khảo sát tình hình điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa kháng bằng colistin phối hợp và một số tác dụng không mong muốn tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀNhiễm khuẩn bệnh viện NKBV là một trong những mối quan tâmhàng đầu của Việt Nam cũng như trên thế giới, vì đây là nhiễm khuẩn mắcphải khi bệnh nhân đã và đang nằm điều trị tại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG VĂN THỨC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG BẰNG COLISTIN PHỐI HỢP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG VĂN THỨC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG BẰNG COLISTIN PHỐI HỢP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

24 NKHBV Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

25 NKPBV Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

27 NKTNBV Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

31 P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

32 S aureus Staphylococcus aureus

36 STC Suy thận cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những mối quan tâmhàng đầu của Việt Nam cũng như trên thế giới, vì đây là nhiễm khuẩn mắcphải khi bệnh nhân đã và đang nằm điều trị tại các bệnh viện Nhiều nghiêncứu cho thấy NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng việc sử dụng kháng sinh,tăng sự kháng kháng sinh của vi khuẩn, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí

y tế vv… [7][9]

Nguyên nhân gây NKBV thường thay đổi theo thời gian và địa điểmkhác nhau, nhưng các vi khuẩn gây NKBV thường gặp chủ yếu là các chủng

vi khuẩn gram âm như; Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus,

Klebsiella spp, E.coli, pseudomonas aeruginosa

Các vi khuẩn trên kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, hiện nay

đã xuất hiện một số loại vi khuẩn đã kháng hầu hết các kháng sinh thôngthường đang sử dụng tại các cơ sở y tế Theo một nghiên cứu năm 2009 cho

thấy Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy rất thấp với kháng sinh

Meropenem và imipenem [12][6][15]

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy kháng sinh colistin hiện nay nhạycảm tốt với một số loại vi khuẩn đặc biệt là các vi khuẩn gram âm gây nhiễmkhuẩn bệnh viện

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về NKBV được thực hiện với nhiềumục tiêu nghiên cứu khác nhau Tại Bệnh viện Bạch Mai đang sử dụng thuốckháng sinh Colistin thuộc nhóm polymycin phối hợp với một số kháng sinhkhác để điều trị NKBV do vi khuẩn đa kháng thuốc vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “ Khảo sát tình hình điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do

vi khuẩn đa kháng bằng colistin phối hợp và một số tác dụng không

mong muốn tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề về nhiễm trùng bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện

Khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện muốn nói đến người bệnh bịnhiễm vi sinh vật nói chung khi nằm điều trị tại bệnh viện, nguyên nhân gâynhiễm trùng bệnh viện có thể là vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng Nếu nguyênnhân là vi khuẩn thì gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện, nguyên nhân là vi rút thìgọi là nhiễm vi rút.… Tuy nhiên người ta thường gặp một tỷ lệ cao nguyênnhân gây nhiễm trùng bệnh viện là vi khuẩn do vậy thường nghĩ tới là nhiễmkhuẩn bệnh viện

Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện: Theo Trung tâm kiểm soát vàphòng bệnh Hoa Kỳ (United States of America Center for Disease Control andPrevention USA-CDC) thì; Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗhay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh ( hay độc tố củanó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa ủ bệnh lúc nhập viện [ ] Nói một cách ngắngọn nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện

Thời gian ủ bệnh của đa số vi sinh vật thường là 48 giờ hoặc lâu hơn,

do vậy nhiễm trùng bệnh viện thường có biểu hiện xảy ra trên lâm sàng sau

48 giờ nhập viện

Để chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện người ta thường dựa vào 2 tiêu chí là;

+ Có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng tại vị trí nghi ngờ bị nhiễmkhuẩn, có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng liên quan phù hợp Kết quảnhuộm soi nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm tại vị trí nghi ngờ cho kết quảdương tính với vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

+ Có kết luận chẩn đoán là nhiễm khuẩn bệnh viện do bác sỹ điều trịhoặc kết luận hội chẩn chẩn đoán.

Một số trường hợp có thể coi là nhiễm khuẩn bệnh viện như; nhiễm khuẩnmắc phải trong bệnh viện nhưng không có bằng chứng cho đến khi bệnh nhân

ra viện, nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh qua đường đẻ

Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện thường là làm tăng tỷ lệ tử vong, kéodài thời gian điều trị, tăng chi phí y tế, tăng sự kháng kháng sinh của vi khuẩn

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh việnBạch Mai là; viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu

Một nghiên cứu năm 1991 của Stamm W.E tại Mỹ cho thấy; tỷ lệ nhiễmkhuẩn bệnh viện tại khoa ĐTTC là 12,4%, tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ NKBV tạikhoa Ngoại từ 2 đến 3 lần, cao hơn ở khoa Nội 5 lần

Tại châu Âu; năm 1995 một nghiên cứu tại 17 nước Tây Âu cho thấy tỷ

lệ NKBV chung là 20,6% trong đó viêm phổi bệnh viện là 46,9%, nhiễmkhuẩn đường tiết niệu là 17,6%, nhiễm trùng huyết là 12%

Tại châu Á; Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc năm 2000 chothấy tỷ lệ NKBV chung là 3,7% trong đó; nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoaĐiều trị tích cực là 10,74%, viêm phổi bệnh viện là 17,2%, nhiễm khuẩnđường tiết niệu là 30,6 %, nhiễm khuẩn huyết là 14,5% và nhiễm khuẩn vết

mổ là 15,5%

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp ở các nước trênthế giới rất nhiều và thường là do Acinetobacter baumannii, Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escheria coli,candida…

1.1.2.2 Tình hình NKBV tại Việt Nam:

Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam đang có xu hướng giatăng, đặc biệt là ở các đơn vị cấp cứu - hồi sức tích cực Đã có nhiều nghiêncứu cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điềutrị nội trú, tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện

Tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện cũng thường gặp nhất trong cácnhiễm khuẩn bệnh viện

Báo cáo của ASTS Việt Nam năm 2006 khi khảo sát vi khuẩn gâynhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, TrợRẫy, Trung Ương Huế thì tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii 12,2% [ ]

Một nghiên cứu tại 11 bệnh viện trên toàn quốc năm 2011 cho thấy tỷ

lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 6,8%, trong đó nhiễm khuẩn bệnh viện tạikhoa ĐTTC cao nhất là 22% [ ]

Năm 2008 một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả CaoXuân Minh và cộng sự cho thấy A.baumannii nhạy với colistin 98,6% vàkháng với Imipenem và Meropenem lần lượt là 58,7 và 57,3% trong đóA.baumannii kháng từ 3 kháng sinh trở lên chiếm 58,4% [ 1]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện Trưng Vương TP HCM thì nguyên nhângây NKBV thường gặp là A.baumannii 32,3%, S aureus là 15,4%, Klebsiellaspp là 13,8%, E.coli là 9,7%, P.aeruginosa là 7,7% [ ].

1.1.3 Một số loại nhiễm khuẩn bệnh viện.

1.1.3.1 Viêm phổi bệnh viện

Định nghĩa: Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ sau khi

bệnh nhân nhập viện

- Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ kề từkhi bệnh nhân được đặt ống NKQ, TKNT và trong vòng 48 giờ sau khi rútNKQ và thôi thở máy

Viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy là bệnh cảnh gặp chủ yếutrong viêm phổi bệnh viện thường chiếm trên 90%

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy

- Lâm sàng:

Có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng hoặc thâm nhiễm tiến triểnthêm sau 48 giờ kể từ khi TKNT và có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

+ Dịch tiết khí phế quản có mủ

+ Nhiệt độ sốt trên 380C hoặc dưới 360C

+ Số lượng bạch cầu >10000 tb/ml hoặc <5000tb/ml

+ Suy thoái trao đổi khí

- X-quang phổi; xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm kéo dài hoặc hìnhảnh tổn thương không điểm hình của viêm phổi

- Vi sinh học

+ Nội soi phế quản

- Xét nghiệm được coi là dương tính nếu vi khuẩn phát triển >=103CFU/ml với phương pháp lấy bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo

+ Không nội soi phế quản

- Xét nghiệm được coi là dương tính nếu vi khuẩn phát triển

>=103 CFU/ml với phương pháp cấy đờm bảo vệ

- Soi tươi đờm bằng kính hiển vi có độ nhạy cao [ ]

1.1.3.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện là nhiễm khuẩn mắc phải tạibệnh viện xảy ra sau 48 giờ khi bệnh nhân nhập viện và thường liên quan đếnbệnh nhân đặt ống thông bàng quang Đây là nhiễm khuẩn bệnh viện thườnggặp chỉ đúng sau viêm phổi bệnh viện chiếm khoảng từ 30-45% trong cácnhiễm khuẩn bệnh viện

- Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng là cơ chế quan trọng nhất trongnhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện, vi khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào đườngtiết niệu bệnh nhân qua trong lòng hoặc bên ngoài ống thông bàng quang khiđặt vào bệnh nhân Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu sẽ tăng lên tỷ lệ thuậnvới thời gian lưu ống thông bàng quang (tăng khoảng 3-10% nguy cơ nhiễmmỗi ngày lưu ống thong)

- Các đường lây nhiễm khác như đường máu, bạch huyết, cơ quan lâncận ít có vai trò hơn trong việc lây nhiễm các nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

- Nhiễm khuẩn đường niệu có thường kín đáo, triệu chứng nghèo nàn, ítrầm rộ nên thường khó phát hiện bằng triệu chứng lâm sàng

và cấy nước tiểu dương tính vi khuẩn >=105/ml

Tiêu chuẩn 2 Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau đây màkhông tìm thấy nguyên nhân nào khác Sốt trên 380C, đái khó, đái buốt, đautức trên xương mu và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau; Nước tiểu có nitratdương tính hoặc có bạch cầu dương tính, soi tươi trên 10 bạch cầu/mm3 nướctiểu, nhuộm gram thấy vi khuẩn, cấy nước tiểu ít nhất 2 lần có cùng một tácnhân gây bệnh vi khuẩn >=102CFU/ml, cấy nước tiểu có một loại tác nhân vikhuẩn số lượng <=105/ml ở bệnh nhân đang dùng kháng sinh điều trị nhiễmkhuẩn tiết niệu có hiệu quả, bác sỹ chẩn đoán NKTN, bác sỹ quyết định điềutrị NKTN với kháng sinh phù hợp

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu không có triệu chứng

Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1

Bệnh nhân có đặt thong tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và kết quảcấy nước tiểu dương tính >=105/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và không cócác triệu chứng như sốt, đái khó, đái buốt, đau tức trên xương mu

Tiêu chuẩn 2.

Bệnh nhân không đặt thong tiểu trong vòng 7 ngày trước lần cấy đầu tiên

và ít nhất 2 lần cấy nước tiểu dương tính cùng một loại vi khuẩn >=105/ml vớinhiều nhất là 2 tác nhân và không có các triệu chứng như sốt, đái khó, đáibuốt và đau tức trên xương mu

1.1.3.3 Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

* Định nghĩa: Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là xuất hiện bệnh cảnh nhiễmkhuẩn huyết (đa số biểu hiện bằng sốt, hoặc giảm than nhiệt, cơn rét run, tụthuyết áp, thở nhanh, nhịp tim nhanh và rối loạn ý thức) xảy ra sau 48 giờ kể

từ khi nhập viện Gọi là nhiễm khuẩn huyết tiên phát khi không tìm thấy ổnhiễm khuẩn nào khác có cùng tác nhân kèm theo [ ]

Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện thường lien quan đến ống thông tĩnhmạch đặc biệt là ống thông tĩnh mạch trung tâm [ ] Nhiễm khuẩn huyết liênquan đến ống thông được định nghĩa khi mầm bệnh phân lập được từ kết quảcấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện trùng với vi khuẩn cótrong ống thông trong cùng thời điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễmkhuẩn nào khác có cùng căn nguyên

Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông được chẩn đoán khi xuất hiệncác dấu hiệu nhiễm khuẩn tại nơi đặt ống thông trong long mạch hoặc có ítnhất 15CFU từ kết quả cấy bệnh phẩm lấy từ ống thông Nguyên nhân thườnggặp nhất là coagulase negative staphylococcus và S.aureus sau đó làEnterococcus spp, candida albicans, enterobacteriacae [ ]

* Chẩn đoán

Nhiễm khuẩn huyết: có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1 Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhânphân lập được từ máu không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác

Tiêu chuẩn 2 Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau Sốt trên 380C, rétrun, tụt huyết áp kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau Test khángnguyên trong máu dương tính với H.influenzae, S.pneumoniae, N menigitidishoặc liên cầu mà không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn ở nơi khác.

Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter:

Triệu chứng tại chỗ: Sưng tấy, đỏ đau, có mủ xét nghiệm bán địnhlượng vi khuẩn trên 15CFU hoặc cấy định lượng trên 13CFU/ml

1.1.3.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến cơ quan hoặc các khoang trong

cơ thể.

Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, thủ thuật và có ít nhất mộttrong các dấu hiệu sau

Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc khoang trong cơ thể

Cấy dịch từ cơ quan hoặc khoang trong cơ thể theo phương pháp vôtrùng thấy vi khuẩn

Xuất hiện ổ áp xe hoặc chứng nhiễm khuẩn khác tại cơ quan hoặckhoàn cơ thể được tìm thấy qua thăm khám trực tiếp

Bác sỹ lâm sang hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quanhoặc khoang cơ thể

1.1.4 Một số chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong vi trùng học, nhà khoa học Gram đã tìm ra phương pháp nhuộmmàu vi khuẩn để phân biệt chúng Nhóm bắt màu Tím được gọi là GramDương (+), nhóm bắt màu hồng được gọi là Gram Âm (-) Các nhà dược lýhọc cũng đã dựa và tác dụng của thuốc lên từng loại để được hướng dẫn sửdụng đạt được hiệu quả tốt nhất và kinh tế nhất

Nhóm thứ nhất: Thuốc có tác dụng chủ yếu lên các loại vi khuẩn GramDương như: Penicillin, Ampicillin, Amoxyllin… và ít tác dụng đối với các vikhuẩn Gram Âm

Nhóm thứ hai: Thuốc có tác dụng mạnh đối với các vi khuẩn Gram

Âm, nhưng lại kém tác dụng với Gram Dương như: Streptomycin, Tylosin,Tiamulin, Spyramycin…

Nhóm thứ ba: Thuốc có tác dụng tốt lên cả hai loại vi khuẩn Gram Âm

và Gram Dương như: Norfloxacin, Enrofloxacin, Oxytetracyclin … Nhómkháng sinh này người ta gọi là nhóm kháng sinh có phổ tác dụng rộng

1.1.4.1 Acinetobacter baumannii

Acinetobacter baumannii là vi khuẩn gram âm, không lên men, thuộccoccobacillus, sống ưu thế trong môi trường nước A.baumannii tồn tại trong25% trên da người khỏe mạnh 33% nhân viên y tế mang vi khuẩn, trongbệnh viện vi khuẩn có mặt nhiều ở dụng cụ máy thở, các ống thông (caterther,sonde tiểu, ống nội khí quản, canuyn khí quản ) Phân phối nhiều trong tựnhiên và trong môi trường bệnh viện, tồn tại tới 45% ở xung quanh khu vực

mở khí quản, có thể sống đến 25 ngày trong môi trường bề mặt khô

A.baumannii có độc lực vi khuẩn tương đối thấp nhưng có tiềm năngcao về độc lực (vỏ, lipopolysaccharide- LPS, bacterriocin)

Là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện đáng chú ý trong những nămgần đây

Acinetorbacter baumannii kháng kháng sinh theo một số cơ chế sau:

+ Sản xuất men β-lactamase+ Bơm ngược kháng sinh ra ngoài (Efflux pumps)+ Tính thấm thấp của màng ngoài

+ Thay đổi đột biến các vị trí đích của kháng sinh+ Sản xuất các men bất hoạt kháng sinh aminoglycosides

A.baumannii gây một số nhiễn khuẩn bệnh viện như; viêm phổi liênquan đến thở máy, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm màngnão, viên cơ tim…

P.aeruginosa gây bệnh do tiết nhiều emzyme và độc tốkhác nhau, cả nội độc tố và ngoại độc tố.

Vi khuẩn này dễ gây nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt lànhiễm khuẩn huyết bệnh viện, hậu quả nhiễm khuẩn thườngnặng nề do vi khuẩn kháng kháng sinh rất mạnh

1.1.4.3 Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus là tụ cầu có men coagulase, nhờ men coagulasenày mà trên môi trường nuôi cấy có máu, vi khuẩn tạo nên các khuẩn lạc màuvàng Do vậy vi khuẩn này còn gọi là tụ cầu vàng

Tụ cầu vàng còn sản xuất nhiều yếu tố độc lực khác có liên quan đếncấu tạo của vách vi khuẩn

Vỏ polysaccharide: một số chủng tụ cầu vàng có thể tạo vỏ polysaccharide

Vỏ này cùng với protein A có chức năng bảo vệ vi khuẩn chống lại hiệntượng thực bào

Hầu hết các chủng tụ cầu vàng đều có khả năng tổng hợp một loạiprotein bề mặt (protein A) có khả năng gắn với mảnh Fc của các globuline miễndịch Ngoài ra phần lớn các chủng tụ cầu đều có khả năng sản xuất một chất kếtdính gian bào Nhờ chất này, vi khuẩn tạo được một lớp màng sinh học bao phủchính nó và vi khuẩn có thể phát triển trong lớp màng nhầy niêm mạc.

Các yếu tố độc lực ngoại bào

Ngoài coagulase và yếu tố kết cụm, tụ cầu còn sản xuất một số menquan trọng góp phần tạo nên độc lực mạnh mẽ của chủng vi khuẩn này

Hyaluronidase: men này có khả năng phá hủy chất cơ bản của tổ chức, giúp vikhuẩn có thể phát tán trong tổ chức

Hemolysine và leukocidine: phá hủy hồng cầu (tan máu) và gây chếtcác tế bào hạt cũng như đại thực bào

Exfoliatine: là các men phá hủy lớp thượng bì Men này gây tổn thương

da tạo các bọng nước Ví dụ điển hình là hội chứng Lyell do tụ cầu

Sáu độc tố ruột (Enterotoxine A, B, C, D, E, F) bền với nhiệt Các độc tố ruộtnày đóng vai trò quan trọng trong ngộ độc thực phẩm

Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc: là nguyên nhân gây nên hội chứng sốcnhiễm độc, một hội chứng sốc trầm trọng

Hầu hết các chủng tụ cầu đều sản xuất được men penicillinase lactamase) Men này phá hủy vòng beta-lactam, cấu trúc cơ bản của cáckháng sinh như penicilline G, Ampicilline và Ureidopenicilline, làm cho cáckháng sinh này mất tác dụng

(beta-Tụ cầu vàng gây môt số bệnh nhiễm khuẩn; nhiễm khuẩn da mô mềm,nhiễm khuẩn cơ quan bộ phận, nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, nhiễm khuẩnhuyết bệnh viện []

1.1.4.4 Escherichia coli

Escherichia coli là trực khuẩn đường ruột bắt màu gram õm, hỡnh quehai đầu trũn Trực khuẩn cú khả năng lờn men nhiều loại đường và sinh hơi.

E.coli thường gõy bệnh tiờu chảy, nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnhviện, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện, viờm màng nóo

1.1.5 Nuụi cấy vi khuẩn và khỏng sinh đồ

1.1.5.1 Cỏc phương phỏp nuụi cấy vi khuẩn

* Cấy máu Cấy máu trong trờng hợp nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn

huyết, viêm nội tâm mạc, lấy máu khi bệnh nhân sốt, rét run, ớn lạnh và trớckhi dùng kháng sinh

Cách lấy máu; lấy máu tĩnh mạch bằng phơng pháp vô trùng, lấy 10ml máu

3-Môi trờng cấy máu; BHI, TSB, thioglycollat, L-cystein

Chai cấy máu đợc ủ trong tủ ấm 35-370C và theo dõi hàng ngày đánhgiá sự mọc lên của vi khuẩn

* Cấy dịch mủ /đờm phế quản Lấy bệnh phẩm là mủ dịch/đờm phế quản

bằng phơng pháp vô khuẩn, nhuộm gram nếu có vi khuẩn có thể làm KSĐ trựctiếp hoặc cấy ngay vào hộp thạch phân lập

ủ hộp cấy và quan sát vi khuẩn mọc trong 3 ngày nếu có kết quả tiếnhành định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

* Cấy nớc tiểu Lấy nớc tiểu của bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu,

tốt nhất là lấy buổi sáng trớc khi dùng kháng sinh

Nớc tiểu phải đợc cấy trong vòng 4 giờ sau khi lây, có thể ly tâm hoặccấy ngay trực tiếp vào dụng cụ cấy ủ ấm và đọc kết quả qua một đêm

1.1.5.2 Phương phỏp làm khỏng sinh đồ.

* Phơng pháp khuếch tán trong thạch.

Phơng pháp này có nhiều kỹ thuật; đục lỗ, làm rãnh và làm đĩa giấy tẩmkháng sinh

Phơng pháp làm đĩa giấy thờng đợc sử dụng; trên hộp pestri chứa môitrờng dinh dỡng đặc đã cấy vi khuẩn thuần khiết phân lập từ bệnh nhân Đặtcác đĩa giấy tẩm các loại kháng sinh khác nhau lên bề mặt thạch, ủ ở nhiệt độ

370C trong 18-24 giờ, đọc kết quả dựa vào đờng kính vòng vô khuẩn (không

có vi khuẩn mọc) để xác định vi khuẩn nhạy cảm hay không nhạy cảm vớikháng sinh

1.1.6.1.Nguyên tắc điều trị các loại NKBV

Luôn bắt đầu bằng lựa chọn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, tuỳtheo các loại nhiễm khuẩn và các yếu tố nguy cơ đặc biệt để dự đoán cănnguyên và chỉ định kháng sinh Kháng sinh ban đầu có thể đợc điều chỉnh,dừng lại hay tiếp tục ngay khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn về

Rút ống thông trong tất cả các trờng hợp ống thông bị nhiễm khuẩn.Không cần dùng kháng sinh nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn huyết.Khi đã chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết mà không có biến chứng, cần bổ sungmột liệu trình kháng sinh đờng tĩnh mạch trong 2 tuần Các biến chứng nh NKhuyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéodài thời gian sử dụng kháng sinh hơn nữa

Với trờng hợp NKTNBV không có triệu chứng hoặc có vi khuẩn niệu

mà không có bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu ra là đủ Tuy nhiên cần

điều trị kháng sinh khi vi khuẩn phân lập đợc có nguy cơ gây nhiễm khuẩn

huyết (P aeruginosa, S aureus, Acinetobacter sp), hoặc bệnh nhân có giảm

bạch cầu, suy giảm miễn dịch, đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu-sinhdục Trừ trờng hợp đã đề cập trên đây, các NKTNBV liên quan đến ống thông

đều phải đợc điều trị Thời gian điều trị thay đổi từ 5-14 ngày tuỳ mức độnặng của nhiễm khuẩn Khi đã có tình trạng nhiễm khuẩn huyết, cần bắt đầu

ngay kháng sinh theo kinh nghiệm, điều chỉnh khi có kết quả vi khuẩn học và

điều trị kháng sinh ít nhất 2 tuần

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

Kháng sinh kinh nghiệm trớc hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBVcủa từng bệnh viện Hơn nữa, đặc điểm vi sinh vật gây NKBV, tính khángthuốc của chúng cũng khác nhau giữa các khoa HSTC và thay đổi theo từnggiai đoạn trong cùng một khoa

Chẩn đoán NKBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn, phứctạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thờng gặp [] Khảnăng các xét nghiệm cho kết quả dơng tính giả thờng gặp vì có một tỷ lệ caocác vi khuẩn c trú trong cơ thể mà không gây bệnh Âm tính giả cũng hay gặp

ở những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trớc đó, do vậy không cho phép loạitrừ khả năng nhiễm khuẩn Khởi đầu liệu pháp kháng sinh nên đặt ra khi xuấthiện sốt, tăng bạch cầu và có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loạitrừ các nguyên nhân khác

Chiến lợc điều trị kháng sinh theo những phác đồ riêng cho từng loạinhiễm khuẩn, từng địa phơng, cân nhắc dùng kháng sinh theo tình trạng bệnh

lý, chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng khi cha rõ nguyên nhân

Tóm tắt cách lựa chọn kháng sinh (phụ lục 1)

(theo Rakel và Bope-Conn’s Current therapy 2001 Saunders)

1.1.6.2 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp

Dùng kháng sinh khởi đầu thích hợp đợc định nghĩa khi ít nhất mộtkháng sinh đợc dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập đợc Nếu

vi khuẩn là P aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong

số các kháng sinh đó nhạy cảm in vitro với P aeruginosa Các yếu tố khác

cần xem xét để đánh giá kháng sinh thích hợp bao gồm: liều và khoảng cáchgiữa các liều, khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơkháng kháng sinh, kháng sinh sử dụng trớc đó []

Kháng sinh điều trị không thích hợp đợc định nghĩa khi kết quả xétnghiệm vi khuẩn học cho thấy kháng sinh điều trị tại thời điểm chẩn đoánNKBV không hiệu quả với tác nhân phân lập đợc Có 2 trờng hợp xảy ra: thiếu

hẳn loại kháng sinh điều trị căn nguyên đó và loại kháng sinh đợc dùng đã bịkháng Dùng kháng sinh khởi đầu không thích hợp sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong,tăng rối loạn chức năng các cơ quan, tăng thời gian nằm viện và tăng tínhkháng thuốc Ngay cả khi kháng sinh khởi đầu đợc thay thế bằng kháng sinhthích hợp dựa trên các kết quả vi khuẩn học cũng không làm thay đổi kết quảlâm sàng cũng nh tỷ lệ tử vong Theo nhiều nghiên cứu gần đây, tỷ lệ khángsinh khởi đầu không thích hợp thay đổi từ 24-35% Tất cả các nghiên cứu đềuthống nhất rằng kháng sinh khởi đầu thích hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triểnbệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chiphí thấp hơn

Để lựa chọn kháng sinh khởi đầu thích hợp, trớc hết cần lu ý vị trí vàmức độ nhiễm khuẩn, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi nghi ngờnhiễm khuẩn nặng Kháng sinh lựa chọn phải có tác dụng trên tất cả các tác nhân

có thể tại khu vực trong cùng thời điểm Liều điều trị phải cho phép có đủ khángsinh đến nơi nhiễm khuẩn và thuốc dung nạp tốt Điều trị theo cơ chế hiệp đồnghoặc đơn trị liệu tuỳ mức độ nhiễm khuẩn và chủng loại vi khuẩn Sử dụngkháng sinh mạnh cũng nên cân nhắc khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: hôn

mê, chấn thơng sọ não, đái tháo đờng, suy thận, suy giảm miễn dịch Nguy cơkháng thuốc của vi khuẩn gia tăng khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trongvòng 15 ngày trớc đó và thời gian thở máy trên 7 ngày Nhiều nghiên cứu đã ghi

nhận các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh nh: P aeruginosa kháng ciprofloxacin, piperacillin; S aureus kháng oxacillin; Enterobacter kháng cephalosporin thế hệ 3; E.coli kháng ciprofloxacin, ofloxacin; K pneumoniae kháng cephalosporin; A baumannii kháng carbapenem.

Các quan điểm đợc đa số thống nhất hiện nay là:

 Khởi đầu bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về bệnhnhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực

 Đánh giá và thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ

 Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tuỳ theo đáp ứnglâm sàng và tình trạng bệnh nhân

1.2 Thuốc khỏng sinh

1.2.1 Khỏng sinh colistin

1.2.1.1 Đại cương về colistin

Colistin lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1952 và được sử dụngcho đến đầu những năm 1980 để điều trị các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi trựckhuẩn Gram âm In vitro, colistin đã chứng minh hoạt động tuyệt vời vớinhiều loại vi khuẩn hình que gram âm, kể cả Pseudomonas aeruginosa đakháng, Acinetobacter baumannii và Klebsiella pneumoniae Phát hiện lâmsàng gần đây về colistin hoạt động, đặc tính dược động, sử dụng lâm sàng,kháng mới nổi, độc tính và điều trị kết hợp đã được xem xét Phương pháptiếp cận gần đây việc sử dụng colistin kết hợp với các kháng sinh khác hứahẹn cho hiệu quả kháng khuẩn tăng Có thể là colistin sẽ là thuốc điều trị cuốicùng dòng 'chống lại các tác nhân gây bệnh đa kháng Gram âm

Thuốc kháng sinh Colistin là một polypeptide mà chủ yếu bao gồmcolistin A và colistin B PMB và colistin (polymyxin E) là chất chuyển hóapeptide thứ nonribosomal chia sẻ một chuỗi simi-lar chính với chỉ khác nhau-ence là ở vị trí 6, được thay thế bằng D-Phe trong PMBD-Leu colistin.Colistin sulfate và CMS là hai hình thức của colistin CMS là sản phẩm củaphản ứng của colistin với formaldehyde vàsodium bisulfite, dẫn đến Ngoai racủa một nhóm sulfomethyl tới các amin bậc của colistin Mặc dù CMS làhình thành quản lý nuôi, nó trải qua chuyển đổi trong cơ thể để tạo thànhcolistin, đó là chịu trách nhiệm về hoạt tính kháng khuẩn, và do đó CMS nênđược coi là một tiền chất không hoạt động

1.2.1.2.Dược động học colistin

Colistin sulfat và colistin natri sulfomethat được hấp thu rất kém ởđường tiêu hóa (chỉ khoảng 0,5%) và không được hấp thu qua da lành Saukhi uống, thuốc đào thải qua phân dưới dạng không đổi Sau khi tiêm bắp

colistin natri sulfomethat từ 2 đến 3 giờ, thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyếttương In vivo, một tỷ lệ nhỏ colistin natri sulfomethat có thể bị thủy phânthành colistin Colistin gắn lỏng lẻo vào các mô, song dạng sulfomethat thìkhông kết gắn Colistin không qua hàng rào máu - não, và xuất hiện rất íttrong dịch nhãn cầu, dịch ổ khớp, dịch màng phổi.

Nửa đời huyết tương là từ 2 - 3 giờ Colistin sulfomethat đào thải chủyếu nhờ quá trình lọc ở cầu thận dưới dạng không đổi hoặc dạng chuyển hóa.Trong vòng 24 giờ, có thể tới 80% liều thuốc đã tiêm xuất hiện trong nướctiểu ở trẻ em thuốc đào thải nhanh hơn so với người lớn và thuốc đào thảichậm ở người bị suy giảm chức năng thận

Dùng đồng thời thuốc làm giảm nhu động ruột sẽ làm tăng hấp thu colistin

1.2.1.4 Độc tính và tác dụng không mong muốn

- Khoảng 20% người bệnh dùng polymyxin bị các tác dụng có hại chothận Ngoài tác dụng phụ hay gặp nhất là hoại tử ống thận còn gặp cả viêmthận kẽ Dùng thuốc liều cao, kéo dài, suy thận là các yếu tố dễ gây nguy cơ

có hại cho thận Các tổn thương thận do polymyxin gây ra thường hồi phụcđược nhưng cũng có trường hợp vẫn nặng lên sau khi đã ngừng dùng thuốc

- Phản ứng dị ứng:

- Hệ thần kinh (có tới 7% người bệnh có chức năng thận bình thường bịảnh hưởng): Tê quanh môi, rối loạn vận mạch, hoa mắt Mất điều hòa vậnđộng, co giật, mất phương hướng, ngừng thở

- Tiết niệu: Suy thận ( khi dùng liều > 10.000.000 đvqt/ngày) có thể phụchồi sau khi ngừng colistin

- Kích ứng màng não (tiêm thuốc vào ống tủy)

- Ðiếc, tổn thương ốc tai (khi nhỏ thuốc qua màng nhĩ bị thủng)

- Gây ức chế thần kinh - cơ

1.2.1.5 Khuyến cáo cách sử dụng- Hội đồng thuốc điều trị Bệnh viện Bạch Mai

Dạng bào chế: Lọ bột pha tiêm

Phổ tác dụng: Colistin là kháng sinh diệt khuẩn có tác dụng trên các chủng vi

khuẩn Gram âm: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacea, Klebsiella

spp, Acinetobacter spp, Citrobacter spp, Escherichia coli, Haemophilus influenzae

Tất cả các chủng vi khuẩn Gram dương, một số chủng vi khuẩn Gram

âm như Burkholdreria cepacia, Neisseria, Serratia, Proteus, Bacteroides

fragilis và hầu hết các cầu khuẩn Gram âm đều đề kháng tự nhiên với thuốc.

Chỉ định:

Colistin chỉ được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh việnnặng do vi khuẩn Gram âm nhạy cảm với thuốc và đã đề kháng lại các khángsinh khác Những quy định khi sử dụng thuốc:

- Chỉ nên sử dụng colistin sau khi có kết quả kháng sinh đồ cho thấy vikhuẩn nhạy cảm với thuốc và không nhạy cảm với các kháng sinh nhóm betalactam, aminoside hoặc quinolon

- Tham khảo ý kiến khoa Vi sinh về tình hình nhạy – kháng, MIC của vikhuẩn đối với colistin trong bệnh viện

- Tham khảo ý kiến khoa Dược về liều dùng, cách dùng của thuốc (nếucòn chưa rõ thông tin)

- Không được sử dụng colistin đơn độc, nên phối hợp với các kháng sinh

khác như carbapenem, rifampicin, fluoroquinolon kể cả khi vi khuẩn đã đềkháng với các kháng sinh này bởi vì tác dụng hiệp đồng đã được chứng minh

- Theo dõi độ nhạy cảm của colistin trong quá trình điều trị: lấy mẫubệnh phẩm, tiến hành nuôi cấy định danh vi khuẩn và xác định lại độ nhạycảm của kháng sinh dựa theo kết quả kháng sinh đồ

- Giám sát thường xuyên chức năng thận của bệnh nhân trong quá trìnhđiều trị thông qua theo dõi độ thanh thải creatinin huyết tương

Cách dùng và liều dùng:

- Liều dùng được xác định căn cứ theo mức độ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễmkhuẩn, nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn (MIC), tuổi,cân nặng và chức năng thận của bệnh nhân

- Phải dùng một liều nạp trong vòng 24 h đầu Sau đó chuyển sang dùngliều duy trì

- Liều nạp và liều duy trì trên từng cá thể bệnh nhân được tính theo công thức:

o Liều nạp (mg dạng base) = Cđích x 2 x trọng lượng cơ thể (TBW/kg)

o Tổng liều duy trì/ngày(mg dạng base) = Cđích x (1,5 x ClCr + 30)

 Bệnh nhân có ClCr dưới 10 ml/phút: chia 2 lần/ngày

 Bệnh nhân có ClCr > 10ml/phút: chia 2-3 lần/ngày

Trong đó, C đích là nồng độ của thuốc cần đạt được trong máu ở trạng thái ổnđịnh Cđích được xác định như sau:

o Trường hợp có kết quả MIC: Cđích ít nhất phải bằng giá trị MIC củachủng vi khuẩn đã phân lập được

o Trường hợp không có kết quả MIC: tham khảo thêm khoa Vi sinh về

dữ liệu phân bố MIC hiện hành của chủng vi khuẩn gây bệnh để dựđoán Cđích

* Tham khảo thêm về liều dùng ở phụ lục 1

- Đường dùng: Truyền tĩnh mạch ngắt quãng

Hướng dẫn pha truyền thuốc:

- Pha 1 lọ thuốc trong 50ml dung dịch Natri clorid 0,9 % Có thể truyềntổng liều thuốc trong thời gian từ 30 phút đến 2h Phải sử dụng thuốc ngay lậptức sau khi pha, không bảo quản lại phần thuốc còn thừa sau khi sử dụng

Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc.

Thận trọng và chú ý khi sử dụng:

- Nhược cơ

- Rối loạn chuyển hóa porphyrin

- Độc tính trên thận hoặc độc tính trên thần kinh

Bảng hướng dẫn liều nạp (phụ lục 2)

Bảng hướng dẫn tổng liều duy trì hàng ngày theo độ thanh thải creatinin (ClCr) (Phụ lục 3)

1.2.1.6 Phối hợp kháng sinh

Colistin thường phối hợp với kháng sinh khác để nâng cao hiệu quả điềutrị cho bệnh nhân NKBV do vi khuẩn đa kháng Một số thuốc kháng sinhthường được khuyến cáo dùng để phối hợp như:

Colistin + Meronem + Suklbactam

Colistin + Carbapenem + Rifampin

có liên quan đến trực khuẩn Gram âm và những thuốc khác không hiệu quảhoặc không phù hợp

Phổ kháng khuẩn của các kháng sinh carbapenem bao gồm:

- Vi khuẩn Gram âm (H influenzae sản xuất beta-lactamase và N.gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, và P aeruginosa), bao gồm cả những chủngsản xuất men beta-lactamase phổ rộng (ESBL)

- Vi khuẩn yếm khí (bao gồm cả B fragilis)

- Vi khuẩn Gram dương (bao gồm cả Enterococcus faecalis và Listeria)

Imipenem là kháng sinh đầu tiên của nhóm carbapenem Imipenem bị bất

hoạt ở ống lượn gần của thận do bị phân cắt bởi men dehydropeptidaseenzyme, kết quả dẫn đến nồng độ thuốc ở dạng hoạt động trong nước tiểuthấp và gây hoại tử ống lượn gần trên mô hình thử nghiệm với thỏ Sự phâncắt này có thể được ngăn ngừa bằng cách kết hợp imipenem với cilastatin,một chất ức chế dehydropeptidase

Imipenem - cilastatin có liên quan đến độc tính trên hệ thần kinh trungương, bao gồm sự thay đổi trạng thái tinh thần, rung giật cơ, và đặc biệt là cogiật Những tác động này đặc biệt rõ rệt ở những bệnh nhân có bệnh lý thầnkinh trung ương hoặc suy thận Không sử dụng imipenem để điều trị viêmmàng não

Liều dùng người lớn; 250-1000mg mỗi 6-8 giờ, truyền tĩnh mạch trong20-60 phút

Meropenem có phổ kháng khuẩn tương tự như imipenem Tuy nhiên, khác

với imipenem, meropenem ổn định hơn với men dehydropeptidase ở thận, vìvậy có thể có tác dụng mà không cần kết hợp với cilastatin Meropenem ít cónguy cơ gây động kinh hơn imipenem-cilastatin

Meropenem là carbapenem duy nhất được chấp thuận để điều trị viêmmàng não Các tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy meropenem có

thể hiệu quả hơn và an toàn hơn imipenem – cilastin trong những chỉ địnhkhác, khả năng cảm ứng đề kháng thấp hơn.

Imipenem và meropenem được dùng để điều trị nhiễm trùng bệnh việnnặng và đa nhiễm trùng gây ra bởi nhiều chủng vi khuẩn đề kháng

Liều dùng ở người lớn; 500-2000mg mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch trong15-30 phút

Ertapenem là một carbapenem thế hệ mới với phổ kháng khuẩn hẹp hơn so với

imipenem hoặc meropenem Ertapenem có tác động trên Enterobacteriaceae vàcác vi khuẩn yếm khí, nhưng kém hơn so với các carbapenem khác trên P.aeruginosa, Acinetobacter, và các vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là vi khuẩn ruột vàphế cầu kháng penicillin Ưu điểm chính của ertapenem so với các carbapenem khác

là thời gian bán hủy kéo dài và có thể được dùng một lần mỗi ngày Ertapenem đượcchỉ định trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng phụ khoa và viêmphổi mắc phải trong cộng đồng

Liều dùng 1000mg mỗi 12 hoặc 24 giờ Truyền tĩnh mạch trong 30phút hoặc tiêm bắp

Doripenem được FDA chấp thuận năm 2007 để điều trị nhiễm trùng đường

tiểu dạng phức tạp và nhiễm trùng ổ bụng Phổ kháng khuẩn tương tự như

meropenem, mặc dù khả năng kháng P aeruginosa in vitro dường như mạnh

hơn meropenem Cần có thêm các thử nghiệm lâm sàng để xác nhận tính hiệuquả và an toàn của doripenem trong các trường hợp viêm phổi, nhiễm khuẩnhuyết và các nhiễm trùng nặng khác

Liều dùng 500mg mỗi 8 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút

Imipenem được chấp nhận sử dụng cho trẻ em kể cả trẻ sơ sinh Meropenem và ertapenem chỉ được chấp nhận sử dụng cho trẻ trên 3

tháng tuổi Tuy nhiên, tài liệu "BritishNational Formulary for children"của

Hiệp hội Y khoa Anh quốc và Hội Dược học Hoàng gia Anh vẫn cung cấpliều dùng của meropenem cho trẻ sơ sinh.

Doripenem chỉ được chấp nhận sử dụng trên người lớn Cần có thêm

nghiên cứu trước khi sử dụng doripenem trên trẻ em

1.2.2.2 Các cephalosporin

Cefalosporin là kháng sinh phổ rộng dùng để điều trị nhiễm khuẩn nặngnhư nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não Tác dụng không mongmuốn chính của cefalosporin là phản ứng quá mẫn và khoảng 10% bệnh nhân

dị ứng với penicilin cũng dị ứng với cefalosporin Xuất huyết do tác động củathuốc gây ức chế yếu tố đông máu liên quan với nhiều loại cefalosporin

Cefalosporin thế hệ 1 như cefalexin, cefradin, cefazolin, cefadroxil, cótác dụng chống vi khuẩn gram dương, kể cả tụ cầu sản sinh beta-lacta- masenhưng ít tác dụng chống vi khuẩn gram âm như Haemophilus influenzae

Cefalosporin thế hệ 2: Cefaclor, cefuroxim có tác dụng chống vi khuẩngram âm tốt hơn so với thế hệ 1 như Haemophilus influenzae và Moraxellacatarrhalis, nhưng kém so với thế hệ 3

Cefalosporin thế hệ 3: Cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon có tác dụngchống vi khuẩn gram âm như các loại trực khuẩn gram âm đường ruột, cácloại vi khuẩn kỵ khí và trực khuẩn mủ xanh, nhưng kém tác dụng dối với vikhuẩn gram dương như tụ cầu Ceftriaxon được dùng để điều trị các nhiễmkhuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và thương hàn đa khángthuốc Thuốc được dùng như một kháng sinh dự trữ để điều trị viêm màngnão do Streptococcus pneumoniae ở vùng kháng penicilin Ceftazidim có tácdụng với trực khuẩn mủ xanh, bệnh melioi- dosis và ở một số vùng chỉ đượcdùng khi kháng gentamicin cao

1.2.3 Kháng sinh nhóm quinolon

Các loại quinolon mới như ciprofloxacin, ofloxacin có tác dụng chống

vi khuẩn gram dương và gram âm, đặc biệt với Salmonella đa kháng,Shigella, Campylobacter, Neisseria và Pseudomonas Cũng có tác dụng chốngChlamydia và một số Mycobacteria Phần lớn vi khuẩn kỵ khí không nhạycảm Acid nalidixic là loại quinolon thế hệ đầu có tác dụng điều trị nhiễmkhuẩn tiết niệu không biến chứng, điều trị lỵ trực khuẩn do Shigella còn nhạycảm với thuốc

Thận trọng: Tiền sử động kinh hoặc co giật; thiếu hụt G6PD, thời kỳmang thai hoặc cho con bú (Phụ lục 2 và 3); thường không dùng cho trẻ em(quinolon gây bệnh lý khớp ở động vật đẻ non và đang lớn), mặc dầu vậy trongmột số trường hợp đặc biệt, dùng ngắn hạn có thể chỉ định như trong thương hàn

và lỵ trực khuẩn Shigella đa kháng Tránh phơi nắng khi dùng thuốc

Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá, đaubụng, ỉa chảy, và hiếm gặp viêm ruột do kháng sinh; nhức đầu, choáng váng,rối loạn giấc ngủ, phát ban, (hiếm gặp hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu

bì do nhiễm độc), ngứa; ít gặp: chán ăn, rối loạn enzym gan và bilirubin nhất thời,tăng urê và creatinin huyết, li bì, kích động, trầm cảm, co giật, ảo giác, lú lẫn, dịcảm; mẫn cảm ánh sáng; phản ứng quá mẫn gồm sốt, mày đay, phù mạch, đaukhớp, đau cơ và phản ứng phản vệ; rối loạn về máu; rối loạn thị giác, vị giác, thínhgiác và khứu giác; có thông báo về tổn thương và viêm dây chằng; nếu có cácphản ứng tâm thần, thần kinh hoặc quá mẫn phải ngừng thuốc

* Vi khuẩn sản xuất enzyme để phá hủy hoạt tính của thuốc; NhStaphylococci sản xuất β-lactamase kháng với Penicillin, các vi khuẩn gram âm sảnxuất adenylylase, phosphorylase, acetylase ….kháng với nhóm aminoglycoside kháng với nhóm aminoglycoside.

* Vi khuẩn thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào; Đối với vikhuẩn nhạy cảm kháng sinh thẩm thấu và tích tụ bên trong màng tế bào vikhuẩn, ở những vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh không thẩm thấu đợc vàobên trong màng tế bào vi khuẩn

* Cấu trúc điểm gắn của thuốc bị thay đổi; Vi khuẩn đột biến nhiễm sắcthể, làm thay đổi protein đặc biệt ở tiểu đơn vị 30s hoặc 50s của ribosom, khi

ấy làm điểm gắn kháng sinh thay đổi, kháng sinh mất tác dụng với vi khuẩn

* Quá trình biến dỡng bị thay đổi; Vi khuẩn làm thay đổi qui trình biến ỡng, không tổng hợp đợc acid folic để có thể sử dụng acid folic có sẵn

d-* Enzyme vi khuẩn bị thay đổi; Vi khuẩn thay đổi enzyme nhng vẫnbiến dỡng đợc trong khi kháng sinh không còn tác dụng nên lúc này vi khuẩnkháng với kháng sinh

* Sự kháng thuốc chéo; Một số vi khuẩn kháng với một loại kháng sinhnào đó và cũng kháng với kháng sinh có cùng cơ chế tác dụng, thành phần cấutrúc hóa học giống nhau, dẫn đến hiện tợng kháng thuốc chéo

1.2.5 Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

- MIC (Minimum Inhibitory Concentration) : Nồng độ ức chế tối thiểu

* Nguyờn lý: Cỏc chủng vi khuẩn thử nghiệm được nuụi cấy trờn cỏcđĩa thạch Meuller-hinton cú nồng độ khỏng sinh khỏc nhau Nồng độ khỏngsinh tối thiểu cú tỏc dụng ức chế vi khuẩn được xỏc định khi mật độ khuẩnlạc Ê 3 khuẩn lạc

* Giới hạn tham chiếu: Phương phỏp này khụng ỏp dụng để thử nghiệmxỏc định nồng độ khỏng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn với cỏc vi khuẩn kỵ khớ

do những vi khuẩn này phỏt triển chậm và nghốo trờn thạch Mueller-hinton

* Phương phỏp xỏc định: Loại mẫu: Cỏc chủng vi khuẩn gõy bệnhphõn lập được từ cỏc bệnh phẩm lõm sàng, trong cỏc vụ dịch và ở trong mụitrường ngoại cảnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiờn cứu

2.1.1 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn

+ Bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn là NKBV theo tiêu chuẩn của CDC tạikhoa Hồi sức tớch cực Bệnh viện Bạch Mai

+ Cú kết quả nuụi cấy dương tớnh với vi khuẩn đa khỏng gõy NKBV+ Cú kết quả làm khỏng sinh đồ với colistin

+ Bệnh nhõn được điều trị bằng colistin phối hợp

+ Thời gian bệnh nhõn nằm viện điều trị từ 06/2012 đến 06/2013

Việc chỉ định cỏc xột nghiệm phục vụ cho chẩn đoỏn NKBV, điều trịkhỏng sinh cũng như cỏc biện phỏp điều trị thường quy do bỏc sỹ điều trịquyết định theo cỏc phỏc đồ đang được ỏp dụng tại khoa HSTC

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Bệnh nhân không thuộc các tiêu chuẩn lựa chọn

- Có bằng chứng NKBV tại các bệnh viện khác tại thời điểm nhập khoa

ĐTTC: sốt, tăng bạch cầu, có ổ nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ sau khi đợc chẩn đoán NKBV

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Dùng bệnh án mẫu để thu thập số liệu có sẵn trong bệnh án, các kết quảxét nghiệm, các phiếu theo dõi bệnh nhân được lưu cùng với bệnh án

2.2.3 Nội dung, các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu

* Thu thËp sè liÖu

C¸c th«ng sè nÒn vµ cách đánh giá các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân: tính từ năm sinh đến năm bệnh nhân vào viện điều trịbệnh Chia tuổi làm 04 nhóm; nhóm dưới 40 tuổi, nhóm từ 40 đến 59 tuổi,nhóm từ 60 đến 79 tuổi và nhóm từ 80 tuổi trở lên

- Giới tính; nam và nữ

- Chiều cao; tính bằng centimet (cm)

- Cân nặng bệnh nhân; tính bằng kilogam (kg)

- Chẩn đoán bệnh ban đầu (là bệnh chính khiến bệnh nhân phải nhậpviện điều trị) Tim mạch, thần kinh, hô hấp, tiêu hóa, khác

- Loại bệnh NKBV; 04 nhóm bao gồm; NKPBV, NKHBV, NKTNBV,nhóm bệnh khác

- Loại thủ thuật xâm lấn bệnh nhân; bao gồm 05 loại; NKQ, MKQ,Catether TMTT, sonde tiểu, dẫn lưu khác

- Loại bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn gồm 04 nhóm; đờm/ dịch phế quản,máu, nước tiểu, khác

- Loại kháng sinh sử dụng ban đầu; colistin, meronem, imipenem…

- Loại kháng sinh dùng phối hợp với colistin; meronem, imipenem,sulbactam…

- Loại chủng vi khuẩn phõn lập được; chia làm 05 nhúm bao gồm;Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Ps.Aeruginose, khỏc.

- Kết quả khỏng sinh đồ theo phiếu kết quả khỏng sinh đồ của khoa visinh; nhạy (S), trung gian (I), khỏng (R)

- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Theo khoa vi sinh lưu trong bệnh ỏn

- Độ thanh thải creatinin huyết thanh (Cr) tớnh toỏn theo cụng thức: CLCr= (140 - Tuổi) x Cõn nặng (kg) (x 0.85 nếu là nữ giới)Nồng độ creatinine huyết thanh (àmol/l) x 0.815 (ml/p)

- Thời gian bệnh nhõn nằm điều trị bằng colistin, tớnh từ khi bệnh nhõnđiều trị bằng colistin đến khi bệnh nhõn dừng thuốc colistin hoặc tử vong/ xin

về tớnh bằng ngày

- Kết quả điều trị: Chia làm 02 nhúm

+ Nhúm bệnh nhõn sống; là những bệnh nhõn sau quỏ trỡnh điều trị hếtcỏc dấu hiệu và triệu chứng NKBV; bệnh nhõn hết sốt, hết đờm, xquang phổihết mờ, xột nghiệm BC trở về bỡnh thường, procanxitonin bỡnh thường, bệnhnhõn khỏi bệnh và ra viện, những trường hợp bệnh nhõn cú tiến triển tốt đượcchuyển về tuyến dưới điều trị tiếp

+ Nhúm bệnh nhõn tử vong; là những bệnh nhõn tử vong do nguyờnnhõn nhiễm khuẩn hoặc khụng trong quỏ trỡnh điều trị NKBV, bệnh nhõnkhụng thuyờn giảm cỏc dấu hiệu nhiễm khuẩn, bệnh nhõn trong quỏ trỡnh điềutrị tiến triển xấu, nặng dần cú khả năng tử vong hoặc gần tử vong mà gia đỡnhxin cho bệnh nhõn về nhà

- Tỏc dụng khụng mong muốn của colistin: Phản ứng dị ứng, viờm thận

kẽ, suy thận tiến triển, co giật, suy giảm thớnh lực, tỏc dụng khỏc…

2.2.3.2 Định nghĩa các biến

Các biến độc lập:

Các chẩn đoán khi vào khoa : bệnh lý thần kinh , bệnh lý tim mạch,bệnh lý hô hấp, bệnh lý tình trạng nhiễm khuẩn, chẩn đoán khác.

Kháng sinh sử dụng ban đầu: các kháng sinh đờng tĩnh mạch dùng trên

24 giờ

Thời gian điều trị tính theo ngày, dùng để đánh giá

Các biến phụ thuộc:

Chẩn đoán NKPBV, NKTNBV, NKHBV theo tiêu chuẩn của CDC

Vi khuẩn gram âm đa kháng: các vi khuẩn gram âm đề kháng với trên 1 nhóm kháng sinh theo kết quả KSĐ

Kháng sinh khởi đầu đợc coi là thích hợp khi ít nhất một kháng sinh đợc

dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập đợc Nếu vi khuẩn là P.

aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số các kháng

sinh đó nhạy cảm in vitro với P aeruginosa.

Lâm sàng cải thiện: các triệu chứng nhiễm khuẩn tại chỗ cũng nh toànthân (nếu có trớc đó) giảm dần và mất đi

Tử vong liên quan đến NKBV đợc xác định khi bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị NKBV mà không liên quan trực tiếp đến bất kỳ nguyên nhânnào khác [48]

* Phơng pháp lấy bệnh phẩm

Dịch phế quản

- Phơng pháp hút dịch phế quản (qua ống NKQ hoặc canuyn mở KQ )bằng ống hút có bảo vệ: dùng ống hút dài 30cm, cỡ 10 đặt trong 1 ống vôtrùng Đo chiều dài KQ bệnh nhân theo mốc giải phẫu (C7-D4) và chiều dàiống NKQ hoặc canuyn mở KQ Độ dài đoạn ống cần đa vào đợc xác địnhbằng tổng 2 chiều dài đó Nối đốc ống hút vào bộ hút dịch chuyên dụng (gồm

1 lọ vô khuẩn có nắp vặn, trên có 2 vòi, 1 nối với ống hút dịch, 1 nối với máyhút chân không) Dịch phế quản sau khi hút đợc đa ngay đến khoa Vi sinh làmxét nghiệm

- Một số trờng hợp bệnh phẩm dịch phế quản đợc lấy bằng phơng pháprửa phế quản phế nang

Nớc tiểu: đợc lấy bằng phơng pháp chọc qua ống thông tiểu gần vị trí lỗ niệu

- Cắt chỉ khâu chân ống thông, rút ống thông ra, cắt đầu ống thông một

đoạn dài 5cm, đặt vào lọ vô trùng, nút kín rồi gửi ngay đến khoa Vi sinh làmxét nghiệm

Máu: Lấy theo quy định của khoa Vi sinh.

2.3 Xử lý và quản lý số liệu

Xử lý số liệu bằng cỏc thuật toỏn thống kờ y học

 Các kết quả đợc mô tả theo:

- Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lợng phân bố chuẩn

- Giá trị trung vị – các giá trị giới hạn (cao nhất-thấp nhất): với các biến

định lợng không phân bố chuẩn

- Tỷ lệ: với các biến phân loại

 Sử dụng các phép kiểm định 2 chiều: so sánh trung bình với các biến địnhlợng; kiểm định về tính độc lập giữa các biến phân loại bằng test khi-bìnhphơng hoặc Fisher’s exact test

 Quản lý số liệu nghiên cứu bằng máy tính xách tay và bộ hồ sơ lu bệnh ánnghiên cứu

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian chọn bệnh nhõn nghiờn cứu: dự kiến từ tháng 6/2012 đếntháng 6/2013.

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh nhõn điều trị tại khoa Hồi sức tích Bệnh viện Bạch Mai

cực-2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

- Các số liệu thu thập chỉ có giá trị dùng trong nghiên cứu này

- Thông tin về các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu đợc

đảm bảo giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhóm 3 60-79

Nhóm 4

>=80 Tổng số

Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 61± 23

Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là nhóm tuổi từ 60 đến 79 có 15 bệnh nhân chiếm 45,5%

Bệnh nhân trẻ nhất là 17 tuổi

Bệnh nhân già nhất là 91 tuổi

3.1.2 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Đặc điển về giới tính của nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân nam có 21 bệnh nhân chiếm 63,6%, trong đó bệnh nhân nữgặp 12 bệnh nhân chiếm 36,4% Sự khác biệt tỷ lệ nam nữ không có ý nghĩathống kê với p>0,05

3.1.3 Phân bố loại nhiễm khuẩn

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân bố loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Gặp chủ yếu là bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hô hấp điều trị bằng colistinphối hợp chiếm 87,9% Tỷ lệ phân bố loại nhiễm khuẩn bệnh viện có ý nghĩathống kê với p<0,05

12

21

4

29