khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương

Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đườngngày một tăng kèm theo cuộc sống được cải thiện, tuổi thọ của người đái tháođường tăng cũng làm cho tỷ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa gluxit mạn tính kháphổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam Trong những năm gần đây đáitháo đường là một trong những bệnh không lây phát triển nhanh nhất.Trên thếgiới, tính đến năm 2010 hiện có khoảng 285 triệu người mắc bệnh đái tháođường chiếm tỷ lệ 6,4% người trưởng thành và dự báo năm 2030 sẽ cókhoảng 438 triệu người [28] Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thì đáitháo đường typ 2 có tỷ lệ trên 90 %[13]

Đái tháo đường typ 2 tiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứngmạn tính nguy hiểm để lại di chứng rất nặng nề thậm trí tử vong Nhiềunghiên cứu cũng cho thấy có tới 50 % bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khiđược phát hiện đã có biến chứng [ 2 ] Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đườngngày một tăng kèm theo cuộc sống được cải thiện, tuổi thọ của người đái tháođường tăng cũng làm cho tỷ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện vàngày càng tăng theo thời gian bị bệnh.Trong những năm đầu của thế kỷ 21 đáitháo đường được coi là nguyên nhân hang đầu gây suy thận giai đoạn cuối[3] Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong những biếnchứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận vàcần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nước phát triển Theo báo cáo Ở

Mỹ Khoảng 4000 trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường mớixuất hiện hàng năm [ 6], ở Singapo năm 2000 đái tháo đường chiếm gần mộtnửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối Sự gia tăng sốlượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường là một vấn

đề có tính thời sự toàn cầu

Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiếtniệu nói chung do ĐTĐ là 30% Năm 1989, theo Thái Hồng Quang: Trong sốbệnh nhân điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 là57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [ 5] Tác giả

Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự ( 2005 – 2006) nghiên cứu 662 bệnhnhân đái tháo đường typ 2 lần đầu tiên đến khám và điều trị tại Bệnh ViệnNội Tiết thấy tỷ lệ biến chứng thận là 29 % [ 14].Theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2008): Nghiên cứu 108 bệnhnhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại Bệnh Viện Nguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minhcho thấy tỷ lệ tốn thương thận là 74,1% , trong đó: MAU ( + ): 20,4%, protein( + ) : 53,7%, suty thận mạn tính: 22,8% [ 15]

Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém đặcbiệt là suy thận giai đoạn cuối Để điều trị bệnh lý thận đái tháo đường cóhiệu quả phải có sự phối hợp của các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực như:Nội tiết, tim mạch, thần kinh, dinh dưỡng,nhãn khoa, tiêu hóa, thận học, phẫuthuật Chỉ có sự phối hợp chặt chẽ và hiệu quả của các chuyên gia chúng tamới hy vọng việc điều trị bệnh lý cầu thận đái tháo đường có hiệu quả[ 6].Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển thành suythận giai đoạn cuối.Tiên lượng của biến chứng thận do đái tháo đường rất xấunếu không có khả năng điều trị lọc máu và ghép thận.Thời gian sống được dựđoán cho người bệnh đái tháo đường có protein niệu kéo dài và rõ rệt vàokhoảng 5-7 năm Trong điều kiện không thể ghép thận dễ dàng như ở ViệtNam chỉ còn biện pháp tiến hành lọc máu chu kỳ kéo dài cho bệnh nhân vớikhá nhiều biến chứng và rất tốn kém , và kể cả biện pháp lọc máu chu kỳ ởnước ta hiện nay cũng còn rất khó khăn, đặc biệt là ở các tỉnh miền núi, vùngsâu, vùng xa, những khu vực điều kiện kinh tế kém phát triển do thiếu cảnguồn nhân lực cũng như cơ sở trang thiết bị y tế.

Hiện nay trong nước ta đã có một số nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiênchưa có đề tài nào nghiên cứu về biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đườngtyp 2 cao tuổi hơn nữa chúng tôi thiết nghĩ ở mỗi đơn vị cơ sở y tế trongnghành y té của chúng ta có chức năng chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnhđái tháo đường đều nên thường xuyên chủ động có các nghiên cứu nhằmphát hiện sớm biến chứng thận cũng như các yếu tố liên quan đến việc làmxuất hiện và làm nặng tiến triển biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường

Để từ đó có kế hoạch điều trị làm ngăn ngừa, làm chậm sự tiến triển biếnchứng thận do đái tháo đường ,đồng thời sẽ có phương án chủ động về nguồnnhân lực cũng như vật lực để sẵn sàng đáp ứng nhu cầu điều trị suy thận giaiđoạn cuối cho bệnh nhân dái tháo đường Chính vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài: Khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ởbệnh nhân đái tháo đương typ 2 cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ươngvới 2 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương.

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến biến chứng thận ở các đối

tượng nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG :

1.1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường typ 2:

Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hóa gluxit gây tăng glucosehuyết mạn tính.Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt độngkém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai Kèm theo rối loạn chuyểnhóa protit và lipid[3 ] Tăng glucose huyết mạn tính trong đái tháo đường dẫnđến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt

là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [ 4]

Đái tháo đường là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, tim mach, đáitháo đường) phát triển nhah nhất Theo số liệu của hiệp hội đái tháo đườngquốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đườngchiếm 4 % dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháođường Theo WHO, năm 2025 ước tính 300-330 triệu người mắc đái tháođường chiếm 5,4 % dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42 % ở các nướcphát triển còn ở các nước đang phát triển lên tới 170% [7] Khu vực Tây tháibình dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, ướctính đến năm 2025 số người mắc bệnh đái tháo đường khoảng 56-60 triệu.Hiện nay, 12 quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường trên 8 % dân số đặc biệt có nơi

tỷ lệ rất cao trên 20 % [7] Tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao nhất ở người châu

Mỹ và các đảo Thái Bình Dương tiếp theo là người Mỹ gốc Mehico, người

Mỹ gốc Ân, tiếp đó là người Đông Nam Á và người Mỹ gốc Phi [7]

Ở Việt Nam thống kê ở một số bệnh viện lớn cho thấy đái tháo đường làbệnh thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết.Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ đái tháo đường người > 15 tuổi

tại Hà Nội năm 2002 là 2,42 % Điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường củaGS.TS Tạ Văn Bình Bệnh Viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn ( HàNội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64 tuổi,chothấy tỷ lệ đái tháo đường là 4 %, rối loạn dung nạp glucose là 5,1 %.Điều trađái tháo đường toàn quốc của Bệnh Viện Nội Tiết năm 2002-2003 cho thấy

tỷ lệ đái tháo đường chung của cả nước là 2,7 % ( Tỷ lệ nữ là 3,75%, nam là3,3 %) Ở vùng cao tỷ lệ là 2,1 %, trung du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển

là 2,7 %, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4 , % [3] Năm 2010 ở nhóm tuổi20-79, có 1,646,000 người mắc đái tháo đường trên toàn quốc trong đó nhómtuổi 60-79 tuổi có 707,000 người [32]

Đái tháo đường là vấn đề sức khỏe quan trọng đốivới người cao tuổi ítnhất 20% người trên 65 tuổi bị mắc đái tháo đường, con số này gia tăngnhanh chóng trong những thập kỷ tới đây [29].Nếu tính đến các rối loạn dungnạp glucose khác thì có tới 40% người cao tuổi có rối loạn hằng định nội môi.Tuổi thọ của con người ngày càng cao, nhóm tuổi này chiếm khoảng 11% dân

số và sẽ tăng lên 20% vào năm 2021 Sự thay đổi về lối sống như ít hoạtđộng thể lực, chế độ ăn, béo phì làm gia tăng các bệnh chuyển hóa và đai tháođường trong nhóm tuổi này[7]

Người cao tuổi bị mắc bệnh đái tháo đường thì tỷ lệ tử vong, tàn tật caohơn so với người không mắc đái tháo đường Ngoài ra người cao tuổi bị mắcđái tháo đường có nguy cơ cao hơn so với người không bị đái tháo đường ởvài hội chứng lão khoa thường gặp như : Sử dụng nhiều loại thuốc, suy giảmtrí nhớ, tiểu tiện không tự chủ, đau mạn tính…[29 ], [30 ]

Như vậy đái tháo đường với những biến chứng tim mạch,thận, mắt, thầnkinh, hoại tủ bàn chân không chỉ là vấn đề quan tâm của nghành y yế mà còn

là vấn đề kinh tế xã hội nghiêm trọng

1.1.2 Chẩn đoán [4 ], [33 ]:

• Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO năm 2006 vàADA năm 2011 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn mộttrong 4 điều kiện sau :

+ Glucose huyết tương lúc đói ( ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 7,0 mmol/l( 126 mg/dl), hoặc :

+ Glucose huyết tương bất kì ≥ 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl), kèm theotriệu chứng lâm sàng cổ điển : Đái nhiều, uống nhiều, sút cân, hoặc :

+ Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ( uốngnhanh trong 5 phút 75 g glucose hòa 200 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l ( 200mg/dl)

+ HbA1C ≥ 6,5 %

• Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 ( ngày sau) có kết quảthỏa mãn một trong các tiêu chuẩn trên ( không bắt buộc phải đúng với xétnghiệm lần đầu), trừ tiêu chuẩn 2 ( glucose huyết tương bát kỳ) chỉ cần mộtlần xét nghiệm

Rối loạn dung nạp glucose (IGT- impaired glucose tolerance) : Khiglucose huyết tương 2 giò sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8mmol/l( 140 mg/dl) đến dưới 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)

• Rối loạn glucose đói ( I FG- impaired fasting ) : Khi glucose huyết tương lúcđói từ 5,6 mmol/l ( 100 mg/dl) đến dưới 7,0 mmol/l (126 mg/dl)

• Tiền đái tháo đường : Hiện nay thống nhất gồm 2 dạng rối loạn glucose huyết vànhững trường hợp có HbA1C từ 5,7-6,4 % được gọi là tiền đái tháo đường

1.1.3 Đái tháo đường người cao tuổi :

Người cao tuổi : Là người từ 60 tuổi trở lên theo quy ước chung của liênhợp quốc và theo pháp lệnh người cao tuổi của nước ta [9]

Có những thay đổi về glucose tiến triển song hành với tuổi Mức độgiảm rõ rệt sự bài tiết insulin khi được kích thích bởi glucose Điều này có thể

do giảm đáp ứng của tế bào β với các hormon incretin Sự chậm trễ và kéo

dài quá trình ức chế sản xuất glucose ở gan qua trung gian insulin, kéo dài quátrình thu nhận glucose ở ngoại vi Nhiều ý kiến cho rằng quá trình lão hóa lànguyên nhân quan trọng nhất của đề kháng insulin [ 7], [31 ].

Người cao tuổi thường mắc các bệnh kèm theo do vậy phải sử dụngnhiều loại thuốc, có những thuốc kích hoạt các bất thường tiềm tàng vềchuyển hóa glucose thành đái tháo đường thực sự Béo phì đặc biệt béo vùngtrung tâm và giảm hoạt động thể lực, cả 2 yếu tố này kết hợp với bất thường

về chuyển hóa glucose dẫn đến đái tháo đường typ 2 [7 ], [ 31]

Qúa trình viêm với sự tăng nồng độ cytokin như yếu tố hoại tử mô ( TNF– α) và protein C phản ứng (CRP) làm tăng nguy cơ đái tháo đường ở ngườicao tuổi Nồng độ hormon steroid giới tính có liên quan tới sự phát triển bệnhđái tháo đường ở người cao tuổi Đặc biệt tăng testosterone ở nữ và giảm ởnam làm tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường [ 31]

Hình 1.1 Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi[31 ].

1.1.4 Phân loại bệnh đái tháo đường [3 ], [4], [29 ]:

Theo ADA , đái tháo đường được chia làm 4 loại: Typ 1, typ 2, đái tháođường thai kỳ và các typ đặc biệt khác

 ĐTĐ typ1: Do tế bào β bị phá hủy dẫn tới thiếu hụt insulin hoàn toàn nêncòn gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin Đái tháo đường typ 1 chia làm 2phân nhóm:

- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch( chiếm 5-10% số người bịĐTĐ): Đặc trưng bởi sự có mặt của các kháng thể như tự kháng thể khángtiểu đảo (ICA), tự kháng thể kháng glutamic acid Decarboxylase (GAD65), tựkháng thể kháng insulin (IAA)… Bệnh có tần suất cao đối với người cóHLA-DR/DQ Có thể kèm theo các bệnh tự miễn khác như: Basedow, viêmtuyến giáp tự miễn Hashimoto…

- Đái tháo đường typ 1 vô căn: Chưa rõ nguyên nhân gây bệnh Yếu tố ditruyền được thể hiện rõ Thiếu bằng chứng về kháng thể kháng tê bào β củađảo tụy, không lien quan tới HLA Bệnh nhân thiếu insulin tuyệt đối nên điềutrị bằng liệu pháp insulin

 ĐTĐ typ 2:

Đái tháo đường typ 2( ĐTĐ không phụ thuộc insulin) chiếm 90-95% trong số người bị đái tháo đường Tế bào β của đảo tụy không bị phá hủy bởi

cơ chế tự miễn, bệnh đắc trưng bởi tình trạng kháng insulin ở gan, mô mỡ và

cơ vân Vì vậy giai đoạn đầu tiên của bệnh nồng độ insulin trong máu bìnhthường hoặc cao, sau thời gian dài mắc bệnh thì tế bào β bị suy kiệt lúc nàynồng độ insulin trong máu giảm Bệnh có liên quan tới tuổi, tình trạng béophì, ít hoạt động thể lực

 Đái tháo đường thai kỳ:

Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trongthai kỳ Nguyên nhân là sự tăng nhu cầu insulin khi thai phát triển do nhu cầu

cung cấp năng lượng của người mẹ Hơn nữa trong giai đoạn này cơ thể người

mẹ cũng sản xuất ra các nội tiết tố khác gây kháng insulin

 Các typ đái tháo đường đặc biệt khác:

Bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp khác có thể gây bệnh đái tháođường như:

- Khiếm khuyết gen của tế bào β

- Khiếm khuyết gen quy định hoạt tính của insulin

- Bệnh lý tụy nội tiết

- Bệnh lý tụy ngoại tiết

1.1.5 Một số biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường typ 2 :

Các biến chứng của đái tháo đường thường xuất hiện ngay sau khoảng

10 ngày bị tăng glucose huyết Thời gian tăng glucose huyết càng dài thì nguy

cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng Bệnh nhân đái tháo đường typ 2thường có một thời gian dài tăng glucose huyết mà không được phát hiện dovậy nhiều bệnh nhân khi mới được chẩn đoán đã xuất hiện biến chứng [ 2].Biến chứng mạn tính của đái tháo đường typ 2 được chia thành 2 nhómchính là biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn[4],[ 8], [ 16]

1.1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ:

Biến chứng này tác động đến tất cả các cơ quan do tổn thương các mạchmáu có đường kính < 30 µm Một số yếu tố đóng vai trò dẫn tới biến chứngnhư tăng huyết áp làm tăng thêm áp lực mao mạch; rối loạn huyết động , tăngtổng hợp thromboxan A2, tăng độ kết dính và ngưng tập tiểu cầu, tăng độquánh của máu; rối loạn nội tiết như tăng hormone sinh trưởng, cường insulin

và cường glucagon Tổn thương mạch máu nhỏ do tổn thương vách mạchnhỏ, màng đáy dày lên, lắng đọng collagen, hậu quả làm tăng tính thấm maomạch, phù, thiếu oxy tổ chức, ngoài ra lớp thượng bì biến mất chấtglycosaminoglycan, tạo điều kiện cho tiểu cầu tập trung

• Biến chứng võng mạc:

• Biến chứng thận đái tháo đường:

• Bệnh thần kinh đái tháo đường:

1.2 Biến chứng thận do đái tháo đường:

Biến chứng thận do đái tháo đường được các nhà lâm sàng và bệnh học (Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỷ 19 Biến chứng thận dođái tháo đường là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số biếnchứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là không những ngoài tổn thươngthận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấutới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác : Tăng HA,bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[ 6]

1.2.1 Dịch tễ học bệnh lý thận do đái tháo đường.

Các nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc mới bệnh thận dái tháodường đã từng được công bố, thường có những kết quả rất khác nhau Đó là

vì tỷ lệ hiện mắc bệnh thận đái tháo đường chịu ảnh hưởng mạnh bởi các yếu

tố khi tiến hành nghiên cứu như cách lựa chọn quần thể ( ở bệnh viện hay từ

cơ sở chăm sóc ban đầu), yếu tố dân tộc,các yếu tố liên quan đến số lượng vàcác loại test được thực hiện, các tiêu chuẩn để chẩn đoán, đánh giá

Tỷ lệ hiện mắc của bệnh thận lâm sang cũng khác nhau đáng kể giữa cácnghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay trong quần thể.Tức là những kết quả này khác nhau là do có sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa

chọn, phương pháp sử dụng để xác định microalbumin niệu và chủng tộc, cácgiá trị khác biệt này giao động từ 6-27% tùy theo nghiên cứu [7 ].

Suy thận do bệnh đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tínhthường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường

Ở Mỹ: Khoảng 4000 trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháodường mới suất hiện hàng năm[ 6]

Ở Singapo năm 2000 đái tháo đường chiếm gần một nửa trong số cácnguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối

Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiếtniệu nói chung do ĐTĐ là 30% Năm 1989, theo Thái Hồng Quang: Trong sốbệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là 57,14%, týp 2

là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối[20 ] Tác giả Lê QuangToàn, Tạ Văn Bình và cộng sự ( 2005 – 2006) nghiên cứu 662 bệnh nhân đáitháo đường typ 2 lần đầu tiên đến khám và điều trị tại Bệnh Viện Nội Tiếtthấy tỷ lệ biến chứng thận là 29 %[14 ].Theo nghiên cứu của Nguyễn ThịThanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2008): Nghiên cứu 108 bệnh nhân ĐTĐtyp 2 điều trị tại Bệnh Viện Nguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh cho thấy

tỷ lệ tốn thương thận là 74,1% , trong đó: MAU ( + ): 20,4%, protein ( + ) :53,7%, suty thận mạn tính: 22,8%[15 ]

1.2.2 Giai phẫu sinh lý thận[1 ]:

Đơn vị giải phẫu và chức năng thận được gọi là nephron, mỗi thận chứakhoảng 1 đến 1,3 triệu nephron Mỗi nephron cấu tạo gồm cầu thận và ốngthận ( Ông lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp) Máu đi vào cầu thậnqua tiểu động mạch đến và rời khỏi cầu thận bằng tiểu động mạch đi Cầuthận là một múi mao mạch gồm trên 50 nhánh mao mạch song song.Các maomạch nối thông nhau và được bao bọc trong bao bowman ống thận gồm ốnglượn gần, quai henle, ống lượn xa, và ống góp

Bao quanh hệ thống ống thận có một mạng mao mạch rất phong phú, gọi

là mạng lưới mao mạch quanh ống Máu sau khi qua cầu thận sẽ theo tiểuđộng mạch đi đến mạng lưới mao mạch quanh ống Chức năng của nephron làlọc sạch những chất có hại hoặc vô ích ra khỏi huyết tương sau khi máu chảyqua thận Lưu lượng máu qua cả hai thận vào khoảng 1200 ml/ phút Ap suấtcác động mạch nhỏ và tiểu động mạch đến vào khoảng 100 mmhg, khi đến maomạch quanh ống thận áp suất chỉ còn 13 mmhg Ap suất trong mao mạch cầuthận cao ( do tiểu động mạch đi có sức cản lớn) làm cho dịch lọc liên tục vào baoBowman, áp suất trong mao mạch quanh ống thận thấp giúp cho dịch được táihấp thu liên tục vào các mao mạch.Lưu lượng lọc cầu thận là lượng dịch lọcđược tạo ra trong một phút ở cả hai thận: Khoảng 125 ml/phút Một ngày lượngdịch lọc được tạo ra từ cầu thận khoảng 180 lít ở người bình thường

Hình 1.2 Cấu trúc của một nephron – đơn vị chức năng của thận) 1.2.3 Điểm qua một số mốc lịch sử nghiên cứu về biến chứng thận do đái tháo đường ở trên thế giới và trong nước:

1936 Kimmelstiel và Wilson mô tả cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường

có biểu hiện lắng đọng nhiều hyaline ở mạch máu cầu thận Cầu thận có hiệntượng hoại tử đám và hoại tử lan tỏa

1951 Iversen và Brun: áp dụng phương pháp sinh thiết thận qua da đểchản đoán bệnh lý cầu thận do đái tháo đường

1969 Keen và cộng sự: áp dụng phương pháp mới để chẩn đoán sớmbệnh lý cầu thận do đái tháo đường typ1 bằng định lượng vi đạm niệu trongnước tiểu Kết luận với lượng vi đạm niệu từ 30-150 mg/ngày được chẩn đoán

là có tổn thương cầu thận.Vi đạm niệu này được gọi là microalbumin niệu

1971 Mogensen có nhiều nghiên cứu về microalbumin niệu và đã phânloại cụ thể từng mức độ của vi đạm niệu ở bệnh nhân đái thái đường Ôngnhận thấy rằng ở giai đoạn có vi đạm niệu thì mức lọc cầu thận ở bệnh nhânđái tháo đường typ1 tăng tới trên 40 % so với bình thường

1973 Mogensen và Andersen nghiên cứu bệnh lý cầu thận ở bệnh nhânđái tháo đường cho thấy ở giai đoạn microalbumin niệu thì có hiện tượng thận

to ra Bệnh nhân được điều trị tích cực bằng insulin thì microalbumin niệugiảm xuống và kích thước thận cũng nhỏ lại

1984 Mauer và cộng sự: Xác định ở giai đoạn sớm của biến chứng thận

do đái tháo đường cho thấy có microalbumin niệu, tăng mức lọc càu thận vàthận to ra Nghiên cứu ở mặt mô học phân tử của cầu thận do đái tháo đườngcác tác giả đều xác định vai trò của tăng glucose huyết lên tổn thương cầu

thận rất đặc trưng và tăng nhanh tổn thương nếu không dược quản lý tốtglucose huyết.

Trong nước:

Tác giả Đào Văn Chinh, đã tổng kết bệnh nhân đái tháo đường nằm điều trịnội trú tại khoa Nội Tiết Bệnh Viện Bạch Mai trong 2 năm (1963 – 1964),trong số 61 bệnh nhân thấy biến chứng thận ở 5 trường hợp ( 7,6 %)

Nhgiên cứu hồi cứu của Mai Thế Trạch ở 391 bệnh nhân đái tháo đườngđiều trị nội trú tại Bệnh Viện Bạch Mai ( 1996 – 1997) thấy biến chứng thậnchiếm tỷ lệ 13,3 % bệnh nhân

Theo Lê Huy Liệu và Mai Thế Trạch (1991), tỷ lệ biến chứng thận tạiBệnh Viện Bạch Mai là 30 %[19 ]

Theo Thái Hồng Quang, biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đườngtyp 1 là 57,14 %, và đái tháo đường typ 2 là 42,85 %, 14,2 % suy thận giaiđoạn cuối ở những bệnh nhân điều trị nội trú[20 ]

Tác giả Nguyễn Thị Thịnh, Lê Đình Roanh và Lê Huy Liệu (1984)nghiên cứu trên 91 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Tiết Bệnh ViệnBạch Mai (1980 – 1983), thấy rằng những bệnh nhân có mức đường máu cao

và đường niệu khi sinh thiết thận thì 100 % có tổn thương vi mạch cầu thận.Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân ( 1999 ) nghiên cứu trên 40 bệnh nhânbằng định lượng microalbumin niệu thấy rằng tỷ lệ sinh thiết thận và MAU( + ) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 là 33.1%, và typ 2 là 34,6 %[ 18] Tác giả Nguyến Thị Thanh Nga ( 2008), nghiên cứu trên 108 bệnh nhânđái tháo đường typ 2 được chẩn đoán theo dõi và điều trị tại Bệnh ViệnNguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh, thấy rằng tỷ lệ tổn thương thận nóichung là 74,1 % : MAU (+) là 20,4 %, Protein (+) là 53,7 %, suy thận mạncác giai đoạn là 22,8 %[15 ]

Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự ( 2005 – 2006) nghiêncứu 662 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 lần đầu tiên đến khám và điều trị tạiBệnh Viện Nội Tiết thấy tỷ lệ biến chứng thận là 29 %[14 ].

1.2.4 Sinh lý bệnh học bệnh thận đái tháo đường[7 ]:

1.2.4.1 Đặc điểm tổn thương và thay đổi chức năng thận nói chung.

Chỉ một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh đái tháo đường, tỷ lệ lọc cầuthận và lưu lượng máu đến thận đều tăng.Để thích ứng, thận tất yếu phải tăng

cả về trọng lượng và kích thước Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng

tỷ lệ lọc máu ở thận có liên quan đến nồng độ glucose máu và tỷ lệ này giảmxuống khi glucose máu được kiểm soát tốt

Lượng creatinin và ure có thể được giảm nhẹ vì có sự tăng của khốilượng thận Cũng nên lưu ý, do hiện tượng tăng lọc nên có thể có protein niệuthoáng qua Hiện tượng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu

Ở giai đoạn sớm, hình thái học của thận vẫn bình thường mặc dù thận có

bị phì đại(về kích thước) Khi có tổn thương tăng sinh tế bào gian mạch vàdày màng đáy, có thể đã có ảnh hưởng đến tỷ lệ lọc cầu thận, dòng máu đếnthận tăng nhưng vẫn không có protein niệu Khi nồng độ albumin >30mg/24giờ được xem là có protein vi thể - microalbumin Ngày nay, người ta chorằng đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương vi thận

Có nhiều yếu tố có thể làm tăng lượng microalbumin niệu như kiểm soátglucose máu kém, người bệnh bị các stress, bị nhiễm trùng, hoặc do chế độ ăntăng protid, do tăng luyện tập thể lực v.v

Vì thế khi đặt chẩn đoán xác định có microalbumin niệu dương tính cầnloại bỏ các yếu tố này.Thận trọng hơn người ta thường phải làm lại nhiều lầntrước khi kết luận Ngày nay, người ta coi microalbumin niệu là một test sànglọc để tiến hành sớm các thăm dò, chẩn đoán bệnh lý mạch máu nhỏ Khi đã cómicroalbumin niệu dương tính, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên rất đáng kể

Ngay sau khi đã có protein niệu, tỷ lệ lọc cầu thận có thể vẫn tăng, tỷ lệnày sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm có protein niệu Thông thường lúc nàycreatinin máu sẽ tăng trên 2mg/dl(<177,0 mmol/l ) và ure máu sẽ vượt trên 40mg/dl Ở giai đoạn này, thông thường có khoảng 50% số người bệnh tiến triểntới suy thận giai đoạn cuối.

Những yếu tố tham gia cải thiện tiên lượng bệnh là hạ thấp nồng độLDL-c, tăng nồng độ HDL-c, thực hiện có kết quả liệu pháp chống tăng huyết

áp, không hút thuốc lá, phối hợp chế độ ăn, dùng thuốc đa trị liệu với luyệntập thể lực có kế hoạch

Cho đến nay người ta vẫn chưa tìm thấy mối liên quan giữa bệnh lý võngmạc, thần kinh, tăng huyết áp với bệnh lý thận của người đái tháo đườngtrong giai đoạn sớm, còn ở giai đoạn bệnh thận tiến triển thì tổn thương củabệnh lý thận sẽ là song song với các rối loạn trên

Có nhiều bằng chứng để đưa đến giải thiết là chính tình trạng đái tháođường đã ảnh hưởng đến bệnh lư về thận, đó là:

- Thứ nhất: Ở giai đoạn khởi bệnh của đái tháo đường, không thấy cótổn thương thận qua hình ảnh sinh thiết

- Thứ hai: Những thay đổi cục bộ ở bệnh thận đái tháo đường xảy ra ở tất

cả các type khác nhau của bệnh đái tháo đường

- Thứ ba: Bệnh lý thận đái tháo đường xảy ra ở tất cả các động vật thựcnghiệm, thậm chí ở cả những thận được ghép

- Thứ 4: Ở động vật thực nghiệm đái tháo đường, liệu pháp điều trịinsulin tăng cường (liệu pháp tích cực) hoặc cấy ghép tế bào beta có thể ngănngừa được những tổn thương mô bệnh học ở thận, thậm chí nếu can thiệp sớmnhững tổn thương mới có thể được phục hồi

- Thứ năm: Kiểm soát tốt glucose máu, có thể làm chậm tổn thương của thận

1.2.4.2 Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường

Cho đến nay cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường còn chưa rõ Cógiả thiết cho rằng tổn thương thận là hậu quả của tăng glucose máu lâu dài,cũng có giả thiết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa

đã khởi phát quá trình tổn thương ở thận Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tốgen cũng có vai trò trong phát triển bệnh lý của thận Các rối loạn chuyển hóakhởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý của thận Các rối loạn chuyển hóa khởi đầucho các đáp ứng bệnh lý thận đái tháo đường trên cơ sở các tổn thương xơ hóatiểu cầu thận do bệnh lý gen Cũng có giả định rằng các tổn thương gen này

có liên quan đến bệnh tăng huyết áp vô căn có tính gia đình

Tuy các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường đối với type 1 và type 2

sẽ được mô tả riêng rẽ theo mức bài tiết albumin niệu (UAER), nhưng điềuquan trọng cần ghi nhớ rằng protein niệu là một biến số chịu ảnh hưởng củanhiều yếu tổ rất khác nhau, cũng như bất kỳ ngưỡng chẩn đoán nào, về mộtkhía cạnh nào đó, cũng còn nhiều bất cập cần được cố gắng khắc phục về mặt

kỹ thuật

Giai đoạn tăng lọc của cầu thận

Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng tỷ lệ lọc cầu thận và tăng dòng máuđến thận ở giai đoạn sớm dù chưa làm thay đổi chức năng cũng có thể đã bắtđầu quá trình phá hủy thận, bởi chúng đã làm tăng áp lực lọc ở cầu thận

Giai đoạn này thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tíchthận, tăng tỷ lệ lọc cầu thận Giai đoạn tổn thương này sẽ có khả năng phụchồi, nếu kiểm soát tốt glucose máu

Giai đoạn microalbumin niệu dương tính

Thường kèm theo tăng huyết áp nhẹ (≥140/90 mmHg), lúc này có thể đã

có phì đại tim trái Tổn thương giai đoạn này có thể làm chậm lại nhờ điều trịbằng các thuốc ức chế men chuyển

Giai đoạn tổn thương thận

Tổn thương thận từ giai đoạn này là một quá trình tịnh tiến, quá trìnhnày sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo, tìnhtrạng huyết áp xấu đi rõ rệt, protein niệu xuất hiện, có thể kèm theo hội chứngthận hư, có tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim Các tổn thương ởgiai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữkhông để nhiễm trùng tiết niệu.

Giai đoạn cuối

Lúc này buộc phải lọc máu thận hoặc ghép thận Các tổn thương kèm theo

là bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh lý thầnkinh Tiên lượng giai đoạn này xấu, thường kéo dài được khoảng 3 năm

1.2.5 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường[6 ], [ 7]:

* Cơ chế chuyển hóa

Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường là sự liên quan đến thời gianmắc bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa Gần đây người ta đưa ramột số quan điểm về cơ chế , giải thích tác động của tăng glucose huyết tớinhững thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C trong mạch máu thận

và sự kích hoạt theo con đường polyol Các cơ chế này có thể kích hoạt cácthay đổi huyết động, tác động những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểuhiện cytokine

+ Sự glycat hóa bậc cao

Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phứctạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid

và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào Sự glycat hóa bậc cao là một cơchế liên quan tới tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường cấu trúc vàchức năng của thận đái tháo đường Những hiện tượng này cũng có trong quátrình lão hóa và suy thận trên những người không đái tháo đường

+ Tác động của protein kinase C

Protein kinase C (PKC) là các serinethreonine kinase, chất này điềukhiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự comạch, dòng máu chảy, sự tăng trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấumạch máu và sự tổng hợp các protein matrix ngoại tế bào Sự kích hoạt tínhPKC là cơ chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận đáitháo đường

+ Con đường Polyol

Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăngglucose huyết sẽ kích thích con đường Polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol

và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K Con đườngPolyol được quy cho là gây bệnh thận đái tháo đường trên người

Khi ức chế men khử aldose (men này điều chỉnh sự chuyển đổi glucosethành sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong đái tháođường thực nghiệm tuy nhiên, một số nghiên cứu khác với ức chế men khửaldose, sorbinil được sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm mức sorbitolthận, không chỉ tác động có ý nghĩa trên độ lọc cầu thận, độ bài tiết albumin

mà còn trên mức lọc cầu thận và phì đại thận sau 7 tháng trên các chuột đáitháo đường do streptozotocin Gần đây, một tức chế men khử aldose khác làepalrestat cho thấy làm giảm bớt sự tăng hoạt tính TGF- β và PKC gây bởiglucose trên các tế bào trung mô nuôi cấy Con đường Polyol được quy chogây ra những thay đổi mạch máu sớm của bệnh thận đái tháo đường ủng hộđiều này, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự tăng lọc cầu thận trênchuột đái tháo đường có thể phòng ngừa được khi sự ức chế men khử aldose

*Cơ chế huyết động

- Yếu tố tăng áp lực cầu thận

Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với sự giãn mạnh của tiểu động mạchđến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của bệnh thậnđái tháo đường giai đoạn sớm

- Yếu tố tăng tưới máu: bất thường đầu tiên của bệnh nhân đái tháođường có thể là sự tăng tưới máu thận mãn tính Sự giãn động mạch cầu thậnđến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương qua thận, làm tănggradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận, gây raprotein niệu Vai trò tăng tưới máu thận được ủng hộ bới những quan sát về

sự giảm tưới máu thận giường như bảo vệ khỏi bệnh thận đái tháo đường

- Yếu tố tăng huyết áp

Ở thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên tiểu thùy và các độngmạch tới và đi khỏi cầu thận có thể co dãn độc lập, để điều chỉnh áp lực vàlượng máu ở cầu thận Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận

sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận khi huyết áp hệ thống tăng, động mạchtới cầu thận sẽ co thắt để giảm áp lực ở cầu thận Trên bệnh nhân đái tháođường do ảnh hưởng của prostaglandin tại chỗ và 1 số yếu tố như atrialnatriuretic peptid động mạch tới cầu thận giãn nở nhiều hơn, do đó huyết áp

hệ thống được truyền trực tiếp tới cầu thận và tăng huyết áp hệ thống là mối

đe dọa trực tiếp làm tăng áp lực cầu thận

- Yếu tố tăng trưởng

Liên quan đến bệnh thận đái tháo đường là đặc trưng bởi sự tổng hợptăng và sự thoái biến giảm của matrix ngoại bào gây ra sự phát triển trung mô

và sơ hóa mô kẽ ống thận Sự giảm độ lọc cầu thận do mất bề mặt lọc cầuthận là kết quả của sự tăng sinh trung mô ngoài ra còn có mối quan hệ gần

giữa thể tích mô kẽ và chức năng thận suy giảm có bằng chứng rằng các ốngthận góp phần trong sự bài tiết albumin thận và dẫn tới sự tiến triển của đạmniệu trong đái tháo đường thực nghiệm các tài liệu này gợi ý rằng sự kíchthích các yếu tố tăng trưởng và các cytokine trong mô kẽ thận cũng có tầmquan trong như vai trò của cầu thận.

- Yếu tố di truyền

Có sự ấn định trước về di truyền đối với bệnh thận đái tháo đường Có tỷ

lệ xuất hiện bệnh thận đái tháo đường khác nhau trong những dân tộc khácnhau Sự khác nhau đó khiến người ta nghĩ đến các yếu tố di truyền, cũng cómột số gia đình cũng có thành viên bị bệnh đái tháo đường nhưng có ít người

bị bệnh thận đái tháo đường, trong khi đó ở các gia đình khác hơn 80% bị ảnhhưởng bởi bệnh thận đái tháo đường

- Yếu tố rối loạn lipid máu

Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiếntriển trong bệnh thận đái tháo đường sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường

có thể dẫn tới tăng lipid máu Tuy nhiên, có một sô tài liệu gợi ý rằng tănglipid máu được quy là gây ra sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường trên cácđộng vât thí ngiệm sự tăng cholesterol khẩu phần ăn dễ gây phát triển sơ hóacầu thận, nhiễm ure máu và hội chứng thận hư, trong khi điều trị giảm lipidmáu sử dụng clofibrate hay lovastatin làm giảm tổn thương cầu thận.lovastatin cũng làm giảm sự tiến triển của sự sơ hóa cầu thận ở những conchuột Zucker mập phì có tính chất di truyền, một mẫu động vật đái tháođường type 2 trong bệnh thận đái tháo đường, sự lắng động lipid ống thận,mạch máu và cầu thận đã được tìm thấy dẫn đến giả thuyết rằng lipid có thểgiữ một vai trò bệnh sinh quant trọng trong tổn thương thận tiến triển, đó là sựdày trung mô đặc trưng có thể là do sự kết hợp của tăng lipid máu và tăng áplực cầu thận Những số liệu cùng với tác động của điều trị làm giảm lipid máu

trên động vật thực nghiệm gợi ý rằng điều trị tăng lipid máu có thể cải thiện

sự tiến triển bệnh thận trong các bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ[ 6]:

Bệnh lý cầu thận do đái tháo đường bao gồm cả ĐTĐ typ1 và ĐTĐtyp2 Trong một số nghiên cứu lớn cho thấy có vai trò của gen và sự kích hoạtcác gen này bởi yếu tố bên ngoài như:

+ Tăng glucose huyết mạn tính

1.2.7 Yếu tố liên quan tới bệnh lý thận do đái tháo đường[ 6]:

- Tăng huyết áp

- Bệnh lý mạch máu nhỏ

- Rối loạn mỡ máu

1.2.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn[6], [ 7]:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Biểu hiện lâm sàng: Bệnh lý thận đái tháo đường đầy đủ bao gồm:+ Protein niệu dương tính

+ phù

+ Tăng huyết áp.

+ Suy thận

Những dấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những người bệnh mắcbệnh lâu ngày ( Thường là trên 10 năm) Điều quan trọng nhất là phải tìmthấy protein niệu, lúc này biểu hiện thường là kết hợp với giảm albumin máu

và rối loạn lipid máu – Trong những thể nặng tạo thành hội chứng thận hưđiển hình – Hội chứng Kimmelstiel – Willson

Nước tiểu 24 giờ mg/24 giờ

Nước tiểu buổi sáng ( µg/phút )

Giai đoạn 1 : Chưa có albumin niệu

• Albumin niệu âm tính, albumin máu bình thường

• Creatinin huyết thanh bình thường

Giai đoạn 2: Có microalbumin niệu.

• Albumin niệu tăng, thử bằng que thử vẫn âm tính

• Creatinin huyết thanh bình thường

Giai đoạn 3: Có macroalbumin niệu

• Thử protein niệu bằng que thử thấy dương tính

• Creatinin huyết thanh bình thường

Giai đoạn 4: Macroalbumin niệu kèm theo tăng creatinin

Creatinin huyết thanh tăng

Giai đoạn 5: Suy thận

Sơ đồ tiến triển bệnh lý thận do đái tháo đường

Microalbumin niệu

↓Protein niệu

↓Suy thận

↓

Suy thận giai đoạn cuối

1.2.9 Vai trò của MAU ( MICROALBUMIN NIỆU) trong đái tháo đường

Theo WHO năm 1985 tần suất xuất hiện protein niệu sau 15 năm bị đáitháo đường là 33,1 % Ở bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu dự báosớm tiên lượng bệnh xấu Theo một số nghiên cứu 50 % các trường hợp cóprotein niệu sẽ tử vong trong vòng 20 năm

* Định nghĩa: MAU là tình trạng bài xuất bệnh lý albumin trong nước tiểu.

* Năm 1982 MAU được định nghĩa: là lượng bài xuất albumin trong

nước tiểu khoảng 20 – 200 µg/min hay một bài xuất albumin trong nước tiểutrong khoảng 30 -300 mg/24 h [23 ], [ ]

Ở bệnh nhân đái tháo đường khi MAU dương tính thì tổn thương thận vàmức độ tiến triển biến chứng thận dẫn đến suy thận cũng nhanh hơn

* Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu:

Một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và tái hấp thutrên 95% tại mức các ống thận gần nhờ một hiên tượng tích cực Albumin có

đi qua được cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồntại giữa buồng cầu thận và các mao mạch , mặt khác là bản thân màng lọc: Bềmặt, kích thước các lỗ, điện tích Bình thường lượng albumin được bài xuấttrong nước tiểu < 10 mg/ngày[ 25]

* Cơ sở bệnh lý của xuất hiện MAU.

Phì đại của tiểu cầu thận và tăng lọc cầu thận ( Bệnh cầu thận giai đoạn Icủa Mogensen) xẩy ra trước khi có dày màng đáy ( Giai đoạn II) và xuất hiệnMAU ( Giai đoạn III)

MAU là hậu quả của tình trạng dò rỉ albumin huyết thanh qua màng đáycầu thận Collagen typ IV của màng đáy dày lên do quả trình bị đường hóa( Glycosylat), các lỗ và các rãnh nứt được hình thành ở màng Cùng lúc lớplát chọn lọc ion phủ màng đáy bao gồm các heparin sulphat và proteoglycan

bị mất ổn dịnh hay bị phá hủy Cả hai rối loạn “ Tấm chắn anion” và xuất hiệnhay mở rộng các lỗ tồn tại từ trước gây dò rỉ albumin huyết thanh vào nướctiểu[27 ]

Hình 1.3 Cơ sở bệnh lý của MAU ở bn ĐTĐ)

Các lỗ của tế bào nội mô và các nếp lọc bình thường được một lớpproteoglycan bao phủ Lớp phủ này và màng ở dưới có cấu trúc glycoprotein,trải rộng từ phần bên ngoài của các lỗ nội mô tới tận khoang bowman Toàn

bộ hệ thống trên trong tình trạng bình thường hình thành một hang rào tíchđiện tích âm, có tác dụng ngăn các phân tử cation như albumin đi qua

Các proteoglycan heparin-sulfat ( PHS) có thể được gắn ( theo kiểu đồnghóa trị) với 4 hay 5 glycosaminoglycan ( glucosamine hay acid glucuronique) Điện tích âm của màng cơ bản bị phá hủy ( như trong bệnh đái tháođường) do PSH hay các thành phần khác của màng cơ bản,laminine, collagen

IV và V bị biến đổi sẽ gây biến đổi tính thấm của hang rào lọc cầu thận vàkhiến xuất hiện albumin trong nước tiểu

Tế bào gian mạch của bệnh nhân đái tháo đường có xu hướng tăng kíchthước song lại chỉ có một số lượng rất ít các vị trí anion so với vùng gianmạch của người bình thường ( Theo Vernierr và De Myers)

Trong giai đoạn sớm của đái tháo đường khi bệnh đái tháo đường bắtđầu có biểu hiện triệu chứng, xuất hiện microalbumin niệu là biểu hiện củatăng lọc cầu thận Tình trạng này chỉ mang tính chất tạm thời và sẽ mất đi saukhi điều trị làm bình thường hóa đường huyết Như là hậu quả của một quátrình bị đường hóa không cần enzyme xúc tác của các cấu trúc màng đáy,MAU lại tái xuất hiện trong giai đoạn tiến triển muộn hơn, vào lúc này nókéo dài liên tục và chỉ dẫn bắt đầu tình trạng rò rỉ màng Tình trạng nàyđược mô tả như một bệnh cầu thận tiềm tàng, được đi kèm bằng một THA

và suy giảm chức năng thận 7 năm sau khi bắt đầu phát hiện lần đầuprotein trong nước tiểu do bệnh cầu thận đái tháo đường, 50 % số bệnhnhân bị tác động tiến triển sang suy thận giai đoạn cuối, tức là cầu thậnđược lọc máu hay ghép thận

* Phương pháp định lượng MAU

- Phương pháp lấy mẫu: Trên mẫu nước tiểu 24 giờ hay nước tiểu ban đêm

- Phương pháp đo: Đo độ đục miễn dịch ( Imuno – nephew lemetriques)

- Nguyên lý: Khảng thể (KT) kháng albumin phản ứng với kháng nguyên( KN) albumin có trong nước tiểu bệnh nhân dẫn đến phức hợp KN – KT Tiến hành đo ngưng kết bằng phương pháp đo độ đục Toàn bộ quá trình xétnghiệm được tóm tắt trong hình 1.4

Hình 1.4 Nguyên lý của XN định lượng MAU theo kỹ thuật do độ đục

miễn dịch

- Các biến đổi kết quả

Ngoài biến đổi riêng biệt phụ thuộc vào từng phương pháp đo, một sốtình huống có thể dẫn tới tình trạng tăng lượng bài xuất albumin niệu: Tư thếđứng, gắng sức, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim xung huyết, nhiễmxeton Hơn nữa, lượng bài xuất albumin trong nước tiểu còn bị mức kiểm soátđường huyết tác động: Kiểm soát đường huyết thật tốt ngay từ giai đoạn đầutiên của bệnh cho phép giảm lượng bài xuất albumin trong nước tiểu Khẩuphần nhập natri và protein cũng tác động tới lượng bài xuất albumin niệu Nhiều nghiên cứu đã cho phép chứng minh rằng hạn chế protid cũng làmgiảm đáng kể protein niệu ở người đái tháo đường [38 ] Một nghiên cứu mớiđây trên người đái đường phụ thuộc insulin cho thấy rằng lượng bài xuấtalbumin trong nước tiểu bị ảnh hưởng cả loại protein ăn vào lẫn khẩu phầnnăng lượng trong protein

- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm ( XN) MAU:

+ Một số tình huống có thể làm tăng lượng bài xuất nước tiểu:

Toàn bộ quá trình sinh bệnh học gây xuất hiện MAU được trình bày trong sơ đồ:

Tăng đường huyết

↓ Điện tích âm màng đáy cầu thuận

Dày khoang gian mạch Dày màng đáy cầu thận

Microalbumin niệu

1.2.10 Điều trị bệnh thận do đái tháo đường [6 ], [ 7]:

Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém đặcbiệt là suy thận giai đoạn cuối Để điều trị bệnh lý thận đái tháo đường cóhiệu quả phải có sự phối hợp của các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực như:Nội tiết, tim mạch, thần kinh, dinh dưỡng,nhãn khoa, tiêu hóa, thận học, phẫuthuật Chỉ có sự phối hợp chặt chẽ và hiệu quả của các chuyên gia chúng tamới hy vọng việc điều trị bệnh lý cầu thận đái tháo đường có hiệu quả

 Kiểm soát glucose huyết: Việc quản lý tốt mức glucose máu bằng liệu phápđiều trị tích cực sẽ làm giảm các biến chứng thận và làm chậm quá trình tiếntriển đến các biến chứng thận

Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 :

- Chưa có suy thận: Phối hợp thuốc để điều trị bằng mọi giá phải quản lýtốt glucose huyết

- Bệnh nhân có suy thận độ II: Nên dùng insulin, nhiều tác giả khuyênnên dùng insulin sớm ngay sau khi bệnh nhân có biểu hiện thất bại thứ phátvới thuốc sulfonylurea hoặc không đáp ứng với bất kỳ thuốc nào mặc dù chưa

có suy thận

 Điều trị tăng huyết áp: Nhiều nghiên cứu cho thấy rõ vai trò của tăng huyết

áp tới sự tiến triển bệnh lý cầu thận đái tháo đường Đối với nhữngtrường hợp quản lý tốt glucose huyết và huyết áp tốt thì bệnh lý cầu thậngiảm 50-70% so với chỉ quản lý tốt glucose huyết thì đạt 18% có cải thiệnbệnh lý cầu thận đái tháo đường

Ngày nay xu hướng điều trị là phải kết hợp nhiều loại thuốc hạ áp để duytrì số đo huyết áp hợp lý.Thuốc được lựa chon hang đầu là ức chế men chuyển

do có tác dụng làm giảm mức lọc cầu thận → giảm microalbumin niệu →giảm sự tiến triển của bệnh lý cầu thận đái tháo đường

 Điều trị tăng mỡ máu: Tăng mỡ máu được coi là yếu tố nguy cơ cao và là yếu tốnguy cơ độc lập của bệnh lý cầu thận đái tháo đường vì vậy phái điều trị tích cựctình trạng loạn mỡ máu đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường typ 2

 Nhiễm khuẩn tiết niệu: Chỉ cần chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhânđái tháo đường là phải điều trị ngay không chờ kết quả cấy nước tiểu, đồngthời điều trị ngay các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn tiết niệu

 Chế độ ăn hạn chế protid: Nhiều nghiên cứu cho thấy chế độ ăn giảm protid

có tác dụng giảm tình trạng tăng mức lọc cầu thận, giảm lực cầu thận , làmchậm tiến triển của bệnh cầu thận đái tháo đường Lượng protid khuyên dùng

từ 0,6-0,8 g/kg/ngày Tuy nhiên có một số trường hợp do chế độ ăn giảm đạm

có thể gây mệt mỏi, yếu cơ, giảm khả năng vận động và làm việc.Để tránhtình trạng này tùy từng trường hợp cụ thể để có chế độ ăn đạm thích hợp

 Kiểm tra nồng độ microalbumin niệu 6 tháng/lần/năm

 Điều trị tăng ure, creatinin:

- Lọc máu: Lọc máu chu kỳ, lọc máu tại nhà

- Lọc màng bụng: Lọc màng bụng chu kỳ, lọc màng bụng lien tục qua đêm

 Các biện pháp khác:

- Bỏ thuốc lá: Hút thuốc lá có thể thúc đẩy sự tiến triển củamicroalbumin niệu Hơn nữa khi người có bệnh thận đái tháo đường sẽ tăngnguy cơ tử vong sớm vì bệnh tim mạch

- Theo dõi chức năng thận: Khi đã có protein niệu mục đích của điều trị

là làm ngừng hoặc ít nhất là giảm tốc độ suy giảm chức năng thận

- Quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch: Người bệnh

có bệnh thận đái tháo đường thường có nguy cơ tim mạch và tử vong sớm đặcbiệt cao Vì vậy họ cần được sàng lọc cẩn thận về những yếu tố nguy cơ tim

mạch và can thiệp tích cực Các biện pháp can thiệp tích cực như: Hạcholesterol, quản lý tốt số đo huyết áp đặc biệt bằng ức chế men chuyển, bỏhút thuốc lá.

- Phối hợp các phương pháp điều trị: Khi bệnh thận đái tháo đường tiếntriển, điều trị trở nên ngày càng phức tạp và buộc phải nhiều phép trị liệu, baogồm cả thay đổi lối sống Lúc này việc cần làm là phải thành lập một nhómcác nhà chuyên môn bao gồm nhiều chuyên nghành như: Nội tiết, nhãnkhoa,tim mạch , dinh dưỡng, thận học, phẫu thuật Nhiệm vụ quan trọng củabác sỹ chuyên khoa đái tháo đường là điều phối những dịch vụ này để đảmbảo rằng điều trị của chuyên nghành này không làm ảnh hưởng đến nhữngchuyên nghành khác

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoáncác giai đoạn suy thận [10 ],[16 ]:

Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường.Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên cốđịnh, có liênquan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tínhqua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảmsút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng ni tơ phiprotein máu nhưure, creatinin máu,acid uric

Tiến triển của suy thận mạn có thể từ 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo sựgiảm sút từ từ số lượng nephron chức năng và mức lọc cầu thận.Có thể chiasuy thận mạn thành các giai đoạn như sau: