nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình garvan và frax ở nam và nữ giới trên 60 tuổi

Trên thế giới cónhiều mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng vàMĐX như: FRISK Score, QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều ưu điểm dự báo chín

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-o0o -THÁI VĂN CHƯƠNG

NGHI£N Cøu YÕU Tè NGUY C¥ LO·NG X¦¥NG

Vµ dù B¸O x¸c suÊt G·Y X¦¥NG THEO M¤ H×NH GARVAN Vµ FRAX

ë NAM GIíI Tõ 60 TUæI TRë L£N

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN VĨNH NGỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-o0o -THÁI VĂN CHƯƠNG

NGHI£N Cøu YÕU Tè NGUY C¥ LO·NG X¦¥NG

Vµ dù B¸O x¸c suÊt G·Y X¦¥NG THEO M¤ H×NH GARVAN Vµ FRAX

ë NAM GIíI Tõ 60 TUæI TRë L£N

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC PBGS

.T NGUYỄN VĨNH NGỌC

HÀ NỘI – 2013

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN PHÉP

Kính gửi:

- Trung Tâm Ung Bướu - Bệnh Viện Bạch Mai.

- Khoa Khám Bệnh Theo Yêu Cầu - Bệnh Viện Bạch Mai.

- Viện Lão Khoa Quốc gia.

- Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Xô.

- Bệnh Viện E Hà Nội.

- Bệnh Viện Trường Đại Học Y Hà Nội.

Tên chúng em là: 1 Thái Văn Chương

2 Hoàng Thị Bích

Học viên lớp: Cao học Nội khoa 20 -Trường Đại Học Y Hà Nội.

Hiện nay chúng em đang tiến hành thực hiện đề tài tốt nghiệp “ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX ở nam và nữ giới trên 60 tuổi”, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan và PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc

Do yêu cầu đề tài cần số lượng bệnh nhân tương đối lớn, nên chúng em viết đơn này xin phép quý viện và quý khoa phòng cho chúng em được tiến hành phỏng vấn và lấy số liệu các bệnh nhân đến khám tại quý viện, quý khoa phòng.

Chúng em xin hứa sẽ chấp hành đầy đủ mọi nội quy của quý viện, quý khoa phòng.

Chúng em xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày 21 tháng 03 năm 2013

TRƯỞNG PHÂN MÔN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMC : Bone mineral content (Khối lượng chất khoáng xương)

BMD : Bone mineral density (Mật độ khoáng của xương)

BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương - một bệnh lý toàn thể của khung xương đặc trưng bởi sự giảmkhối lượng xương, tổn thương vi cấu trúc xương và tăng nguy cơ gãy xương Vớituổi thọ ngày càng cao, tỷ lệ mắc bệnh loãng xương cũng gia tăng ở mức báo động.Hiện nay loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu người trên toàn thế giới,hơn 75 triệu người ở Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản Hàng năm chi phí cho cho dựphòng, điều trị loãng xương và các biến chứng của loãng xương là rất lớn ở Mỹ là13.7 đến 20.3 tỷ USD , ở Châu Âu 30.7 tỷ EUD , ở Anh 1,8 tỷ Pounds

Từ lâu loãng xương đã được coi là bệnh của phụ nữ sau mãn kinh, song cácnghiên cứu gần đây đã cho thấy có tới 25% số nam giới toàn cầu có nguy cơ mắcbệnh loãng xương Tỉ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống sau gãy xương ởnam giới nặng nề hơn so với nữ giới Trong số các gãy xương đùi do loãng xươngnam giới chiếm 20 - 25% và tỉ lệ tử vong trong 12 tháng đầu sau gãy xương đùi ởnam là 20% cao hơn so với nữ Do vậy loãng xương ở nam ngày càng được quantâm nhiều hơn

Ở nam giới có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương và gãy xương doloãng xương như: tuổi, chiều cao, cân nặng, hormon, chế độ sinh hoạt, luyện tập,thói quen sử dụng rượu, hút thuốc lá của mỗi cá thể, tiền sử gia đình, tiền sử téngã… Hiện nay vấn đề tiên lượng nguy cơ gãy xương đóng vai trò quan trọng làmột tiêu chí trong quyết định dự phòng và điều trị loãng xương Trên thế giới cónhiều mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng vàMĐX như: FRISK Score, QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều

ưu điểm dự báo chính xác, đơn giản và sử dụng ít tham số, nên mô hình tiên lượnggãy xương Garvan và FRAX hiện đang được áp dụng trong những nghiên cứu lớntrên thế giới, góp phần quan trọng trong chiến lược dự phòng và điều trị loãngxương và biến chứng gãy xương

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về loãng xương ở nữ, song các nghiêncứu về loãng xương ở nam giới chỉ mới bắt đầu Chưa có nhiều nghiên cứu về cácyếu tố nguy cơ của loãng xương và gãy xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên và chưa

có nghiên cứu nào áp dụng mô hình tiên lượng gãy xương Garvan và FRAX ở đối

tượng này Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu yếu tố nguy

cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX

ở nam giới từ 60 tuổi trở lên” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên đến khám tại các cơ sở y tế trên địa bàn Hà nội năm 2012 và 2013.

2 So sánh hai mô hình Garvan và FRAX trong dự báo nguy cơ gãy xương

ở các đối tượng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Giải phẫu – Sinh lý xương :

Cấu trúc xương:

- Đại thể: bộ xương có hai loại xương là xương dẹt (xương sọ, xương sườn,xương bả vai, xương chậu, xương hàm dưới ) và xương dài (xương chầy, xươngđùi, xương cánh tay ) Xương dài có hai đầu và một thân Giữa đầu xương và thânxương có một đoạn trung gian Ở xương đang trưởng thành giữa đầu xương và đoạntrung gian phân cách nhau bằng một lớp sụn Lớp này càng ngày càng gia tăng, sau

đó calci hóa để làm xương dài ra Khi giai đoạn phát triển của xương kết thúc, lớpsụn calci hóa hoàn toàn Phần ngoài của xương là một lớp mô calci hóa dày đặc gọi

là xương rắn (vỏ xương) chiếm 80% toàn bộ khung xương Xương rắn bao bọc tủyxương ở phần thân xương Phía đầu xương, vỏ xương mỏng dần, bên trong cấu trúcdạng mạng lưới ba chiều giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa với trọnglượng tối thiểu gọi là bè xương hay xương xốp Các khoảng trống bao quanh các bèxương này chứa đầy tủy xương Xương rắn và xương xốp khác nhau về cấu trúc.Tám mươi đến chín mươi phần trăm khối lượng xương rắn bị calci hóa trong khi chỉ

có 15 – 25% xương xốp bị calci hóa Do sự khác biệt về cấu trúc mà chức năng củaxương rắn và xương xốp cũng khác nhau Xương rắn chủ yếu có vai trò cơ giới vàbảo vệ trong khi xương xốp có chức năng chuyển hóa

- Vi thể: Xương bao gồm chất khuôn xương (Bone matrix) và các tế bàoxương Chất khuôn xương là một khuôn hữu cơ, được làm bền vững thêm nhờ cácmuối lắng đọng trên khuôn hữu cơ này Khuôn hữu cơ chiếm 30% khối lượng trongtoàn bộ xương, gồm 90 – 95% các sợi collagen và 5 -10% các chất nền sulfatchondroetin và axit hyaluronic Các muối lắng đọng trên khuôn hữu cơ chiếm 70%trọng lượng xương, chủ yếu là muối calci và phosphat, ngoài ra còn có muối Mg2+,

Na+, K+, HCO3- Khác với các cấu trúc liên kết khác, khuôn xương có thể calci hoá

- Chất khuôn xương có chứa glucoprotein và proteoglycin Chúng giữ vai tròquan trọng trong các giai đoạn calci hoá của xương và trong việc cố định các tinhthể hydroxyapatit vào các sợi collagen Các phân tử protein có ở cả trong và ngoàisợi collagen , đa số protein được tổng hợp từ các tạo cốt bào còn một phần nhỏđược hấp thụ từ dịch ngoại bào.

Các loại tế bào xương:

- Osteoblast (tạo cốt bào): Tế bào có nhân hình thoi, có kích thước 2 - 30 µmxếp thành từng cụm hình khối dọc theo bề mặt xương Tế bào này tiết raphosphatase kiềm có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương bao gồmcác sợi collagen và chất nền, đồng thời khởi phát quá trình calci hoá bằng việc lắngđọng các tinh thể muối Ca2+, PO43- vào khuôn hữu cơ

- Osteoclast (huỷ cốt bào): Tế bào khổng lồ (kích thước 20 – 100 µm), đanhân (từ 2 đến 100 nhân trong một tế bào), nằm sát với các bề mặt xương đã đượccalci hoá và tạo ra một khoảng trống (khoảng trống Howship) xung quanh nó dohoạt động huỷ xương Các tế bào này tiết ra các men tiêu huỷ các sợi collagen củakhuôn hữu cơ, tiết ra axit lactic và axit citric làm hoà tan muối calci do đó chứcnăng của nó là huỷ xương và giải phóng calci vào máu

- Osteocyte: Tế bào được tạo thành từ osteoblast, loại tế bào này chiếm tỷ lệcao nhất ở xương đang phát triển và giữ vai trò quan trọng trong sự trao đổi calcigiữa xương và dịch ngoại bào do tiết ra osteocalcin

Chu chuyển xương:

Xương có vẻ thay đổi “chậm chạp” nhưng đó là một mô rất năng động vàliên tục đổi mới Duy trì tính toàn vẹn của xương dựa trên sự cân bằng kiểm soátchặt chẽ giữa quá trình hủy xương và tạo xương thông qua một hệ thống điều tiếtphức tạp và các yếu tố tại chỗ tác động lên các tế bào xương Khả năng của tế bàoxương và số lượng các tế bào hoạt động sẽ quyết định sản xuất chất nền của xương,trong khi cơ chế nội tại sẽ quyết định sự khoáng hóa và vi cấu trúc hiện nay chưađược biết đến đầy đủ

Một chu kỳ tái tạo xương bắt đầu bằng sự huỷ xương do vai trò của huỷ cốtbào, tiếp theo là giai đoạn chuyển đổi với sự kết thúc quá trình huỷ xương và bắtđầu quá trình tạo xương Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo ra trong quátrình huỷ xương được lót bởi các tế bào đơn nhân Trong quá trình tạo xương các tếbào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc xương, các tế bào này sau đóđược biệt hoá thành tạo cốt bào để tổng hợp nên chất căn bản chứa calci lắng đọng,các hốc được làm đầy dần với xương mới Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thànhnhững tế bào lát phẳng trong khi chất cơ bản không calci hoá thu hẹp lại, thậm chíbiến mất Để hoàn thành quá trình tái tạo xương cần vài tháng.

Giai đoạn thời thơ ấu và tuổi vị thành niên, quá trình tạo xương mạnh hơnhủy xương, MĐX và độ cứng chắc của xương ngày càng tăng Tiếp theo là giaiđoạn trưởng thành, xương tiếp tục tăng trưởng cho đến tuổi 30, quá trình tạo xương

và hủy xương duy trì một cách cân bằng và ổn định cho đến khoảng 40 tuổi Sau

đó, hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảmkhối lượng xương theo thời gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạngloãng xương đặc biệt là xương cột sống

Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tái tạo của xương :

 Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tạo xương:

- Osteocalcin: Là một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là 5800 Nó làmột protein đặc hiệu của xương được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào xương.Nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hoá Định lượngosteocalcin là một xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu trong chẩn đoán loãng xương.Nồng độ osteocalcin tăng trong loãng xương, có giá trị đánh giá sự mất xươngchậm và theo dõi dài hạn quá trình điều trị loãng xương

- Phosphatase kiềm của xương: Là một enzym ở tại màng tạo cốt bào Hoạttính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được dùng để đánh giá sự tạo xươngnhưng độ nhậy và độ đặc hiệu không cao Ở những người loãng xương phosphatasekiềm có thể bình thường hoặc hơi tăng

- Các tiền peptid có tận cùng -COOH và các tiền peptid tận cùng-NH2 củaprocollagen I là sản phẩm được phóng thích ra khi tạo cốt bào tiết ra collagen.

 Những thông số phản ánh quá trình huỷ xương:

- Calci niệu: Tỉ lệ canxi/creatinin niệu khi đói tăng nghĩa là sự huỷ xươngtăng Phương pháp này độ nhậy không cao

- Hydroxyprolin niệu (OHP): Nồng độ OHP niệu khi đói phản ảnh sự phânhuỷ collagen của xương Tỉ lệ OHP/ creatinin niệu khi đói được sử dụng để đánhgiá sự huỷ xương

- Pyridinoline (Pyr) và Desoxypyridinoline (D-pyr): Hai sản phẩm này đượcphóng thích ra từ quá trình huỷ xương bởi các huỷ cốt bào

- Phosphatase acid kháng Tartrate (TRAP): Là sản phẩm của huỷ cốt bào

Các hormone ảnh hưởng đến quá trình tái tạo xương:

- Parathyroid hormone (PTH): là hormone tuyến cận giáp với bản chất làpolypeptid, trọng lượng phân tử là 9500 dalton Hormone này kích thích tăng huỷxương do làm hoạt hoá và tăng tạo huỷ cốt bào và ức chế hoạt hoá của tạo cốt bào.PTH cũng làm tăng calci máu bằng cách tăng tái hấp thu calci ở thận và ruột

- Calcitonin: là hormone của tuyến giáp do tế bào cạnh nang tuyến tiết ra,bản chất là một polypeptit gồm 32 axit amin có trọng lượng phân tử là 3000 dalton.Ngược với tác dụng của PTH, calcitonin có tác dụng ức chế sự huỷ xương, làm giảmcalci máu nhưng không làm biến đổi sự tái tạo xương

- Insulin: là một polypeptit có trọng lượng phân tử là 6000 dalton Được tổnghợp từ tế bào β của tuỵ tạng Insulin điều chỉnh sự huỷ xương và có kích thích rõ rệtlên sự tổng hợp chất nền của xương nên nó rất cần thiết cho sự calci hoá bìnhthường của xương Ở những bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin sự tăng trưởng

và calci hoá của xương bị giảm

- Growth hormone (GH): là hormone tăng trưởng do tế bào ưu axit ở thuỳtrước tuyến yên tiết ra, bản chất là một polypeptit có trọng lượng phân tử 21.000dalton Hormone này không có tác dụng trực tiếp đến sự tái tạo xương và huỷxương, nhưng nó kích thích sự tổng hợp IGF – 1 (insulin – like growth factor – 1)

của tế bào xương do đó làm tăng tổng hợp khuôn hữu cơ của xương, phát triển sụnliên hợp làm tăng chiều dài xương

- 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 (calcitriol) là hormone được tổng hợp chủ yếu

từ thận Vai trò quan trọng của vitamin D3 là tăng quá trình hấp thụ calci ở ruột vàxương thông qua sự tổng hợp osteocalcin Vì vậy nó cần thiết cho sự trưởng thành

và calci hoá bình thường của xương

- Glucocorticoid: là một steroid hormone do vỏ thượng thận tiết ra, có tác dụng

rõ rệt đối với chuyển hoá xương và chất khoáng của xương do làm tăng thoái hoáprotein của khuôn xương Khi dùng Glucocorticoid kéo dài sẽ làm tăng thoái hoákhuôn hữu cơ, giảm lắng đọng muối do làm giảm sự sao chép tiền tạo cốt bào dẫn đếnmất nhiều tạo cốt bào và gây nên giảm khối lượng xương

- Thyroid hormone: các hormone T3, T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho sựtăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụn thành

mô xương của chúng

- Các hormone sinh dục :

+ Estrogen và Testosterone là những hormone sinh dục cần thiết cho sựtrưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dự phòngmất xương do mãn kinh và do tuổi tác

+ Sự thiếu hụt estrogen ở những phụ nữ mãn kinh sẽ gây những rối loạn sau:Giảm hoạt động của các tạo cốt bào

Giảm khung protein của xương

Làm giảm bài tiết hormone cận giáp

Tăng bài tiết calcitonin

Giảm hoạt động của enzym 1,25 (OH)2 D1 α - hydroxylase dẫn đến làmgiảm tổng hợp 1,25 (OH)2 D3 làm cho sự hấp thu calci ở ruột bị giảm

Kết quả của những rối loạn này là hiện tượng loãng xương sau mãn kinh(loãng xương type I), xương trở nên dễ gẫy

+ Testosterone do tế bào kẽ (Leydig) của tinh hoàn tiết ra Ngoài ra tuyếnthượng thận cũng tham gia sản xuất nhưng với số lượng ít Hormone này có bản

chất là một steroid, có tác dụng kích thích sinh tổng hợp khuôn protein của xương,kích thích hoạt động của các tạo cốt bào do đó kích thích sự phát triển của xương vàsụn.

Loãng xương ở nam giới:

1.2.1. Định nghĩa loãng xương:

Cũng như nhiều bệnh khác hiểu biết về loãng xương thay đổi theo thời gian.Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãngxương tại Thụy Sĩ đưa ra định nghĩa: loãng xương là một bệnh với đặc điểm khốilượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng dẫn đến tình trạng xương

bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương

Có 3 khía cạnh trong định nghĩa trên: khối lượng xương, vi cấu trúc củaxương và hệ quả Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương,một thành tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương Vi cấu trúccủa xương là những thành phần đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương, phảnánh chất lượng của xương Định nghĩa trên ghi nhận rằng gãy xương là hệ quả củaloãng xương Nhưng hệ quả ở đây là nguy cơ gãy xương chứ không phải gãyxương Nói đến nguy cơ là nói đến tình trạng bất định và được hiểu là không phải aimắc chứng loãng xương cũng đều bị gãy xương và ngược lại, không phải bất cứ aikhông mắc chứng loãng xương đều không bị gãy xương nhưng sự thật là nhữngngười mắc chứng loãng xương có nguy cơ gãy xương cao hơn những người khôngloãng xương

Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thựchiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương, nhất là về chấtlượng của xương Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề vềloãng xương Hội nghị đúc kết những hiểu biết mới về loãng xương và đi đến mộtđịnh nghĩa mới về loãng xương như sau: loãng xương là một hội chứng với nhữngđặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương Sứcbền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chấtlượng xương

Nghiên cứu 2 định nghĩa loãng xương trên đây cho chúng ta thấy gãy xương

là một hệ quả của loãng xương và loãng xương là hệ quả của tình trạng sức bền củaxương do 2 yếu tố: lượng (lượng chất khoáng trong xương) và chất (chất lượng vàcấu trúc xương) tác động

Định nghĩa mới này mở ra một định hướng nghiên cứu loãng xương trongvòng 10 năm qua là tập trung vào nghiên cứu chất lượng của xương Cho đến nay 2chữ “chất lượng” của xương vẫn chưa rõ ràng và chẳng ai biết cách “đo lường” rasao, vì mỗi người hiểu một cách khác nhau Tuy nhiên, các chuyên gia đều đồng ýrằng chất lượng xương chính là tổng hợp các yếu tố liên quan đến cấu trúc củaxương, qui trình chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và cácđặc điểm của chất keo Qua định nghĩa loãng xương trên cho thấy loãng xương làmột yếu tố nguy cơ của gãy xương

Loãng xương và gãy xương là hệ quả của nhiều yếu tố môi trường và ditruyền Có thể tóm lược các yếu tố này trong 4 nhóm: giảm kích thích tố (hormone),dinh dưỡng (như chế độ ăn uống thiếu calci), lối sống(hút thuốc lá, lạm dụng biarượu, thiếu vận động cơ thể) và di truyền Ngoài ra một số thuốc và bệnh cũng cóthể gây loãng xương

Nói tóm lại, loãng xương là một bệnh nội tiết mà hệ quả sau cùng là gãyxương Gãy xương là một vấn đề của y tế cộng đồng hiện nay vì gây ảnh hưởngnghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, tử vong và làm hao tổn ngân sách quốc gia.Định nghĩa và chẩn đoán loãng xương dựa vào các phương pháp định lượng sứcmạnh và thẩm định cấu trúc của xương Loãng xương là một bệnh có thể ngăn ngừađược vì các yếu tố nguy cơ có liên quan đến lối sống và chế độ dinh dưỡng, tức làcác yếu tố mà mỗi cá nhân có thể tự mình kiểm soát

1.2.2. Dịch tễ học loãng xương ở nam giới:

Loãng xương là một vấn đề đang được thế giới rất quan tâm, vì qui mô lớn

và hệ quả nghiêm trọng của nó trong cộng đồng Nhiều nghiên cứu trong vòng 30năm qua cho thấy ở nam giới tuổi từ 60 trở lên, có khoảng 13% người mắc chứngloãng xương Loãng xương là một căn bệnh âm thầm, bởi vì trong nhiều trường

hợp bệnh không biểu hiện triệu chứng và do đó người mắc bệnh không biết đượccho đến khi bị gãy xương Khoảng 20 - 30 % nam giới trên 60 tuổi có triệu chứngloãng xương ở cột sống mà bệnh nhân không hề hay biết

Hệ quả nghiêm trọng nhất của chứng loãng xương là gãy xương Gãy xương

là một vấn đề y tế có tầm vĩ mô, bởi vì tần suất mắc trong dân số khá cao và có ảnhhưởng đến sức khỏe, nguy cơ tử vong cũng như kinh tế của một quốc gia Theo mộtnghiên cứu dịch tễ học, trong các quần thể người da trắng cứ 3 đàn ông sống sốngđến 80 tuổi thì có 1 người bị gãy xương Các tần suất này tương đương với tần suấtmắc bệnh tim mạch và ung thư

Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ Khoảng 50%nam giới bị gãy xương chết trong vòng 5 năm Nam giới bị gãy xương họ có nguy

cơ chết sớm hơn nữ giới đến 2 năm Đối với những bệnh nhân may mắn sống sótsau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảmđáng kể Vì một số bệnh nhân bị gãy xương mất khả năng lao động, hay giảm khảnăng đi đứng , mức độ năng động cũng như năng suất lao động, cho nên làm ảnhhưởng đến kinh tế của cả nước Đó là chưa kể đến tổn phí và thời gian bệnh nhânphải nằm bệnh viện một thời gian Theo phân tích của các nhà kinh tế số tiền mà xãhội bị mất đi vì gãy xương lên đến 14 tỉ USD ở Mỹ và 6 tỉ USD ở Úc Mức độ thiệthại kinh tế này còn lớn hơn cả chi phí cho các bệnh như tim mạch, ung thư và bệnhhen

Vì loãng xương thường hay xảy ra ở người cao tuổi và cộng với tình hìnhdân số ngày càng lão hóa, tình trạng loãng xương sẽ gia tăng đáng kể trong tươnglai Gia tăng quy mô loãng xương đặt ra nhiều vấn đề cho kinh tế xã hội Vì thế,hiểu khái niệm và các yếu tố nguy cơ là một khâu quan trọng trong phòng chốngloãng xương

1.2.3. Sinh lý bệnh loãng xương ở nam giới:

Cơ chế sinh bệnh học của loãng xương ở nam giới rất phức tạp, có sự thamgia của nhiều yếu tố trong đó phải kể đến những yếu tố chính sau:

- Khối lượng xương đỉnh

- Sự mất xương liên quan đến tuổi, lối sống.

- Loãng xương thứ phát

1.2.3.1 Khối lượng xương đỉnh:

Khối lượng xương đỉnh (PBM) được định nghĩa là khối lượng tối đa của môxương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành PBM có một vai trò rất quantrọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản quyết định khối lượng xương của toàn bộkhung xương khi kết thúc giai đoạn trưởng thành Bởi vậy PBM cũng là một trongnhững yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy xương do loãng xương sau này Thời kỳđạt đến độ đỉnh của khối xương bắt đầu từ 17 - 18 tuổi và kết thúc muộn nhất vàotuổi 35

Những yếu tố ảnh hưởng tới sự hình thành MĐX đỉnh bao gồm: tính chất ditruyền, chế độ tập luyện, cân nặng, vai trò của các hormon, chế độ dinh dưỡng vàmôi trường Tuy vậy hai yếu tố quan trọng quyết định sự khác nhau của khối lượngxương đỉnh là yếu tố di truyền và hàm lượng calci trong chế độ ăn

- Tính chất di truyền: Theo Ralston (2002) trong các yếu tố trên thì yếu tốgene giữ vai trò quyết định PBM quan trọng nhất 60-80 % do yếu tố gene Một sốgene liên quan đến giảm MĐX là những gene điều hòa sự tổng hợp collagen, cácthụ thể estrogen, vitamin D

- Calci: Calci giữ một vai trò quan trọng đối với trẻ em Người ta nhấn mạnhđến ảnh hưởng của calci đến sự hình thành PBM Sự thiếu hụt calci gây tình trạngmỏng vùng xương vỏ và làm xương bè thưa hơn Khi lượng calci được đưa vào íthơn nhu cầu, quá trình huỷ xương ở các bè xương có xu hướng tăng lên và sự cânbằng giữa tạo xương và huỷ xương (vẫn được xem là dương tính trong quá trìnhphát triển cơ thể) sẽ bằng 0 Điều này xảy ra do sự tham gia của PTH, làm tăng quátrình huỷ xương trên bề mặt các bè xương nhằm duy trì nồng độ calci ion ở ngoài tếbào Nồng độ PTH sẽ tiếp tục tăng cao cho đến khi sự cân bằng giữa tạo xương vàhuỷ xương bằng 0 hoặc thậm chí âm tính Sự tăng cao của nồng độ PTH sẽ làmgiảm nồng độ phospho ngoài tế bào thấp tới mức quá trình khoáng hoá bị hạn chế

và dẫn tới tình trạng còi xương mặc dù nồng độ vitamin D có thể vẫn bình thường,

lúc này bộ xương phát triển chậm lại Sự thiếu hụt calci trong quá trình phát triểncủa cơ thể sẽ dẫn đến tình trạng khối lượng xương và số lượng các mô xương thấptrong khi hình dạng và kích thuốc xương vẫn bình thường

- Phospho: Mặc dù phospho là một nguyên tố rất quan trọng trong việc hìnhthành và duy trì khối lượng xương nhưng nó không được quan tâm nhiều như calci vìtrong thực phẩm rất giàu phospho đặc biệt là những thức uống có gaz

- Vitamin D: Đã từ lâu vitamin D vẫn được biết giữ một vai trò quan trọngtrong sự hấp thi calci nhưng chúng lại không có sẵn trong thức ăn Sự thiếu hụtvitamin D và calci trầm trọng sẽ gây ra còi xương Những trường hợp thiếu hụtvitamin D và calci nhẹ sẽ không biểu hiện ra bên ngoài nhưng cũng ảnh hưởngnhiều đến sự hình thành PBM và là yếu tố nguy cơ loãng xương và gãy xương saunày

- Chế độ tập luyện: ở người lớn tập luyện là một yếu tố cơ bản quyết địnhđến MĐX hay khối xương Với trẻ em, dường như chế độ tập luyện cũng giữ mộtvai trò quan trọng trong quá trình phát triển của trẻ Tập luyện làm tăng sức chịu tải

sẽ làm tăng MĐX, nếu ít hoạt động sẽ hạn chế đạt đỉnh cao của khối xương

- Cân nặng: là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến PBM Nếu như ở phụ nữ cả khối

mỡ và khối nạc đều ảnh hưởng đến mật độ khoáng của xương thì ở nam giới khốinạc có vai trò quan trọng hơn Trong mọi trường hợp những người nặng cân sẽ có

bộ xương nặng hơn và có chu chuyển xương ít nhạy cảm với PTH, bởi vậy khốilượng xương được duy trì

- Hormon: Nhiều tuyến nội tiết tham gia vào sự phát triển của bộ xương nhưtuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp và đặc biệt là tuyến sinh dục Trước tuổidậy thì sự phát triển của bộ xương không bị ảnh hưởng bởi hormon sinh dục mà chủyếu phụ thuộc vào các hormon tăng trưởng, tuyến giáp, cận giáp, calcitolin, vitamin

D, glucocoticoid Nhưng ở giai đoạn dậy thì, ngoài vai trò của hormon kể trên còn

có sự tham gia của hormon sinh dục Hormon sinh dục của nam giới là testosterone

và của nữ là estrogen Tuy nhiên người ta thấy cả hai hormon này đều có cả ở nam

và nữ Gần đây người ta đã tìm thấy các receptor của estrogen và testosterone trên

các tế bào tạo xương ở cả hai giới Điều này gợi ý rằng cả hai loại hormon sinh dụcnam và nữ đều có tác dụng lên sự phát triển của bộ xương cả hai giới.

1.2.3.2 Sự mất xương liên quan tới tuổi, lối sống:

- Loãng xương liên quan đến tuổi:

+ Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với tỉ

lệ nữ so với nam là 2/1 Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm.Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn thương xuấthiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp So với nữ giới tình trạng mấtxương ở nam giới diễn ra chậm hơn, tuy nhiên có tới 13% nam giới sau tuổi 50 cónguy cơ gãy xương do loãng xương

+ Sau khi đạt được khối lượng xương đỉnh MĐX của nam giới sẽ duy trì ổnđịnh trong những năm tiếp theo và suy giảm dần ở tuổi già Mỗi 10 năm trôi quangười đàn ông mất 10-15% khối lượng xương TD.Những bằng chứng mô bệnh họccho thấy giảm quá trình tạo xương, giảm số lượng các bè xương mặc dù chu chuyểnxương vẫn có xu hướng tăng

- Loãng xương liên quan đến lối sống:

+ Yếu tố dinh dưỡng: Ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương Chế

độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein, không cân đối calci vàphospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của khối lượng xương và mất xươngsau này

+Yếu tố cân nặng: ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn

và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn Ngược lại, cân nặng cao là một yếu

tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăngchuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ

+ Yếu tố chiều cao: Chiều cao là yếu tố ảnh hưởng đến MĐX.Những người cótầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương

+ Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tốnguy cơ dẫn tới sự mất xương Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương vàtăng khối lượng xương.Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh

+ Rượu: nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng uống nhiều rượu bia

có liên quan đến MĐX Tuy nhiên mối tương quan giữa lượng rượu uống vào vớiMĐX thì chưa được chứng minh rõ ràng Rượu làm giảm hấp thu calci và các chấtkhoáng ở ruột đồng thời do các chất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản hoạtđộng của tạo cốt bào

+ Thuốc lá: Khói thuốc lá có ảnh hưởng rõ rệt tới MĐX cổ xương đùi vàCSTL

1.2.3.3 Loãng xương thứ phát:

Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý, những yếu tố có thể gây ra hậuquả loãng xương Kiểu loãng xương này có thể thấy ở mọi lứa tuổi Ngoài cácnguyên nhân do bệnh lý như cường vỏ thượng thận, cường giáp trạng, cường cậngiáp nguyên phát, hội chứng kém hấp thu, bệnh gan mật mạn tính… người ta cònthấy loãng xương thứ phát ở những đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém, nghiệnrượu, thuốc lá Đặc biệt loãng xương hay gặp ở những người phải điều trị kéo dàibằng glucocorticoid, heparin, thuốc chống co giật…

1.2.4 Các biểu hiện lâm sàng của loãng xương:

Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30% Triệuchứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có thể xuấthiện từ từ tăng dần

- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính.Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (cột sống thắt lưng, chậu hông), đaunhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát Đau tăng khi vận động, đi lại, đứngngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi

- Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thầnkinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh đùi bì, thần kinh tọa nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ

- Biến dạng cột sống:

Mất đường cong sinh lý như gù ở vùng lưng, thắt lưng, có thể cột sống thắtlưng quá ưỡn về phía trước, gù ở mức độ nặng gây tình trạng còng lưng

Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng kéo dàikhông được điều trị Ngoài những nguyên nhân gù vẹo do tư thế, do dị tật bẩm sinh,

do viêm đốt sống thì một nguyên nhân quan trọng nữa là do hậu quả của loãngxương sau mãn kinh Những trường hợp gù vẹo cột sống do loãng xương thườngxảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không có điểm gồ Đau tăng khi vận động, khi

đi lại, đứng lâu hoặc ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi

Trong trường hợp nặng, có nhiều đốt sống bị xẹp, bị lún, sẽ dẫn đến cònglưng, gập các xương sườn cuối sát với xương chậu, khiến cho người bệnh ngồi lâu,đứng lên hoặc đi lại đều rất khó chịu

Những triệu chứng trên gợi ý tới gù do loãng xương, lún đốt sống Khác với

gù do viêm đốt sống, do vi khuẩn (lao, tụ cầu), thường gây lún nặng một vài đốtsống gây gù nhọn ra phía sau nên không thể dãn ra khi bệnh nhân cố gắng vươnngười lên

Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làmchiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều đốt sống

bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm

1.2.5 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương:

1.2.5.1 Chẩn đoán loãng xương bằng Xquang quy ước:

Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương và gãyxương Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất phần thớ ngangcủa bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìn thấy hình ảnh lún đốt sống dạng hìnhchêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốt sống Hỉnh ảnh loãng xương trên X quangthường là biểu hiện muộn, lúc này có nghĩa là lượng khối xương có thể đó mất đi từ30-50% Hơn nữa, độ chính xác của phương pháp này không cao, nó phụ thuộc vàomáy chụp, người chụp, người đọc kết quả

1.2.5.2 Chẩn đoán loãng xương bằng sinh thiết xương:

Sinh thiết xương tại vị trí cánh chậu sẽ thấy tình trạng giảm khối xương, hủycốt bào tăng và những rối loạn ở tủy xương Phương pháp này có thể đánh giá đượcchất lượng xương và là phương pháp chính xác nhất để có thể đánh giá được sựchuyển hóa tuần hoàn của xương Tuy nhiên nó không phải là một xét nghiệmthường quy

1.2.5.3 Chẩn đoán loãng xương sử dụng các marker chu chuyển xương:

Quá trình chuyển hoá xương là kết quả của hai hoạt động huỷ xương (cáchuỷ cốt bào) và tạo xương (các tạo cốt bào) diễn ra liên tục Bình thường hai hoạtđộng này diễn ra cân bằng, bổ sung cho nhau để duy trì MĐX Tuy nhiên hai hoạtđộng này có thể không cân bằng trong suốt quá trình tăng trưởng Chúng phụ thuộcnhiều vào các hormone điều hoà chuyển hoá xương như calcitonin, PTH, hormonetuyến giáp

Một số thông số sinh học của quá trình tạo xương và huỷ xương:

- Tạo xương: Osteocalcin, Phosphatase kiềm, Các peptid của procollagen

- Huỷ xương: Phosphatse acid kháng Tartrate (TRAP), Pyridinoline (PYD),Desoxypyridinoline (DPD), Hydroxyproline, Calci, Glycosides hydroxylysine

Sử dụng các marker chu chuyển xương có ưu điểm đánh giá được quá trìnhchuyển hóa xương, có giá trị trong theo dõi điều trị loãng xương Tuy nhiên độ nhậy

và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán loãng xương

Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry SPA).

- Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA)

- Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS)

- Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA)

- Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DXA)

 Đo MĐX bằng tia X năng lượng kép (DXA - Dual Energy Xray

Absorptiometry).

Nguyên lý của đo MĐX bằng DXA căn cứ vào sự hấp thụ một chùm photoncủa xương Phương pháp DXA sử dụng hai chùm photon có năng lượng khác nhau,năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng thấp 30 – 50 KV cho mômềm Chính vì thế phương pháp đo DXA toàn thân ngoài tác dụng đo lượng chấtkhoáng của xương còn có tác dụng đo khối mỡ và khối nạc của từng bộ phận trên

cơ thể

Nguồn photon phát xạ lớn hơn, cho phép thời gian thăm dò ngắn (khoảng 5 –

7 phút), khả năng tái lập kỹ thuật tốt, mức độ sai số là 1 Giá trị đạt được là lượngchất khoáng của xương (hydroxyapatite) trên một đơn vị diện tích, hiển thị g/cm2.Liều tia xạ từ 2 – 5 mrem cho mỗi lần đo

Trong số các phương pháp đo MĐX, DXA là kỹ thuật phát triển tốt nhấtđược ứng dụng trên lâm sàng Từ năm 2003, tổ chức y tế thế giới coi DXA là kỹthuật tham chiếu để đo MĐX Người ta cũng thấy MĐX đo bằng DXA có tươngquan khá cao với nguy cơ gãy xương Vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở cổ xương đùi

DXA có thể đo được các vị trí ở ngoại vi như xương gót, cổ tay hoặc các vịtrí ở trung tâm như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi Cũng như máy đo MĐX bằngsiêu âm, những máy DXA đo ở vị trí ngoại vi (peripheral Dual-Energy X-ray

absorptiometry) thường có thể tích và trọng lượng gọn nhẹ, thuận tiện cho việc chẩnđoán sàng lọc loãng xương tại cộng đồng Tuy nhiên để chẩn đoán loãng xương vẫnphải dựa vào kết quả đo tại các vị trí ở trung tâm như cột sống thắt lưng, cổ xươngđùi, trong đó cổ xương đùi là vị trí được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán loãngxương do ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây sai số Tại vị trí CSTL thường chỉ tậptrung đánh giá từ L1 đến L4 Người ta không đánh giá L5 vì tại vị trí này bị ảnhhưởng rất nhiều bởi xương chậu Để đo vùng trung tâm, có hai kỹ thuật đo MĐXbằng DXA: Kỹ thuật thu nhận DXA tia hình bút chì và kỹ thuật thu nhận DXA hìnhquạt.

Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức độ sai

số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ Có thể đo được ở những vịtrí có nguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi và các vị trí ngoại biên như

cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân Ngoài ra phương pháp này còn cho phép ướctính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân

Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci hoáđộng mạch

Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo MĐX:

- Tại vị trí cột sống thắt lưng:

+ Tình trạng gẫy lún đốt sống: những trường hợp có gãy lún đốt sống thườnggây hiện tượng tăng MĐX do đó ảnh hưởng nhiều tới độ chính xác của kết quả đo.Những vị trí thường bị gãy lún là D7 – D9 và D12 – L2

+ Ảnh hưởng của gai xương lên MĐX: gai xương là hậu quả của tình trạngthoái hóa đốt sống Tình trạng xuất hiện các gai xương thường gặp ở những ngườilớn tuổi, đặc biệt ở nam giới vì nam giới thường lao động nặng hơn nữ giới Gaixương làm cho kết quả MĐX tăng lên một cách giả tạo

+ Ảnh hưởng của calci hoá động mạch: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh calcihoá động mạch ở mọi mức độ hầu như không ảnh hưởng đến MĐX

+ Ảnh hưởng của các tổ chức xơ hoá: không như calci hoá động mạch, xơhoá của các tổ chức xung quanh đốt sống ảnh hưởng nhiều tới MĐX

+ Những yếu tố khác ảnh hưởng tới MĐX CSTL: calci hoá trong tuỵ, sỏithận, sỏi mật, những chất cản quang, viên calci trong ống tiêu hoá cũng có thể làmsai lệch giá trị MĐX Những trường hợp sau phẫu thuật cắt cung sau thường cho kếtquả MĐX thấp hơn bình thường.

- Tại vị trí cổ xương đùi:

+ Ảnh hưởng của tư thế cổ xương đùi: Ở vị trí xương đùi xoay trong 15 – 20

độ (khi đó cổ xương đùi nằm song song với mặt bàn) thì MĐX thấp nhất Đây cũng

là tư thế được áp dụng để đo mật độ cổ xương đùi

+ Ảnh hưởng của xơ hoá phần mềm, gai xương, thoái hoá, phẫu thuật và gãyxương tại vùng cổ xương đùi: Những thay đổi này không ảnh hưởng đến MĐX của

cổ xương đùi nhiều như tại CSTL

 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương – WHO 1994 dựa vào MĐX:

- Bình thường: MĐX ≥ -1

- Khối lượng xương thấp: MĐX từ -1 đến -2,5

- Loãng xương: MĐX ≤-2,5

- Loãng xương nặng: MĐX ≤ -2,5 và có ≥ 1 lần GX

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ của loãng xương ở nam giới:

Mặc dù sự giảm sút khối lượng chất xương là một hiện tượng sinh lý bìnhthường trong cơ thể, song rất nhiều yếu tố nội và ngoại sinh tác động làm cho tìnhtrạng mất xương ở một số đối tượng trở nên nhanh hơn, mạnh mẽ hơn và họ có mộtnguy cơ bị loãng xương và gãy xương cao hơn Những yếu tố được nhiều tác giảthừa nhận gồm:

- Tuổi: thời gian sống càng lâu, khối lượng xương mất càng lớn, đồng thời sựhấp thu canxi cũng giảm và do vậy dễ có khả năng bị loãng xương

- Khung cơ thể: những cá thể có thể tạng nhỏ bé dễ xuất hiện loãng xươnghơn những người to lớn vì họ có khối lượng xương thấp hơn

- Chủng tộc: tỷ lệ loãng xương thay đổi đáng kể từ nước này đến nước khác

ở Mỹ, người da trắng và nguồn gốc châu á có tỷ lệ loãng xương cao hơn nhữngngười da đen và trên thực tế những người da đen này có khối lượng xương cao hơn

- Sự cung cấp canxi và vitamin D: chế độ ăn không đủ canxi, dặc biệt trongthời kỳ tạo xương, có thể ảnh hưởng âm tính trên đỉnh khối lượng xương và làm chođối tượng đó dễ bị loãng xương Canxi có thể ngăn ngừa sự mất xương nhanh saukhi khối xương của cơ thể đạt tới đỉnh cao Vitamin D cần thiết cho sự hấp thucanxi.

- Tập luyện: hoạt động thể lực và tập luyện rất quan trọng đối với việc xâydựng và duy trì khối xương

- Yếu tố di truyền và gia đình: người ta thấy có những cá thể dễ dàng gãyxương hơn những người khác; trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bịloãng xương thì con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng xương

- Hút thuốc lá: những người nghiện thuốc lá có nguy cơ loãng xương cao hơnnhững người không hút

- Nghiện rượu và cà phê: uống rượu nhiều, nghiện cà phê cũng làm tăng nguy

cơ loãng xương, có thể do cà phê gây tăng sự bài tiết canxi qua thận

- Sử dụng thuốc: một số thuốc, khi dùng kéo dài có thể làm tăng nguy cơloãng xương Những thuốc này bao gồm: một số thuốc lợi tiểu, thuốc chống độngkinh, corticosteroid, hormone tuyến giáp, tetraxyclin…

- Tiền sử gãy xương: tiền sử gãy xương ở tuổi từ 50 trở lên là một yếu tốnguy cơ cho lần gãy xương sắp tới Mức độ tương quan giữa tiền sử gãy xương vàgãy xương mới ở nam giới cao hơn so với nữ giới Nghiên cứu gần đây nhất chothấy rằng tiền sử gãy xương là một yếu tố nguy cơ độc lập của gãy xương ở người

có tuổi

- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hoá kéo dài, suy thận, xơgan, suy giáp, viêm khớp mạn tính Bệnh hệ thống: viêm cột sống dính khớp, viêmkhớp dạng thấp

Gãy xương do loãng xương và các mô hình tiên lượng gãy xương:

1.3.1 Đặc điểm gãy xương do loãng xương:

Về phương diện lý thuyết, bất kỳ một trường hợp gãy xương nào có liên hệvới tình trạng mật độ chất khoáng trong xương (MĐX) thấp hơn so với trị số thamkhảo của quần thể có thể được coi là gãy xương do loãng xương Trong số các loạigãy xương thì gãy xương đốt sống, gãy xương hông (bao gồm gãy cổ xương đùi,gãy liên mấu chuyển và gãy dưới mấu chuyển) và gãy xương cổ tay được xem làcác thể đặc trưng của gãy xương do loãng xương Nhưng trong thực tế thì cácnghiên cứu cho thấy hầu hết các gãy xương ở người có tuổi đều có liên quan vớitình trạng MĐX thấp Vì vậy mà đại đa số các loại gãy xương có liên quan đếnngười có tuổi đều có thể coi là gãy xương do loãng xương

Tuy nhiên, có những ý kiến khác nhau về việc xác định thế nào là gãy xương

do loãng xương ở người có tuổi Mới đây Kanis và CS đề nghị xem xét gãy xương

do loãng xương là các gãy xương ở bất kỳ vị trí nào có liên quan với tình trạngMĐX thấp và có tỉ lệ phát sinh trong quần thể gia tăng sau tuổi 50 Theo định nghĩanày thì các vị trí sau đây được cho là gãy xương do loãng xương: ở nam giới, xươngđốt sống, xương hông, xương cổ tay, xương cánh tay, xương sườn, xương chậu,xương đòn, xương bả vai, xương ức Các xương sọ, mặt, xương bàn ngón tay,xương bàn ngón chân, xương mắt cá, xương bánh chè đều xếp vào xếp vào loạixương không do loãng xương

Theo cách hiểu thông thường, gãy xương do loãng xương được xác địnhthêm vào các gãy xương xảy ra do các sang chấn tối thiểu (nghĩa là do ngã trong tưthế đứng hoặc thấp hơn) Trong các nghiên cứu dịch tế học loãng xương, gãy xương

do chấn thương mạnh (ví dụ như tai nạn giao thông) hoặc có liên quan với một sốbệnh lý có liên quan đến xương (như ung thư hoặc các bệnh lý có gây tổn thương ởxương) đều bị loại ra khỏi nghiên cứu Tuy nhiên, trong một nghiên cứu dựa trên sốliệu quần thể cho thấy rằng tỷ lệ loãng xương đối với những người bị gãy xương dochấn thương mạnh (nghĩa là do ngã ở vị trí cao hơn vị trí đứng hoặc do tai nạn giaothông) cũng tương đương so với nhóm bị gãy xương do sang chấn tối thiểu Vì vậy

mà các tác giả này nếu loại trừ gãy xương do sang chấn mạnh ra khỏi nghiên cứudịch tễ học loãng xương, có thể sẽ không đánh giá đúng mức tỷ lệ gãy xương doloãng xương trong cộng đồng

1.3.2 Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương:

Nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãy xương là điều cần thiết để phòngchống gãy xương Loãng xương và hậu quả cuối cùng là gãy xương liên quan mậtthiết với tuổi tác, do đó điều cần thiết là phải xác định được đâu là những người cónguy cơ cao để can thiệp kịp thời

Trong những thập niên vừa qua, các nghiên cứu đánh giá nguy cơ của một cáthể chỉ luôn dựa vào nguy cơ tương đối, là một chỉ số sử dụng để đánh giá nguy cơcủa một nhóm người hay rõ hơn là một quần thể Nguy cơ tương đối bao giờ cũngkhông cho biết được con số thực của bệnh hay ở đây tần suất thực của gãy xương làbao nhiêu Mà chúng ta chỉ biết rằng, so sánh giữa 2 nhóm người hay 2 quần thể thì

tỷ số tần suất gãy xương (hay nguy cơ tương đối) giữa 2 quần thể đó với nhau làbao nhiêu mà thôi Do đó, về phương diện trao đổi thông tin với bệnh nhân (là mộtđơn vị cá thể), họ cần được biết và hiểu rõ con số thực hơn là một nguy cơ tươngđối Nguy cơ tuyệt đối trong gãy xương là có giá trị thông tin cho một cá thể vàcũng là một thông tin cần thiết cho các bác sỹ lâm sàng phòng ngừa nguy cơ gãyxương trong quãng đời còn lại cho bệnh nhân

1.3.3 Các mô hình tiên lượng gãy xương:

Năm 1994, WHO chỉ ra rằng việc nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãyxương là điều cần thiết để phòng chống gãy xương Loãng xương và hậu quả cuốicùng là gãy xương liên quan mật thiết với tuổi tác, do đó điều cần thiết là phải xácđịnh được đâu là những người có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời

Trong nhiều năm qua, các nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ lâmsàng liên quan đến nguy cơ gãy xương như: tuổi tác, giới tính, tiền sử gãy xương,tiền sử gia đình, các yếu tố lối sống như ít vận động, hút thuốc lá, uống rượu và sửdụng kết hợp các yếu tố nguy cơ như vậy có thể tăng cường thông tin về nguy cơgãy xương Qua đó cho thấy, MĐX đơn thuần không phải là yếu tố dự đoán chắc

chắn nguy cơ gãy xương Từ đó đã có rất nhiều mô hình được đưa ra giúp cho việc

dự đoán và tiên lượng nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng vàMĐX

1.3.3.1 FRISK Score :

Thang điểm FRISK Score được Margret J Henry và CS xây dựng và pháttriển áp dụng để tiên lượng nguy cơ gãy xương trong vòng 2 đến 8 năm tiếp theo.Các yếu tố đánh giá gồm: Cân nặng, tiền sử gãy xương từ năm 20 tuổi, tiền sử téngã trong năm và mật độ khoáng của xương

+ BMDSP : Mật độ khoáng của cột sống thắt lưng (g/cm2)

+ BMDFN : Mật độ khoáng của cổ xương đùi (g/cm2)

+ TSCORESP : Chỉ số TScore cột sống thắt lưng

+ TSCOREFN: Chỉ số TScore cổ xương đùi

+ Weight : Cân nặng (kg)

+ Falls Score : Điểm số lần té ngã trong 1 năm trước

Không hoặc hiếm khi té ngã (never or rarety): 1 điểm

Vài lần té ngã (a few times) : 2 điểm

Nhiều lần té ngã (several times): 3 điểm

Thường xuyên té ngã (regularly): 4 điểm

+ Previous Fractures : số lần gãy xương sau kể từ năm 20 tuổi

Các nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng là phụ nữ trên 60 tuổi tại Úc,FRISK Score tiên lượng nguy cơ gãy xương sau 2, 4, 6 và 8 năm có độ nhạy lần lượt là75%, 64%, 58%, 56 % và độ đặc hiệu là 68%, 69%, 69%, 69%

1.3.2.2 Mô hình QFractureScores , :

Mô hình QFractureScores được Hippisley-Cox J và Coupland C xây dựng

và nghiên cứu trên một quần thể lớn ở Anh và Xứ Wales Công cụ này dùng đểđánh giá nguy cơ 10 năm đối nam và nữ tuổi từ 30 đến 99 với gãy xương hông vàgãy xương khác do loãng xương

Các yếu tố nguy cơ dùng để đánh giá bao gồm: Tuổi, giới tính, chủng tộc,hút thuốc là, uống rượu, đái tháo đường, tiền sử gia đình có bố mẹ gãy xương hônghoặc loãng xương, có sống tại nhà dưỡng lão hay không, tiền sử có gãy xương (cổtay, cột sống, hông và vai), tiền sử té ngã, mất trí nhớ, ung thư, hen phế quản hoặcCOPD, bệnh lý tim mạch, bênh lý gan mãn tính, bệnh lý thận mãn tính, bệnhParkinhson, bệnh viêm khớp dạng thấp hoặc Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kémhấp thu (bao gồm bệnh Crohns, ….), động kinh hoặc sử dụng các thuốc chống cogiật, sử dụng thuốc giảm đau hoặc corticoid (tối thiểu 2 tháng trong tháng 6 thánggần đây) và chỉ số khối cơ thể

Các yếu tố sử dụng bổ sung cho nữ giới gồm: sử dụng ostrogen cho liệu phápthay thế hormone và các bênh lý nội tiết (cường giáp trạng, cường cận giáp trạngtiên phát hoặc thứ phát)

1.3.3.3 Mô hình FRAX , , ,:

FRAX là mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới của WHO(A 10 – year Fracture Risk Assessment) dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng vàMĐX Mô hình FRAX ® được phát triển từ nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số từchâu Âu, Bắc Mỹ, châu Á (Nhật Bản) và Úc bao gồm khoảng 60000 đàn ông vàphụ nữ, dựa vào hồi quy phân phối Poisson

Các công cụ FRAX ® được dựa trên các mô hình cá nhân bệnh nhân đượctích hợp các rủi ro liên quan với các yếu tố nguy cơ lâm sàng, có hay không cóthông tin về mật độ khoáng của xương ở cổ xương đùi (fermonal neck) và tính xácsuất 10 năm của gãy xương

Thông tin cần thiết để tính toán xác suất 10 năm của gãy xương:

- Quốc gia, MĐX, tuổi, giới

- Các yếu tố nguy cơ lâm sàng: cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương trướcđây, tiền sử cha mẹ gãy xương hông, tình trạng hút thuốc lá hiện nay, sử dụngglucocorticoid kéo dài, mức độ uống rượu, bệnh viêm khớp dạng thấp đi kèm, loãngxương thứ phát.

Kết quả tiên đoán: Xác suất 10 năm của gãy cổ xương đùi và xác suất 10năm của một gãy xương loãng xương chung (cột sống, cánh tay, cẳng tay và cổxương đùi)

Hiện nay mô hình FRAX được áp dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu ởnhiều quốc gia để đánh giá nguy cơ gãy xương Tuy nhiên mô hình FRAX có nhữnghạn chế nhất định:

- Không áp dụng cho người đã và đang điều trị loãng xương

- Số lần gãy xương không làm thay đổi nguy cơ gãy xương

- Không bao gồm tất cả các yếu tố nguy cơ như: nguyên nhân loãng xươngthứ phát khác, MĐX ở những vị trí khác (cột sống thắt lưng), các marker về chuchuyển xương, điều trị trước đây

- Không áp dụng được cho kỹ thuật đo MĐX khác

- Không có yếu tố nguy cơ té ngã

- Chỉ đánh giá nguy cơ gãy xương ở thời điểm sau 10 năm

2095 phụ nữ từ 60 tuổi trở lên trong đó 98,6% là người gốc nhập cư và 1,4% làngười gốc bản xứ.

Mô hình tiên lương gãy xương Garvan sử dụng phối hợp các yếu tố nguy cơlâm sàng không xâm lấn để dự đoán nguy cơ gãy xương tuyệt đối của từng cá thể

Kết quả dự đoán: xác suất gãy xương sau 5 năm và 10 năm của xương hông

và các xương lớn do loãng xương

Các yếu tố nguy cơ sử dụng để tính toán xác suất của gãy xương do loãngxương theo mô hình Garvan bao gồm:

- Giới: Nam hoặc nữ

- Tuổi: Mô hình này chấp nhận độ tuổi từ 60 đến 96 tuổi

- Tiền sử gãy xương sau năm 50 tuổi: là một gãy xương lớn bất kỳ nguyênnhân nào, bao gồm cả tai nạn giao thông.

- Tiền sử té ngã trong vòng 12 tháng qua

- MĐX: Qui ước sử dụng công nghệ DXA, dựa vào chỉ số T- score Trongtrường hợp không có MĐX có thể sử dụng cân nặng để thay thế

 Ưu điểm:

- Phù hợp với chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng

- Sẵn sàng sử dụng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Quản lý đơn giản

- Có nhiều cách truy cập

- Có thể sử dụng có hay không có MĐX

- Tiên lượng chính xác nguy cơ gãy xương của từng cá thể trong cộngđồng

- Dự đoán nguy cơ gãy xương do loãng xương cả sau 5 năm và 10 năm

- Ít yếu tố đầu vào, tính toán đơn giản và đưa ra phương trình tiên lượng

- Bao gồm cả nguy cơ té ngã, cụ thể hóa các nguy cơ

 Nhược điểm:

- Chưa áp dụng cho mọi quốc gia

- Không áp dụng cho người đã và đang điều trị loãng xương

- Không bao gồm các yếu tố gây loãng xương thứ phát

Mô hình Garvan: Truy cập Website

(http://garvan.org.au/promotions/bonefracturerisk/calculator/)

Tình hình nghiên cứu về bệnh loãng xương trong và ngoài nước:

Trần Ngọc Ân (1996) đã nghiên cứu nguy cơ loãng xương ở 54 bệnh nhânmắc bệnh khớp mạn tính sử dụng corticoid kéo dài, có nhóm chứng Những kết quảghi nhận như loãng xương thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh khớp mạn tính có sửdụng corticoid kéo dài (trên 3 tháng) Corticoid ít ảnh hưởng trên độ dày vỏ xươngđốt bàn tay song ảnh hưởng rõ ràng trên cột sống Chụp X quang quy ước ít có khảnăng chẩn đoán sớm, song kết quả chẩn đoán khá chính xác

Cũng bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép, Phạm Văn Tú và CSnăm 2002 đã tiến hành nghiên cứu MĐX của nam giới bình thường từ 50 tuổi trởlên, kết quả cho thấy MĐX trung bình của gót là 0,460 ± 0,101 g/cm2, MĐX góttăng theo chiều cao, cân nặng, tập luyện, giảm theo tuổi, hút thuốc lá, chưa thấy cóliên quan với uống bia rượu

Năm 2006, Vũ Thị Thanh Thủy và CS nghiên cứu đo MĐX của người Việtnam bằng phương pháp siêu âm xương gót của nam giới và nữ giới cho kết quảMĐX đỉnh đạt được ở lứa tuổi 27 – 32

Năm 2008, Đặng Hồng Hoa và CS nghiên cứu MĐX cổ xương đùi bằngDXA cho 1034 đối tượng cả nam và nữ tuổi từ 20 - 84 tại Hà nội, đã đưa ra đượcMĐX đỉnh ở cổ xương đùi của cả nam và nữ và đưa ra được tỷ lệ loãng xương ở cổxương đùi của nam giới là 14%, nữ là 24,6%

Năm 2012, Trần Thị Tô Châu, nghiên cứu MĐX nam giới bằng phương pháp

đi hấp thụ tia X năng lượng kép Kết quả loãng xương nam giới trên 50 tuổi ở vị trí

cổ xương đùi và CSTL lần lượt là 13.1% và 16.6%

Năm 2012, Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương

và dự báo nguy cơ gãy xương sau 10 năm theo mô hình FRAX ở nam giới từ 50tuổi trở lên Nguy cơ gãy xương đùi và các xương khác ở nam giới trên 50 tuổi sau

10 năm tương ứng là 5.1% và 8.8%

N.V Tuấn và CS (1996) nghiên cứu trên 220 nam giới trên 60 tuổi ở Dubbo,

Úc chỉ ra gãy xương liên quan với các yếu tố MĐX ở cổ xương đùi (OR= 1.47), tiền

sử té ngã trong 12 tháng, tiền sử gãy xương trogn 5 năm, BMI thấp Ngược lại cácyếu tố luyện tập thể dục thường xuyên, sử dụng rượu vừa phải có vai trò phòngchống gãy xương

G Maalouf và CS (2000) đánh giá MĐX ở 165 nam giới Liban bình thườngtuổi từ 20-79 đã đưa ra kết luận MĐX của nam giới có liên quan với trọng lượng cơthể

Một nghiên cứu khác Maghraoui A và CS (2009) đã tiến hành đo MĐX cộtsống thắt lưng bằng DEXA cho 592 nam giới Ma Rốc tuổi từ 20-79 để đánh giá tỉ lệloãng xương của những người > 60 tuổi cũng cho kết quả MĐX của nam giới cóliên quan tới trọng lượng cơ thể

Năm 2008, Nguyễn Đình Nguyên và CS nghiên cứu trên 1358 nữ giới và

858 nam giới trên 60 tuổi, đã phát triển và xây dựng mô hình tiên lượng gãy xươngsau 05 năm và 10 năm dựa trên 05 YTNC gồm tuổi, giới, MĐX, tiền sử gãy xươngsau 50 tuổi, tiền sử té ngã trong 12 tháng qua

A.J Kanis và CS (2008) áp dụng mô hình FRAX tiên lượng xác suất gãyxương tại Hoa Kỳ ở nữ giới từ 3.5% đến 31% và nam giới từ 2.8% đến 15%

Năm 2010, P.J Van Den Bergh và CS đánh giá nguy cơ gãy xương so sánhgiữa mô hình FRAX và Garvan đã đưa ra kết luận có thể sử dụng 1 trogn 2 mô hìnhnày trong vai trò tiên lương gãy xương

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Địa điểm nghiên cứu:

- Bệnh viện Trường đại học Y Hà Nội.

Thời gian nghiên cứu: từ 10/2012 đến 10/2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn từ những người đi kiểm tra sức khỏe vàbệnh nhân đến khám tại một số cở sở y tế trên địa bàn Hà Nội có đo mật độ xương

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Nam giới từ 60 tuổi trở lên.

+ Có đo MĐX.

+ Tự nguyện tham gia nghiên cứu.

+ Chưa điều trị loãng xương bao giờ

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

+ Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân đã hoặc đang điều trị loãng xương

+ Giảm MĐX (áp dụng cho mục tiêu 1)

+ Bệnh nhân mất trí nhớ hoặc trí nhớ kém ảnh hưởng đến quá trình thu thậpthông tin chính xác

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

) (

) 1

(

ε

p p

2.3.3 Cách chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu:

Mỗi đối tượng sẽ được thăm khám, chẩn đoán xác định các bệnh theo tiêuchuẩn hiện đại và có một bảng câu hỏi để hoàn thành đầy đủ các thông tin bao gồmcác chỉ số và biến số trên để tìm hiểu về những yếu tố liên quan đến nguy cơ loãngxương, nguy cơ gãy xương và bước đầu xác định tỷ lệ nguy cơ gãy xương sau 5năm và 10 năm theo mô hình Garvan và FRAX

Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:

- Tuổi: tính theo năm, theo tuổi thực tế, không theo giấy khai sinh

- Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo chiềucao gắn với cân có độ chính xác cao Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng không đi giày,dép (Coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót chân tiếp giápchạm tường)

- Giảm chiều cao trên 3 cm: Coi là có khi bênh nhân có chiều cao thấp hơn ítnhất trên 3 cm (so sánh với chiều cao khi khám sức khỏe tuổi thanh niên)

- Tiền sử bị gãy xương ở tuổi trưởng thành: là tiền sử gãy xương tự nhiênhoặc sau một sang chấn nhẹ ở tuổi trưởng thành

- Người thân (cha mẹ, đặc biệt là mẹ) có tiền sử gãy xương tự nhiên hoặc sauchấn thương nhẹ

- Hút thuốc: Coi là có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu một ngày, thờigian hút kéo dài 5 năm