nghiên cứu tính kháng kháng sinh trong viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện nhi thanh hóa

Bệnh viện Nhi Thanh Hóa là bệnh viện hạng I được thành lập năm 2007, từ khi thành lập đến nay số bệnh nhân đến khám và điều trị ngày một gia tăng, đặc biệt là tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi n

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==== ====

LÊ VĂN TRÁNG

NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2012

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==== ====

LÊ VĂN TRÁNG

NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA

CHUYÊN NGÀNH: NHI - HÔ HẤP

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THỊ YẾN

HÀ NỘI - 2012

K.pneumonia Klebsiella pneumonia

M.cataharrlis Moraxella catarrhalis

NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S.aureus Staphylococcus aureus

S.mitis Streptococcus mitis

S.pneumonia Streptococcus pneumonia

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đặc biệt tới TS Nguyễn Thị

Yến- Trưởng phòng Đào tạo Đại học- Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi -Trường Đại học Y Hà Nội Người thầy đã tận tình truyền thụ những kiến thức quý báu, dành nhiều thời gian và công sức hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy giáo, các

Cô giáo trong Hội đồng, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình truyền đạt, trang bị cho tôi những kiến thức trong chuyên môn cũng như phương pháp nghiên cứu khoa học và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện vô cùng thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới BCHĐU, BGĐ, Các Khoa, Phòng của

BV Nhi Thanh Hóa đã hỗ trợ về tinh thần cũng như về vật chất, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các Khoa, Phòng, đặc biệt là Khoa Hô hấp BV Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi xin dành tình cảm chân thành lòng biết ơn sâu sắc đến Bố, Mẹ, Vợ, Con và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, lo toan giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành bản luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới Anh, Em, Bạn bè, Các đồng nghiệp luôn dành những tình cảm, chia sẻ kinh nghiệm để giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này

Lê Văn Tráng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong luận văn này là hoàn toàn có thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào

Hà nội, ngày 10 tháng 11 năm 2012

Lê Văn Tráng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh phổ biến trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp ở trẻ em Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) (2004) [69], tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong trên toàn thế giới Trung bình mỗi năm có khoảng 4 triệu trẻ em chết vì viêm phổi Ở Châu Âu tỷ lệ viêm phổi chiếm từ 30 – 40 trường hợp/1.000 trẻ/ năm [43]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Chương trình NKHHCT trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3-5 lần, trong đó có 1-2 lần viêm phổi [11] Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong giai đoạn từ 1995 đến 2004 cho thấy, bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (28,3%) và

có xu hướng tăng dần [25] Tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại Việt Nam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) [28], chiếm 21% so với tổng số tử vong chung

ở trẻ em [26] Như vậy, việc điều trị viêm phổi đặc biệt là viêm phổi nặng vẫn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng

Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ở các nước phát triển căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu là do virus chiếm 60% đến 80% Ngược lại tại các nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em chiếm 75% [51]

Hiện nay, tình hình sử dụng kháng sinh rộng rãi và không đúng đã dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh ngày một tăng cao làm nhanh chóng xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc, mức độ và tốc độ kháng thuốc đang ở mức báo động, hầu hết các bệnh viện đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng

các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng, ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của toàn xã hội [7]

Vấn đề kháng thuốc không phải là mới, nhưng đã trở nên nguy hiểm, cấp bách, đòi hỏi phải có nổ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh khỏi cảnh quay trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh Chính vì vậy năm 2011, TCYTTG kêu gọi các quốc gia khẩn cấp có kế hoạch đối phó tình trạng kháng thuốc TCYTTG lấy khẩu hiệu của ngày sức khỏe Thế giới năm 2011 là: “Không hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa” [72]

Bệnh viện Nhi Thanh Hóa là bệnh viện hạng I được thành lập năm 2007, từ khi thành lập đến nay số bệnh nhân đến khám và điều trị ngày một gia tăng, đặc biệt là tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện rất cao, để phát hiện được sớm các triệu chứng, cũng như hiểu rõ được căn nguyên gây viêm phổi, từ đó lựa chọn kháng sinh đúng, điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi Xuất phát từ thực tiễn tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa chưa có đề tài nghiên cứu nào về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu tính kháng kháng sinh trong viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em

tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa” với hai mục tiêu chính sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do

vi khuẩn ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại BV Nhi Thanh Hóa.

2 Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và khảo sát một số yếu tố liên quan đến tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi.

Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các Bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về

mô hình vi khuẩn gây viêm phổi và lựa chọn kháng sinh phù hợp giúp việc điều trị hiệu quả, giảm chi phí cho gia đình và xã hội

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP

Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [23]

Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức [28] Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [46]

Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36 Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 – 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thủng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [27] Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [28]

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã

mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng

1.2 CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP

Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có

các vi sinh vật gây bệnh Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp

để tự bảo vệ mình

* Màng lọc không khí: dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một

hệ thống rào cản, lọc không khí Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xen nhau Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục [57] Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở

* Phản xạ ho: phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật

và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở

* Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: khoảng 80% tế bào lát hệ

thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng Mỗi tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/phút được chuyền theo hướng về phía hầu họng Tất cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm không lọt vào phế nang [28], [42]

* Hệ thống thực bào: bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng

đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer) Có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể

* Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện

kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên [18]

* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): cũng đóng vai

trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [28]

Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng

quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ

1.3 KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG CỦA TRẺ

Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo

ra rất thấp [18] Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều

so với các globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn trong dịch tiết ở phổi [18], [29]

Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi Khả năng huy động

và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu [67]

Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp

1.4 BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

1.4.1 Thuật ngữ bệnh

- Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 2 loại

+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong [28]

+ Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi

Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi

- Theo căn nguyên gây bệnh viêm phổi thường được chia thành:

+ Viêm phổi do vi khuẩn

+ Viêm phổi do virus

- Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi được chia thành:

+ Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi mà người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [52]

+ Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ

Gần đây xuất hiện thêm thuật ngữ viêm phổi thở máy và viêm phổi do chăm sóc y tế gây ra

1.4.2 Một số yếu tố dịch tễ

Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi, chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng trên toàn thế giới [45], [51] Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi thay đổi tùy theo từng quốc gia, chủng tộc, tuổi, giới và tình trạng kinh tế [50]

Không những tỷ lệ mắc cao, viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của trẻ em Theo số liệu của chương trình “Gánh nặng bệnh tật” của WHO năm 2004, hàng năm có khoảng 10,8 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, 17% trong số đó tử vong vì NKHHC [69] Theo thống kê trong năm 2007, trên toàn thế giới có khoảng 9 triệu trẻ em tử vong, trong đó

có tới 20% tử vong do viêm phổi (khoảng 1,8 triệu) [71]

Tại Bắc Mỹ hàng năm tỷ lệ mắc viêm phổi là 35 – 45 trường hơp/1.000 trẻ/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [57] Ở các nước đang phát triển viêm phổi chiếm 95% tổng số bệnh nhi viêm phổi trên toàn thế giới Các nhà nghiên cứu ước tính rằng có khoảng 150 triệu bệnh nhi mắc bệnh mới/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [55], [62]

Ở Việt Nam, bệnh đường hô hấp chiếm 34% trong mô hình bệnh tật của trẻ em trên toàn quốc, chiếm 28,82% trong mô hình bệnh tật của trẻ em

tại các bệnh viện tỉnh và đứng hàng đầu trong các bệnh viện trẻ em [26] Tỷ lệ

tử vong do viêm phổi đứng đầu trong các bệnh về hô hấp 75%, chiếm 21% so với tử vong chung của trẻ em [26], [28]

1.4.3 Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em

* Căn nguyên

Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấy nguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, hoặc do tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch, gồm viêm phổi hít, viêm phổi do hóa chất hay xạ trị ung thư Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụ thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay tại bệnh viện

- Vi khuẩn: là tác nhân thường gặp ở các nước đang phát triển trong đó

có Việt Nam Tần xuất xuất hiện các tác nhân liên quan đến độ tuổi và mức

độ nặng của bệnh Đa số các trường hợp viêm phổi tại cộng đồng ở trẻ < 3

tuổi là do H.influenzae còn S.pneumoniae thường là căn nguyên gây viêm

phổi ở trẻ học đường [59] Trong khi đó viêm phổi ở những trại trẻ mồ côi,

nhiễm khuẩn từ bệnh viện thì căn nguyên chủ yếu là E.coli, K.pneumoniae,

P.aeruginosa…[28] Tác nhân gây viêm phổi do các vi khuẩn không điển hình

không thể điều trị triệt để bằng các kháng sinh nhóm β-lactam mà phải điều trị

bằng các kháng sinh nhóm Macrolide, Quinolone như M.pneumoniae,

C.pneumoniae[44].

- Virus: các virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, Adenovirus [28] Trong đó virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân của 60 –

80% các trường hợp NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi [63]

- Ký sinh trùng, nấm: thường gặp là nấm Candida albicans gây tưa

miệng có thể gây viêm phổi, ngoài ra còn các loại nấm khác như Aspegillus,

Cryptococcus spp [28] Toxoplasma, sán lá phổi… là tác nhân gây viêm phổi

do ký sinh trùng

Mặc dù y học hiện đại với rất nhiều các phương tiện chẩn đoán, xét

nghiệm hiện đại nhưng chỉ 40 – 50% các trường hợp viêm phổi là có thể phân lập được tác nhân gây bệnh Ngoài ra các tác nhân gây bệnh ngày càng kháng nhiều hơn với các loại thuốc kháng sinh điều trị.

* Một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi trẻ em

- Viêm đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát viêm phổi ở trẻ em

- Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng viêm phổi Đa số các trường hợp viêm phổi phải nhập viện đều là trẻ dưới 1 tuổi

- Địa dư cũng là vấn đề đáng quan tâm Ở các nước đang phát triển, những trẻ sống vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thấp, tình trạng thiếu phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi rất cao -Trẻ có tiền sử các bệnh như: SDD bào thai, đẻ non, tim bẩm sinh, bại não, nhược cơ, loạn sản phổi…là những yếu tố nguy cơ cao gây viêm phổi trẻ em

1.4.4 Cơ chế bệnh sinh

1.4.4.1.Đường vào: Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể qua rất nhiều đường

- Nhiễm các vi sinh vật thường khu trú tại vùng hầu họng: đây là đường

vào phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh

- Hít phải các hạt mang vi khuẩn trong không khí: Bình thường không

khí thở chứa đựng khá nhiều vi sinh vật bay lơ lửng, bao gồm cả vi khuẩn và

vi rus, mỗi phút cơ thể hít vào khoảng 8 con vi khuẩn tương đương 10.000 vi

khuẩn mỗi ngày, trường hợp viêm phổi do H.influenzae, Legionella… thường

xâm nhập vào phổi theo đường này

- Theo đường máu: thường gặp nhất là viêm phổi do S.aureus Bệnh nhi

thường có viêm mủ ngoài da hoặc viêm nội tâm mạc, từ các ống thông đặt vào mạch máu VK theo đường máu đến các cơ quan gây bệnh

- Nhiễm trực tiếp: người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản,

các thủ thuật xâm nhập đường thở hoặc từ các vết thương thấu ngực

- Theo đường tiếp cận: vi khuẩn có thể lan tràn vào phổi từ các cơ quan

lân cận bị nhiễm khuẩn: Viêm mủ màng tim, áp xe gan

1.4.4.2 Cơ chế gây tổn thương phổi

Sau khi các tác nhân gây bệnh vào đến tiểu phế quản hoặc phế nang, tình trạng nhiễm khuẩn sẽ khởi phát và diễn biến thành thâm nhiễm phổi, đông đặc hay hoại tử phổi tùy thuộc vào hai yếu tố: đặc tính của vi khuẩn gây bệnh và khả năng miễn dịch của cơ thể Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào

cơ thể mà cơ thể không đủ khả năng chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy ra qua

4 giai đoạn:

- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh

trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống Khả năng xâm nhập vào phổi đầu tiên là ở chỗ chuyển từ vi phế quản cuối sang vi phế quản phế nang, vì ở đây lòng phế quản được mở rộng nên không khí đi chậm lại Mặt khác, có sự thay đổi từ liên bào lông sang liên bào hình khối của phế nang Vi khuẩn muốn gây bệnh tại phổi trước tiên phải chống lại bẫy của màng nhầy để không bị đẩy ra ngoài nhờ sự chuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản xạ ho, hắt hơi [28]

- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào của mô hô hấp nhờ cấu

trúc đặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein Nhưng việc bám dính không dễ dàng khi lớp biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhầy phế nang

có chứa một số enzym thủy phân và IgA [28]

- Xâm nhập: sau khi bám dính các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị

tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgA, lactoferin, interferon

và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào, hoặc một số enzym của đại thực

bào, tế bào diệt khuẩn và tế bào Lympho T cũng đóng vai trò quan trọng chống lại vi khuẩn gây bệnh Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực bào chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội.

- Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: bao gồm ngoại độc tố và nội độc tố.

+ Ngoại độc tố: bản chất ngoại độc tố là polypeptid, đặc tính quan trọng của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắn vào vách tế bào như nội độc tố Chỉ có ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu mới gây độc các tế bào đường thở Do vậy, gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các vi khuẩn đường hô hấp [28]

+ Nội độc tố: là những thành phần của vách tế bào vi khuẩn Chỉ có những chủng vi khuẩn Gram âm mới có nội độc tố với bản chất là lipopolysacharid (LPS) Nội độc tố không trực tiếp gây độc cho tế bào của

tổ chức mà thông qua các cytokin như interleukin-1, TNF (Tumor Necrosis Factor) do đại thực bào được hoạt hóa bởi LPS sản sinh ra, TNF phát huy tác dụng độc của nội độc tố [35]

Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, chủng loại vi khuẩn xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể

1.4.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi.

1.4.5.1 Triệu chứng lâm sàng

- Sốt: hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào nguyên nhân

Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên vi khuẩn thì trẻ thường sốt cao trên 38.50C Đôi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ

bị bệnh quá nặng, trẻ sơ sinh, trẻ SDD nặng [30]

- Ho: là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp Phản xạ ho giúp cơ thể

tống được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở Trong một số nghiên cứu về viêm phổi thì triệu chứng ho chiếm từ 82,8% đến 96,8% [15], [34]

- Nhịp thở nhanh: nhịp thở là thông số sớm nhất thay đổi khi có tổn

thương phổi ở trẻ em [60] Tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở có thể nhanh, hoặc chậm hay không đều Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện của suy hô hấp nặng Theo một số nghiên cứu gần đây, viêm phổi có nhịp thở nhanh trên 70 lần/ phút chiếm từ 19,8% đến 26,7% [15],[60]

- Khò khè: khi trẻ bị viêm nhiễm sự tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co thắt

làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè

- Khó thở: biểu hiện bằng cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp

thở, rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu của viêm phổi nặng [27]

- Tiếng ran ở phổi: tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran

ẩm to, nhỏ hạt Khi có tình trạng co thắt, bít tắc đường thở tạo ra ran rít, ngáy

- Tím tái: khi trẻ bị viêm phổi nặng có thể có dấu hiệu tím tái với nhiều

mức độ, tím quanh môi, đầu chi hoặc tím toàn thân [69]

Ngoài các triệu chứng trên có thể còn gặp các triệu chứng: nôn, trớ, tiêu chảy, suy tim, biểu hiện thần kinh như kích thích vật vã hoặc li bì [27]

1.4.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu (BC), tỷ lệ BC đa nhân

trung tính tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên gây bệnh do VK Nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm phổi do căn nguyên VK và virus; Vikki có nhận xét: tỷ lệ các bệnh nhi có số lượng BC và tốc độ máu lắng tăng không khác nhau giữa hai nhóm bệnh nhi viêm phổi do VK và do virus [66] Chỉ số Hb cần phải quan tâm vì ở trẻ có thêm biểu hiện thiếu máu thì tình trạng suy hô hấp sẽ trở nên nặng hơn

* Các xét nghiệm sinh hóa:

- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai

trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu

CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với vi khuẩn phế cầu Trong giai đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người ta gọi protein này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.

CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinh hay không

- Khí máu và độ bão hòa oxy qua da: theo DukeT và cộng sự khi SpO2< 95% thì được coi là giảm oxy máu và cần được can thiệp Nếu SpO2 < 80% là rất nặng đe dọa tử vong[48] Xét nghiệm khí máu còn phát hiện các rối loạn thăng bằng kiềm toan, tình trạng nhiễm toan là một biểu hiện

rất hay gặp trong viêm phổi và thường gặp là toan hỗn hợp [34]

* X-quang phổi: X-quang phổi có thể khẳng định sự tồn tại và vị trí của

sự thâm nhiễm phổi, phát hiện các tổn thương phổi và màng phổi, hạch rốn phổi đi kèm Một số trường hợp các nốt mờ tập trung tại một thùy hay phân thùy phổi, có thể kèm theo tràn khí, tràn dịch màng phổi

Những tổn thương này thường biểu hiện:

- Các nốt mờ rải rác

- Các nốt mờ theo định khu giải phẫu bệnh

- Các nốt mờ mô kẽ lan tỏa

- Tổn thương phối hợp

Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường như:

- Những trường hợp không có khả năng tạo phản ứng viêm

- Khi còn quá sớm (viêm phổi tụ cầu lan bằng đường máu)

- Viêm phổi do pneumocystis carinii ở bệnh nhân HIV.

1.4.5.3 Xét nghiệm vi khuẩn

- Xét nghiệm đờm chỉ cho kết quả dương tính trong khoảng 50% các trường hợp bệnh do vi khuẩn gây bệnh

- Một số vi khuẩn yếm khí, Mycoplasma, Chlamydia, nấm không thể

nuôi cấy bằng các phương pháp thông thường

- Cấy máu cũng thường được sử dụng để tìm nguyên nhân gây viêm phổi khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên mức độ dương tính thấp

Mặc dù việc xác định nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em gặp nhiều khó khăn, tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và có những kết quả xác định được nguyên nhân gây bệnh

1.4.6 Chẩn đoán

1.4.6.1 Chẩn đoán xác định viêm phổi do vi khuẩn

-Lâm sàng: Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, ho, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực (khi có tổn thương phổi nặng), nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt

- Cận lâm sàng: tổn thương phổi trên phim X-quang là những chấm nốt

mờ rải rác ở 2 phổi cùng với xét nghiệm có số lượng bạch cầu tăng, CRP tăng

1.4.6.2 Chẩn đoán mức độ [27], [70].

- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho, khó thở kèm theo:

+ Tím tái trung tâm hoặc

+ Không uống được

+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên

+ Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức

+ Trẻ SDD nặng

- Viêm phổi nặng: Ho, khó thở và rút lõm lồng ngực nhưng không có tím tái

và trẻ vẫn uống được

- Viêm phổi: Ho và thở nhanh, nhưng không rút lõm lồng ngực.

1.4.6.3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:

- Hen phế quản

- Lao phổi

1.4.6.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Các xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây viêm phổi:

- Hút dịch mũi họng làm test nhanh để chẩn đoán virus

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn từ các bệnh phẩm (dịch mũi họng, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang, máu, dịch màng phổi…)

- PCR tìm virus, vi khuẩn…trong dịch đường hô hấp

1.4.7 Biến chứng của viêm phổi trẻ em

1.4.7.1 Suy hô hấp (SHH): là biến chứng sớm và nặng nề nhất của viêm phổi

và đây là tiêu chuẩn có giá trị hàng đầu để chẩn đoán viêm phổi nặng [27], [31].-Về phương diện sinh học: SHH xảy ra khi độ bão hoà oxy trong máu động mạch giảm dưới 95%

-Về phương diện lâm sàng: SHH xảy ra với 2 triệu chứng chính là khó thở và tím tái

- Dựa vào xét nghiệm khí máu, suy hô hấp được phân làm 2 nhóm.+ Suy hô hấp cấp có giảm O2 máu, không tăng CO2 máu: SaO2 <95%; PaO2 <70mmHg; PaCO2 bình thường

+ Suy hô hấp cấp có tăng PaCO2 máu >45 mmHg; SaO2 và PaO2 giảm.

1.4.7.2 Suy tim

Nhịp tim nhanh là một trong những triệu chứng lâm sàng thường gặp trong suy hô hấp Suwanjutha và cs [62] khi nghiên cứu suy tim ở trẻ viêm phổi đã kết luận: suy tim phải mà biểu hiện là tăng nhịp tim, gan to, tĩnh mạch

cổ nổi là phổ biến ở bệnh nhi viêm phổi nặng Trong một nghiên cứu tại khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn, Tô Văn Hải cho biết tỷ lệ suy tim gặp trong viêm phổi nặng là 16,3% [17]

1.4.7.3 Biến chứng khác: Sau các biến chứng sớm và nặng nề như suy hô

hấp và suy tim, tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi cũng là những biến chứng hay gặp được nhiều tác giả thừa nhận

1.4.8 Nguyên tắc điều trị viêm phổi do vi khuẩn

1.4.8.1 Điều trị căn nguyên

Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc căn nguyên gây bệnh Tốt nhất là biết rõ tác nhân gây bệnh, mức độ cảm thụ của tác nhân gây bệnh với kháng sinh, mức độ nặng của bệnh Đối với viêm phổi nặng đường dùng kháng sinh tốt nhất là tĩnh mạch Thời gian sử dụng kháng sinh thường từ 7 đến 14 ngày

Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảo

năng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứng khác nếu có.

1.5 PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI [10]

Về cơ bản có 2 phương pháp chính xác định VK gây viêm phổi ở trẻ em: phương pháp xác định vi khuẩn nhanh và phương pháp phân lập vi khuẩn

1.5.1 Các phương pháp xác định vi khuẩn nhanh

Ưu điểm của phương pháp này là nhanh chóng, hạn chế là không có kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh thích hợp cho điều trị

* Phương pháp miễn dịch học

Nguyên lý của phương pháp này là chẩn đoán vi khuẩn trực tiếp bằng phát hiện kháng nguyên vi khuẩn, hay gián tiếp bằng phát hiện kháng thể đặc hiệu chống vi khuẩn

*Phương pháp xác định ADN

Xác định vi khuẩn bằng cách phát hiện một mảnh ADN đặc hiệu của

nó Hai kỹ thuật được áp dụng là: khuếch đại gen và tách chiết ADN

1.5.2 Phương pháp phân lập vi khuẩn gây bệnh

Quá trình xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi có 2 giai đoạn với tầm quan trọng ngang nhau Đó là lấy bệnh phẩm và phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ

* Các loại bệnh phẩm:

- Bệnh phẩm là dịch mũi họng:

Ở trẻ bình thường có thể có vi khuẩn cư trú tại vùng mũi họng nên bệnh phẩm này có độ đặc hiệu không cao Vi khuẩn được coi là căn nguyên gây bệnh nếu như cao trội hơn hẳn các vi khuẩn khác [35]

- Bệnh phẩm là đờm:

Thường lấy bệnh phẩm đờm vào buổi sáng sớm Chọn chỗ đờm nghi ngờ để xét nghiệm Đặt ống thông dạ dày hút dịch vị chứa đờm, được dùng để

tìm vi khuẩn lao nhờ tính chất kháng cồn, kháng toan của vi khuẩn này.

- Bệnh phẩm dịch khí quản:

Dịch thu được bằng hút qua ống nội khí quản Bệnh phẩm lấy bằng phương pháp này để phân lập vi khuẩn có độ đặc hiệu khá cao (80-90%) [37] Bình thường đường hô hấp dưới không có vi khuẩn gây bệnh, khi phân lập vi khuẩn thì gần như chắc chắn đó là nguyên nhân

- Bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế nang:

Bệnh phẩm dịch phế quản, dịch rửa phế quản phế nang thu được qua nội soi phế quản có giá trị rất cao trong xác định nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh Độ nhạy lớn (70-80%) đặc biệt độ đặc hiệu rất cao (90-95%) là ưu điểm của phương pháp này [37] Kết quả phân lập vi khuẩn, nếu dương tính thì có giá trị gần như tuyệt đối, hầu như không có dương tính giả [35]

- Bệnh phẩm là dịch phổi thu được khi chọc qua thành ngực:

Về lý thuyết, bệnh phẩm này đáng tin cậy nhất để xác định căn nguyên

vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trẻ em Độ nhạy của phương pháp này từ 50%, độ đặc hiệu lên đến 96-98% Nhưng thực tế ít được áp dụng do kỹ thuật phức tạp, nhiều tai biến và kim chọc có thể không đúng vị trí tổn thương

30-Các nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, song một số nghiên cứu chỉ ra một số loại vi khuẩn chủ yếu sau:

* Nhóm vi khuẩn Gram dương:

- Streptococcus pneumoniae: Năm 1883 Talamon phân lập được

S.pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân

viêm phổi cấp Là vi khuẩn có tính chất song cầu hình ngọn nến hay cặp mắt kính, bắt màu Gram dương, nhạy cảm optochin hoặc ít nhạy cảm với optochin nhưng tan trong muối mật, có vỏ polysacharid mang tính kháng nguyên đặc hiệu

cao Vỏ của S.pneumoniae có thể ngăn quá trình opsonin hóa, vô hiệu hóa tác

dụng của IgG và bổ thể, bất hoạt các tế bào thực bào Mô bệnh học của viêm phổi

do S.pneumoniae thường là vùng tổn thương lan rộng, tràn ngập dịch rỉ viêm với

sợi fibrin và hồng bạch cầu Ở trẻ lớn, tổn thương khu trú ở các thùy với hội chứng đông đặc Lâm sàng thường khởi phát đột ngột: sốt cao, ho khạc đờm, đau

ngực; hình ảnh X-quang của viêm phổi do S.pneumoniae hay gặp là các đám mờ

ở một thùy hay một phân thùy phổi tương đối đồng nhất, ít gặp tổn thương màng phổi [28]

- Streptococcus mitis: Là vi khuẩn Gram dương, thuộc nhóm liên cầu

α có khả năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S.mitis khu trú

lượng lớn trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt là gây viêm amydal cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các

nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng S.mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng

đôi khi thất bại điều trị với Penicillin do vi khuẩn được các vi khuẩn tụ cầu tiết men beta-lactamase cùng tồn tại trong họng

- Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn Gram dương, không có

vỏ, không có nha bào Chúng hay xếp thành đám hình chùm nho, thường khu

trú trên da và các hốc tự nhiên ở người Sự nguy hiểm của S.aureus là khả

năng sinh nhiều loại độc tố (toxine) Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi

do S.aureus là các đám hoại tử chảy máu, tạo thành các ổ áp xe Các ổ áp xe

nằm rải rác ở khắp nơi trong nhu mô phổi, chúng có thể có nhiều hình thái với nhiều lứa tuổi khác nhau tiến triển xen kẽ, dai dẳng [35], [49]

* Nhóm vi khuẩn Gram âm

- Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc

tộc Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh

nhân viêm phổi ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer Tên vi khuẩn là

sự kết hợp của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (haemophilus: ưa máu) và có mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của vi khuẩn.Về hình

thể H.influenzae có kích thước khoảng 1-1.5µm, có vỏ mang tính kháng

nguyên tạo ra được kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f Trong

đó 95% chủng gây bệnh là typ b

Đặc điểm nuôi cấy như sau:

Là cầu trực khuẩn nhỏ mảnh đa dạng, bắt màu Gram âm, khuẩn lạc trong xám nhẹ, óng ánh khi chiếu sáng, không gây tan huyết

+ Phát triển thuần nhất trên môi trường chọn lọc (thạch chocolate có Bacitracin)

+ Phát triển được cần có đủ yếu tố X và V

+ Định typ huyết thanh: các chủng gây bệnh hầu hết thuộc typ b (nếu điều kiện không có kháng huyết thanh đặc hiệu, không đòi hỏi phải xác định tiêu chuẩn này)

Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H.influenzae thường có tính

chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy [59] Hình ảnh tế bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức xen kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế bào như bạch cầu đa nhân, lympho bào Biểu hiện lâm sàng viêm phổi do

H.influenzae rất đa dạng H.influenzae hay gây viêm phổi ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất

là những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch [27]

- Moraxella catarrhalis: Được Morax phát hiện đầu tiên vào năm1896,

Là vi khuẩn song cầu khuẩn Gram âm, có khả năng đề kháng cao với các KS

nhóm beta-lactam, hiện nay M.catarrhalis được coi là tác nhân gây viêm phổi đứng hàng thứ 3 sau S.pneumoniae và H.influenzae M.catarrhalis gây bệnh

nhờ nội độc tố của nó, vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và các

enzym ngoại sinh [35], điều kiện thuận lợi để M.catarrhalis gây bệnh là tình

trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày Biến chứng bệnh viêm

phổi do M.catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây

khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu

- Klebsiella pneumoniae: là vi khuẩn Gram âm có vỏ, bền vững

trong vật chủ [35] Hình tổn thương trong viêm phổi do K.pneumoniae tương đối giống tổn thương do S.pneumoniae viêm phổi do K.pneumoniae lâm sàng

thường xuất hiện đột ngột tình trạng khó thở Bệnh diễn biến nhanh với các dấu hiệu nặng, có nhiều dịch xuất tiết đặc như mủ Hình ảnh thâm nhiễm nhu

mô phổi và hình thành các ổ áp xe thường gặp Tiến triển bệnh nguy kịch, dễ dẫn đến tử vong (35-70%)

1.6 TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

1.6.1 Giới thiệu một số nhóm KS và cơ chế tác dụng, cơ chế đề kháng [6].

1.6.1.1 Nhóm β-lactam

Về cấu trúc đều có vòng β-lactam (H)

Về cơ chế đều gắn với transpeptidase (hay PBP: Penicilin Binding Protein), enzym xúc tác cho sự nối peptidoglycan để tạo vách vi khuẩn Các betalactam và KS loại glycopeptid (như Vancomycin) tạo phức bền vững với transpeptidase

Các kháng sinh nhóm β- lactam được chia thành 4 phân nhóm dựa theo cấu trúc hóa học:

- Các penam: vòng A có 5 cạnh bảo hòa, gồm các penicilin và các chất phong tỏa β-lactam

- Các cephem: vòng A có 6 cạnh không bảo hòa, gồm các cephalosporin.-Các penem: vòng A có 5 cạnh không bảo hòa, gồm các imipenem, ertapenem

- Các monobactam: không có vòng A, là kháng sinh có thể tổng hợp như aztreonam

* Các Penicillin.

- Penicilin G: Là nhóm thuốc tiêu biểu, được tìm ra đầu tiên Có tác

dụng tốt với cầu khuẩn, không có tác dụng trên tụ cầu tiết penicillinase và trên trực khuẩn Gram âm

- Dẫn xuất của Penicilin G: Penicilin G có nhược điểm là tiêm nhiều

lần để đạt được nồng độ diệt khuẩn Vì vậy người ta tìm các dẫn xuất có tác dụng kéo dài

- Penicilin V: Có nhóm phenoxy giúp phân tử thuốc chống chọi với

môi trường acid, vì vậy có thể dùng đường uống

- Penicilin bán tổng hợp: Là penicilin bán tổng hợp thường gặp như Ampicilin, Amoxicillin và các Penicillin có phổ tác dụng rộng.

Carboxypenicilin và Ureidopenicilin là các KS quan trọng được dùng điều trị các nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn gram âm như trực khuẩn mủ xanh, Proteus, Enterobacter, vi khuẩn kháng penicilin và ampicilin Thường là nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi Các kháng sinh này đều là bán tổng hợp và vẫn bị penicilinase phá huỷ

* Các Cephalos porin.

Được chiết xuất từ nấm cephalosporin hoặc bán tổng hợp, đều là dẫn xuất của acid amino - 7- cephalosporanic, có mang vòng β-lactam Tùy theo tác dụng kháng khuẩn, chia thành 4 "thế hệ"

- Cephalosporin thế hệ 1

Có phổ kháng khuẩn gần với methicillin và penicillin A Tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn gram dương, kháng được penicilinase của tụ cầu Có tác dụng trên một số trực khuẩn gram âm, trong đó có các trực khuẩn đường ruột như Salmonella, Shigella

- Cephalosporin thế hệ 2

Hoạt tính kháng khuẩn trên gram âm đã tăng, nhưng còn kém thế hệ 3 Kháng được cephalosporinase Sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn

- Cephalosporin thế hệ 3

Tác dụng trên cầu khuẩn gram dương kém thế hệ 1, nhưng tác dụng trên các khuẩn gram âm, nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả chủng tiết β- lactamase thì mạnh hơn nhiều

Được dùng trong nhiễm khuẩn sinh dục - tiết niệu, đường hô hấp dưới,

mô mềm, xương - khớp, nhiễm khuẩn bệnh viện

- Streptomycin là thuốc ưu tiên điều trị lao.

- Các Aminoglycozid khác chủ yếu diệt các trực khuẩn Gram âm ưa khí

- Đề kháng KS của vi khuẩn với nhóm này chủ yếu là các enzym gây bất hoạt thuốc

1.6.1.3 Nhóm Lincosamid.

Gồm 2 thuốc là Lincomycin và Clindamycin có phổ và cơ chế tác dụng giống với Marcrolid nhưng cấu trúc thì khác

Cơ chế tác dụng: Gắn vào ribosom của vi khuẩn làm cản trở tạo chuỗi

đa peptid trong quá trình tổng hợp protein vi khuẩn

- Lincomycin dùng chủ yếu diệt các cầu khuẩn Gram dương

- Clindamycin chủ yếu dùng điều trị các vi khuẩn kỵ khí, có khi kết hợp với Aminoglycozid để diệt trực khuẩn Gram âm

- Sự đề kháng KS nhóm này chủ yếu do thay đổi vị trí đích

1.6.1.4 Nhóm Marcrolid.

Nhóm này đều lấy từ nấm Streptomycete có cơ chế và phổ tác dụng gần giống nhau, được chia làm 2 nhóm:

- Marcrolid chính thức nhiều nhánh methyl ở vòng lacton

- Marcrolid nhiều đường nối đôi có 4 vòng lacton lớn thường là các thuốc chống nấm

Cơ chế tác dụng: Marcrolid chủ yếu là kìm khuẩn nhưng cũng có thể diệt khuẩn trên những chủng nhạy nhất như cầu khuẩn Gram dương nếu nồng

độ cao

- Sự đề kháng nhóm này chủ yếu bằng thay đổi đích tác dụng, sinh enzym bất hoạt và cơ chế bơm ngược

1.6.1.5 Nhóm Phenicol.

Chloramphenicol phân lập từ nấm Streptomyces venezuellae Hiện nay

đã tổng hợp được Thiamphenicol có dược động học và dung nạp tốt hơn Chloramphenicol

Cơ chế tác dụng: Gắn vào ribosom vi khuẩn làm ức chế tổng hợp protein vi khuẩn, là thuốc kìm khuẩn nhưng có thể diệt khuẩn trên một số VK

gây bệnh như: H.influenzae, S.pneumoniae

1.6.1.6 Nhóm Quinolon.

* Quinolon kinh điển: Là các acid yếu không tan trong nước gồm các acid như nalidixic, oxoniloic trong cấu trúc phân tử không có Flo và nhân piperazin

Cơ chế tác dụng: acid Nalidixic ức chế tổng hợp ADN vi khuẩn, nó gắn vào các ADN gynase là enzyme tham gia tạo dây xoắn ADN, nó còn ức chế tổng hợp mARN làm ngừng tổng hợp protein vi khuẩn

Acid Nalidixic tác dụng kìm khuẩn ở nồng độ cao nhưng diệt khuẩn ở nồng độ thấp do ở nồng độ cao nó ức chế tổng hợp ARN mạnh hơn ADN còn

ở nồng độ thấp thuốc lại ức chế sự ưu tiên tổng hợp ADN

* Các Quinolon kinh điển phổ tác dụng hẹp chủ yếu với trực khuẩn Gram âm đường ruột

* Các Quinolon mới: có cấu tạo gần giống quinolon kinh điển tuy vậy trong cấu trúc phân tử có thêm Flo và nhân piperazin nên gọi là Fluoroquinolon

Cơ chế tác dụng của các quinolon mới giống quinolon kinh điển tuy vậy phổ tác dụng rộng hơn, còn có tác dụng với cả các cầu khuẩn Gram dương

Vi khuẩn kháng các quinolon do: biến dị làm thay đổi khả năng liên kết của đích vi khuẩn, cơ chế đào thải tích cực, sự giảm tính thấm của thuốc qua màng bào tương

1.6.1.7 Các Glycopeptid.

* Vancomycin và Teicoplamin

Là những glycopeptid ức chế một trong những giai đoạn cuối của tổng hợp vách vi khuẩn, chỉ tác dụng trên vi khuẩn Gram dương, độc tính của thuốc cao nên chỉ dùng trong các trường hợp nhiễm tụ cầu nặng mà kháng hết tất cả các loại KS khác hoặc cầu khuẩn ruột gây nhiễm khuẩn huyết và viêm màng trong tim

Vi khuẩn kháng Vancomycin do thay đổi đích ở thành của các glycopeptid làm KS không thấm vào thành vi khuẩn được

* Fosfomycin

Chiết xuất từ streptomyces fradiae Tác dụng lên vách vi khuẩn

Fosfomycin có phổ tác dụng rộng, tác dụng với tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, acinetobacter

Vi khuẩn kháng fosfomycin do một plasmid sinh polypeptide xúc tác cho sự tạo thành sản phẩm không có hoạt tính

1.6.1.8 Các nhóm kháng sinh khác: Các nhóm thuốc kháng sinh này ít được

sử dụng để điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em như: Nhóm Tetracylin,

dẫn xuất Nitrofuran, nhóm 5- Nitro- Imidazol

1.6.2 Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng KS là khả năng một loại vi sinh vật vô hiệu hóa tác dụng của một loại KS được sử dụng để chống lại nó Trong những trường hợp có biểu hiện kháng thuốc, các liệu pháp điều trị chuẩn trở nên không còn hiệu quả, nhiễm khuẩn vẫn phát triển và có thể lây lan sang cho những người khác Kháng KS là hậu quả của nhiều yếu tố, nhưng nguyên nhân chủ yếu là do việc

sử dụng KS không hợp lý Điều này xảy ra khi các nhân viên y tế dùng KS

cho người bệnh không đúng như quá liều hoặc thiếu liều Kháng KS cũng có thể xảy ra khi người bệnh tự điều trị và KS được dược sỹ bán không cần có kê đơn Kháng KS ảnh hưởng rất lớn tới người bệnh và xã hội do phải sử dụng những thuốc đắt tiền để điều trị, thời gian điều trị bệnh kéo dài làm tăng gánh nặng cho các cơ sở y tế, gia đình và toàn xã hội [7].

Vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn không phải là mới nhưng trong những năm gần đây xuất hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc mạnh, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tăng do tình trạng vi khuẩn kháng thuốc cao và một số nhiễm trùng thông thường đã kháng lại các loại KS thế hệ cũ từng được sử dụng như liệu pháp điều trị đầu tiên

Hiểm họa do kháng thuốc gây ra đòi hỏi phải có hành động tức thì Trong dịp kỷ niệm ngày sức khỏe thế giới năm 2011 WHO kêu gọi các quốc gia, các nhà hoạch định chính sách, người dân và người bệnh, các bác sĩ, dược

sĩ và nhân viên y tế khác cùng với ngành công nghiệp dược hành động và chịu trách nhiệm phòng chống hiện tượng kháng kháng sinh [72]

1.6.3 Các cơ chế đề kháng với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.

Bất kỳ loại vi khuẩn nào cũng có khả năng đề kháng tự nhiên với một

số loại kháng sinh nhất định Hiện tượng đề kháng tự nhiên là sự đề kháng

của chủng loài Ví dụ như Pseudomonas không chịu tác dụng của Penicillin,

Escheria không chịu tác dụng của Erythromycin.

Một vi khuẩn được coi là đề kháng khi nó có thể nhân lên với sự có mặt của kháng sinh đặc hiệu với chúng ở nồng độ thông thường Sự đề kháng này được coi là đề kháng mắc phải

1.6.3.1 Cơ chế mắc phải gen đề kháng.

Đề kháng mắc phải là kết quả của những biến đổi nhiễm sắc thể trong

tế bào vi khuẩn hoặc do nhận được gen đề kháng mới

- Đột biến nhiễm sắc thể chiếm tỷ lệ 10-20% đề kháng mắc phải trên lâm sàng, có tính bền vững vì di truyền được sang thế hệ sau Sự đề kháng sẽ xảy ra với một hoặc nhiều KS trong cùng một nhóm hoặc có thể gặp đột biến kép 2 KS của 2 nhóm khác nhau.

- Thu được thông tin di truyền: là phương thức cơ bản làm xuất hiện đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.6.3.2 Cơ chế hóa sinh của sự đề kháng.

Có bốn cơ chế chính gây đề kháng KS của VK [6]

Bảng 1.1 Cơ chế đề kháng KS của vi khuẩn

Ức chế bằng enzyme Sản xuất enzyme làm phân hủy hoặc bất hoạt KS, cơ

chế thường gặp nhấtGiảm tính thấm tế

bào vi khuẩn

Thay đổi tính thấm của thành hoặc màng tế bào ngăn cản không cho KS tiếp cận đến đích tác dụngThay đổi vị trí gắn

đích với KS Giảm tính ái lực của KS tại vị trí tác dụng

Hệ thống bơm đẩy KS bị đẩy ra khỏi tế bào bằng cách vận chuyển chủ

động và không tiếp cận được đích tác dụng

* Ức chế bằng enzyme

- Vi khuẩn sản xuất ra enzyme gây phân hủy hoặc làm bất hoạt KS

- Sự sinh men β-lactamase:

+ Các β-lactamase là các men do VK sinh ra và lây truyền theo đường nhiễm sắc thể hoặc plasmid Các men này đề kháng KS rất hiệu quả, chúng làm bất hoạt các thuốc nhóm β-lactamine bằng cách phá hủy nối amide của vòng β-lactam Trên toàn cầu, KS họ β-lactamines được sử dụng nhiều nhất trong tất cả các nhóm, vì thế vấn đề đề kháng với KS nhóm này rất đáng lo

ngại Staphylococccus aureus và các cầu khuẩn gram dương đường ruột là các

tác nhân gây bệnh thường hay sinh men β-lactamase lây truyền qua plasmid nhất và chúng gây thủy phân KS nhóm Penicillines hoặc Cephalosporines Các trực khuẩn gram âm, đặc biệt là trực khuẩn gram âm đường ruột, sản xuất nhiều loại men β-lactamases, được phân thành nhiều nhóm nhỏ, và chúng liên tục được phát hiện ra các nhóm mới.

+ Gần đây, việc sản xuất quá mức các men Cephalosporines ở cấp độ rất cao đã tạo nên một loại mới đề kháng với các Cephalosporine thế hệ 3 Các men này không phân hủy KS mà ức chế sự tiếp cận của KS tại vị trí tác dụng Thêm nữa, việc sản sinh các men carbapenemases bởi các VK gram âm

có thể làm cho VK đề kháng với tất cả các thuốc nhóm β-lactamin, bao gồm

cả KS nhóm Carbapenemes

Tóm lại, việc tăng dần đề kháng với các KS nhóm Penicillines, với nhóm Cephalosporine thế hệ 1, 2 và 3 và làm giảm hiệu quả các các thuốc ức chế men β-lactamase, đồng thời với việc sản sinh men Carbapenemases gây thu hẹp đáng kể kho vũ khí điều trị chúng ta hiện có và làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng phức tạp

* Giảm tính thấm của tế bào VK

- Các VK có màng tế bào phân cách tế bào chất với môi trường bên ngoài Các VK gram âm còn có thêm một vỏ bên ngoài, gọi là thành ngoài

KS phải đi ngang qua lớp vỏ này để thấm vào bên trong VK, sự giảm tính thấm của tế bào làm giảm lượng KS đi vào bên trong đến đích tác dụng

- Các đột biến của các lỗ trên màng tế bào đóng vai trò quan trọng trong việc phát tán đề kháng, đặc biệt sự giảm kích thước lỗ hoặc giảm số lượng các lỗ Tính thấm liên quan đến các lỗ, thường phối hợp với việc tổng hợp các β-lactamases và tạo nên sự đề kháng cho VK

* Biến đổi vị trí gắn kết

Hiện tượng này là do nguồn gốc từ nhiễm sắc thể hoặc plasmide, theo

cơ chế làm giảm độ ái lực của KS tại vị trí tác dụng

- Biến đổi các protein liên kết với penicillin: Cơ chế này thường gặp

với các cầu khuẩn gram dương, như Staphylococcus aureus và Streptococcus

pneumoniae, nhưng rất hiếm gặp ở VK gram âm

- Biến đổi vị trí gắn kết ở ribosom: Sự biến đổi này làm cho KS không

đủ khả năng ức chế tổng hợp protein cũng như sự tăng trưởng của VK, do không thể gắn kết vào vị trí tác dụng ở ribosom

- Biến đổi các tiền chất đích ở thành tế bào VK: Hiện tượng này có thể

bị xảy ra trong trường hợp các cầu khuẩn đề kháng với Vancomycin

* Bơm đẩy

KS không thể đạt đến vị trí tác dụng do bơm đẩy chủ động đẩy KS ra khỏi tế bào VK Việc tiếp xúc với thuốc KS làm thuận lợi cho việc tăng số lượng bơm do đột biến các chất mang, làm tăng mạnh tính đề kháng của VK, đây cũng là nguyên nhân gây đề kháng chéo

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY VỀ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM:

Nghiên cứu viêm phổi do VK ở người lớn cũng như ở trẻ em đã được nhiều tác giả quan tâm, kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy các loại VK thường xuyên cư trú tại đường hô hấp của trẻ em là:

S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis, liên cầu nhóm

A, một số VK Gram âm Chính các VK này là căn nguyên gây viêm phổi [15],

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của AyekoP trên trẻ em viêm phổi từ 2-59 tháng (2006), vi

khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là: S.pneumoniae (41%), H.influenzae (34%),

S.aureus (5%) [42] Nghiên cứu của BiCC và cộng sự, trong số trẻ em dưới 5

tuổi ở Nairobi (Kenya) thấy căn nguyên viêm phổi là S.pneumoniae (26%),

S.aureus (3%), K.pneumoniae (1%) [44].

Nghiên cứu của Carolyn M Kercsmar (2005) và cộng sự cho thấy căn

nguyên viêm phổi là S.pneumoniae (37%), H.influenzae (9%), M.pneumoniae (7%), M.catarrhalis (4%) [46].

Theo Ahmed (2002) ở Pakistan tỷ lệ VK E.choli nhạy cảm với Cefotaxime là 19% và với Ofloxacin tỷ lệ đó là 26% [41].

1.7.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, theo Khu Thị Khánh Dung các KS

thông thường đã bị P.aeruginosa kháng lại với tỷ lệ cao như Ampicilin,

Gentamicin, Chloramphenicol chiếm tỷ lệ 75%, 81,2% và 93,7% [14]

Nghiên cứu của Đặng Đức Anh ở trẻ em viêm phổi dưới 5 tuổi nhập viện tại Thành Phố Hải Phòng (2008), xét nghiệm dịch tỵ hầu cho thấy

S.pneumoniae là 21%, H.influenzae 7,3%, M.catarrhalis 13,3% [1]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi viêm phổi

(2009) cho thấy kết quả xét nghiệm VK tỷ lệ dương tính là S.pneumoniae 58,8%, H.influenzae 29,4%, P.aeruginosa 5,9%, M.pneumoniae 5,9% [3]

Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh viện

Bạch Mai năm 2011 cho thấy H.influenzae 45,6%, S.pneumoniae 41,3%,

M.catarrhalis 8,7%, S.aureus 5,4% [12].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi với các mức độ khác nhau vào điều trị tại Khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Thanh Hóa từ

01 tháng 01 năm 2012 đến 30 tháng 08 năm 2012

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Tuổi: từ 2 tháng đến 5 tuổi

* Bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi các mức độ theo WHO [71]

- Viêm phổi: Ho và thở nhanh, nhưng không rút lõm lồng ngực

- Viêm phổi nặng: Ho, khó thở và rút lõm lồng ngực nhưng không

có tím tái và trẻ vẫn uống được

- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho, khó thở kèm theo:

+ Tím tái trung tâm hoặc

+ Không uống được

+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên

+ Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức

+ Trẻ SDD nặng

* Căn nguyên vi sinh: Phân lập được vi khuẩn trong dịch tỵ hầu bằng phương pháp cấy đếm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế: mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu:

2 2 / 1

) (

) 1

1 − α

Z : là giá trị tin cậy có ý nghĩa thống kê 95%, Z tương ứng bằng 1,96Qua tính toán cỡ mẫu nghiên cứu: n= 151

Mô hình nghiên cứu

2.3 CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ chung

Bệnh nhi nhập khoa

Đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng quan tính kháng kháng sinh Tính kháng KS, yếu tố liên

Viêm phổi các mức độ Không phải viêm phổi,

viêm phổi do sặc…

Cấy dịch tỵ hầu

Không xác định đượctác nhân gây bệnh là vi khuẩnXác định VK gây bệnh

- Tuổi: lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm 1: từ 2 tháng đến < 12 tháng

+ Nhóm 2: từ 12 tháng đến ≤ 5 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm là nông thôn và thành thị

- Điều trị trước khi vào viện:

+ Chưa điều trị

+ Tự điều trị tại nhà

+ Điều trị tại các cơ sở y tế

2.3.2 Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng

+ Lý do vào viện

+ Triệu chứng cơ năng lúc vào viện

+Triệu chứng thực thể: hô hấp, tim mạch, tình trạng SDD và thiếu máu

-Triệu chứng cận lâm sàng: công thức máu, sự thay đổi bạch cầu đa

nhân trung tính và CRP, protein, đường huyết, hình ảnh X-quang

- Các bệnh kèm theo với viêm phổi: Tình trạng thiếu máu, tình trạng SDD

2.3.3 Tình trạng kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi

- Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn gây bệnh qua nuôi cấy dịch tỵ hầu

- Tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

- Tính nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh

- Tình hình bệnh nhân sử dụng KS trước khi vào viện

- Nhóm KS được sử dụng đầu tiên tại bệnh viện

- Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện: 1 loại kháng sinh, ≥ 2 loại kháng sinh, không thay kháng sinh, thay kháng sinh 1 lần, thay kháng sinh ≥ 2 lần

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng

- Cách tính tuổi: tính theo tháng, theo WHO [69]

+ 0 tháng tuổi: 0 đến 29 ngày tuổi

+ 1tháng tuổi: tròn 1 tháng đến 59 ngày tuổi+ 2 tháng tuổi: tròn 2 tháng đến 89 ngày …

- Sốt: khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37.50C [69]

+ Sốt nhẹ khi nhiệt độ từ 37.50C- < 380C + Sốt vừa khi nhiệt độ từ 380C- < 38.50C +Sốt cao khi nhiệt độ ≥ 38.50C

- Nhịp thở nhanh được xác định khi [69]:

+ Trẻ 2 tháng đến dưới 12 tháng ≥ 50 lần/phút+ Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

+ SHH độ 3: khó thở kèm theo rối loạn nhịp thở, SpO2 < 85%

- Ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, to hạt, ran nổ, ran ngáy, ran rít.

- Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh được xác định khi [69]:

+ Trẻ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi: ≥ 160 l/ph

+ Trẻ từ 1 đến 5 tuổi: ≥ 120 l/ph

- Tím: quan sát của thầy thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím môi, quanh

môi, đầu chi, toàn thân

- SDD: Dựa vào cân nặng theo tuổi, chia làm 3 mức độ [12].

+ SDD độ I: Cân nặng dưới -2SD đến -3SD, tương đương với cân nặng còn 70-80% so với cân nặng của trẻ bình thường

+ SDD độ II: cân nặng dưới -3SD đến -4SD, tương đương với cân nặng còn 60-70% so với cân nặng của trẻ bình thường

+ SDD độ III: cân nặng dưới -4SD, tương đương với cân nặng còn dưới 60% so với cân nặng của trẻ bình thường

- Thiếu máu: Dựa vào dấu hiệu lòng bàn tay nhợt và niêm mạc nhợt [22]

+ Lòng bàn tay nhợt nhẹ: thiếu máu nhẹ

+ Lòng bàn tay nhợt, còn hơi hồng ở mô cái và mô út: thiếu máu vừa+ Lòng bàn tay rất nhợt, gần như trắng cả bàn tay: thiếu máu nặng

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng

* X- quang phổi

X-quang phổi bệnh nhi được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Thanh Hóa X-quang thường bằng máy chụp Toshiba-Model DS-TA-5A, máy tăng sáng truyền hình 2 bàn- 2 bóng Qui trình chụp và đọc kết quả được thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

* Xét nghiệm huyết học

Được thực hiện tại Khoa huyết học Bệnh viện Nhi Thanh Hóa Công thức máu được thực hiện bằng máy đếm, định lượng tự động XT 2000i của hãng Sysmex