nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ

- Ban Giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện đa khoa Hà đông, đặc biệt là Bs CKII Dương Thị Bế, trưởng khoa và tập thể khoa Phụ sản và tập thể khoa Huyết học- Truyền máu, đã giúp đỡ tôi

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=========

TRẦN THỊ LIÊN

NGHI£N CøU THAY §æI MéT Sè XÐT NGHIÖM

TÕ BµO M¸U NGO¹I VI Vµ §¤NG M¸U ë S¶N PHô

TRONG CHUYÓN D¹ Vµ SAU §Î

Chuyên ngành:

Mã số:

Huyết học - Truyền máu 62.72.25.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 GS.TS PHẠM QUANG VINH

2 TS BSCKII NGUYỄN GIA THỨC

HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các Thầy Cô, các Anh Chị, các Đồng nghiệp, các Bạn và những người thân yêu trong gia đình.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Huyết Học - Truyền

máu, Trường Đại Học Y Hà Nội, Viện Huyết học- Truyền máu trung ương và khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.

- GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu,

Trường Đại học Y Hà Nội, Người Thầy tâm huyết đã định hướng, trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.

- TS BS.CKII Nguyễn Gia Thức, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà đông, người

Thầy thứ hai đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công tác, học tập và hoàn thành Luận văn này.

- GS.TSKH Đỗ Trung Phấn, người Thầy tận tụy đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến

quý báu, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập trước đây cũng như bây giờ.

- PGS TS Nguyễn Thị Nữ, Trưởng khoa Đông máu, Viện Huyết học- Truyền

máu trung ương, Cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi và đóng góp nhiều ý kiến có giá trị trong cả quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.

- PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, TS Vũ Minh Phương, Giảng viên Bộ môn Huyết

học- Truyền máu, các Thầy, Cô đã góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành Luận văn này.

- Ban Giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện đa khoa Hà đông, đặc biệt là

Bs CKII Dương Thị Bế, trưởng khoa và tập thể khoa Phụ sản và tập thể khoa Huyết học- Truyền máu, đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Cha, Mẹ hai bên, những người đã cho tôi cuộc sống và lòng ham mê nghề nghiệp Cảm ơn những người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng qua.

Và cuối cùng, nhưng vô cùng quan trọng, tôi chân thành cảm ơn Chồng tôi, người đã luôn quan tâm, chăm sóc, chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống Cảm ơn hai con thân yêu: Kiều Quốc Hùng và Kiều Mạnh Cường đồng thời là hai đồng nghiệp

đã giúp đỡ và động viên tôi rất nhiều để tôi hoàn thành luận văn này!

Trần Thị Liên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia Các số liệu trong Luận văn là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học và chính xác.

Kết quả Luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào.

Tác giả

Trần Thị Liên

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

APTT (Activated Partial Thromboplastin

time)

: thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa

DIC (Disseminated Intravascular

Coagulation)

: đông máu rải rác trong lòng mạch

FDPs (Fibrin Degradation Products) Sản phảm thoái giáng của

INR (International Sensitivity Index) Chỉ số độ nhạy quốc tế

ITP (Idiophathic thrombocytopaenic

TCL : Thai chết lưu

t-PA (tissue plasminogen activator) : Yếu tố hoạt hóa plasminogen tổ

chức

MỤC LỤC

Tra ng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tế bào máu ngoại vi bình thường và một số thay đổi sinh lý, bệnh lý ở phụ nữ có thai 3

1.2 Sinh lý đông cầm máu 6

1.3 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai, khi chuyển dạ và sau đẻ 11

1.4 Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ 15

1.5 Các nghiên cứu về thay đổi tế bào và đông máu ở phụ nữ khi chuyển dạ và sau đẻ 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu . 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu . 22

2.3 Xử lý số liệu . 29

2.4 Địa điểm nghiên cứu . 30

2.5 Thời gian nghiên cứu . 30

2.6 Đạo đức nghiên cứu . 30

Chương 3 KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu . 31

3.2 Tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ 34

3.3 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ sau đẻ thường 38

3.4 So sánh sự thay đổi kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu sau đẻ so với khi chuyển dạ ở sản phụ đẻ thường 41 3.5 Thay đổi kết quả một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu ở bệnh lý thai sản 43

Chương 4 BÀN LUẬN 524.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 524.2 Tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ 544.3 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ sau đẻ thường 604.4 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông cầm máu sau đẻ so với khi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tra ng

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần sinh 32

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi thai của nhóm bệnh lý thai chết lưu 33

Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ thiếu máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ 35

DANH MỤC SƠ ĐỒ Tra ng Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu 7

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ đông máu 10

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh đẻ là một quá trình sinh lý tự nhiên Khi mang thai, cơthể người mẹ có nhiều thay đổi, trong đó có các thay đổi khá rõ về đông cầmmáu như: giảm tiểu cầu, tăng đông, giảm tiêu sợi huyết Khi đẻ, sản phụ bịmất máu, nhưng sau đó tự cầm Toàn trạng sản phụ ít bị ảnh hưởng

Đa số trường hợp cơ thể sản phụ tự điều chỉnh để cân bằng các trình trạngthay đổi trên nên đã không có tai biến chảy máu Tuy nhiên, vẫn có nhiềutrường hợp sản phụ bị chảy máu sau đẻ với số lượng lớn

Với các biện pháp phòng tránh hiện nay, chảy máu sau đẻ mặc dù đã giảmnhiều nhưng vẫn là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa và là nguyênnhân chính (68%) gây tử vong mẹ [1] Thai chết lưu, tiền sản giật và nhữngbệnh lý của rau (RBN, sót rau, sót màng) là những bệnh lý có nguy cơ caoRLĐM, có thể dẫn tới DIC gây chảy máu sau đẻ trầm trọng [2], [3]

Hoàng Thị Hương Huyền (2010) nghiên cứu thấy: phụ nữ có thai 3 thángcuối có: 7,9% giảm SLTC, rối loạn đông máu theo hướng tăng đông (5,4 %tăng PT, 83% tăng fibrinogen, 23,5 % tăng D-Dimer) Những thay đổi nàytăng lên theo tuổi thai Rối loạn đông máu ở nhóm nhóm sản phụ TSG nặng

nề hơn [4]

Đoàn Thị Bé Hùng nghiên cứu hồi cứu ở 110 sản phụ CMSĐ tại Bệnhviện Hùng Vương (2007) thấy: giảm SLTC: 46,4%, TSG: 18,2%, hội chứngHELLP: 8,2%, RBN: 6,4%, RTĐ: 6,4%, về nguyên nhân, thấy chủ yếu cầmmáu không tốt (42,7%), rối loạn đông máu kèm truyền máu khối lượng lớn(9%), DIC: 1,8% DIC tuy ít nhưng rất khó điều trị [5]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Vy tại Viện BVBMTSS trong 6năm 1996-2001 cho thấy: Tỷ lệ CMSĐ là 0,54% (n= 48.528), trong đó sau

mổ lấy thai là 48,5% và sau đẻ thường là 40,5%, sau mổ lấy thai và cắt TCbán phần là 2,8%, vẫn còn tử vong mẹ (1,3%) [1]

Sản phụ sau sinh con và sổ rau là có sự thay đổi về trạng thái, có thể có

cả những thay đổi về nội tiết Cuộc đẻ ít nhiều có mất máu, như vậy có thể cónhững thay đổi về tế bào và đông máu Vấn đề đặt ra là: thay đổi như thế nào được coi là bình thường? Những hoàn cảnh nào thường có những thay đổi cầntheo dõi và cần can thiệp? Đó là các thông số cần thiết cho các nhà Sản khoacũng như các nhà Huyết học phục vụ trong các bệnh viện có khoa sản

Ở Việt nam, có một số ít nghiên cứu về RLĐM ở sản phụ mang thai vào

2 thời điểm: 3 tháng đầu, 3 tháng cuối và nghiên cứu về RLĐM ở sản phụ đã

có tai biến chảy máu Vào thời điểm chuyển dạ và ngay sau đẻ chưa có nghiêncứu về vấn đề nêu trên

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ”

Với mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ đẻ thường.

2 Bước đầu tìm hiểu thay đổi kết quả một số xét nghiệm tế bào máu ngoại

vi và đông máu ở bệnh lý thai sản.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tế bào máu ngoại vi bình thường và một số thay đổi sinh lý, bệnh lý ở phụ nữ có thai

1.1.1 Hồng cầu và các chỉ số của hồng cầu:

Hồng cầu có nhiệm vụ vận chuyển O2 và CO2 cho tế bào Số lượng HCgiảm trong trường hợp thiếu máu Tuy nhiên số lượng HC không phản ánhtrung thực mức độ thiếu máu Trong trường hợp thiếu máu do thiếu sắt, sốlượng hồng cầu tăng hoặc bình thường (do hồng cầu nhỏ, nhược sắc) nhưngtổng lượng Hb vẫn thấp

Nồng độ huyết sắc tố (Hemoglobin - Hb): Chức năng vận chuyển O2 vàCO2 là do phân tử Hb đảm nhiệm Hb là chỉ số để đánh giá thiếu máu Hbbình thường ở phụ nữ tuổi lao động (18-59) là 135 ± 5g/l [6]

Ở tuần thứ 34 của thai kỳ, thể tích huyết tương thêm 40%, thể tích HCchỉ tăng >10% nên số lượng HC, Hct và Hb cũng giảm

Ở phụ nữ có thai bình thường, Hb là 120g/l [7], [8], [2], [9], Hct từ 0,30– 0,40 l/l [10]

1.1.2 Phân loại thiếu máu

- Phân loại mức độ thiếu máu:

Theo WHO, phụ nữ có thai được coi là thiếu máu khi Hb <110g/l [7],[8], [11]

- Phân loại theo hình thái và theo nguyên nhân thiếu máu [12]:

- Thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu:

+ Thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu sắt : MCV, MCH, MCHC thấp,

HC nhỏ, nhược sắc Thiếu B12, folat: MCV lớn (>100110fl), MCHC thấp thiếu máu nhược sắc hồng cầu to

-+ Bệnh lý hemoglobin: thalassemia, Hb F BN có tiền sử thiếu máu,hội chứng hoàng đảm, MCV nhỏ, bilirubin máu tăng Ở phụ nữ có thai, bệnh

Hb là nguyên nhân thiếu máu hay gặp nhất [7] Cần khám kỹ và hỏi tiền sửgia đình nếu là người dân tộc ít người

+ Suy tủy xương: STX tuyệt đối: Lơxemi, suy tủy: thiếu máu mạn tínhkèm theo giảm hoặc tăng BC, tỷ lệ % BC hạt trung tính giảm, TC nặng, tiền

sử thiếu máu mạn tính STX tương đối: Nhiễm trùng mạn, suy thận, suy gan

- Thiếu máu do tăng phá hủy HC:

Tan máu : do sự vỡ HC trong mạch Gặp trong: Bệnh tự miễn (BN cótiền sử bệnh từ trước, hoàng đảm, bilirubin máu tăng), tai biến truyền máukhông hòa hợp, hội chứng ure máu cao tan máu, xơ cứng bì; đông máu rải ráctrong lòng mạch (DIC) ; bất thường màng HC, cường lách

- Thiếu máu do mất hồng cầu:

+ Xuất huyết mạn tính: giun móc, chảy máu tiêu hóa (lóet dạ dày tátràng, ung thư đường tiêu hóa v.v ), u xơ tử cung gây rong kinh, rau tiềnđạo chảy máu ít một

+ Xuất huyết cấp tính: Chấn thương, phấu thuật, chảy máu tiêu hóa: xơgan vỡ tĩnh mạch thực quản, DIC (DIC vừa gây chảy máu, vừa gây tan máu) 10-15% PNCT có phối hợp thiếu máu [7] Nguyên nhân chủ yếu dothiếu sắt do tăng nhu cầu mà không được cung cấp đủ Nhu cầu sắt của phụ

nữ có thai tăng gần gấp 2 lần (1,5-3,0 mg/ngày) so với phụ nữ còn kinhnguyệt Có thể thiếu máu do chảy máu ít một ở sản phụ bị rau tiền đạo

Biểu hiện thiếu máu thiếu sắt: thiếu máu mạnt tính và giảm lượng sắt dựtrữ, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thiếu sắt cũng gây thiếu menmyeloperoxydase có trong bạch cầu Chức năng chống nhiễm khuẩn bị ảnhhưởng do thiếu men myeloperoxydase trong bạch cầu, bệnh nhân dễ viêmniêm mạc miệng, lưỡi [13]

Sau đẻ thường, sản phụ mất một lượng máu <500 ml Khi cơ thể mất đimột lượng máu khoảng 1/10 thể tích máu toàn bộ cơ thể (350ml – 450ml ởnam 45 – 60 kg hoặc 250 – 350 ml đối với nữ 45 – 50 kg) không có biểu hiện

gì Các chỉ số tế bào chỉ giảm rất nhẹ, có khi không giảm và chỉ vài ngày sautrở về bình thường Vì thế sau đẻ, nếu không có chảy máu, Hb sẽ không cónhiều sự thay đổi Hct cũng sẽ tăng dần và trở về bình thường

Thiếu máu thai nghén gây nguy cơ đẻ non đồng thời nếu có những bấtthường trong chuyển dạ (ngôi thai, phần phụ -vị trí rau bám bất thường, màng

ối, dây rau bất thường, khung chậu, cơn co tử cung v.v ) sẽ càng làm chochảy máu nặng nguy hiểm tính mạng của SP và thai [11]

TC giảm trong các bệnh lý huyết học và nội khoa như : XHGTC, STX,rối loạn sinh tủy, lơxemi, suy gan, xơ gan, cường lách, một số ung thư, nhiễmtrùng huyết, DIC, sốt xuất huyêt

1.2 Sinh lý đông cầm máu

Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếpnối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý…

Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, hai hiện tượng nàycùng trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịtkín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [11], [14], [15].

Đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máuhuyết tương và tiêu fibrin [11], [14]

1.2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu

Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu

1.2.1.1 Các yếu tố tham gia giai đoạn cầm máu ban đầu gồm:

- Yếu tố co mạch: serotonin, thromboxan A2…

- Yếu tố thành mạch: Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạtcác peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch

- Tiểu cầu

1.2.1.2 Cơ chế cầm máu (Sơ đồ 1.1)

- Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau

làm co cơ trơn thành mạch Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tếbào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, TC được hoạt hóa và giảiphóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [11], [15].Mạch máu co lại, đường kính của mạch máu thu nhỏ lại làm dòng chảy củamáu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời tạo điềukiện để hình thành nút TC và cục máu đông [15]

- TC dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn thương

lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen tạo điều kiện chohiện tượng dính và ngưng tập TC xảy ra nhờ 2 cơ chế lực hút tĩnh điện và yếu

tố von Willebrand [15] Khi lớp TC đầu tiên dính vào collagen (TC được hoạthóa) chúng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong TC gây ngưng tập

TC, các TC kết tụ lại tại nơi tổn thương thành mạch

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [15]

- Hoàn thành nút cầm máu ban đầu: Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn

nhỏ và chưa bền vững, về sau do hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nênnút tiểu cầu to lên, đồng thời nhờ có hiện tượng co cục máu nên nút tiểu cầumới trở nên chắc và ổn định hơn Yếu tố 3 tiểu cầu bộc lộ khi nút tiểu cầuhình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu Sự cầm máu được thựchiện nhờ quá trình tiếp theo là quá trình đông máu [11], [15]

THÀNH MẠCH TỔN THƯƠNG

Tiểu cầu

Dính vào Collagen (Lớp dưới nội mạc mạch máu)

ADP, Ca++, Mg

Kết dính có hồi phục > yếu tố tiểu cầu

Kết dính không hồi phục

Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)

Thrombin tiểu cầu >

Thrombin huyết tương >

1.2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương

1.2.2.1 Các yếu tố đông máu huyết tương [15], [16]

- Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu - giai đoạn tiếp xúc: yếu tố XI, XII,prekallikrein và HMWK

- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố: II, V, VII, IX, X Đây là các yếu tố phụthuộc vitamin K khi tổng hợp, cần Ca++ trong quá trình hoạt hóa, trừ yếu tố II,các yếu tố kia không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, ổn định trong huyếttương lưu trữ

- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố: I (fibrinogen), V, VIII, XIII Thrombin(IIa) có tác dụng qua lại với các yếu tố này, chúng bị tiêu thụ trong quá trìnhđông máu; yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ 2- 60Csau 6 giờ

- Yếu tố tổ chức (TF): là một lipoprotein có trong tổ chức giập nát còn gọi làthromboplastin

- Ion Calci: Ion Calci tạo điều kiện thuận lợi cho các yếu tố đông máu phụthuộc vitamin K kết hợp với phospholipid tiểu cầu, chúng cũng cần thiết chothể hiện hoạt tính men của yếu tố XIII, sự ổn định của yếu tố V, VIII:C

1.2.2.2 Những giai đoạn của con đường đông máu (sơ đồ 1.2).

* Con đường đông máu nội sinh:

+ Giai đoạn tiếp xúc: Thác đông máu được hoạt hóa khi có sự cố định của

các yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm Phản ứngđầu tiên là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêuprotein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò trung gian củaHMWK Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [30]Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa Dưới tác dụng củaXIa và sự có mặt của ion Ca++, yếu tố IX sẽ được thành IXa Yếu tố IXa cùngvới đồng yếu tố VIIIa với sự có mặt của ion Ca++ và PL (yếu tố 3 TC) sẽ xúctác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa Đến giai đoạn này, còn có sự tham giahợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa

+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin (yếu tố II): Sự hoạt hóa yếu tố II thành

thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va,ion Ca++ và PL) Thrombin mới được tạo thành, lúc đầu chỉ là vết, có vai tròquan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến, mở rộng của quá trình đông máu: trởlại tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.Phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố VII,nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion Ca++ thì TF và VIIkết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa

+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóađược cả yếu tố X và yếu tố IX

+ Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid TC và ion Ca++ sẽ tạo hợp vớiVIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành Xa.Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion Ca++ và PL sẽ hoạt hóa IIthành IIa ( thrombin) [15], [17]

* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ

chức (tissue factor = TF), yếu tố VII bị hoạt hóa, VIIa lại tiếp tục hoạt hóayếu tố X, IX dẫn đến hình thành thrombin

* Sự tạo thành fibrin:

- Thrombin được tạo ra qua con đường ngoại sinh và nội sinh là một enzyme

để chuyển fibrinogen thành fibrin polyme hòa tan

- Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo thànhXIIIa, sự hoạt hóa này được tăng cường khi có ion Ca++

- Yếu tố XIIIa làm ổn định sợi huyết: chuyển fibrin polyme trở thành khôngtan qua việc tạo các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kềnhau và còn tạo ra mối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa(fibronectin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn Đến đây cục máuđông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năngcủa quá trình đông cầm máu

1.2.3 Giai đoạn tiêu fibrin (tiêu sợi huyết)

1.2.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạtplasminogen chuyển plasminogen thành plasmin Tất cả các chất t-PA,urokinase, streptokinase…đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắtcấu trúc phân tử của plasminogen qua mối liên kết với arginin và valin

Kallikrein

TF + VII

Fibrinogen XII

FIBRIN không hòa tan

XIII

XIII

CON ĐƯỜNG NỘI SINH

CON ĐƯỜNG NGOẠI SINH

TF + VII

X

IIa II

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ đông máu [15]

1.2.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin

Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrinthành các sản phẩm thoái hóa fibrin (D-Dimer) và sản phẩm thoái hóafibrinogen (FDPs) [11], [12], [16], [17] Hoạt động tiêu sợi huyết xảy ra tạichỗ hoặc trong lòng mạch sẽ làm tiêu cục đông

Khi có những tác động kích thích hệ thống đông máu, cơ thể phát độnghoạt động của 2 hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết Hai hệ thống này luôncân bằng nhau để giữ cho máu ở trạng thái lỏng trong lòng mạch Hoạt hóa hệthống đông máu có thể xảy ra thứ phát, như một dòng thác gây đông máu rảirác trong lòng mạch (DIC) Plasmin phân hủy cả fibrinogen, vì vậy tiêu sợihuyết thứ phát cũng được phát động Sự mất cân bằng 1 trong 2 hệ thốngđông máu và tiêu sợi huyết sẽ xảy ra DIC hoặc tiêu sợi huyết gây tai biếnchảy máu trầm trọng

1.3 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai, khi chuyển dạ và sau đẻ

Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý

và sinh hóa Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7, hằng định trongnhững tuần lễ cuối của thai nghén, sau đó giảm nhanh và dần dần trở lại bìnhthường [7], [18] Thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng đông đểgiảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt trong lúcchuyển dạ Đây là một trong những phản ứng tự bảo vệ của cơ thể

1.3.1 Tiểu cầu

Giảm tiểu cầu (GTC) do thai: gặp ở 6-10% phụ nữ có thai Đây là nguyênnhân gây GTC thường gặp nhất trong thai kỳ, chiếm hơn 70% các trường hợpGTC khi có thai [19], [20], [21], [22] GTC do thai là trạng thái GTC sinh lý,thường SLTC giảm nhẹ: 80G/L – 150G/L, không có biểu hiện xuất huyết,SLTC trở về bình thương sau đẻ 2 -13 tuần [19]

* Xuất huyết GTC miễn dịch (ITP) chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC

đi kèm với thai SLTC thường giảm nặng dưới 50G/L, có tiền sử giảm TCtrước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ Không kèm theo tăng HA vàprotein niệu SLTC không hồi phục sau sinh [19], [20], [22] [23]

1.3.3 Các chất ức chế đông máu

Các chất ức chế đông máu sinh lý có xu hướng giảm Nồng độ AT IIIgiảm 10-20%, hoạt tính protein C không thay đổi, nồng độ kháng nguyênprotein C có xu hướng tăng ở quý 2 và giảm trở lại vào quý 3 thai kỳ Protein

S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm hơn 50% [25]

Bảng 1.1 Thay đổi các yếu tố đông máu và các yếu tố ức chế đông máu ở phụ nữ có thai [18]

Hoạt hóa tiểu cầu SLTC Protein C

I, II, V, VII, VIII, IX, X XI TAFI

Von Willebrand Protein S

Phụ nữ mang thai có tình trạng tăng các yếu tố ức chế tiêu sợi huyết.Chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1) tăng khoảng gấp 3 lần bìnhthường, ở tuần thứ 35 tăng lên gấp 5 lần so với tuổi thai tuần thứ 12 Chất ứcchế hoạt hóa plasminogen 2 (PAI-2) tăng khoảng 25 lần vào đầu thai kỳ.Nồng độ PAI-2 trong huyết tương tỷ lệ thuận với tuổi thai, với cân nặng củathai t- PA (chất hoạt hóa plasminogen ở mô) giảm, t-PA giảm không chỉ do

sự tăng đều đặn của PAI-1 mà còn do sự tăng của PAI-2 [12], [18], [22], [26],[27]

Plasminogen và fibrinogen tăng 50- 60% trong quý 3 Những biến đổi nàylàm cho có tình trạng đông máu nội mạch khu trú ở mức nhau thai Các sảnphẩm trung gian của quá trình thủy phân fibrinogen và sản phẩm thoái giángcủa fibrin (D-Dimer và FDPs) tăng lên đáng kể trong suốt quá trình thainghén D-Dimer tăng lên đến 1.500μg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9 Tuy nhiêng/l hoặc hơn ở tháng thứ 9 Tuy nhiênđông máu nội mạch được bù trừ đến mức các yếu tố đông máu không bị giảm.Trái lại, các yếu tố đông máu có khuynh hướng tăng lên vì tốc độ tổng hợpvượt quá quá trình tiêu thụ

1.3.5 Sự thay đổi đông cầm máu sau đẻ

Trong thời gian chuyển dạ, cùng với sự tăng co bóp tử cung để tốngthai và rau ra, có sự tăng hoạt hóa đông máu, TC, các yếu tố đông máu bị tiêuthụ Các yếu tố đông máu trở về bình thường 3-6 tuần sau sinh Riêng yếu tốVII đặc biệt hơn, hàm lượng vẫn cao khi sinh nhưng giảm đột ngột sau đó

SLTC tăng nhanh chóng sau khi sinh và trở về bình thường chậm hơnkhoảng 12 tuần

Protein C, fibrinogen, antithrombin III tăng trở lại trong tuần đầu sausinh Protein S tự do giảm trong vòng 8 tuần hậu sản và trở về bình thườngchậm hơn

Hoạt tính tiêu fibrin giảm trong thời kỳ thai nghén, ở mức độ thấp tronglúc chuyển dạ, nhưng trở về bình thường rất nhanh sau chuyển dạ PAI-1,PAI-2 giảm nhanh chóng sau khi chuyển dạ PAI-2 vẫn còn tồn tại trong tuầnhoàn khoảng 8 tuần hậu sản Urokinase, α2 antiplasmin, chất ức chế kallikreintăng trong 6 tuần hậu sản [18], [22]

Như vậy, các biến đổi về đông máu và tiêu sợi huyết trong thai kỳ sẽ gây

ra tình trạng tăng đông, luôn có mặt quá trình tạo thrombin với nồng độ thấp

và kéo dài; giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ chất ức chế yếu tố hoạthóa plasminogen (PAI) và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức(t-PA) Mặc dù vậy, nguy cơ tắc mạch huyết khối vẫn thấp trong thai nghén( <1/1.1000 thai nghén) nhưng cao hơn ở phụ nữ không mang thai Nguy cơhuyết khối trầm trọng hơn trong thời kỳ hậu sản [12]

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) rất hay gặp trong một số bệnh

lý sản khoa như rau bong non, thai chết lưu, sản giật, sót rau, sót màng.Nguyên nhân có thể là:

Sự phóng thích ra thromboplastin tổ chức có nhiều trong rau thai, tử cunghoặc yếu tố X trong nước ối, những sản phẩm thoái hóa của thai chết lưu cóthể hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh Tăng đông dẫn đến tiêu thụnhiều yếu tố đông máu huyết tương đặc biệt fibrinogen, yếu tố II, V, VII, tiểucầu và gia tăng nồng độ các sản phẩm giáng hóa của fibrin và fibrinogen nhưD-Dimer, FDPs [19], [28]

1.4 Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ

Chảy máu (còn gọi là băng huyết) là một trong năm tai biến sản khoathường gặp Về tần suất thì chảy máu xếp hàng thứ hai nhưng lại là nguy cơhàng đầu gây tử vong mẹ [3] Chảy máu có thể gặp trong thời kỳ có thai,trong khi chuyển dạ và sau đẻ (thời kỳ hậu sản)

1.4.1 Tiến triển tự nhiên của thai nghén:

Trứng thụ tinh sẽ được phát triển liên tục đến lúc đẻ Tuy nhiên, có nhiềuhiện tượng và tai biến xảy ra [8]:

- Ba tháng đầu: Nguy cơ chính là xẩy thai

- Ba tháng giữa và cuối: Có khoảng 7-8% thai chết lưu, đẻ non: 5,6 %, bệnh

lý mẹ (nhiễm độc thai nghén): 5%, bệnh lý rau (RTĐ: 0,5%, RBN: 0,25%).Chảy máu và nhiễm khuẩn đe dọa lớn cho tính mạng của mẹ và thai [4]

- Dấu hiệu chuyển dạ: dự vào 3 triệu chứng quan trọng nhất là:

+ Xuất hiện các cơn co tử cung có đau bụng (có thể đau tức, mỏi) tăng dầnlên, tần số ít nhất 2/10 phút

+ Ra chất nhầy, nhựa chuối ở âm đạo

+ CTC mở từ 2 cm trở lên hoặc mở gần hết hoặc xóa hết

1.4.2 Các phương cách đẻ:

- Đẻ thường: Đẻ thường là cuộc đẻ mà tất cả các yếu tố về mẹ, thai và phần

phụ của thai bình thường Cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường Sản phụ đẻđường dưới Thời gian chuyển dạ với con dạ từ 12-18 giờ, con so từ 18 – 24giờ Tình trạng mẹ và thai nhi tốt [29]

- Đẻ khó: Nếu một trong các yếu tố bất thường, cuộc đẻ có nhiều khó khăn,

phải can thiệp Thường đẻ khó là một trong những quy định hay gặp nhất của

mổ lấy thai Trường hợp đẻ được đường dưới thời gian chuyển dạ lâu thườngphải can thiệp: dùng thuốc, fooccep hoặc mổ đẻ Nguyên nhân đẻ khó có thể

do: ngôi thai bất thường (thường có kèm bất thường rau (RTĐ), tử cung kém trương lực do đẻ nhiều lần ; phần phụ bất thường: RTĐ, dây rau ngắn, sa

dây rau ; khung chậu hẹp hoặc biến dạng; cổ tử cung có sẹo cứng, phù nề;

âm đạo hẹp bẩm sinh, có u xơ ; cơn co tử cung tăng hoặc giảm

1.4.3 Khái niệm chảy máu sau đẻ:

Định nghĩa chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất từ 500 ml trở lên

trong vòng 24 giờ sau đẻ và có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của bệnh nhân [30], [29].

Thời điểm chảy máu sau đẻ là khi rau thai đã sổ ra ngoài (chảy máu sau

sổ rau) hoặc có thể chảy sớm trước khi sổ rau, sau sổ thai Chảy máu trong vàsau mổ đẻ cũng xếp vào chảy máu sau đẻ [31], [30]

Việc đánh giá lượng máu mất không phải là dễ vì lẫn với nước ối, hoặccác dung dịch rửa vùng sinh dục, vì vậy khi đẻ, phải quan sát máu thấm rakhăn, vải - điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ, nữ hộ sinh.Sau đẻ cần kiểm tra sản dịch (máu chảy ra băng vệ sinh, tại chỗ (giườngchiếu) Lượng máu mất nhiều sẽ ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.Biểu hiện sớm là: đau đầu, choáng váng, vã mồ hôi, chân tay lạnh Tiếp theotinh thần hoảng hốt, sắc mặt xanh tái, mạch nhanh nhỏ, HA hạ Đa số CMSĐ

do đờ tử cung Khám tử cung không có khối an toàn

Chảy máu sau đẻ thường xảy ra trong vòng 6 giờ đầu Vì vậy cần theodõi sát lượng máu mất, toàn trạng (tinh thần, mạch, huyết áp, nhịp thở) và sự

co hồi tử cung 1 giờ 1 lần trong vòng 6 giờ đầu để phát hiện sớm để kịp thời

xử trí [29]

Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ CM sau sinh theo các năm: 2004: 0,45(n=26.416), 2005: 0,69 (n=28.040) và năm 2006 là 2,57% (n=30.441 [5].Trong 6 năm 1996 – 2001, tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, CMSĐgiảm rất nhiều so với những năm trước nhưng vẫn còn chiếm tỷ lệ 0,56%,trong đó CMSĐT chiếm 41,5% và CMSMĐ là 48,5%, tử vong mẹ: 1,3% [32]

1.4.4 Nguyên nhân chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [2]:

- Rau tiền đạo: Tùy vị trí rau bám, lượng máu mất và thời gian chảy máu khácnhau Có thể chảy máu đột ngột từ khi chưa chuyển dạ

- Rau bong non: Rau bong non là trường hợp rau bám ở vị trí bình thườngnhưng bong sớm Nguyên nhân rau bong non thường là do nhiễm độc thainghén Một số trường hợp do dây rau ngắn.

- Nguyên nhân do rau: sót rau, sót màng hoặc các bất thường của rau như: raucầm tù, rau bám chặt hoặc rau cài răng lược phải can thiệp bóc rau và kiểmsoát tử cung

- Đờ tử cung: Nguyên nhân do chuyển dạ lâu; do tử cung giãn quá nhiều khi

có thai (đa ối, đa thai); do cơ tử cung quá kém (đẻ nhiều, có u xơ tử cung)

- Chấn thương sinh dục: rách tầng sinh môn, rách âm đạo, rách CTC, vỡ Tửcung

- Bệnh nội khoa: bệnh về máu, bệnh gan

- Rối loạn đông máu: rối loạn đông máu có thể là nguyên nhân nhưng có thể

là thứ phát do pha loãng sau mất máu quá nặng phải truyền máu, truyền dịchkhối lượng lớn

1.4.5 Biểu hiện lâm sàng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [8]

- Triệu chứng toàn thân: Tùy mức độ chảy máu, biểu hiện:

+ Mệt, đau đầu, choáng váng, khát nước, vã mồ hôi, chân tay lạnh

+ Mạch nhanh nhỏ

+ Huyết áp hạ

+ Máu chảy nhiều, có khi ồ ạt ở âm đạo

- Khám tại chỗ: Tử cung mềm, đáy TC trên rốn (nếu là đờ TC), khám tầngsinh môn, âm đạo, cổ tử cung thấy vết rách

1.4.6 Thay đổi tế bào và đông máu:

* Huyết sắc tố thấp, tùy mức độ chảy máu Giai đoạn đầu lượng Hb có thể

chưa phản ánh đúng mức độ mất máu vì cơ thể có khả năng bù trừ rất cao.Khi mất máu, cơ thể sẽ phản xạ co mạch ngoại vi (chân tay lạnh), co mạch ởgan, lách để đẩy máu vào lòng mạch để duy trì HA, duy trì tưới máu não

Trong và sau đẻ 24 giờ, lượng máu mất bình thường khoảng 300 –500ml Mất nhiều hơn gọi là chảy máu sau đẻ [7], [29].

* Rối loạn đông cầm máu:

- Tiểu cầu giảm: TC tiếp tục giảm do mất máu khối lượng lớn, cơ thể chưakịp sản xuất bù, một số trường hợp có thể đã có DIC làm tăng tiêu thụ TC

- Hoạt tính các yếu tố đông máu giảm: tỷ lệ prothrombin giảm, APTT kéo dài,Fibrinogen giảm

- Tăng sản phẩm trung gian của quá trình tạo cục đông và sản phẩm của quátrình tiêu sợi huyết: D-Dimer và FDPs [32]

Nguyên nhân rối loạn đông máu:

+ Do hòa loãng (do khi mất máu cơ thể chưa sản xuất bù, mặt khác khi BN

mất nhiều máu phải truyền thêm dịch, máu và CP máu lưu trữ)

+ Do tiêu thụ Cơ chế: thromboplastin có nhiều trong nước ối, trong bánh rau

và màng rụng, thromboplastin tràn vào tuần hoàn người mẹ hoạt hóa quá trìnhđông máu gây đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) Trường hợp thai chếtlưu, rau bong non, sót rau, sót màng rau tử cung có cơn co và khi phải canthiêp vào buồng tử cung, thromboplastin càng có điều kiện tràn vào máu mẹ.Các yếu tố đông máu bị tiêu thụ làm chảy máu Quá trình tiêu sợi huyết thứphát thường chiếm ưu thế dẫn đến chảy máu càng nặng Các yếu tố hoạt hóatiêu sợi huyết cũng có rất nhiều trong tổ chức thai chết lưu càng làm giảm sútfibrinogen Diễn biến DIC có thể từ từ Thời gian tiềm tàng thai chết lưu càngdài và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao Số lượng TC có

xu hướng giảm nhưng đôi khi không thấy giảm D-Dimer, FDPs trong máutăng dần lên Fibrinogen máu rất thấp hoặc không có Plasminogen giảm.Giảm hoạt tính anti-thrombin III [7]

1.5 Các nghiên cứu về thay đổi tế bào và đông máu ở phụ nữ khi chuyển

dạ và sau đẻ

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự (2009) nghiên cứu 232 phụ nữmang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), rAPTT giảm, SLTC giảm dần trong thời

kỳ mang thai Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tươngtăng lên đáng kể trong thời kỳ thai nghén [33]

Osmanagoaglu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế đông máutrong cơ chế sinh bệnh của TSG thông qua việc nghiên cứu 20 trường hợpnhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có HA bình thường Kết quả

là protein S, protein C và nồng độ fibrinogen thay đổi không có giá trị nhưng

sự giảm AT III và SLTC có ý nghĩa trong việc dự đoán TSG [34]

Savelia G M, Efimove V S và cộng sự (1994) nghiên cứu sự biến đổiquá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ TSG cho thấy hoạt tính ATIII, đánh dấu của sự tăng đông và bắt đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu cácdấu hiệu lâm sàng của TSG [34]

Theo Federici L., Serraj K (2008) nguyên nhân GTC do thai là thườnggặp nhất, chiếm 74% các trường hợp GTC trong thai kỳ [24]

Lain KY, Robert JM (2002) nhận thấy TSG và hội chứng HELLP lànguyên nhân gây GTC trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp SLTC sẽ vềbình thường 3-5 ngày sau sinh [17]

1.5.2 Nghiên cứu trong nước.

Cho đến nay vẫn còn rất ít nghiên cứu về lĩnh vực này

Tác giả Đoàn Thị Bé Hùng (2007) [5] nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhâncác RLĐM máu thường ở 110 sản phụ CMSĐ tại Bệnh viện Hùng Vương với

cỡ mẫu 110 trường hợp cho thấy:

+ Tỷ lệ các RLĐM trước sinh qua các bất thường các xét nghiệm PT, APTT,Fibrinogen, SLTC theo thứ tự 31,8%, 13,6%, 17,3%, 46,4%.

+ Tỷ lệ trở về bình thường sau sinh của các RLĐM: PT: 25,7%; APTT: 60%;Fibrinogen: 26,3%; SLTC: 43,1%

+ Tỷ lệ trước sinh bình thường, sau sinh bất thường: PT: 33,3%; APTT:40,0%; Fib.: 22,2%; SLTC: 37,0% Các tỷ lệ này đều được ghi nhận ở nhóm

có chảy máu sau sinh

+ Có sự tương quan thuận giữa trước và sau sinh mức độ trung bình đối vớicác chỉ số PT, APTT, TC và mức độ chặt chẽ đối với chỉ số fib

+ Tỷ lệ nguyên nhân gây RLĐM ở SP trước sinh là: nhóm bệnh lý giảm TC:46,4%, TSG: 18,2%, hội chứng HELLP: 8,2%, RBN: 6,4%, RTĐ: 6,4%, cácnguyên nhân khác: 2,7%

+ Tỷ lệ nguyên nhân gây biến chứng chảy máu trên sản phụ sau sinh: Cầmmáu tại chỗ không tốt: 42,7%; RLĐM sau TMKLL: 9,1%, DIC: 1,8%,TMKLL & ĐMNM: 0,9% Các DIC tuy thấp nhưng rất nặng, khó điều trị.Trần Thị Khảm (2008) [35] đã nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh huyếthọc ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng

độ fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng [36].Hoàng Hương Huyền [4] nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ

có thai 3 tháng cuối thấy: 7,9% giảm SLTC, 5,4 tăng PT, 0,85% rút ngắnAPTT, 83% tăng fibrinogen, hoạt tính các yếu tố đông máu: VII, vonWilebrand, II, V, VIII, IX và X tăng lần lượt: 100%, 53,3%, 32,3%, 25,8%,16,1%, 6,5%; 23,5% tăng nồng độ D-Dimer Những thay đổi này tăng lêntheo tuổi thai Rối loạn đông máu sản phụ tiền sản giật nặng nề hơn

Nhận xét 750 SP thai chết lưu (1996-1997) tại Viện BVBMTSS NgôVăn Tài thấy: tỷ lệ SP có fibrinogen <2,5 g/l là 16% Tai biến chảy máu gặpnhiều nhất 2,5%, trong đó đa số fibrinogen <2,5g/l hoặc có khi không có[37]

Nguyễn Đức Hinh và Phạm Thanh Nga (1996) nghiên cứu tình hình thaichết lưu ở Viện BVBMTSS trong 2 năm 1994-1995 thấy tỷ lệ thai chết lưu tạiđây là 4,4%, tỷ lệ sản phụ có fibrinogen< 2g/l là 2,8% [38].

Kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt (2012) tại Bệnh việnPhụ sản Trung ương: Tỷ lệ rau bong non và tiền sản giật trong 7 năm (2004 –2010) là 4,6% (n=883), 2,1% hôn mê nặng, suy đa phủ tạng có kèm RLĐM;94,8% phải mổ đẻ; 5,2% chảy máu thứ phát phải mổ lại [39]

Theo kết quả nghiên cứu của Phan Thị Thúy Hòa, Nguyễn Ngọc Minh(2006) tại Bệnh viện Trung Ương Huế, RLĐM trong bệnh lý thai chết lưu khithai còn trong tử cung là 58,8% (n=80) [40]

Tỷ lệ CMSĐ theo các nghiên cứu hồi cứu tại Viện BVBMTSS: NguyễnĐức Vy (1996-2001) là 0,54% [41] và Nguyễn Thị Hải (2004-2007) là0,62% Tỷ lệ CMSĐ giảm nhiều so với các năm trước Nguyên nhân CMSĐ

do rau tền đạo chiếm 12%, sót rau: 7,8%, rau bong non: 3,1%, nguyên nhânkhác (RLĐM, tiền sản giật, viêm gan): 5,7% Vẫn còn tử vong mẹ do chảymáu với tỷ lệ: 1,25 - 1,02% [42] Trong số tử vong đa số do có rối loạn đôngmáu RLĐM rất khó chữa [42], [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm sản phụ: Gồm 1076 sản phụ đến khám tại khoa Phụ sản Bệnh

viện đa khoa Hà đông từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2013

* Phân nhóm đối tượng như sau:

- Nhóm sản phụ chuyển dạ đẻ thường: 1006 sản phụ.

- Nhóm sản phụ bệnh lý thai sản: 70 sản phụ.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Sản phụ đang sử dụng hoặc đã sử dụng thuốc kháng đông trước thờiđiểm nghiên cứu chưa quá 2 tuần

- Có tiền sử bệnh máu và rối loạn đông máu (giảm tiểu cầu, chảy máulâu cầm, suy gan) trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu

2.1.2 Nhóm chứng: Gồm 30 phụ nữ khỏe mạnh trong lứa tuổi sinh đẻ:

- Không mang thai

- Có độ tuổi tương đương với nhóm sản phụ nghiên cứu

- Không có tiền sử rối loạn đông - cầm máu

- Không dùng các thuốc có thể ảnh hưởng đến đông – cầm máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu; có nhóm so sánhtrước và sau đẻ

- Thu thập thông tin và số liệu vào phiếu theo mẫu

2.2.1 Khám, lựa chọn và phân loại đối tượng nghiên cứu

- Khai thác tiền sử bệnh, khám, làm bệnh án, tiên lượng phương cách đẻ, đohuyết áp, làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, ĐMCB (PT, APTT, TT,fibrinogen) và protein niệu cho sản phụ

- Chọn sản phụ để so sánh trước và sau đẻ: Chọn 39 sản phụ trong số sản phụchuyển dạ đẻ thường được làm xét nghiệm D-dimer khi chuyển dạ, làm thêmxét nghiệm tế bào máu ngoại vi, ĐMCB và D-dimer thời điểm sau đẻ 2 giờ.

2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá

2.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán dấu hiệu chuyển dạ:

+ Xuất hiện các cơn co tử cung: có đau bụng (có thể đau tức, mỏi), đau tăngdần lên, tần số ít nhất 2/10 phút

+ Ra chất nhầy, nhựa chuối ở âm đạo

+ Cổ tử cung mở từ 2 cm trở lên hoặc mở gần hết hoặc xóa hết

2.2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá tiên lượng đẻ thường.

- Có dấu hiệu chuyển dạ

- Đủ tuổi thai: từ 37 – 42 tuần tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Tất cả các yếu tố về mẹ và thai bình thường

2.2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá sản phụ đẻ thường:

- Là các sản phụ có tiên lượng đẻ thường

- Thời gian chuyển dạ với con rạ từ 12-18 giờ, con so từ 18 – 24 giờ

- Đẻ đường dưới

- Không bị chấn thương sinh dục trừ cắt tầng sinh môn

- Kiểm tra bánh rau không sót rau, sót màng và cục máu sau bánh rau

- Không có chảy máu khi chuyển dạ, trong và sau đẻ

2.2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán sản phụ bệnh lý thai sản:

a) Đối với thai chết lưu:

- Biểu hiện lâm sàng: sản phụ thấy bụng bé đi, không thấy to lên hoặc khôngthấy cử động thai

- Siêu âm không thấy hoạt động của tim thai hoặc cử động của thai

- Thời gian thai chết còn lưu lại >48 giờ [7]

b) Đối với rau tiền đạo [8], [11]:

- Giai đoạn sớm: dựa vào kết quả siêu âm thai định kỳ từ sau tuần thứ 14.

- Giai đoạn muộn: đã có chảy máu âm đạo Khi máu chảy ít, dựa vào kết quả

siêu âm Khám ngoài: ngôi cao Khi chưa chuyển dạ: khám âm đạo qua túicùng thấy dấu hiệu đệm rau Khi chuyển dạ: sờ thấy bờ rau hoặc múi rau

c) Đối với tiền sản giật:

- HA ≥140/90

- Protein niệu dương tính trên que thử

d) Đối với rau bong non

- Thể nhẹ: chảy máu trước đẻ, siêu âm có thể thấy khối máu tụ sau rau hoặc

chẩn đoán hồi cứu sau đẻ có cục máu sau bánh rau

- Thể trung bình: Tử cung tăng trương lực, máu ra nhiều, thai còn sống

- Thể nặng: Thai chết, có thể xuất hiện rối loạn đông máu trên lâm sàng (máu

tụ chỗ chọc kim, đái máu v.v )

e) Đối với sót rau

Sau sổ rau có máu đỏ chảy ra, kiểm tra bánh rau thấy sót rau hoặc sót màng

2.2.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến chảy máu sau đẻ:

- Lượng máu mất từ 500 ml trở lên trong vòng 24 giờ sau đẻ và có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của bệnh nhân [40], [38], [14].

- Căn cứ đánh giá lượng máu mất: ước lượng qua theo dõi sản phụ khi đẻ,

hỏi sản phụ và người nhà về mức độ thấm ướt và số lần thay băng vệ sinh

- Biểu hiện toàn trạng : Biểu hiện sớm: đau đầu, choáng váng, vã mồ hôi,

chân tay lạnh Giai đoạn sau: tinh thần hoảng hốt, sắc mặt xanh tái, mạchnhanh nhỏ, huyết áp hạ

- Thời điểm CMSĐ: bao gồm chảy máu khi chuyển dạ (khi rau thai đã sổ ra

ngoài hoặc có thể chảy sớm trước khi sổ rau, sau sổ thai [38], [43] và chảymáu sau đẻ (sau khi cả thai và rau ra) trong vòng 24 giờ

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Sản phụ chuyển dạ khám LS, làm BA tại khoa Phụ sản BVĐK Hà đông từ th 2 – th 8/2013

TB máu ngoại vi, ĐMCB,

D-dimer T1 (n = 39 )

- Phân tích, so sánh kết quả XN tế bào máu ngoại vi và ĐMCB, D-dimer

- Tìm mối liên quan giữa thay đổi xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu với bệnh ly thai sản NCCRLĐM và chảy máu sau đẻ.

Khi CD sau đẻ 2 giờ Theo dõi lâm sàng chảy máu, ước lượng lượng máu

mất: 1 giờ 1 lần / 6 giờ đầu, 24 giờ sau đẻ và khi có

dấu hiệu CMSĐ (nếu có)

To: Khi chuyển dạ.

Tc: khi có dấu hiệu CM

.

XN tế bào máu ngoại vi, ĐMCB, protein niệu To (n = 1076)

Nhóm bệnh lý thai sản, yếu tố bệnh lý, D-dimer To (n=70) (n = 69)

Nhóm CMSĐ LSCM, TB máu, ĐMCB, D-dimer Tc

(n= 2)

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Không CMSĐ

tế bào máu, ĐMCB (n = 69) D-dimer T1 (n=33)

2.2.3.1 Thông tin chung

- Tuổi sản phụ: ≤ 19; 20 – 24; 25 – 29; 30 – 34; 35 – 39; ≥ 40

- Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2 và ≥ 3 lần

- Bệnh lý thai sản: thai chết lưu, tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non, sótrau

- Tai biến chảy máu sau đẻ

2.2.3.2 Một số chỉ số tế bào máu ngoại vi và đông máu:

Các sản phụ được làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, ĐMCB, proteinniệu tại thời điểm chuyển dạ Trong đó chọn 190 sản phụ làm thêm xétnghiệm D-dimer, 39 sản phụ làm thêm ở thời điểm sau đẻ xét nghiệm tế bàomáu ngoại vi, ĐMCB và D-dimer

- Các chỉ số xét nghiệm đưa vào nghiên cứu:

+ Số lượng bạch cầu và 2 chỉ số hồng cầu là Hb và Hct

+ Đông cầm máu: số lượng tiểu cầu, 4 xét nghiệm ĐMCB (PTs, APTT, TT,Fibrinogen) và xét nghiệm D-dimer

- Chỉ số tính toán: Mức thay đổi (tăng hoặc giảm) kết quả xét nghiệm giữa

thời điểm sau đẻ so với trước đẻ = Kết quả sau đẻ - Kết quả trước đẻ

- Thời điểm xét nghiệm:

+ Nhóm sản phụ đẻ thường:

* Xét nghiệm khi chuyển dạ: tế bào máu ngoại vi và ĐMCB khi chuyển dạ,

trong đó 190 sản phụ được làm thêm xét nghiệm D-dimer

* Xét nghiệm sau đẻ 2 giờ: Chọn ngẫu nhiên 39 sản phụ trong số 190 sản phụ

nêu trên làm XN tế bào máu ngoại vi, ĐMCB và D-dimer sau đẻ 2 giờ

+ Nhóm sản phụ bệnh lý thai sản: XN tế bào máu ngoại vi, ĐMCB và

D-dimer khi chuyển dạ và sau đẻ / thủ thuật lấy thai 2 giờ

* Riêng các sản phụ chảy máu sau đẻ: xét nghiệm thêm tế bào máu ngoại vi,

ĐMCB và D-dimer tại thời điểm phát hiện chảy máu

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

- Lựa chọn, phân loại đối tượng nghiên cứu:

+ Hỏi tiền sử sản khoa

+ Khám bệnh tổng quát và khám lâm sàng sản khoa

+ Siêu âm sản khoa

+ Xét nghiệm protein niệu

+ Giải thích, tư vấn, thuyết phục bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Theo dõi biểu hiện lâm sàng chảy máu và ước lượng lượng máu mất trong

24 giờ sau đẻ và khi CMSĐ (nếu có) Ước lượng lượng máu mất trước, trongchuyển dạ và sau đẻ

- Lấy mẫu máu và thực hiện các xét nghiệm tế bào máu và đông máu theothiết kế nghiên cứu

- Tính giá trị trung bình, tỷ lệ các bất thường từng loại xét nghiệm, đánh giámức độ rối loạn đông máu

- So sánh các kết quả XN giữa các nhóm nghiên cứu tìm sự khác biệt

- Tìm mối tương quan giữa một số chỉ số xét nghiệm ở nhóm bệnh lý thai sảnnguy cơ cao rối loạn đông máu

2.2.6 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

* Trang thiết bị xét nghiệm:

- Máy phân tích huyết học tự động 18 chỉ số Celltac α của hãng NihonKohden, Nhật

- Máy đông máu tự động Thrombolyzed CompacX của Đức

- Máy ly tâm mẫu máu

* Hóa chất xét nghiệm

- Hóa chất 4 xét nghiệm PT, APTT, TT và Fibrinogen: Pacific HemostasisThermo Scientific của hãng Fisher Scientific Company USA.

- Hóa chất xét nghiệm D-dimer: Medirox AB của hãng Studsvik NykopingSweden

* Quy cách mẫu máu xét nghiệm:

02 mẫu máu TM: 01 mẫu 1,5-2,0ml chống đông EDTA để XN tế bào máungoại vi và 01 mẫu 2ml máu chống đông Natri Citrat 3,8% tỷ lệ 1/10 (các ốngnghiệm đều có sẵn chất chống đông)

2.2.7 Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá

Các kỹ thuật được thực hiện theo quy trình đang được áp dụng tại khoaHuyết học- Truyền máu, Bệnh viện ĐK Hà đông

2.2.7.1 Các kỹ thuật xét nghiệm:

- XN tế bào máu ngoại vi: trong đó có các chỉ số: SLBC, SLTC, Hb và Hct.

- XN đông máu: Các xét nghiệm ĐMCB (PTr, APTTr, TTr, Fibrinogen) và

D-dimer Định lượng fibrinogen làm bằng phương pháp trực tiếp Định lượngD-dimer làm bằng kỹ thuật miễn dịch- ngưng kết hạt latex, ngưỡng phát hiện(cut off) là 199 μg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9 Tuy nhiêng/l

2.2.7.2 Các tiêu chuẩn đánh giá sự thay đổi kết quả xét nghiệm:

- Có thiếu máu khi Hb thấp: <110 g/l.

- Mức độ thiếu máu: theo phân loại thiếu máu ở PNCT của WHO [44].

Thiếu máu nhẹ : Hb: 100- 109 g/l

Thiếu máu trung bình: Hb: 70- 99g/l

Thiếu máu nặng: Hb< 70g/l

* Thể tích khối hồng cầu (Hct):

Hct bình thường: từ 0,30 l/l – 0,40 l/l, Hct thấp: < 0,30 l/l [10]

* Số lượng tiểu cầu: Bình thường: từ 200 – 400 G/l.

+ Bất thường: SLTC cao > 400G/l hoặc SLTC thấp <150G/l

+ Các mức tiểu cầu thấp: < 50 G/l, từ 50 - 100 G/l và từ >100 - <150 G/l

- Thời gian prothrombin (Prothrombin time – PT)

+ PT% (tỷ lệ Prothrombin) Bình thường: PT% = 70 – 140%

PT% cao: >140%; PT% thấp: <70%

+ PTs (thời gian Prothrombin): PTs chứng = 12,8 s

- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (Activited Partial

thromboplastin time- APTT ) APTTr là tỷ lệ APTT bệnh /APTT chứng); bình

thường: APTTr = 0,8 – 1,25, APTTr thấp: <0,8 nghĩa là APTT rút ngắn;APTTr cao: >1,25 nghĩa là APTT kéo dài

- Thời gian thrombin (Thrombin time- TT): TTr là tỷ lệ TT bệnh/TT chứng

TTr bình thường = 0,8 - 1,25 TT r thấp: <0,8 nghĩa là TT rút ngắn, TT r cao

>1,25 nghĩa là TT kéo dài

- Fibrinogen: nồng độ bình thường là 2 - 4g/l <2g/l là thấp, > 4g/l là cao

- D-Dimer: bình thường <345 μg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9 Tuy nhiêng/l ≥ 345 là cao

- So sánh các giá trị trung bình ở các thời điểm giữa các nhóm sản phụ: đẻthường, bệnh lý thai sản nguy cơ cao RLĐM và chảy máu sau đẻ

- So sánh các giá trị trung bình giữa các thời điểm của mỗi nhóm nghiên cứu

- So sánh tỷ lệ phần trăm có RLĐM của các nhóm nghiên cứu với nhau, dùngphương pháp kiểm định λ2 để kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ

2.4 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phụ Sản và khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện ĐK Hà đông

2.5 Thời gian nghiên cứu:Từ tháng 1/ 2013 đến tháng 9 / 2013

2.6 Đạo đức nghiên cứu

2.6.1 Thủ tục pháp lý:

Đề cương được sự đồng ý của Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hà đông vàđược thông qua bởi Hội đồng khoa học trường Đại học Y Hà Nội

2.6.2 Các vấn đề khác (y đức):

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân

- Mọi thông tin thu thập được bí mật, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu

- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư vấncho bệnh nhân

- Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại cho Bệnh viện, Khoa

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

38.3 (n=411)

1.9 (n=21)

30.7 (n=330) 5.1

(n=55)

5.9 (n=63) 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

Nhận xét:

- Sản phụ lứa tuổi 25 – 29 chiếm tỷ lệ cao nhất: 38,3%, tiếp đến là nhóm tuổi

20 – 24 chiếm tỷ lệ 30,7% Nhóm 30 – 34 chiếm 18,1%; Nhóm >40 chiếm tỷ

lệ thấp nhất: 1,9% Như vậy, tổng số sản phụ lứa tuổi sinh đẻ từ 20 – 34 tuổi chiếm tỷ lệ: 87,0 %

3.1.2 Số lần sinh

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Trong số 1076 sản phụ được nghiên cứu có:

- 1006 sản phụ không có bệnh lý thai sản, chiếm tỷ lệ 93,5%

- Thai chết lưu 49 sản phụ, chiếm 4,5%