Bảng 3.10 Thời gian xuất hiện triệu chứng sau dùng thuốc

- Thời gian xuất hiện triệu chứng co giật sớm nhất 15 phút, muộn nhất

3.2.4 Liên quan giữa triệu chứng và đường dùng:

Bảng 3.11.Liên quan giữa triệu chứng và đường dùng