nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa

Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng bởi các triệu chứng cơ thể,triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị nên ít được chẩn đoán sớm và điều trịđúng.. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lo âu là một trạng thái cảm xúc có từ thời xa xưa và đã đượccác nhà khoa học La Mã thời cổ đại mô tả Tại Mỹ rối loạn này khá phổ biếngặp 24,9% trong cuộc đời Rối loạn lo âu lan tỏa là thể bệnh hay gặp nhấtkhoảng từ 5 – 8% dân số , chiếm 50 % trong số các rối loạn lo âu điều trị nộitrú

Trên lâm sàng triệu chứng cơ bản là lo âu không có chủ đề rõ ràng,không khu trú vào một hoàn cảnh sự kiện xung quanh nào Bệnh nhân lo sợbản thân hoặc người ruột thịt sẽ sớm mắc một bệnh, hoặc tai nạn, hoặc lo lắng

về một tương lai bất hạnh, nghèo khổ, cô đơn Lo âu thường kéo dài nhiềungày, nhiều tuần, nhiều tháng khiến bệnh nhân mất ăn mất ngủ và biểu hiệntrên cơ thể là sự hưng phấn quá mức của hệ thần kinh tự trị được biểu hiệntrên các cơ quan tim mạch, tiêu hóa, hô hấp

Hệ thần kinh tự trị điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn, có vai tròđiều hòa huyết áp động mạch, co bóp và bài tiết của ống tiêu hóa, co cơ bàngquang, tiết mồ hôi và nhiều hoạt động khác để cơ thể giữ được sự ổn địnhtrong môi trường sống luôn luôn thay đổi Khi xuất hiện các yếu tố nguy cơnhư lo lắng, bất an, cơ thể phản ứng lại các yếu tố đó như nhịp tim có thể tănggấp 2 lần sau 3 – 5 giây

Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng bởi các triệu chứng cơ thể,triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị nên ít được chẩn đoán sớm và điều trịđúng Rối loạn này thường dễ bị nhầm lẫn, tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28%

Tỉ lệ bệnh nhân đến các chuyên khoa khác : 64% bệnh nhân khám thần kinh,43,3% ở tim mạch trước khi được chẩn đoán đúng và điều trị tại khoa tâm thần

Đi khám tại các khoa khác như tiêu hóa, hô hấp, đông y cũng chiếm tỷ lệ từ15,6% đến 18,9%

Rối loạn lo âu lan tỏa không những ảnh hưởng đến sức khỏe, công việccủa người bệnh mà còn tăng chi phí chăm sóc điều trị bệnh nhân Tại Mỹ(1999) tổng chi phí cho 1 bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa trong 1 năm là 2138USD còn Australia (1997) tiêu tốn 205,1 triệu AUS cho tất cả bệnh nhân

Ở nước ta chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chuyên biệt về rối loạnthần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa Chính vì sự quan trọng của triệuchứng đặc trưng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa và để góp

phần chẩn đoán sớm, đúng bệnh, chúng tôi tiến hành chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn thần kinh tự

trị trên các bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm Thần.

2 Nhận xét kết quả điều trị rối loạn thần kinh tự trị

ở các bệnh nhân nói trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề về rối loạn lo âu lan tỏa

1.1.1 Một số khái niệm về rối loạn lo âu lan tỏa

Lo âu là triệu chứng ít xuất hiện trong y văn chuyên khoa tâm thần từtrước thế kỉ 19 Kinh điển lo âu được định nghĩa là sự sợ hãi lan tỏa (peurgénéraliséc), không có đối tượng thực, xác định, hiện thời và thấy rõ Các tácgiả Pháp phân biệt hai từ “anxiété” (lo âu) và “angoisse” (lo sợ) về cường độ :anxiété thể hiện mức độ nhẹ hơn angoisse và cho rằng anxiété là biểu hiện vềmặt tâm thần còn angoisse là biểu hiện về mặt thân thể của cùng một trạngthái cảm xúc

Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không có nguyên nhân, do chủquan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần kháchoặc do một bệnh cơ thể Rối loạn lo âu là rối loạn mà bệnh nhân không thểkiểm soát được, biểu hiện mạn tính và tiến triển, thậm chí có thể xảy ra dướidạng kịch phát

Rối loạn lo âu lan tỏa với nét chính là lo âu lan tỏa và dai dẳng nhưngkhông khu trú vào hoặc hơn nữa không trội lên mạnh mẽ trong bất kì hoàncảnh môi trường đặc biệt nào (nghĩa là lo âu tự do – lơ lửng) Như trong cácrối loạn lo âu khác, các triệu chứng ưu thế rất thay đổi, nhưng phổ biến làbệnh nhân phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng cơ bắp, ra mồhôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị

Sợ bản thân hoặc người thân sẽ sớm mắc bệnh hoặc bị tai nạn, đồng thời vớicác loại lo âu và linh tính điềm gở Rối loạn này phổ biến ở phụ nữ và thườngliên quan đến stress môi trường mạn tính Tiến triển của nó có thay đổi nhưng

có xu hướng mạn tính

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu và dịch tễ học rối loạn lo âu lan tỏa

Người La Mã thời kì Cicero’s đã dùng từ anxietas để chỉ sự lo lắng đếnsau nỗi sợ hãi

Năm 1621, Robert Burton cho rằng có mối liên quan mật thiết giữa cảmgiác lo lắng, sợ hãi với các biểu hiện của cơ thể như mạch nhanh, khó thở, đautức ngực, chóng mặt, mệt mỏi

Vào thế kỉ 19 các nhà khoa học đã nghiên cứu sâu hơn về các triệuchứng của lo âu, nổi bật là Benedict Morel (1809 –1873) đã khẳng định rằng

có mối liên quan chặt chẽ giữa lo âu với các triệu chứng cơ thể và sự thay đổi

ở hệ thần kinh tự trị

Năm 1871 trong một bài báo có nhan đề “hội chứng tim bị kích thích”(on irritable heart) Jacob Dacosta đã mô tả một hội chứng gọi là “soldier’sheart” (hội chứng tim ở binh sĩ) với các triệu chứng tim mạch mạn tính không

có tổn thương thực thể kèm theo lo lắng, mệt mỏi rất thường gặp trong binhlính tại cuộc nội chiến ở Mỹ (1861-1865) Về sau từ này được dùng cho binhlính tham gia chiến tranh thế giới thứ 1, thứ 2 bị hội chứng này cũng nhưnhững người sống sót sau cuộc ném bom nguyên tử ở Nhật Bản

Năm 1894 khi viết học thuyết phân thần, Freud đã chỉ ra một hội chứngriêng biệt gọi là “tâm căn lo âu” (anxiety neurosis) trong chứng suy nhượcthần kinh Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly và rối loạn nghi bệnh được xếpvào suy nhược thần kinh và được cho là bệnh lý tâm thần, còn tình trạnghoảng sợ có lo âu, theo Freud có liên quan đến những yếu tố sinh học cơ thể.Freud cũng là người đầu tiên mô tả đặc điểm của lo lắng mà ông gọi là “chờđợi lo âu” “anxious expectation” Theo đó trong “tâm căn lo âu” bao gồmhoảng sợ, lo lắng quá mức, các triệu chứng cơ thể Từ đây, cụm từ “lo âu lantràn” (free floating anxiety) (sau này được đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa hay

rối loạn lo âu toàn thể) được hình thành với những đặc điểm nổi bật như: lo âuquá mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính ,

Với sự phát triển của y học, các rối loạn lo âu đã được nghiên cứu vàhoàn thiện Từ bảng phân loại DSM III (1980) và DSM III.R (1987) Hội Tâmthần học Hoa Kì đã không dùng các bệnh tâm căn “neurosis” mà thay bằngcụm từ các rối loạn lo âu “Anxiety disorders” và Rối loạn lo âu lan tỏa là mộtthể bệnh nằm trong nhóm này được đặt mã 300.02 Năm 1994 DSM IV xuấtbản vẫn xếp Rối loạn lo âu lan tỏa trong mục các rối loạn lo âu ,

Năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO)cho ra đời Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, (International

Classification of Diseases, ICD-8), và xếp tâm căn lo âu được vào mục 300.0 Năm 1978, ICD-9 đổi tên tâm căn lo âu thành trạng thái lo âu và vẫn nằm ở

mục 300.0 Năm 1992, WHO đưa ra ICD 10 hoàn toàn mới và được sử dụnghầu hết trên thế giới Theo đó Rối loạn lo âu lan tỏa được đặt mã F41.1 nằmtrong mục Các rối loạn lo âu và được mô tả trong chương F4: “Các rối loạnbệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể”

Các triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở các cơquan như hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ thần kinh Chính vì vậy cácrối loạn này thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa khác, chỉ 28%

số bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán kịp thời và thỏa đáng ởchuyên khoa tâm thần Nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán đúng và điều trịsau 5-10 năm khởi phát bệnh

Một số nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa hiện nay:

Theo Nguyễn Thị Bình (2010) tỉ lệ bệnh rối loạn lo âu lan tỏa sống vùngnông thôn chiếm 30%, tỉ lệ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 50% bệnh nhânrối loạn lo âu điều trị nội trú, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong những bệnhnhân rối loạn lo âu lan tỏa là nhóm 36-45 tuổi (30%) và 46-55 tuổi (28,9%)

Nhóm bệnh nhân dưới 25 tuổi và trên 65 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,4%; 3,3%).Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 42,5 ± 11,2

Theo Trần Trung Hà (2002) thì tuổi mắc rối loạn lo âu lan tỏa trungbình là 36 ± 10, lứa tuổi hay gặp 20-30 chiếm 34,2%

Theo một nghiên cứu tại Mỹ thì tỉ lệ Rối loạn lo âu lan tỏa chiếmkhoảng 5% dân số với tỉ lệ nữ: nam 2: 1 Cũng theo nghiên cứu này thì có tỉ lệmắc trong 1 năm là 3,1%

Tại Mỹ theo một nghiên cứu được áp dụng theo tiêu chuẩn của DSM

IV thì tỉ lệ rối loạn lo âu lan tỏa mắc trong một năm là 3,1%, tỉ lệ mắc gặptrong cuộc đời là 5,7% Tỉ lệ thấp nhấp trong các nhóm tuổi là 18-29 (4,1%),nhóm trên 60 tuổi (3,65%), còn cao nhất là từ 45-59 tuổi chiếm 7,7%

Tại Australia được áp dụng theo tiêu chuẩn ICD-10 thì tỉ lệ mắc rốiloạn lo âu lan tỏa khoảng 2-8% dân số, tỉ lệ hay gặp nhất từ 20-40 tuổi

Theo Dan J Stein (2009) cho thấy, rối loạn lo âu lan tỏa thường thấy có

tỷ lệ thấp trên những đối tượng sống ở vùng thành thị, tỷ lệ cao ở lứa tuổi trên

30, cao nhất là từ 30 đến 40 tuổi Tỉ lệ nữ: nam là 3,6: 1

Theo Witchen (2002) tỉ lệ rối loạn lo âu lan tỏa gặp khoảng 4% dân số Theo Hoffman (2008) thì rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 5,7% dân số và là rốiloạn lo âu phổ biến nhất

Theo nghiên cứu của Heimberg (2004) thì rối loạn lo âu lan tỏa chiếm tỷ

lệ 37% trong các rối loạn lo âu được điều trị nội trú

1.1.3 Bệnh nguyên - bệnh sinh

Rối loạn lo âu lan tỏa biểu hiện đa dạng, là sự kết hợp giữa các triệu

chứng tâm thần và các triệu chứng cơ thể, vì vậy nguyên nhân và cơ chế sinhbệnh cũng rất phức tạp, kết hợp giữa các yếu tố di truyền, sinh lý, sinh hóa vàcác yếu tố tâm lý xã hội

- Các yếu tố sinh học

+ Với tất cả các hoạt động tâm thần, lo âu cả binh thường và bệnh lí đềuđược phản ánh trong não như là một thực thể sinh học Một số hợp chấthormon thần kinh tác động lên các vùng của não mỗi khi một người cảm nhận

lo âu Các lí thuyết sinh học dựa một phần vào các biện pháp khách quan sosánh chức năng não ở bệnh nhân rối loạn lo âu với chức năng não ở ngườibình thường Có một số người có nhạy cảm hơn với lo âu vì cơ sở sinh họccảm nhận lo âu là khác nhau

+ Yếu tố di truyền: Theo các nghiên cứu chỉ ra rằng bố mẹ, con cái, anhchị em ruột của bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thì 19,5% có nguy cơ mắcbệnh này trong khi những người khác chỉ là 3,5% Ở phụ nữ sinh đôi cùngtrứng khi 1 người mắc rối loạn lo âu lan tỏa thì người còn lại nguy cơ bị bệnh

là 30% Còn theo một nghiên cứu khác thì anh chị em ruột, bố mẹ của bệnhnhân rối loạn lo âu lan tỏa có nguy cơ mắc là 22%, tỉ lệ mắc của cặp sinh đôicùng trứng là cao hơn so với cặp đôi khác trứng

+ Các chất dẫn truyền thần kinh:

Gama Aminobutiric Acide (GABA): GABA là một aminoacide có chức

năng ức chế dẫn truyền thần kinh Các thụ thể của GABA có ở hầu hết cácphần của não nhưng tập trung nhiều ở những vùng vỏ não có liên quan đếncảm xúc sợ hãi, lo âu như thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân Thực nghiệm trênđộng vật cho thấy sự rối loạn chức năng hệ GABA gây ra triệu chứng của rốiloạn lo âu lan tỏa Khi GABA gắn vào thụ thể của hệ GABA-negic sẽ làmtăng quá trình khử cực màng tế bào thần kinh thông qua việc mở kênh clo, kếtquả làm giảm và ức chế hoàn toàn các xung động thần kinh Một trong số cácthuốc điều trị lo âu hay được sử dụng nhất là các benzodiazepine, khibenzodiazepine gắn vào thụ thể của chúng sẽ làm tăng ái lực của GABA với

các receptor của hệ GABA-necgic, làm tăng tác dụng ức chế dẫn truyền thầnkinh dẫn đến giảm các triệu chứng lo âu , ,

Norepinephrine: Norepinephrin là chất dẫn truyền thần kinh có liên

quan đến cơ chế bệnh sinh của các rối loạn lo âu Norepinephrine gặp chủ yếu

ở vùng cầu não, phóng chiếu qua bó trước giữa tới vỏ não, hệ viền, đồi não,thân não, tủy sống (những vùng có đáp ứng với stress và tạo ra cảm xúc sợhãi, lo âu) ,

Serotonin: Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-HT) được coi là có

vai trò quan trọng trong rối loạn lo âu lan tỏa Đường dẫn truyền của hệserotonergic bắt nguồn từ nhân raphe đi đến các vùng của vỏ não có vai tròđiều chỉnh cảm xúc lo âu như: hồi hải mã, tuyến hạnh nhân Tăng hoặc giảmchức năng hệ serotonergic đều dẫn đến rối loạn lo âu lan tỏa , ,

Hệ thống dưới đồi tuyến yên – tuyến thượng thận: Trục dưới đồi

-tuyến yên - -tuyến thượng thận  là một hệ thống thần kinh nội tiết có liên quan

đến quá trình điều chỉnh cảm xúc lo âu Các thông tin về sự sợ hãi và lo âu lantruyền từ hệ viền đến vùng dưới đồi làm sản xuất ra corticotropin-releasing(CRF), CRF kích thích tuyến yên sản xuất ACTH, chất này kích thích tuyếnthượng thận giải phóng cortisol, đây là hormon duy trì sự cân bằng và chuẩn

bị cho sự đối mặt với nguy hiểm, đe dọa Có sự tăng cao nồng độ cortisol trênbệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, từ đó gián tiếp làm tăng quá trình vận chuyểnserotonin , ,

- Các yếu tố tâm lý xã hội

+ Vai trò của sang chấn tâm lý: Các xung đột trong cuộc sống, tình trạnghôn nhân, tình trạng kinh tế gia đình có vai trò quan trọng trong bệnh sinh rốiloạn lo âu lan tỏa Stress là một phần của đời sống, một số stress cho con

người ta cảm giác dễ chịu, một số khác gây khó chịu hoặc trung tính (không

có phản ứng gì)

+ Chúng ta phản ứng với stress tùy theo nhu cầu hiểu biết về tình huống.Phản ứng với stress có thể rất khác nhau từ các cảm xúc trung tính đến cáccảm xúc dương tính rất mạnh Lúc đó cơ thể đáp ứng với các trải nghiệm mớirất khác nhau Có các thông tin sẽ làm rối loạn người cảm nhận stress và gâyhoạt hóa cơ thể Phản ứng của cơ thể có nguy cơ khuếch đại, nếu tình huốngkéo dài đến mức gây ra các rối loạn nặng về mặt sinh lí cũng như tâm lí, cảmgiác mất an toàn và sự khó chịu lan tỏa là đặc trưng của lo âu ,

- Vai trò của nhân cách 

+ Một số người có nhân cách yếu, thường được mô tả như là “lo âu bẩmsinh” Họ lo buồn vì những nguyên cớ nhỏ, căng thẳng vì những sức ép vàcảm thấy sợ hãi vì năng lực của họ Họ thường là những người dễ xúc động,

dễ sợ hãi, cẩn thận quá mức và thiên về trải nghiệm lo âu hơn những ngườicùng tuổi với họ trong các tình huống tương ứng Tính cách lo âu có nhữngkhác nhau cá nhân song tương đối ổn định hướng về lo âu Những người trảiqua quá nhiều những sự kiện xấu trong cuộc đời, có lẽ có trạng thái “căngthẳng” mạn tính

- Một số thuyết tâm lý

+ Thuyết phân thần: Theo S.Freud lo âu là tín hiệu đến với cái tôi màmột xung năng không thể chấp nhận được đang dồn nén một hiện tượng có ýthức và giảm tải năng lượng vì là một tín hiệu lo âu đánh thức cái tôi để đưa

ra phòng vệ chống lại sức ép nội tâm

+ Thuyết nhận thức: Tâm lí nhận thức quan tâm đến quá trình tư duy

Mô hình nhận thức: kích thích tác động lên nhận thức từ đó mới dẫn đến sựđáp ứng Liệu pháp nhận thức nhằm vào sự thay đổi những cảm xúc và hành

động có ảnh hưởng lên tư duy của người bệnh Liệu pháp nhận thức khẳngđịnh sự xuất hiện của một triệu chứng là sản phẩm mối tương tác chặt chẽgiữa những hiện tượng trước đó với một hoàn cảnh và đáp ứng đã xảy ratrong hoàn cảnh với những biểu hiện về cảm xúc, nhận thức, ứng xử

+ Thuyết hành vi: Lo lắng và sợ hãi là 2 khía cạnh liên quan chặt chẽhành vi cảm xúc Người khỏe mạnh khi gặp lo lắng có trải nghiệm chống lạicác tín hiệu đó hoặc các tín hiệu tác nhân không đặc hiệu, không đủ mạnh đểảnh hưởng Người ta cho rằng các trải nghiệm đó như một lợi thế sinh họcgiúp con người chống lại các tác nhân hoặc phòng tái hiện như sau “chuyếnbay” (flight or fight) Những người nhân cách lo âu khi gặp các tác nhân lo âu

là đáp ứng theo phản xạ có điều kiện với các kích thích đặc hiệu của môitrường Các triệu chứng xuất hiện bao gồm tăng nhịp tim, căng cơ, chóng mặt,buồn nôn, đau tức ngực là do sự kích hoạt hệ thần kinh tự trị Và họ tập trungvào bản thân để tìm nguồn gốc tác nhân và cố gắng vượt qua Những ngườinày có thể học tập để có một đáp ứng lo âu của nội tâm bằng cách bắt chướcvới đáp ứng lo âu của bố mẹ (lí thuyết học tập xã hội) ,

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo ICD 10 năm 1992

Theo bảng phân loại bệnh tật lần thứ 10 của tổ chức y tế thế giới (1992)rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán: Về thời gian có tối thiểu 6 tháng với sựcăng thẳng nổi bật, lo lắng, cảm giác lo sợ về các sự kiện hàng ngày và bệnhnhân kèm theo ít nhất 4 trong 22 triệu chứng Trong đó phải có ít nhất mộttriệu chứng trong các triệu chứng khích thích thần kinh tự trị

+ Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh

+ Vã mồ hôi

+ Run

+ Khô miệng (không do thuốc hoặc mất nước)

Để hỗ trợ cho chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa người ta còn sử dụng trắcnghiệm tâm lý.

Điểm được tính với 5 mức độ từ không có đến rất nặng ứng với mức điểm

0 = không có; 1 = nhẹ; 2 = trung bình; 3 = nặng; 4 = rất nặng Sau đó tính tổng

cộng: dưới 7 điểm là không có lo âu; từ 8-14 điểm: lo âu mức độ nhẹ; từ 15-19

điểm: lo âu mức độ trung bình; trên 20 điểm: lo âu mức độ nặng

+ Test Zung

Thang điểm đánh giá lo âu Zung Self - Rating Scale (SAS) được

thiết kế bởi William WK Zung năm 1971, một bác sĩ tâm thần từ Đại họcDuke, để định lượng mức độ lo lắng của bệnh nhân

Test Zung là một bộ gồm 20 câu hỏi đánh giá để đo lường mức độ lolắng đã được chuẩn hóa, sử dụng nhanh Mỗi câu hỏi được ghi trên một dãy

từ 1 đến 20 (dựa trên những trả lời: không có hoặc hầu như không đáng kể,

thỉnh thoảng, thường xuyên, luôn luôn có) và cho điểm từ 1 đến 4.

Kết quả được tính bằng (X là số điểm tính được từ 20 mục trên)

Trên 50% : lo âu bệnh lý Dưới 50%: không có lo âu bệnh lí

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa

Theo ICD 10 năm 1992 thì rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán dựatrên 22 triệu chứng được chia thành 6 nhóm lớn Tuy nhiên trên lâm sàng triệuchứng cơ bản là lo âu, hoảng sợ với đặc điểm không có chủ đề rõ ràng, mangtính chất vô lý, mơ hồ về các sự kiện thường nhật khiến người bệnh luôn bận

tâm suy nghĩ với thời gian kéo dài vài tuần, vài tháng có khi lặp đi lặp lại và biểuhiện trên cơ thể là sự hưng phấn quá mức của hệ thần kinh tự trị

+ Tim mạch: Bệnh nhân thường có đánh trống ngực, mạch nhanh, đauvùng trước tim khiến bệnh nhân cảm giác như bị bóp nghẹt lại, đau nặngngực, có cơn co thắt mạch đầu chi (tím đầu chi) hoặc giãn mạch đỏ bừng mặt.+ Tiêu hóa: Bệnh nhân có cảm giác co thắt thanh quản, nói khó, co thắtthực quản và dạ dày, nôn hoặc buồn nôn, ỉa chảy hoặc buồn đại tiện nhiềunhưng đi số lượng ít, tiết nước bọt nhiều hoặc khô miệng

+ Hô hấp: Khó thở, nghẹt thở hay thở nhanh nông, hụt hơi

+ Tiết niệu: Đi tiểu nhiều, tiểu dắt, liên tục có nhu cầu vào nhà vệ sinh.+ Thần kinh – cơ: rung cơ mặt, rung mi mắt liên tục, run cơ tay chân,đau vùng vai gáy, đau giả thấp khớp

+ Da và cảm giác giác quan: Nổi da gà, tăng tiết mồ hôi lòng bàn tay bànchân Nghe kém, nhìn mờ, tăng và loạn cảm giác, chóng mặt

1.2 Vai trò của hệ thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa

1.2.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu

Từ trước đây các nhà nhà khoa học quan niệm cảm xúc được cảm nhậnkhác với ý nghĩ thông thường Ý chí được chi phối bởi bộ não và phù hợp vớicác tác động từ môi trường bên ngoài còn cảm xúc được liên kết với các cơquan trong cơ thể như trái tim là chỗ ngồi của tình yêu (seat of love) Sang thế

kỉ 18 Bichat (1771-1802) đã chia cuộc sống thành hai hình thức riêng biệt,một (sống quan hệ) được chi phối bởi bộ não, và hai (thực vật, đời sống) đượcchi phối bởi hạch bụng Đời sống thực vật được xem là sự kết nối niềm đam

và độc lập của giáo dục, chi phối bởi hoạt động độc lập của hạch bụng, mộtchuỗi “bộ não nhỏ” (little brains) Còn theo Pinel một nhà tâm thần học nổitiếng người Pháp và cũng là thầy của Bichat coi bệnh tâm thần gây ra bởichức năng bất thường của các hạch

Người đầu tiên đưa khái niệm hệ thần kinh tự trị (autonomic nervoussystem) là Langley (1852-1925), ông coi hệ thần kinh tự trị là một hệ độc lậpvới hệ thần kinh trung ương (central nervous system) và năm 1903 chính thứcđưa ra khái niệm này

Tuy ngày nay tâm lý học hiện đại vẫn dùng từ chức năng thực vật(vegetative functions) nhưng theo các tài liệu giải phẫu thần kinh, tâm thần thìautonomic nervous system dùng để chỉ hệ thần kinh tự trị để phân biệt hệ thầnkinh trung ương central nervous systems

Theo từ điển tiếng Anh Mỹ đã chỉ ra rõ autonomic neurous system là

hệ thần kinh tự trị, còn vegetive là chức năng thực vật

Tại Việt Nam, trong giải phẫu học trước đây Đỗ Xuân Hợp và các tàiliệu tiếng Pháp đều sử dụng cụm từ hệ thần kinh thực vật Nhưng hiện nayTrịnh Văn Minh đã sử dụng cụm từ hệ thần kinh tự trị (hay tự chủ) trong giảiphẫu để thay thế cụm từ trước đây cho phù hợp với y văn thế giới và hệ thống

từ chuẩn hóa quốc tế năm 1985, 1997

Theo Nguyễn Văn Siêm viết trong từ điển y học tâm thần học thìautonomic nervous system (ANS) là hệ thần kinh tự trị, còn vegetativenervous system là hệ thần kinh thực vật

1.2.2 Sinh lí và giải phẫu hệ thần kinh tự trị

Khác với hệ thần kinh trung ương (các hoạt động được điều khiển bởi

bộ não), hệ thần kinh tự trị chuyên điều khiển các hoạt động ngoài ý muốncủa con người, như hoạt động của tim, cơ quan hô hấp, hệ tiêu hóa, có vai tròđiều hòa chức phận của nhiều cơ quan, hệ thống để sự cân bằng nội môi của

cơ thể luôn giữ ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi Hệ thầnkinh tự trị làm nhiệm vụ thiết lập các tác động giữa cơ thể và môi trường, đặcbiệt là điều hoà các quá trình hoạt động bên trong cơ thể

Khi có sự kích thích hệ thần kinh tự trị gây ra một số triệu chứng về timmạch, cơ, tiêu hóa và hô hấp Biểu hiện ngoại biên của lo âu hoặc là khác vớicác trạng thái lo âu hay là có tương quan thống nhất với trải nghiệm chủ quan

về lo âu Vào khoảng 30 năm đầu thế kỉ 20, Walter Canon đã chứng minhrằng các con mèo khi tiếp xúc với tiếng chó sủa thì biểu hiện sợ hãi về mặthành vi, sợ hãi kết hợp với giải phóng epinephrin của tuyến thượng thận

James Lange cho rằng lo âu chủ quan là đáp ứng với các hiện tượngngoại lai đó Hiện nay người ta cho rằng ở hệ thần kinh trung ương, lo âu diễn

ra trước các biểu hiện lo âu ngoại biên trừ khi có một nguyên nhân ngoại laiđặc hiệu như u tế bào ưa crome (pheocrome oxytoma) Biểu hiện thần kinh tựtrị tăng trương lực giao cảm thích ứng chậm hơn với các kích thích lặp đi lặplại và đáp ứng quá mức với các kích thích cường độ trung bình

Hệ thống thần kinh tự trị hình thành từ các trung tâm tuỷ sống, thân não

và vùng dưới đồi, xuất phát những sợi thần kinh tới các tạng, mạch máu và cơtrơn Trước khi tới cơ quan thu nhận, các sợi này đều dừng ở một sinapse tạihạch, vì vậy có sợi trước hạch và sợi sau hạch Khác với những bộ phận do hệthần kinh trung ương điều khiển, các cơ quan do hệ thần kinh tự trị chi phốivẫn có thể hoạt động tự động khi cắt đứt những sợi thần kinh đến chúng Hệthống thần kinh tự trị được chia thành hai hệ giao cảm và phó giao cảm khácnhau về cả giải phẫu và chức phận sinh lý

- Phân loại theo giải phẫu

ương: dây III vào mắt; dây VII vào các tuyến nước bọt; dây IX vào cơ mi, cáctuyến tiết nước mắt, nước bọt, tuyến tiết niêm mạc mũi, miệng, hầu; dây Xvào các tạng trong ngực và ổ bụng Ở tuỷ cùng, xuất phát từ các đốt sốngcùng thứ 2 đến thứ 4 (S2 - S4) để chi phối các cơ quan trong hố chậu.

Hạch

+ Hệ giao cảm có 3 nhóm hạch: Chuỗi hạch cạnh cột sống nằm hai bêncột sống Nhóm hạch trước cột sống, gồm hạch tạng, hạch mạc treo và hạch

hạ vị, đều nằm trong ổ bụng Nhóm hạch tận cùng gồm những hạch nằm cạnhtrực tràng và bàng quang

+ Hệ phó giao cảm: các hạch nằm ngay cạnh hoặc ngay trong thành cơ quan

Hệ thống thần kinh tự trị trong não

+ Hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh tự trị luôn luôn có mối liên

quan chặt chẽ với nhau để đảm bảo tính thống nhất của cơ thể Những mối liên quan đó đã và đang được tìm thấy ở vùng dưới đồi, hệ viền, hồi hải mã, là những nơi có các trung tâm điều hòa thân nhiệt, điều hòa huyết áp, nội tiết, cảm

xúc, hành vi Trong hệ thần kinh trung ương cũng có các chất dẫn truyền thần

kinh và các receptor như của hệ thống thần kinh tự trị.

- Hệ thần kinh tự trị có hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, gồm cócác trung khu tự trị nằm ở:

+ Não và tủy sống

+ Các hệ thống hạch cạnh sống và hạch ngoại vi

+ Các đường dẫn truyền của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm nằmtrong tổ chức các dây thần kinh sọ não, tủy sống và các dây thần kinh tự trị.+ Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm trong cơ thểluôn cân đối nhau và là một thể thống nhất, khi có sự mất cân đối sẽ gây racác rối loạn các cơ quan trong cơ thể

Sơ đồ 1.1 Hệ thần kinh tự trị trong cơ thể

- Phân loại theo chức năng sinh lý

Tim Tăng nhịp tim, tăng huyết áp Giảm nhịp tim, giảm huyết áp

Sinapse và chất dẫn truyền thần kinh

+ Khi ta kích thích các dây thần kinh (trung ương và tự trị) thì ở đầu mútcủa các dây đó sẽ tiết ra những chất hóa học làm trung gian cho sự dẫn truyềngiữa các dây tiền hạch với hậu hạch, hoặc giữa dây thần kinh với các cơ quanthu nhận Chất hóa học làm trung gian cho sự dẫn truyền đó gọi là chất dẫntruyền thần kinh Hệ thống thần kinh của người có hàng chục tỷ nơron Sựthông tin giữa các nơron đó cũng dựa vào các chất dẫn truyền thần kinh Cácthuốc ảnh hưởng đến chức phận thần kinh thường là thông qua các chất dẫn

truyền thần kinh đó Chất dẫn truyền thần kinh ở hạch giao cảm, phó giaocảm và hậu hạch phó giao cảm đều là acetylcholin, còn ở hậu hạch giao cảm

là noradrenalin, adrenalin và dopamin (gọi chung là catecholamin) Các chấtdẫn truyền thần kinh tác động đến màng sau sinap làm thay đổi tính thấm củamàng với ion Na +, K+ hoặc Cl -Do đó gây ra hiện tượng biến cực (khử cựchoặc ưu cực hóa) Ion Ca++ đóng vai trò quan trọng trong sự giải phóng chấtdẫn truyền thần kinh

Các chất dẫn truyền khác

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phần lớncác nơron trung ương và ngoại biên có chứa 2 hoặc nhiều chất dẫn truyền, cóthể được giải phóng ra cùng một lúc ở sinapse khi dây thần kinh bị kích thích.Như vậy, ở hệ thần kinh tự trị, ngoài acetylcholin (ACh) và noradrenalin(NA), còn có những chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) khác cùngđược giải phóng và có thể có vai trò như chất cùng dẫn truyền(cotransmitters), chất điều biến thần kinh (neuromodulators) hoặc chính nócũng là chất dẫn truyền (transmitters) Người ta đã tìm thấy trong tuỷ thượngthận, trong các sợi thần kinh, trong hạch thần kinh tự trị hoặc trong các cấutrúc do hệ thần kinh tự trị chi phối một loạt các peptid sau: enkephalin, chất P,somatostatin, hormon giải phóng gonadotropin, cholecystokinin, vasoactiveintestinal peptide (VIP), neuropeptid Y (NPY) Vai trò dẫn truyền của ATP,VIP và NPY trong hệ thần kinh tự trị đã được coi là những chất điều biến tácdụng của NA và ACh Như vậy, bên cạnh hệ thần kinh tự trị với sự dẫn truyềnbằng ACh và NA còn tồn tại một hệ thống dẫn truyền khác được gọi là dẫntruyền không adrenergic, không cholinergic (Nonadrenergic, non cholinergictransmission) Burnstock đã thấy có các sợi thần kinh purinergic chi phối cơtrơn đường tiêu hóa, đường sinh dục- tiết niệu và một số mạch máu.Adenosin, ATP là chất dẫn truyền, các receptor gồm receptor adenosin (A

hoặc P1) và receptor ATP (P2) Các dưới typ receptor đều hoạt động thôngqua protein G, còn receptor P 2x lại thông qua kênh ion Methylxantin(cafein, theophylin) là chất ức chế các receptor này Nitric oxyd cũng là mộtchất dẫn truyền của hệ NA có tác dụng làm giãn mạch, giãn phế quản Nitricoxid có ở nội mô thành mạch, khi được giải phóng sẽ hoạt hóa guanylylcyclase, làm tăng tổng hợp GMPv, gây giãn cơ trơn thành mạch Các chất dẫntruyền thần kinh được tổng hợp ngay tại thân tế bào thần kinh, sau đó đượclưu trữ dưới thể phức hợp trong thành phần nằm ở đầu mút thần kinh để tránh

bị phá huỷ Dưới tác dụng của những luồng xung tác thần kinh, từ thành phần

dự trữ đó, chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng ra dưới dạng tự do, cóhoạt tính để tác động tới các receptor Tại các khe synapse chúng được thu hồimột phần trở lại vào chính các đầu mút thần kinh vừa giải phóng ra, hoặc bịphá huỷ rất nhanh bởi các enzym đặc biệt Acetylcholin bị cholinesterase thuỷphân, còn noradrenalin và adrenalin thì bị oxy hóa và khử amin bởi catecholoxy- methyl- transferase (COMT) ở khe synapse và mono - amin- oxydase(MAO) ở trong tế bào thần kinh trước synapse Đặc biệt:

+ Dây giao cảm đi tới tuỷ thượng thận không qua một hạch nào cả Ở tuỷthượng thận, dây này tiết ra acetylcholin để kích thích tuyến tiết ra adrenelin + Các ngọn dây hậu hạch giao cảm chi phối tuyến mồ hôi tiết raacetylcholin

+ Các dây thần kinh vận động đi đến các cơ xương (thuộc hệ thần kinhtrung ương) cũng giải phóng ra acetylcholin

+ Trong não, các xung tác giữa các nơron cũng hoạt động thông quaacetylcholin Ngoài ra còn có những chất trung gian hóa học khác nhưserotonin, catecholamin, acid - gama- amino- butyic (GABA) ,,

1.2.3 Một số rối loạn tâm thần có biểu hiện rối loạn thần kinh tự trị

Theo Trần Hữu Bình trên bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện dạ dày-ruột chứcnăng, các biểu hiện nóng rát, co thắt khó chịu thượng vị có tỷ lệ cao 82,5%

Theo Trần Thị Hà An trên bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa thì rối loạn thầnkinh thực vật biểu hiện 37,7% bệnh nhân cả quá trình điều trị và biểu hiện27,5% bệnh nhân lúc mới vào viện

Theo La Đức Cương trên bệnh nhân rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm thì

có tới 61,8% bệnh nhân có đồng thời 2 triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị, có58,1% bệnh nhân có triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực

Theo Trần Nguyễn Ngọc khi nghiên cứu đau trên các bệnh nhân rối loạnliên quan đến stress thì 87,5% bệnh nhân đau có rối loạn thần kinh tự trị

Lo lâu và trầm cảm có liên quan đến hệ thống thần kinh chức năng tự trị.Nghiên cứu trên phụ nữ có rối loạn lo âu trầm cảm thấy phụ nữ bị hội chứngruột kích thích với những phụ nữ không có triệu chứng của rối loạn hoặc trêncác chỉ số hoạt động của tim, cân bằng hệ thống thần kinh tự trị, và hoạt động

tự trị nói chung Sử dụng bảng kiểm và chẩn đoán để xác định lo âu trầm cảm

và một màn hình Holter được sử dụng để ghi lại khoảng RR trên 24 giờ Một

so sánh tương tự đã được thực hiện với các theo dõi khách quan Trong sốnhững phụ nữ bị hội chứng ruột kích thích, những người rối loạn có đối giaocảm thấp hơn trong suốt thời gian 24 giờ so với phụ nữ không có rối loạn Cácchỉ số của sự cân bằng tự trị cao hơn một chút ở phụ nữ với một rối loạn sovới những người không có rối loạn Sự khác biệt tương tự cũng được nhìnthấy trong theo dõi

Khi nghiên cứu trên các bệnh nhân trầm cảm tại Đức, Brown nhận thấyrằng bệnh cảnh hồi hộp đánh trống ngực xuất hiện nhiều hơn người bìnhthường khi có tác động tâm lí (tích cực hay tiêu cực)

Sylvia Kreibig nghiên cứu ảnh hưởng của cảm xúc tới hệ thần kinh tự trị

đã chỉ ra rằng: Khi con người gặp các yếu tố cảm xúc tiêu cực (lo lắng, sợ hãi,giận dữ) thì kích thích hệ thần kinh tự trị huyết áp tâm thu, tâm trương đềutăng, nhịp thở nhanh và nông hơn nhưng sau khi yếu tố cảm xúc trôi qua, cácchỉ số trở về bình thường Còn khi gặp yếu tố cảm xúc tích cực (yêu, giải trí,vui vẻ) thì hầu như hệ thần kinh tự trị không bị kích thích hoặc kích thíchkhông đáng kể

Theo Mussgay khi nghiên cứu rối loạn thần kinh tự trị tim mạch trênnhóm bệnh nhân rối loạn hoảng sợ điều trị nội trú, có 41% bệnh nhân biểuhiện rối loạn chức năng tim mạch và cao hơn nhóm bệnh nhân rối loạn hoảng

sợ điều trị ngoại trú và ông cho rằng những bệnh nhân điều trị ngoại trú gặpcác yếu tố lo âu thường xuyên nên thích nghi với lo âu tốt hơn những bệnhnhân điều trị nội trú

1.3 Điều trị rối loạn lo âu lan tỏa

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Rối loạn lo âu lan tỏa là một bệnh có thể tiến triển mạn tính nếukhông được điều trị kịp thời và đúng phương pháp Mục tiêu của điều trị làlàm giảm các triệu chứng cơ thể, nhận thức bệnh và thích ứng với các sự kiệncông việc hàng ngày, phòng ngừa tái phát Trên các thử nghiệm lâm sàng điềutrị được coi là đáp ứng khi giảm 50% số triệu chứng và thuyên giảm là khigiảm gần như các triệu chứng Để đạt mục tiêu ngoài thuốc kiểm soát cáctriệu chứng, thì liệu pháp tâm lí kết hợp điều trị hoặc sau giai đoạn cấp đểbệnh ổn định phòng ngừa tái phát ,

1.3.2 Liệu pháp hóa dược

- Benzodiazepine

Benzodiazepine (BZD) là thuốc hàng đầu được sử dụng vì có đặc điểm

ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới hoạt hóa đồi thị hệ viền và các nơron kết

hợp của tủy sống do đó có tác dụng an dịu, chậm các hoạt động, an thầngiải lo âu, tác dụng gây ngủ khi mất ngủ liên quan đến bồn chồn lo lắng.

+ Cơ chế tác dụng:

BZD gắn trên các receptor đặc hiệu với nó trên thần kinh trung ương.Bình thường khi không có BZD các receptor của BZD bị một protein nội sinhchiếm giữ làm cho GABA (trung gian hóa học có tác dụng ức chế trên thầnkinh trung ương) không gắn vào được receptor của hệ GABA-ergic làm chokênh Cl của nơron khép lại Khi có mặt BZD, do có ái lực mạnh hơn proteinnội sinh, BZD đẩy protein nội sinh và chiếm lại receptor do đó GABA mớigắn được vào receptor của nó và làm mở kênh Cl, Cl đi từ ngoài vào trong tếbào gây hiện tượng ưu cực hóa BZD tác dụng gián tiếp làm tăng hiệu quả củaGABA, tăng tần số mở kênh Cl

BZD làm tăng ái lực của receptor GABA với GABA và làm tăng lượngGABA trong não Trên hệ adrenergic trung ương BZD làm giảm hoạt lực củacác nơron NA ở liềm đen và làm giảm cả tốc độ tái tạo NA.,

+ Điều trị

Khởi đầu bằng liều thấp rồi tăng dần, nếu kéo dài cần đánh giá tìnhtrạng hàng tháng, khi ngừng thuốc phải giảm liều theo lộ trình ¼ tổng liềuhàng tuần Diazepam(Seduxen) 5-10 mg, Clonazepam(Rivotril) 0,75-2 mg,Lorazepam (Temesta) 1-3 mg ,

- Buspirone

Buspirone (Buspar) là thuốc điều trị rối loạn lo âu thế hệ mới.Thuốc

có cấu trúc hóa học khác hẳn với các thuốc cổ điển và BZD Điểm đặc biệtquan trọng là thuốc dùng xen kẽ hay thay thế khi điều trị BZD thất bạitrong rối loạn lo âu

+ Cơ chế tác dụng:

Buspirone không có tác dụng lên kênh Cl thông qua GABA

Buspirone là chất đồng vận đồi thị lên Seretonin phần lớn lên receptor HT1A trước sinap, phần nhỏ lên receptor 5-HT1A sau sinap, có nhiều ở hệ viền,hồi hải mã, não giữa, đồi thị, hành-cầu não, thể vân, hạ khâu não và tiểu não.

5-Nguyên nhân rối loạn lo âu liên quan tới hấp thu seretonin,tác dụng củaBuspirone vào hấp thu seretonin do đó tác dụng giải lo âu hiệu quả cao

Khi điều trị BZD phải dừng mà thay bằng Buspirone thì có thể:

 Dùng ngay Buspirone và tăng liều từ từ trong khi ngừng luôn BZD

 Dùng Buspirone tăng dần liều trong 2-3 tuần rồi bắt đầu giảmliều BZD

- IMAO (Thuốc ức chế men Monoamine Oxidas ):

Trong những thập niên 80 – 90 thế kỉ XX thì IMAO là thuốc kinh điểnđầu tay điều trị trầm cảm, các rối loạn lo âu Tuy nhiên IMAO có:

 Nhiều tác dụng phụ : tụt huyết áp tư thế, nhiễm độc gan, lú lẫn

 Phải có chế độ ăn nghiêm ngặt tránh thức ăn có Tyrosin

 Sử dụng IMAO tương tác với rất nhiều thuốc, khi thay thuốc phảidừng IMAO 2 tuần rồi mới dùng thuốc khác sẽ ảnh hưởng kết quả điều trị vì khingừng thuốc dễ xảy ra tình trạng bệnh nhân có thể nặng nề hơn ,

- Chống trầm cảm 3 vòng và SSRI (Ức chế tái hấp thu serotonin):

Các thuốc chống trầm cảm khác: Velafaxin(effexor), mitarzapine(remeron), Bupropion, Trazodol

Đặc điểm chung là các thuốc chống trầm cảm đều có tác dụng ức chế

sự thu hồi serotonin trung ương, do đó làm tăng serotonin tự do ở hạnh nhânnão và hạ khâu não, chống được tâm trạng buồn rầu, thất vọng, muốn tự sát

Nguyên nhân rối loạn lo âu cũng liên quan tới hấp thu seretonin nên cácthuốc CTC 3 vòng và SSRI ảnh hưởng tới sự hấp thu seretonin do đó tác dụnggiải lo âu có hiệu quả cao Tuy tác dung giải lo âu không bằng nhóm BZDnhưng các thuốc CTC nói chung đều có thể dùng phối hợp với BZD để nângcao hiệu quả điều trị ban đầu và có thể dùng lâu dài không gây ra trạng thái lệthuộc thuốc và hội chứng cai khi ngừng thuốc ,

+ Điều trị:

Về lí thuyết các thuốc chống trầm cảm đều hiệu quả trên các bệnh nhântrầm cảm nhưng trầm cảm và lo âu là cùng chung một trục bệnh lí và cơ chếsinh hóa não tương đối giống nhau nên các thuốc chống trầm cảm điều trị lo

âu cho hiệu quả tương đối tốt

Dùng venlafaxin (Effexor) 75-150 mg tối đa 225 mg có hiệu quả sau 2tuần, sau 6 tháng 70% triêu chứng lo âu hết

Điều trị mitarzapine (Remeron) 15-30 mg, imipramin (Tofranin)

75-200 mg cũng cho hiệu quả cao

Các thuốc nhóm SSRI: Paroxetine 20-40mg, Fluoxetine 20-60 mg,Sertraline 50–200 mg ,

- – Blocker: (Thuốc hủy hệ Adrenalin )

Propranolon (Avlocardyl) được dùng để điều trị cơn lo âu cấp

Propranolol liều 20-40mg dùng điều trị làm giảm các triệu chứng đánhtrống ngực và run tay ở bện nhân rối loạn lo âu lan tỏa

1.3.3 Liệu pháp tâm lý

Trong rối loạn lo âu lan tỏa, sang chấn tâm lý là yếu tố thúc đẩy rối loạnrất quan trọng Do đó, trong bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 đã xếp

rối loạn lo âu lan tỏa vào chương F4:“Các rối loạn tâm căn có liên quan đến

stress và dạng cơ thể” Sang chấn tâm lý làm cho bệnh khởi phát sớm, mức

độ bệnh nặng nề hơn, thời gian điều trị bệnh kéo dài và tăng nguy cơ tái phátbệnh Liệu pháp tâm lý giúp thay đổi nhận thức của bệnh nhân về các mối đedọa - nguy hiểm, sự xung đột, những vấn đề không giải quyết được và tạocho bệnh nhân kỹ năng đối phó với các vấn đề trên

* Liệu pháp nhận thức: Liệu pháp nhận thức trong rối loạn lo âu lan tỏacũng giống như trong các rối loạn lo âu khác Bao gồm:

- Nhận biết, đánh giá mối đe dọa, nguy hiểm Hiểu được mối liên quangiữa những nguy hiểm đe dọa đó với lo âu của mình

- Nắm rõ các biểu hiện và sự tồn tại của lo âu bệnh lý: sự tăng quá mứchoạt động thần kinh tự trị và các cảm xúc khó chịu khác Hiểu được lo âu quámức là không có lợi Bệnh nhân được luyện tập, thực hành các kỹ năng, được

ra các tình huống dẫn tới lo âu, từ đó được học cách giữ bình tĩnh, kiểm soát

lo âu và sau đó là loại bỏ lo âu

* Liệu pháp hành vi: Liệu pháp hành vi dựa trên giả thuyết: lo âu bệnh lýđược duy trì chủ yếu bởi cảm giác căng thẳng, đặc biệt là căng cơ Vì vậy,giảm được biểu hiện căng cơ (thư giãn cơ) nhìn chung sẽ giảm được lo âu bệnh

lý Mặt khác, liệu pháp hành vi giúp tăng khả năng kiểm soát các triệu chứng,đặc biệt là triệu chứng căng thẳng quá mức Tiến hành liệu pháp hành vi thôngqua kỹ thuật thư giãn cơ Các bài tập này có tác dụng giảm căng thẳng của cơtrơn và cơ vòng, giảm lo âu và các triệu chứng cơ thể kèm theo

1.4 Một số nghiên cứu về rối loạn thần kinh tự trị trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa

Rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn gồm nhiều triệu chứng biểu hiệnkhông cố định, ưu thế trên một cơ quan mà lan khắp các cơ quan trên cơ thể.Trên lâm sàng, ngoài triệu chứng kinh điển là lo âu quá mức không kiểm soátđược thì triệu chứng đặc trưng là rối loạn thần kinh tự trị rất phong phú và đadạng, bao gồm các biểu hiện về tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, hô hấp

Theo Nguyễn Thị Bình thì đặc điểm rối loạn thần kinh tự trị trong rốiloạn lo âu lan tỏa là: hồi hộp, nhịp tim nhanh (93%) và cảm giác đau ngực(60%), khô miệng là 79%, buồn nôn khó chịu thượng vị là 56%, táo bón 33%,

Theo nghiên cứu Mehlsteibl và cộng sự (2011) thì thấy có 27% bệnhnhân rối loạn lo âu lan tỏa căng thẳng đau đầu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán Rối loạn lo âu lan tỏa theoICD 10 năm 1992 và điều trị nội trú tại Viện sức khỏe tâm thần Bệnh việnBạch Mai từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013

2.1.2 Công thức thức tính cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫunghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”

2

2 2 /

: Độ sai lệch mong muốn ta lấy 0,08

Thay vào công thức ta được :

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp: bệnh nhân có độ tuổi từ 18 – 45, không phânbiệt giới tính và nghề nghiệp

- Các đối tượng nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lantỏa theo ICD 10 – 1992

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân có bệnh tổn thương não, bệnh nhân nghiện chất và

bệnh thực thể kèm theo

- Những bệnh nhân không nằm trong lứa tuổi lựa chọn

- Bệnh nhân đang điều trị bỏ viện hoặc thay đổi chẩn đoán trong khiđiều trị

- Những bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia hợp tácnghiên cứu

- Những bệnh nhân ra viện sớm ngoài lí do chuyên môn

2.1.5 Địa điểm ,thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Viện sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: Từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013

2.1.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh và người nhà

- Số liệu được mã hoá nhằm giữ bí mật thông tin cho bệnh nhân

- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không can thiệp vào các phươngpháp điều trị của bác sĩ

- Nghiên cứu giúp công tác phát hiện bệnh sớm, chẩn đoán bệnh chínhxác giúp nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống của nhân dân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất cả các bệnhnhân nghiên cứu đều được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Xây dựng công cụ nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán : ICD 10 năm 1992.

- Bệnh án nghiên cứu: Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu bệnh

án nghiên cứu riêng với đầy đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu

- Bộ câu hỏi: Bộ câu hỏi phỏng vấn thu thập thông tin được xây dựng

dựa trên tham khảo: Tiêu chuẩn chẩn đoán ICD X năm 1992, Thang đánh giámức độ Lo âu của Hamilton và Zung

- Test Hamilton, Zung: Sử dụng bộ test Hamilton, Zung đang được áp dụng

tại Phòng trắc nghiệm tâm lí Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Biến số nghiên cứu

- Đặc điểm chung:

+ Đặc điểm về tuổi: tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

+ Đặc điểm giới: nam - nữ

+ Đặc điểm về nghề nghiệp: học sinh - sinh viên, nông dân, công nhân,viên chức, buôn bán, tự do

+ Môi trường sống: nông thôn, thị trấn – ngoại thành, thành thị

+ Trình độ văn hoá: không học, tiểu học, trung học cơ sở, trung họcphổ thông, cao đẳng, đại học, sau đại học

+ Tình trạng hôn nhân: chưa kết hôn, có gia đình, ly thân, ly hôn, góa

- Đặc điểm lâm sàng lo âu

+ Yếu tố gây sang chấn: gia đình, công việc, xã hội, sức khỏe

+ Tính chất xuất hiện: từ từ, đột ngột

- Đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị

+ Triệu chứng tim mạch: tim đập nhanh, tăng huyết áp, hồi hộp, đánhtrống ngực, mặt đỏ bừng

+ Triệu chứng hô hấp: khó thở, thở nhanh nông, hụt hơi, nghẹt thở,nặng ngực

+ Triệu chứng tiêu hóa: nuốt vướng, co thắt dạ dày, nóng rát dạ dày,buồn nôn, nôn, khô miệng, đầy bụng, khó tiêu, sôi bụng, táo bón

+ Triệu chứng thận – tiết niệu: đi tiểu nhiều lần, khó đi tiểu

+ Triệu chứng thần kinh – cơ: rung cơ mặt, run mi mắt, run cơ tay chân+ Triệu chứng da – giác quan: ra mồ hôi tay chân, nổi da gà, chóng mặt,tăng cảm giác, tê bì

- Nhận xét về thuốc điều trị

+ Các loại thuốc đã dùng: Thuốc CTC, ATK, bình thản, phối hợp thuốc,liều lượng thuốc

+ Triệu chứng thuyên giảm trước và sau ra viện

2.2.4 Phương pháp triển khai nghiên cứu

- Phương pháp chọn bệnh nhân: Theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Phương pháp thu thập thông tin và đặc điểm lâm sàng: Các bệnh nhânđược chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa sẽ được thăm khám theo bệnh án nghiêncứu và hỏi bệnh theo mẫu câu hỏi đã làm, mỗi bệnh nhân được khám bệnh,phỏng vấn đánh giá theo bộ câu hỏi hai lần:

+ Lần 1 ngay khi bệnh nhân vào nhập viện

+ Lần 2 trước khi bệnh nhân ra viện

- Phỏng vấn: Tiếp xúc với bệnh nhân, người thân trong gia đình, bạn bè

để khai thác các thông tin về bệnh của bệnh nhân

+ Tiền sử gia đình: xem trong gia đình có ai mắc bệnh tâm thần

+ Tiền sử bản thân: xem bệnh nhân có mắc rối loạn tâm thần nàokhông, quá trình phát triển thể chất tâm thần có bình thường.

 Khai thác các sang chấn tâm lý: những mâu thuẫn trong gia đình,

xã hội, công việc, bệnh tật kèm theo

 Khai thác các bệnh lý cơ thể có thể đi kèm (Bệnh tim mạch, hô hấp,tiêu hóa, cơ xương khớp ) để phân biệt các triệu chứng chức năng và các triệuchứng thực thể và loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh lý cơ thể.+ Hỏi bệnh sử:

 Khai thác cẩn thận bệnh nhân từ lúc bệnh nhân thấy xuất hiệncác triệu chứng bất thường về sức khỏe (lo lắng trong nhiều ngày về các sựkiện thường nhật, hồi hộp đánh trống ngực, run tay chân, nóng rát dạ dày, đaungực, thở nhanh ) cho tới lúc nhập viện, tính chất xuất hiện các triệu chứng

 Hoàn cảnh xuất hiện, diễn biến và mức độ biểu hiện của các triệu chứng

- Khám lâm sàng:

+ Khám tâm thần:

 Khai thác các triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị

 Thăm khám bệnh nhân mỗi ngày để theo dõi diễn biến, sự thuyêngiảm hoặc giữ nguyên của các triệu chứng, khả năng đáp ứng với thuốc điều trị + Khám thực thể: Phát hiện các bệnh lý cơ thể, các bệnh lý thần kinh

- Phương pháp làm test Hamilton, Zung: Mỗi bệnh nhân được chẩn đoán rốiloạn lo âu lan tỏa sẽ được phát 02 phiếu in sẵn bộ câu hỏi test Hamilton Zungtrả lời theo hướng dẫn trong bảng sau đó gửi lại nghiên cứu viên và nghiêncứu viên sẽ hỏi bệnh nhân Bệnh nhân sẽ làm hai lần theo quy định:

+ Lần 1 ngay khi bệnh nhân vào nhập viện

+ Lần 2 trước khi bệnh nhân ra viện

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

- Nhập số liệu, xử lí số liệu theo phần mềm toán học SPSS 16

- Sử dụng t – test (đối với biến định lượng), Test 2 (đối với biến định tính)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo giới

Bảng 3.1: Phân bố theo giới

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi.

- Trong nhóm nghiên cứu lứa tuổi hay gặp nhất là 36 – 40 chiếm30,6%,

ít nhất là lứa tuổi 31 – 35 chiếm13,2%

- Độ tuổi trung bình mắc rối loạn lo âu lan tỏa là 22.53 ± 9.29

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp

- Nghề chiếm cao nhất là nông dân và buôn bán cùng với tỉ lệ 28,6%

- Công nhân không có bệnh nhân nào trong nhóm nghiên cứu, ít nhất làviên chức với tỉ lệ 12,2%

3.1.4 Phân bố theo trình độ văn hóa

Bảng 3.4: Phân bố theo trình độ văn hóa.

Trình độ văn hóa Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

3.1.5 Phân bố theo môi trường sống

Bảng 3.5: Phân bố theo môi trường sống.

Môi trường sống Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

3.1.6 Phân bố theo trình trạng hôn nhân

Bảng 3.6: Phân bố theo tình trạng hôn nhân

Tình trạng hôn nhân Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

- Nhóm bệnh nhân có gia đình chiếm tỉ lệ cao với 71,5%

- Không có bệnh nhân nào góa chồng hoặc góa vợ, có 2% bệnhnhân li hôn, li thân

3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa

3.2.1 Đặc điểm yếu tố sang chấn gây lo âu lan tỏa

Bảng 3.7: Đặc điểm yếu tố sang chấn gây lo âu lan tỏa.

Yếu tố sang chấn Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

- Sang chấn trong gia đình chỉ chiếm 7%

3.2.2 Đặc điểm sang chấn tâm lí

Bảng 3.8: Đặc điểm sang chấn tâm lí

Đặc điểm sang chấn Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

3.3 Đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị

3.3.1 Phân bố các nhóm rối loạn thần kinh tự trị theo giới

Bảng 3.9: Phân bố các nhóm rối loạn thần kinh tự trị theo giới.

Nhóm triệu

chứng

Có triệu chứng Không có Tổng số

Số lượng(n)

Tỉ lệ(%)

Số lượng(n)

Tỉ lệ(%)

Số lượng(n)

Tỉ lệ(%)

- Nhóm triệu chứng tim mạch xuất hiện nhiều nhất với 93,9%

- Nhóm triệu chứng thận – tiết niệu ít nhất với 30,6%

3.3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng tim mạch

Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng tim mạch.

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)Tim đập

- Triệu chứng hồi hộp xuất hiện nhiều nhất với 93,9%

- Ít nhất là triệu chứng tăng huyết áp 8,2%

3.3.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng hô hấp

Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng hô hấp.

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

- Triệu chứng ít nhất là thở nhanh nông và khó thở cùng với 32,7%

- Tỉ lệ nữ : nam 3 :1 cao nhất là của nhóm nghẹt thở

- Chỉ có nhóm thở nhanh nông là nam chiếm 18,4% cao hơn nữ 14,3%

3.3.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng tiêu hóa

Bảng 3.12: Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng tiêu hóa.

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)

Nóng rát dạ dày 6 12,2 14 28,6 20 40,8 29 59,2 49 100Buồn nôn, nôn khan 5 10,2 15 30,6 20 40,8 29 59,2 49 100Khô đắng miệng 14 28,6 22 44,9 36 73,5 13 26,5 49 100Đầy bụng, khó tiêu 7 14,3 12 24,5 19 38,8 30 61,2 49 100

3.3.5 Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng thận – tiết niệu

Bảng 3.13: Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng thận – tiết niệu.

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉlệ(%)

3.3.6 Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng thần kinh – cơ

Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng thần kinh – cơ.

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)