đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai

+ Bệnh lý tụy ngoại tiết:Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy  Rubelle di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác + Đái t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tínhmang tính chất xã hội trên thế giới cũng như Việt Nam Trong những năm gầnđây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) phát triểnnhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển Theo IDF,trên thế giới tính đến năm 2011 hiện có khoảng 266,2 triệu người mắc bệnhĐTĐ, điều này vượt xa tất cả các dự đoán của các chuyên gia trước đây vàđây là vấn đề ám ảnh của ngành y tế các nước trong đó có Việt Nam Dự báođến năm 2030 sẽ có khoảng 551,9 triệu người [1]

Trong số các bệnh nhân ĐTĐ thì ĐTĐ type 2 có tỷ lệ 85 - 95% [2] Bệnhtiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm để lại dichứng nặng nề thậm chí tử vong

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽgiảm đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [3],[4] Một số nước trên thếgiới như Pháp, Mỹ quản lý bệnh nhân ĐTĐ được tổ chức theo mô hình hộibệnh nhân ĐTĐ, câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn – giáodục bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Các hình thức này đạt kếtquả tốt, phát hiện sớm bệnh đái tháo đường, giảm thiểu được các biến chứng,nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [5],[6] Qua nghiên cứu của Diabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy thựctrạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao

do đó xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [7],[8] Đã có nhiều môhình giáo dục bệnh nhân như các câu lạc bộ ĐTĐ quản lý bệnh nhân ĐTĐ củacác khoa nội tiết Tuy nhiên mô hình này còn chưa được áp dụng rộng rãi dẫnđến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn chưa tốt Mức kiểm soát glucose máu

và HbA1c còn cao, biến chứng có xu hướng tăng lên Sự hiểu biết về bệnhĐTĐ, cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế: 78,8% các đối tượng đượcphỏng vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ, 76,5% không biết gì

về các biện pháp phòng bệnh Trong số 21,2% và 23,5% số người được xem

là có biết về nguy cơ và cách phòng bệnh thì những kiến thức này còn rất hạnchế Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ chế độ điều trị chủ yếu là đơnthuốc, thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ[9]

Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểmsoát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam Để cập nhật mô hình quản lýĐTĐ hiệu quả của thế giới, một chi nhánh của IDF ở châu Á gọi là ADF(Asia Diabetes Foundation) đã phối hợp với Việt Nam thực hiện chương trìnhJADE (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) Đây là một chương trìnhquản lý ĐTĐ ngoại trú đã được áp dụng có hiệu quả trên thế giới Qua ápdụng mô hình tiên tiến này bệnh nhân được quản lý, tư vấn và điều trị tốtnhất trong điều kiện thực tế và qua đó đánh giá kết quả và những bài họckinh nghiệm

Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch mai”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TẾ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

“Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăngglucose máu hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạtđộng của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu thường kết hợp với sự hủyhoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt làmắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [10]

Số người mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt ĐTĐ type 2 hiện nayđang trở thành đại dịch Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 1995 cả thế giới có

135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người.Năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ đã lên 170 triệu người, trong đó ĐTĐtype 2 là 165,7 triệu người [9] Dự đoán năm 2030 sẽ có 551,9 triệu ngườimắc ĐTĐ, trong đó người mới mắc sống ở các nước thu nhập thấp và trungbình [1] Tỷ lệ ĐTĐ type 2 cao nhất ở châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương,tiếp theo là người Mỹ gốc Mêhico, người Mỹ gốc Ấn Độ, rồi người ĐôngNam Á, người Mỹ gốc Phi [9]

Ở Việt Nam ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng theo sự pháttriển của kinh tế thị trường cũng như tốc độ đô thị hóa Năm 1990, lần đầutiên có nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đốikhoa học, kết quả tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2%, thành phố Hồ Chí Minh là2,52% [9] Năm 2002 theo Nguyễn Huy Cường và cộng sự điều tra trên 3508người trên 16 tuổi ở Hà Nội, tỷ lệ ĐTĐ là 2,45% [11] Năm 2002 điều tra trênphạm vi toàn quốc của viện nội tiết, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30 – 64 là2,7% [9]

Tại hội nghị lần thứ 6 của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế khu vực TháiBình Dương, bệnh ĐTĐ được xem là “kẻ giết người thầm lặng” Một người ởlứa tuổi 40 – 49 được chẩn đoán ĐTĐ type 2 sẽ mất đi trung bình là 10 nămsống [9] Ở Mỹ hàng năm có tới 80% người mù mới do ĐTĐ, 50% BN suythận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, khoảng 60% BN đái tháo đường cótăng HA, 50% số BN cắt cụt chi là do hậu quả vết loét bàn chân biến chứngcủa ĐTĐ [12],[13],[14].

Hàng năm thế giới đã phải chi một khoản khá lớn cho điều trị ĐTĐ.Năm 1997 thế giới chi phí 1.030 tỷ đô la Mỹ cho điều trị ĐTĐ Tại Nhật Bảnnăm 1998 chi 16,94 tỷ USD cho ĐTĐ Tại Việt Nam ước tính hiện nay chiphí cho bệnh ĐTĐ là 606.251.000 đôla, dự kiến đến năm 2025 tăng lên1.114.430 [15] Ở Việt Nam gánh nặng chi trả của bệnh ĐTĐ chủ yếu cho cácbiến chứng của bệnh Do đó vấn đề cấp bách đặt ra là phải quản lý tốt BN đáitháo đường để giảm tỷ lệ các biến chứng

1.2 CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [16],[17]

Theo ADA - 2010 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong

4 điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) Hoặc:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệuchứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân Hoặc:

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose(uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 200 ml nước) ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5%

Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quảthỏa mãn một trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc phải đúng với xétnghiệm lần đầu), trừ tiêu chuẩn 2 (glucose máu bất kỳ) chỉ cần xét nghiệm 1 lần.

1.3 PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [9],[16],[18]

- Đái tháo đường type 1 (tổn thương tế bào dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

+ Đái tháo đường type 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi Bệnh có đặcđiểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thể kháng tiểuđảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng glutamic aciddecarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase và một số tựkháng thể khác Bệnh cũng có thể phối hợp với HLA ĐTĐ tự miễn thường xảy

ra ở người trẻ tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở tuổi 80, 90 (LADA)

+ Đái tháo đường type 1 vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toanceton nhưng không có bằng chứng tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trongĐTĐ type 1, thường gặp ở người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh

- Đái tháo đường type 2 (từ dạng kháng insulin là chủ yếu kèm thiếu insulin tương đối cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin kèm đề kháng insulin): ĐTĐ xuất hiện ở người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng do đề kháng

insulin kèm thiếu insulin tương đối Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, nhất làbéo phì dạng nam thường gây đề kháng insulin Triệu chứng lâm sàng củaĐTĐ type 2 thường kín đáo, bệnh thường được chẩn đoán khi có biến chứnghoặc qua khám sức khỏe Đề kháng insulin có thể cải thiện với giảm cânvà/hay là dùng thuốc nhưng hiếm khi trở lại bình thường

Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2:

 Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói

 Tiền sử gia đình ĐTĐ

 Béo phì (nhất là béo phì dạng nam)

 Từ 45 tuổi trở lên

 Tăng HA và/ hoặc rối loạn lipid máu

 Tiền sử ĐTĐ thai nghén

 Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg

 Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người

Mỹ bản địa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)

Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi:

 Ít vận động

 Stress

 Thói quen ăn nhiều và giàu đường đơn

 Dùng các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid)

 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 hoặc type 2 còn gặp nhiều khókhăn, đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm Các yếu tố cógiá trị chẩn đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C-peptid máu

+ Bệnh lý tụy ngoại tiết:

Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư

Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy

 Rubelle di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác

+ Đái tháo đường tự miễn hiếm gặp:

 Hội chứng Stiff-man, kháng thể kháng thụ thể insulin

 Các type khác

+ Một số hội chứng di truyền khác:

 Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner

 Hội chứng Wolfram

 Múa giật Huntington, hội chứng Laurence-Moon-Biedl

 Loạn trương lực cơ

- Đái tháo đường thai nghén:

ĐTĐ thai nghén là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiệnlần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng BN đã có giảm dung nạpglucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện) Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ

lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm Phần lớn

các trường hợp sau sinh glucose có thể trở về bình thường trở lại, tuy nhiênnhững trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thànhĐTĐ type 2 trong tương lai.

1.4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TYPE 2

Biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính:Biến chứng cấp tính (hay gặp là hạ đường máu) và biến chứng mạn tính(mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn)

Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhânĐTĐ Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứngmạn tính ngày càng tăng

1.4.1 Biến chứng mạch máu nhỏ

Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạchmáu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch)

* Bệnh võng mạc đái tháo đường [10],[16],[19]

Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ,

là nguyên nhân gây mù lòa Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type 2 tăng theo thời gianmắc bệnh đái tháo đường Theo DRS và ETDRS, bệnh võng mạc do ĐTĐđược chia làm 3 giai đoạn:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh

- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh

- Bệnh võng mạc tăng sinh

Theo nghiên cứu của Hoàng Thu Hà, bệnh võng mạc ĐTĐ gặp hầu hếtcác giai đoạn nhưng bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh chiếm tới 69,8% [20].Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nhanh chóng đe dọa thị lực bởi các mạchmáu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu và nguy cơ bong võng mạc Mặt khácthông qua đánh giá tình trạng võng mạc có thể hiểu được chức năng thận.Tình trạng bệnh lý mắt – thận hầu như luôn đi song song với nhau [19]

* Biến chứng thận do đái tháo đường [10],[16],[21],[19]

- Bệnh thận đái tháo đường là biến chứng nặng của ĐTĐ, là nguyênnhân hàng đầu gây suy thận ở giai đoạn cuối ở châu Âu và Mỹ Ở các nướcđang phát triển, 30 – 40% BN hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ(chủ yếu là ĐTĐ type 2) [22] Khoảng 3% BN ĐTĐ type 2 mới được chẩnđoán có triệu chứng bệnh thận lâm sàng Tỷ lệ bệnh cao nhất vào thời điểm

bị ĐTĐ 10 – 20 năm

- Các giai đoạn của bệnh thận do đái tháo đường:

Theo Mogensen CE (1989) đã mô tả bệnh thận đái tháo đường tiến triểnqua 5 giai đoạn [23]:

– Giai đoạn 1: Là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to Nếuđiều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu bằng insulin triệu chứng này có thểhồi phục sau vài tuần, vài tháng

– Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lại bình thường.– Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệuchứng có microalbumin niệu từ 20 – 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng

HA vừa phải

– Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (>500mg/ 24giờ), có thể có hội chứng thận hư MLCT giảm, tăng huyết áp Nếu BN khôngđược kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 – 1,2 ml/ph

– Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận còn 10 ml/phút

* Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường:

Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm Cóthể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứngthần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh thực vật

– Triệu chứng thần kinh ngoại vi:Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chidưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên

Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là tê bì như kiến bò, kim châm, đau tăng lên

về đêm và kèm theo giảm cảm giác Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thầnkinh bằng Monofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót [24],[25]

Sự kết hợp của giảm nhạy cảm cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thểcùng các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xươngbàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét

– Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại

vi, tổn thương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan

+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục

 Bệnh thần kinh bàng quang: Biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái

 Bệnh thần kinh hệ sinh dục:

Nam giới: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm

Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn,mất cảm giác kích thích tình dục

+ Bệnh thần kinh vận mạch:

 Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân

 Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông,rạn nứt, gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân

– Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp (khoảng 0,5 – 1%) Thường gặpnhất là dây thần kinh V, VI, VII, III,IV

– Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:

Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứng thần kinh (vậnđộng, cảm giác, tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới máu, tăng áplực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng…[12],[24] BN đáitháo đường Việt Nam thường vào viện ở những giai đoạn muộn Điều này dẫntới những hậu quả nặng nề, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao

Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bàn chân là rấtquan trọng, giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tàn phế

1.4.2 Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái đường (bệnh động mạchvành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên) không phải làbiến chứng đặc hiệu của ĐTĐ Tuy nhiên ĐTĐ chính là nguyên nhân làmtăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 – 4 lần [23],[26]

* Bệnh lý động mạch vành:

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnhnhân ĐTĐ Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ởngười trẻ tuổi và triệu chứng lâm sàng không điển hình, thậm chí bệnh nhânkhông đau ngực do bệnh nhân có cả biến chứng thần kinh

* Tai biến mạch máu não:

ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nềđối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồimáu não đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn xuất huyết não

* Tăng huyết áp:

Chẩn đoán tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tâmtrương ≥ 90 mmHg Tăng HA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type 2.Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng HA Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2,

tăng HA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ trong bệnh cảnhhội chứng chuyển hóa [10],[19].

* Bệnh mạch máu ngoại vi

Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ thể hiện chủ yếu bằng viêmtắc động mạch chi Hậu quả của bệnh mạch máu ngoại vi là loét, hoại thưchân Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi ở giai đoạn sớm làđau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đến tắc mạch chi gây hoại tử thậmchí phải cắt cụt chi Một số bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt do có biếnchứng thần kinh

Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông,thiểu dưỡng móng, da khô lạnh Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoánbệnh lý mạch máu ngoại vi

* Xơ vữa động mạch và rối loạn lipid máu:

Ở người bị bệnh ĐTĐ, bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóalipid thường gặp hơn BN đái tháo đường type 2 kháng insulin, kiểu rối loạnlipid thường gặp là HDL – c thấp và triglycerid cao [27]

Triệu chứng lâm sàng của rối loạn lipid máu:

 Xơ vữa động mạch gây ra các bệnh tim mạch

 Các biểu hiện ngoài da: u vàng tại gân cơ như gân Achille và gân cơduỗi ngón tay, đôi khi xuất hiện tại gân khuỷu tay và đầu gối Đôi khigặp u vàng phát ban ở bụng và chi trên

 Hội chứng tăng chylomicron: xảy ra khi tăng chylomicron kéo dài, hậuquả nặng nề nhất là gây viêm tụy cấp tái phát nhiều lần

 Đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ

1.4.3 Hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ [9],[19]

- Hạ đường huyết là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở BNĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và xử tríkịp thời

- Hạ đường huyết là khi đường máu giảm dưới 70 mg/dl (3,9 mmol/l) (ADA-2010)

- Lâm sàng hạ glucose máu [9]

+ Mức độ nhẹ: Thường là triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói.Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động Các triệu chứng này sẽ mất đisau khi uống 10 – 15 gram carbohydrate

+ Mức độ trung bình: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảmkhả năng chú ý, ngủ gà Thông thường người bệnh không đủ tỉnh táo để kếthợp điều trị với thấy thuốc

+ Mức độ nặng: Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc cónhững cơn co giật

+ Hạ glucose máu tiềm tàng hay hạ glucose máu không triệu chứng: Taibiến này rất hay gặp nhất là những bệnh nhân được áp dụng phương phápđiều trị tích cực

Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ

 Đục thủy tinh thể

 Glaucoma

 Nhiễm trùng các loại: viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.5 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 [9],[16],[19],[28],[29],[30],[31] 1.5.1 Mục đích điều trị

– Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết– Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với đái tháo đường type 2 béo phì).– Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

– Giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như người bình thường

1.5.2 Điều trị bằng chế độ ăn

Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ, nó cầnphù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn một số yếu tố cơ bản sau đây: – Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khốilượng hợp lý.

 Thành phần carbohydrate (chất bột, đường): Chiếm 60% tổng sốcalo/ngày Gồm các loại gạo, mỳ, ngô, khoai, sắn, bún, phở (nên chọn gạolứt, bánh mỳ đen, ngũ cốc xay xát rối)

 Lipid: Tỷ lệ chất béo trong khẩu phần ăn của bệnh nhân ĐTĐ là 15 – 20%.Nên dùng các loại dầu thực vật có các acid béo không no cần thiết như: dầu hạtcải, dầu mè, dầu oliu, dầu đậu nành Hạn chế mỡ động vật, các món ăn rán

 Protid: chiếm 15 – 20% tổng số calo hàng ngày, tương ứng 0,8 – 1,2 g/kgcân nặng

 Chất xơ: ≥ 5g chất xơ/khẩu phần ăn Nên ăn đa dạng các loại rau nhưkhoai lang, rau muống, rau cải…Hạn chế sử dụng các loại nước quả ép,xay sinh tố, nên ăn cả múi, miếng để có chất xơ

– Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý

Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)2 x 22

– Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêmnhiều mũi insulin) Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trước ngủnhằm tránh hạ đường huyết ban đêm và tránh tăng đường huyết sau ăn nhiều.– Đủ duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày

– Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu,tăng HA, suy thận…

thời gian dài Bệnh nhân nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điềukiện kinh tế và tình trạng bệnh, biến chứng ĐTĐ Bệnh nhân tập luyện tăngdần cho đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần (Khi đườnghuyết đói dưới 5 mmol/l và trên 14 mmol/l không luyện tập).

1.5.4 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2:

* Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:

– Cơ chế: làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy Nghiên cứu đối chứngvới placebo cho thấy sulfonylurea làm giảm nồng độ glucose máu lúc đóikhoảng 3 – 4,2 mmol/l và giảm HbA1c 1,5 – 2% ở những BN điều trị trongthời gian dài

– Chỉ định: ĐTĐ type 2 béo phì hoặc không

– Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suythận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea

+ Thế hệ 3: Glimepirid (Amaryl)

– Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát đườnghuyết Khi dùng liều cao thì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 uống vàobuổi chiều, uống trước ăn

– Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, rối loạn tiêu hóa, tăng cân, tăng mengan, dị ứng

* Nhóm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin:

Nhóm biguanid, thuốc hiện nay còn sử dụng là metformin

– Cơ chế: làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ởđường tiêu hóa và tăng bắt giữ glucose ở cơ vân Metformin không kích thíchtiết insulin nên không gây hạ đường huyết khi chỉ điều trị một mình nó Đơntrị liệu metformin làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói từ 3,3 – 3,9 mmol/l

và HbA1c giảm 1 – 2% so với placebo ở những BN trước đó kiểm soát đườnghuyết bằng chế độ ăn

– Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là ở bệnh nhân có thừa cân, béo phì

– Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chứcngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai,ngay trước và sau phẫu thuật…

– Liều lượng: Metformin (biệt dược Glucophage, Metforal, Glyfor) Liềulượng thay đổi từ 500 – 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng, uống sau bữa ăn.– Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như chán ăn, buồnnôn, đầy bụng, ỉa chảy…

* Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là sulfonylurea:

Nateglinid, repaglinid

– Cơ chế tác dụng: kích thích tụy sản xuất insulin Nghiên cứu lâm sangcho thấy repaglinid liều 4 mg làm giảm nồng độ glucose lúc đói gần 2,8mmol/l và HbA1c giảm 1,9% so với placebo

– Thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ

– Chỉ định: Tăng đường huyết sau ăn, uống thuốc 1 - 10 phút trước bữa

ăn, thường là bữa ăn chính Có thể dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc bệnhnhân có tuổi

– Tác dụng phụ: Hạ đường huyết ít hơn sulfonylurea

*Nhóm thiazolidinediones:

- Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng tác dụng quan sát được là làm tăngchất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4) Làm giảm các acid béo tự do(FFA) Làm giảm tân tạo glucose ở gan Làm tăng biệt hóa các tiền acid béothành acid béo Đơn trị liệu bằng glitazon cải thiện tốt glucose huyết lúc đói từ3,3 – 4,4 mmol/l và HbA1c giảm từ 1,4 – 2,6% so với placebo.

- Chỉ định: ĐTĐ type 2 điều trị đơn trị liệu hoặc phối hợp vớisulfonylurea hoặc metformin

- Chống chỉ định: Mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, chocon bú, bệnh gan, suy tim

- Liều lượng: Pioglitazon (Pioz viên 15mg): Liều 15 – 45mg/ngày.Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn,có thể uống trước bữa ăn sáng

- Tác dụng phụ: Tăng cân, giữ nước, rối loạn chức năng gan

* Nhóm thuốc ức chế enzym alpha glucosidase làm giảm glucose máu:

– Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế hấp thu đường, làm giảm đường huyếtsau ăn Tác dụng kiểm soát glucose huyết vừa phải, HbA1c giảm 0,5 – 1% sovới placebo

– Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn với điều trị bằng chế độ ăn hoặcbằng thuốc

– Liều lượng và cách dùng:

+ Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50 – 200mg, 3 lần/ngày

+ Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2 – 0,3 mg, 3 lần/ngày

+ Miglitol (Glyset 25/50/100 mg): 75 – 300 mg, 3 lần/ngày

Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầubằng liều thấp nhất và tăng dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độtác dụng phụ

– Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy chướng bụng, cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy

* Nhóm các thuốc incretin:

– Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon –like Peptide 1):

+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ đường huyết cao.GLP– 1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảmcảm giác ngon miệng giúp làm giảm đường huyết sau ăn.

+ Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng đường huyết sau ăn

+ Liều lượng và cách dùng: thuốc exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêmdưới da 5 hoặc 10µg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút

+ Tác dụng phụ: buồn nôn (thường tự hết), hạ đường máu có thể xảy rakhi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin

– Thuốc ức chế DPP - 4:

+ Cơ chế tác dụng: ức chế enzym phân hủy GLP - 1 là DPP - 4 nhờ đólàm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP - 1 nội sinh

+ Chỉ định: ĐTĐ typ 2, tăng đường huyết sau ăn

+ Liều lượng và cách dùng: liều 1 - 2 viên/ngày

Sitagliptin (Januvia viên 50 và 100mg)

Vidagliptin (Galvus viên 50mg)

Saxagliptin (Onglyza viên 2,5 mg và 5 mg

+ Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu

* Lựa chọn thuốc điều trị

– Đơn trị liệu:

Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ nghiên cứu về bệnh ĐTĐ 2006 [19]chọn metformin là thuốc đầu tiên điều trị phối hợp cùng với chế độ dinh

dưỡng và luyện tập thể lực Tuy nhiên có khuyến cáo cho rằng nên ưu tiên lựachọn nhóm sulfonylurea cho bệnh nhân gầy và nhóm metformin cho ngườibéo khi bắt đầu điều trị Đối với BN tăng đường máu sau ăn chiếm ưu thế thìnhóm acarbose hoặc miglitol là nhóm ưu tiên lựa chọn [19],[32].

– Điều trị phối hợp:

Khi BN dùng một loại thuốc uống mặc dù đã đạt liều tối đa mà khôngkiểm soát đường huyết như mong muốn thì nên kết hợp thuốc Phối hợp thuốcsulfonylyurea với metformin được áp dụng rộng rãi nhất Nếu phối hợp 3 loạithuốc uống (SU + MET + ức chế α glucosidase) hoặc phối hợp với một mũiinsulin tiêm trước khi ngủ [32]

1.5.5 Điều trị insulin

– Chỉ định insulin ở BN đái tháo đường type 2:

+ Chỉ định tạm thời ngay khi có đường máu cao > 16,5 mmol/l và/hoặcHbA1c >11%

+ ĐTĐ type 2 có chống chỉ định với thuốc uống: có thai, phẫu thuật + ĐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu+ ĐTĐ không đáp ứng với thuốc viên hạ đường máu

+ Dị ứng với thuốc viên hạ đường huyết

– Các loại insulin:

Loại insulin Bắt đầu tác

dụng

Đỉnh tác dụng

Tác dụng kéo dài

+ Phác đồ nhiều mũi insulin: Tiêm 3 lần trong ngày, Tiêm 4 lần/ ngày

1.5.6 Điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo

* Điều trị rối loạn lipid máu

- Thay đổi lối sống: Giảm cân, tăng vận động, thay đổi khẩu phần ăn cho

BN Ngoài ra còn tăng cường chất xơ, giảm các acid béo bão hòa

- Kiểm soát chặt glucose máu có thể làm giảm sản xuất VLDL (very lowdensity lipoprotein) bằng các thuốc điều trị đái tháo đường

- Điều trị rối loạn lipid máu bằng các thuốc:

+ Nhóm statin (Ức chế HMG-CoA redutase): Lovastatin, Pravastatin,Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin

+ Nhựa gắn acid mật: (questran) và colestipol (colestid)

+ Acid nicotinic (Niacin, Niaspan)

+ Nhóm fibrate: Có 2 loại fibrate chính là gemfibrozil (lopid) vàfenofibrate (lipanthyl)

+ Nhóm thuốc ức chế hấp thu cholesterol: Ezetimibe

* Kiểm soát huyết áp [16],[19]

- Mục tiêu: HA < 130/80 mmHg và 125/75 mmHg khi có biến chứng thận

- Phương pháp điều trị:

+ Nếu HA =130-139/80-89: Điều trị thay đổi lối sống (chế độ ăn, tậpluyện, bỏ thuốc lá, giảm cân nếu thừa cân) trong thời gian 3 tháng nếu khôngđạt mục tiêu thì dùng thuốc.

+ Nếu HA ≥ 140/90 mmHg thì dùng thuốc hạ HA kết hợp với thay đổilối sống Thuốc lựa chọn đầu tay là ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thểangiotensin

1.6 CHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN CHÂU Á (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) [33],[34]

Từ giữa thập kỷ 90, nhóm nghiên cứu và chăm sóc bệnh ĐTĐ của Đạihọc Trung Hoa của Hồng Kông (CUHK) đã phát triển một loạt phương trình

có nguy cơ dự đoán tử vong do biến chứng tim mạch, thận ở BN đái tháođường type 2 [35],[36] và thống nhất việc ứng dụng đa chuyên ngành baogồm bác sỹ có kinh nghiệm, điều dưỡng và các trợ lý về chăm sóc y tế đểcung cấp một dịch vụ có sự phối hợp giữa các bên theo một lộ trình nâng cấp.Các điểm cơ bản của chương trình chăm sóc hợp tác này bao gồm phân tầngnguy cơ, đánh giá định kỳ, tăng cường tuân thủ và kiểm soát các yếu tố nguy

cơ Những ứng dụng này đã cải thiện đáng kể tỷ lệ tuân thủ điều trị và tỷ lệđạt được mục tiêu điều trị trên nhiều bình diện khác nhau Kết quả là làmgiảm nguy cơ tử vong và nguy cơ biến chứng tim, thận cho bệnh nhân

Năm 2007 được hỗ trợ bằng tài trợ giáo dục , một tổ chức từ thiện có tên

là quỹ ĐTĐ châu Á (Asia Diabetes Foundation – ADF) đã được thành lập bởiĐại học Trung Hoa của Quỹ Hồng Kông Nhiệm vụ của ADF là phát triển vàứng dụng chương trình đánh giá bệnh ĐTĐ châu Á (JADE), bao gồm mộtchương trình quản lý BN dựa trên trang web cho phép bác sỹ, điều dưỡng vàcác nhân viên y tế khác có thể quản lý BN một các thích hợp và hiệu quả Chương trình JADE là một thử nghiệm lâm sàng bằng cách sử dụngcông nghệ thông tin để tạo thuận lợi cho việc thực hiện một mô hình chăm

sóc sức khỏe toàn diện Các chuyên gia y tế tạo ra một bản đăng ký bệnhĐTĐ và cung cấp dịch vụ dựa trên bằng chứng và quản lý phù hợp với phântầng nguy cơ của bệnh nhân Các số liệu này được thông báo tới bệnh nhân vàcác trung tâm chăm sóc sức khỏe dưới dạng biểu đồ, xu hướng tiến triển theothời gian của bệnh Trên cơ sở đó thúc đẩy bác sỹ và bệnh nhân đối thoại vàtrao quyền cho cả hai bên đưa ra quyết định, thúc đẩy việc hợp tác trong điềutrị để đạt mục tiêu đã đặt ra Hơn nữa cổng thông tin giúp các bác sỹ theo dõimức độ tuân thủ của bệnh nhân cho các quy trình chăm sóc (tham gia các buổigiáo dục, kiểm tra, tự quản lý, mục tiêu điều trị…).

1.7 CHƯƠNG TRÌNH JADE TẠI VIỆT NAM

Chương trình JADE cung cấp mẫu cho tài liệu về các yếu tố nguy cơ vàbiến chứng bằng các hướng dẫn chuẩn hóa, kết hợp các hướng dẫn chăm sóckhác nhau dựa trên bằng chứng với khuyến cáo về lịch theo dõi và quy trìnhchăm sóc cho phù hợp với nguy cơ của BN Nhiều phương tiện hỗ trợ quyếtđịnh như lời gợi ý, biểu đồ, đường khuynh hướng giúp bác sỹ và BN ra quyếtđịnh dựa trên thông tin và tối ưu hóa việc chăm sóc Chương trình JADE cũng

sở hữu các ma trận cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc theo dõi tiếntriển của bệnh và kiểm soát các yếu tố nguy cơ cho mục tiêu so sánh chuẩn vàcải thiện chất lượng Các bệnh nhân ĐTĐ được quản lý theo một hướng dẫndựa trên phân tầng nguy cơ với lịch theo dõi được xác định được xác địnhtrước kèm đánh giá toàn diện mỗi năm Kết quả mong muốn của hoạt độngnày là tỷ lệ đạt được nhiều mục tiêu điều trị; thay đổi hành vi, trạng thái tâm

lý khỏe mạnh và chất lượng cuộc sống; giảm tỷ lệ các biến chứng và nhậpviện có liên quan đến ĐTĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 300 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được quản lý, điều trị ngoại trú tại khoakhám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai Thời gian từ T8/2012 –T8/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* BN đái tháo đường type 2 đến khám tại phòng khám của khoa khámchữa bệnh theo yêu cầu, được hướng dẫn bởi nghiên cứu viên chính củachương trình Việt Nam – JADE, có nguyện vọng muốn theo dõi đều đặn

* Tuổi ≥ 18

* ĐTĐ type 2 mới chẩn đoán hoặc đã chẩn đoán bệnh, được điều trịbằng thay đổi lối sống hoặc thuốc giảm đường huyết bao gồm thuốc uốngkèm hoặc không kèm insulin

* Đối với BN đái tháo đường type 2 mới chẩn đoán:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl), và/ hoặc:

- Glucose huyết bất kỳ hoặc sau nghiêm pháp dung nạp glucose (uốngnhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 200 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l(200mg/dl), và/ hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Đái tháo đường type 1 (những trường hợp BN đái tháo đường có tiền

sử nhiễm toan ceton lúc được chẩn đoán hoặc cần dung insulin liên tụctrong vòng 1 năm sau khi chẩn đoán)

 BN có tuổi thọ dự tính giảm (dưới 6 tháng) do chẩn đoán gần đây vềung thư tiến triển (ví dụ trong vòng 2 năm qua) và các tình trạng đedọa tính mạng khác.

 BN trong tình trạng rối loạn ý thức khiến họ không thể hiểu được bảnchất, phạm vi và kết quả có thể có của nghiên cứu

 BN đang tham gia nghiên cứu khác

 Bệnh nhân không mong muốn quay lại để theo dõi đều đặn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu quan sát theo dõi dọc, có can thiệp 2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu của chương trình là 300 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành

- Tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán hoặc có tiền sửbệnh ĐTĐ đến khám tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện BạchMai được lựa chọn, chấp nhận tham gia chương trình

- BN sẽ được yêu cầu cung cấp bản thỏa thuận tham gia để tham giachương trình và cho phép nhóm nghiên cứu nhắc họ qua điện thoại hoặcemail cũng như thu thập dữ liệu lâm sàng và sinh hóa cho mục đích phân tíchnghiên cứu

- Tất cả BN sẽ được khám toàn diện (đo chỉ số nhân trắc, đo mạch,

HA, khám mắt và bàn chân) và sau đó được nhóm nghiên cứu xem xét lạitheo khuyến cáo của phần mềm chạy trên web JADE, lặp lại khám toàndiện lúc 12 tháng

- Làm các xét nghiêm cơ bản: đường máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, chứcnăng gan thận, công thức máu định kỳ theo khuyến cáo của chương trình JADE

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị, thói quen sinh hoạt của BN: tuân thủ chế

đó nhập vào phần mềm chạy trên trang web của JADE

- Tất cả BN được tái khám theo mức độ nguy cơ của chương trìnhJADE: sau 02 tháng, sau 03 tháng, sau 06 tháng, sau 12 tháng để đánh giá

- Dựa vào một số yếu tố như tiền sử bệnh tim mạch, thận; các thông số phântầng nguy cơ; điểm nguy cơ, chức năng thận, BN được xếp vào 4 nhóm nguy cơ

và can thiệp theo hướng dẫn.

Phân tầng nguy cơ Rất cao (4) Cao (3) Trung bình(2) Thấp (1)

Các tham số để phân tầng nguy cơ:

1 Biến chứng tim mạch – thận: Các bệnh tim mạch (đột quỵ, bệnh mạch

vành, và/ hoặc bệnh mạch máu ngoại biên có hay không có can thiệp haydung thuốc), suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối (điều trị thay thế thận hayMLCT ước tính < 15 ml/phút/1,73m2)

2 Các thông số phân tầng: Người đang hay đã từng hút thuốc lá; BMI ≥ 27,5

kg/m2 hay vòng eo ≥ 80 cm đối với nữ, ≥ 90 cm với nam; HA > 130/80 mmHg

hoặc đang điều trị thuốc hạ HA; LDL- C > 2,5 mmol/l; Triglycerid ≥ 2,3mmol/l và/ hay HDL –C < 1 mmol/l (nam); điều trị với thuốc giảm lipidmáu nếu LDL- c ≤ 2,5 mmol/l và TG > 2,3 mmol/l và HDL-c ≥ 1,0 mmol/l;

tỷ số albumin creatinin (ACR) ≥ 3,5 mg/mmol (nữ) hoặc ≥ 2,5 mmol/mg(nam); bàn chân nguy cơ được xác định bởi 2 hoặc 3 dấu hiệu: bệnh lý thầnkinh cảm giác; thay đổi da; biến dạng; bệnh võng mạc; HbA1c ≥ 8%

3 Điểm nguy cơ: các điểm cắt có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, bắt nguồn từ một

trong 4 phương trình nguy cơ của nghiên cứu Đái Tháo Đường Hồng Kông,được sử dụng để ước tính khả năng của các nguy cơ xảy ra trên lâm sàng

4 Mức lọc cầu thận

Mức độ nguy cơ:

1 Độ 4: Hiện diện bất kỳ biến chứng thận hay tim mạch nào

2 Độ 3: Không có biến chứng thận hay tim mạch Có 3 hay nhiều hơn cácthông số phân tầng, hoặc điểm nguy cơ trên độ cắt đặc hiệu cao trongbất kỳ một trong các phương trình nguy cơ nào, hoặc MLCT < 60ml/phút/1,73m2

3 Độ 2: Không có biến chứng thận hay tim mạch, không có tình trạng nàođược xác định trong phân loại “nguy cơ cao” (điểm nguy cơ, các thông

số phân tầng, MLCT) nhưng không thuộc phân loại “nguy cơ thấp”

4 Độ 1: Không có biến chứng thận hay tim mạch , thỏa mãn tình trạng

“nguy cơ thấp” (một hay ít hơn một tham số phân tầng, điểm nguy cơthấp hơn điểm cắt độ nhạy cao trong tất cả các phương trình nguy cơ,MLCT ≥ 90 ml/phút/1,73m2)

2.2.3 Can thiệp

- Bác sỹ và điều dưỡng sẽ hoàn tất phần khám toàn diện bằng cách sửdụng đề cương đã chuẩn hóa bao gồm xét nghiệm máu, nước tiểu, khám mắt

và khám bàn chân

- Bất cứ lúc nào thuận tiện, điều dưỡng sẽ thu xếp 2 – 4 giờ giáo dục cho

BN theo nhóm hoặc từng cá nhân khi thích hợp

- Giữa những lần theo dõi, bác sỹ và điều dưỡng sẽ liên lạc với BN quađiện thoại hoặc email để nhắc họ đến khám (ví dụ tái khám theo dõi hoặc xétnghiệm cận lâm sàng), tuân thủ thuốc điều trị và thay đổi lối sống

- BN được làm xét nghiệm đường máu lúc đói, HbA1c, lipid,hemoglobin máu, chức năng gan thận…

- Mỗi lần đến khám theo dõi, đầu tiên BN sẽ gặp điều dưỡng hoặc trợ lýchăm sóc sức khỏe để ghi lại HA, trọng lượng cơ thể và đường huyết hoặcHbA1c, việc tuân thủ điều trị khi thích hợp Thông tin này sẽ được nhập vàomẫu bệnh án, giúp bác sỹ đưa ra quyết định trong lần tái khám

- Sau khi đến khám, theo dõi, BN sẽ đến gặp bác sỹ hoặc điềudưỡng để làm rõ bất kỳ vấn đề hay mối quan tâm nào Điều dưỡng sẽ củng cốviệc tuân thủ và ghi lại thay đổi về thuốc, bất kỳ thủ tục hoặc xét nghiệm nàođược bác sỹ chỉ định Trợ lý chăm sóc và điều dưỡng sẽ nhắc bác sỹ thực hiệncác đề mục mà cổng điện tử JADE nhắc nhở nếu bị bỏ qua

- Sau mỗi lần khám, theo dõi, điều dưỡng sẽ đưa ra báo cáo tóm tắtcho BN và bác sỹ để thúc đẩy việc chia sẻ thông tin Nếu BN có sẵn email,các báo cáo khám toàn diện và theo dõi có thể được gửi quan email cùngvới tài liệu

2.2.4 Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu

* Hỏi bệnh

- Hành chính: Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại

- Tiền sử bản thân: Thời gian chẩn đoán ĐTĐ, hoàn cảnh phát hiện bệnh

Bảng 2.1 Bảng đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hội nghị đái

đường châu Á – Thái Bình Dương.

- Đo chu vi vòng bụng và vòng mông để tính chỉ số VB/VM

+ Vòng bụng đo ngang qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu

+ Vòng mông đo ngang qua hai mấu chuyển lớn

Tỷ số VB/VM được xác định là tăng theo tiêu chuẩn đối với ngườichâu Á

Bảng 2.2 Phân độ THA theo JNC VII (2003) ở người > 18 tuổi

* Cận lâm sàng: Các xét nghiệm sinh hóa máu được làm tại khoa khám

chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Bạch Mai

- Định lượng glucose máu tĩnh mạch lúc đói và xét nghiệm lại mỗi lầntái khám

- Định lượng HbA1c: Là huyết sắc tố kết hợp với gluocose: xét nghiệm 3tháng/ 1 lần

- Định lượng các thành phần lipid máu: Lấy máu tĩnh mạch buổi sangkhi BN đã nhịn ăn khoảng 10 – 12 giờ

- Định lượng microalbumin niệu: Xét nghiệm này được làm ngay thờiđiểm đầu nghiên cứu sau khi protein niệu âm tính, không có hồng cầu, bạchcầu trong nước tiểu Microalbumin niệu được coi là dương tính khi albuminniệu 30 – 300 mg/24 giờ Macroalbumin niệu được coi là dương tính khialbumin niệu > 300 mg/24 giờ Xét nghiệm này làm lại sau 6 tháng

- Các xét nghiệm sinh hóa thường quy khác như định lượng creatininhuyết thanh, enzyme ASAT, ALAT, tổng phân tích nước tiểu 10 thông số

Bảng 2.3 Giá trị bình thường của một số chỉ số sinh hóa (theo khoa hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai)

2.3.1.1 Điều trị tăng glucose máu

Tất cả BN khi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được bác sỹ tư vấn nhữngkiến thức cơ bản về bệnh ĐTĐ, tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng, tậpluyện thể lực, tuân thủ thuốc điều trị, cách phát hiện các biến chứng

- Tư vấn chế độ ăn hợp lý: Phải ăn cân đối các thành phần glucid, protid,chất xơ, vitamin và muối khoáng Ăn đúng giờ, không được bỏ bữa, nên chianhiều bữa ăn trong ngày

- Luyện tập thể lực: Dựa vào kết quả đường máu, huyết áp, biến chứng

để đưa ra chế độ và cách thức luyện tập phù hợp như đi bộ tối thiểu 30phút/ngày x 5 ngày/tuần, có thể bơi, đi xe đạp

- Điều trị tăng đường máu bằng các nhóm thuốc và liều lượng cụ thể:

BỆNH NHÂN ĐTĐ TYPE 2

CHẾ ĐỘ ĂN HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC + METFORMIN HOẶC Ư/C

α - GLUCOSIDASE

CHẾ ĐỘ ĂN HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC + METFORMIN HOẶC Ư/C

Sơ đồ 2.1 Biện pháp kiểm soát Glucose máu bằng thuốc

2.3.1.2 Điều trị rối loạn lipid máu

Điều trị rối loạn lipid máu cho những BN được đánh giá đủ tiêu chuẩntheo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008 [30]

Các phương pháp điều trị:

- Thay đổi lối sống: kiểm soát chế độ ăn, duy trì cân nặng lý tưởng, vậnđộng thể lực.

- Thuốc điều trị: 2 nhóm thuốc chính được sử dụng: nhóm statin, nhómfibrat

2.3.1.3 Điều trị tăng HA: Mục tiêu điều trị HA ở BN ĐTĐ chưa có biến

2.3.2 Phương pháp quản lý và theo dõi BN

- Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ

số LS và CLS

- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng

Kiến nghị

+ Đánh giá sự thay đổi nhận thức của bệnh nhân (tuân thủ chế độ ăn,tuân thủ chế độ luyện tập)

+ Đánh giá tình trạng hạ đường máu của bệnh nhân

Mục tiêu của nghiên cứu:

- Tỷ lệ bệnh nhân mà đạt kiểm soát các chỉ số : ADF đưa ra một số chỉtiêu theo IDF 2005 [37], riêng đường máu đói và HbA1c theo ADA 2010[38]

Bảng 2.4 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 theo ADF

Glucose máu đói (mmol/l) 3,9 – 7,2

Triglycerid (mmol/l) < 2,3 mmol/l

- Thay đổi hành vi, nhận thức của bệnh nhân:

+ Tần suất hạ đường huyết trong 3 tháng

+ Thay đổi thái độ trong 3 tháng: sự tuân thủ về chế độ ăn, sự tuân thủ

về chế độ luyện tập

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Phân tầng nguy cơ theo phần mềm trên web do chương trình JADE

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

- Bệnh nhân được giải thích, trao đổi để họ tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Thông tin được tuyệt đối giữ bí mật

- Cung cấp đầy đủ, trung thực các thông tin liên quan tới nguy cơ có thểxảy ra với người bệnh trong nghiên cứu

- Bảo đảm quyền lợi của người bệnh khi tham gia nghiên cứu

- Tôn trọng ý nguyện của BN khi muốn dừng tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Phân bố BN theo phân tầng nguy cơ

Nhận xét: Tỷ lệ BN ở nhóm nguy cơ cao là chủ yếu chiếm 93%, nguy cơ

trung bình là 6,33%, nguy cơ rất cao là 0,67% Không có BN nào thuộc nguy

5 10 15 20 25 30 35 40

<= 40 41-50 51-60 61-70 >70 Tuổi

Biểu đồ 3.2 phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét

- Tuổi nhỏ nhất là 28, tuổi lớn nhất là 81, tuổi hay gặp nhất là 54

- Nhóm tuổi gặp với tỷ lệ cao là 41-50 và 51-60 tuổi 29,3% và35,3%

- Khoảng giá trị 95% tuổi từ 33 – 74 tuổi

3,3 22,7

- Trình độ tiểu học và mù chữ là 3,3%

0 10 20 30 40

50 Tỷ lệ %

<= 1 năm 2-5 năm 6-10 năm > 10 năm T hời gian bị bệnh

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh Nhận xét:

- Thời gian mắc bệnh dưới 1 năm và từ 2 – 5 năm là hay gặpnhất ( 38% và 49,3%)

- Thời gian mắc bệnh > 10 năm gặp tỷ lệ thấp nhất (4,7%)

Bảng 3.2 Tổng hợp nguyên nhân biến đổi tỷ lệ BN từ T0 – T2

Nhận xét: Có 14 BN không tiếp tục tham gia chương trình, lý do chủ yếu là do BN

không được hưởng bảo hiểm y tế 57,1%, đi lại khó khăn là 28,6%, không lien lạc được là 14,3%.

3.2 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Đánh giá kết quả kiểm soát Glucose máu

Bảng 3.3 So sánh giá trị trung bình glucose máu lúc đói tại các thời điểm với T0

- Nồng độ glucose máu trung bình giảm dần qua các thời điểm

- Sự giảm glucose máu trung bình tại các thời điểm có ý nghĩathống kê với p < 0,01

19,3

60,6 80,7

Biểu đồ 3.5 Phân bố BN theo mức độ kiểm soát đường máu

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN có glucose máu trung bình lúc đói đạt mức kiểm soát ≤7,2 mmol/l tại các thời điểm đều tăng so với T0 (Từ 19,3%

68,2%)

- Tỷ lệ BN có glucose máu trung bình lúc đói ở mức kiểm soát >7,2 mmol/l tại các thời điểm đánh giá giảm so với T0.

- Tỷ lệ thay đổi trước và sau điều trị có ý nghĩa thống kê với P < 0,01

3.2.2 Đánh giá kết quả kiểm soát HbA1c

Bảng 3.4 So sánh giá trị trung bình của HbA1c tại các thời điểm nghiên

- Giá trị trung bình của HbA1c giảm rõ rệt tại các thời điểm so với T0

- Sự giảm HbA1c trung bình tại các thời điểm có ý nghĩa thống

0 20 40 60 80 100

Tỷ lệ %

Chưa đạt Đạt

Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo kiểm soát HbA1c Nhận xét:

- Tỷ lệ BN kiểm soát HbA1c đạt tăng dần từ T0 đến T2

- Tỷ lệ BN kiểm soát HbA1c chưa đạt giảm dần tại các thời điểm sovới T0 ( Từ 79,3% 34,3%

- Sự thay đổi tỷ lệ HbA1c tại thời điểm T1 và T2 so với T0 có ýnghĩa thống kê với P < 0,01

3.2.3 Đánh giá kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp