nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần

Các yếu tố gây sang chấn trong rối loạn sự thích ứng là những biến cốthường gặp trong cuộc sống, không phải bất thường hoặc có tính thảm họa,như mất người thân, đổ vỡ trong mối quan hệ,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀNG YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN

SỰ THÍCH ỨNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

Chuyên ngành: Tâm thần

Mã số: 60 72 22

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI – 2013

DSM : Bảng phân loại và thống kê các rối loạn Tâm thần của Hội

Tâm thần Mỹ (Diagnostic and Stastistical manual ofMental Disorders)

ICD : Bảng phân loại bệnh quốc tế (International Clasification of disease)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi xuất hiện khi cáthể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống.Trong cuộcsống luôn thay đổi, mỗi cá nhân không tránh khỏi gặp những sang chấn,những áp lực từ cuộc sống Khi các sang chấn vượt quá cơ chế tự điều chỉnh,thích ứng của cá thể sẽ gây ra những trở ngại trong hoạt động xã hội và nghềnghiệp của cá thể Vì vậy tỷ lệ rối loạn sự thích ứng có thể ngày càng tăngcao Theo Kaplan – Sadock, tỷ lệ rối loạn sự thích ứng 2-8% dân số chung[1] Có khoảng 7,1% ở người trưởng thành và 34,4% trẻ thanh thiếu niên ởcác trung tâm cấp cứu tâm thần được báo cáo là rối loạn sự thích ứng [2] Tỷ

lệ rối loạn sự thích ứng cao trong nhóm bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính haybệnh lý nan y [3]

Các yếu tố gây sang chấn trong rối loạn sự thích ứng là những biến cốthường gặp trong cuộc sống, không phải bất thường hoặc có tính thảm họa,như mất người thân, đổ vỡ trong mối quan hệ, mắc bệnh lý cơ thể nặng tácđộng lên nhân cách dễ bị tổn thương gây ra các biểu hiện lo âu, trầm cảm, mấtkhả năng ứng phó, dự định tương lai phía trước[4]

Rối loạn sự thích ứng gây ra sự suy giảm các hoạt động xã hội, nghềnghiệp hay sáng tạo của người bệnh và tăng nguy cơ bỏ trị, giảm hiệu quảđiều trị ở các bệnh nhân có bệnh mạn tính Thêm vào đó, rối loạn sự thích ứnglàm tăng nguy cơ tự sát và tự hủy hoại Theo một nghiên cứu, rối loạn sựthích ứng có tỷ lệ tự sát cao gấp 12 lần so với những người không có rối loạn

sự thích ứng [5]

Trên thực hành lâm sàng, chẩn đoán các triệu chứng của rối loạn sựthích ứng khó phân biệt với các chẩn đoán rối loạn cảm xúc chương F30-F39,rối loạn liên quan stress khác chương F40-48 Cũng như sự khó khăn trongphân biệt rối loạn sự thích ứng và các phản ứng thông thường trước các stress[6][7] Việc chẩn đoán đúng rối loạn sự thích ứng sẽ giúp quá trình điều trị vàtiên lượng người bệnh được tốt hơn, làm giảm chi phí điều trị và tăng chấtlượng cuộc sống, cũng như tăng khả năng nghề nghiệp cho người bệnh [6].Hiện nay ở nước ta, tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia và các cơ sởkhám chữa bệnh tâm thần nói chung chưa có nghiên cứu nào về các khía cạnhcủa rối loạn sự thích ứng Để có cái nhìn tổng quan về bức tranh lâm sàng rối

loạn sự thích ứng, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần.

2 Nhận xét điều trị rối loạn sự thích ứng ở nhóm đối tượng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

1.1.1 Khái niệm rối loạn sự thích sự thích ứng[4][8]

Rối loạn sự thích ứng là các trạng thái đau khổ chủ quan và rối loạncảm xúc, thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội và hiệu xuất công việc,xuất hiện trong thời kỳ thích ứng với sự thay đổi đáng kể trong đời sống, hậuquả của một sự kiện đời sống gây stress, những hoàn cảnh khó chịu liên tục

Theo ICD 10 các yếu tố gây stress trong rối loạn sự thích ứng là nhữngstress có thể đồng cảm được không phải loại bất thường và có tính thảm họa.Các yếu tố gây stress có thể là một sang chấn như mất việc làm, ly hôn hoặcnhiều sang chấn xảy ra đồng thời hoặc nối tiếp nhau như cái chết của ngườithân xảy ra đồng thời với bệnh cơ thể và mất việc làm Các yếu tố stress cóthể tác động lên cá nhân hoặc xảy ra trên cùng một nhóm người như các thảmhọa thiên nhiên hoặc khủng bố tôn giáo, sắc tộc

Trong rối loạn sự thích ứng vai trò của nhân cách được nhấn mạnh hơncác rối loạn khác trong mã chẩn đoán rối loạn liên quan đến stress Nét nhâncách của người bệnh được miêu tả là tính dễ bị tổn thương Khi gặp các yếu tốgây stress ở các cá nhân có cơ chế ứng phó không hoàn thiện sẽ phản ứngbằng các rối loạn trong cảm xúc hành vi Ở những cá nhân có cơ chế ứng phóvới stress hoàn thiện sẽ ít bị bệnh hơn và sẽ hồi phục nhanh sau sang chấn

Các triệu chứng của rối loạn sự thích ứng bao gồm trầm cảm, lo âu,cảm giác không có khả năng ứng phó, không có kế hoạch cho tương lai phíatrước, không thể tiếp tục tình hình hiện tại, những hành vi bạo lực, chống đối

xã hội Các rối loạn này gây giảm đáng kể các hoạt động xã hội, nghề nghiệp

và quan hệ xã hội của người bệnh và kéo dài không quá 6 tháng (trừ rối loạn

sự thích ứng với phản ứng trầm cảm kéo dài)

Như vậy, rối loạn sự thích ứng là hệ quả của các yếu tố gây stress tácđộng lên nhân cách dễ bị thương tổn gây ra các rối loạn về cảm xúc và hành

vi gây giảm khả năng làm việc, nghề nghiệp, giảm chất lượng cuộc sống củangười bệnh

1.1.2 Dịch tễ học

Dân số chung: Theo Kaplan – Sadock tỷ lệ rối loạn sự thích ứng là

2-8% dân số chung [1] Rối loạn sự thích ứng là một chẩn đoán rối loạn tâmthần phổ biến nhất cho các bệnh nhân ở các cơ sở khám chữa bệnh Tỷ lệkhoảng 23% các bệnh nhân ở các cơ sở khám bệnh được báo cáo Tỷ lệ rốiloạn sự thích ứng cao trong nhóm bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính hay bệnh

lý nan y Theo một nghiên cứu tổng hợp của Mitchell và cộng sự tỷ lệ chẩnđoán rối loạn sự thích ứng khoảng 15.4% ở khoa Chống đau – giảm nhẹ,khoảng 19.4% ở khoa Ung thư và khoa Huyết học[3].Thêm vào đó, khoảng10-30% số bệnh nhân điều trị ngoại trú các rối loạn tâm thần được chẩn đoánrối loạn sự thích ứng [1]

Giới : Rối loạn sự thích ứng gặp nhiều ở nữ giới hơn nam giới Tỷ lệ

nữ/ nam xấp xỉ 2/1[1] Nhưng ở trẻ em và thanh thiếu niên không có sự khácbiệt về chẩn đoán rối loạn sự thích ứng giữa trẻ gái và trẻ trai Theo Jones vàcộng sự nhận thấy rằng rối loạn sự thích ứng có sự phân bố ở hai giới ngangbằng hơn so với trầm cảm điển hình và rối loạn khí sắc [9]

Tuổi: Rối loạn sự thích ứng có thể bắt đầu ở bất kỳ lứa tuổi nào Phổ

biến nhất ở lứa tuổi thanh thiếu niên [2] Faulstich và cộng sự )[10]cho biết

khoảng 12,5% số thanh thiếu niên điều trị nội trú được chẩn đoán là rối loạn

sự thích ứng Các stress thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên là các vấn đề ởtrường học, sự chối bỏ của cha mẹ, cha mẹ ly hôn và lạm dụng chất [1].TheoCasey và cs thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc rối loạn sự thíchứng giữa các nhóm tuổi khác nhau [11]

1.1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh rối loạn sự thích ứng

1.1.3.1 Bệnh nguyên

Stress rất thường gặp trong cuộc sống Cá thể nào cũng phải đối mặt vớinhững thử thách xuất phát từ điều kiện môi trường bên ngoài và từ những nhucầu cá nhân Những thử thách này là những vấn đề của cuộc sống mà cá thểphải giải quyết để tồn tại và phát triển

Tác nhân gây stress là một sự kiện kích thích từ bên trong hoặc từ bênngoài đặt ra một yêu cầu khiến cơ thể phải có một đáp ứng thích nghi nào đó

Cơ thể con người phản ứng trước các yếu tố gây stress bằng một loạt các phảnứng đa dạng bao gồm các đáp ứng về sinh lý, hành vi, cảm xúc và nhậnthức…Như vậy, Stress bao gồm hai thành tố: tình huống gây stress và phảnứng của cơ thể trước những tác nhân đó

Trong điều kiện bình thường, tác nhân stress đặt chủ thể vào quá trìnhdàn xếp thích ứng, tạo ra một cân bằng mới cho cơ thể sau khi chịu những tácđộng của môi trường Nói cách khác, phản ứng stress bình thường đã gópphần làm cho cơ thể thích nghi về mặt tâm lý, sinh học và tập tính Nếu đápứng của chủ thể với các yếu tố stress không đầy đủ, không thích hợp và cơ thểkhông tạo ra một cân bằng mới, thì những chức năng của cơ thể ít nhiều bị rốiloạn, những dấu hiệu bệnh lý cơ thể, tâm lý, tập tính sẽ xuất hiện tạo ra các rốiloạn liên quan stress cấp tính hoặc kéo dài

Phương thức gây bệnh của stress rất đa dạng và phức tạp

(1)Stress gây bệnh có thể mạnh, cấp diễn hoặc không mạnh nhưngtrường diễn Tính chất gây bệnh của stress phần lớn phụ thuộc vào ý nghĩathông tin đối với một cá thể nhất định.(2)Bệnh có thể xuất hiện do một sangchấn duy nhất hoặc do nhiều sang chấn kết hợp Sự xuất hiện của bệnh có thểxảy ra ngay sau khi bị sang chấn hoặc sau một thời gian ngấm sang chấn.(3)Có thể sang chấn là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh tâm căn nhưng cũng

có thể chỉ là nhân tố thúc đẩy một bệnh cơ thể hay một bệnh loạn thần phátsinh.(4)Tính gây bệnh của stress còn tùy thuộc vào sự chuẩn bị của tâm thần

và cơ thể trước một stress, stress càng bất ngờ thì càng dễ gây bệnh (5)Sangchấn có tính chất gây bệnh nếu người chịu sang chấn khó tìm được lối thoáttrong tương lai (6)Những sang chấn gây phân vân giao động hoặc gây xung độtgiữa nhưng khuynh hướng khó dung hòa là những sang chấn thường gây bệnh

Rối loạn sự thích ứng thường xuất hiện sau một hay nhiều yếu tố sangchấn Cường độ của các sang chấn không phải luôn tương xứng với mức độtrầm trọng của rối loạn sự thích ứng Tính chất gây bệnh của sang chấn phụthuộc vào nhiều yếu tố: số lượng sang chấn, thời lượng tác động, khả năng hồiphục, bối cảnh môi trường, sức khỏe cơ thể của đối tượng Đặc điểm nhâncách, các chuẩn mực, giá trị đạo đức, văn hóa xã hội… cũng đóng vai tròtrong các đáp ứng không tương xứng với yếu tố sang chấn [8][12]

1.1.3.2 Bệnh sinh [1],[13],[14][15].

Thuyết về các nhân tố tâm lý động (Psychodynamic Factors)

Điểm mấu chốt khi tìm hiểu về rối loạn sự thích ứng đó là tìm hiểu về

ba yếu tố: bản chất của sang chấn tâm lý, ý nghĩa có ý thức và vô thức củasang chấn tâm lý, và nhân cách dễ bị tổn thương của đối tượng Nhân cách dễ

bị tổn thương cũng có thể liên quan với sự mất bố mẹ trong thời thơ ấu

Sigmund Freud, trong suốt cuộc đời của ông, đặc biệt quan tâm tại saoyếu tố sang chấn tâm lý thông thường của cuộc đời có thể gây bệnh cho ngườinày nhưng không gây bệnh cho người khác và tại sao biểu hiện của cùng mộtbệnh có các dạng riêng biệt Ông đã đưa ra vai trò quan trọng của các yếu tố

cơ thể và nhìn nhận chúng có ảnh hưởng qua lại với các trải nghiệm trongcuộc đời của con người Các nhà phân tâm học đã đánh giá vai trò của người

mẹ và môi trường chăm sóc, nuôi dạy với khả năng đáp ứng với sang chấntâm lý sau này Donald Winnicott đã đưa ra một quan điểm quan trọng về

người mẹ “tốt đầy đủ” ( good – enough mother) là người đáp ứng những nhucầu của con cái và dự phòng cho con khả năng khi lớn lên có thể khoan dung,

bỏ qua những thất bại trong cuộc đời Từ giai đoạn sớm của sự phát triển, mỗimột đứa trẻ đã thiết lập hệ thống các cơ chế bảo vệ của mình trước các yếu tốsang chấn Trong quá trình trải nghiệm cuộc sống ở một số trẻ có cơ chế bảo

vệ chín muồi hơn so với những trẻ khác Nhũng trẻ mà các cơ chế bảo vệkhông hoàn thiện này khi lớn lên sẽ phản ứng bằng các phản ứng đáng kểtrong cảm xúc, hành vi… khi phải đối đầu với các sang chấn (mất người thân,tiền bạc, gia đình tan vỡ…) Những người có cơ chế bảo vệ chín muồi sẽ ít bịbệnh hơn và hồi phục trở lại nhanh hơn sau những tác động của sang chấn.Các nghiên cứu cho thấy bản chất mối quan hệ của đứa trẻ lúc còn nhỏ với bố

mẹ có một ý nghĩa quan trọng trong việc thiết lập các cơ chế bảo vệ củachúng Một mối quan hệ với tình yêu thương săn sóc, giúp đỡ… có vai trògiúp trẻ tăng khả năng chịu đựng và giảm tác động gây bệnh của sang chấn

Thuyết về thần kinh – nội tiết

Nhà nội tiết người Canada Hans Seley nghiên cứu các ảnh hưởng củastress tác động lên cơ thể theo cơ chế thần kinh – nội tiết Theo Seley, cónhiều loại tác nhân gây stress có thể làm khởi phát cùng một phản ứng toànthân hoặc đáp ứng chung cơ thể Đây là những phản ứng nhằm khôi phục lạitình trạng cân bằng nội môi, khắc phục được các tình huống để đảm bảo duytrì và thích nghi thỏa đáng của cơ thể trước những điều kiện sống luôn biếnđổi Seley mô tả đáp ứng toàn thân với các tác nhân gây stress không đặc hiệunhư vậy là hội chứng thích ứng chung

Hội chứng thích ứng chung bao gồm 3 giai đoạn :

- Giai đoạn báo động: trước tác động của stress mạnh, đột ngột cơ thể sẽphản ứng một cách tự phát, biểu hiện bằng các triệu chứng của hệ thần kinhthực vật: tim đập nhanh, vã mồ hôi, run… Giai đoạn này có sự tăng tiết nhómcatecholamin

- Giai đoạn kháng cự: dưới tác động của các stress kéo dài thông qua hệthống thần kinh trung ương gây kích thích hệ thống dưới đồi – tuyến yên –tuyến thượng thận, làm tăng giải phóng corticoid Dưới tác động của corticoid

sẽ huy động toàn bộ chức năng của cơ thể đương đầu với stress

- Giai đoạn suy kiệt: do stress quá mức hoặc nhiều stress tác động trườngdiễn là các biến đổi cơ thể mất khả năng bù trừ, khả năng thích nghi bị rốiloạn và từ đó xuất hiện nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau

Thuyết Pavlop

Theo I.V.Pavlop, sự hoạt động của hệ thần kinh phụ thuộc vào mốiquan hệ qua lại hai hệ thống tín hiệu Đó là hệ thống tín hiệu thứ nhất (cảmgiác, tri giác…cụ thể) và hệ thống tín hiệu thứ hai (lời nói, chữ viết) Tùy vào

sự ưu thế của hệ thống tín hiệu nào, Pavlop chia ba loại hình thần kinh ởngười đó : loại hình thần kinh lý trí, loại hình thần kinh nghệ sỹ và loại hìnhthần kinh trung gian Với những người có ưu thế chức năng hoạt động hệ tínhiệu thứ hai sẽ có loại hình thần kinh lý trí với khuynh hướng lý tri, tư duytrừu tượng logic, ít thể hiện cảm xúc Trường hợp ưu thế hệ thống tín hiệu thứnhất sẽ cho ta loại hình thần kinh nghệ sỹ có lối tư duy cụ thể, ưu thế tưởngtượng, linh hoạt, thể hiện cảm xúc mạnh Sự thăng bằng trong hoạt động củahai hệ thống tín hiệu cho loại hình thần kinh trung gian, đây là loại hình thầnkinh thường gặp nhất

Loại hình thần kinh có tính chất di truyền, nhưng nó cũng chịu sự chiphối của các đặc điểm tâm lý xã hội, điều kiện môi trường và thay đổi do rènluyện và giáo dục Loại hình thần kinh là một thành phần của nhân cách và có

ý nghĩa trong cơ chế hình thành rối loạn sự thích ứng Những người với nhâncách dễ bị tổn thương : dễ xúc động, khó làm chủ bản thân, bi đát trước cáctình huống stress, đánh giá cao khó khăn, đánh giá thấp bản thân thì ít có khảnăng thích ứng khi có các tác nhân gây stress

Thuyết nhận thức hành vi

Aaron Beck người đưa ra lý thuyết nhận thức, theo tác giả ‘con người

bị lo âu, nhiễu loạn không phải do các sự vật mà do chính sự nhìn nhận củacon người đối với sự vật đó’ Cảm xúc và hành vi của mỗi con người trước sựtác động của các kích thích từ môi trường dựa trên cơ sở nhận thức của họ(bằng các ý tưởng ngôn ngữ hoặc hình ảnh có sẵn trong ý thức) và dựa vàocác giả định, các niềm tin đã được phát triển qua các trải nghiệm của chính họtrước đó

Theo lý thuyết nhận thức hành vi, các triệu chứng của bệnh tâm căn lànhững tập tính đã bị tập nhiễm trong quá trình đáp ứng các kích thích của môitrường trên sự khái quát hóa kích thích ban đầu

1.1.4 Chẩn đoán rối loạn sự thích ứng

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10 (dành cho nghiên cứu)

A Sự khởi phát các triệu chứng phải xảy ra trong vòng một tháng kể từkhi tiếp xúc với sang chấn tâm lý xã hội có thể đồng cảm được, không phải làloại bất thường hoặc có tính thảm họa

B Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hoặc các loại rối loạn hành vigặp trong bất kỳ rối loạn cảm xúc nào (F30-F39) (ngoại trừ hoang tưởng, ảogiác), hoặc trong bất cứ rối loạn nào trong mục từ F40-F48 (các rối loạn tâmthần liên quan đến stress) và các rối loạn hành vi (F91) nhưng các tiêu chuẩnđối với rối loạn riêng biệt thì không được đáp ứng đầy đủ Các triệu chứng cóthể khác nhau cả về dạng và độ nặng

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM IV

A Các triệu chứng cảm xúc hoặc hành vi xuất hiện trong phạm vi batháng sau tác động của một sang chấn tâm lý nhất định

B Các triệu chứng và hành vi đó có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt

Sự đau khổ quá mức không tương xứng với stress.

Gây rối đáng kể trong các hoạt động xã hội, nghề nghiệp của người bệnh

C Các rối loạn này không đáp ứng các tiêu chuẩn các rối loạn tâm thầnđặc hiệu khác (trục I) hay không phải sự tăng đậm của các rối loạn nhân cách

rõ ràng trong tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn sự thích ứng được biện minh rằng

sự gắn kết sớm với một trạng thái tâm thần khi bức tranh lâm sàng còn mơ hồ,chưa rõ ràng nhưng khả năng mắc bệnh lớn, hơn là khả năng các phản ứngthông thường

Theo Casey, Dowrick [16] cần phân biệt với các biểu hiện đa dạng của rốiloạn sự thích ứng với các phản ứng tâm lý bình thường Theo Casey [11] ranhgiới giữa rối loạn sự thích ứng và các phản ứng tâm lý bình thường trước cácstress cuộc sống có thể được phân định bởi quan điểm cho rằng rối loạn sựthích ứng ngụ ý mức độ nghiêm trọng của sự rối loạn đến mức gây ra sự quantâm trên lâm sàng và điều trị Thứ hai trong chẩn đoán rối loạn sự thích ứngcác triệu chứng khó phân biệt với các rối loạn tâm thần khác Trong ICD10 vàDSM IV nhấn mạnh nếu các triệu chứng lâm sàng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

các rối loạn khác thì không chẩn đoán rối loạn sự thích ứng Trên thực tế lâmsàng, qua các nghiên cứu nhận thấy rằng rất khó phân biệt triệu chứng của rốiloạn sự thích ứng và các rối loạn tâm thần khác ví dụ như trầm cảm điển hình.

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

1.2.1 Đặc điểm nhân cách và stress trong rối loạn sự thích ứng

Các yếu tố stress là nguyên nhân gây rối loạn sự thích ứng Theo ICD

10 các stress có thể đồng cảm được, những sự thay đổi trong các tình huốnghằng ngày, có thể gây stress cho nhiều người, không phải là loại bất thườnghoặc có tính thảm họa Theo Fabrega và cs với những người bị rối loạn sựthích ứng có thể do các yếu tố stress thông thường tác động đến người có tính

dễ tổn thương cao hoặc do các yếu tố stress mạnh tác động đên những người

có tính dễ tổn thương trung bình [7]

Những thay đổi đột ngột trong tình huống cuộc sống hàng ngày nhưmất việc làm, thất bại, tan vỡ trong mối quan hệ, người thân đau ốm, thayđổi môi trường…Mặc dù sự thay đổi trong cuộc sống luôn diễn ra, nhưng

sự đột ngột, xuất hiện quá nhiều hoặc kéo dài là nguồn gốc gây stress chonhiều người

Các yếu tố gây stress có thể là khủng hoảng trong các mốc phát triểnnhư bắt đầu đến trường, rời khỏi nhà, kết hôn…hoặc những sang chấn ngẫunhiên như tai nạn ô tô, bị cướp bóc, bị hãm hiếp[14]…

Có thể là một sang chấn (như ly hôn, mất việc làm) hoặc nhiều sangchấn xảy ra đồng thời hoặc kế tiếp nhau (ví dụ như cái chết của người thânxảy ra đồng thời với bệnh cơ thể và mất việc làm…) bất hòa trong gia đình cóthể gây bệnh cho nhiều người trong gia đình đó hoặc ở người là nạn nhân củabạo lực hay người có sẵn bệnh lý cơ thể[8]

Sự liên quan giữa cá nhân và các yếu tố sang chấn bao gồm các đặcđiểm cá nhân (tuổi, giới, tình trạng sức khỏe, bệnh lý cơ thể kèm theo), các

yếu tố liên quan như trình độ học vấn, đạo đức, chính trị, tôn giáo, sự gắn kếttrong gia đình, tình trạng kinh tế [6]

Theo ICD 10 nhấn mạnh vai trò của nhân cách trong rối loạn sự thíchứng hơn các rối loạn khác của F43_ (phản ứng với stress trầm trọng và các rốiloạn sự thích ứng) Sự tác động của các stress từ cuộc sống như sự khó khănkéo dài, kết hợp với các phản ứng cá nhân, yếu tố tâm lý xã hội mang tính

‘tiêu cực’ như lòng tự trọng thấp, bi quan, trốn tránh, tự trách mình có vai tròquan trọng trong sự phát triển trầm cảm Ngược lại yếu tố nhận thức tích cựclàm giảm sự phát sinh bệnh [17][18] Mỗi stress có ý gây bệnh khác nhau phụthuộc vào sự đánh giá chủ quan của mỗi cá thể, có thể cùng một loại sangchấn có ý nghĩa gây bệnh phụ thuộc vào sự đánh giá chủ quan của người đóvới stress Trong một nghiên cứu của Mitchell và cộng sự [19] nhận thấy rằngcác stress cả cấp diễn và trường diễn có nhiều khả năng xảy ra ở lần mắc bệnhđầu tiên chứ không phải là những lần tái phát tiếp theo, đặc biệt là đối vớinhững người bị trầm cảm không-nội sinh Những phát hiện này phù hợp vớicác nghiên cứu khác trong việc gợi ý rằng có sự tăng nhạy cảm của bệnh nhântrầm cảm ở những lần tái phát tiếp theo của trầm cảm ‘không nội sinh’

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn sự thích ứng

Khi các stress tác động vào cơ thể, cơ thể sẽ đánh giá, áp dụng những

cơ chế ứng đối phó và phòng vệ thường dùng, khi vượt quá sự phòng vệthường dùng cùng với sự hỗ trợ từ gia đình, xã hội ,sức mạnh của nhân cách

sẽ hình thành cơ chế ứng phó và phòng vệ mới Nếu cơ chế này thích hợp sẽhình thành sự thích nghi mới và tăng khả năng hồi phục với stress về sau Nếu cơ chế này không thích hợp sẽ gây ra các phản ứng với stress và rối loạn

sự thích ứng, giảm khả năng hồi phục với stress về sau [14]

Các biểu hiện trong rối loạn sự thích ứng bao gồm khí sắc trầm, lo âu,phiền muộn, hoặc hỗn hợp cả hai loại đó, một cảm giác không có khả năng

đối phó, không có dự định tương lai, hoặc không tiếp tục trong hoàn cảnhhiện tại và giảm sút hiệu quả các hoạt động hàng ngày Người bệnh lâm vàomột tác phong bi đát hoặc cơn bùng nổ thô bạo, các tác phong công kích hoặchành vi chống đối xã hội là các triệu chứng kết hợp và thường gặp ở thanhthiếu niên Nhưng trong các biểu hiện đó không có triệu chứng nào đủ trầmtrọng hoặc nổi bật để đặt riêng một chẩn đoán đặc hiệu hơn Ở trẻ em, hiệntượng thoái triển như đái dầm, nói bập bẹ, hoặc mút tay thường là mô hìnhcủa một phần triệu chứng rối loạn sự thích ứng.

Theo ICD 10 rối loạn sự thích ứng bao gồm các thể lâm sàng :

 Phản ứng trầm cảm ngắn

 Phản ứng trầm cảm kéo dài

 Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm

 Với các cảm xúc khác chiếm ưu thế

 Với rối loạn hành vi chiếm ưu thế

 Với rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi

 Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác

1.2.2.1 Rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm

Trong thực hành lâm sàng khó phân biệt rối loạn sự thích ứng với phảnứng trầm cảm và trầm cảm nội sinh Trầm cảm nội sinh có những biểu hiệnđặc trưng bởi các đặc điểm như có bằng chứng rõ ràng của vấn đề di truyền;

có các triệu chứng lâm sàng rõ ràng; đáp ứng với giả dược tối thiểu, đáp ứnghiệu quả với các điều trị sinh học như thuốc chống trầm cảm và sốc điện.Trong trầm cảm nội sinh sự rối loạn tâm lý vận động biểu hiện rõ ràng Rốiloạn tâm lý vận động biểu hiện bằng hai cách Phần lớn thể hiện sự chậmchạp, có xu hướng bất động cơ thể, nét mặt và chậm trả lời câu hỏi, nói chậmhơn hoặc im lặng Biểu hiện của rối loạn tâm lý vận động là các triệuchứng nhận thức, sự tập trung chú ý giảm rõ, người bệnh thường mất sự

chú ý, tư duy nghèo nàn, rời rạc trong lời nói Trong trường hợp nặng cóthể có ‘mất trí giả’[20]

Rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm không có yếu tố ditruyền, phát triển như là một đáp ứng với yếu tố stress Trong triệu chứngkhông có sự rối loạn tâm lý vận động Thường các triệu chứng nhẹ và vừa,không có triệu chứng loạn thần

Theo ICD10, hội chứng trầm cảm bao gồm :

- Giảm năng lượng và tăng mệt mỏi

Bảy triệu chứng phổ biến

- Rối loạn giấc ngủ bất kỳ loại nào

- Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọnglượng cơ thể tương ứng

Trong rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm ngắn trạng tháitrầm cảm nhẹ, nhất thời, kéo dài không quá một tháng Nếu trạng thái trầmcảm kéo dài (không quá 2 năm) thì xếp vào thể phản ứng trầm cảm kéo dài.

1.2.2.2 Rối loạn sự thích ứng với phản ứng hỗn hợp lo âu

và trầm cảm (F43.22)

Phổ biến ở người có nét nhân cách né tránh, lo lắng, hay cầu toàn Khigặp yếu tố gây stress người bệnh thường lo lắng, nghiền ngẫm quá mức Cáctriệu chứng lo âu tương ứng với các tác nhân gây stress Các triệu chứng lo âu

có mặt cùng với các triệu chứng trầm cảm nhưng không nổi bật như trong rốiloạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm (F41.2) hoặc các rối loạn lo âu hỗn hợp khác(F41.3) [4][21]

Hội chứng lo âu bao gồm :

Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật : (a)Hồi hộp, tim đập

mạnh, nhịp tim nhanh ; (b)Vã mồ hôi ; (c)Run; (d)Khô miệng

Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng: (a) Khó thở; (b) Cảm

giác nghẹn; (c) Đau và khó chịu ở ngực; (d) Buồn nôn và khó chịu ở bụng

Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần: (a) Chóng mặt,

không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng; (b) Cảm giác mọi đồ vật không thật

hoặc bản thân ở rất xa hoặc không thực sự ở đây; (c) Sợ mất kiềm chế, ‘hóa điên’ hoặc ngất xỉu; (d) Sợ bị chết.

Các triệu chứng toàn thân: (a) Các cơn đỏ mặt hoặc ớn lạnh; (b) Tê

cóng hoặc cảm giác kim châm

Các triệu chứng căng thẳng: (a) Căng cơ hoặc đau đớn; (b) Bồn chồn

không thể thư giãn; (c) Có cảm giác tù túng đang ở bên bờ vực hoặc căng thẳng tâm thần; (d) Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt.

Các triệu chứng không đặc hiệu khác: (a) Đáp ứng quá mức với một

sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình; (b) Khó tập trung hoặc “đầu óc trở nên trống rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu; (c) Cáu kỉnh dai dẳng; (d) Khó ngủ vì lo lắng.

1.2.2.3 Rối loạn sự thích ứng với rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế (F43.23)

Theo ICD 10 các triệu chứng thường thuộc vài loại rối loạn cảm xúc,như lo âu, trầm cảm, lo lắng, căng thẳng, và giận giữ Các triệu chứng lo âu

và trầm cảm có thể đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn lo âu và trầm cảm hỗnhợp F41.2 hoặc của các rối loạn lo âu hỗn hợp khác (F41.3), nhưng chúng ítchiêm ưu thế đến nỗi có thể chẩn đoán thành các rối loạn lo âu hoặc trầm cảmkhác đặc hiệu hơn Mục này cũng nên được dùng đối với các phản ứng ở trẻ

có hành vi thoái triển như đái dầm hoặc mút ngón tay

1.2.2.4 Rối loạn sự thích ứng với rối loạn hành vi chiếm ưu thế (F43.24)

Rối loạn chính là rối hành vi Theo ICD 10 các triệu chứng của rối loạnhành vi bao gồm:

- Thường xuyên có cơn cáu giận trầm trọng

- Thường hay cãi người lớn

- Thường chủ động từ chối các yêu cầu của người lớn hoặc không tuântheo các luật lệ

- Cố tình rõ rệt làm những việc gây khó chịu cho người khác

- Thường đổ lỗi cho người khác

- Dễ “chạm tự ái” hoặc dễ bị làm khó chịu bởi người khác

- Thường hay cáu giận và phẫn uất

- Thường có thái độ ác ý và hận thù

- Nói dối, không giữ lời hứa để nhận quà hoặc tránh né nghĩa vụ

- Thường hay gây sự đánh nhau.

- Sử dụng vũ khí có thể làm bị thương trầm trọng người khác

- Thường đi chơi khuya mặc cho bố mẹ ngăn cấm

- Biểu hiện tàn bạo với người khác

- Biểu hiện tàn bạo với súc vật

- Cố tình phá hủy tài sản của người khác

- Cố tình châm lửa đốt với ý định gây ra những tổn hại nghiêm trọng

- Lấy trộm đồ vật có giá trị không có sự đối mặt của người bị hại

- Hay trốn học bắt đầu trước tuổi 13

- Đã bỏ đi khỏi nhà ít nhất 2 lần hoặc 1 lần qua nhiều đêm

- Phạm tội có sự đối mặt với người bị hại (trấn lột, tống tiền…)

- Cưỡng ép người khác hoạt động tình dục

- Thường bắt nạt người khác

- Đột nhập vào nhà ở hoặc xe của người khác

1.2.2.5 Rối loạn sự thích ứng với hỗn hợp cảm xúc và hành vi

Cả hai triệu chứng cảm xúc và rối loạn hành vi đều là những nét nổi bật

1.2.2.6 Rối loạn sự thích ứng với các triệu chứng ưu thế biệt định khác

1.2.3 Đồng bệnh lý

1.2.3.1 Tự sát

Gradus và cộng sự nghiên cứu trên 9612 trường hợp tự sát ở Denmark

từ năm 1994- 2006 Mỗi trường hợp có 30 trường hợp đối chứng tương ứng

về tuổi, giới Kết quả cho thấy rằng những trường hợp được chẩn đoán rốiloạn sự thích ứng có nguy cơ tự sát cao gấp 12 lần những trường hợp khôngđược chẩn đoán rối loạn sự thích ứng [5]

Quá trình tự sát (từ những ý tưởng đầu tiên về tự sát đến tự sát hoànthành) xảy ra ngắn hơn và nhanh hơn trong rối loạn sự thích ứng so với cácchẩn đoán bệnh tâm thần khác Vì vậy cần chú trọng đến tự sát trên các

bệnh nhân rối loạn sự thích ứng Nguy cơ tự sát cao ở những bệnh nhânrối loạn sự thích ứng dai dẳng, đã có toan tự sát trước đó, ở phụ nữ nhữngnguy cơ này tăng theo tuổi [22]

Lứa tuổi từ 15-19 tuổi có nguy cơ tự sát cao nhất Theo nghiên cứuđược tiến hành trên 109 trẻ vị thành niên có toan tự sát ở Đài Loan có 10%được chẩn đoán rối loạn sự thích ứng, 46% có áp lực từ trường học, có 25%

có mâu thuẫn giữa bố mẹ và con cái [23]

1.2.3.2 Lạm dụng chất

Rối loạn sự thích ứng làm tăng yếu tố nguy cơ lạm dụng chất Trênthực tế lâm sàng sự lạm dụng rượu và các chất ma túy làm làm che lấp chẩnđoán rối loạn sự thích ứng Theo một nghiên cứu nhận thấy có 59% chẩn đoánrối loạn sự dụng chất đổi thành rối loạn sự thích ứng [24]

1.3 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

Rối loạn sự thích ứng tồn tại trong thời gian ngắn, thường nhỏ hơn 6tháng (trừ rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm kéo dài) Mặc dùkhông có biện pháp điều trị đặc hiệu nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra ýnghĩa của việc điều trị rối loạn sự thích ứng: làm giảm thời gian và độnặng của các triệu chứng, rút ngắn thời gian điều trị, tăng chất lượng cuộcsống của người bệnh [6][11]

1.3.1 Liệu pháp tâm lý

Trong điều trị rối loạn sự thích ứng sử dụng liệu pháp tâm lý là lựachọn đầu tiên Các liệu pháp tâm lý ngắn hạn có hiệu quả trong điều trị rốiloạn sự thích ứng [6][25][26]

1.3.1.1 Liệu pháp tâm lý động và liệu pháp nâng đỡ

Theo Maina và cộng sự nhận thấy rằng liệu pháp tâm lý động cùng vớiliệu pháp nâng đỡ có hiệu quả trong điều trị các giai đoạn trầm cảm vừa[25]

Liệu pháp tâm lý động (dynamic psychotherapy)

Rối loạn sự thích ứng thuộc nhóm bệnh có căn nguyên tâm lý Theothuyết phân tâm, điểm mấu chốt khi tìm hiểu về rối loạn sự thích ứng là tìmhiểu về ba yếu tố: bản chất sang chấn tâm lý, ý nghĩa có ý thức và ý nghĩa vôthức của sang chấn tâm lý và nhân cách dễ bị tổn thương của đối tượng [1]

Bằng các kỹ thuật trong tâm lý động, người bệnh sẽ được khuyết khích

để thổ lộ các suy nghĩ hoặc cảm giác liên quan đến vấn đề riêng tư, đau khổ,khám phá vô thức và giải phóng điều bị dồn nén trong vô thức[27]

Liệu pháp nâng đỡ (supportive psychotherapy)

Trong liệu pháp tâm lý nâng đỡ, tác động nâng đỡ của nhà trị liệu có vai tròquan trọng Ý nghĩa của liệu pháp này là các bệnh nhân có rối loạn tâm thần cónhu cầu hỗ trợ về mặt tâm lý để giúp họ vượt qua khủng hoảng [25][27]

Bằng nhiều kỹ thuật của liệu pháp nâng đỡ đem lại ý nghĩa cho ngườibệnh như sau:

- Kích thích các chức năng tâm lý và xã hội bằng cách trả lại hoặccủng cố những khả năng của người bệnh nhằm đối đầu với những khó khăntrong cuộc sống

- Khuyến khích tính tự tin, tính tự trọng của người bệnh

- Nâng cao nhận thức về hiện thực, như về những điểm mạnh và yếu củangười bệnh và về những ưu điểm, hạn chế của phương pháp điều trị

- Kiểm soát chặt chẽ những hoàn cảnh nhằm ngăn chặn sự tái bệnh

- Tạo sự nâng đỡ giúp làm tối ưu hóa những mẫu ứng xử nhằm tránh quá

lệ thuộc vào nhà trị liệu

- Chuyển dịch một số hiện tượng nâng đỡ từ nhà chuyên môn sang sựnâng đỡ về xã hội, đặc biệt sang gia đình hoặc bạn bè

Như vậy, khi kết hợp liệu pháp nâng đỡ với liệu pháp tâm lý động sẽgiúp người bệnh có khả năng đối diện với sự kiện gây stress và có khả năngứng phó với stress

1.3.1.2 Liệu pháp nhận thức hành vi

Nhà triết học người Pháp Montaign nói: “ loài người đau khổ do hoàncảnh thì ít, mà do ý niệm của mình về hoàn cảnh thì nhiều”.Đứng trước mộtyếu tố gây stress, các phản ứng về cảm xúc phụ thuộc sâu sắc vào cách nhậnthức của chủ thể về yếu tố gây stress đó Nhận thức bao gồm nhận thức cảmtính và nhận thức lý tính Khi nhận thức sai lệch thuộc nhận thức cảm tính thì

dễ thay đổi hơn là thuộc về nhận thức lý tính[27]

Trong điều trị rối loạn sự thích ứng, liệu pháp nhận thức hành vi cóhiệu quả trong giảm các triệu chứng và tăng khả năng đối phó stress về sau

Liệu pháp nhận thức hành vi gồm ba giai đoạn Giai đoạn một: cungcấp thông tin về nguồn gốc và nguyên nhân của các triệu chứng Giai đoạnnày khuyến khích người bệnh thực hiện những công việc hành ngày tự do.Giai đoạn thứ hai: người bệnh được yêu cầu đưa ra bảng thống kê các sự kiệngây stress và chiến lược giải quyết các rắc rối do các sự kiện stress gây ra.Giai đoạn ba: người bệnh đưa chiến lược giải quyết các rắc rối của mình vàothực hiện, các hoạt động của người bệnh được mở rộng và khắt khe hơn [25]

1.3.1.3 Các liệu pháp tâm lý khác

Liệu pháp tâm lý nhóm: đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân đã

trải qua những stress tương tự nhau (ví dụ như nhóm người về hưu…) Mụcđích của liệu pháp nhóm không chỉ làm giảm nhẹ các triệu chứng mà cònnhằm thiết lập cách ứng xử và nhằm thay đổi nhận thức cũng như cách thứcgiải quyết các khó khăn trong cuộc sống Liệu pháp nhóm trong điều trị rốiloạn sự thích vừa hướng tới thay đổi triệu chứng vừa hướng tới thay đổi nhâncách và cách ứng xử [1][8][27]

Liệu pháp thư giãn luyện tập: có hiệu quả trong điều trị triệu chứng

lo âu trong rối loạn sự thích ứng và tăng khả năng đối phó với stress củangười bệnh

1.3.2 Liệu pháp hóa dược

Điều trị rối loạn sự thích ứng bằng hóa dược có hiệu quả nhưng thườngđược sử dụng trong thời gian ngắn De Leo đã nghiên cứu tác dụng của liệu pháphóa dược và liệu pháp tâm lý sau 4 tuần can thiệp Ông đã nhấn mạnh tác dụngcủa sử dụng liệu pháp tâm lý có tác dụng hơn so với liệu pháp hóa dược [26]

Thuốc chống trầm cảm

Trong cơ chế bệnh sinh của rối loạn sự thích ứng nhận thấy có sự suygiảm nồng độ serotonin trong máu nên sử dụng thuốc chống trầm cảm có tácđộng vào hệ serotonin có hiệu quả Trên lâm sàng, nhóm thuốc ức chế tái hấpthu chọn lọc serotonin SSRIs (Selective serotonine reuptake inhibitor) có hiệuquả trên bệnh nhân rối loạn sự thích ứng [1] [20][28] Các thuốc SSRIs còn cótác dụng giải lo âu, lo lắng, nghiễn ngẫm hay kích thích

Khi so sánh đáp ứng với thuốc chống cảm ở bệnh nhân có trầm cảmđiển hình và trầm cảm phản ứng nhận thấy rằng với các rối loạn trầm cảmphản ứng có tỉ lệ đáp ứng với thuốc chống trầm cảm cao gấp hai lần Và sửdụng đơn trị liệu thuốc chống trầm cảm trong trầm cảm phản ứng có hiệu quảhơn so với sử dụng kết hợp các thuốc chống trầm cảm[6]

Thuốc giải lo âu

Đối với bệnh nhân có rối loạn lo âu kèm theo hoặc có cơn hoảng sợ,điều trị bằng thuốc giải lo âu có tác dụng, thường dùng là benzodiazepine Do có

cơ chế gây lạm dụng và phụ thuộc nên chỉ sử dụng trong thời gian ngắn [1][30]

Các thuốc khác

- Sử dụng an thần kinh từ lâu đã được coi là thuốc chống stress, an thầnkinh liều thấp được xem xét để thay Benzodiazepine và thuốc chống trầmcảm Dùng an thần kinh liều thấp có hiệu quả mà ít tác dụng phụ [1]

- Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược củaWoelk nhận thấy vai trò của Ginkgo Biloba trong điều trị lo âu khi nghiên cứu

107 bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa và 25 bệnh nhân rối loạn sự thích ứng[29]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM [5][7][9][12][31][32][33][34][35]

 Trên thế giới:

Trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu về rối loạn sự thích ứng.Nhiều nghiên cứu được tiến hành để phân biệt rối loạn sự thích ứng với cácphản ứng tâm lý bình thường hoặc với các rối loạn thuộc trục I, như nghiên

cứu của Desplan J.N, Monod L năm 1995 Ông nhận thấy tỷ lệ rối loạn sự

thích ứng với phản ứng trầm cảm và hỗn hợp lo âu trầm cảm cao nhất 57%, tỷ

lệ rối loạn sự thích ứng với phản ứng lo âu là 19%

Trên lâm sàng, khó phân biệt các triệu chứng của rối loạn sự thích ứng

với trầm cảm điển hình hoặc với các triệu chứng của rối loạn cảm xúc khác

Jones R, Yates WR năm 1999 đã nghiên cứu về hậu quả của rối loạn sự thíchứng so sánh với rối loạn trầm cảm điển hình.Và có nhiều nghiên cứu khác đãtìm kiếm các đặc điểm triệu chứng và trắc nghiệm đặc trưng cho chẩn đoánrối loạn sự thích ứng nhưng cho đến nay vẫn chưa có công trình nào đạt kếtquả mong muốn

Rối loạn sự thích ứng gặp ở nhiều lứa tuổi trong đó lứa tuổi gặp nhiềuyếu tố stress phát triển là tuổi vị thành niên, có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ rốiloạn sự thích ứng ở lứa tuổi này Các nghiên cứu về sự phối hợp của tự sát,nghiện chất và rối loạn sự thích ứng cho thấy tỷ lệ này khá cao Trên nhữngbệnh nhân mắc bệnh mạn tính, bệnh nan y có nhiều nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ rốiloạn sự thích ứng rất cao, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và chất lượng cuộcsống của người bệnh

Về điều trị rối loạn sự thích ứng, các nghiên cứu nhận thấy vai trò củaliệu pháp tâm lý trong đó những liệu pháp tác động ngắn hạn có hiệu quảtrong điều trị rối loạn sự thích ứng Liệu pháp hóa dược với đơn trị liệu trầmcảm và các thuốc khác như benzodiazepine được sử dụng ngắn ngày, nhất là

trong những trường hợp sang chấn tâm lý mạnh cũng có hiệu quả trong điềutrị rối loạn sự thích ứng.

Ở Việt Nam, sau khi có bảng phân loại bệnh lần thứ 10, đã có một số

đánh giá về các rối loạn chương F4 (F40 - F48) – “các rối loạn tâm căn cóliên quan đến stress va RLDCT” năm 1992, một số nghiên cứu “Rối loạn đaudai dẳng” của Nguyễn Viết Thiêm, Trần Hữu Bình, Đồng Minh Tiệp (1992)

và “Rối loạn cơ thể hoá” của Trần Hữu Bình (1992) Gần đây, có nhiềunghiên cứu về các mã bệnh trong chương F4 như “rối loạn lo âu lan tỏa” củaNguyễn Thị Phước Bình, ‘nghiên cứu đặc điểm rối loạn cơ thể hóa’ của TrầnThị Hà An, “rối loạn đau trong các rối loạn liên quan đến stress” của TrầnNguyễn Ngọc Nhưng chưa có nghiên cứu nào có hệ thống về rối loạn sựthích ứng tại Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định rối loạn sựthích ứng nhập Viện Sức khoẻ Tâm thần trong thời gian nghiên cứu, thỏa mãntiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được trình bày dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn

sự thích ứng theo ICD10

A Sự khởi phát các triệu chứng phải xảy ra trong vòng một tháng kể từkhi tiếp xúc với sang chấn tâm lý xã hội có thể đồng cảm được, không phải làloại bất thường hoặc có tính thảm họa

B Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hoặc các loại rối loạn hành vigặp trong bất kỳ rối loạn cảm xúc nào (F30-F39) (ngoại trừ hoang tưởng, ảogiác), hoặc trong bất cứ rối loạn nào trong mục từ F40-F48 (các rối loạn tâmthần liên quan đến stress) và các rối loạn hành vi (F91) Nhưng các tiêu chuẩnđối với rối loạn riêng biệt thì không được đáp ứng đầy đủ Các triệu chứng cóthể khác nhau cả về dạng và độ nặng

C Ngoại lệ trong phản ứng trầm cảm kéo dài (F43.21), các triệu chứngkhông tồn tại dai dẳng quá 6 tháng sau khi ngừng sang chấn hoặc không cònhậu quả của nó.Tuy nhiên, điều này không ngăn cản việc chẩn đoán tạmthời nếu tiêu chuẩn này vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại bỏ khỏi nghiên cứu bệnh nhân:

- Bệnh nhân có bệnh lý cơ thể nặng

- Bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh việnBạch Mai

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 03/2013 đến tháng 09/2013

2.2 THIẾT KẾ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các đối tượng làbệnh nhân rối loạn sự thích ứng điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần

2.2.2 Xác định cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”

2 2

) 2 / 1 (

) 1 (







  p p Z

: Độ sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể, lấy bằng 0,16

Áp dụng vào công thức trên tính được n = 37 Như vậy, cỡ mẫu của nghiêncứu tối thiểu là 37 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin được thu thập tại các khoa của Viện Sức khoẻ Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai

-2.2.3.1 Công cụ thu thập thông tin

- Mẫu bệnh án nghiên cứu: xây dựng bệnh án nghiên cứu dựa trên cáctiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ Chức Y tế Thế giới lần thứ 10 nhằm thu thậpthông tin về triệu chứng, hội chứng bệnh

- Các trắc nghiệm tâm lý: Beck, Zung, DASS, MMPI

- Hồ sơ bệnh án của bệnh viện

2.2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án theo mẫuchuyên biệt, thống nhất bao gồm các bước:

- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tiền sử cũngnhư toàn bộ quá trình diễn biễn bệnh của bệnh nhân cũng như hoàn cảnh sống

và tiền sử người nhà của bệnh nhân

- Khai thác các thông tin đầy đủ về sang chấn tâm lý của bệnh nhân

- Khám lâm sàng chi tiết, toàn diện về tâm thần

- Theo dõi hàng ngày kể từ khi bệnh nhân vào viện để phát hiện nhữngtriệu chứng mới phát sinh và diễn biến của bệnh

- Tham khảo ý kiến của các bác sỹ điều trị tại bệnh phòng, hội chẩn đểxác định chẩn đoán khi cần thiết

- Ghi chi tiết hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong quá trình điều trị tạibệnh viện

- Làm test tâm lý Beck, Zung, DASS, MMPI lần một trước khi điều trị

- Làm test Beck, Zung, DASS lần hai trước khi ra viện

2.2.4 Các thông số nghiên cứu

2.2.4.1 Các yếu tố chung của nhóm nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về giới: Nam, nữ

- Đặc điểm về nơi ở: nông thôn, thị trấn, thành thị

Tỷ lệ các thể lâm sàng rối loạn sự thích ứng

- Tỷ lệ các thể lâm sàng rối loạn sự thích ứng của nhóm đối tượng nghiên cứu

- Tỷ lệ các thể lâm sàng rối loạn sự thích ứng theo giới

Đặc điểm sang chấn tâm lý

- Tính chất xuất hiện : cấp, trường diễn

- Số lượng sang chấn tâm lý một người gặp phải

- Nội dung của sang chấn tâm lý

- Mức độ của sang chấn tâm lý theo thang DASS

Đặc điểm nhân cách theo thang MMPI

Diễn đồ V – tâm thể

Nghi bệnh (Hd cao)

Trầm cảm (D cao)

Phân ly (Hy cao)

Suy nhược (Pt cao)

Các kết quả khác

- Đặc điểm lâm sàng các thể rối loạn sự thích ứng

 Đặc điểm triệu chứng tâm thần của trầm cảm trong các thể RLSTU

 Đặc điểm triệu chứng cơ thể của trầm cảm trong các thể RLSTU

 Đặc điểm triệu chứng lo âu trong các thể RLSTU

 Đặc điểm trắc nghiệm tâm lý

- Đặc điểm tự sát

 Tỷ lệ ý tưởng tự sát trong nhóm bn nghiên cứu

 Tỷ lệ toan tự sát trong nhóm bn nghiên cứu

- Lạm dụng chất

 Tỷ lệ lạm dụng chất trong nhóm bn nghiên cứu

- Bệnh lý cơ thể đi kèm

 Tỷ lệ bệnh lý cơ thể đi kèm trong nhóm bn nghiên cứu

2.2.4.3 Đặc điểm điều trị rối loạn sự thích ứng

- Tỷ lệ các phương pháp điều trị : sử dụng hóa dược, kết hợp hai phươngpháp.

- Các thuốc được sử dụng

- Sự thuyên giảm triệu chứng trên lâm sàng

- Sự thuyên giảm các triệu chứng trên trắc nghiệm tâm lý

- Thời gian nằm viện nội trú của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thiết kế và nhập số liệu, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Tính tỷ lệ, tần số

- Dùng các test thống kê thích hợp để so sánh: 2- test

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Tuân theo quy trình xét duyệt của Hội đồng đạo đức Trường ĐH Y Hà Nội

- Thực hiện khi được sự đồng ý của Ban Giám đốc và Viện Sức khỏetâm thần - BV Bạch Mai

- Thông báo rõ cho đối tượng về mục đích nghiên cứu, trách nhiệm củangười nghiên cứu, trách nhiệm và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu

- Chỉ tiến hành trên những đối tượng đồng ý hợp tác, không ép buộc

- Sẵn sàng tư vấn cho BN nếu họ yêu cầu

- Thông tin sẽ được phản hồi lại cho Viện và Bệnh viện

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu.

- Tuổi hay gặp nhất là từ 20-29 với 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30%

- Tuổi cao nhất là 66 tuổi

- Tuổi thấp nhất là 15 tuổi

- Lứa tuổi trung bình của RL sự thích ứng là 35,9±14,2

3.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới Nhận xét:

- Số bệnh nhân nữ là 31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 77,5%

- Số bệnh nhân nam 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,5%, thấp hơn so với sốbệnh nhân nữ Sự khác biệt giữa hai giới có ý nghĩa thống kê với p<0.05

- Tỉ lệ nữ/nam là 3/1

3.1.3 Phân bố theo nơi sống.

Bảng 3.2: Phân bố theo nơi sống.

- Số lượng bệnh nhân sống ở thành thị, thị trấn/thị xã chiếm đa số với 77,5%

- Số lượng bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm 22,5%

3.1.4 Phân bố theo trình độ học vấn.

3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp

- Nhóm nghề nghiệp học sinh sinh viên, nông dân chiếm tỷ lệ cao thứ haivới 15%.

- Nhóm nghề nghiệp có tỷ lệ thấp nhất 5% là nhóm kinh doanh buôn bán,nghỉ hưu, nghề nghiệp khác

3.1.6 Phân bố theo tình trạng hôn nhân

Bảng 3.5: Phân bố theo tình trạng hôn nhân Tình trạng hôn nhân Số BN (n) Tỷ lệ (%)

- Nhóm bệnh nhân kết hôn chiếm tỷ lệ cao nhất (60%)

- Rất ít bệnh nhân đã ly thân/ly dị hoặc goá với 7,5% và 5%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

Stress gây cảm giác bế tắc

Stress gây giao động, xung đột khó dung hòa

Nhận xét:

- Tính chất xuất hiện sang chấn tâm lý chủ yếu là trường diễn với 82,5%

- Số lượng sang chấn một bệnh nhân gặp phải 1 sang chấn chiếm tỷ lệ cao nhất với 50%, 2 sang chấn với 45%, 3 sang chấn với 5%

- Tính chất gây cảm giác bế tắc của stress chiếm tỷ lệ 45%

- Tính chất gây giao động, xung đột khó dung hòa của stress chiếm 20%

3.2.2 Nội dung sang chấn tâm lý trong nhóm nghiên cứu

Bảng 3.7: Nội dung sang chấn tâm lý trong nhóm nghiên cứu

- Nhóm sang chấn trong công việc/ học tập thường gặp thứ hai 26%,sang chấn về xã hội 10%, sang chấn về bệnh tật, nội dung khác chiếm 4%

3.2.3 Mức độ sang chấn tâm lý theo thang DASS

Bảng 3.8: Mức độ sang chấn tâm lý theo thang DASS

- Mức độ sang chấn tâm lý theo trắc nghiệm tâm lý DASS nhận thấy tỷ

lệ mức độ vừa chiếm ưu thế với 35% Sự khác biệt giữa nam và nữ có ý nghĩathống kê với p < 0.05

- Tỷ lệ căng thẳng của sang chấn tâm lý mức độ nặng chiếm 22,5%; mức

độ bình thường chiếm 27,5%

3.2.4 Đặc điểm nhân cách của nhóm bn nghiên cứu

Bảng 3.9: Đặc điểm nhân cách của nhóm bn nghiên cứu

Trong số 37 bệnh nhân được làm trắc nghiệm MMPI có diễn đồ thang

Hd nghi bệnh, thang D trầm cảm cao nhất với 21,6% 19% bệnh nhân có diễn

đồ nhân cách V tâm thể 13,5% số bệnh nhân có thang Hy phân ly cao Cònlại là diễn đồ nhân cách thang Pt suy nhược (5,4%), bình thường ( 5,4%) vàkết quả không đáng tin cậy (13,5%)

3.2.5 Phân bố các thể lâm sàng rối loạn sự thích ứng