nghiên cứu đặc điểm dị hình vách ngăn mũi và đánh giá kết quả phẫu t huật nội soi chỉnh hình vách ngăn tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

Những sai lệch về tư thế và cấu trúc vách ngănmũi biểu hiện bằng vẹo, lệch, mào, dày, gai vách ngăn, thậm chí có thể các dịhình này phối hợp với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của v

Đặt vấn đề

Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp, là đường thông khí của cơ thể với bênngoài [11] Vì vậy mỗi khi mũi bị bệnh lý, cả bộ máy hô hấp đều bị ảnhhưởng không nhiều thì Ýt Những bệnh viêm đường hô hấp thường bắt đầubằng bệnh viêm mũi

Trong cấu tạo của mũi, vách ngăn đóng một vai trò quan trọng trong lưuthông không khí và thẩm mỹ Những sai lệch về tư thế và cấu trúc vách ngănmũi biểu hiện bằng vẹo, lệch, mào, dày, gai vách ngăn, thậm chí có thể các dịhình này phối hợp với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của vách ngăn.Những dị hình này đều gây ảnh hưởng sâu sắc tới sự lưu thông không khí quamũi Và cũng chính sự kém lưu thông không khí làm ảnh hưởng, gây nên tìnhtrạng bệnh lý đối với các cơ quan lân cận như họng, xoang

Dị hình vách ngăn thường gặp ở mọi lứa tuổi Ở người lớn tuổi Ýt thấyvách ngăn làm một tấm phẳng ở chính giữa hốc mũi mà thường cong về bênnày hay bên kia Dị hình vách ngăn mũi không gây nên nguy hiểm tới tínhmạng bệnh nhân nhưng lại gây khó chịu, phiền toái gây ảnh hưởng tới sinhhoạt, lao động, học tập, công tác Dị hình vách ngăn còn là yếu tố thuận lợi,phối hợp gây nên các bệnh viêm xoang, dị ứng và các bệnh viêm nhiễm khác

ở đường hô hấp trên

Tất cả các rối loạn thông khí của mũi gây ra do dị hình vách ngăn đều cóchỉ định chỉnh hình vách ngăn [6], [10]

Từ lâu trong TMH thường điều trị phẫu thuật dị hình vách ngăn bằngphương pháp Killiam "Chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc" [6] Những nămgần đây với sự ra đời của nội soi, các nhà TMH đã áp dụng kỹ thuật nội soi đểchẩn đoán và phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi

Để đánh giá toàn diện về dị hình vách ngăn gây ảnh hưởng tới bệnh lýmòi xoang, đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn,những bệnh lý đó được cải thiện như thế nào.

Chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm dị hình vách ngăn mũi và đánh giá kết quả phẫu t huật nội soi chỉnh hình vách ngăn tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương".

Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình thái, biểu hiện lâm sàng của dị hình vách ngăn.

2 Mô tả kết quả phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn.

Từ đó đề xuất chỉ định phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

§Æc ®iÓm h×nh

th¸i

l©m sµng

§Æc ®iÓm h×nh th¸i

cËn l©m sµng

DÞ h×nh v¸ch ng¨n (gai, mµo, vÑo, dµy, phèi

ph ¬ng ph¸p th«ng th êng

nhãm

Chương 1 Tổng quan

1.1 Vài nét về lịch sử

Trong Tai Mũi Họng những dị hình vách ngăn được thầy thuốc tai mũihọng quan tâm tới từ lâu

Năm 1882 Ingal đã giới thiệu phẫu thuật vách ngăn mũi bằng việc cắt bỏ

1 gai vách ngăn nếu bị dị hình

Năm 1899 Frieg và năm 1902 Freer đã cải tiến thêm phẫu thuật này nhưngvẫn chưa đề ra được phương pháp phẫu thuật dị hình vách ngăn hoàn chỉnh.Năm 1903 Killian là người đầu tiên phẫu thuật một ca viêm xoang trướcvào năm 1904 ông hoàn thiện phương pháp phẫu thuật vách ngăn mới là

"chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc" và từ đó cho tới nay phương pháp nàyđược áp dụng ở tất cả các cơ sở tai mũi họng

- Từ năm 1960 trên thế giới đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soichỉnh hình vách ngăn mũi nhưng ở viện TMH Trung ương mới áp dụngkhoảng 10 năm trở lại đây

1.2 Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý vách ngăn mũi

1.2.1 Giải phẫu vách ngăn mũi

* Thành trong hay vách ngăn mũi Thành này được tạo bởi các phần

chính là xương lưỡi cày ở phÝa trước và dưới, ở phÝa trên và sau là mảnhđứng sàng, phÝa ngoài là sụn từ giác Thành này thường mỏng nằm theo

chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi vách này ngả về một bên Thành này được

mô tả kỹ từ trước ra sau gồm:

Hốc mũi có hai chức năng cơ bản nhưng lại khác nhau:

- Chức năng dẫn khí đưa không khí thở qua mũi họng, vào phổi

- Chức năng ngửi đưa những phân tử mùi đến cơ quan khứu giác

Không khí đi qua cửa mũi trước, qua tiền đình mũi qua phần hộc mũitrung gian rồi chia thành hai luồng Luồng thứ nhất quan trọng hơn hướng vềcửa mũi sau, chiếm tầng dưới hốc mũi hay còn gọi là tầng hô hấp, tầng nàychiếm toàn bộ phần xoay của luồng không khí, luồng thứ hai đi lên đến tầngtrên của hốc mũi hay là tầng khứu (Hình 1.2)

Hình 1.2 Đường đi của luồng không khí qua tầng dưới luồng khứu giác đi

lên tầng trên

Phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niên mạc vách ngăn (củvách ngăn) ở đối diện xương cuốn giữa phần chia luồng không khí cho haitầng Tầng khứu giác và tầng hô hấp thông với nhau từ trên xuống dướinhưng lại khác nhau về hình thái, tính chất nêm mạch sự phân bố mạch máu

và sự phân bố thần kinh đối với từng chức năng riêng của mũi

1.3 Những dị hình vách ngăn:

1.3.1 Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn:

Những vị trí, hình thái dị hình vách ngăn của hốc mũi gồm: Vẹo, lệchmào, dày, gai hoặc phối hợp với nhau Ảnh hưởng của di hình vách ngăn đốivới chức năng của mũi rất khác nhau và phụ thuộc vào vị trí của nó Người taxếp những dị hình vách ngăn theo 5 khu vực từ trước ra sau (theo MauriceCottle)

- Vùng 1 hay còn gọi là vùng tiền đình: Ở vùng này thường gặp sự lệchkhớp của bờ dưới sụn vách ngăn khỏi rãnh xương của nó Trong trường hợpnày nó tạo ra một đường gê ở sàn mũi, đồng thời gây hẹp hốc mũi một bên

Dị hình loại này chỉ gây trở ngại đối với luồng khí thở ở múc độ vừa phải, vớiđiều kiện là lỗ mũi bên đối diện được thông suốt

- Vùng 2: Là vùng van, dị hình vùng này nó có chung ảnh hưởng nghiêmtrọng đến chức năng thông khí mũi

- Vùng 3: Vùng trần hốc mũi, vùng này Ýt liên quan đến chu trình thôngkhí của mũi vì nó không có tổ chức cương, tuy nhiên đây là vùng xoáy củaluồng khí, tại vùng này có sự xoay đổi hướng của luồng khí thở Vì vậynhững dị hình mũi ở vùng này thường làm lệch hướng của dòng khí

Vùng 4 hay còn gọi là vùng các cuốn: Dị hình vùng này thường gây nêncác triệu chứng ngạt mũi, đau đầu và các chứng như viêm xoang, viêm họng

- Vùng 5: Vùng bướm khẩu cái Dị hình ở vùng này có nguy cơ gây đauđầu ở sâu và lan toả kèm theo viêm vòi nhĩ và biến chứng viêm tai giữa

- Các triệu chứng khác không có gì đặc biệt

Khám: Soi mũi trước, dễ dàng phát hiện được dị hình

Điều trị: Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn

1.3.2.2 Dị hình vách ngăn ở tầng thấp hốc mũi (ngang tầm bờ dưới

cuốn giữa) gồm vẹo, lệch, gai vách ngăn – mào vách ngăn thường nằm ởvùng 4 và vùng 5 của Cottle:

- Triệu chứng cơ năng

+ Toàn thân - không đau đầu - không sốt, vẫn lao động làm việc bìnhthường

+ Ngạt mũi, thường một bên

+ Chảy mũi nước trong

+ X quang thấy hình thái vị trí dị hình hay nội soi biết vị trí và kích thước

- Chẩn đoán xác định dựa vào:

+ Lâm sàng: Ngạt mũi một bên, chảy nước mũi, hắt hơi, không sốt, laođộng và làm việc bình thường

+ Thực thể: Thăm khám

+ X quang: film Blondeau – Hirtz, nội soi để vị trí và kích thước

- Chẩn đoán phân biệt: Viêm mũi dị ứng

- Điều trị bằng phẫu thuật là chính, phẫu thuật chỉnh hình vách ngănphải đảm bảo được vấn đề lớn: phục hồi chức năng sinh lý của mũi)

1.3.2.3 Dị hình vách ngăn ở tầng cao (từ ngách giữa trở lên) – mào, gai, vẹo vách ngăn

- Triệu chứng cơ năng

+ Nhức đầu: Thường xảy ra sau cúm và kéo dài Đau sâu ở giữa hại hốmắt lan về phái sau (vùng chẩm), thường đau 1/2 bên khi thay đổi thời tiết + Hay có cảm giác nóng, hay cảm giác kiền bò trong mòi

+ Chụp film Blondeau - Hirtz sẽ thấy dị hình Nội soi để chẩn đoán sẽthấy được vị trí hình thể của dị hình vách ngăn

- ChÈn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lầm sàng: nhức đầu - ngửikÐm hay mất mùi

+ Thực thể: soi mũi trước, soi mòi sau

+ XQ : Blondeau – Hirtz

+ Nội soi biết vị trí, kích thước

- Chẩn đoán phân biệt với đau đầu do căn nguyên khác

- Điều trị:

+ Nội khoa Ýt kết quả

+ Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn

Những dị hình này thường nằm vào vùng 4 và 5 của bảng phân chia củaCotte

1.3.3 Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn

1.3.3.1 Phương pháp chỉnh hình vách ngăn dưới miên mạc thông thường.

- Chuẩn bị bệnh nhân

- Dụng cụ phẫu thuật:

- Kỹ thuật: + Thì 1: rạch niêm mạch vách ngăn

+ Thì 2: Bộc lộ gai mũi trước

+ Thì 3: Bộc lộ vách ngăn - giải phóng sụn từ giác - chuyển dịch sụn tứgiác - sửa chữa những dị hình - tái tạo lại vách ngăn

+ Thì 4: Cố định vách ngăn

1.3.3.2 Phương pháp nội soi chỉnh hình vách ngăn

- Chuẩn bị bệnh nhân

- Dụng cụ phẫu thuật

- Kỹ thuật: Chỉ can thiệp sửa chữa đúng vị trí vách ngăn có dị hình, loại

bỏ một cách hệ thống các thao tác vô Ých, giữ gìn và tái tạo lại cấu trúc váchngăn tối đa để đảm bảo việc đỡ tháp mũi và trong mọi trường hợp ngăn ngừa

sự co rút của tổ chức sơ sẹo diễn ra sau mổ

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán xác định dị hình vách ngăn và có chỉ địnhphẫu thuật, duyệt phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn Phẫu thuật chỉnh hìnhvách ngăn được tiến hành tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và bệnhviện Đa khoa tỉnh Nam Định từ tháng 11/2008 đến 10/2009 Ước tính trungbình khoảng 350 ca/năm tại bệnh viện TMH Trung ương và 180 ca/năm

tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh

- Lựa chọn ngẫu nhiên không phân biệt nam, nữ

- Người bệnh trên 18 tuổi, ở độ tuổi này đã ổn định về mặt hình thể pháttriển xoang hàm mặt và người bệnh dưới 60 tuổi vì trên 60 tuổi là tuổi khôngnên can thiệp phẫu thuật [6], [10]

- Những người bệnh vào viện được chẩn đoán là vẹo vách ngăn, gai váchngăn, mào vách ngăn hay các dị hình phối hợp có chỉ định phẫu thuật chỉnhhình vách ngăn

- Được làm bệnh án tỉ mỉ theo bệnh án mẫu (xem phần phụ lục) và đượcduyệt phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn

- Có đầy đủ Fim xquang Blondeaux, Hirtz, có đủ các xét nghiệm cơ bản

- Sau phẫu thuật chỉnh hình có mô tả cách thức phẫu thuật

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh dưới 18 tuổi và trên 60 tuổi

- U máu vách ngăn

- Abces vách ngăn

- Thủng vách ngăn

- Chấn thương vách ngăn

- Người bệnh có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn nhưng vì các

lý do khác không tiến hành được phẫu thuật

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng, theo thiết kế nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên cóđối chứng nhằm so sánh hiệu quả điều trị bằng phương pháp nội soi phẫuthuật cho bệnh nhân dị hình vách ngăn với phương pháp phẫu thuật thôngthường

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

(Kiểm định sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ)

: là mức ý nghĩa thống kê, xác suất của việc phạm sai lầm loại I (loại bỏH0 trong khi nó đúng) với độ tin cậy 95%,  = 0,05.

: Xác suất của việc phạm sai sai lầm loại II (chấp nhận H0 trong khi nãsai) Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn  = 0,1

2.3.4 Kỹ thuật chọn mẫu

Phân bố ngẫu nhiên số bệnh nhân vào 2 nhóm nghiên cứu (nội soi vàphẫu thuật thông thường) Nội soi được tiến hành tại bệnh viện Tai Mũi HọngTrung ương: Lấy ngẫu nhiên các bệnh nhân mang số thứ tự là số lẻ vào mẫunghiên cứu Khi có đủ cỡ mẫu nghiên cứu là 80 bệnh nhân thì dừng lại Phẫuthuật thông thường tiến hành tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định: Lấyngẫu nhiên các bệnh nhân mang số thứ tự là số chẵn vào mẫu nghiên cứu Khi

đủ cỡ mẫu nghiên cứu là 80 bệnh nhân thì dừng lại

2.3.5 Nội dung nghiên cứu

Các biến số - Chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu Biến sè Chỉ số/ Định nghĩa/ Phân loại PP thu

thậpthông tin

Tuổi phân theo nhóm (18 - 25; 26

- 35; 36 - 45; 46 - 60)

Hái

2 Tỷ lệ %hai giới

3 Tỷ lệ %các nhómnghềnghiệp

- Ngạt mũi: từng lúc, liên tục

- Hắt hơi: Vài tiếng hay từng cơn

- Ngửi kém: Từng lúc hay liên tục

- Đau đầu: Từng lúc hay liên tục

- Chảy mũi: trong hay nhày

5 Tỷ lệ

% cáctriệu

chứngthực thể

và khámbằng nộisoi

5 Tỷ lệtriệu

chứngXquang

- Film Blondeaux

- Film Hirtz

Đọc kếtquả quafilmchụp

Ngày (chia theo nhóm (7; 7 - 10;

> 10)

Hái

2 Tỷ lệ %các triệuchứng cơnăng sauphẫu thuật

- Chảy máu: có - không

- Thủng vách ngăn: có - không

- Dính niêm mạc vách ngăn vàoniêm mạc cuốn mũi: có - không

Hỏi vàkhámlâm sàng

2.3.6 Xử lý số liệu:

Bằng thuật toán thống kê dùng trong y học theo chương trình EPI - INFO 6.04.Tính tỷ lệ %, so sánh các tỷ lệ % bằng test 2

2.3.7 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành liên tục từ tháng 11/2008 - 12/2009 tất cảngười bệnh được chọn vào 2 nhóm nghiên cứu sẽ được thăm khám chẩn đoánxác định và phẫu thuật theo phương pháp nội soi tại bệnh viện TMH Trungương và theo phương pháp phẫu thuật thông thường tại bệnh viện Đa khoatỉnh Nam Định

2.4 Đạo đức đề tài:

- Đề tài được sự nhất trí của HĐKH bệnh viện.

- Nội dung nghiên cứu nhằm góp phần vào việc bảo vệ và nâng cao sứckhoẻ cho người dân

- Kết quả nghiên cứu sẽ được công bố công khai và làm cơ sở để có thểứng dụng vào thực tiễn

- Đối tượng người bệnh và người thân của họ tham gia trong nghiêncứu này được tư vấn về vấn đề nghiên cứu Những thông tin cá nhân sẽđược giữ bí mật

Chương 3

Dự kiến kết quả

3.1 Đặc điểm hình thái, biểu hiện lâm sàng của dị hình vách ngăn

3.1.1 Tuổi và giới

Bảng 3.1 Sự phân bố tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu (n 1 = n 2 = 80)

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh theo

tuổi của 2 nhóm Biểu đồ 3.2 Sự phân bố bệnh theo giới của 2 nhóm Nhận xét:

3.1.2 Sự phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2 Sự phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

3.1.3 Các triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng cả 2 nhóm

Nhận xét:

3.1.5 Triệu chứng Xquang

Bảng 3.10 Phim Blondeau - Hirty

3.2 kết quả sau phẫu thuật của 2 nhóm

Bảng 3.11 Thời gian điều trị sau phẫu thuật

Bảng 3.12 Các dấu hiệu cơ năng sau phẫu thuật

Bảng 3.13 Dấu hiệu ngạt mũi sau phẫu thuật

Bảng 3.14 Dấu hiệu chảy mũi sau phẫu thuật

Bảng 3.16 Dấu hiệu đau đầu sau phẫu thuật

Bảng 3.18 Các tai biến sau phẫu thuật

4.2 kết quả sau phẫu thuật

4.2.1 Thời gian điều trị

4.2.2 Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật nội soi và phẫu thuật chỉnh

hình vách ngăn thông thường

4.2.3 Các tai biến sau phẫu thuật

Dự kiến kết luận

Theo 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Đặc điểm hình thái, biểu hiện lâm sàng cảu dị hình vách ngăn

2 Kết quả sau phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn:

Dự kiến kinh phí nghiên cứu

ST

Đơn vịtính

NHÓM 3Phạm Thị Thu Hà

Hồ Văn Phượng Đào Minh Sơn

Lê Xuân Sánh Đoàn Tiến Thành

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊ HÌNH VÁCH NGĂN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học

TS Chu VĂN THĂNG

HÀ NÉI - 2009

NHÓM 3Phạm Thị Thu Hà

Hồ Văn Phượng Đào Minh Sơn

Lê Xuân Sánh Đoàn Tiến Thành

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊ HÌNH VÁCH NGĂN

Đặt vấn đề 1

1.1 Vài nét về lịch sử 41.2 Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý vách ngăn mũi 4

1.2.1 Giải phẫu vách ngăn mũi 4

1.2.2 Sinh lý mũi: 5

1.3 Những dị hình vách ngăn: 61.3.1 Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn:

61.3.2 Triệu chứng và chẩn đoán: 7

1.3.3 Các phơng pháp phẫu thuật chỉnh hình vách

Chương 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 11

2.1 Địa điểm nghiên cứu: 112.2 Đối tợng nghiên cứu 112.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ngời bệnh 11

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 12

2.3 Phơng pháp nghiên cứu 122.3.1 Thiết kế nghiên cứu 12

Chương 3: Dù kiÕn kÕt qu¶ 17

3.1 §Æc ®iÓm h×nh th¸i, biÓu hiÖn l©m sµng cña dÞh×nh v¸ch ng¨n 17

3.2 kÕt qu¶ sau phÉu thuËt cña 2 nhãm 22

Chương 4: Dù kiÕn bµn luËn 27

4.1 §Æc ®iÓm h×nh th¸i, dÊu hiÖu l©m sµng cña dÞh×nh v¸ch ng¨n 27

4.2.2 TriÖu chøng c¬ n¨ng sau phÉu thuËt néi soi vµ

phÉu thuËt chØnh h×nh v¸ch ng¨n th«ng thêng.27

4.2.3 C¸c tai biÕn sau phÉu thuËt 27

Dù kiÕn kÕt luËn 28

Dù kiÕn kiÕn nghÞ 28