nghiên cứu độc tính cấp và tác dụng điều trị của bài thuốc tế sinh thận khí hoàn gia vị trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng suy thận mạn

LÊ VĂN THƯNGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA BÀI THUỐC TẾ SINH THẬN KHÍ HOÀN GIA VỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY THẬN MẠN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC... L

LÊ VĂN THƯ

NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA BÀI THUỐC TẾ SINH THẬN KHÍ HOÀN GIA VỊ

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CÓ BIẾN CHỨNG SUY THẬN MẠN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

LÊ VĂN THƯ

NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA BÀI THUỐC TẾ SINH THẬN KHÍ HOÀN GIA VỊ

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các sốliệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả

Lê Văn Thư

Hoàn thành Luận văn Thạc sĩ y học, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BanGiám đốc Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam, Phòng Đào tạo Sau đại họcHọc viện, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy thuốc ưu tú, Giám đốc Học việnGSTS Trương Việt Bình, người thầy luôn tạo điều kiện thuận lợi và chỉ bảo cho tôinhiều kinh nghiệm quý trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện đakhoa Huyện Hà Trung, là hậu phương vững mạnh đã luôn tạo điều kiện thuận lợi và

sự động viên chia sẻ, hỗ trợ kinh phí giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiêncứu và hoàn thành luận văn

Với tất cả sự biết ơn trân thành và sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầyhướng dẫn khoa học TS Lê Thị Thanh Nhạn, người thầy đã trực tiếp và tận tìnhhướng dẫn, dành nhiều thời gian truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm, cung cấpnhiều tài liệu quý cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện hoànthành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo, các bạn cùng học lớp Cao học 3 đãluôn động viên, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn trong quá trình học tập vànghiên cứu tại trường

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Tuệ Tĩnh, Tậpthể Khoa YHCT Bệnh viện đa khoa Huyện Hà Trung đã nhiệt tình giúp đỡ và tạođiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.Cuối cùng, tôi xin chân trọng cảm ơn tới những người thân trong gia đình vợcon là nguồn động viên tôi, sẻ chia công việc gia đình, giành nhiều thời gian và kinhphí cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 3 tháng 2 năm 2013

Tác giả

ALT Alanin Amino Transferase - Men gan

AST Aspartate Amino Transferase - Men gan

HATTr Huyết áp tâm trương

HATB Huyết áp trung bình

HbA1c glycohemoglobin trong hồng

HDL, HDL-C Lipoprotein -Cholesterol tỷ trọng cao

(High Density Lipoprotein - Cholesterol)

HQ, HQĐT Hiệu quả, Hiệu quả điều trị

LDL, LDL-C Lipoprotein - Cholesterol tỷ trọng thấp

(Low Density Lipoprotein - Cholesterol)

MLCT Mức lọc cầu thận (GFR- Glomerular filtration rate)

NĐC, NNC Nhóm đối chứng, nhóm nghiên cứu

NO Nitơ oxyd-Chất gây giãn mạch kéo dài

RLCH Rối loạn chuyển hóa

SĐT, TĐT Sau điều trị, Trước điều trị

STM, STMGĐC Suy thận mạn, Suy thận mạn giai đoạn cuối

TSTKHGV Tế sinh thận khí hoàn gia vị

WHO World Health Organization-Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Y HỌC HIỆN ĐẠI NHẬN THỨC VỀ SUY THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG3 1.1.1 Đái tháo đường 3

1.1.2 Bệnh thận đái tháo đường 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh thận đái tháo đường 6

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường 8

1.1.5 Tình hình điều trị suy thận do đái tháo đường 9

1.1.6 Điều trị suy thận bảo tồn 11

1.1.7 Điều trị thay thế thận 12

1.1.8 Tình hình nghiên cứu của y học hiện đại về BTĐTĐ 12

1.2.1 Nhận thức về bệnh danh 14

1.2.2 Nhận thức về nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh 15

1.2.3 Y học cổ truyền biện chứng kết hợp biện bệnh luận trị 16

1.2.4 Điều trị bệnh thận đái tháo đường Y học cổ truyền coi trọng trừ đàm trừ ứ, tuyên thông tam tiêu khí cơ 17

1.2.5 Thiết kế nghiên cứu, mở rộng và phát triển nghiên cứu thực nghiệm bệnh thận đái tháo đường 18

1.3 Y HỌC CỔ TRUYỀN NGHIÊN CỨU SUY THẬN MẠN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN LÂM SÀNG 19

1.3.1 Nghiên cứu về bệnh nguyên bệnh cơ 19

1.3.2 Nghiên cứu điều trị lâm sàng 20

1.4 BÀI THUỐC TẾ SINH THẬN KHÍ HOÀN GIA VỊ 25

1.4.1 Xuất xứ bài thuốc 25

1.4.2 Thành phần của bài thuốc 25

1.4.3 Cơ chế tác dụng của bài TSTKHGV theo Y học cổ truyền 26

Chương 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU27 2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Thành phần bài thuốc nghiên cứu 27

2.1.2 Dạng thuốc và sử dụng 27

2.2 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 28

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu độc tính cấp, xác định liều độc LD50 28

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm 28

2.3 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 28

2.3.1 Đối tượng 28

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 31

2.4.3 Các loại máy móc sử dụng trong nghiên cứu 36

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 39

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 39

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39

3.2.2 Ảnh hưởng của bài thuốc Tế sinh thận khí hoàn lên kết quả điều trị BN suy thận mạn do ĐTĐ 44

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 VỀ KẾT QUẢ THỬ ĐỘC TÍNH CẤP CỦA BÀI THUỐC TẾ SINH THẬN KHÍ HOÀN 55

4.2 VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BÀI THUỐC TẾ SINH THẬN KHÍ HOÀN TRÊN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 55

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 55

4.2.2 Ảnh hưởng của bài thuốc Tế sinh thận khí hoàn lên kết quả điều trị bệnh thận đái tháo đường 60

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Chỉ tiêu các chỉ số lâm sàng theo dõi chủ yếu 32

Bảng 2.2 Chỉ tiêu các chỉ số lâm sàng theo dõi thứ yếu 33

Bảng 2.3 Phân loại thể bệnh theo Y học cổ truyền 34

Bảng 2.4 Bảng phân biệt hư thực 35

Bảng 2.5 Phân biệt chẩn đoán hàn nhiệt 36

Bảng 2.6 Phân biệt chẩn đoán âm dương 36

Bảng 3.1 Phân bố BN theo giới tính 39

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.4 Phân bố BN theo thời gian bị bệnh ĐTĐ của 2 nhóm 41

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng suy thận mạn tính của 2 nhóm 42 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo mức lọc cầu thận (ml/phút) của 2 nhóm 43

Bảng 3.7 Ảnh hưởng của Tế sinh thận khí hoàn gia vị lên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng YHHĐ của nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.8 Kết quả điều trị lên 1 số triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.9 Kết quả điều trị lên sự thay đổi một số chỉ số men gan, thận, Cholesterol, TG, glucose, công thức máu của nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.10 Kết quả điều trị lên chỉ số nước tiểu 47

Bảng 3.11 Mức độ viêm cầu thận mạn tính trước và sau điều trị 47

của nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3.12 Tình trạng chuyển độ suy thận sau điều trị của nhóm nghiên cứu48 Bảng 3.13 Kết quả điều trị lên sự thay đổi mức độ suy thận của 2 nhóm 49

Bảng 3.14 Kết quả điều trị theo MLCT 50

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2010 của hội thận học Trung Quốc trong điều trị bảo tồn chức năng thận 51

Bảng 3.16 Kết quả điều trị phân bố theo mức độ suy thận của nhóm nghiên cứu 52

Bảng 3.17 Kết quả điều trị phân bố theo chẩn đoán thể bệnh Y học cổ truyền của nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.18 Theo dõi tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá” Đái tháo

đường (ĐTĐ) đã là bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa (RLCH) phổ biến nhất ởnhiều nước đang phát triển Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2000 có 151triệu người bị ĐTĐ, đến năm 2006 là 246 triệu người và dự đoán đến năm 2030,con số này sẽ lên tới 2.342.879 người [4] ĐTĐ type 2 chiếm đa số với tỷ lệ khoảng

90 - 95%, diễn tiến của bệnh ngày càng xấu dần ngay cả khi được điều trị tốt

Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm Các biến chứng nàykhông chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong nhữngnguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ Đặc biệt là ĐTĐ type 2thường được phát hiện muộn Nhiều NC cho thấy hơn 50% bệnh nhân (BN) ĐTĐtype 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [10],[15]

Biến chứng thận (BCT) là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với BN ĐTĐ Theobáo cáo năm 2000 tại Singapore ĐTĐ chiếm gần 50% trong số các nguyên nhân gâysuy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) Sự gia tăng số lượng BN STMGĐC doĐTĐ là một vấn đề có tính thời sự trên toàn cầu [37] Tại Việt Nam, theo thống kêcủa một số tác giả tỉ lệ BCT tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30% Năm 1989, theoThái Hồng Quang, trong số bệnh nhân ĐTĐ type 1 điều trị tại Bệnh viện có BCT là57,14%, type 2 là 42,85% trong đó 14,2% STMGĐC [10] Hiện nay, đã có một sốcông trình NC về biến chứng STMGĐC do ĐTĐ và điều trị tổn thương thận ởngười ĐTĐ điều trị bảo tồn bằng thuốc tây y hiệu quả là suy thận không được cảithiện nhiều Thuốc để điều trị suy thận lại quá đắt, nhiều người không đủ điều kiện

sử dụng nên thường “buông xuôi” để bệnh ngày càng nặng, và thường từ giã cuộcsống rất nhanh Trong khi đó, nguồn dược liệu trong nước lại khá phong phú, một

số vị thuốc, bài thuốc có tác dụng điều trị các bệnh lý về thận tiết niệu đã được ôngcha ta áp dụng từ rất lâu đời được lưu trữ trong các Y văn cổ hiện chưa được nghiêncứu và sử dụng nhiều trong lâm sàng Trên thực tế, suy thận mạn (STM) giai đoạnđầu nếu được điều trị bảo tồn tốt sẽ kéo dài được thời gian sống của bệnh nhân cũng

như kéo dài thời gian tiến tới phải chạy thận nhân tạo hay ghép thận Chính vì vậy,việc sử dụng các thuốc YHCT có tác dụng điều trị suy thận giai đoạn đầu có ý nghĩarất quan trọng Nó không chỉ tận dụng được nguồn dược liệu có sẵn mà còn gópphần làm giảm chi phí điều trị, mở ra một cơ hội mới cho các bệnh nhân STMGĐC.

Y học cổ truyền những năm gần đây luôn được quan tâm và phát huy tính thừa kếnhững tinh hoa của các bậc danh y Bài thuốc cổ phương Tế sinh thận khí hoàn gia

vị (TSTKHGV) từ xa xưa các bậc danh y dùng điều trị cho người bệnh thận hư,chứng tiêu khát Để đánh giá vai trò của bài thuốc cổ phương TSTKHGV trong điều

trị bảo tồn STMGĐC trên BN ĐTĐ type 2 chúng tôi tiến hành NC đề tài: “Nghiên cứu độc tính cấp và tác dụng điều trị của bài thuốc Tế sinh thận khí hoàn gia vị trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng suy thận mạn” với các mục tiêu:

1 Thử độc tính cấp của bài thuốc Tế sinh thận khí hoàn gia vị.

2 Đánh giá tác dụng của bài thuốc Tế sinh thận khí hoàn gia vị trên một số chỉ

số lâm sàng và cận lâm sàng trong điều trị BN ĐTĐ type 2 có biến chứng suy thận mạn, giai đoạn I, II, IIIa.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Y HỌC HIỆN ĐẠI NHẬN THỨC VỀ SUY THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Đái tháo đường

Theo WHO ĐTĐ là một hội chứng bệnh có đặc tính biểu hiện bằng tăngglucose máu (Glu) do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc cóliên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin [theo 1]

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triểnnhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính và có thể dẫn đến tửvong

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấptính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toanceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm Mặc

dù, YHHĐ đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vongvẫn cao 5-10% Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10% Ở bệnh nhân ĐTĐtype 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30-50%[16] Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệuđầu tiên của bệnh chính là tăng Glu

Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm, biến chứng tim-mạch, biếnchứng thận, bệnh lý mắt, bệnh thần kinh do ĐTĐ, một số biến chứng khác như,bệnh lý bàn chân do ĐTĐ, nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ

1.1.2 Bệnh thận đái tháo đường

- BCT là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ, hơn 25% tất cảcác trường hợp STMGĐC là do ĐTĐ (Krolewski AS et al-1985), 50% BN ĐTĐ cóSTMGĐC sẽ tử vong trong vòng 2 năm (Anderson AR et al-1983), hiện nay nhờtiến bộ của y học khoảng 55% sống được trên 5 năm Khoảng 35% đến 45% bệnhnhân ĐTĐ type 1 có BCT trong quá trình diễn biến của bệnh Suy thận và các biếnchứng do suy thận là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở những bệnh nhân này

(Anderson AR et al-1983) Tỷ lệ BCT ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 khoảng 5-10%,khác với type 1, biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nhómngười bệnh lớn tuổi này (West KM-1978) Theo tài liệu của B.E Mustaffa (1997)[theo 18] tỷ lệ BCT ở bệnh nhân ĐTĐ ở các nước vùng Đông Nam á là Philippin 5-31%, Malaysia 30%, Thái Lan 12,5%, Singapor BT ĐTĐ là nguyên nhân chính đểnhập viện, trong số này 60% bệnh nhân có protein (pro) niệu, 26% có tăng ure huyết.

- Ở Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả như, Lê Huy Liệu, Mai ThếTrạch (1981), tỷ lệ biến chứng thận, tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30% [3] TheoThái Hồng Quang (1989) trong số bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại bệnh viện, BCT ở type

1 là 57,14%, ở type 2 là 42,85% trong đó 14,2% STMGĐC [9]

- Kể từ năm 1982 từ “Microalbumin niệu” (MAU) được chính thức sử dụngtrong lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y học MAU coi như là yếu tố dựđoán các biến chứng của bệnh thận và tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

1.1.2.1 Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường

BCT do ĐTĐ là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứngtăng theo thời gian BTĐTĐ khởi phát bằng pro niệu; sau đó khi chức năng thận giảmxuống, ure và cre sẽ tích tụ trong Glu BTĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gâySTMGĐC Hầu hết BN ĐTĐ type 1 MAU xuất hiện trước khi có biến chứng lâmsàng về thận, như vậy MAU như là yếu tố dự đoán về tổn thương thận ở bệnh nhânĐTĐ Những NC gần đây cho thấy mối liên quan này cũng đúng với ĐTĐ type 2,nhưng tiến triển của BN nhóm này diễn ra từ từ, MAU có giá trị dự đoán về tử vonghơn là dự đoán về tiến triển của BNĐTĐ ở BN type 2 [1],[10] BCT do ĐTĐ (mà đặctrưng là prrotein niệu, THA và suy giảm chức năng thận) gặp khoảng 40% BN ĐTĐtype 1, xảy ra khoảng 10-20 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐtype 2 BCT sảy ra khoảng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [10],[13],[29] Tuynhiên đối với ĐTĐ type 2 không hoàn toàn chính xác vì thời gian bắt đầu bị bệnhkhông được xác định chắc chắn, hơn thế nữa ĐTĐ type 2 thường có THA đi trước,cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn trong NC, đánh giá sự xuất hiện tiếntriển của biến chứng này trên lâm sàng Về tốc độ giảm hàng năm MLCT, các tác giả

cho thấy MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐtype 2 (1,1ml/phút ở type 2 so với 2,4ml/phút/ năm ở týp1) MLCT khi mới bắt đầu

bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai type 1 và type 2 ĐTĐ Đối với ĐTĐ type 1, MLCTbắt đầu giảm khi MAU khoảng 70 microgam/phút [29] Điều này không chắc chắnđối với ĐTĐ type 2, có thể do BN ĐTĐ type 2 cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ,đặc biệt do BN THA, diễn biến BCT do THA thường chậm so với BCT do ĐTĐ[14],[15] Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên BCT ở BNĐTĐ theo 3 giai đoạn cho cả type 1 và type 2 [24]

-Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận

-Giai đoạn MAU

-Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng pro niệu thường xuyên, dần dần đưa đếncác giai đoạn suy thận

Người ta cho rằng, về tổ chức học BCT do ĐTĐ gặp khoảng 96% ĐTĐ type

2 có pro niệu, khoảng 85% ĐTĐ type 2 vừa có pro niệu và bệnh lý võng mạc mắtđồng thời Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân NC giá trị của MAU trong chẩnđoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho thấy, có mối liên quan chặt chẽ giữa MAUvới mức độ tổn thương cầu thận qua sinh thiết [7],[17]

1.1.2.2 Những rối loạn chức năng sớm của thận

Khoảng 40% BN ĐTĐ có tăng dần Glu qua thận và tăng MLCT, MLCT >135ml/phút/1,75m2 Tăng MLCT xảy ra khi mới bắt đầu và trong quá trình pháttriển của biến chứng này Mô hình thực nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấyrằng, những yếu tố huyết động, đặc biệt trong tiểu cầu thận đóng vai trò quan trọngtrong sự phát triển bệnh lý cầu thận Những ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăngMLCT trên người đang được bàn cãi Một số công trình NC cho thấy kết luậnkhông thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của pro niệu, vớiTHA, những công trình khác lại cho thấy sự liên quan rõ rệt Tuy nhiên cả 2 NNC

có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận hiện tượng suy giảm với tốc độnhanh MLCT ở BN ĐTĐ có hiện tượng tăng lọc [1],[10],[28]

Một số RLCH xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu thận như, tăng Glu,tăng thể ceton, tăng peptide đào thải Na+, rối loạn tổng hợp NO, rối loạn cơ chếngược ống thận cầu thận đưa vào cơ thể không lượng pro cao [theo 10]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh thận đái tháo đường

Glu cao là yếu tố rất quan trọng đối với tổn thương cầu thận, những công trìnhhồi cứu cũng như tiến cứu đều xác nhận liên quan giữa nồng độ Glu và nguy cơBCT ở BN ĐTĐ, NNC thử nghiệm điều trị ĐTĐ và biến chứng (DCCT) đã khuyếncáo, tốc độ phát triển và tiến triển của BTĐTĐ liên quan rất chặt chẽ với kiểm traGlu [21] Tuy nhiên, có nhiều BN kiểm soát Glu rất kém trong thời gian dài nhưngkhông thấy BCT xảy ra (đánh giá bằng định lượng albumin nước tiểu)

1.1.3.1.Vai trò của di truyền trong cơ chế bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ

Biến chứng này thường gặp trong các gia đình BN ĐTĐ type 1 và type 2người ta cho rằng, các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với tính mẫn cảm,đối với bệnh thận ở BN ĐTĐ Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy, HAđộng mạch ở bố mẹ BN ĐTĐ có pro niệu cao hơn ở những bố mẹ BN không có proniệu Nguy cơ tương đối của phát triển bệnh thận trên lâm sàng vào khoảng 3,3%nếu có một trong hai bố hoặc mẹ có THA [theo 10]

1.1.3.2.Rối loạn huyết động trong cơ chế bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ

Trên mô hình thực nghiệm hay ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng huyếttương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống chuyển tới maomạch tiểu cầu thận được thuận lợi hơn nhờ giảm kháng mạch đến so với mạch đimạch thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu cầu thận Tăng áp lực trong tiểu cầuthận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ cấu trúc bình thường của hàngrào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng sinh mạch tăng tổng hợp các matrixngoài tế bào và kết quả làm dầy màng đáy cầu thận Rối loạn huyết động thường kếthợp với phì đại tiểu cầu thận Một số tác giả còn cho rằng, tăng sản và phì đại tiểucầu thận ở BN ĐTĐ có thể xảy ra trước khi sảy ra rối loạn huyết động [23] Vai tròchính xác của các yếu tố phát triển trong quá trình phát triển BTĐTĐ cho đến nayvẫn chưa được biết một cách đầy đủ Người ta thấy hormon tăng trưởng (GH), yếu

tố phát triển giống insulin, yếu tố phát triển nguồn gốc của tiểu cầu, yếu tố pháttriển biến đổi nội mạc mạch máu, và những chất kích thích phát triểu khác tác độngđối với những biến đổi ở thận trong thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ Các yếu tố này

có thể hoạt hoá hiện tượng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ởgian mạch hoặc làm giảm quá trình thoái hoá matrix, do đó làm tăng những biến đổi

về tổ chức học đặc trưng đối với BTĐTĐ [35], [36]

1.1.3.3.Vận chuyển ngược Natri lithium trong cơ chế bệnh sinh BTĐTĐ

Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+-Li của tế bào hồng cầu, hệ thống vậnchuyển cation màng tế bào có liên quan chặt chẽ với bệnh THA và biến chứng của

nó, có tới 80% biến chứng này trong từng cá thể được giải thích do ảnh hưởng của

di truyền Tốc độ vận chuyển ngược Na+-Li đã được tác giả ghi nhận có ở cả ĐTĐtype 1 và type 2 có MAU [28] Mối liên quan đặc biệt giữa tính hoạt động của hệthống vận chuyển này ở những đầu hệ ĐTĐ có BCT với bố mẹ của họ chứng tỏrằng tính di truyền về tăng hoạt tính của hệ thống vận chuyển này trong BTĐTĐ.Nhưng ta cũng thấy sự kết hợp chặt chẽ hoạt tính vận chuyển ngược Na+- Li ởnhững đứa trẻ sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ[20] Tăng hoạt tính vận chuyển ngược

Na+ có thể làm tăng nguy cơ đối với bệnh thận và các biến chứng mạch máu ở BNĐTĐ [26]

1.1.3.4.Chất vận chuyển ngược chiều Sodium-hydrogen trong cơ chế bệnh sinh bệnh thận đái tháo đường

Những điểm giống nhau giữa vận chuyển ngược Na+-Li và hoạt tính của chấttrao đổi màng tế bào sinh học, chất vận chuyển ngược Na+/H+ đã thúc dục nhữngnhà khoa học NC khám phá những rối loạn trong BTĐTĐ [24],[34] Vận chuyểnngược chiều 2 chất Na+ và H+ đảm nhiệm 3 chức năng quan trọng của tế bào là,Điều chỉnh pH tế bào, Kiểm soát thể tích tế bào, Điều chỉnh cặp ghép kích thích-đápứng và tăng sinh tế bào

Trong thận, sự thay đổi chất vận chuyển Na+/H+ nằm ở trên màng đỉnh biểu

mô đã bị phân cực tham gia trực tiếp quá trình tái hấp thu Na+ Nhiều công trình NCgần đây đã nhận thấy, những BN ĐTĐ có tăng mức hoạt tính của chất vận chuyển

ion màng này có thể là tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận, như vậy sẽ làm tăng dẫn Gluqua thận, đưa đến làm tăng lọc tiểu cầu thận để duy trì cân bằng Na+ Các quá trìnhphì đại/ tăng sản của các tế bào cơ trơn trong các động mạch và tiểu động mạch kếthợp với tăng hoạt tính của Na+/ H+ sẽ đưa đến tăng trương lực mạch máu, THA hệthống và tăng áp lực trong tiểu cầu thận, một quá trình tương tự sẽ làm nguyên nhânlàm tăng vùng gian mạch [theo 10] Rối loạn tổng hợp matrix ngoài tế bào kết hợpvới tăng hoạt quá mức Na+/H+ antiport sẽ là nguyên nhân tích luỹ quá nhiều matrix

ở gian mạch và tổ chức kẽ của thận Những rối loạn này là khởi điểm cho chu trìnhcác hiện tượng gây nên THA hệ thống và THA trong tiểu cầu thận, nặng hơn là xơtiểu cầu thận và cuối cùng là bị tắc các tiểu cầu thận và suy thận [6]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường

1.1.4.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh lý thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng nhưPro niệu, phù, THA, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn nặng nề Nhữngdấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những BN mắc bệnh lâu ngày (trên 10năm) Lúc này biểu hiện thường là kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipidmáu trong những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứngKimmelstiel-Willson Vì thế điều quan trọng nhất là phải tìm được pro niệu ở giaiđoạn MAU để dự phòng tổn thương thận sớm [11],[38]

Cận lâm sàng: Chẩn đoán bệnh thận lâm sàng được xác định khi pro niệu pháthiện được bằng test thử tích nước tiểu Những test như thế này thường thấy khi mứcpro niệu nồng độ >300mg/l Nhưng nồng độ albumin niệu trên mức bình thườngnhưng dưới mức 300mg/l được gọi là MAU và chỉ có thể được phát hiện bằng xétnghiệm miễn dịch nhạy, đặc hiệu cho albumin Để dảm bảo chính xác, dù testdương tính cũng phải làm nhắc lại, thường ít nhất hai lần trong thời gian một vàitháng, nhất là khi chẩn đoán MAU hoặc bệnh thận lâm sàng Cho đến nay người tacho rằng MAU được phát hiện trong thời gian 6 tháng hoặc hơn thì có thể tồn tại daidẳng Tuy nhiên cũng đã có NC chứng minh MAU có thể được phát hiện và tồn tạidai dẳng trong nhiều năm, sau đó có thể trở về bình thường ở một số người [1],[38]

1.1.4.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn

Bảng Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận đái tháo đường

Nồng độ AL niệu < 20mg/l 20-300mg/l >300mg/l (30mg/dl)Mẫu qua đêm < 20 μg/ming/min 20-199 μg/ming/min ≥ 200 μg/ming/min

Giai đoạn tổn thương: Trong thực hành lâm sàng, thực tế người ta chia giai đoạn tổn thương của thận ở người ĐTĐ ra 5 mức độ theo giai đoạn sau -Giai đoạn 1: Chưa có albumin niệu, Albumin niệu âm tính, albumin máu bình thường, Cre huyết thanh bình thường.

- Giai đoạn 2: Có MAU, Albumin niệu tăng, thử bằng que thử vẫn âm tính, Cre huyết thanh bình thường.

- Giai đoạn 3: Có MAU, thử pro niệu bằng que thử thấy dương tính, Cre huyết thanh bình thường.

- Giai đoạn 4: Macroalbumin niệu kèm theo tăng cre, Cre huyết thanh tăng

- Giai đoạn 5: Suy thận

1.1.5 Tình hình điều trị suy thận do đái tháo đường

Những BN bị bệnh ĐTĐ kéo dài, có pro niệu và các dấu hiệu khác của bệnh vi mạch như bệnh võng mạc và thần kinh Chẩn đoán xơ hóa cầu thận có thể dựa vào lâm sàng Sinh thiết thận không nhất thiết phải làm, trừ trường hợp các đặc trưng lâm sàng không điển hình (Khởi phát sớm, tiến triển nhanh Hội chứng thận hư nặng, đái máu, không có biểu hiện bệnh vi mạch do ĐTĐ).

- Điều trị ĐTĐ, điều chỉnh Glu góp phần làm ổn định bệnh thận, chưa có phác đồ điều trị hiệu quả Khi có STMGĐC thì liều lượng của Insulin sẽ giảm

đi vì lúc này sự trao đổi glu ở thận giảm do tổn thương ống thận, dẫn đến giảm Glu

- Điều trị THA, trong trường hợp bệnh ĐTĐ có cả BCT và bệnh võng mạc là rất khó Có thể dùng nhóm ức chế men chuyển nếu chưa có suy thận Khi HA tăng quá cao phải kết hợp 2 nhóm khác nhau Nếu không kiểm soát được HA, sẽ ảnh hưởng xấu đến bệnh thận và võng mạc Thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển có thể làm chậm sự tiến triển của HA và hạn chế tăng MLCT.

- Lọc máu sớm và ghép thận phương pháp điều trị thay thế thận ở BN ĐTĐ sẽ được chỉ định ở giai đoạn sớm hơn so với BN không bị ĐTĐ Thường khi nồng độ cre máu >600mol/l và MLCT<20ml/phút Lọc màng bụng liên tục tại nhà là phương pháp lọc máu được khuyến cáo nên điều trị cho BN ĐTĐ có suy thận nặng Ghép thận sớm là phương pháp điều trị được lựa chọn Có thể tiến hành ghép cả thận và tụy thì kết quả sẽ tốt hơn nhiều.

- Không thể điều trị khỏi được STMGĐC Mục tiêu của điều trị là dự phòng và điều trị các đợt bột phát suy sụp chức năng thận Làm chậm tiến triển và kéo dài thời gian ổn định của suy thận Điều chỉnh các rối loạn nội môi Khi suy thận giai đoạn cuối, phải sử dụng các biện pháp điều trị thay thế thận để duy trì cuộc sống của BN và đưa BN về gần với cuộc sống của người bình thường.

Sơ đồ 1.1 Các biện pháp điều trị suy thận mạn

1.1.6 Điều trị suy thận bảo tồn

Điều trị các bệnh nguyên gây STMGĐC

- Loại bỏ cản trở đường tiết niệu

- Chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong viêm thận- bể thận mạn, sử dụngkháng sinh theo kháng sinh đồ Chú ý tránh sử dụng các kháng sinh độc với thận

- Điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, điều trị bệnh ĐTĐ, điều trị THA…

Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm STMGĐC tiến triển hoặc gây đợt bột phátsuy sụp chức năng thận:

- Kiểm soát huyết áp: Điều trị THA, cần duy trì huyết áp tâm thu <160mmHg, tốt nhất < 140 mmHg

- Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn

- Điều chỉnh thể tích và điều trị suy tim ứ huyết, nên ưu tiên chọn thuốc lợitiểu và thuốc giãn tiểu động mạch, tuy nhiên có thể sử dụng thuốc cường tim

Chế độ ăn: Chế độ ăn đóng vai trò rất quan trọng trong thành công của điều trị

bảo tồn STMGĐC Nguyên tắc là hạn chế Pro nhưng đủ Acid amin thiết yếu, đủ năng

lượng (35- 50 Kcal/kg/ngày), đủ Vitamin, hạn chế Lali và Phosphat, bổ xung Canxi

Suy thận mạn

Điều trị

bảo tồn

Điều trị thay thế

Lọc màng

bụng ngoài cơ thểLọc máu Người sống cho Thận của người chết não

Cho các thuốc tác động lên chuyển hoá: Thuốc làm tăng đồng hoá đạm:Nerobon, Durabolin, Decadurabolin, Testosterol.

-Thuốc chống gốc oxy tự do: rối loạn chuyển hoá trong suy thận mạn tạo ranhiều gốc oxy tự do (Free radical) ở các cơ quan trong cơ thể cũng như ở thận, gâyđộc cho các tổ chức này Có thể sử dụng từng đợt các thuốc chống gốc tự do nhưVitamin E, Glutathion (Tocofe, Belaf, Tanakan…)

- Làm giảm tổng hợp NH3 ở ống thận: uống Natri bicacbonat 1g/ngày

Điều trị triệu chứng:

- Điều trị phù, Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải

- Điều trị thiếu máu: Erythropoietin liều trung bình là 40-50 đv/kg/lần3lần/tuần, sắt huyết thanh trong khoảng 10-20 mol/l hoặc Ferritin huyết thanh trongkhoảng 100 - 150 g/l, Acid folic, Vitamin B12 Truyền máu

1.1.7 Điều trị thay thế thận

Lọc màng bụng (peritoneal dialysis), Lọc máu ngoài cơ thể (hemodialyis),Ghép thận

1.1.8 Tình hình nghiên cứu của y học hiện đại về BTĐTĐ

Tất cả các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ đều có thể gặp trong ĐTĐ typ Icũng như ĐTĐ type 2 Tuy nhiên, có những biến chứng hay gặp trong ĐTĐ típ nàynhiều hơn trong típ kia [19] BN ĐTĐ type 2 tử vong nhiều nhất do các biến chứng timmạch, còn BN ĐTĐ type 1 tử vong nhiều nhất do biến chứng thận[30]

Các biến chứng mạn gia tăng theo tình trạng tăng đường huyết kéo dài, thườngxuất hiện sau thập kỷ thứ hai của bệnh, bởi vì ĐTĐ type 2 có một thời gian dàikhông triệu chứng và nhiều BN ĐTĐ type 2 đã có các biến chứng ngay tại thờiđiểm mới chẩn đoán [33] Việc điều trị, dù được tuân thủ và theo dõi nghiêm ngặtcũng khó lòng đạt được mục đích kiểm soát đường huyết tối ưu lâu dài Vì vậy, sựxuất hiện các biến chứng mạn trong quá trình diễn tiến bệnh là điều khó tránh khỏi

Độ trầm trọng của các biến chứng mạch máu nhỏ có liên hệ mật thiết với thờigian mắc bệnh và mức tăng đường huyết NC DCCT thực hiện trên 1441 trên BN

ĐTĐ type 1 công bố năm 1993 và NC UKPDS thực hiện trên 5102 BN ĐTĐ type 2công bố năm 1998 cho thấy nếu kiểm soát Glu chặt chẽ sẽ làm giảm rõ rệt nguy c ơphát triển và diễn tiến của các biến chứng mạch máu nhỏ [33]

Năm 1998, theo báo cáo của US.RDS (US Renal data system) trong số283.932 BN phải chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận thì có tới 92.211 BN mắc ĐTĐtrước đó với tỷ lệ 32,4% [theo 66] Trong một NC năm 1996 ở Mỹ cho thấy tỷ lệ đãcao hơn là 43% người phải lọc máu hoặc ghép thận bị ĐTĐ [theo 25] Tỷ lệ BCTnặng ở BN ĐTĐ type 2 thường thấp hơn so với ĐTĐ type 1, trong nhiều NC chothấy tiến triển tự nhiên của BTĐTĐ bắt đầu là MAU → pro niệu → suy thận, hạnchế tổn thương thận do ĐTĐ, ngoài vấn đề điều trị đường huyết còn phải phối hợpđiều trị tốt các yếu tố nguy cơ và THA Quan tâm tới một chế độ ăn hạn chế đạm vàmuối khi có suy thận

Một nghiên cứu toàn cầu gần đây (tiến hành ở 33 quốc gia), gồm 24,151 bệnhnhân có ĐTĐ type 2 và THA, cho thấy 30%-50% có bằng chứng tổn thương thậnvới đạm niệu và /hoặc giảm độ lọc cầu thận Ngoài ra, một khảo sát gần đây

về ĐTĐ type 2 và THA ở 10 nước Châu Á cho thấy tần suất mới mắc của đạm niệuđại thể là 23,5% và tần suất mới mắc của vi đạm niệu là 48,5%

Hiện nay, 32% số BN mới của chương trình lọc thận có nguyên nhân là bệnhthận do ĐTĐ Ngoài ra, bệnh thận do ĐT Đ chiếm 44% số BN bệnh thận giai đoạncuối tại Hoa Kỳ, 38% tại Hồng Kông, và 20% tại Pháp [22]

Thời gian sống của bệnh nhân có bệnh thận do ĐTĐ giảm đi, đa số bệnh nhân

có bệnh thận do ĐTĐ với đạm niệu tử vong vì nguyên nhân tim mạch trước khi xảy

ra bệnh thận giai đoạn cuối Ngoài ra, bệnh nhân ĐTĐ phải lọc thận có thời giansống còn giảm hơn so với bệnh nhân lọc thận không có ĐTĐ

1.1.9 Các yếu tố nguy cơ

Bệnh lý cầu thận do ĐTĐ bao gồm cả ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 Trong một

số NC lớn cho thấy có vai trò của gen và sự kích hoạt các gen này bởi yếu tố bênngoài như, tăng Glucose huyết mãn tính, THA, hút thuốc lá, nhiễm virus

1.2 Y HỌC CỔ TRUYỀN NHẬN THỨC VỀ SUY THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Nhận thức về bệnh danh

BTĐTĐ là tên bệnh của YHHĐ, YHCT dựa vào “Thánh tề tổng lục” đã viết:

“tiêu khát bệnh lâu ngày, thận khí tổn thương, thận chủ thủy, thận khí hư suy, khíhóa thất thường, đóng mở bất lợi, thủy dịch tụ ở nội thể mà xuất hiện thủy thũng”

mà cho rằng BTĐTĐ thuộc phạm trù “Thủy thũng” của YHCT, song thời kỳ nàyphần lớn thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc giai đoạn cuối của BTĐTĐ, đối với nhữngngười bệnh giai đoạn sớm hoặc không có phù thì không thể xếp thuộc phạm trù

“thủy thũng” Một số BN BTĐTĐ, có biểu hiện chính lại là THA, albumin niệu, taibiến mạch não đều không thể quy nạp thuộc chứng thủy thũng BTĐTĐ lâm sàngchủ yếu biểu hiện các chứng trạng như đau lưng, mỏi lưng, mệt mỏi không có sức,pro niệu, thủy thũng, THA, thiếu máu, Vì vậy có thể căn cứ các biểu hiện chínhtrên lâm sàng của bệnh mà quy nạp thuộc các chứng bệnh không giống nhau như,đái ra pro có thể quy thuộc phạm trù chứng “tinh khí hạ tiết”, “hư lao”; lâm sàngbiểu hiện phù, suy giảm chức năng thận, có thể quy nạp thuộc chứng bệnh “hư tổn”,

“thủy thũng”, “niệu độc”, “quan cách”; nếu có kết hợp với tổn thương xơ hóa độngmạch, biến chứng tim mạch, bệnh lí võng mạc, có thể xem xét quy nạp thuộc chứngbệnh “huyễn vựng”, “Hung tý”, “Tước mục” Đối với người bệnh albumin niệu,không có biểu hiện lâm sàng, thì vẫn quy nạp thuộc phạm trù chứng “tiêu khát” củaYHCT [49],[57],[77],[82]

Theo các nhà YHCT hiện đại thì chẩn đoán bệnh danh YHCT của BTĐTĐ,cần có sự kết hợp giữa YHHĐ và YHCT, khi tiến hành phân loại, và trên cơ sởkhách quan hóa chỉ tiêu, tiến hành phân loại thống nhất Bệnh danh phải phù hợpchẩn đoán YHHĐ lại phản ánh được chẩn đoán chứng bệnh theo YHCT NhưBTĐTĐ giai đoạn I-III, có thể căn cứ vào KQ xét nghiệm để biện chứng (albuminniệu và kết quả sinh thiết thận) tên bệnh là “BTĐTĐ khí âm lưỡng hư”, “BTĐTĐchứng can thận âm hư ”; đối với giai đoạn IV có thể dựa vào biểu hiện lâm sàngchính, hoặc đột ngột xuất hiện như, “BTĐTĐ thủy thũng”, “BTĐTĐ huyễn vựng”,

“BTĐTĐ hung tý”, “BTĐTĐ hư tổn”; giai đoạn V giai đoạn cuối cùng của BTĐTĐ

có thể căn cứ lựa chọn như, “BTĐTĐ hư tổn”, “BTĐTĐ quan cách” để tiện choviệc chỉ đạo điều trị trên lâm sàng, phát huy ưu thế kết hợp YHCT với YHHĐ trongđiều trị [49],[57],[77],[82]

1.2.2 Nhận thức về nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

BTĐTĐ phần lớn do bệnh ĐTĐ tiến triển gây nên ĐTĐ do hoạt tính củaInsulin trong cơ thể, thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối, sự RLCH như RLCH Glu,RLCH cholesterol máu, RLCH triglycerit máu, RLCH lipid máu, RLCH albuminmáu, BTĐTĐ thứ phát Glu, lipid máu, pro máu đều thuộc phạm trù “tinh khí”của YHCT Dưới góc độ sinh lí, sự chưng đốt khí hóa của tinh khí dựa vào “tinh khísung túc” của vị, sự “tán tinh” của tỳ, sự “thông điều thủy đạo” của phế, cho đến sự

“phân thanh giáng trọc của tiểu trường” mà được thực hiện Bất luận là bẩm tố nộinhân không đầy đủ, tỳ thận khí hư, can uất khí trệ, hay là ngoại nhân lục dâm thừa

cơ xâm nhập, ẩm thực lao quyện, thất tình kích thích, đều có thể làm phát sinh rốiloạn công năng của tạng phủ, gây rối loạn sự sinh thành, phân bố, bài tiết khí huyếtthể dịch trong cơ thể, hình thành các vật bệnh lí như thủy, thấp, đàm, ứ tụ đọngtrong mạch, gây tổn thương thận lạc mà phát sinh BTĐTĐ Thận hư chưng đốt khíhóa bất lợi, thăng thanh giáng trọc thất điều là then chốt phát sinh bệnh, phế, tỳ cancũng là nơi khởi bệnh trọng yếu, lục dâm, thất tình là nhân tố thuận lợi chủ yếu Vìvậy, bệnh nguyên BTĐTĐ là có tính đa nguyên nhân, tỳ thận khí hư là cơ chế bệnhsinh cơ bản, bệnh vị chủ yếu ở thận và tỳ, phế, can là 3 tạng có quan hệ mật thiết, ứhuyết, đàm trọc, thủy thấp là tà kiêm hiệp chủ yếu cùng gây bệnh [49],[77]

Bệnh cơ của BTĐTĐ lấy tỳ thận hư tổn là cơ bản Tỳ thận khí hư hoặc canthận âm hư lâu ngày, âm hư cập khí, khí hư cập âm, đều có thể chuyển hóa thànhkhí âm lưỡng hư, khí âm lưỡng hư lại có thể tiến triển thành âm dương lưỡng hư.Khí âm lưỡng hư kiêm có khí hư và âm hư cùng biểu hiện, trên lâm sàng có tỳ khí

hư tổn biểu hiện, lại có chứng trạng của thận âm bất túc, vì vậy, khí âm lưỡng hư làbệnh cơ cơ bản của BTĐTĐ, cũng là then chốt của quá trình bệnh lí từ nặng chuyểnnhẹ hoặc từ nhẹ chuyển nặng Tà trọc nội sinh kiêm hiệp như ứ huyết, đàm trọc,

thủy thấp thường làm cho bệnh cơ càng thêm phức tạp Trên lâm sàng chỉ có nắmvững quy luật diễn biến động thái của bệnh cơ, mới có thể chẩn đoán và điều trịđúng [49],[76],[77].

1.2.3 Y học cổ truyền biện chứng kết hợp biện bệnh luận trị

YHHĐ phân BTĐTĐ thành 5 giai đoạn [90]: giai đoạn I MLCT tăng cao, thểtích thận to hơn bình thường; giai đoạn II thường xuyên có μg/minicro-albumin niệu, proniệu <30mg/24h, có thể pro niệu tăng cao khi vận động, sau khi nghỉ ngơi tự hồiphục; giai đoạn III là giai đoạn sớm của BTĐTĐ, pro niệu 30-300mg/24h, MLCTbình thường, huyết áp tăng nhẹ; giai đoạn IV là giai đoạn lâm sàng của BTĐTĐ, proniệu >300mg/24h, thường xuyên có pro niệu, phù to, có thể có HCTH, có THA,MLCT bắt đầu giảm, đa số BN có suy thận còn bù, cre cơ bản trong giới hạn bìnhthường Giai đoạn V là gia đoạn suy thận mất bù, chức năng thận suy giảm tiếntriển, ure huyết tăng cao, và có các biểu hiện bệnh chứng nghiêm trọng của THA,thiếu máu, RLCH, nhiễm toan Do giai đoạn I và II không dễ phát hiện nên thường

bị bỏ qua, đến giai đoạn III xuất hiện pro niệu và tổn thương đáy mắt, vì vậy trênlâm sàng phần lớn gặp BN ở giai đoạn III-IV, còn gọi giai đoạn sớm của BTĐTĐ,lâm sàng BTĐTĐ giai đoạn cuối, suy thận độ 3 YHCT biện trị BTĐTĐ cần kết hợpmật thiết với phân chia giai đoạn theo YHHĐ, căn cứ vào nguyên tắc kết hợp biệnbệnh với biện chứng, linh hoạt dùng dược điều trị Giai đoạn sớm của BTĐTĐ cóthể phân thành 3 thể là thể can thận âm hư, thể tỳ thận khí hư, thể khí âm lưỡng hư.Lâm sàng BTĐTĐ ắt lấy thể khí âm lưỡng hư là chính, can thận âm hư hoặc tỳ thậnkhí hư lớn đều chuyển hóa thành khí âm lưỡng hư, và có thể kiêm hiệp với thủythấp, thấp nhiệt, khí trệ, ứ huyết, chứng chính hư tà thực là bệnh nặng; giai đoạncuối của BTĐTĐ là suy thận mạn ắt lấy khí âm lưỡng hư, âm dương lưỡng hư làchính, thấp độc thượng nghịch đột ngột Lâm sàng thích hợp biện rõ tiêu bản hoãncấp để biện chứng luận trị BTĐTĐ lấy tỳ thận khuy hư làm bản, điều trị cũng nêndựa vào tình trạng thực tế của người bệnh, điều trị bản là lấy bổ hư là chính, trị tiêu

là lấy từ tà làm chính Tỳ thận khí hư, điều trị thích hợp kiện tỳ cố thận, có thể dùngthủy lục nhị tiên đan hợp khiếm thực hợp tễ gia giảm; thể can thận âm hư, điều trị

thích hợp tư dưỡng can thận âm là chính, có thể dùng quy thược địa hoàng thang,lục vị địa hoàng thang hợp nhị trí hoàn hóa đái; khí âm lưỡng hư, thích hợp khí âmlưỡng bổ, có thể dùng sâm kỳ địa hoàng thang; thể âm dương lưỡng hư, ắt có thểchọn dùng quế phụ địa hoàng thang, tế sinh thận khí thang, đại bổ nguyên tiễn giaquy bản giao, lộc giác giao, tiên mao, tiên linh tỳ có tác dụng song bổ âm dương[57],[77],[98].

BTĐTĐ lấy đàm ứ hỗ kết làm tiêu, thường hiệp tà trọc như ứ huyết, thủy thấp,thấp trọc Nếu hiệp ứ huyết, trong phương phù chính có thể gia thêm các vị thuốc cótác dụng hoạt huyết hóa ứ như đan sâm, kê huyết đằng, trạch lan, đào nhân, hồnghoa, xuyên khung; hiệp thấp trọc, như thấp trọc thượng nghịch mà gây nôn, buồnnôn, rêu lưỡi vàng bẩn, có thể trong phương phù chính gia thêm hoàng liên, trúcnhự, nặng ắt trước tiên thanh hóa thấp nhiệt, dùng hoàng liên ôn đởm thang hoặc tôdiệp hoàng liên thang, sau khi đã chỉ ẩu mới tiếp tục phù chính; lưỡi rêu trắng bẩn,

có thể trong phương phù chính gia thêm trần bì, sinh khương, trúc nhự, nặng ắttrước tiên hóa trọc giáng nghịch, dùng bài tiểu bán hạ gia phục linh thang để khốngchế ẩu thổ, sau khi ẩu được chỉ, lại dùng phù chính; nếu thấp trọc thượng nghịch màmiệng có mùi nước tiểu rõ rệt, có thể trong phương cơ bản phù chính gia đại hoàng,hoặc hợp dùng đại hoàng bồ thang, làm cho thấp trọc ngoại tiết, các chứng trạngđược hoãn giải Nếu hiệp thủy thấp, chủ yếu biểu hiện thủy thũng, nhẹ chỉ phù nhẹ

2 chi dưới, trong phương phù chính gia ngưu tất, sa tiền tử, phòng kỉ, xích tiểu đậu,đông qua bì ; nặng thích hợp ôn dương lợi thủy, có thể dùn thực tỳ ẩm, tế sinh thậnkhí thang, hoặc kiện tỳ lợi thủy dùng phòng kỉ hoàng kỳ thang hợp phòng kỉ phụclinh thang Trong bài thuốc lợi thủy chọn dùng thêm các vị thuốc lý khí như mộchương, binh lang, trần bì, trầm hương có thể khiến khí hành thủy hành, giảm tiếntriển của thủy thũng [57],[77]

1.2.4 Điều trị bệnh thận đái tháo đường Y học cổ truyền coi trọng trừ đàm trừ ứ, tuyên thông tam tiêu khí cơ

BTĐTĐ quá trình bị bệnh thường kéo dài, đàm ứ là bệnh cơ chủ yếu của bảnbệnh, cũng là sản vật bệnh lí chủ yếu của nó, trên lâm sàng thích đáng sử dụng các

vị thuốc trừ đàm trừ ứ, ắt có thể nâng cao hiệu quả điều trị, làm chậm quá trình tiếntriển xấu đi của chức năng thận Căn cứ các chứng trạng không giống nhau kèmtheo của BTĐTĐ như THA, tăng lipid máu, bệnh lí võng mạc và kết quả xétnghiệm máu như đường huyết, công thức máu, sinh hóa máu kết hợp NC dược lýTrung y dược hiện đại để lựa chọn các vị thuốc có tác dụng trừ đàm trừ ứ thích hợp

là nâng cao hiệu quả lâm sàng điều trị, không thể coi nhẹ điều này Guanyoupo viết:

“Điều trị đàm cần hoạt huyết, huyết hoạt ắt đàm hóa” (Lựa chọn kinh nghiệm lâmsàng Guanyoupo), có thể thấy được tính trọng yếu của hoạt huyết trừ đàm Đối vớiBTĐTĐ suy thận mạn tính hoặc thủy thũng, chỉ dựa vào phù chính kiêm trừ đàmhóa ứ thì thường khó có hiệu quả điều trị “Tam tiêu giả, quyết độc chi quan, thủyđạo xuất ô” Tam tiêu là con đường chuyển hóa thủy dịch, BTĐTĐ, chức năng các

cơ quan tạng phủ bị thất thường, tỳ mất truyền vận, thận mất khí hóa, phế mất tuyêngiáng, ắt tam tiêu bị bế tắc, tân khí phân bố trở ngại Trên lâm sàng hồi phục tamtiêu khí hóa là trọng yếu, có thể chọn dùng các vị thuốc phương hương sơ lợi, làmcho khí cơ tuyên thông, tam tiêu khí hóa phục hồi; thủy đạo tự thông, thanh trọc tựphân [77]

1.2.5 Thiết kế nghiên cứu, mở rộng và phát triển nghiên cứu thực nghiệm bệnh thận đái tháo đường

Trước mắt, YHCT NC BTĐTĐ còn nhiều hạn chế, bệnh án chuẩn ít, do chưa

có tiêu chuẩn, các số liệu NC còn nhiều khác biệt, còn chưa có tính so sánh Trongnhững năm tới, YHCT NC lâm sàng BTĐTĐ tất yếu nghiêm túc tiến hành thiết kếnghiên cứu, trên cơ bản khi thống nhất YHCT biện chứng phân loại và xác định tiêuchuẩn đánh giá kết quả, thiết lập NC đối chứng, để chính xác đánh giá mức độchỉnh thể của YHCT điều trị BTĐTĐ Từ thu thập và phân tích tài liệu, NC thựcnghiệm về YHCT điều trị BTĐTĐ còn tương đối ít, còn chưa có mô hình động vật

NC hợp lí về bệnh danh vừa phù hợp với chẩn đoán YHHĐ, lại phù hợp với biệnchứng của YHCT Cần phát huy đầy đủ ưu thế của YHCT điều trị BTĐTĐ về cácphương diện, tất yếu ngoài các phương diện NC cơ bản chặt chẽ, cần nhận thức đầy

đủ về nội hàm của bệnh nguyên và tính đa nguyên của bệnh cơ, tiến hành NC đồng

bộ bệnh chứng, dựa vào các phương pháp NC của y học phân tử hiện đại, di truyềnhọc tìm hiểu cơ chế tác dụng của thuốc YHCT, lựa chọn mô hình động vật NC cótính ổn định của bệnh cơ YHCT và phù hợp với thực tế lâm sàng, nhằm khôngngừng NC ngày một sâu rộng hơn về BTĐTĐ [77].

1.3 Y HỌC CỔ TRUYỀN NGHIÊN CỨU SUY THẬN MẠN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN LÂM SÀNG

1.3.1 Nghiên cứu về bệnh nguyên bệnh cơ

YHCT không có bệnh danh BTĐTĐ, trong những năm gần đây nhiều học giả

đã tiến hành tìm hiểu bệnh nguyên bệnh cơ đối với BTĐTĐ [45] Yangshi và cs[83],[97] cho rằng, BTĐTĐ là do ĐTĐ lâu ngày không được điều trị ổn định gâynên, bệnh cơ của nó là do táo nhiệt âm hư, lâu ngày hao khí mà dẫn đến khí âmlưỡng hư, bệnh tình tiến triển ắt âm tổn cập dương mà có biểu hiện âm dương lưỡng

hư, nặng ắt, dương suy trọc độc, thủy thấp ứ trở Wangshi [68] cho rằng thấp nhiệt

là nhân tố bệnh lý của BTĐTĐ giai đoạn đầu, nếu không được điều trị, hoặc điều trịsai, thấp nhiệt từ dương ắt thương âm, từ âm ắt thương dương, hoặc thấp nhiệt giaokết, đàm ứ hỗ trở; mà cho rằng bản bệnh có liên quan đến ứ huyết, ứ huyết là sảnvật bệnh lý trực tiếp gây tổn thương tạng thận Gaoshi và cs [80] cho rằng BTĐTĐgiai đoạn đầu bản bệnh âm hư là chủ yếu; và có liên quan ảnh hưởng đến tạng can

và tỳ, bệnh lâu ngày hao khí thương âm, hình thành chứng khí âm lưỡng hư, và chỉ

ra khí hư huyết ứ là bản bệnh xuyên suốt quá trình bị bệnh từ khởi đầu đến giaiđoạn cuối của bệnh; mà trong suổt quá trình bị bệnh có thể kiêm thêm các chứnghậu như can uất khí trệ, tỳ vị táo nhiệt, hạ tiêu thấp nhiệt, đàm thấp trở trệ, huyết hưthất dưỡng Liushi và cs [66] cho rằng, 3 nhân tố bệnh lý lớn xuyên suốt quá trình bịbệnh từ khởi phát cho đến giai đoạn cuối của bệnh là hư, thủy, ứ, 3 nhân tố nàytương hỗ, giao kết với nhau gây bệnh, hư (tỳ hư, thận hư) là bản, là gốc của bệnh,thủy (thể dịch bên trong cơ thể đình tích), ứ (ứ tại mạch lạc) là tiêu, bản hư tiêuthực, chính tà phân tranh, hàn nhiệt tương hỗ Panshi và cs [44] thông qua quan sát

60 BN BTĐTĐ cho rằng, bất luận là tỳ thận dương hư hay can thận âm hư đều hiệpvới chứng ứ huyết, bệnh cơ chủ yếu còn là thận hư hiệp ứ Ta nhận thấy các tác giả

quan niệm bệnh cơ của BTĐTĐ có điểm khác nhau, đối với bệnh cơ của BTĐTĐphần lớn đứng trên cơ sở là chứng hư thực hiệp tạp, hư từ âm hư bắt đầu, âm tổncập dương, cuối cùng phát triển đến âm dương lưỡng hư; thực là ứ trở, thủy thấp,trọc độc làm chính, do hư dẫn đến thực, mà cập đến các tạng can tỳ phế thận, ngũtạng đều bệnh [47].

1.3.2 Nghiên cứu điều trị lâm sàng

1.3.2.1 Biện chứng phân loại điều trị

Đại học Trung Y Dược Thượng Hải phân BTĐTĐ thành 3 thể tiến hành biệnchứng điều trị, thể âm hư nhiệt thịnh, dùng nhân sâm bạch hổ thang, tiêu khátphương gia giảm; thể khí âm lưỡng hư, dùng tăng dịch thang gia hoàng kỳ, đẳngsâm ; thể âm dương lưỡng hư, dùng kim quỹ thận khí hoàn, tế sinh thận khí hoàn,mật nguyên tiễn gia giảm [84] Lurenhe [52] đã thống kê 568 BN BTĐTĐ, đemBTĐTĐ giai đoạn đầu chia thành 4 thể, tiến hành biện trị, thể can thận âm hư dùngcác vị thuốc chủ yếu như hoàn tinh, hà thủ ô, sinh địa hoàng, hoàng liên, sơn thù du,ngưu tất, nhị chí hoàn, xích thược, đan sâm; thể phế thận âm hư dùng các vị thuốcchủ yếu như, sa sâm, mạch môn, huyền sâm, sinh địa, sơn thù du, địa cốt bì, hoàngliên, mẫu đan bì; thể âm dương khí hư dùng các vị thuốc chủ yếu như, đẳng sâm,đương quy, kim anh tử, khiếm thực, hạn liên thảo, nữ trinh tử, sinh địa, hoàng liên,đan sâm; thể tỳ thận dương hư, lại dùng các vị thuốc chủ yếu như, hoàng kỳ, thươngtruật, đương quy, trư linh, mộc hương, sa nhân, hậu phác, khiếm thực, kim anh,nhục quế Giai đoạn giữa và giai đoạn cuối lại phân thành 5 thể, 1 thể là khí huyết

âm hư, trọc độc nội lưu, dùng các vị thuốc chủ yếu là thái tử sâm, bạch truật, đươngquy, trư linh, xuyên khung, bạch thược, sinh địa hoàng, ngưu tất, thục địa, bộthuyền minh ; thể thứ 2 là khí huyết dương hư, trọc độc nội lưu, dùng các vị thuốcchủ yếu là, hoàng kỳ, đương quy, hồng sâm, trư linh, xuyên khung, xuyên khung,phụ tử, thương truật, hậu phác, thục địa, xích thược ; thể thứ 3 là âm dương khí hư,trọc độc nội lưu, dùng các vị thuốc chủ yếu như, đẳng sâm, đương quy, kim anh,khiếm thực, hạn liên thảo, nữ trinh tử, đan sâm, xuyên khung, thục địa, đông trùng

hạ thảo ; thể thứ 4 là phế thận khí hư, trọc độc nội lưu, các vị thuốc dùng chủ yếu

là, sa sâm, đương quy, tang bạch bì, mạch đông, ngũ vị tử, đào nhân, khổ hạnhnhân, trần bì, thục đại hoàng, đông trùng hạ thảo ; thể thứ 5 là tâm thận khí hư, trọcđộc nội lưu, dùng các vị thuốc chính như thái tử sâm, mạch đông, ngũ vị tử, đươngquy, xuyên khung, đan sâm, trạch tả, đình lịch tử, thục đại hoàng; kết quả BTĐTĐgiai đoạn đầu tất cả đều có hiệu quả điều trị, giai đoạn giữa có hiệu quả đạt 95%,giai đoạn cuối có hiệu quả là 70% Guoshi [40] biện chứng điều trị 54 BN BTĐTĐ,thể tỳ thận dương hư dùng phụ tử 5g, bào khương 10g, bạch truật 15g, phục linh15g, hoài sơn 20g, khiếm thực, ngũ vị tử, hoàng kỳ, biển đậu, xích tiểu đậu mỗi vị15g; thể can thận âm hư dùng thái tử sâm 15g, thục địa 15g, hoài sơn 20g, mạchmôn, ngũ vị tử, kỷ tử, đan sâm, xích thược, trạch tả, đương quy, điền thảo mỗi vị15g, đại hoàng 5g, giáng hương 10g, tang bạch bì, sơn thù nhục mỗi vị 15g; thể khí

âm lưỡng hư dùng thái tử sâm, hoàng kỳ, đan sâm, huyền sâm, mạch môn, cát căn,phục linh mỗi vị 15g, hoài sơn 20g, bạch truật, kê nội kim, kỷ tử, sinh địa, tangthầm, tang bạch bì, sơn thù nhục mỗi vị 15g; thể âm dương lưỡng hư dùng thục địa,hoàng kỳ, sơn dược, phục linh mỗi vị 15g, nhân sâm 10g, bổ cốt chỉ, sơn thù nhụcmỗi vị 15g, phụ tử chế 10g, thương truật, huyền sâm mỗi vị 15g, kê nội kim 20g,đan sâm 30g; thể ứ huyết nội trở dùng phương sinh địa, thục địa mỗi vị 15g, đươngquy, xích thược, xuyên khung, mộc hương mỗi vị 10g, hoàng kỳ, thái tử sâm, tamthất bột mỗi vị 20g, đan sâm 30g Tongshi và cs [61], đem BTĐTĐ biện chứngphân thành chủ chứng, kiêm chứng, biến chứng, chủ chứng phân thành 4 thể như,khí âm lưỡng hư, can thận bất túc, âm dương lưỡng hư và tỳ thận dương hư, dùngthuốc tương ứng như, sâm kỳ địa hoàng thang gia giảm để ích khí dưỡng âm, kỷ cúcđịa hoàng hoàn gia giảm để bồi bổ can thận, địa hoàng ẩm tử gia giảm để song bổ

âm dương, tứ quân tử thang hợp kim quỹ thận khí hoàn gia giảm để ôn bổ can thận;kiêm chứng phân thành 6 thể như, thể ứ huyết trở lạc, thấp trọc nội uẩn, thủy thấplan tràn, thấp nhiệt hạ chú, huyết hư huyết ứ, và âm hư dương khang Thuốc dùngtương ứng là, đào nhân tứ vật thang gia giảm để hoạt huyết hóa ứ thông lạc, hoàngliên ôn đởm thang gia giảm để hóa thấp tiết trọc, chân vũ thang hợp ngũ linh tán giagiảm để ôn dương lợi thủy, bát chính tán gia giảm để thanh nhiệt lợi thấp, tứ vật

thang gia vị để dưỡng huyết hoạt huyết, tri bá địa hoàng thang gia giảm để tư âmgiáng hỏa; biến chứng lại phân thành 3 thể như, thủy khí lăng tâm xạ phế, quancách, niệu độc nhập não, điều trị dùng thuốc tương ứng như, kỷ tô lịch hoàng thanggia vi điều trị tả phế trục thủy, hoàn phúc đại xích thang gia giảm (quan) hoặc chânvũ thang hợp ngũ linh tán gia giảm (cách) để ôn bổ tỳ thận, khải bế giáng trọc, dùngxương bồ uất kim thang gia vị điều trị khai khiếu tỉnh thần, trấn kinh tức phong

1.3.2.2 Nghiên cứu chuyên phương chuyên dược điều trị

Zhuchenzi [53] điều trị bệnh giai đoạn sớm của BTĐTĐ, đều lấy các vị thuốc

có tác dụng hạ đường huyết làm chính (hoàng kỳ, sơn dược, thương truật, huyềnsâm ) gia giảm theo chứng bệnh Bệnh giai đoạn muộn điều trị đối với thủy thủng

rõ thường dùng phòng kỷ hoàng kỳ thang hợp lục vị địa hoàng thang hoặc quế phụđịa hoàng thang gia giảm để ôn bổ tỳ thận, lợi thủy tiêu thũng; thiếu máu nghiêmtrọng, sắc mặt trắng không có sức, thường dùng sâm kỳ tứ vật thang gia hà thủ ô, nữtrinh tử, tang thầm, kỷ tử, bạch truật, tiên hạc thảo để ích khí dưỡng huyết, bổthận sinh tinh; đối với cre, ure máu tăng cao, trọc độc thượng nghịch mà nôn nhiềukhông ăn kém không muốn ăn, miệng thối, rêu dày bẩn, thường dùng hương sa lụcquân tử thang gia thạch xương bồ, bội lan, trúc nhự, hoàn phúc hoa để hòa vịgiáng nghịch, phương hương hóa trọc Jiashi [55] đưa ra bài thuốc nghiệm phươngbảo thận thang (thái tử sâm, hoàng kỳ mỗi vị 15g, sinh địa, sơn dược, đan sâm mỗi

vị 12g, phục linh, đương quy mỗi vị 10g, ích mẫu thảo, xích tiểu đậu mỗi vị 30g)điều trị 48 BN BTĐTĐ, thủy thũng rõ gia thêm trạch tả 10g, sa tiền tử 12g; nônnhiều gia thêm bán hạ 10g, sa nhân 6g; ăn kém bụng chứng gia trần bì 10g, mộchương 6g Kết quả là hiệu quả rõ 12 BN, có hiệu quả 31 BN, không hiệu quả 5 BN,tổng có hiệu quả đạt 89,6% Baishi [75] cho rằng, khí âm lưỡng hư, ứ huyết trở trệ

là bệnh cơ cơ bản của BTĐTĐ, lấy bổ dương hoàn ngũ thang làm phương cơ bảntrong điều trị, có pro niệu gia thêm sơn dược 30g, bạch mao căn 30g, bạch hoa xàthiệt thảo 30g; đái ít thủy thũng gia sa tiền thảo 30g, hạn lien thảo 30g, trư linh 10g;đái đêm nhiều gia sơn thù nhục 15g, thỏ ty tử 12g; đái máu vi thể gia sinh hà diệp20g, sinh địa du 20g; THA gia hạ khô thảo 30g, ngưu tất 30g điều tị 38 BN tổng cóhiệu quả điều trị là 76,32% Lushi [74] từ phép điều trị bồi bổ tỳ thận dương khí,

hoạt huyết hóa ứ thông mạch, sử dụng YHCT đơn thuần fufangtangshenankoufuye(hà thủ ô, thỏ ty tử, thạch hộc, tang thầm, nhục thung dung, sinh sái sâm, kim anh

tử, ngũ bội tử, đan sâm, xuyên khung, lục đậu y) điều trị 34 BN, so sánh đối chứngvới nhóm BN đuợc điều trị thuốc tây y Captopril, kết quả biểu hiện,fufangtangshenan koufuye khống chế albumin niệu tổng có hiệu quả là 97,1% caohơn hẳn so với NĐC có tỷ lệ là 87,9%; giảm thấp lượng β2-GM niệu và đối với BNBTĐTĐ giai đoạn sớm có biểu hiện các chứng trạng đau lưng, mệt mỏi không cósức, tự hãn, giảm thị lực nhìn không rõ đều được cải thiện rõ và có tỷ lệ cải thiệncao hơn hẳn so với nhóm chứng (p<0,05) Renshi [70] cho rằng, bản bệnh là do thấpđộc uẩn kết mà thành, điều trị lấy phép lợi thấp bài độc, đưa ra bài thuốc bài độcthang (trần bì, phục linh bì, tang bạch bì, đại phúc bì, sinh khương bì, đông qua bì,dầu hồ lô, sinh đại hoàng, bạch hoa xà thiệt thảo ) điều trị BTĐTĐ có thủy thũng,đạt hiệu quả điều trị cao Chenshi[81] dùng bailingjiaonang (bột đông trùng hạ thảo)điều trị BTĐTĐ, nhận thấy pro niệu, β2 globulin niệu (β2-MG), Glu, cre máu đềugiảm rõ rệt sau điều trị so với NĐC (p<0.01), tác dụng dược lí của nó chủ yếu kíchthích tăng sinh tế bào thượng bì tiểu quản thận, tăng cường hoạt tính men chuyểnhóa Na+- K+-ATP và Ca2+-A T P, cải thiện chức năng hô hấp tế bảo của tế bào nộituyến ty lạp thể, làm tăng sản sinh năng lượng tế bào, tăng cường sự hồi phục tế bàothận bị tổn thương, từ đó mà đạt được hiệu quả bảo vệ chức năng thận, làm giảmthấp pro niệu Zhaoshi [59] và Wangshi và cs [50] ứng dụng đại hoàng điều trịBTĐTĐ giai đoạn sớm, đánh giá giá trị của đại hoàng trong điều trị BTĐTĐ,NCcho thấy, đại hoàng có chứa hàm lượng Acidum Tannicum (Tannin), là thànhphần có tác dụng làm giảm nồng độ cre và ure máu, và có tác dụng làm giảmalbumin niệu, còn có tác dụng rõ rệt trong giảm lipid máu, làm giảm cre huyết thanh

và ure huyết rõ rệt, là giảm sự phì đại của thận (p<0,05), kết quả nói lên đại hoàng

có tác dụng làm giảm albumin niệu, điều chỉnh rối loạn lipid máu và tăng lưu thônghuyết dịch, cải thiện chức năng thận Còn có Cuishi [92] dùng ngưu bàng tử điều trịBTĐTĐ cũng có kết quả khả quan, ngưu bàng tử có thể làm giảm đường huyết, vàgiảm pro niệu

1.3.2.3 Nghiên cứu Y học cổ truyền kết hợp y học hiện đại

Jiashi [78] trên nguyên tắc điều trị cơ bản ĐTĐ như khống chế chế độ ăn,luyện tập thích hợp, uống hoặc tiêm thuốc hạ đường huyết, thuốc hạ áp captopriltablets kết hợp dùng đông trùng hạ thảo điều trị 38 BN bệnh thận ĐTĐ type 2, đốichiếu với nhóm điều trị đơn thuần captopril, kết quả NNC có tỷ lệ BN giảm urehuyết là 94,4%, cao hơn hẳn so với NĐC có tỷ lệ là 65,0% (p<0,05), hóm NC cóCCr giảm rõ rệt so với nhóm chứng (p<0,01) Captopril và đông trung hạ thảo kếthợp điều trị BTĐTĐ giai đoạn sớm có hiệu quả rõ rệt trong tác dụng làm giảmalbumin niệu, làm chậm quá trình tiến triển của BTĐTĐ Lishi và cs [56] dùng phác

đồ điều trị tây y thông thường khống chế đường huyết, huyết áp, kết hợp bài thuốcYHCT gồm các vị thuốc có tác dụng hoạt huyết háo ứ, ôn thận lợi thủy (ích mẫuthảo, trạch lan, hồng hoa, quế chi, thỏ ty tử, ba kích, đại phúc bì, phục linh bì, trưlinh, binh lang, trạch tả ) sắc uống, liệu trình điều trị 1 tháng, kết quả điều trị NNChiệu quả rõ rệt lượng nước tiểu gia tăng, pro niệu, phù được cải thiện rõ rệt(p<0,01), tổng có hiệu quả là 86,67%, thể hiện rõ ưu thế và hiệu quả điều trị tốt củađông tây y kết hợp điều trị BTĐTĐ

Nhìn chung hiện nay, nhận thức của YHCT đối với bệnh cơ của BTĐTĐ cơbản được thống nhất, YHCT NC điều trị BTĐTĐ thu được nhiều thành tựu và ngàymột phát triển, phép hoạt huyết trừ ứ điều trị BTĐTĐ đã được phần lớn các y giahiện đại thừa nhận Thuốc YHCT điều trị BTĐTĐ phần lớn được NC lâm sàng, NCthực nghiệm tương ứng bước đầu còn tương đối chậm, NC phân tầng tương ứng cònnhiều hạn chế, đi sâu NC cơ chế tác dụng của thuốc YHCT còn nhiều hạn chế vàbất lợi Cùng với sự phát triển không ngừng về cơ chế phát bệnh, kế thừa và pháthuy kinh nghiệm của người xưa, tích cực thực hành đông tây y kết hợp điều trịBTĐTYĐ, mở rộng tư duy mới trên lâm sàng, vận dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật

và công nghệ mới, tăng cường phát triển mở rộng và phát huy sản xuất các thànhphẩm đông dược điều trị BTĐTĐ là phương hướng phát triển YHCT trong nhữngnăm tới [45] Đây chính là lí do để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

1.4 BÀI THUỐC TẾ SINH THẬN KHÍ HOÀN GIA VỊ

1.4.1 Xuất xứ bài thuốc

Bài thuốc NC được xây dựng trên nguyên lý nền là bài tế sinh thận khí hoàn,được thay 2 vị phụ tử chế và nhục quế bằng 2 vị can khương và quế chi, bỏ vị đan

bì, gia thêm 4 vị liên nhục ích mẫu thảo, ô dược, chỉ xác

1.4.2 Thành phần của bài thuốc

Tên vị

thuốc Tên khoa học Hoạt chất Tính vị Quy kinh Tác dụng dùngLiều Vaitrò Can

khương Rhizoma Zingiberis

Gừng chứa 2-3% tinh dầu chủ yếu là các hợp chất hydrocarbon

sesquiterpenic.

Gừng có vị cay, tính nhiệt Quy vào kinh Tâm, Phế, Tỳ, Vị.

Ôn trung khử hàn, hồi dương thông mạch, đồng thời có tác dụng cầm máu, chỉ ho.

2-10g Quân

Quế chi Cinamomum cassia Blume có tinh dầu, trong tinh dầu chủ yếu có Andehit xinamic, camphen. Vị cay ngọt, tính ôn qui kinh Phế, Tâm, Bàng

quang

giải cảm tán hàn, thông kinh chỉ thống, hành huyết lợi tiểu 2-12g QuânThục

địa Rehmania glutinosa Libosch.

Leonuride, Ajugol, Aucubin, Catapol, Rehmannioside A, B, C, D, Melittoside Ngọt, hơi ôn.

Nuôi Thận dưỡng âm,

bổ Thận, bổ huyết 12 – 60g QuânHoài

sơn Radix DioscoreaePopositae Saponin, choline, d-abscisin II, vitamin C, mannan, phytic acid. Ngọt, bình, vào Tỳ, Vị, Phế, Thận Bổ Tỳ, bổ Phế Thận, sinh tân, chỉ khát 12 - 40g, QuânSơn thù Fructus CorniOfficinalis Saponin ( 13%), verbenalin, ursolic acid, tanin, vitamin A. vị chua, sáp, tính hơi ôn qui kinh Can thận. Ôn bổ can Thận, sáp tinh chỉ hãn 6-12g Thần Đơn bì

Thanh huyết nhiệt, tán

ứ huyết Chữa nhiệt nhập doanh phận 6-10g Tá

Ngọt, nhạt, bình vào Tâm, Tỳ, Phế, Thận Lợi niệu, thẩm thấp, kiện Tỳ, an thần 6 - 20g. Tá

Ngọt, nhạt, lạnh, vào Thận, Bàng quang. Thanh thấp nhiệt Bàngquang Thận 10-20g Tá

Xa tiền

tử

Semen plantaginis Plantasan, palmitic acid, arachidic acid, succinic acid, adenine, cholic

acid, stearic acid, oleic acid, linolenic acid.

Ngọt, hàn, không độc. Lợi tiểu thanh Can phong nhiệt, thẫm

Chua, đắng, bình Bổ Can Thận, tính đi xuống 10-15g Thần - Tá

Dưỡng tỳ, thu liễm, cố sáp, chỉ tả, sinh tân, dưỡng tâm, an thần. 6 - 15g

hoạt huyết khu ứ, lợi tiểu tiêu phù, thanh nhiệt giải độc 10-15g

1.4.3 Cơ chế tác dụng của bài TSTKHGV theo Y học cổ truyền

Bài thuốc này có tác dụng bổ thận dương can khương, quế chi làm quân (chủdược) cộng với bài “Lục vị” để bổ âm giúp cho can khương, quế chi tăng tác dụng

bổ dương Vì thận dương và thận âm có tác dụng hỗ căn cho nhau nên Cảnh Nhạcnói “Ích bổ dương giả tất vu âm trung cầu dương” Ngưu tất và xa tiền tử có tácdụng lợi thủy tiêu thũng [2],[65] Liên nhục dưỡng tỳ sinh tân liễm âm hỗ trợ chotác dụng bổ dương của bài thuốc Ích mẫu hoạt huyết khu ứ, lợi tiểu tiêu phù, thanhnhiệt giải độc, tăng tác dụng dụng lợi thủy tiêu thũng của bài thuốc Toàn bài có tácdụng ôn bổ tỳ thận dương lợi thủy mà không hư hao âm khí Vì vậy mà có tác dụngđiều trị các chứng bệnh tỳ thận hư, thủy thũng lâu ngày

Chương 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thành phần bài thuốc nghiên cứu

Thành phần bài thuốc Tế sinh thận khí hoàn gia vị

01 thang = 235g (dược liệu)

Các vị thuốc được bào chế đảm bảo đúng theo tiêu chuẩn của Dược điển ViệtNam xuất bản lần thứ IV – 2009 [5] và tiêu chuẩn cơ sở

2.1.2 Dạng thuốc và sử dụng

Thuốc được sắc tại khoa Dược Bệnh Viện Tuệ Tĩnh Dạng thuốc sắc theophương pháp truyền thống, thuốc được sắc theo dây truyền công nghệ của HànQuốc Mỗi thang sau sắc được đóng thành 2 túi, mỗi túi 150ml, để bảo quản và sửdụng điều trị Thuốc sử dụng cho BN 01 thang /ngày x 30 ngày

Thuốc dùng cho thử độc tính cấp: Sắc 05 thang tương đương 1175g (dượcliệu) được 400ml cao đặc Đây là nồng độ đậm đặc nhất có thể cho chuột uống đượcbằng kim đầu tù chuyên dụng

Như vậy 1ml dung dịch dùng cho chuột uống tương đương với 2,94 g dược liệu

2.2 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu độc tính cấp, xác định liều độc LD50

Động vật thực nghiệm: Chuột nhắt trắng chủng Swiss, cả hai giống, khoẻmạnh, trọng lượng 18-22g do Viện Vệ sinh dịch tễ TW cung cấp, được nuôi trongphòng thí nghiệm 3 - 5 ngày trước khi nghiên cứu bằng thức ăn chuẩn (do Viện Vệsinh dịch tễ TW sản xuất), uống nước tự do

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm

Xác định LD50 của bài thuốc Tế sinh thận khí hoàn gia vị trên chuột nhắt trắngbằng đường uống theo phương pháp Litchfield – Wilcoxon

Trước khi tiến hành thí nghiệm, cho chuột nhịn ăn qua đêm Từng lô chuộtnhắt trắng, mỗi lô ít nhất 10 con, được uống mẫu thuốc NC theo liều tăng dần Tìmliều cao nhất không gây chết chuột (0 %), liều thấp nhất gây chết chuột hoàn toàn(100%) và các liều trung gian Theo dõi tình trạng chung của chuột và số lượngchuột chết ở mỗi lô trong 72 giờ Từ đó xây dựng đồ thị tuyến tính để xác định

LD50 của thuốc thử Sau đó tiếp tục theo dõi tình trạng chung của chuột đến hếtngày thứ 7 sau khi uống mẫu nghiên cứu

2.3 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

2.3.1 Đối tượng

Chọn 56 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ type 2 có biến chứngSTMGĐC giai đoạn (I, II, IIIa) được điều trị nội trú tại Khoa Thận tiết niệu, KhoaNội tiết Bệnh Viện Tuệ Tĩnh

BN được chia làm hai nhóm: nhóm đối chứng (NĐC) 26 BN đã và đang sửdụng các thuốc điều trị ĐTĐ và STMGĐC tùy theo triệu chứng lâm sàng và phânchia giai đoạn bệnh; nhóm nghiên cứu (NNC) 30 BN đã và đang sử dụng các thuốcđiều trị như NĐC và dùng thêm bài thuốc TSTKHGV

Hai nhóm bệnh nhân tương đương nhau nhau về tuổi, giới tính, giai đoạnbệnh, tình trạng mắc bệnh

2.3.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- BN trong độ tuổi trên 18 tuổi

(1) BN được chẩn đoán xác định có ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tếThế giới (WHO) năm 1999 (đã được xác định lại vào năm 2002) và 2007 [8],[89]:+ Glucose huyết tương lúc đói (tối thiểu là 8 giờ sau ăn) ≥ 7 mmol/l ( ≥ 126mg/dl) + Glucose huyết tương giờ thứ hai sau nghiệm pháp tăng đườnGlu ≥ 11,1mmol/l ( ≥ 200mg/dl)

+ Glucose huyết tương ở thời điểm bất kì ≥ 11,1 mmol/l ( ≥ 200mg/dl), kèmtheo các triệu chứng lâm sàng: đái nhiều, uống nhiều, gầy sút

Xét nghiệm Glucose trong máu phải được làm ít nhất 2 lần ở hai thời điểmkhác nhau

(2) HbA1c < 7%

(3) BN có bằng chứng theo dõi điều trị thường xuyên ĐTĐ tại các khoa Nộitiết hoặc bệnh viện nội tiết

(4) Xét nghiệm nước tiểu: có Pro duy trì hoặc thường xuyên tái phát

(5) BN xuất hiện các dấu hiệu chính như suy giảm MLCT (GFR < 60ml/phút), có 110 μg/minmol/l < Cre máu ≤ 500μg/minmol/l kéo dài > 3 tháng

Chẩn đoán xác định bắt buộc có 1 trong 3 tiêu chuẩn đầu và tiêu chuẩn (4), (5)

- Tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- BN dưới18 tuổi

- BN bỏ thuốc quá 3 ngày, không uống thuốc liên tục

-Bệnh thận và suy thận do các nguyên nhân khác như bệnh thận do các bệnh

tự miễn, bệnh thận do THA

- Cre máu > 500 µmol/l; phù nặng khó điều trị, thiếu máu nặng

- Trong vòng 3 tháng vừa qua có nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não

- BN có biểu hiện cấp cứu nội khoa hoặc suy thận có kèm các bệnh khác nhưsuy tim, xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch phổi nặng, HIV, lao, ung thư

- BN có biến chứng cấp của ĐTĐ như hôn mê, toan Ceton BN có biểu hiện dịứng thuốc, các triệu chứng nặng lên Cần phải thay đổi phương pháp điều trị, đảmbảo an toàn cho người bệnh

- BN không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

2.3.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian tiến hành NC thực nghiệm: 7 ngày Tại Bộ Môn Dược Lý TrườngĐại Học Y Hà Nội

Thời gian tiến hành NC lâm sàng từ 10/2010 – 12 /2012 Tại 2 khoa Thận tiếtniệu, Khoa Nội tiết và rối loạn chuyển hóa Bệnh Viện Tuệ Tĩnh

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp NC thử nghiệm lâm sàng, có so sánh với nhóm chứng và có sosánh trước và sau điềutrị

Tất cả các BN tham gia NC đều tự nguyện và có viết cam kết tự nguyện thamgia và hợp tác tốt trong nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp tiến hành

2.4.1.1 Phương pháp điều trị

56 BN NC được điều trị nội trú tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh BN hàng ngày đượcthăm khám, theo dõi lâm sàng, ghi nhận xét diễn biến bệnh, và cho thuốc hàng ngàyvào hồ sơ bệnh án Tất cả các BN NC được điều trị bằng các thuốc tây y theo phác

đồ chung theo giai đoạn và diễn biến bệnh hiện tại Riêng NNC đồng thời đượcuống thuốc thang TSTKHGV, với liều mỗi ngày một thang

Cụ thể là, TSTKHGV 150ml x 2 túi/ ngày/2 lần sáng, chiều, tương đương 235gam dược liệu, uống sau ăn Liệu trình điều trị 30 ngày

BN được điều trị bằng các thuốc tây y nếu có chỉ định[12],[41],[63],[67]:

2.4.1.2 Chỉ tiêu theo dõi

Các chỉ số lâm sàng được đánh giá hàng ngày, và số liệu lâm sàng và cận lâmsàng lấy vào 2 thời điểm là ngày N0 (trước khi điều trị) và N30 (sau khi điều trị)

- Lâm sàng:

+ Chỉ tiêu theo YHHĐ: Tình trạng mệt mỏi, tình trạng ăn ngủ, tình trạng ngứangoài da, tình trạng huyết áp, mạch, đại tiểu tiện, phù, chuột rút, thiếu máu, cân nặng.+Chỉ tiêu quan sát theo YHCT: Mệt mỏi không có sức, đoản khí, ngại nói, ănkém, không muốn ăn, bụng đầy trướng khó chịu, đau lưng mỏi gối, đái ít sắc vàng,trong dài nhiều lần, đại tiện táo, lỏng; người sợ lạnh, chi lạnh, lưng lạnh đau, chântay không ấm, miệng khô không thích uống, muốn uống, nôn, buồn nôn, miệngdính, miệng có mùi nước tiểu, sắc mặt tối kém sáng, khô, lưỡi đạm có hằn răng, rêulưỡi trắng, rêu tím tối, có điểm ứ, mạch trầm nhược

- Cận lâm sàng: glucose huyết, ure, cre, calci, phospho, acid uric, số lượng

hồng cầu, tỷ lệ huyết sắc tố, sắt, pro, albumin, điện giải đồ, xét nghiệm nước tiểu, có

pro, hồng cầu, tỷ trọng giảm

-Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc về lâm sàng với sự xuất hiệncác dấu hiệu bất thường hoặc nặng hơn trầm trọng hơn so với trước khi dùng thuốcđối với từng BN cụ thể, như nôn, ỉa chảy, nổi mẩn ngứa ngoài da, cơ phu nứt nẻ,sốc, truỵ tim mạch ngay sau khi dùng thuốc, hoặc trong những ngày đầu, và đánhgiá thông qua một số chỉ tiêu công thức máu, chức năng gan, thận, nước tiểu vàocác ngày D0 và D30

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2010 của hội thận học Trung Quốc trong điều trị bảo tồn chức năng thận (YHHĐ) [theo 38]

- Hiệu quả rõ:

+ Các triệu chứng lâm sàng giảm >60%

+ MLCT tăng >20%

+ Cre máu giảm >20%

Tiêu chuẩn 1 bắt buộc, tiêu chuẩn 2 và 3 chỉ cần một