nhận xét thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực bệnh viện hữu nghị việt đức

Tuy nhiên, cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫnđang là một thách thức lớn của toàn thế giới khi mà hiện tượng “kháng khángsinh” đang ngày càng trở nên phổ biến và mang tính chất to

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

……****…

ĐOÀN THỊ BÍCH PHƯƠNG

NHËN XÐT THùC TR¹NG Sö DôNG KH¸NG SINH SAU Mæ TIM Hë T¹I KHOA PHÉU THUËT TIM M¹CH

LåNG NGùC BÖNH VIÖN VIÖT §øC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2009-2013

Hà Nội – 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

……****…

ĐOÀNTHỊ BÍCH PHƯƠNG

NHËN XÐT THùC TR¹NG Sö DôNG KH¸NG SINH SAU Mæ TIM Hë T¹I KHOA PHÉU THUËT TIM M¹CH

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng đào tại Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm thi tốt nghiệp khóa luận cử nhân Y khoa – Trường Đại học Y Hà Nội

Tôixincam

đoanđềtàinghiêncứu“Nhậnxétthựctrạngsửdụngkhángsinhsaumổtimhởtạikh

oaphẫuthuậttimmạch – lồngngựcbệnhviệnViệtĐức”làđềtài do

bảnthântôithựchiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS.Đoàn Quốc Hưng,

giảng viên Bộ Môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội.Cácsốliệulàhoàntoàntrungthựcvàchưatừngđượccôngbố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2013

Sinh viên

ĐOÀN THỊ BÍCH PHƯƠNG

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÍ HIỆU VIẾT TẮT

ASA American society of anesthesiologist

(PhânloạitìnhtrạnglâmsàngtheoHộigâymêhồisứcMỹ)

KSDPKhángsinhdựphòng

NKBVNhiễmkhuẩnbệnhviện

NNIS National nosocomial infection system

(Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện)

WHO World Health Organization

(Tổchức y tếthếgiới)

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc tìm ra kháng sinh trong thế kỷ XX là một đóng góp vĩ đại cho nền y họcthế giới, đánh dấu một kỷ nguyên mới trong việc điều trị và dự phòng nhiễmkhuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung và ngăn ngừa kiểm soát nhiễm khuẩnngoại khoa nói riêng Tuy nhiên, cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫnđang là một thách thức lớn của toàn thế giới khi mà hiện tượng “kháng khángsinh” đang ngày càng trở nên phổ biến và mang tính chất toàn cầu, đặc biệtnổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng các bệnh nhiễm khuẩn vànhững chi phí bắt buộc cho việc thay thế kháng sinh mới Nhiều nghiên cứutiến hành trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vikhuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng thuốc đang tăng dần theo thời gian[1]

Trong môi trường ngoại khoa, NKBV là một trong những biến chứngthường gặp, để lại hậu quả vô cùng nặng nề, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tửvong, kéo dài thời gian nằm viện dẫn tới làm tăng chi phí cho điều trị

[1].Theo ước tính của Trung tâm kiểm soát và dự phòng các bệnh nhiễm trùng(Centers for Disease Control and Prevention), riêng tại Hoa Kỳ, hàng năm cókhoảng 44.000–98.000 người bệnh tử vong trong số hai triệu trường hợp cácbệnh nhiễm trùng[2],tiêu tốn 17-29 tỷ đô la mỗi năm cho việc điều trị.Tại ViệtNam, nghiên cứu cắt ngang tại các bệnh viện trên toàn quốc cho thấy tỷ lệNKBV là 6,8% và 5,7% [3], [4]

Khoa phẫu thuật Tim Mạch - Lồng Ngực bệnh viện Việt Đức là mộttrong những trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn nhất cả nước, với số lượngbệnh nhân cấp cứu và mổ phiên thường xuyên quá tải, nhiều bệnh nhân cóbiểu hiện nhiễm khuẩn ngay tại thời điểm nhập viện cũng như trong quá trìnhđiều trị Do đó, ngoài yêu cầu về can thiệp ngoại khoa và hồi sức thì việc chỉđịnh sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn cũngđược chú trọng [5],

đặc biệt là trong phẫu thuật tim khi mà biến chứng nhiễm khuẩn sau mổthường để lại những hậu quả nặng nề

Những năm gần đây, việc lạm dụng kháng sinh, sử dụng một cách lantràn, rộng rãi, không theo bất cứ một nguyên tắc nào đã làm gia tăng tỷ lệkhángkháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện, đặc biệt là cácchủng vi khuẩn Gram âm, thậm chí đã xuất hiện các vi khuẩn đa kháng [5].Trước tình hình đó, việc điều tra nghiên cứu về sử dụng kháng sinh vàkháng kháng sinh là hết sức cần thiết.Trên thế giới hiện nay đã có nhiềunhững nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh, tuy nhiên ở Việt Nam rất

ít các nghiên cứu khảo sát sử dụng kháng sinh, đặc biệt là làm trên đối tượngbệnh nhân sau phẫu thuật tim hở Do đó, việc sử dụng kháng sinh đã thực sựhợp lý hay chưa vẫn là một câu hỏi chưa có câu trả lời Vì thế, với mongmuốn góp phần đưa ra cái nhìn khái quát về việc sử dụng kháng sinh sau phẫu

thuật tim, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu NghịViệt Đức.

2 Đề xuất một số biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ PHẪU THUẬT TIM

1.1.1 Hình thức phẫu thuật

nếu tối khẩn thì phải giải quyết ngay [6] như vết thương tim, vết thương mạchmáu…

hội chẩn người có trách nhiệm chỉ định mổ sẽ sắp xếp thời gian, lịch mổ, ngày

mổ, bác sĩ mổ, phương thức mổ Bệnh nhân có thể nhập viện để chuẩn bịtrước mổ hoặc chỉ nhập viện một ngày trước mổ, hoặc thậm chí phẫu thuậttrong ngày nhưng tất cả đều có sự chuẩn bị chu đáo Mổ có kế hoạch thường

áp dụng đối với các tình trạng bệnh lý không cần phẫu thuật ngay, có thể đểthời gian nhất định mà không ảnh hưởng tới tình trạng bệnh [6]

1.1.2 Phương thức phẫu thuật

Phẫu thuật tim kín là loại phẫu thuật được tiến hành trong quá trình timvẫn đập, nên có chỉ định hạn chế trong một số ít các bệnh tim, phần lớn đượctiến hành trên các mạch máu lớn ngoài tim[7] Đối với bệnh tim bẩm sinh,phẫu thuật này chỉ giải quyết được một số ít bệnh như hẹp eo động mạch chủ,ống động mạch,…

▪Phẫu thuật tim hở

Phẫu thuật tim hở là phương pháp chủ yếu để điều trị ngoại khoa chohầu hết các loại bệnh tim mạch cần can thiệp điều trị bằng phẫu thuật Dưới

sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tim và phổi ngừng hoạt động,quả tim được tách khỏi hệ thống tuần hoàn và được bảo vệ bằng một dung

dịch làm liệt tim; sau đó mở các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các tổnthương (phẫu thuật tạo hình van hay thay van, bắc cầu chủ - vành), sau đókhâu lại chỗ mở tim, tái lập lại sự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quảtim được kích thích để đập trở lại[7].

1.1.3 Loại phẫu thuật

Loại I:

Sạch

Mổchương trình, rạch da lần đầu, không dẫn lưu, khôngviêm, không chấn thương, không nhiễm trùng Không viphạm kỹ thuật vô khuẩn, không thông với ống tiêu hóa,

hô hấp, tiết niệu sinh dục hay hầu họng

Nguy cơ nhiễm khuẩn 1 - 5 %

Loại II :

Sạch-nhiễm

Mổ vào đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu - sinh dục,hầuhọng trong điều kiện tốt và không có lây nhiễm bấtthường Cắt bỏ tối thiểu trong điều kiện vô trùng và códẫn lưu

Nguy cơ nhiễm khuẩn 5 - 15 %

Loại III :

Nhiễm

Vết thương hở dưới 4 giờ Mổ vào ống tiêu hoá có ròdịch tiêu hóa; mổ vào hệ tiết niệu, mật có nhiễm Kỹthuật vô trùng không tốt Rạch da vào vùng viêm cấpchưa có mủ

Nguy cơ nhiễm khuẩn > 15 %

 Nguy cơ nhiễm khuẩn > 30 %

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Nhiễm khuẩn bệnh viện là một biến chứng thường gặp, vấn đề nan giảikhông chỉ ở những nước đang phát triển mà ở các nước tiên tiến, khôngnhững làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, mà còn làmtăng chi phí điều trị, thậm chí có thể đe dọa tới tính mạng bệnh nhân.

Nghiên cứutình hình NKBV của Trương Anh Thưtại 36 bệnh viện phíaBắc Việt Nam giai đoạn 2006-2007cho thấy có 590 trong tổng số7571 bệnhnhân mắc NKBV, chiếm tỉ lệ 7,8%, trong đó viêm phổi bệnh viện 41,9%,nhiễm khuẩn vết mổ 27,5%[9] Theo nghiên cứu của Sở y tế thành phố HồChí Minh điều tra cắt ngang tại 23 bệnh viện (2007) cho thấy tỷ lệ NKBV là5,56%[10] Một nghiên cứu khác được tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy trênđối tượng bệnh nhân phẫu thuật thần kinh (2011) cho thấy tỷ lệ NKBV là15,5%[11].Trong 2 năm 2009-2010, tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện ViệtTiệp Hải Phòng có 367 ca NKBV, chiếm 15,8% trong đó, viêm phổi do thởmáy chiếm 83,93% [12] Ở bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu cắt ngang đượctiến hành năm 2006 cho kết quả tỷ lệ NKBV tương đối thấp 5,9%, trong đó75% là nhiễm khuẩn hô hấp[1]

Theo WHO,Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ cao nhất trong khu vực Tỷ lệ này ở một số bệnh viện tỉnh phía Bắc giai đoạntháng 7 đến tháng 12 năm 2008 là 10,5 % [13] và giai đoạn tháng 11 năm 2009đến tháng 2 năm 2010 là 7,5% [14] Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu cắtngang của Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự được tiến hành từ tháng 2 đến tháng 4năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5% [15]

Trong phẫu thuật tim nói riêng, nghiên cứu của Michalopoulos A vàcộng sự tại Hy Lạp trong vòng 16 tháng, trên đối tượng bệnh nhân trưởngthành mổ tim hở cho thấy, tỷ lệ NKBV chung là 5%; trong đó nhiễm khuẩn

hô hấp chiếm 45,7%, nhiễm khuẩn liên quan tới catheter là 25,2 %, nhiễmkhuẩn vết mổ là 17,7%, viêm màng trong tim là 7,5%[16] Theo nghiên cứu

của Lola I.và cộng sự (2011) về tình hình NKBV ở một đơn vị Hồi sức timmạch tại Hy Lạp thì tỷ lệ này là 13,95%,trong đónhiễm khuẩn huyết 5,23%,nhiễm khuẩn nông xương ức 4,65%, nhiễm khuẩn liên qua tới catheter2,9% và2,32% là nhiễm khuẩn hô hấp[17].Một nghiên cứu tiến hành tại Ýtrong giaiđoạn từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 12 năm 2006cho kết quả tỷ lệ NKBV là9%, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp 51,8%, nhiễm khuẩn huyết là 20,5%, nhiễmkhuẩn vết mổ là 27,7% (trong đó 13,3% là nhiễm khuẩn sâu)[18].

Theo các kết quả nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy nhiễmkhuẩnsâu xương ức chiếm tỷ lệ từ 0,25% đến 4% Tỷ lệ này là 0,4% trongnăm 2002 theo báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Tỷ lệ nhiễm khuẩnnông xương ức xấp xỉ 2% đến 6% [19] với tỷ lệ tử vong không quá 5%[20].Một trong những biến chứng nhiễm khuẩn nguy hiểm nhất sau mổ tim là viêmtrung thất Một số báo cáo nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này là 0,5% đến 5% với

tỷ lệ tử vong cao tới 40%, làm tăng trung bình thêm 30 ngày nằm viện, thêm

ít nhất một thủ thuật can thiệp và có nguy cơ mắc NKBV khác như viêm phổi

do thở máy, nhiễm khuẩn huyết liên quan tới catheter [20]

1.2.2 Một số dạng vi khuẩn hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo một số nghiên cứu về căn nguyên gây NKBV sau mổ tim tại Ýcho thấytác nhân phân lập gây NKBV thường gặp nhất là vi khuẩn Gram dương(60,4%), vi khuẩn Gram âm (39,1%)[18] Một nghiên cứu khác được tiếnhành tại Hy Lạp cũng cho kết quả 67,9% là cầu khuẩn Gram dương (trong đó

S epidermidis 32,1%, S aureus 28,4%) và 30,7% vi khuẩn Gram âm (trong

đó Enterobacter spp 10,1%, E coli 6,4%, P aeruginosa 4,6% , K.

pneumonia 4,6%[16] Theo dữ liệu từhệ thống quốcgia giám sát NKBV Hoa

Kỳ (NNIS – National Nosocomial Infection System), các vi khuẩn thường

phân lập được trong nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm S aureus, S coagulase –

Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá dịch tễ học về NKBVcho thấykết quả ngược lại hoàn toàn, tỷ lệ vi khuẩn Gram âm thường cao hơn so với vikhuẩnGram dương Theo báo cáo của Trương Anh Thư năm 2008, vi khuẩn

gây NKBV thường gặp làP.aeruginosa (31,5%), A baumanii (23,3%)[9] Mộtnghiên cứu khác ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng chỉ ra rằng căn nguyên gây

NKBV thường gặp nhất là các trực khuẩn Gram âm: K pneumoniae (25%),P.

aeruginosa (24%),A baumanii(18%) và E coli(19%)[1] Báo cáo thống kêcủa 15 bệnh viện tại Việt Nam năm 2009, trong số các tác nhân phân lập đượcthì vi khuẩn Gram âm chiếm đa số với 78,5% và vi khuẩn Gram dương chiếm21,5%[21] Tại bệnh viện Saint-Paul, nghiên cứu của Đoàn Thị Hà và cộng sự(2011)cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm là 80,13%[22].Nghiên cứu củaNguyễn Thắng Toản và cộng sự tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cũng chokết quả tương tự, 87,2% là vi khuẩn Gram âm và 12,8% là vi khuẩn Gram

dương, trong số đó Acinetobacterspp.chiếm 30,25%, Klebsiella

spp.23,44%,P.aeruginosa (20,44%)[12] Ở bệnh viện Bạch Mai và một sốbệnh viện tỉnh phía Bắc, 64,9% tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là vi khuẩnGram âm[23].Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tác nhân nhiễm

khuẩn vết mổ được phân lập nhiều nhất làE coli với tỷ lệ phân lập là 26,34 –

45,5%[13], [14], [23],[24].Các tác nhân khác chiếm tỷ lệ thấp hơn gồm S.

aureus, P aeruginosa…[23], [24]

Điều khó khăn đặt ra cho các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật viênnói riêng: vi khuẩn trong ngoại khoa và bệnh viện khác hẳn với vi khuẩntrong nội khoa và các nơi khác là phải đối chọi với giống chủng vi khuẩnmạnh, độc, “nhờn” với nhiều loại kháng sinh và dễ đột biến nếu dùng khángsinh không đúng cách

1.2.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn

YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN

Bệnh nhân

 Tuổi cao, giới (nữ)

 Suy dinh dưỡng, béo phì, đái tháo đường

 Điểm số nguy cơ ASA (America Society Anesthesiologist)

 Suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid

 Thời gian phẫu thuật

 Chuẩn bị trước mổ: bệnh nhân và phẫu thuật viên

 Môi trường, dụng cụ và thiết bị trong phòng mổ

1.3.1 Sơ lược về lịch sử của kháng sinh.

Cuối mùa thu năm 1928, Alexander Fleming, một nhà khoa học ngườiScotland đã phát hiện nấm penicillium notatum tiết ra một chất có tác dụngdiệt khuẩn gọi là Penicillin

Năm 1938, Fleming đã hợp tác với Ernst Boris Chain và HowardWalter Florey, 2 nhà khoa học đến từ đại học Offord và đã thử nghiệm thànhcông penicillin trên chuột vào năm 1940.Năm 1945, Fleming cùng với ErnstBoris Chain và Howard Walter Florey đã đạt giải Nobel Y học[25]

phong cho hàng loạt các công trình nghiên cứu các loại kháng sinh khác Nhờkháng sinh thập kỷ 40, tuổi thọ trung bình của người phương Tây tăng từ 54lên 75 tuổi[25].Lịch sử y học ghi nhận giai đoạn 1940-1950 là kỷ nguyênkháng sinh với nhiều loại kháng sinh mới ra đời, khởi đầu với việc chữa lànhnhiễm khuẩn cho các binh lính trong thế chiến thứ II Các thế hệ kháng sinhmới khác cũng lần lượt ra đời, đẩy lùi và chữa lành hàng loạt các bệnh donhiễm khuẩn

1.3.2 Định nghĩa và cơ chế tác dụng của kháng sinh với vi khuẩn

1.3.2.1 Khái niệm:

Từ “kháng sinh” (Antibiotic: Xuất phát từ chữ Antibiosis, trong tiếng

Hi Lạp, “anti-” có nghĩa là “chống lại” còn “-biosis” có nghĩa là “sự sống’

“Antibiosis” nghĩa là “chống lại sự sống”)[26] Lúc đầu, kháng sinhđược địnhnghĩa là “những chất do vi sinh vật tiết ra (vi khuẩn hoặc vi nấm) có khả năngkìm hãm sự phát triển của những vi sinh vật khác” [27].Về sau, với sự pháttriển của khoa học, người ta đã:

 Có thể tổng hợp, bán tổng hợp các kháng sinh tự nhiên (Cloramphenicol)

 Tổng hợp nhân tạo các chất có trong kháng sinh: Sulfamid, Quinolone

 Chiết xuất từ vi sinh vật những chất diệt được tế bào ung thư(Actinomycin)

Do đó, định nghĩa ban đầu đã không còn phù hợp nữa Vì vậy, định

nghĩa kháng sinh đã được thay đổi: “Kháng sinh là những chất do vi sinh vật

tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổ hợp, tổ hợp với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn” [27]

1.3.2.2 Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Kháng sinh có tác dụng chống vi khuẩn và diệt khuẩn, ngăn cản sự tổnghợp và hình thành vi khuẩn Kháng sinh tác động đến tế bào vi khuẩn ở các vị

trí khác nhau làm cho chúng không phát triển được và bị tiêu diệt Các loạikháng sinh khác nhau có cơ chế tác động đến vi khuẩn khác nhau như:

 Kháng sinh tác động đến sự tổng hợp của thành vi khuẩn

 Kháng sinh tác động lên màng bào tương

 Kháng sinh ức chế tổng hợp protein

 Kháng sinh ức chế tổng hợp axit nucleic[28]

1.3.2.3 Tác dụng trên vi khuẩn

Dựa vào tác dụng trên vi khuẩn, kháng sinh được chia làm 2 nhóm:

Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thườngphụ thuộc vào nồng độ:

Tỷ lệ =Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu ( Minimum Bactericidal Concentration ) Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu ( Minimum InhibitoryConcentration )

Khi tỷ lệ lớn hơn4, kháng sinhcó tác dụng kìm khuẩn.Tỷ lệ gần bằng 1, khángsinhcó tác dụng diệt khuẩn[27]

Cùng với sự tiến bộ và phát triển của gây mê hồi sức, kháng sinh đã góp phần

to lớn trong sự phát triển của ngoại khoa Đây chính là loại thuốc đầu tay củacác phẫu thuật viên Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa không những nhằmmục đích để hạn chế nhiễm khuẩn trước và trong khi bệnh nhân được điều trị

mà còn được dùng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.Khi sử dụngkháng sinh dự phòng và điều trị phải kết hợp với các kĩ thuật cơ bản của ngoạikhoa và các biện pháp khác nhằm giảm các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ

1.3.3.1 Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

a Định nghĩa:

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuậtnhằm làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật Khi đó KSDPkhác với điều trị sớm là trong đó đã có nhiễm khuẩn tuy không nhất thiết phải

rõ ràng trước khi mổ[29]

b Mục đích:

Liệu pháp KSDP có mục đích là góp phần làm giảm rõ rệt tần suất vàmức độ nặng của nguy cơ nhiễm khuẩn, có liên quan tới một can thiệp ngoạikhoa nhất định, qua đó làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ, giảm số ngàynằm viện và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Đồng thời tránh được tácdụng phụ của thuốc, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn[26]

c Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh dự phòng

 Thời điểm đưa thuốc

Để đạt hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn, nồng độ kháng sinh ở tổ chức môphải vừa đủ ngay khi bắt đầu phẫu thuật và kéo dài trong suốt cuộc mổ Do đó,

để bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch da thì “nhất thiết phải đưakháng sinh trước lúc rạch da nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểmmổ” [28], [30] Nghiên cứu của Classen và cộng sự trên 2847 bệnh nhân mổsạch và sạch-nhiễm dùng KSDP cho thấy tiêm KSDP trong khoảng thời gian từ

0 - 2 giờ trước mổ thì tỉ lệ nhiễm trùng là 0,6%, thấp hơn so với các thời điểmkhác[28] “Trong trường hợp kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch thì thựchiện ngay lúc bắt đầu khởi mê là thời điểm lựa chọn tốt nhất”[30].

 Đường dùng

Có thể đưa thuốc theo nhiều đường khác nhau nhưng đường tĩnh mạch

là đường tốt nhất để có lượng kháng sinh ổn định và phù hợp trong quá trình

mổ[28], [30].Tuy nhiên, gần đây cũng có nhiều phác đồ sử dụng KSDPđường tiêm kết hợp với đường uống [30]

 Thời gian đợt dùng kháng sinh dự phòng

Cho đến nay, y văn vẫn chưa thống nhất về thời gian sử dụng KSDP

Đa số tác giả thống nhất thời gian sử dụng KSDP phải ngắn, nếu có thể giớihạn ở giai đoạn trong khi mổ nhưng không bao giờ quá 24 giờ[30] Riêng đốivới phẫu thuật tim, thời gian sử dụng KSDP kéo dài 24 đến 48 giờ sau

mổ[19],[31], [32], [33].Ngay cả khi còn catheter, dẫn lưu cũng không đượckéo dài KSDP, không được dùng lại khi rút.Dùng KSDP quá 48 giờ thườngkhông có lợi, lãng phí, chỉ làm tăng độc tính, khó điều trị, tăng khả năng thúcđẩy phát sinh tính kháng thuốc của vi khuẩn và nhiễm khuẩn sau mổ[30]

 Chọn kháng sinh:

KSDP được lựa chọn phải có tác dụng tốt lên các vi khuẩn thườnggặp tại cơ sở gây nhiễm trùng vùng mổ nhiều nhất[28], [30] Chủ yếu phải tácdụng trên tất cả các vi khuẩn tiềm tàng có mặt rồi mới đến một số có nguy cơnhiễm trùng KSDP phải có phổ tác dụng rộng [30]

Kháng sinh có nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum InhibitoryConcentration) thấp và có phổ hoạt động đủ diệt vi trùng[28] Người ta thíchchọn kháng sinh không sử dụng trong điều trị ở cùng khoa

Kháng sinh đưa vào cơ thể dễ dàng, thường là kháng sinh tiêm tĩnh

 Độc tính của thuốc càng thấp càng tốt, cần loại trừ ngay từ trướccác thuốc có nguy cơ gây độc không dự đoán được và mức độ gây độc nặngkhông phụ thuộc vào liều lượng Thuốc kháng sinh cũng không được là loạitương tác với thuốc gây mê, nhất là curare (thuốc giãn cơ) Ví dụ: Polymycin,Aminosid[26]

Cuối cùng, liệu pháp KSDP phải đạt về lợi ích kinh tế, tức là giá cảvừa phải phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh thực tế về vi khuẩn cũng nhưvấn đề kháng thuốc[28]

Sự phối hợp kháng sinh không được khuyến khích sử dụng trong KSDP

Liều lượng

Trong đa số trường hợp, chỉ cần 1 liều dùng duy nhất là đủ, trừ nhữngthời gian mổ kéo dài 2 - 4 giờ hay KSDP có thời gian bán thải ngắn thì cầndùng thêm liều thứ hai mà nguyên tắccho thuốc là dùng lại thuốc sau mỗi hailần thời gian bán thải (với liều bằng nửa liều đầu) Thông thường KSDP hiệnnay được tiêm 1,5g - 2g[28]

d Chỉ định

Chỉ định KSDP được đặt ra dựa trên cơ sở các nguy cơ nhiễm khuẩntrong mổ đã được xác định và phân loại theo Altemeier, đây cũng được coi là

cơ sở để đánh giá việc sử dụng KSDP

Phẫu thuật loại I: Phẫu thuật sạch không ưu tiên sử dụng KSDP.

Tuy nhiên, việc sử dụng KSDP sẽ là cần thiết nếu tính tới những nhiễm khuẩnhậu phẫu nặng có thể ảnh hưởng tới tiên lượng sống hay chức năng của bệnhnhân (như phẫu thuật tim, chỉnh hình lắp bộ phận giả…) hoặc thậm chí trongmột số phẫu thuật sạch khác tuy nhiễm khuẩn sau mổ ít nguy hiểm nhưng nếu

tỷ lệ mắc cao cũng phải sử dụng KSDP[26]

Phẫu thuật loại II: Phẫu thuật sạch - nhiễm làloại phẫu thuật có chỉ

định sử dụng KSDP[26]

Phẫu thuật loại III và IV (Phẫu thuật nhiễm và bẩn): Trong trường

hợp này nhiễm khuẩn đã xảy ra nên phải dùng kháng sinh điều trị dài ngày.Biện pháp KSDP lúc này không có tác dụng ngăn ngừa được nhiễm khuẩn,chỉ nhằm mục đích tránh lây lan và tình trạng diễn biến nặng thêm[26]

e Một số lựa chọn kháng sinh dự phòng thường gặp

Cephalosporin thường được dùng làm KSDP vì phổ tác dụng rộng,dược động học tốt, tỷ lệ mắc tác dụng không mong muốn ít, giá thành thấp.Ởnước ngoài, Cephalosporin thế hệ 1 như cefazolin thường là lựa chọn ưu tiênlàm KSDP, đặc biệt trong phẫu thuật sạch Mặc dù, Cephalosporin thế hệ 3cũng có nhiều lợi thế để sử dụng làm KSDP do tác dụng tốt trên vi khuẩnGram âm và thời gian bán thải dài nhưng lại tác dụng trên vi khuẩn Gramdương kém, giá thành lại đắt nên ít được sử dụng làm KSDP[34] Thêm vào

đó, theo kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học NKBV ở Việt Nam lạicho thấy tỷ lệ NKBV có căn nguyên là vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao hơnGram dương Do đó, việc sử dụng Cephalosporin thế hệ 1 không mang lạihiệu quả như mong muốn

Trong phẫu thuật tim, KSDP thường được áp dụng nhằm mục đích làmgiảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và viêm trung thất do tụ cầuvàng và tụ cầu đông máu Gram âm.Cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin) vàCephalosporin thế hệ 2 (cefamandol, cefuroxime) là những kháng sinh thườngđược sử dụng[19], [32], [33]

1.3.3.2 Kháng sinh điều trị

a Định nghĩa:

Kháng sinhđiều trị là khi người ta sử dụng kháng sinh nhằm mục đíchđiều trịnhiễm khuẩn đã hình thành trên cơ thể người bệnh Trên lâm sàng, khi

có biểu hiện nhiễm khuẩn, mặc dù chưa cấy được vi khuẩn và làm kháng sinh

đồ, dựa theo kinh nghiệm ta có thể chẩn đoán nhanh và sử dụng kháng sinhđiều trị.Thuốc kháng sinh được lựa chọn là thuốc có phổ tác dụng rộng, nênchọn nhóm diệt khuẩn, nhóm có khả năng thâm nhập vào vùng nhiễm khuẩn

và không độc hại cho bệnh nhân

Về nguyên tắc sử dụng kháng sinh, trung tâm Kiểm Soát và Dự phòng

các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ đưa ra khẩu hiệu: "Nguyên tắc thứ nhất: cố gắng không sử dụng kháng sinh, nguyên tắc thứ hai: cố gắng sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý".

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có chắc chắn có vi khuẩn, không dùng cho nhiễm virus (có loại riêng) và dùng càng sớm càng tốt:Các kháng sinh

thường chỉ có tác dụng đối với vi khuẩn Chính vì thế phải xem cơ thể có vikhuẩn không mới dùng kháng sinh (dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng)

Chỉ định theo phổ tác dụng:Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng

kháng sinh phổ hẹp Ưu tiên các kháng sinh diệt khuẩn nhạy cảm với cănnguyên gây bệnh thường gặp như tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh…

 Dùng đủ liều để đạt được nồng độ đủ và ổn định, không dùng liều

tăng dần.

Dùng đủ thời gian: Trên cơ thể nhiễm khuẩn, vi khuẩn ở nhiều giai

đoạn khác nhau với kháng sinh.Nếu sau 2 ngày điều trị kháng sinh, sốt khônggiảm, cần thay hoặc phối hợp kháng sinh.Khi điều trị đã hết sốt, vẫn cần chothêm kháng sinh 2 - 3 ngày nữa Với nhiễm khuẩn cấp tính, thời gian sử dụng

kháng sinh thường là 5-7 ngày Nhiễm khuẩn đặc biệt, dùng lâu hơn như viêmnội tâm mạc Osler, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần….

 Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải

trừ), phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân (liên quan tới tiền sử bệnh suy gan, suy thận…).

 Cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác: khi nhiễm khuẩn có

mủ, hoại tử thì kê kháng sinh phải kèm theo dẫn lưu hay tháo mủ.

c Phối hợp kháng sinh

Mục đích[26]

Nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm khángthuốc.Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần phải hiểu rõ đặc tính của khángsinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng

và tương kỵ

Chỉ định phối hợp kháng sinh[27]

Khi bị nhiễm hai hoặc nhiều vi khuẩn một lúc

Nhiễm khuẩn nặng mà chưa rõ nguyên nhân

Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính kháng sinh trong một

số nhiễm khuẩn đặc biệt như viêm nội tâm mạc,lao…

Phòng ngừa xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh

Chỉ phối hợp kháng sinh cho một số ít các trường hợp NKBV như một

số trực khuẩn Gram âm (trực khuẩn mủ xanh, Enterobacter…)

 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh [26]

Các kháng sinh phối hợp nên cùng tác dụng diệt khuẩn hoặc tác dụngkìm khuẩn Sự kết hợp 2kháng sinh tác dụng diệt khuẩn với nhau sẽ có tácdụng cộng hoặc tăng mức, kết hợp 2kháng sinh tác dụng kìm khuẩn với nhau

sẽ có tác dụng cộng Khi kết hợp kháng sinh nhóm diệt khuẩn với nhóm kìm

Kết hợp các kháng sinh không cùng một cơ chế tác dụng hoặc khônggây độc trên cùng một cơ quan.

Các kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng

1.3.3.3 Đường dùng kháng sinh

a Đường tĩnh mạch

Thường được chỉ định trong nhiễm khuẩn nặng.Tùy từng trường hợp

mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hay truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm Trong ngoạikhoa, đường tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất[26], [30], [35]

b Đường tiêm bắp

Dễ thực hiện và cần với một số loại kháng sinh không hấp thu quađường tiêu hóa Tuy nhiên, khi sử dụng, phải dùng liều cao và dài ngày do sựhấp thu tương đối chậm và nồng độ thuốc trong mô đạt được muộn hơn [26],

[30], [35]

c Đường uống

Là đường đơn giản nhất, thuận lợi, dễ thực hiện, tuy nhiên hiệu quả cònphụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường ruột.KSDP dạng này thường đượcdùng trong phẫu thuật đại - trực tràng có chuẩn bị

d Đường tại chỗ

Có thể cung cấp một nồng độ kháng sinh cao tại nơi tiếp xúc Hiệu quảcủa đường dùng thay đổi tùy theo loại phẫu thuật Trong phẫu thuật mạchmáu ngoại vi và phẫu thuật lồng ngực, cho thuốc tại chỗ dưới dạng bột hoặcdung dịch lại hình như được chỉ định nhiều nhất [26]

1.3.4 Các nhóm kháng sinh thường được sử dụng tại khoa phẫu thuật Tim Mạch - Lồng Ngực.

1.3.4.1 Penicillin kết hợp chất ức chế β-lactamaselactamase

Đến nay, Penicillin đã bị vi khuẩn đề kháng với tỷ lệ cao, do đó, nhiềunhà sản xuất kháng sinh đã chế tạo ra những Penicillin kết hợp với một dược

chất khác Trong phẫu thuật tim, thường gặp chế phẩm của Penicillin kết hợpvới chất ức chế β-lactamase.

Phổ tác dụng: Các chất ức chế β-lactam là những chất có tác dụng

kháng sinh yếu, nhưng gắn không hồi phục với lactamase và có ái lực với lactam, cho nên khi phối hợp với kháng sinh nhóm β-lactam sẽ làm vững bền

β-và tăng cường hoạt tính kháng khuẩn của nhóm này [27]

Chế phẩm: Hiện có chế phẩm phối hợp giữa chất ức chế β-lactamase và

kháng sinh phối hợp (Penicillin phổ rộng và Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh)như amoxicillin/acid clavulanic (Curam), piperacillin/tazobactam (Piperazam)

1.3.4.2 Cephalosporin

Cephalosporin là thế hệ kế tiếp của Penicillin, là nhóm kháng sinhthuộc β-lactam có phổ kháng khuẩn rộng.Dựa vào phổ kháng khuẩn, người tachia Cephalosporin thành 4 “thế hệ”, Cephalosporin thế hệ trước tác dụngmạnh hơn trên vi khuẩn Gram dương nhưng tác dụng lại yếu hơn các thế hệsau trên vi khuẩn Gram âm

a Cephalosporin thế hệ 1

 Phổ kháng khuẩn: Tác dụng tốt trên cầu khuẩn Gram dương và Gram

âm, trực khuẩn Gram dương, kháng được penicillinase của tụ cầu và có tác

dụng trên một số trực khuẩn Gram âm như E coli, Shamonella…[27]

Chỉ định: Sốc nhiễm khuẩn; nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu; nhiễm

khuẩn kháng penicillin [27]

b Cephalosporin thế hệ 2

Phổ tác dụng: Hoạt tính kháng khuẩn trên Gram âm đã tăng nhưng

còn kém thế hệ 3, kháng được cephalosporinase và sự dung nạp thuốc cũngtốt hơn [27]

 Chế phẩm: Cefamandol (Tarcefandol); Cefuroxim (Cefuroxime).

c Cephalosporin thế hệ 3

Phổ kháng khuẩn: Các Cephalosporin phổ rộng tác dụng trên cầu

khuẩn gram dương kém thế hệ 1 nhưng tác dụng chống vi khuẩn Gram âmmạnh hơn các Cephalosporin thế hệ 1 và 2, nhất là trực khuẩn đường ruột, kể

cả chủng tiết β-lactamase thì mạnh hơn nhiều [27]

Cefotaxime là kháng sinh đầu tiên thuộc nhóm này, tuy nhiên tác

dụng kém trênPseudomonas Trong khi đó, ceftazidim và cefoperazol có hoạt tính kháng khuẩn tương tự nhau, có tác dụng chống Pseudomonas[27]

Chế phẩm: Ceftazidim (Fortum, Deltazim), Cefoperazol/sulbactam

(Cefactam, Sulperazole),…

d Cephalosporin thế hệ 4

Phổ kháng khuẩn: rộng so với Cephalosporin thế hệ 3 và có độ bền

vững cao đối với β-lactamase, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn Gram

âm hiếu khí đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 [27]

Chế phẩm: Cefepim (Cefepima).

1.3.4.3 Carbapenem

 Phổ kháng khuẩn: Carbapenem là nhóm kháng sinh có phổ kháng

khuẩn rất rộng, bao gồm kháng sinh ái khí và kỵ khí, cầu khuẩn và trực khuẩn

nhưng tác dụng hạn chế với Enterococci.[27]

Chỉ định: Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới,

nhiễm khuẩn da - mô mềm, NKBV[27]

Chế phẩm: Meropenem (Meronem), Ertapenem (Ivanz), …

1.3.4.4 Aminosid

Phổ tác dụng: Aminosid có phổ kháng khuẩn rộng, chủ yếu tác dụng

trên vi khuẩn hiếu khí Gram âm và một số vi khuẩn Gram dương như tụ cầu,phế cầu, liên cầu [27]

Amikacin là thuốc có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhómAminosid nên có vai trò đặc biệt trong NKBV Gram âm

Gentamicin có phổ kháng khuẩn rất rộng, là thuốc được lựa chọn cho

NKBV do Enterococcus và P aeruginosa Dùng phối hợp Penicillin trong sốt

giảm bạch cầu và nhiễm trực khuẩn Gram âm như viêm nội tâm mạc, nhiễmkhuẩn huyết…

Tác dụng phụ: Độc tính chọn lọc với dây thần kinh số VIII (nhất là

khi điều trị kéo dài và có suy thận) Độc với thận (tăng creatinin máu, niệu Thường phục hồi) [27]

protein-Chế phẩm: Medkacin (Itamedkacin), Gentamycin (Gentamycin)

1.3.4.5 Quinolon

Phổ tác dụng: Fluoroquinolon còn được gọi là Quinolon thế hệ II, III

có phổ kháng khuẩn rộng chống lại vi khuẩn hiếu khí Gram âm như E coli,

Enterobacter… kể cả Pseudomonas và một số cầu khuẩn Gram dương nhưng

lại tác dụng hạn chế trên vi khuẩn kỵ khí [27]

Kết hợp kháng sinh: Aminosid, β-lactam và Fosfomycin.

Chỉ định: NKBV do các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh như

viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng tim…[27]

Tác dụng phụ: Khoảng 10% từ nhẹ tới nặng: buồn nôn, nôn, tiêu

chảy, đau thượng vị; dị ứng ngoài da; tăng áp lực nội sọ (chóng mặt, nhứcđầu, lú lẫn, co giật, ảo giác) [27]

Chế phẩm: Ciprofloxacin (Ciprinol), Levofloxacin (Tavanic)…

1.3.4.6 Dẫn xuất nitro-lactamaseimidazol

Phổ tác dụng: Tác dụng chọn lọc trên vi khuẩn kỵ khí, gồm cầu khuẩn

kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí Gram âm và trực khuẩn kỵ khí Gram dương sinhnha bào Tác dụng hiệp đồng với kháng sinh nhóm β-lactam và Aminosid [27]

Chỉ định: Viêm màng trong tim, dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu

Phổ kháng khuẩn: Tác dụng diệt vi khuẩn gram dương, phần lớn là

các tụ cầu gây bệnh, kể cả tụ cầu tiết β-lactamase và kháng Methicillin Hiệp

đồng với gentamycin và streptomycin trên Enterococcus.[27]

Chỉ định: Kết hợp với Aminosid để điều trị viêm màng trong tim do tụ

cầu kháng methicillin ở bệnh nhân dị ứng Penicillin[27]

Tác dụng phụ: Chỉ khoảng 10% và nhẹ Thường gặp là kích ứng viêm

tĩnh mạch tại chỗ tiêm truyền, rét run, sốt, độc với dây thần kinh VIII (giảmthính lực, ù tai) [27]

1.3.4.8 Fosfomycin

Phổ tác dụng: Fosfomycin là một kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng, tác

dụng trên vi khuẩn Gram dương như S aureus, S.epidermis, phế cầu và phần lớn các vi khuẩn đường ruột như Shamonella, Shigella…[26]

Fosfomycin là đại diện duy nhất của nhóm thuốc này, thường được sửdụng phối hợp với các nhóm kháng sinh khác

Chỉ định: Ưu tiên với nhiễm khuẩn trong mô xương nhất là do tụ cầu

vàng và viêm màng não nhiễm khuẩn Ngoài ra, còn chỉ định trong nhiễmkhuẩn tiết niệu cao; nhiễm khuẩn tiết niệu thấp, nhiễm khuẩn huyết liên quantới catheter do tụ cầu kháng methicillin[26]

Tác dụng phụ: 2 tác dụng phụ hay gặp là viêm tĩnh mạch (truyền tĩnh

mạch nông) và giảm kali máu Đôi khi thấy bệnh nhân buồn nôn, hiếm gặpnôn trong thời gian truyền fosfomycin [26]

1.5 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH

1.5.1 Thực trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam và trên thế giới

Theo WHO, kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lạimột kháng sinh mà trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm Các vi sinh vật có khảnăng kháng thuốc này bao gồm cả vi khuẩn, virút và một số loại kí sinh trùng.Trong trường hợp có biểu hiện kháng thuốc, các liệu pháp điều trị chuẩnkhông còn hiệu quả, nhiễm khuẩn vẫn tồn tại, phát triển và thậm chí lây lansang các bệnh nhân khác Kháng kháng sinh là hậu quả của việc sử dụngkháng sinh, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi

vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc

Vấn đề về thực trạng kháng kháng sinhđã mang tính toàn cầu và đặcbiệt nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễmkhuẩn và chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các khángsinh mới, đắt tiền.Các bệnh nhiễm khuẩn mà trong đó NKBV là nguyên nhânhàng đầu có tỉ lệ mắc và tử vong cao ở các nước đang phát triển Việc kiểmsoát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển vàlan truyền tình trạng kháng kháng sinhcủa vi khuẩn[1]

Các nhà khoa học trên thế giới hiện nay đã liên tiếp thông báo về sựxuất hiện gen kháng thuốc của vi khuẩn với một số loại kháng sinh, trong đó

có cả các loại kháng sinh thế hệ mới Theo báo cáo của WHO, mỗi năm trênthế giới ước tính có thêm 440.000 ca nhiễm mới bệnh lao đa kháng thuốc, gây

ít nhất 150.000 ca tử vong[36] Ở Việt Nam con số này là khoảng 5.900 canhiễm lao đa kháng thuốc gây tử vong cho 1.800 ca mỗi năm.Nghiêm trọnghơn lao đa kháng thuốc từ con số51 quốc gia hiện đã lên tới 64 quốc gia

Hình 1.1:Tỷ lệ lao đa kháng thuốc trong những ca mới mắc, 1994-lactamase2010 [36]

Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên ngày càngkháng thuốc kháng sinh.Các kháng sinh “thế hệ một” gần như không được lựachọn trong nhiều trường hợp.Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cảmột số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệulực Bằng chứng mới đây nhất là sự lây lan của chủng vi khuẩn khángCarbapenem ở một số quốc gia Châu Âu và Châu Á [1]

Ở Việt Nam, tình trạng kháng kháng sinh cũng đang diễn biến hết sứcphức tạp khi hầu hết các bệnh viện đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng củacác vi khuẩn đa kháng Mức độ và tốc độ kháng thuốc ngày càng gia tăng, đang

ở mức báo động.WHO đã đưa Việt Nam vào danh sách những quốc gia có tỉlệkháng kháng sinh cao nhất Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu

cho thấy: Tỷ lệ kháng penicillin và erythromycin của phế cầu Streptococcus

pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp với tỷ lệ

lần lượt là 71,4% và 92,1% – cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giámsát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) năm 2000-2001.75% các

chủng Pneumococci kháng với 3 hoặc trên 3 loại kháng sinh Tỷ lệ ampicillin

bị kháng bởi H influenzae tại bệnh viện Nhi Trung ương và các bệnh viện ở

Nha Trang giai đoạn 2000-2002 là 57%.Một nghiên cứu khác năm 2000 cũngcho thấy hơn 25% số chủng vi khuẩn Gram âm phân lập tại một bệnh việnthành phố Hồ Chí Minh kháng với Cephalosporin thế hệ 3 Theo báo cáo củamột nghiên cứu năm 2009 cho thấy, 42% các chủng vi khuẩn Gram âm khángvới ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với acid nalidixictại cả bệnh viện và trong cộng đồng Xu hướng gia tăng của tình trạng khángkháng sinh cũng thể hiện rõ rệt Những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh,

chỉ có 8% các chủng Pneumococcus kháng với penicillin, đến năm 1999

-2000, tỷ lệ này đã tăng lên 56% Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại cáctỉnh phía bắc Việt Nam[1]

1.5.2 Hậu quả của tình trạng kháng kháng sinh

Cùng với việc sử dụng kháng sinh một cách lan tràn, bừa bãi, khôngtheo bất cứ một nguyên tắc nào đang xảy ra nhiều năm trở lại đây, tình trạngkháng kháng sinhcũng không còn là một hiện tượng mới; tuy nhiên, mức độhiện tại của vấn đề và tốc độ xuất hiện các loại hình đề kháng mới đã làm nổibật, nâng cao tầm quan trọng của vấn đề này trong sức khỏe cộng đồng Kếtquả chỉ 70 năm sau khi giới thiệu thuốc kháng sinh, chúng ta đang phải đốimặt với khả năng tương lai sẽ không có thuốc kháng sinh điều trị hiệu quả đốivới một số bệnh nhiễm khuẩn, một tương lai nơi mà các phẫu thuật và phươngpháp điều trị như hóa trị liệu ung thư và cấy ghép mô, bộ phận cơ thể có thểtrở nên nguy hiểm hơn Ngoài ra kháng thuốc gây ra sự khan hiếm, thiếu hụtcác thuốc kháng khuẩn mới, đặc biệt ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do sinh vật

đa kháng (Multi-drug resistant).Các chi phí xã hội và tài chính trong sử dụngcác dịch vụ y tế vào điều trị các bệnh nhiễm khuẩn kháng thuốc đã đặt mộtgánh nặng đáng kể lên mỗi cá nhân, gia đình và xã hội: do thời gian điều trị

kéo dài, tiên lượng xấu Bên cạnh đó, lãng phí nhiều chi phí tiền thuốc do sửdụng thuốc không phù hợp.

Vấn đề kháng thuốc ngày càng trở nên nguy hiểm, cấp bách, đòi hỏiphải có nỗ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh khỏi cảnh quay trở lại thời

kỳ chưa có kháng sinh Năm 2011, WHO kêu gọi các quốc gia khẩn cấp có kế

hoạch để đối phó tình trạng kháng thuốc với khẩu hiệu: “Không hành động

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI VIỆT NAM

Trước tình trạng kháng kháng sinh hiện nay, trên thế giới đã có rấtnhiều nghiên cứu đề cập tới vấn đề sử dụng kháng sinh.Tại Việt Nam cũng cómột số nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh

Báo cáo năm 2003 của tác giả Bùi Thu Hà và cộng sự với nghiên cứu:

“Đánh giá về tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnhviện Việt Đức” [38]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh tiến hành năm 2007: “Khảo sát tìnhhình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện Việt NamThụy Điển Uông Bí”[39]

Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Hiền năm

2008 về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tạikhoa Thần kinh [40]

Nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư năm 2011: “Tình hình sử dụngkhángsinh trong khoa ngoại tại 9 bệnh viện tỉnh và trung ương”[41]

Ở Việt Nam, hiện nay chưa có nghiên cứu nào tiến hành trên đối tượngbệnh nhân mổ tim hở

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ bệnh nhân đã phẫu thuật tim hởtại khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đứctrong khoảng thời gian từ 01/07/2012 đến 31/03/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân sau mổ tim hở có chuẩn bị tại khoa phẫu thuật Tim mạch

- Lồng ngực bệnh việnHữu Nghị Việt Đức

 Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên

 Hồ sơ đáp ứng đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân mổtim kín

 Bệnh nhân mổ cấp cứu

 Bệnh nhân dưới 15 tuổi

 Hồ sơ không đầy đủ

 Bệnh nhân tử vong ngay sau mổ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đảm bảo đủ tiêu chuẩn lựa chọn (mục 2.1.1)

trong khoảng thời gian từ tháng 1/7/2012 đến tháng 31/3/2013

2.2.3 Công cụ nghiên cứu:

 Mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xem Phụ lục 1)

2.2.4 Biến số cụ thể của nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

a Tuổi và nhóm tuổi:15-30; 31-60; > 60

b Giới: Nữ; Nam

c Nghề nghiệp: Nông dân; Công nhân; Cán bộ viên chức; Học sinh

-sinh viên; Nghỉ hưu; Khác

d Trình độ học vấn: Tiểu học; Trung học cơ sở; Trung học phổ thông;

Trung cấp; Cao đẳng – đại học

2.2.4.2 Đặc điểm về tình trạng bệnh lý và phẫu thuật

Sơ đồ 2.1: Đặc điểm tình trạng bệnh lý và phẫu thuật

a Tiêu chuẩn phân loại phẫu thuật nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổtheo

 Thể trạng: Gầy; trung bình; thừa cân; béo phì.

 Điểm số nguy cơ ASA: Độ 1, 2, 3, 4, 5.

 Nguyên nhân bệnh lý: Bẩm sinh; Mắc phải.

 Chẩn đoán y khoa: Van 2 lá; Van 3 lá; Van động mạch

chủ; Mạch vành; Thông liên thất, thông liên nhĩ; U nhàynhĩ trái; Tứ chứng Fallot; Thông sàn nhĩ thất

 Đặc điểm tiền sử:

- Tiền sử phẫu thuật: Phẫu thuật Tim mạch - lồng

ngực; Phẫu thuật khác; Chưa từng phẫu thuật

- Tiền sử nội khoa: Cao huyết áp; Thận - tiết niệu;

Đái tháo đường; Tiêu hóa; Thấp khớp

 Thời gian phẫu thuật (phút)

 Phân loại phẫu thuật: Phẫu thuật sạch; Phẫu thuật

sạch nhiễm; Phẫu thuật nhiễm; Phẫu thuật bẩn

 Thời gian thở máy (ngày)

 Thời gian nằm phòng hồi sức (ngày)

 Thời gian nằm viện (ngày)

 Loại I : Phẫu thuật sạch

- Phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan không sưng nề; không nhiễmtrùng; không chấn thương; trong điều kiện vô khuẩn.Phẫu thuật không mởthông vào đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục

- Mổ có chuẩn bị, vết mổ khâu kín, không có dẫn lưu hoặc nếu cầnthiết, được dẫn lưu với hệ thống dẫn lưu kín (ví dụ dẫn lưu trung thất…)

 Loại II : Phẫu thuật sạch nhiễm

-lactamase Phẫu thuật sạch có nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi mở thông vào

đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, tiết niệu và sinh dục, không quá phức tạp,lỗi vô khuẩn nhẹ và không bị ô nhiễm bất thường

 Loại III : Phẫu thuật nhiễm

-lactamase Phẫu thuật xử lý các vết thương hở mới, sạch; lỗi vô khuẩn nặng.

Phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan bị viêm tấy cấp tính nhưng chưa hìnhthành mủ

-lactamase Mổ vào đường mật, tiết niệu mà tại đó, nước tiểu và mật bị nhiễm

khuẩn Vết mổ bị dấy chất bẩn từ đường tiêu hóa

-lactamase Vết thương có dị vật Mô xung quanh vùng mổ bị viêm hoặc nhiễm trùng.

 Loại IV: Phẫu thuật bẩn

- Phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan đã nhiễm khuẩn trước đó (áp xe,mủ; mô hoại tử); thủng tạng rỗng (khí phế quản…)

- Vết thương đâm xuyên hơn 4 giờ

b Phân loại thể trạng bệnh nhân theo WHO

Chỉ số khối cơ thể(BMI - Body mass index) là chỉ số tương quan giữa

chiều cao và trọng lượng cơ thể, được tính bằng cân nặng (đơn vị kilogam)chia cho chiều cao bình phương (đơn vị mét)

BMI = Cân nặng (kg)

Theo cách phân loại của WHO - 1995, trừ người có thai, nếu một người chỉ sốBMI:

- Dưới 18,5 làgầy

- Từ 18,5 đến 24,9 là bình thường

- Từ 25 đến 29,9 là thừa cân

- Từ 30 trở lên là béo phì

c Điểm số nguy cơ ASA (American Society Anesthesiologist)

Theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ thì tình trạng toàn thân của bệnh nhân được xếp theo mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn như sau:

1 Bệnh nhân toàn trạng bình thường

2 Bệnh nhân có rối loạn toàn thân

3 Bệnh nhân rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế

nhưng không tàn phế

4 Tình trạng toàn thân nặng, nguy cơ tử vong

5 Tình trạng toàn thân rất nặng, nguy cơ tử vong 24 giờ dù

có phẫu thuật hay không

2.2.4.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim

- Theo loại phẫu thuật

- Loại thuốc kháng sinh

 Tình hình sử dụng kháng sinh trước mổ

Sơ đồ 2.3: Khung nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ

a Theo dõi việc sử dụng kháng sinh

 Kháng sinh sử dụng trong mổ

 Kháng sinh sử dụng sau mổ

 Tên hoạt chất kháng sinh sử dụng

 Nhóm kháng sinh:β-lactam;Macrolid; Licosamid; Aminosid; Dẫn xuất

nitro-imidazol; Quinolon; Fosfomycin; Glycopeptid; Sulfonamid kết hợptrimethoprim; Polymycin; Rifamycin; Tetracylin

 Số loại kháng sinh sử dụng:1 loại; 2 loại; từ 3 loại trở lên

 Phác đồ kháng sinhđiều trị: Đơn độc hay phối hợp (kết hợp 2 loại

kháng sinh; 3 loại kháng sinh; 4 loại kháng sinh)

 Đường dùng kháng sinh: Đường uống; đường tĩnh mạch; đường tiêm

- Thời gian sử dụng kháng sinh

- Biến chứng trong quá trình sử dụng kháng sinh

 Tình hình xét nghiệm vi sinh và phân lập căn nguyên gây bệnh

 Hiệu quả điều trị

- Kết quả điều trị

- Chi phí sử dụng kháng sinh

 Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày):dưới 7 ngày; 7 đến10 ngày;

trên 10 ngày

 Biến chứng trong quá trìnhsử dụng kháng sinh (ngứa, mẩn đỏ, sốc

phản vệ, suy gan, suy thận, kháng thuốc)

 Số bệnh nhân gặp biến chứng trong quá trình sử dụng kháng sinh

 Loại (nhóm) thuốc kháng sinh gây ra biến chứng đó

b Theo dõi tình hình xét nghiệm vi sinhvà phân bố căn nguyên gây bệnh

 Loại bệnh phẩm nuôi cấy: Đờm; dịch vết mổ; đầu catheter; máu; đầu

sonde tiểu/dịch rửa bàng quang; tổ chức van tim; khác

 Số bệnh nhân và bệnh phẩm được tiến hành nuôi cấy.

 Kết quả nuôi cấy: Âm tính, dương tính.

 Phân bố căn nguyên gây bệnh phân lập được

c Hiệu quả điều trị

 Đáp ứng điều trị

- Khỏi:không còn dấu hiệu nhiễm khuẩn, triệu chứng lâm sàng ổn định

và xét nghiệm cận lâm sàng trở về bình thường; bệnh nhân được ngừng khángsinh trước khi ra viện Đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,tiêu chí khỏi gồm các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng bình thường và ra việnsau 4-6 tuần điều trị trở lên

- Đỡ, giảm:các dấu hiệu lâm sàng vàxét nghiệm cận lâm sàng được cải

thiện hoặc tình trạng nhiễm trùng giảm

 Không đáp ứng điều trị: Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cận

lâm sàng không được cải thiện, tình trạng nhiễm trùng gia tăng hoặc diễn biếnlâm sàng nặng lên trong quá trình điều trị

Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình.

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

●Hồi cứu: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ra viện từ ngày 01/07/2012

đến ngày 30/11/2012 tại kho lưu trữ bệnh án, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnhviện Việt Đức

01/12/2012 – 31/03/2013 tại khoa Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực bệnh việnViệt Đức

Tất cả bệnh án chúng tôi thu thập đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và toàn bộcác số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

 Mã hóa, quản lý số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1

 Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ 01/07/2012 đến 31/ 03/2013, chúng tôi thu được 217 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và có kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Phân bố đối tượng theo tuổi và nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

3.1.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

*Nhận xét: Nhóm làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất 111 (51,2%)

3.1.1.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn