đánh gía kết quả phẫu thuật gãy xương thuyền cổ tay tại bệnh viện việt đức

[] Gãy xương thuyền cổ tay có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn vì vậykhi chấn thương người bệnh thường chỉ nghĩ là bong gân vùng cổ tay nên sauchấn thương một thời gian dài mới đến khám h

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC PHÚC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT G·Y X¦¥NG

THUYÒN T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Chuyªn ngµnh : ngo¹i khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI , 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong số các trường hợp gãy xương vùng cổ tay gãy xương thuyền làloại hay gặp nhất, đứng thứ hai sau gãy đầu dưới xương quay Gãy xươngthuyền thường gặp ở những bệnh nhân nam có tuổi từ 20-40 []

Gãy xương thuyền cổ tay có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn vì vậykhi chấn thương người bệnh thường chỉ nghĩ là bong gân vùng cổ tay nên sauchấn thương một thời gian dài mới đến khám hoặc điều trị không đúng nêngây ra các biến chứng: Khớp giả, hoại tử, mất vững cổ tay, hư khớp gây ảnhhưởng đến chứcnăng cổ bàn tay và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Gãy xương thuyền cổ tay thường do cơ chế chấn thương gián tiếp: Ngãchống tay với cổ tay duỗi quá mức trong khi bị tai nạn thể thao, tai nạn giaothông hoặc tai nạn lao động

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị gãy xươngthuyền , đặc biệt là các phương pháp phẫu thuật như của: Adams (1928) ,Leyshon A, Eveland J (1984) , Stark A, Bostrom L A, Svartengre (1987) ,Herbert (1990) Các phương pháp điều trị này đều mang lại kết quả khảquan

Ở nước ta điều trị gãy xương thuyền cổ tay bằng phương pháp phẫuthuật cũng được làm từ nhiều năm nay và đã có công trình nghiên cứu và báocáo khoa học của Bác sĩ Nguyễn Thúc Bội Châu ở Bệnh Viện Chấn thươngChỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh Các phương pháp này cũng có kết quả tốt

Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức nay là Việnchấn thương chỉnh hình đã điều trị gãy xương thuyền rất nhiều năm nay và có

nhiều phương pháp phẫu thuật đạt kết quả cao Tuy nhiên chưa có báo cáonào đánh giá cũng như theo dõi kết quả điều trị gãy xương thuyền ở cổ tay vì

vậy chúng tôi tiến hành làm đề “Đánh gía kết quả phẫu thuật gãy xương thuyền cổ tay tại Bệnh Viện Việt Đức” với mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy xương thuyền cổ tay

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy xương thuyền tại bệnh viện Việt Đức.

Chương 1

TỔNG QUAN

1 1 Giải phẫu xương bàn tay [ ]

Bàn tay có 27 xương: 8 xương cổ tay, 5 xương bàn tay và 14 xươngngón tay

1 1 1 Các xương cổ tay

Gồm có 8 xương xếp thành 2 hàng Khi gấp bàn tay vào cẳng tay, 4xương hàng trên đi liền với đầu dưới xương cẳng tay, 4 xương hàng dưới điliền với các xương bàn tay và gấp vào hàng trên

Bốn xương hàng trên theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thuyền,xương nguyệt, xương tháp, xương đậu

Bốn xương hàng dưới theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thang,xương thê, xương cả, xương móc

Nhìn chung các xương cổ tay tạo thành một khối lõm ở giữa gọi là rãnh

cổ tay và nhô lên 2 bờ:

- Bờ ngoài là củ xương thuyền và củ xương thang

- Bờ trong là xương đậu và móc của xương móc

Nối giữa 2 bờ có một mạc rộng, chắc khỏe gọi là hãm các gân gấp biếnrãnh cổ tay thành ổng cổ tay: cho các gân gấp và mạch thần kinh đi qua

Hình 1 1: Các xương cổ tay [ ]

Hình 1 2 : Các xương cổ tay và bàn tay (nhìn trước) [ ]

Các mặt bên có các cơ gian cốt bám

Đầu trên hay đầu gần: Là nền xương bàn tay

Có 3 diện khớp:

- Ở trên: tiếp khớp với xương cổ tay

- hai bên: tiếp khớp với các xương lân cận Riêng xương bàn tay Ikhông có diện khớp bên và xương bàn II, V chỉ có 1 diện khớp bênNền xương bàn tay I có diện khớp hình yên ngựa khớp với xương thangNền xương bàn III có mỏm trâm

Nền xương bàn tay V nhô lên một củ nhỏ cho cơ duỗi cổ tay trụ bámĐầu dưới hay đầu xa: là chỏm xương bàn tay

Hình bán cầu tiếp khớp với đốt gần của ngón tay tương ứng

Mỗi xương đốt ngón tay đều có 3 phần:

- Thân đốt: cong lõm ra trước, có hai mặt, mặt trước phẳng, mặt saulồi và hơi tròn

- Đầu gần gọi là nền đốt: tiếp khớp với xương bàn tay hoặc xương đốtngón tay ở trên

- Đầu xa là chỏm đốt: tiếp khớp với xương đốt ở dưới

Riêng chỏm của đốt cuối cùng ( đốt xa) hình móng ngựa, mặt sau nhẵn,tiếp với móng tay, mặt trước gồ ghề gọi là lồi củ đốt xa

Riêng khớp cổ tay – bàn tay ngón I liên kết xương thang với nền xươngbàn tay I, thuộc dạng khớp hình yên có hai trục vuông góc nhau

Liên kết giữa các đốt xương ngón tay với nhau Có thể chia 2 loại

- Khớp gian đốt ngón tay gần: liên kết giữa đốt gần và đốt giữa

- Khớp gian đốt ngón tay xa: liên kết giữa đốt xa và đốt giữa

Khớp này là hình ròng rọc và quay theo trục ngang

Động tác: gấp và duỗi PIP: 110 – 1200

DIP: 80 – 900

Eo Diện khớp với xương cả

Diện khớp với xương nguyệt

1 2 Giải phẫu xương thuyền [bvd]

Xương thuyền là một trong các xương vùng cổ tay nó nằm ngoài nhất

và to nhất của hàng trên xương cổ tay ở trên nó tiếp khớp với xương quay ởdưới với xương thang, xương thê ở trong với xương nguyệt với đặc điểm đókhi có một lực tác động vào cổ tay dọc lên cẳng tay xương thuyền rất dễ bịtổn thương

Hình 1 4 : Hình vẽ xương thuyền [ ]

Xương thuyền gồm 2 phần: phần gần (đứng dọc, hơi nghiêng xuốngdưới và ra ngoài) và phần xa (nằm ngang, chéo ra trước và ra ngoài) Nốigiữa phần gần và phần xa là eo Mặt sau có rãnh xoắn là nơi mạch máu đi vàonuôi xương (hình)

Hình 1 5: Hình vẽ mạch máu xương thuyền []

Lồi củ

Mạch máu nuôi: Xương thuyền có nguồn máu nuôi kém, do đó khixương thuyền gãy sẽ có nguy cơ cao tạo khớp giả và hoại tử xương vô mạch Theo Bonala, Gelberman gồm 2 nhóm:

+Nhóm mạch máu đi vào rãnh xoắn ở mặt lưng xương thuyền, cungcấp máu chủ yếu cho xương thuyền khoảng 70-80% xương thuyền

+Nhóm mạch máu đi vào lồi củ xương thuyền

Cực gần nằm hoàn toàn trong khớp, có sụn khớp bao phủ có thể cómạch máu nuôi đi theo dây chằng bám (nhánh xuống dây chằng quay-cả-nguyệt) cung cấp máu nuôi không đáng kể

Các nghiên cứu khác cho thấy mạch máu nuôi xương thuyền vào xương

ở lồi củ xương thuyền tại 1/3 dưới hay ở phía sau hoặc phía sau ngoài xươngthuyền Như vậy cực trên xương thuyền là nơi bị thiếu máu nuôi trái lại 2/3dưới thì được tưới máu nuôi nhiều Cực trên xương thuyền là cấu trúc nằmnội khớp, tại đây xương chỉ có sụn trong hyaline bao phủ, và chỉ có 1 dâychằng quay-thuyền sâu, không thấy có cung cấp máu độc lập cho nên cực trên

dễ bị hoại tử nếu không bị hoại tử thì gãy cũng rất khó liền

Sụn khớp: Chiếm 80% bề mặt xương thuyền, ở ba mặt (mặt trên, mặtdưới và mặt trong) 3 mặt còn lại không có sụn khớp (mặt lòng, mặt lưng vàmặt ngoài)

Lồi củ xương thuyền: Là nơi bám của dây chằng vòng mặt trước cổ taycùng với dải của gân duỗi cổ tay quay

1 3 Sinh cơ học cổ tay [bùi văn đức]

1 3 1 Giải phẫu học chức năng

Cổ tay được xem như là hệ thống cơ học có nhiệm vụ vận động vàtruyền lực từ bàn tay đến cẳng tay và ngược lại Để hoàn thành khả năng vậnđộng, cổ tay phải vững chắc với khối hình nhỏ bé Cổ tay phải có các khớpnhỏ phối hợp với nhau một cách phức tạp giữa 8 xương (thang, thê, cả, móc

Thuyền, nguyệt, tháp, đậu) liên kết với nhau bằng hệ thống dây chằng phứctạp Xương và dây chằng liên kết với nhau theo kiểu hình học cho phép phứchợp thành đồng nhất, hoàn thành vận động và truyền lực (hình ảnh)

Ngày nay, chức năng cổ tay có 2 thuyết: Thuyết hàng và thuyết cột

Thuyết hàng được tóm tắt như sau: Xương cổ tay gồm 2 hàng xương: 4xương hàng gần và 4 xương hàng xa Sự xắp xếp này tạo ra hai khớp: khớp cổtay quay và khớp giữa hai hàng xương cổ tay Hàng gần chen vào giữa hàng

xa và xương quay với hệ thống dây chằng sụn sợi tam giác Mặc dù là cấutrúc các phần cứng, hàng gần thay đổi hình dáng bên ngoài cho phù hợp hoạtđộng giữa xương thuyền, nguyệt, tháp, đậu thích ứng với mọi vị trí của cổ tay,lực ép, truyền từ hàng xa đến hàng gần rồi tới đầu xương quay với dây chằngsụn sợi tam giác và ngược lại

Theo Weber hầu hết lực truyền từ xương bàn tới xương thê, xươngthang và xương cả rồi đến xương thuyền (2/3 gần) và xương nguyệt sau cùngtới xương quay

Palmer phân tích số lượng lực truyền từ cẳng tay đến xương quay quanhiệm vụ xương trụ Những nghiên cứu này cho thấy cổ tay sấp nghiêng quaykhi chống tay thì 100% lực sẽ truyền qua xương quay Nếu cổ tay sấp nghiêngtrụ thì 70% lực truyền qua xương quay, 30%lực còn lại chịu sức mang củadây chằng tam giác và đầu dưới xương trụ

Thuyết cột Thuyết này mô tả theo một cách khác :

Taleinik (1970) trình bày lại và bổ xung thuyết cột của Navarro (1921)

Cổ tay gồm 3 cột, cột giữa gồm xương nguyệt, xương cả và phần còn lại củahàng xa: xương móc, xương thang và xương thê Đây là cột trục giữa gậpduỗi và sấp ngửa cơ bản Cột xoay là xương thuyền, thang và thê Cột trụ làxương tháp, xương đậu

Một số tác giả cho rằng thuyết nang thích hợp nhất, giải thích được cơchế trật khớp tổn thương dây chằng Nang như nang quạt có gốc khớp: Mỗinang rẽ ra kết hợp với thuyết hàng và cột:

- Nang ngoài, nang của ngón tay cái, gồm xương thuyền, thang, thê,gốc đốt bàn 1

- Nang giữa, trục dọc gồm xương nguyệt, một phần xương thuyền,xương cả, gốc đốt bàn 2, 3

- Nang trong gồm xương tháp, đậu, xương móc và gốc hai xương bàn 4, 5Các ngón tay tương ứng thuộc về nang đó

1.3.2 Sự vững và không vững của cổ tay

- Cử động cổ tay có được khi vững khi không vững nhờ sự nhịp nhànghoạt động của cơ gấp và duỗi các ngón tay

Khối xương cổ tay luôn luôn giữ nguyên khối phần tâm (xương cả)đứng yên chỉ di động khối bên làm cả khối nghiêng theo, theo không gianhình thể thay đổi

Nhờ xương thuyền có vị trí”yên ngưạ”giưã hai hàng xương nên sự thayđổi chiều cao là do sự trượt khớp của hàng xương đầu, chiều cao biến thànhchiều rộng của khối xương cổ tay

Ở tư thế trung tính xương thuyền nằm 45 độ so với đường chân trời nênkhi gấp duỗi thì nó xoay lắc chứ không nghêng hoặc sấp ngửa

Khi cổ tay nghiêng trụ thì xương tháp xê dịch lên xuống cùng vơíxương đậu, mức nâng đỡ xương đậu với diện tích khớp chỏm trụ và dâychằng tam giác, trụ bên

- Theo sinh cơ học thì 3 xương của hàng xương đầu chuyển động đềuvới nhau thành một khối, song trong khi xương thuyền có khuynh hướng xoaygấp thì xương bán nguyệt lại xoay ngửa Tuỳ theo độ vững của dây chằng liên

xương mà khối xương hàng đầu di động nhịp nhàng vững vàng, bằng không

sẽ bị trật xương bán nguyệt ngay

- Nêú có một bó dây chằng nào giữa các xương hàng thứ nhất bị đứt,lập tức chức năng cổ tay sẽ bị thay đổi ngay

Lúc đầu còn gắn khít nhau, cử động còn nhịp nhàng, đau xuất hiện do

cử động, nhưng mỗi cử động làm tăng đau nhói là mỗi lần dây chằng bị đứtthêm đến khi không còn đau nữa là dây chằng đã đứt hết, triệu chứng lỏng lẻo

sẽ xuất hiện

Lâu ngày sự thay đổi cơ học dẫn tới hư biến khớp, lúc đầu tại chỗ tậptrung lực chịu của hàng xương đầu: trục giữa và xương thuyền

1.3.3 Biên độ cử động cổ tay

- Nghiêng quay: 25 độ (khớp quay cổ tay 15, khớp giữa cổ tay 10)

- Nghiêng trụ: 45 độ (khớp quay cổ tay 20, khớp giữa cổ tay 25)

- Gấp cổ tay: 85 độ (khớp quay cổ tay 50, khớp giữa cổ tay 35)

- Duỗi cổ tay: 85 độ (khớp quay cổ tay 35, khớp giữa cổ tay 50)

1.4 Sinh lý liền xương []

1.4.1 Quá trình liền xương

Quá trình liền xương là một quá trình độc đáo của cơ thể Đối với đa sốcác thương tổn trong cơ thể, vết thương liền lại bằng sự thàfnh sẹo, diễn rachừng 3 tuần, khi thành sẹo xong thì vết sẹo nói chung không thay đổi và tồntại vĩnh viễn Các vết thương ở phần mềm và các vết thương nội tạng nhưgan, ruột đều liền theo kiểu ấy Thần kinh bị đứt có khác, khi được khâunối ở đầu trung tâm các trục thần kinh dài ra chui vào các ống ở đầu ngoại vi,mỗi ngày dài thêm hơn 1mm, cho đến hồi phục hoàn toàn sau mấy tuần, mấytháng Riêng xương gãy thì khác hẳn Trong khoảng 3 tháng tại ổ gãy diễn ra

3 giai đoạn xen kẽ nhau:

- Giai đoạn viêm chừng 10% thời gian

- Giai đoạn sửa chữa chừng 40% thời gian

- Giai đoạn tái tạo chừng 70% thời gian

Các giai đoạn trên diễn ra nhanh hơn chừng 2 tháng song chưa kếtthúc Hai hiện tượng cơ bản tại ổ gãy là xây đắp (do tạo cốt bào) và phá hủy(do huỷ cốt bào) diễn ra liên tục Can to sùi được xây đắp vào các giai đoạnđầu, được sửa chữa, phần nào thừa được lấy bỏ kể cả vỏ xương cứng, phầnnào thiếu được xây đắp thêm rồi ống tủy mới được đào thông trở lại

1.4.1.1 Giai đoạn viêm

Khi bị gãy xương, phần mềm lân cận ổ gãy bị đứt, rách;Màng xương,

cơ

Nhiều mạch máu qua ổ gãy bị đứt tạo nên khối máu tụ nằm giữa cácđầu xương, nằm trong ống tủy và ở dưới màng xương bị bong lóc Máu tụđông lại thành cục Ở các đầu xương gãy các tế bào xương bị thiếu máu nuôichết đi các đầu xương bị chết Màng xương, tủy xương và phần mềm xungquanh bị hỏng cũng tạo thêm tổ chức hoại tử cho vùng này Một phản ứngviêm cấp tính xuất hiện Giãn mạch lan rộng, huyết tương thoát ra ngoài dẫnđến phù nề cấp tính ở ổ gãy Các tế bào viêm di chuyển đến ổ gãy gồm cácbạch cầu đa nhân, các đại thực bào Khi viêm cấp tính giảm đi sẽ chuyển sanggiai đoạn sau

1.4.1.2 Giai đoạn sửa chữa

Giống như các tổ chức khác khối máu tụ được tổ chức hóa, đầu tiênnhư là một khung fibrin để các tế bào sửa chữa trên khung này Môi trườngmáu tụ ban đầu là acid kích thích các tế bào sửa chữa Dần dần pH trở vềtrung tính rồi thành kiềm nhẹ Các kích thích sinh điện học ở đây có vai tròquan trọng Khối tế bào lúc này giống như một khối mầm gốc với các tế bàonguyên thủy trông rất giống các điều đã thấy ở phát triển bào thai, ở tái tạochi của động vật cấp thấp Ở ổ gãy xương mới thấy điện tích âm khi xương

liền dần thì điện tích (-) giảm dần Có thể dấu hiệu điện này kích thích quátrình tạo xương ban đầu Các tế bào tham gia vào sự sửa chữa ổ gãy đều cónguồn gốc từ trung mô Từ một nguồn gốc chung các tế bào tạo ra collagen,sụn, xương Một số tế bào từ màng ngoài xương tạo nên tổ chức đầu tiên.Nhất là trẻ em lớp màng xương hoạt động mạnh Các tế bào từ màng trongxương cũng tham gia quá trình sửa chữa

Các quá trình phẫu thuật trên xương phá hủy các quá trình tự nhiênnày, phá hủy các mạch máu màng ngoài xương, đinh nội tủy phá hỏng cácmạch máu trong tủy, ở ống tủy các mạch máu còn lại sẽ tái tạo các mạch máumới Như vậy mọi phẫu thuật về xương đều làm chậm liền xương Các phẫuthuật đóng đinh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng có thể tốt hơn vì khôngphá hủy màng xương, không phá hủy tổ chức quanh xương

Các nắn bó chỉnh hình có các ổ gãy được bất động tương đối nên canmàng xương to dày và diễn ra giai đoạn tạo sụn rồi cốt hóa trong sụn, can tosùi nhìn xấu nhưng vững chắc

Các phẫu thuật nẹp vis ổ gãy được bất động tuyệt đối và xương liền kìđầu gần như không có can xương bên ngoài Nhìn thì đẹp nhưng ổ gãy kémvững vậy, xét về lợi ích cơ thể thì sự bất động tuyệt đối là không hay sự bấtđộng tương đối với can to sùi thì vững chắc hơn

Ở ổ gãy, bên cạnh sự xây đắp do các tạo cốt bào là chính còn thấy sựphá hủy do hủy cốt bào Xây phá song song cho đến khi ổ gãy trở lại tìnhtrạng sinh lí ban đầu Các hủy cốt bào bắt nguồn từ các bạch cầu đơn nhântuần hoàn trong máu chất kích thích ở đây chưa rõ, chỉ thấy có nhiềuprostaglandin nó làm tăng tiêu xương

1.4.1.3 Giai đoạn tái tạo

Giai đoạn này kéo dài rất lâu Đo bằng đồng vị phóng xạ thấy ở ngườisau gãy xương chày giai đoạn tái tạo kéo dài từ 6-9 năm

Tùy theo đường lực sinh lí của xương, các bè xương xây đắp xù xì quánhiều bị các hủy cốt bào có điện tích (+) tiêu hủy, chỗ nào cần xây đắp thì cáctạo cốt bào có điện tích (-) sẽ xây đắp và tạo nên các hệ Havers mới Hai quátrình phá hủy và xây đắp, 2 modun tế bào này hoạt động song song Tốc độdiễn biến nhanh trong ba tháng đầu song còn kéo dài rất lâu cho đến khi ổ gãyđược sửa chữa xong

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

- Các yếu tố làm nhanh sự liền xương:

Các hormon phát triển, thyroxin, Insulin, VitaminA, VitaminD, cácsteroid đồng hóa, hyaluronidase, các chất kháng đông máu, siêu âm , dòngđiện

- Các yếu tố làm chậm sự liền xương:

Corticosteroid, Vitamin A liều cao, VitaminD liều cao, thiếu máu, nắnchậm

1.4.2.1 Các yếu tố toàn thân

-Tuổi bệnh nhân: Tuổi trẻ rất chóng liền, quá trình sửa chữa tạo ổ gãyrất mạnh Tuổi càng lớn liền càng chậm

-Các hormon: Corticoid, hormon vỏ thượng thận ức chế sự liền xươnggãy Hormon giáp trạng, Insulin, các hormon đồng hóa giúp liền xươngnhanh, trái lại đái tháo đường, thừa vitaminA, D, còi xương bị chậm liền

-Tập và các stress tại chỗ gãy: Mất thần kinh chậm liền có lẽ do giảmstress tại chỗ gãy Tập thì chóng liền, trên lâm sàng cho thấy khi chi gãy được

tỳ thì chóng liền

1.4.2.2 Các yếu tố tại chỗ

Mức độ chấn thương tại chỗ: Gãy xương nào mà chấn thương tại chỗnhiều các tổ chức phần mềm quanh xương bị hỏng nhiều thì liền xương chậm

Mức độ mất xương: Khi bị mất chất xương hoặc bị kéo quá nhiều thi bịchậm liền xương

Loại xương bị:

+Xương xốp: Liền nhanh tại nơi tiếp xúc trực tiếp Ở xương xốp có 2hiện tượng tổ chức học khác với liền xương cứng

-Tạo xương mới trực tiếp do tạo cốt bào ít có tổ chức sụn

- Xương mới bồi đắp vào các bè xương làm chúng có đậm độ tăng lên,

ở khe xương gãy hai đầu xương tạo xương mới sẽ gặp nhau

+ Xương cứng: liền xương cứng có 2 cơ chế tùy theo điều kiện tại chỗ:

- Liền trực tiếp: Khi các đầu xương gãy tiếp xúc nhau và được cố địnhvững chắc xương mới sẽ hình thành trực tiếp từ khe gãy và các ống Havers sẽxuất hiện tại đây Các màng xương tạo ra các bè xương mới không thấy sụn.Xương được sửa chữa từ hai đầu xương không thấy cal ngoài hay thấy rất ít.Nếu đầu xương bị hoại tử rộng quá trình nói trên diễn ra lâu hơn

-Liền xương nhờ sự tạo cal xương bên ngoài: Khi các đầu xương gãy bịlệch rộng được bất động lỏng lẻo thì cal xương to sùi bên ngoài sẽ xuất hiện.Bên trong ống tủy mới sẽ thông trở lại nối các hệ Havers mới

Mức độ bất động: Nắn nhiều lần bất động xâú thì sẽ chậm liền và thànhkhớp gỉa

Sự nhiễm khuẩn: Nếu gãy xương mà bị nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn

mà bị gãy thì liền xương sẽ chậm hoặc không liền

Tình trạng ác tinh tại chỗ: Gãy xương do ác tính tiên phát hay thứ phátthường không liền

Các bệnh lí tại chỗ khác: Một số bệnh như bệnh Paget, bệnh loạn sản

xơ thì xương gãy liền chậm hoặc không liền

Hoại tử xương do chiếu tia xạ: Nếu bị gãy thì rất khó liền, nhiều cakhông liền vì tế bào tại chỗ bị chết do tắc mạch máu, do tủy xương xơ hóakhông cho vi quản phát triển

Có tình trạng vô mạch: Nếu một đầu xương gãy không có mạch nuôithì xương liền nhờ các vi quản từ đầu xương kia còn 2 đầu xương đều bị vômạch thì xương rất khó liền

Gãy nội khớp khó liền: Dịch khớp chứa fibrinolysin làm tiêu máu tụlàm chậm thì đầu của liền xương vì vậy liền xương ở gãy nội khớp khó khănhơn gãy ngoại khớp

1.4.3 Chậm liền và không liền

Chậm liền là có liền song liền chậm hơn thời gian liền xương trungbình Đa số gãy xương ở người lớn xương liền sau 3 tháng Phải mất 3-6tháng mới liền là chậm liền

Không liền là bị khớp giả, sẽ không bao giờ liền được Có hai loạikhớp giả:

- Khớp giả chật: ở khe gẫy có tổ chức xơ, các đầu xương gẫy bịloãng xương, teo xương hoặc xơ hóa

- Khớp giả lủng lẳng, ví dụ: sau mất đoạn xương

Nói chung, sau gẫy xương quá 6 tháng không liền, xem như bị khớp giả.Thời gian 6 tháng chỉ là tương đối, cá biệt có trường hợp trên lâm sang 19tháng mới liền xương

1.4.3.1 Nguyên nhân gây chậm liền và không liền

- Gãy bị thiếu máu nuôi

- Sự can thiệp của thầy thuốc, như bất động kém, kéo nhiều qúa…