nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tạng ổ bụng ở bệnh nhân vỡ xương chậu

Có nhiều tạng trong ổ bụng, các tạng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương.. Phân độ Mô tả tổn thươngI Tụ máu dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay với sự phát triển của đất nước và quá trình đô thị hóa thì tai nạn giao thông và tai nạn lao động ngày càng tăng Các nguyên nhân gây tai nạn mạnh, bệnh nhân thường bị đa chấn thương Đây là vấn đề nghiêm trọng không chỉ mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu

Hiện chưa có một số liệu thống kê đầy đủ nào về số tai nạn tầm cỡ quốc gia cũng như thế giới Theo nhiều thống kê, chấn thương bụng kín (CTBK) chiếm khoảng 8-10% số tai nạn nói chung, trong đó 70 – 75% là do tai nạn giao thông [1] Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng

400 CTBK trong 1 năm [2] Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương (ĐCT) [2], [5]

Vỡ xương chậu (VXC) thường do chấn thương mạnh gây nên, vì vậy khi

có VXC không loại trừ có nhiều chấn thương khác kèm theo Xương chậu là một xương xốp lớn liên quan với nhiều tạng trong ổ bụng, nhiều mạch máu,

do đó VXC luôn gây ra chảy máu lớn, bệnh nhân thường bị shock do chấn thương và mất máu Bên cạnh đó hậu quả của tụ máu do VXC làm cho triệu chứng ổ bụng rất rầm rộ: trướng bụng, bụng đau, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…

Khi bệnh nhân có VXC, bệnh nhân có thể có các chấn thương khác kèm theo như CTSN, chấn thương ngực và đặc biệt là CTBK CTBK trong bệnh cảnh VXC rất khó chẩn đoán

CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc Có nhiều tạng trong ổ bụng, các tạng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương Khi chưa có các phương tiện

chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn thương) Phương pháp chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng giúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhưng tỷ lệ mở bụng thăm dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% [3], [4] Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, người ta cố gắng tìm các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết Các thăm dò hiện đại như X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT, nội soi ổ bụng…đã làm giảm tỷ lệ

mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên trên 30%, bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước mổ [2]

Chẩn đoán tổn thương tạng trong bệnh cảnh VXC vẫn là một thách thức hàng ngày trong cấp cứu ngoại khoa Bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ,triệu chứng của các loại chấn thương đan xen che lấp lẫn nhau Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp cho chẩn đoán chính xác hơn nhưng không hoàn toàn đầy đủ Thực tế bệnh nhân vẫn cần được theo dõi, nội soi chẩn đoán, thậm chí mổ thăm dò mới xác định được tổn thương Đây là vấn đề phức tạp

mà chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU VÀ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CTBK

1.1.1 Giải phẫu khung chậu [27], [28]

Khung chậu được cấu tạo bởi hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước bởi khớp mu bán động và với xương cùng ở phía sau bởi hai khớp cùng chậu

Về hình thể, khung chậu có hình chóp cụt mở lên trên, to ở phía trên và nhỏ ở phía dưới; ở phần giữa, khung chậu thắt hẹp lại vì có một gờ xương hình gần ellíp, gọi là eo trên Eo trên phân chia khung chậu thành hai phần; phần trên gọi là chậu hông to, phần dưới gọi là chậu hông bé (tiểu khung) Khung chậu to mở rộng lên trên, bao gồm hai hố chậu phải và trái Khung chậu bé có giới hạn dưới là eo dưới; eo dưới là một lỗ hình thoi, được bịt kín bởi các lớp cân cơ gọi là đáy chậu hoặc tầng sinh môn

Trong khung chậu bé có các tạng kể từ trước ra sau là: bàng quang, tạng sinh dục và trực tràng (ở nam giới tạng sinh dục là hai túi tinh và tuyến tiền liệt) Phần lớn các tạng này nằm ở dưới phúc mạc, do đó người ta còn gọi khoang chứa các tạng này là khoang chậu hông dưới phúc mạc Ngoài các tạng nói trên, trong khoang chậu hông dưới phúc mạc còn có các động mạch

và tĩnh mạch chậu với các nhánh của chúng và các đám rối thần kinh thực vật

đi theo các mạch máu này (đám rối hạ vị)

Khung chậu gắn tiếp nối với xương cùng của phần cuối cột sống bởi khớp cùng chậu, với hai xương chi dưới bởi ổ khớp chậu, thành một khung xương vững chắc bảo vệ các tạng trong tiểu khung và nâng đỡ cột sống khi ngồi, đứng

1.1.2 Thương tổn vỡ xương chậu [9], [27], [28]

Nguyên nhân thương tổn vỡ xương chậu do tai nạn giao thông ngã đập vùng mông xương chậu xuống nền đường (70-80%) hay do tai nạn lao động ngã cao, bị ép vùng mông xương chậu (15-20%) [5], [6], [7], [8]

Những thương tổn của xương chậu đã được nhiều tác giả trên thế giới phân loại nhau như Key, Corwell (Nguyễn Đức Phúc 2004) [9], [29] Young Letournel và Tile năm 1998, Pennal và Tile năm 1980 [10] Các tác giả này phân loại dựa vào vị trí và mức độ vỡ xương chậu trên hình ảnh X quang Một yếu tố quan trọng của những phân loại này là tính ổn định hoặc không ổn định của tổn thương vỡ xương

Năm 1980 Pennal và Tile đề nghị một bảng phân loại vỡ xương chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào xương chậu khi chấn thương theo hướng trước sau, hướng bên hoặc theo hướng biến dạng dọc [10] Tile kết hợp cơ chế chấn thương và sự mất vững của xương chậu để đề nghị một bảng phân loại năm

Gãy mất vững cả hướng xoay ngang và hướng dọc

Trong đó, Tile nhấn mạnh đến vai trò của gãy cung trước và gãy cung sau của xương chậu Gãy cung trước của xương chậu bao gồm: gãy xương mu một hoặc hai bên; gãy hai bên hoặc gãy cả bốn ngành của xương mu và có thể

có toác khớp mu [11]

Gãy cung sau bao gồm gãy xương cánh chậu, khớp cùng chậu hoặc xương cùng

Cũng như Tile, Felix Battistella nhận định vỡ xương chậu “ổn định” và

“không ổn định” có ý nghĩa tiên lượng vì chúng có liên quan nhiều hay ít tới những tổn thương của các cơ quan, mạch máu và phần mềm khác trong tiểu khung và trong ổ bụng nói chung [12]

Bảng 1.1 Phân loại gãy xương chậu của Tile

Loại A Gãy vững

A1 Gãy một phần xương chậu, không ảnh hưởng đến sự bền vững của

xương chậu

A2 Gãy cánh chậu hay gãy cung trước di lệch ít

A3 Gãy ngang xương cùng cụt không di lệch hoặc di lệch ngang

Loại B Gãy vững một phần (mất vững theo hướng ngang, còn vững theo

hướng dọc)

B1 Gãy theo kiểu mở quyển sách, mất vững theo hướng xoay ngoàiB2 Do thương tổn chèn ép từ thành bên (mất vững xoay trong)

B2-1: Tổn thương cung trước và sau cùng một phía

B2-2: Tổn thương cung trước một bên và cung sau đối bên

B3 Tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (kiểu quai sách)Loại C Gãy không vững (tổn thương hoàn toàn cung sau)

C1 Mất vững theo hướng ngang và hướng dọc một bên

1.1.3 Các hình thái tổn thương tạng trong CTBK – VXC

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng mà

có kèm theo vỡ xương chậu: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ngã từ trên cao, sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực

tiếp và tác động gián tiếp Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai.

1.1.3.1 Cơ chế tác động

1.1.3.1.1 Cơ chế tác động trực tiếp

Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng Do thành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như bàng quang, cơ hoành… Lực tác động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống

đỡ của cột sống và khối cơ lưng dày và khỏe nên sẽ làm tổn thương các bộ phận này trước rồi đến các tạng sau phúc mạc nhất là thận [30]

1.1.3.1.2 Cơ chế tác động gián tiếp

Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể đang cùng di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính Các tạng trong cơ thể có khối lượng khác nhau, nặng như gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn như ruột, túi mật… khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng, giằng xé giữa tạng và các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…) Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương sọ não Tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức não nên không xảy ra đụng giập do hiện tượng này Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các

dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu.

Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương

1.1.3.1.3 Sức ép

Đây là một chấn thương đặc biệt Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng

do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó

có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này gây hủy hoại các tạng rất lớn Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng

1.1.3.1.4 Phối hợp các cơ chế

Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào các chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng nào đó… các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp

Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gãy do va đập là nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này

1.1.3.2 Các tổn thương cơ bản và tiến triển

1.1.3.2.1 Tụ máu dưới thanh mạc

Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị vỡ chảy máu Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ hoặc lớn

Nếu ở tạng đặc, đó là hình thái tụ máu dưới bao Nếu ở tạng rỗng là hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu sau phúc mạc[2]

1.1.3.2.2 Rách thanh mạc, bao tạng

Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế gián tiếp Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu

vi (ống tiêu hóa) Do đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổn thương có thể tự cầm máu được Dù sao tổn thương cũng ít nhiều gây chảy máu để lại trong ổ bụng một lượng dịch nhất định

1.1.3.2.3 Tụ máu, đụng giập nhu mô

Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (mô liên kết, mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động trực tiếp Vùng tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với đường vỡ, đường bài tiết hoặc không [2]

1.1.3.2.4 Vỡ nông tạng đặc

Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô) nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) [13], [14] Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèm đụng giập nhu mô

1.1.3.2.5 Vỡ nhỏ tạng đặc

Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉ giới hạn ở một thùy của tạng [13], [14] Tổn thương có thể kèm đụng giập nhu mô, tổn thương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn được Tổn thương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn, máu mất nhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN Điều trị nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) vẫn có thể thành công

1.1.3.2.6 Vỡ lớn tạng đặc

Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thương phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô rộng, tổn thương đường bài tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch bài tiết (mật, tụy, nước tiểu) [13], [14] Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu như không điều trị bảo tồn được mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thương

- Nặng hơn là rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêu hóa trong lòng ruột

- Cuối cùng là toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng hơn thanh mạc nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài

1.1.3.2.8 Phân độ tổn thương các tạng

Dựa vào các hình thái tổn thương các tạng, người ta phân chia mức độ tổn thương các tạng Có nhiều cách phân độ tổn thương, hậu quả của tổn thương cho mỗi tạng, nhiều tạng, toàn thân, tùy theo mục đích, quan điểm của mỗi tác giả, tùy từng thời kỳ lịch sử, ví dụ: TS (Trauma Score), RTS (Revised Trauma Score), ISS (Injury Severity Score),… là các thang điểm đánh giá mức độ ảnh hưởng của các chấn thương tới toàn cơ thể

AAST (American Association for the Surgery of Trauma)… có hệ thống đầy đủ phân độ tổn thương của các tạng chủ yếu dựa vào tổn thương giải phẫu với mục đích phục vụ cho thái độ xử trí nên được sử dụng rộng rãi nhất

Một số phân độ tổn thương của các tạng thường bị tổn thương trong

CTBK như gan, lách, thận, tụy, tạng rỗng… theo phân độ AAST năm 1994

Phân độ chấn thương gan theo AAST

Có nhiều cách phân độ tổn thương gan nhưng phân độ theo AAST (American Association for the Surgery of Trauma) dựa trên phân loại của Moore được sử dụng rộng rãi vì hợp lý hơn cả [15], [16], [17]

I Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm

IV Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3

phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

Phân độ chấn thương lách theo AAST

Lách được chia theo phân chia của động mạch, có rất nhiều cách phân chia của nhiều tác giả nhưng về nguyên tắc là lách có thể chia thành các thùy, phân thùy độc lập, đó là cơ sở để cắt một phần lách cầm máu [20]

Tất cả các chấn thương mạnh vào vùng hạ sườn trái, mạng sườn trái đều

có thể tác động trực tiếp vào lách làm vỡ lách Lách còn dễ bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp, bị giằng xé khỏi các phương tiện cố định làm rách lách thậm chí đứt cả cuống lách [14], [18], [20]

Phân độ Mô tả tổn thương

I Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt

Rách nhu mô sâu < 1cm

II

Tụ máu dưới bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô

ĐK < 5cmRách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thương mạch

III

Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cm hay lan rộng

Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch

IV Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây

thiếu máu rộng (>25% lách)

V Lách vỡ nhiều mảnh

Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ

Phân độ chấn thương thận theo AAST

I Đụng giập gây đái máu; chẩn đoán hình ảnh bình thường;

Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô

II Tụ máu quanh thận không lan rộng

Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểuIII Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài

xuất và không có thoát nước tiểu

IV

Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuấtTổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối động mạch thuỳ thận

V Thận vỡ nhiều mảnh

Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận

Đa phần chấn thương thận ở độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồn được, chỉ số ít cần cắt thận (3,2%) [14], [19]

Phân độ chấn thương tụy theo AAST

Chấn thương tụy chủ yếu do cơ chế trực tiếp, tụy bị ép giữa vật tác động và cột sống phía sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thương nhất rồi đến đầu tụy, đuôi tụy ít bị chấn thương nhất [14], [20], [21].

Độ I Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tụy không tổn thương

ống tụy chính

Độ II Vỡ nhu mô tụy, không tổn thương ống tụy chính

Độ III Tổn thương ống tụy chính vùng thân và đuôi tụy

Độ IV Tổn thương ống tụy chính vùng đầu tụy

Độ V Tổn thương ống tụy chính kèm tổn thương tá tràng hoặc/và tổn

thương ống mật chủ

Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST

Ống tiêu hóa ở đây được tính từ tâm vị đến trực tràng, không tính phần thực quản trong ngực Dù hình thể, dày mỏng, chức năng khác nhau nhưng

có cấu trúc tương đối giống nhau gồm thanh mạc, các lớp cơ rồi đến niêm mạc Vì vậy chúng đều có thể có các tổn thương cơ bản của tổn thương tạng rỗng như đã mô tả, tuy nhiên tùy từng đoạn mà cơ chế và các dạng tổn thương

có một số đặc điểm riêng [22], [23], [24]

Độ I Đụng giập tụ máu nhưng không mất mạch

Rách một phần chiều dày nhưng không thủng

Độ II Rách ruột dưới 50% chu vi

Độ III Rách trên 50% chu vi nhưng không đứt rời

Độ IV Đứt rời ruột non hoặc đại tràng

Độ V Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất mạch nuôi dưỡng

1.2 CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN CTBK CÓ KÈM THEO VXC

Chấn thương các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt trong bệnh cảnh đa chấn thương có kèm theo VXC, gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở

bụng không cần thiết Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho thày thuốc trong xử lý cấp cứu Khó hơn nữa, tuy có chấn thương tạng nhưng tuỳ các mức độ khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thương hay không Như vậy trước một BN có chấn thương thì cần trả lời 2 câu hỏi: có chấn thương tạng trong bụng không? Và có cần mở bụng không?

Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng thày thuốc cần có sự hỗ trợ đắc lực của các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn:

X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT…

1.2.1 Thăm khám lâm sàng

Là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan trọng nhất vì định hướng cho các bước tiếp theo Tuy nhiên do mang nhiều tính chủ quan phụ thuộc vào đánh giá của mỗi thày thuốc, sự hợp tác của BN nên dễ bị sai lệch nhiều

thương tạng trong ổ bụng Tuy nhiên có thể sai lệch do có chấn thương thành bụng, do khối máu tụ sau phúc mạc vì VXC, do đánh giá của thày thuốc, do tình trạng chung của BN [31]

+ Gõ: giúp xác định có dịch hay hơi ổ bụng hay không? bụng có trướng không?

Thông thường các bác sỹ ngoại khoa dựa rất nhiều vào triệu chứng khi khám bụng để xác định có tổn thương trong ổ bụng hay không Nhưng BN thường trong tình trạng nhiều chấn thương, các triệu chứng đều chủ quan, nhiều yếu tố làm sai lệch nên việc thăm khám gặp nhiều khó khăn

1.2.2 X quang

1.2.2.1 Chụp X quang không chuẩn bị

- Hình ảnh VXC: theo phân loại của Tile trên XQ

- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: chỉ là hình ảnh gián tiếp, thường gặp là hình

liềm hơi dưới hoành

Hình ảnh gián tiếp là hình thoát hơi từ ống tiêu hoá vào khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc Dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán có thủng tạng rỗng Hình ảnh điển hình là “liềm hơi” tức là tình trạng hơi tập trung ở dưới vòm hoành nơi cao nhất trong ổ bụng ở tư thế đứng, liềm hơi có thể một bên hoặc hai bên, có thể ở dạng mức nước hơi nếu nhiều dịch ổ bụng Khi vỡ tá tràng

có thể thấy hình hơi sau phúc mạc biểu hiện bằng bóng sáng quanh thận phải Một số trường hợp có liềm hơi nhưng không có thủng tạng rỗng: BN sau mở bụng, có chọc dò ổ bụng, bơm hơi vòi trứng, vỡ kén hơi của tạng trong ổ bụng, không rõ nguyên nhân…

Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theo một số thống kê có tới 20% không có liềm hơi Như vậy khi không có liềm hơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng

- Hình ảnh vỡ tạng đặc: Hình ảnh vỡ tạng đặc trên phim X quang là hình

ảnh gián tiếp do máu tụ quanh tạng, trong tạng vỡ làm tạng to ra đè đẩy các tạng xung quanh Ví dụ hình vỡ lách là đẩy cơ hoành lên cao, dạ dày, đại

- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng quang ngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang

- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện

sự thoát thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường bài xuất Đánh giá chức năng, hình thể của phần thận lành còn lại, của thận đối diện…

- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạch tạng chọn lọc cho phép thấy được phân bố mạch máu của tạng tổn thương, mạch nào bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc)

- Qua đường nội soi: Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi Chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thể điều trị tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ đứt đường mật, ống tụy…

1.2.3 Siêu âm

1.2.3.1 Phát hiện dịch ổ bụng

Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật, tụy… từ các tạng bị tổn thương Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự do toàn ổ bụng Những khoang mà dịch đọng nhiều, dễ phát hiện trên siêu âm là: dưới gan (Morison), vòm gan, hố lách, túi cùng Douglas, rãnh đại tràng 2 bên Tuỳ vào tính chất dịch mà đậm độ âm khác nhau Siêu âm có lợi thế có thể làm nhiều lần theo dõi được diễn biến của số lượng dịch ổ bụng, tiến triển của

các thương tổn Giá trị đầu tiên, lớn nhất của siêu âm là phát hiện dịch ổ bụng

Về nguyên tắc siêu âm có thể phát hiện được lượng dịch từ 100ml trở lên Tuy nhiên khả năng phát hiện của siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch, tình trạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình độ người làm…

1.2.3.2 Tổn thương nhu mô tạng đặc

Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm còn có khả năng

phát hiện tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách Những hình ảnh có thể thấy được là hình đụng giập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trong nhu mô Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấp hơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều

Đối với các tạng sau phúc mạc như tụy… khả năng phát hiện tổn thương của siêu âm rất hạn chế Tụy nằm sâu sau phúc mạc, phía trước có các tạng rỗng che chắn thường giãn hơi khi có tổn thương nên siêu âm rất khó phát hiện được tổn thương Thận, tụy là tạng sau phúc mạc nhưng siêu âm có thể tiếp cận từ phía sau bên tránh được hiện tượng trướng hơi, thăm dò gần tổn thương nên khả năng phát hiện tổn thương tốt hơn

1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

1.2.4.1 Dịch ổ bụng

Chụp CLVT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ, có nghĩa là độ nhạy cao hơn siêu âm Theo Rhea và cs chụp CLVT có thể phát hiện được dịch với số lượng khoảng 10 ml, chính vì vậy đa số các nghiên cứu đều lấy CT như chuẩn vàng để đánh giá khả năng phát hiện dịch của siêu âm

1.2.4.2 Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc

Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp

là hiện tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ,

ổ đụng giập, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu) Nếu như

siêu âm chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương nhu

mô thì chụp CLVT không chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà còn xác định chính xác tổn thương nhu mô vì vậy nhờ có phim chụp CLVT người ta có thể phân độ tổn thương các tạng

Hình 1.1: Vỡ gan độ I Hình 1.2: Vỡ gan độ II

Hình 1.3: Vỡ gan độ III Hình 1.4: Vỡ gan độ IV

Hình 1.5: Vỡ gan độ V Hình 1.6: Ổ tụ dịch mật sau chấn thương

- Hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hoá ra khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hoá

Hình 1.11: Mất liên tục thành dạ dày Hình 1.12: Bóng hơi tự do ở cửa sổ hơi

Hình 1.13: Dày thành ruột

Nguồn: Becker CD, Mentha G, Terrier (1998), “Blunt Abdominal trauma

in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs”, Eur.Radio, 8,

pp 772-780

Hiện nay còn có phương pháp chụp CHT, cho hình ảnh rõ nét, trên nhiều

bình diện, tuy nhiên ít sử dụng trong CTBK vì đắt tiền, chụp lâu, giá trị chẩn đoán không hơn hẳn chụp CLVT… thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụy khi nghi ngờ có tổn thương.

1.2.5 Thăm dò có can thiệp

1.2.5.1 Mổ thăm dò

Đôi khi bệnh nhân trong tình trạng đa chấn thương quá nặng, dấu hiệu mất máu cấp đe dọa tính mạng, khám lâm sàng nghi ngờ có chấn thương bụng, BN cần chuyển thẳng phòng mổ vừa hồi sức vừa chẩn đoán Biện pháp chẩn đoán trong hoàn cảnh đó là mở bụng thăm dò vừa tìm tổn thương vừa cầm máu khẩn cấp mới có hy vọng cứu sống BN vì tổn thương khi đó thường rất nặng nề: VXC, vỡ gan, lách, thận từ độ 4 trở lên, rách mạch máu lớn… Nhưng vì tình trạng đa chấn thương, nhiều tổn thương làm mất máu nên có thể nguyên nhân mất máu từ tổn thương tạng trong ổ bụng lại rất ít thậm chí không có, khi đó mở bụng chỉ có tính thăm dò Nếu chỉ tính riêng nhóm quyết định mổ khẩn cấp thì tỷ lệ mổ thăm dò còn cao hơn nhiều, tuy nhiên trong hoàn cảnh tối cấp như vậy người ta phải chấp nhận khả năng mổ thăm dò

1.2.5.2 NSOB trong chẩn đoán CTBK

Đây là một biện pháp thăm dò hiện đại, ít xâm hại mới phát triển tại Việt Nam, nhưng đã cho thấy được ưu điểm hơn so với những phương pháp trên Đứng trước một bệnh nhân đa chấn thương phức tạp, khi tất cả những phương pháp chẩn đoán hình ảnh trên đã có mà vẫn không giúp được bác

sỹ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật thì NSOB

là lựa chọn hợp lý NSOB vừa để chẩn đoán do có khả năng quan sát toàn

bộ ổ bụng, vừa để điều trị, sửa chữa những thương tổn đơn giản mà không cần phải mở bụng [2]

Khả năng phát hiện tổn thương của NSOB:

- Phát hiện dịch ổ bụng

- Phát hiện tổn thương tạng đặc như gan, lách, tụy

- Phát hiện tổn thương tạng rỗng như dạ dày, ruột, đại tràng, bàng quang

- Phát hiện tổn thương cơ hoành

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có VXC kèm theo có tổn thương tạng ổ bụng được chẩn đoán, cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 đến 12/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu

- BN không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán VXC kèm theo có tổn thương tạng ổ bụng cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân VXC không có tổn thương tạng ổ bụng, hoặc đã được can thiệp ở tuyến trước

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.1 Lâm sàng

- Tuổi: Tính bằng năm

- Giới: Nam, nữ

- Tình trạng BN trước khi đến viện

+ Loại tai nạn: theo cơ chế gây tổn thương, sự phổ biến của các loại tai nạn trên thực tế, chia các loại tai nạn

+ Thời điểm bị tai nạn: là mốc để tính thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện

+ Sơ cứu ban đầu: Đã xử trí gì ở tuyến trước: truyền dịch, máu, đã tiêm thuốc gì (Morphin, an thần, vận mạch…), đã can thiệp thủ thuật, phẫu thuật gì? + Tình trạng BN ngay sau bị tai nạn: tình trạng tri giác, huyết động, tổn thương sơ bộ ban đầu… do cơ sở y tế sơ cứu ban đầu ghi nhận

* CTCS: có liệt hay không liệt

Chấn thương chi: vị trí chi gãy

* Vỡ xương chậu: vị trí gãy, gãy vững hay không vững phân loại theo Tile

* Các thủ thuật đã thực hiện cho BN

Có nội khí quản hay không? Tự thở hay phải bóp bóng hỗ trợ?

Đặt sonde dạ dày không? Số lượng, tính chất dịch dạ dày?

Đặt thông đái không? Số lượng màu sắc nước tiểu?

Có dẫn lưu màng phổi không? Số luợng, màu sắc, tính chất dịch, khí dẫn lưu

bị kích thích như có tạng vỡ, máu, dịch tiêu hóa…

+ Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịch máu, dịch tiêu hóa, dịch mủ lan tỏa nên ấn đau khắp bụng Tuy nhiên vẫn có vùng đau nổi trội hơn cả gợi ý điểm xuất phát

* Triệu chứng VXC: Khám thấy có máu tụ bầm tím vùng xương chậu, xương mu Khi khám với động tác dồn ép, ấn trước xương mu bệnh nhân đau

ở chỗ điểm thương tổn xương

- Chẩn đoán lâm sàng:

Chẩn đoán đơn thuần dựa vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trước khi làm các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung cho chẩn đoán Chẩn đoán được đề cập ở đây là chẩn đoán về CTBK-VXC Các dấu hiệu hướng tới chẩn đoán như phản ứng thành bụng, tổn thương thành bụng, gãy chi, vỡ xương chậu, chấn thương ngực cùng bên có tạng nghi bị tổn thương (bên phải nghĩ đến vỡ

gan, bên trái nghĩ đến vỡ lách), nước tiểu đỏ nghĩ đến chấn thương thận, vỡ bàng quang…

- Sinh hóa máu

Gồm Ure (mmol/l), Creatinin (µmol/l), Đường (mmol/l), GOT (U/l), GPT (U/l), Bilirubin (µmol/l), Amylaza (U/l)

* Chụp X quang xương chậu, ngực, bụng và xương chi nếu có thương tổn Chẩn đoán thương tổn VXC theo phân loại của Tile

* Siêu âm bụng

Nhận định kết quả

+ Dịch ổ bụng: vị trí lớp dịch phát hiện được, độ dày lớp dịch (tính bằng mm), tính chất dịch đồng nhất hay không, khu trú hay lan tỏa.+ Tổn thương tạng đặc: tổn thương tạng nào, vị trí tổn thương, kích thước, hình thái (đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ dưới bao…), dấu hiệu đi kèm như máu cục, dịch xung quanh, tạng to

+ Tổn thương tạng đặc: tạng tổn thương, hình thái tổn thương (đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ dưới bao…), độ tổn thương (tính theo phân độ của AAST cho từng tạng), liên quan của tổn thương với các thành phần của tạng (mạch máu, đường mật, đường bài xuất nước tiểu, ống tụy…), có thoát thuốc cản quang hay không (đang chảy máu, vỡ vào đường bài xuất).

+ Tổn thương tạng rỗng: hình ảnh khí tự do ổ bụng hoặc sau phúc mạc, dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng rỗng Trong cấp cứu không thực hiện uống thuốc cản quang do sợ trào ngược, nguy cơ khi gây mê…

+ Khối máu tụ sau phúc mạc do VXC

* Nội soi ổ bụng chẩn đoán

Một số BN vẫn được chỉ định NSOB trước mổ do siêu âm, chụp CLVT thấy có dịch ổ bụng, không phát hiện có tổn thương tạng hoặc không thấy có dịch ổ bụng nhưng thăm khám lâm sàng nghi ngờ có tổn thương tạng

2.2.3 Chẩn đoán và xử trí tổn thương

2.2.3.1 Chẩn đoán các thương tổn

Sau khi đã thăm khám lâm sàng có chẩn đoán lâm sàng, có các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung, các bác sỹ có chẩn đoán chính xác hơn về tổn thương trong CTBK-VXC Thái độ xử trí cũng rõ ràng hơn

- Mổ ngay: huyết động không ổn định, xác định có vỡ tạng đặc (mất máu, phát hiện vỡ tạng bằng chẩn đoán hình ảnh) cần chuyển mổ sớm

- Điều trị bảo tồn: chẩn đoán có vỡ nhỏ tạng đặc, huyết động ổn định ngay từ khi vào viện hoặc sau khi hồi sức có tiến triển tốt lên đối với bệnh nhân có shock, điều trị bảo tồn không mổ bằng bù khối lượng tuần hoàn, kháng sinh,… và theo dõi sát mạch, huyết áp, tình trạng bụng, siêu âm, chụp CLVT

- Có chỉ định mổ: vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc không có chỉ định bảo tồn, điều trị bảo tồn thất bại Trong số này có những tổn thương được xác định trước như vỡ gan lớn, chấn thương tá tụy, viêm phúc mạc muộn… phải mở bụng mới xử trí được

- Chưa rõ chẩn đoán cần theo dõi tiếp: có nhiều BN thăm khám lâm sàng rất khó đánh giá tình trạng bụng do có tổn thương VXC che lấp, tổn thương thành bụng, không hợp tác do CTSN, say rượu, trẻ em… hoặc hôn mê do CTSN, thở máy, CTCS có liệt tủy Những BN này mặc dù có các thăm dò cận lâm sàng nhưng không khẳng định được có tổn thương tạng hay không hoặc

có những tổn thương gì trong ổ bụng (tổn thương tạng rỗng đi kèm vỡ tạng đặc hay không) BN thường được theo dõi, khám nhiều lần, siêu âm lại… chẩn đoán rõ hơn theo tiến triển lâm sàng Nhưng nhiều khi vẫn không xác định được chính xác chẩn đoán nên chỉ đặt ra chẩn đoán CTBK nghi ngờ có tổn thương tạng hoặc chỉ chẩn đoán được 1 tạng tổn thương (vỡ gan, vỡ lách,

vỡ bàng quang…) vẫn nghi ngờ còn tổn thương phối hợp khác Theo kinh điển những BN này có chỉ định thăm dò ổ bụng

- Thời gian theo dõi: được tính từ khi BN vào viện đến khi bác sỹ có chỉ định mổ, tính bằng giờ (h)

2.2.3.2 Phẫu thuật xử trí tổn thương

Bệnh nhân sau khi đã có chẩn đoán và có chỉ định mổ, tùy bệnh cảnh lâm sàng mà lựa chọn phương pháp mổ nội soi hoặc mổ mở

+ Tử vong: nguyên nhân tử vong, có liên quan đến CTBK-VXC không.

- Số ngày nằm viện: tính từ khi vào viện đến khi ra viện, tính bằng ngày

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu sẽ được nhập vào máy tính theo bệnh án được số hoá và được xử

lý theo chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 15.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Tổng số BN được thu thập trong nghiên cứu là 63 BN được thực hiện trong thời gian từ 1/2010 đến 12/2012

3.1.3 Các nguyên nhân gây chấn thương (các loại tai nạn)

Bảng 3.1 Nguyên nhân gây chấn thương

Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thông chiếm

87,30% Tai nạn có liên quan đến xe máy chiếm 80,95% (51 BN)

Bảng 3.2 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện

3.2 TÌNH TRẠNG BN KHI ĐẾN VIỆN

3.2.1 Tình hình sơ cứu bệnh nhân trước khi vào viện.

Bảng 3.3 Tình hình sơ cứu bệnh nhân

Nhận xét: 52 bệnh nhân (82,54%) đã được sơ cứu trước khi tới viện 11

bệnh nhân (17,46%) là chưa được sơ cứu

3.2.2 Các triệu chứng toàn thân

BN đến viện trong tình trạng sốc (mạch trên 100 l/ph, huyết áp tối đa dưới 90 mmHg, huyết áp tối thiểu dưới 60 mmHg)

Bảng 3.4 Tình trạng sốc của bệnh nhân lúc sơ cứu và lúc nhập viện

Nhận xét: Có 45/52 trường hợp (86,54%) sốc được cấp cứu tại chỗ

chống sốc của y tế cơ sở (theo giấy chuyển viện)

Có 15/45 trường hợp thoát sốc khi tới viện Việt Đức: 33,33% (a)

Có 34/63 trường hợp đến bệnh viện Việt Đức trong tình trạng sốc (53,97%) (b)

+ 30 trường hợp đã qua sơ cứu

+ 4 trường hợp không qua sơ cứu, vào thẳng viện

49 (a)+(b) /63 bệnh nhân CTBK-VXC sốc chiếm tỷ lệ 77,78%

Bảng 3.5: Các loại tổn thương tạng ở những BN có sốc khi vào viện

3.2.3 Triệu chứng khi thăm khám bụng

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng khi thăm khám bụng

3.2.4 Chẩn đoán dựa trên thăm khám lâm sàng

Bảng 3.6: Chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng

3.3 THƯƠNG TỔN XƯƠNG CHẬU THEO CHẨN ĐOÁN X QUANG

Phân loại theo Tile:

Bảng 3.7 Thương tổn xương chậu theo phân loại của Tile

Loại thương tổn xương chậu Số lượng Tỷ lệ (%)

Tile B: Gãy vững một phần (mất vững theo

hướng ngang, còn vững theo hướng dọc)

Mẫu chung Vỡ tạng đặc Vỡ tạng rỗng

Hồng cầu(T/l) 3,0± 0,98 2,8 ± 1,0 3,3 ± 0,95Bạch cầu(G/l) 10,9± 6,1 11,3± 6,4 10,4± 5,5

Hematocrit(l/l) 0,27± 0,08 0,25± 0,09 0,31± 0,07Huyết sắc tố(g/l) 105 ± 27 86 ± 20 121± 16

Nhận xét: - Các bệnh nhân CTBK-VXC đều có dấu hiệu mất máu trên

xét nghiệm công thức máu: giảm cả hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit

- Bạch cầu tăng trong máu ngoại vi trên 10.000

* Sinh hóa máu

Bảng 3.9: Trung bình GOT, GPT ( U/l) ở BN có tổn thương gan và BN

không có tổn thương gan

Mẫu chung Có tổn thương gan Không tổn thương

gan

Nhận xét: Trung bình GOT và GPT tăng cao ở cả 2 nhóm có tổn thương gan

và không có tổn thương gan

3.4.2 Siêu âm bụng

100% BN được siêu âm bụng Dấu hiệu quan trọng nhất, giá trị nhất mà siêu âm phát hiện được là dịch ổ bụng và khối máu tụ sau phúc mạc do vỡ xương chậu Dịch ổ bụng được mô tả theo vị trí, độ dày của lớp dịch, nếu có thể là tính chất dịch

- Siêu âm phát hiện dịch ổ bụng

+ 54 BN phát hiện có dịch trên siêu âm ở các vị trí, độ dày mỏng lớp dịch khác nhau, có 48 BN phát hiện có tụ máu sau phúc mạc

+ 9 BN không phát hiện thấy dịch trên siêu âm nhưng có thấy trên phim chụp CT scanner hoặc sau khi mổ

- Siêu âm phát hiện tổn thương tạng

Bảng 3.10: Các tổn thương tạng đặc phát hiện được trên siêu âm

- Phát hiện dịch ổ bụng trên phim chụp CLVT

60/63 BN thấy có dịch ổ bụng trên phim chụp CLVT (95,24%) 3 BN không thấy dịch trên phim chụp

- Phát hiện khí tự do trong ổ bụng được 4 BN hướng đến chẩn đoán vỡ tạng rỗng

- Phát hiện tổn thương tạng trên phim chụp CLVT: Có 17 BN trong mẫu nghiên cứu có tổn thương từ 2 tạng ổ bụng

Bảng 3.11: Những tổn thương tạng phát hiện được trên phim chụp CLVT

thương khác (CTSN, CTCS, gãy xương, CT ngực )

Nhận xét: Những BN trong mẫu nghiên cứu đều bị đa CT, khó chẩn đoán nên

chẩn đoán trước mổ một phần lớn chưa rõ ràng, đầy đủ và chắc chắn: 10/21

BN (chiếm 47,62%)

3.5.2 Thời gian theo dõi BN từ khi vào viện đến khi mổ

Bảng 3.14 Thời gian theo dõi BN từ khi vào viện đến khi mổ

Thời gian Vỡ

gan

Vỡ lách

Vỡ thận

CTBK

Vỡ BQ

Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 14 ± 12h

BN mổ sớm nhất là sau khi vào viện 1h 30 phút do shock đa chấn thương vỡ lách độ II,vỡ gan độ II, tràn máu màng phổi BN này được xử lý

mổ dẫn lưu màng phổi và nội soi ổ bụng thăm dò

BN mổ muộn nhất là 82h bị viêm phúc mạc do đụng dập ruột non hoại tử

3.6 XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG

Với chẩn đoán trước mổ như đã nêu, nhiều BN chưa xác định tạng tổn thương và mức độ tổn thương tạng vì kết quả của chẩn đoán hình ảnh không tương xứng với bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ có tạng tổn thương hoặc không loại trừ được có vỡ tạng rỗng Số BN này có chỉ định mổ để thăm dò và sửa chữa tổn thương

trong đó có 1 BN vỡ 2 tạng rỗng (vỡ bàng quang, vỡ đại tràng)

16 BN có tổn thương ít nhất 1 tạng đặc, chỉ định phẫu thuật 5 BN: 1BN vỡ lách độ IV, vỡ gan độ II, vỡ thận trái độ I; 1 BN vỡ gan độ IV, vỡ lách độ II; 2 BN vỡ lách độ III kèm theo vỡ ruột non; 1 BN vỡ gan độ II, vỡ lách độ II, tràn máu màng phổi phải, BN này được mổ dẫn lưu màng phổi và nội soi ổ bụng