nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở lứa tuổi thanh niên tới phá thai tại bệnh viện phụ sản hà nội

Trong những năm gần đây, phòng và điều trị bệnh nhiễm khuẩn đườngsinh dục dưới NKĐSDD là một trong mười nội dung chính của công tácchăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam [1].. Chính vì

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (NKĐSDD) là bệnh thường gặpnhất ở phụ nữ Tác nhân gây viêm đường sinh dục dưới có thể là kí sinhtrùng (nấm, trùng roi), vi khuẩn, virus Bệnh thường gặp ở lứa tuổi hoạt độngtình dục

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới không gây nguy hiểm ngay đến tínhmạng người bệnh, nhưng là nguyên nhân ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, khảnăng lao động và hoạt động tình dục [1] Nếu không được phát hiện sớm và điềutrị kịp thời có thể gây hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, vô sinh, thai ngoài

tử cung [1],[2] Đối với phụ nữ có thai có thể gây sảy thai, thai chết lưu trong tửcung, đẻ non, nhiễm khuẩn sơ sinh, nhiễm khuẩn hậu sản [1],[3]

Khi xã hội phát triển, hoạt động tình dục ở thanh thiếu niên diễn rasớm hơn và thường xuyên hơn trước Theo nghiên cứu, tại Mỹ có 46% trẻ

vị thành niên (VTN) đã có quan hệ tình dục Tỷ lệ này ở Newzeland là 49%

và ở Thụy Điển là 54,2% nam VTN [4] Tại Indonesia, cơ quan kế hoạchQuốc gia đã đưa ra thông báo hơn một nửa số thanh thiếu niên ở Jakarta đãquan hệ tình dục trước hôn nhân [5] Quan hệ tình dục trước hôn nhân làmgia tăng tỷ lệ có thai ngoài ý muốn và nạo phá thai

Vấn đề nạo phá thai ở lứa tuổi vị thành niên và thanh niên (VTN/TN)

là một thực trạng đáng báo động trên toàn thế giới Việt Nam là quốc giađược xếp trong các nước có tỷ lệ phá thai cao nhất thế giới nói chung vàkhu vực Đông Nam Á nói riêng [6] Theo thống kê của Hội kế hoạch hóagia đình Việt Nam, mỗi năm có khoảng từ 1,2 đến 1,6 triệu phụ nữ pháthai, trong đó có khoảng 20% phụ nữ phá thai thuộc nhóm tuổi VTN/TN[7] Do vậy, vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản và giáo dục giới tính cũngđang được xã hội quan tâm

Trong những năm gần đây, phòng và điều trị bệnh nhiễm khuẩn đườngsinh dục dưới (NKĐSDD) là một trong mười nội dung chính của công tácchăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam [1] Theo nghiên cứu của NguyễnDuy Ánh [8] về thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở 1176 phụ nữ

có chồng ở độ tuổi 18-49 tại Hà Nội (2010) cho thấy, tỷ lệ NKĐSDD là78,4% Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận tình trạng NKĐSDD

ở độ tuổi sinh sản chiếm tỷ lệ rất cao nhưng chưa có nghiên cứu nào tại ViệtNam đánh giá được tình trạng NKĐSDD ở lứa tuổi thanh niên phá thai Chính

vì vậy, với mong muốn đánh giá thực trạng tình hình nhiễm khuẩn đường sinhdục dưới ở lứa tuổi thanh niên đến phá thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

(BVPSHN), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở lứa tuổi thanh niên tới phá thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”.

Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở lứa tuổi thanh niên tới phá thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2013.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở lứa tuổi thanh niên tới phá thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2013.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ÂM HỘ, ÂM ĐẠO VÀ CỔ

TỬ CUNG

1.1.1 Giải phẫu

- Âm hộ: được cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở trong.

Phía trong âm hộ (ÂH) có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyếnSkène Các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễmkhuẩn của dịch âm đạo

- Âm đạo: là một khoang ảo đi từ cổ tử cung (CTC) tới ÂH Biểu mô

niêm mạc âm đạo (ÂĐ) là biểu mô lát tầng không sừng hóa có khả năngchống lại sự xâm nhập của vi khuẩn

- Cổ tử cung: gồm có CTC ngoài và CTC trong.

+ Cổ tử cung ngoài: có cấu trúc biểu mô lát tầng giống biểu mô niêmmạc ÂĐ nên cũng có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn

+ Cổ tử cung trong: có cấu trúc biểu mô tuyến có khả năng chế tiết chấtnhầy, trong chất nhầy của CTC chứa một số enzym kháng vi khuẩn [9]

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung – buồng trứng [9]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý của âm đạo

1.1.2.1 Dịch âm đạo

- Dịch âm đạo gồm các tế bào ÂĐ bong, chất tiết tuyến Bartholin, tuyếnSkeine, dịch thấm từ thành ÂĐ (tiết ra từ tổ chức và mao mạch của ÂĐ đã trưởngthành), dịch ở cổ tử cung, dịch từ buồng tử cung và vòi tử cung Dịch nhày từCTC kiềm tính Các tuyến của tử cung cũng tiết dịch nhầy vào trong ÂĐ [10]

- Trong dịch ÂĐ có một vài bạch cầu, các vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩn

Doderlein (Lactobacilli), ngoài ra có thể thấy các vi khuẩn khác Bình thường

dịch âm đạo không màu, hoặc hơi trắng, hơi quánh và thay đổi theo chu kỳ kinhnguyệt Vào thời gian phóng noãn, CTC mở rộng nhất, dịch tiết lấp đầy CTC,dịch ÂĐ nhiều và loãng Dịch tiết sinh lý ÂĐ có đặc điểm là không gây triệuchứng cơ năng: kích thích, ngứa, đau, đau hay rát khi giao hợp; không gây kíchthích ÂH, ÂĐ, CTC; không mùi; không chứa nhiều bạch cầu đa nhân và khôngcần điều trị [10],[11],[12]

- Khi viêm nhiễm, dịch âm đạo thay đổi Xét nghiệm dịch âm đạo thấy vi

khuẩn Gardnerella vaginalis và các vi khuẩn khác hay ký sinh trùng như nấm Candida, trùng roi Trichomonas vagilanis [10],[11].

1.1.2.2 Sinh hóa

Dịch ÂĐ chứa các phân tử carbonhydrat (glucose, maltose), protein,urê, acid amin, acid béo, các ion K, Na, Cl [11],[12]

1.1.2.3 Độ pH âm đạo

Môi trường ÂĐ là acid (pH từ 3,8 đến 4,6) [1],[13] Niêm mạc ÂĐ có

khả năng tự bảo vệ chống lại vi khuẩn do môi trường ÂĐ có tính acid pH âm

đạo được duy trì nhờ khuẩn Doderlein kị khí có sẵn trong ÂĐ Các trực

khuẩn này sử dụng glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô của ÂĐ và sinh raacid lactic khiến môi trường ÂĐ có tính acid [1] Nồng độ glycogen dự trữtrong tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen [14]

Ngay từ khi sinh ra, tế bào âm đạo của bé gái đã có nhiều glycogen do

có estrogen từ mẹ truyền sang nên pH môi trường ÂĐ thấp Tuy nhiên, chỉsau một thời gian ngắn, pH âm đạo tăng lên tới 6-8 do estrogen mất đi Khidậy thì, do buồng trứng tăng chế tiết estrogen nên lượng acid lactic của ÂĐlại tăng cao Cho đến thời kỳ mãn kinh, lượng estrogen giảm dần, các tế bàobiểu mô ÂĐ mất dần glycogen, pH của môi trường ÂĐ lại giống như trướctuổi dậy thì Khi pH âm đạo thay đổi hoặc trong điều kiện thuận lợi, các vikhuẩn thường có trong ÂĐ sẽ là tác nhân gây bệnh [10],[13]

* S thay ự thay đổi của pH âm đạo [13], [14] đổ ủ i c a pH âm đạ o [13], [14].

pH âm đạo bình thường và sự thay đổi của pH âm đạo

Trong chu kì kinh nguyệt bình thường ở tuổi hoạt động tình dục 3,5Tuổi vị thành niên cũng như sau khi mãn kinh 7

1.1.2.3 Hệ vi sinh vật âm đạo

Hệ vi sinh vật của âm đạo rất phong phú, chứa 108 đến 1012 vi

khuẩn/ml Trong đó, trực khuẩn Doderlein (Lactobacilli) (là trực khuẩn

Gram (+), dài và mảnh) là chính, khoảng 50% - 88%, có tác dụng ức chế

sự phát triển của các vi khuẩn khác qua sự duy trì tính acid của môitrường ÂĐ Trong trường hợp không viêm ÂĐ, các vi khuẩn trong ÂĐ ởtrạng thái cân bằng động Nếu vì một lý do nào đó làm sự cân bằng nàymất đi, sẽ dẫn tới viêm nhiễm âm đạo [13], [15],[16]

Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới:

+ pH ÂĐ < 4,5 là môi trường không được thuận lợi cho vi khuẩn gâybệnh phát triển Để có được môi trường ÂĐ acid cần phải nhờ đến lượng vi

khuẩn Doderlein có sẵn trong ÂĐ chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô

ÂĐ thành acid lactic

+ Niêm mạc ÂĐ có dịch thấm từ tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểmkháng vi khuẩn

+ Chất nhầy CTC có các enzym kháng vi khuẩn như lyzozim,peroxydase, lactoferin

1.1.2.4 Một số yếu tố thuận lợi làm thay đổi hệ vi khuẩn của âm đạo

- Phụ nữ có thai: biểu mô ÂĐ giải phóng ra nhiều glycogen, cùng với

trực khuẩn Doderlein trong âm đạo phân hủy glycogen thành acid lactic

làm pH âm đạo xuống thấp, tạo điều kiện cho nấm phát triển

- Điều trị kháng sinh kéo dài, nhất là kháng sinh có hoạt động phổrộng sẽ gây loạn khuẩn ÂĐ

- Điều trị liều cao hoặc kéo dài bằng Cortio-steroid

- Điều trị các bệnh nấm

- Thuốc diệt virus

- Điều trị tia xạ

- Thụt rửa âm đạo

- Polip, khối u trong âm đạo

1.1.3 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ có thai

Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesteron, niêm mạc ÂĐ và mặt ngoàiCTC có những thay đổi về giải phẫu và sinh lý

1.1.3.1 Thay đổi về giải phẫu

- Trong thời kỳ có thai ÂĐ giãn dài và rộng ra, niêm mạc ÂĐ tăng cácnếp và nổi rõ các nhú ÂĐ tăng sinh mạch máu, nhất là các tĩnh mạch giãn nởlàm cho ÂĐ có màu tím

- Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ, nhất

là lớp trung gian và lớp đáy

- Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc ÂĐ tăng sinh các tế bào

bề mặt Sự bong này kết hợp với dịch thấm ÂĐ và sự tăng chế tiết của niêmmạc CTC hình thành chất dịch Chất dịch này đặc quánh lại tạo thành nútnhầy trong thời kỳ thai nghén làm ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn

- Sự thay đổi của niêm mạc ÂĐ có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn tĩnhmạch, bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho sự pháttriển của vi khuẩn

1.1.3.2 Thay đổi về sinh lý

- Trong thời kỳ có thai, estrogen và progesteron làm tăng sự tổng hợpglycogen trong tế bào biểu mô ÂĐ Khi các tế bào này bong ra làm giải phóng

glycogen vào trong khoang ÂĐ Dưới ảnh hưởng của trực khuẩn Doderlin,

glycogen chuyển thành acid lactic, từ đó làm giảm pH ÂĐ từ 3,8 đến 4,6ngoài thời kỳ thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 Trong thời gian có thai, pH ÂĐgiảm là phương tiện chủ yếu bảo vệ ÂĐ, làm ngăn cản sự phát triển của vikhuẩn nhưng ngược lại tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển [13],[15]

1.2 NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

- Theo WHO nhiễm khuẩn đường sinh dục là các nhiễm khuẩn tại cơquan sinh dục bao gồm cả nhiễm khuẩn do bệnh lây truyền qua đường tìnhdục (BLTQĐTD) và nhiễm khuẩn khác không lây qua quan hệ tình dục(QHTD) Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị mắc bệnh nhiễm khuẩn đườngsinh dục [17],[18]

- Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có thể do các tổ chức, các vi sinh vậtbình thường hiện hữu trong đường sinh dục gây nên, do các tác nhân bên ngoài,

do QHTD, hoặc do thủ thuật y tế NKĐSDD bao gồm nhiễm khuẩn nội sinh,nhiễm khuẩn ngoại sinh, bệnh lây truyền qua đường tình dục [17]

- Ở phụ nữ, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiễm khuẩn đườngsinh dục dưới và nhiễm khuẩn đường sinh dục trên Trong đó, NKĐSDD lànhiễm khuẩn tại âm hộ, âm đạo và cổ tử cung Các tác nhân gây bệnh có thể

là vi khuẩn, virus, kí sinh trùng và nấm [18] Trong đề tài này chúng tôi chỉnghiên cứu vấn đề nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới với những tác nhân gây

bệnh thường gặp: Nấm Candida, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis là những mầm bệnh đặc trưng cho

NKĐSDD và BLTQĐTD [19]

- Ở các nước đang phát triển, người ta thấy có một số yếu tố đặc trưnglàm tăng tỷ lệ NKĐSDD ở phụ nữ trẻ, bùng nổ đô thị hóa, vị trí thấp kém củaphụ nữ là những yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ NKĐSDD Nhiều nghiêncứu trên thế giới gần đây đã mô tả các nhóm yếu tố liên quan đến NKĐSDD ởphụ nữ bao gồm các nhóm yếu tố về nơi ở, khu vực dân cư (thành thị- nôngthôn); nhóm các yếu tố về cá nhân như tuổi, nghề nghiệp, học vấn ; yếu tố vềhành vi; nhóm các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến sinh đẻ, nạo hút thai, sửdụng các biện pháp tránh thai (BPTT)

Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về NKĐSDD ở phụ nữ, hầu hết tác giả đềuquan tâm tìm hiểu những yếu tố liên quan tới tỷ lệ lưu hành và cơ cấu mắcbệnh, đã đưa ra nhiều kết luận về các yếu tố liên quan như các hành vi tìnhdục không an toàn như có nhiều bạn tình, giao hợp khi bị hành kinh, giao hợpkhô, vệ sinh cá nhân, vệ sinh kinh nguyệt kém, thụt rửa ÂĐ làm cho ÂĐ dễ bịnhiễm khuẩn do mất sự cân bằng của vi khuẩn cộng sinh, các yếu tố về số lầnsinh đẻ, nạo hút thai.

- Nấm Candida gây viêm ÂH-ÂĐ gồm nhiều chủng: chủ yếu là Candida

albicans (C albicans), C Turolopsis, C Tropicalis Trong đó, nấm Candida albicans chiếm tới 80- 90% [15],[21] Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes

là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men chồi có kích thước 3 - 5m [21]

- Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn

đường sinh dục dưới của phụ nữ

1.3.1.2 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida

- Thai nghén: khi có thai, biểu mô ÂĐ quá sản giải phóng ra glycogen

Trực khuẩn Doderlin trong ÂĐ phân hủy glycogen thành acid lactic làm pH

ÂĐ xuống thấp còn 4,0- 4,5 tạo điều kiện cho nấm phát triển [16],[10],[12]

- Điều trị corticoid làm giảm sức đề kháng của cơ thể

- Dùng thuốc tránh thai có thể làm thay đổi độ toan trong ÂĐ, là môitrường tốt cho sự phát triển của nấm

- Dùng kháng sinh lâu dài làm rối loại hệ vi sinh vật ÂĐ Một khi vi khuẩnthường có trong ÂĐ mất đi, độ pH ÂĐ thay đổi sẽ tạo điều kiện cho nấm phát triển.

- Một số bệnh làm tăng khả năng mắc bệnh nấm như đái tháo đường, lao,ung thư [20]

1.3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

-Ngứa ÂH, ÂĐ ở các mức độ khác nhau Khí hư có màu trắng đục nhưváng sữa, bột hoặc sánh, có khi trông như vảy nhỏ, không hôi có thể nhiềuhoặc ít, có thể kèm theo tiểu khó, đau khi giao hợp

- Khám lâm sàng:

+ ÂH viêm đỏ, có thể bị xây xước, nhiễm khuẩn do gãi

+ Niêm mạc ÂĐ viêm đỏ dễ chảy máu, khí hư nhiều màu trắng nhưváng sữa dính vào thành ÂĐ, túi cùng sau có nhiều khí hư như bã đậu

+ CTC có thể bình thường hoặc viêm đỏ, phù nề

1.3.1.4 Chẩn đoán

- Soi tươi tìm nấm: nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kínhhiển vi sẽ thấy các bao tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồihoặc không có chồi, kích thước từ 3-6m và phải có ít nhất 3 bào tử nấm nằmtrong một vi trường [1],[10]

- Nhuộm Gram: xác định nấm khi thấy có từ 3-5 bào tử nấm ở dạng nẩychồi trên một vi trường bắt màu Gram dương Phương pháp này dễ tiến hànhcho kết quả nhanh, cho độ đặc hiệu là 99%

- Nuôi cấy: dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trườngthạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm trong nhiệt độ 370C Khuẩn lạc

Candida có mầu trắng ngà và sền sệt [21].

- Đo pH ≤ 4,5 [1],[10],[21]

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

1.3.2.1 Đặc điểm vi sinh học

- Trichomonas vaginalis là một loại trùng roi chuyển động, hình tròn,

kích thước từ 10-20m thuộc loại đơn bào kỵ khí [21]

- Trichomonas vaginalis ký sinh chủ yếu trong âm đạo và trong niệu đạo

nữ, ở nam Trichomonas vaginalis cũng thường ký sinh ở niệu đạo [21].

1.3.2.2 Các yếu tố nguy cơ

- Phụ nữ có thai có tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao hơn phụ nữ

không có thai

- Quan hệ tình dục với nhiều người hoặc người bị nhiễm Trichomonas vaginalis.

- Phụ nữ mại dâm có tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao

- Thiếu Estrogen và âm đạo kiềm tính, pH âm đạo >4,5 là môi trường

thuận lợi cho Trichomonas vaginalis.

- Phụ nữ bị nhiễm Trichomonas vaginalis thường bị nhiễm lậu kèm

1.3.2.4 Chẩn đoán

- Soi tươi: dùng vài giọt nước muối sinh lý nhỏ và khí hư rồi soi ở kínhhiển vị sẽ thấy trùng roi di động Theo Zuo thì độ nhạy của phương pháp này

là 60-70% và độ đặc hiệu là 95-99% [21]

- Nuôi cấy trong môi trường Diamond tìm Trichomonas vaginalis có

giá trị chẩn đoán cao, độ nhạy 97% [21]

1.3.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis

1.3.3.1 Đặc điểm sinh học

- Năm 1955, lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn

Gram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella vaginalis Vào cuối những năm 80, người ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo này do nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên đổi tên thành Barterial vaginalis [10],[14].

- Barterial vaginalis đặc trưng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacillus

bằng các vi khuẩn kỵ khí Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides

species, Gardnerella vaginalis trong môi trường âm đạo Các vi khuẩn này

gây nên viêm âm đạo không đặc hiệu [10],[14],[21]

- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein thànhcác acid amin như: putrescine, cadaverine và trimethy lamine Trong môi trườngkiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo lên mùi cá ươn [14]

1.3.3.2 Các yếu tố nguy cơ

- Phụ nữ có quan hệ tình dục với nhiều người và với người nhiễm

Gardnerella vaginalis thì có tỷ lệ mắc bệnh cao.

- Phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung có tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis

cao hơn những phụ nữ không sử dụng dụng cụ tử cung

- Thai ngén làm tăng khả năng nhiễm Gardnerella vaginalis.

- pH âm đạo >4,5 thuận lợi cho việc nhiễm Gardnerella vaginalis [14].

1.3.3.3 Triệu chứng lâm sàng

- Ra khí hư nhiều, hôi, rất khó chịu, đặc biệt sau khi giao hợp hoặcdùng xà phòng kiềm tính [14]

- Người bệnh có thể thấy ngứa và khó chịu ở âm hộ, âm đạo Tuy

vậy, khoảng 50% phụ nữ nhiễm Gardnerella vaginalis không có các triệu

chứng nói trên

- Khám thấy âm đạo có khí hư lỏng, thuần nhất, màu trắng hoặc xám,mùi hôi tanh Niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ

1.3.3.4 Chẩn đoán

- Theo WHO, để chẩn đoán là viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis

cần có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau [10],[14],[23]

+ Khí hư loãng, trắng, đồng nhất dính vào thành âm đạo

+ pH dịch âm đạo >4,5

+ Test sniff dương tính: là thấy mùi cá ươn khi nhỏ vài giọt KOH 10%vào tiêu bản khí hư

+ Clue cells chiếm ≥20% tế bào biểu mô âm đạo

- Clue cells là các tế bào biểu mô gai của âm đạo được bao vây bởinhiều vi trùng rất nhỏ cho ra hình hạt [14]

- Nhuộm Gram khí hư tìm Clue cells có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 79%

1.3.4 Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

1.3.4.1 Đặc điểm sinh học

- Chlamydia là một nhóm vi khuẩn bắt mầu Gram âm, ký sinh nội bào

bắt buộc Các chủng gây bệnh bao gồm C.psittasi, C.trachomatis vàC.pneumoniae [15],[10]

- Chlamydia gây viêm cổ tử cung, viêm phần phụ và viêm niệu đạo ở

phụ nữ Viêm mào tinh hoàn, viêm khớp ở nam giới Gây viêm phổi, viêm kếtmạc ở trẻ sơ sinh [15]

1.3.4.2 Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi: nhiễm Chlamydia gặp nhiều ở lứa tuổi trẻ, phụ nữ dưới 25 tuổi

có tỷ lệ nhiễm Chlamydia cao gấp 3,3 lần so với lứa tuổi trên 34 [24]

- Số bạn tình: người có từ 3 bạn tình trở lên có nguy cơ nhiễm

Chlamydia cao gấp 8 lần so với người có 1 bạn tình [15],[25].

1.3.4.3 Triệu chứng lâm sàng

- Hay gặp thể không có triệu chứng cơ năng và thực thể

- Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp: ra khí hư như mủ, đái khó, ra máu

- Khám: 20% số trường hợp thấy lộ tuyến cổ tử cung, cổ tử cung phì đại,chảy máu khi trạm vào hoặc có dịch tiết như mủ, nhầy ở cổ tử cung [10],[25]

1.3.4.4 Chẩn đoán

- Nuôi cấy tìm Chlamydia trên tế bào nuôi cấy Mc Coy hoặc Hela

229 là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán nhưng đòi hỏi kỹ thuật, tốn tiền

- Kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA được dùng để phát hiện Chlamydia,

phương pháp này thích hợp trong điều tra với số lượng lớn các đối tượng

1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN 1.4.1 Vị thành niên - Thanh niên

Khái niệm vị thành niên vẫn chưa thống nhất ở nhiều Quốc gia và trongkhu vực Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), vị thành niên là những người trong

độ tuổi từ 10-19 tuổi, phân chia lứa tuổi này thành 3 giai đoạn [17]:

- Giai đoạn vị thành niên sớm, tương đương với tuổi thiếu niên (nam:

1.4.2 Vị thành niên – thanh niên và Sức khỏe sinh sản

Sức khỏe sinh sản (SKSS) thanh, thiếu niên bắt đầu được quan tâm vànghiên cứu tại Hội nghị Quốc tế về dân số năm 1994 tại Cairo Ai Cập [26]

Kiến thức về chăm sóc SKSS, biến đổi của cơ thể, phát triển hiểu biết

về tình dục học và sức khỏe tình dục là những mặt quan trọng của SKSS trongsuốt đời người Ngoài ra, những vấn đề khác của tuổi thanh niên như tình yêu,quan hệ tình dục, phòng tránh thai, nạo hút thai, sinh đẻ ở tuổi thanh niên,viêm nhiễm đường sinh dục, các bệnh lây truyền qua đường tình dục(BLTQĐTD), bao gồm cả HIV/AIDS cũng là những vần đề đang được Hộinghị Quốc tế về dân số quan tâm [27]

Phụ nữ làm mẹ khi ở tuổi VTN/TN có nguy cơ tử vong cao hơn nhiều

so với mức bình thường và tăng rủi ro đau ốm, bệnh tật và tử vong cho concái họ Ở nhiều nước, VTN bị ép buộc hoặc bị thúc bách phải có hoạt độngtình dục Phụ nữ trẻ, đặc biệt là thanh thiếu niên nghèo, là nhóm dễ gặp rủi ronhất VTN (cả trai và gái) quan hệ tình dục sớm dễ gặp nguy cơ lây nhiễm cácBLTQĐTD kể cả HIV/AIDS, bởi họ thường không được ai chỉ bảo cách tựbảo vệ bản thân [28]

1.4.3 Tình dục vị thành niên- thanh niên

Mỗi dân tộc có một quan niệm khác nhau về tình dục và được tạo ra bởinền văn hóa của các dân tộc đó Các nước Đông Á và Đông Nam Á chịu sựảnh hưởng nhiều của Nho giáo và Phật giáo coi tình dục là bản năng thấp kémcủa con người nên họ thường không dám bàn luận về vấn đề này [29]

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ quan niệm về quan hệ tìnhdục không còn khắt khe như trước Việc chấp nhận QHTD trước hôn nhânkhá dễ dàng là một thực tế Một nghiên cứu cho biết: tuổi trung bình QHTDlần đầu tiên là 19,5 tuổi, khoảng 1/2 số phụ nữ là học sinh, 40% đang đi làm

và số còn lại đang ở nhà, 2/3 có QHTD với bạn trai lần đầu tiên, 3/4 tiếp tục

có quan hệ thường xuyên Ở Tây Ninh, QHTD lần đầu tiên ở tuổi 16- 19 là19%, tuổi 20-23 là 50% và tuổi 24-28 là 31% [30] Có 9,5% thanh niên(SAVY 2, 2008) có quan hệ tình dục trước hôn nhân (tỷ lệ này ở SAVY 1 là7,6%) Tỷ lệ nam thanh niên có quan hệ tình dục khi chưa lập gia đình là13,6%, cao hơn 2 lần tỷ lệ này ở nữ là 5,2% (tương ứng ở SAVY 1 là 11,1%

và 4%) Tuổi quan hệ tình dục lần đầu của thanh niên có xu hướng giảm từ19,6 tuổi ở SAVY 1, xuống còn 18,1 tuổi ở SAVY 2 [31],[32]

QHTD sớm ở thanh thiếu niên và những hậu quả của nó đã trở thành mốiquan tâm có tính toàn cầu, đặc biệt ở thời đại đang diễn ra nhiều cuộc vậnđộng có giá trị nhân văn lớn trên thế giới: kiểm soát dân số, chống đại dịchHIV/AIDS, bình đẳng nam nữ

1.4.4 Tình trạng hoạt động tình dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục ở lứa tuổi thanh niên

Ngày nay, VTN/TN phát triển sớm Do vậy, VTN hoạt động tình dụcsớm hơn trước và cũng từ đó các BLTQĐTD có xu hướng ngày càng gia tăngtrên thế giới [33],[34]

Tại Châu Phi, năm 1996 một nghiên cứu cho biết 41% nữ tuổi 15-16 và15% nam tuổi 15-16 đã có QHTD Đến 17-18 tuổi sự khác nhau về giớikhông còn Trình độ học vấn không ảnh hưởng đến hoạt động tình dục của

nữ Tuy nhiên, tỷ lệ hoạt động tình dục của nữ còn đang đi học thấp hơn sovới nhóm đã nghỉ học, còn tỷ lệ ở nam thì ngược lại Thanh niên lớn tuổi hoạtđộng tình dục nhiều so hơn VTN [35]

Tại Mỹ (2010), ở lứa tuổi 15 khoảng 27% VTN nữ và 33% VTN nam

có hoạt động tình dục Đến tuổi 17 thì tỷ lệ này tăng đến 50% và 66%tương ứng cho nam và nữ [36]

Theo điều tra quốc gia tại Croatia (2007) với học sinh phổ thông 15-19tuổi cho thấy 28% nam, 17% nữ có QHTD trước 16 tuổi [37]

Theo đánh giá của WHO, hàng năm có 250 triệu người mới nhiễm cácBLTQĐTD, tỷ lệ này cao nhất ở độ tuổi 20-24, tiếp theo là độ tuổi 15-29.Những người trẻ tuổi là nhóm có nguy cơ cao bởi có QHTD nhưng ít dùngbiện pháp tránh thai (BPTT) bao cao su Nhiều người lây nhiễm và mắc HIV/AIDS từ khi còn dưới 20 tuổi Cũng theo WHO, 1/20 số người nữ VTN mắcBLTQĐTD mỗi năm [38]

Hiện nay, nghiên cứu về tỷ lệ NKĐSDD ở đối tượng VTN/TN có rất ít,chủ yếu là sự hiểu biết về BLTQĐTD

Hậu quả của hoạt động tình dục sớm làm cho tỷ lệ BLTQĐTD và thainghén không mong muốn tăng lên [39]

1.4.5 Vấn đề nạo hút thai ở VTN/TN

Trên toàn cầu, nạo thai ở tuổi 15-19 ít nhất cũng có khoảng 5 triệu catrong tổng số ước đoán là 50 triệu ca phá thai hàng năm Tỷ lệ nạo thai ởthanh niên rất khác nhau giữa các nước: 13/1000 phụ nữ tuổi từ 15-19 ởMexico, 36/1000 phụ nữ độ tuổi VTN ở Dominique, Đức chỉ có 3 ca nạo thaihàng năm trên 1000 em tuổi từ 15-19, ở Mỹ là 36/1000 [38]

Điều tra tại Hải Dương (2006) cho thấy, 18,6% số phá thai tại các cơ sở

y tế công lập thuộc nhóm tuổi VTN/TN, 4,6% thuộc nhóm tuổi từ 15- 19 tỷ lệnày cao gấp 5 lần so với năm 2001 (0,9%) Số ca nhiễm HIV/AIDS nhóm tuổi10-24 chiếm 22,6% tổng số nhiễm, trong đó nhóm tuổi 20-24 chiếm 19,9%tổng số nhiễm và chiếm 88,9% số nhiễm trong nhóm tuổi 10-24 [40]

Nhận thức ở thanh thiếu niên về tác hại của nạo hút thai khá cao Mộtđiều tra trên thanh niên tuổi 15-24 tại Hải Phòng (1999) cho thấy: 94,3% biếtnạo hút thai có hại cho sức khỏe phụ nữ; 71% biết các tai biến do nạo hút thai,hiểu biết ở nữ cao hơn nam; 60,2% biết rằng nạo hút thai không phải là biệnpháp tránh thai Hiểu biết của VTN về các tai biến do nạo thai: chảy máu28,8%; đau bụng 11,6%; thủng tử cung 19,5%; vô sinh 28,7%; nhiễm khuẩn24,2%, sức khỏe yếu 61,9% [41]

Nghiên cứu ở phụ nữ phá thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương gần80% là thanh niên chưa chồng [42] Trong số 279 phụ nữ nạo hút thai chưalập gia đình, có 37,5% tuổi từ 15-19, 60% có trình độ lớp 12 hay thấp hơn, tạithời điểm điều tra 46% đang làm việc và 39% đang đi học, còn lại ở nhà vàđang tìm việc, 80% đang sống với gia đình [42].

Theo điều tra năm 2013 tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, phụ nữchưa kết hôn có thai ngoài ý muốn dưới 12 tuần phá thai thì lứa tuổi hay gặpnhất là từ 20-24 tuổi 77,3%, trẻ vị thành niên chiếm tỉ lệ đáng kể 9% Phần lớn

là học sinh - sinh viên 57,5% Trong đó, 78,5% phá thai lần đầu [43]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC Ở PHỤ NỮ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.5.1 Trên thế giới

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới là một vấn đề y tế công cộng Theoước tính của WHO, chỉ tính riêng các bệnh lây truyền tình dục, hàng năm cókhoảng 333 triệu người mới mắc [22] Thống kê cũng cho thấy NKĐSDD làmột bệnh thường gặp ở người phụ nữ, khoảng 75% số phụ nữ trong suốt đờisống sinh sản có ít nhất một lần bị NKĐSDD [38]

Thanh niên dễ mắc các bệnh NKĐSDD, theo một số báo cáo thu đượckết quả như sau:

Tại Nigeria (1995) điều tra của Brabin L và cs cho thấy tỷ lệ nữ giớituổi 17- 19 nhiễm C.trachomatis là 8% và 44% có các triệu chứng nhiễmkhuẩn đường sinh dục [44]

Theo Nzyuko S và cs ở Kenya (1997) cho thấy 90% nữ giới lứa tuổi

15-19 đã có quan hệ tình dục và khoảng 50% có dấu hiệu mắc BLTQĐTD [45].Năm 2001, Claeys P và cs điều tra tình hình NKĐSDD ở 326 bệnh nhânđến khám sản phụ khoa tại bệnh viện ở Azerbaijan thấy tỷ lệ lưu hành cácbệnh là giang mai (2,2%); C.trachomatis (3,1%); lậu cầu (2,8%); T.vaginalis(7,1%); Candida (33,1%) và B.vaginalis (32,5%) [46]

Năm 2002, Nghiên cứu của Ness R B và cs ở 1200 phụ nữ có nguy cơcao mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục thấy thụt rửa ÂĐ ít nhất 1 lầntrong một tháng làm tăng tỷ lệ nhiễm B vaginalis (OR= 1,3) [60].

Tại Bangladesh (2003) Begum A và cs tiến hành điều tra tỷ lệ viêmnhiễm đường sinh dục ở 284 phụ nữ có thai thấy rằng tỷ lệ nhiễm B.vaginalis: là 17,7%, 1,4% trường hợp nhiễm T vaginalis và 3% có phảnứng giang mai dương tính Tình trạng nhiễm B vaginalis có liên quan vớiđiều kiện kinh tế xã hội, điều kiện kinh tế càng thấp thì tỷ lệ nhiễm B.vaginalis càng cao [47]

Ở Nhật Bản (2004), Shimano S và cs điều tra ở 6083 phụ nữ đến khámthai tại bệnh viện ở Otaru thấy tỷ lệ nhiễm B.vaginalis; C.trachomatis vàMobinluncus spp là 18,2%; 4,2% và 4,1% [48]

Tại vương quốc Anh (2005), theo Brabin L khi nghiên cứu 127 nữ thanhthiếu niên từ 17 tuổi trở xuống đã có QHTD đến khám tại phòng khám sảnphụ khoa, Bệnh viện St Mary, Whitworth Park và được sàng lọc các bệnhnhiễm trùng đường sinh dục dưới, viêm ÂĐ do nấm dao động từ 28- 37%;nhiễm Gardnerella vaginalis là 33,9%; nhiễm Chlamydia là 26,8% [49]

1.5.2 Tại Việt Nam

Việt Nam là một nước đang phát triển Do vậy, tình hình NKĐSDD ởphụ nữ cũng chiếm tỷ lệ khá cao

Theo Trần Thị Phương Mai (1995), khi nghiên cứu 363 phụ nữ đếnkhám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 23,3%;T.vaginalis là 3,3%; G.vaginalis là 2,5%; C.trachomatis 3,5% Trong đó, tỷ lệviêm cổ tử cung do C.trachomatis là 3,8%, viêm lộ tuyến cổ tử cung doC.trachomatis là 30,7% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [50]

Năm 2001, Nguyễn Thị Ngọc Khanh và cs nghiên cứu ở 602 phụ nữmang thai đến khám và theo dõi thai tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh(1998- 2000) thấy có 72,1% thai phụ mắc ít nhất một trong các hình thái

VNĐSDD như viêm ÂH, ÂĐ hay viêm CTC Các nguyên nhân gây bệnh chủyếu là nấm Candida 44,9%; C.trachomatis 8,1%; B vaginalis 7,8% Không cótrường hợp nào nhiễm T.vaginalis [41]

Nghiên cứu của Phan Thị Thu Nga (2004) trên 320 phụ nữ đến khám tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết tỷ lệ VNĐSDD là 80,4%, phụ nữ có

ít nhất một hình thái tổn thương viêm đường sinh dục dưới là 83,1% Trong

đó, viêm âm hộ là 5,9%; viêm âm đạo là 66,6%; viêm lộ tuyến cổ tử cung là52,5%, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 35,3%; T.vaginalis là 0,94%; G.vaginalis15,9%; C.trachomatis 11,9% Tỷ lệ viêm cổ tử cung do C.trachomatis 31,6%.Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [24]

Theo Đinh Thị Hồng (2004), khi nghiên cứu tình hình NKĐSDD ở 204phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ viêm

âm hộ 4,4%; viêm âm đạo 57%; viêm cổ tử cung và viêm lộ tuyến cổ tử cung22,5% Trong đó, nhiễm nấm Candida 40,2%; G.vaginalis 3,9%; C.trachomatis9,3% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu và T.vaginalis [51]

Năm 2013, Thạch Thùy Linh nghiên cứu NKĐSDD ở 62 phụ nữ có thai

3 tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ viêm âm hộ là 14,5%;viêm âm đạo 71%; viêm lộ tuyến cổ tử cung là 25,8% Trong đó, nhiễm nấmCandida 11,6%; Bacterial vaginalis 5,1%; không có trường hợp nào nhiễmTrichomonas vaginalis, NKĐSDD cao nhất ở độ tuổi 21 đến 25 (38,7%) vàthấp nhất là độ tuổi trên 35 (4,8%) [52]

Một nghiên cứu khác của Trần Thị Phương Mai (2001) trên 1000 phụ nữ

độ tuổi từ 19-44 đến khám phụ khoa tại BVPSHN, nhà hộ sinh Hai Bà Trưng

và Khoa sản Bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội cho thấy, tỷ lệ viêm âm hộ13,7%; viêm âm đạo 44,9%; viêm cổ tử cung 51,2%; viêm lộ tuyến cổ tửcung 31,7% Kết quả xét nghiệm vi sinh vật đã xác định tỷ lệ nhiễm Candida11,1%; T.vaginalis 1,3%; G.vaginalis 3,8%; C.trachomatis 4,4% Không cótrường hợp nào nhiễm Lậu cầu [53]

Năm 2010, Nguyễn Duy Ánh báo cáo tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dụcdưới ở phụ nữ có chồng ở độ tuổi 18- 49 (Hà Nội) chiếm 78,4% Trong đó,nhiễm khuẩn âm hộ 16,7%; nhiễm khuẩn âm đạo 36,3%; viêm cổ tử cung26,5% Trong số 588 phụ nữ được nghiên cứu tại nội thành nguyên nhân do

Bacterial vaginalis chiếm 47,9%; Candida 24,8%; Chlamydia trachomatis 18,5%; tỉ lệ nhiễm HPV 7,5%; thấp nhất là Trichomonas vaginalis 2,4% Trong

số 588 phụ nữ nghiên cứu tại ngoại thành, các tác nhân do Bacterial vaginalis 46,3%; nấm Candida 36,6%, Chlamydia trachomatis 25,7%; tỉ lệ nhiễm HPV 11,1%; thấp nhất cũng là Trichomonas vaginalis 2,6% Nhiễm Chlamydia

trachomatis và nấm Candida là có sự khác biệt giữa nội thành và ngoại thành [8].Năm 2001, Đỗ Thị Thu Thủy nghiên cứu tình hình NKĐSDD ở 300 phụ

nữ có thai trong 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, tỷ lệ nhiễmnấm Candida 61,3%; T.vaginalis 0,67%; G.vaginalis 3,7%; C.trachomatis6,67%, lậu cầu 0,33% [54]

Điều tra của Lê Thanh Bình ở đối tượng đến khám tại phòng khám phụkhoa của Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng (2004) cho thấy, tỷ lệ VNĐSDD khácao Theo tác giả nguyên nhân tạp khuẩn đơn thuần 55,6%; Candida 41,7%;lậu 1,6% và T vaginalis 1,1% [55]

Năm 2011, Đặng Thị Tiến Dung nghiên cứu 140 phụ nữ có chồng đếnkhám phụ khoa tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình thấy tỷ lệ viêm âm hộ0,7%; viêm âm đạo 15%; viêm lộ tuyến cổ tử cung đơn thuần 34,3%; viêm lộtuyến cổ tử cung kết hợp viêm âm đạo 31,7% Kết quả xét nghiệm vi sinh vật

đã xác định tỷ lệ nhiễm Candida 25%; T.vaginalis 0,7%; G.vaginalis 30,7%;C.trachomatis 23,6%, nhóm phụ nữ là cán bộ công nhân viên chức (92,1%),nhóm phụ nữ làm nghề nông dân (86,0%) [56]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Khanh (2008), khi nghiên cứu 54 phụ nữhành nghề mại dâm có tiết dịch niệu đạo tại Trung tâm Giáo dục Lao động số

2, tỷ lệ nhiễm Chlamydia là 55,55% [58]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm: khoa Kế hoạch hóa gia đình - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Thời gian: từ 01/04/2013 đến 01/11/2013

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thanh niên ở lứa tuổi 15-24

- Có thai ≤12 tuần đến phá thai tại BVPSHN

- Không mắc các bệnh nội khoa mãn tính nặng (nguy cơ nhiễm khuẩn cao)

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đang dùng thuốc kháng sinh toàn thân

- Đang đặt thuốc đặt ÂĐ hoặc thụt rửa âm đạo trong thời gian 02 tuầntrước khi đến khám

- Đang ra máu

- Phụ nữ có rối loạn tâm thần

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

2.3.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.1.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

p) (

) 1 (





p p

Chọn cỡ mẫu là 115 thanh niên phá thai ≤ 12 tuần tại BVPSHN năm 2013

2.4 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan

- Trình độ văn hóa; nghề nghiệp; tuổi

- Nơi sinh sống

- Tình trạng hôn nhân; tiền sử mang thai, nạo hút thai

- Tiền sử đã mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Các yếu tố liên quan khác: cách vệ sinh, thói quen sinh hoạt, tiếp cậndịch vụ khám chữa bệnh

- Các biện pháp tránh thai đang dùng

2.4.2 Tiêu chuẩn xác định tình trạng NKĐSDD

2.4.2.1 Tiêu chuẩn xác định NKĐSDD qua khám lâm sàng

- Viêm ÂH: viêm đỏ, có khí hư, có rát ngứa hoặc loét

- Viêm ÂĐ: ngứa âm hộ, ÂĐ và ra khí hư

+ Khám lâm sàng: ÂĐ viêm đỏ bắt màu lugol nhạt, có nhiều khí hưđục, loãng hoặc đặc có mùi hôi, tùy theo tác nhân

- Viêm lộ tuyến CTC: CTC có tổn thương màu đỏ, diện tổn thươngnông hoặc sâu, mất lớp biểu mô lát, có khí hư ở CTC

- Có thể kết hợp các hình thái lâm sàng

2.4.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh

- Nấm Candida:

+ Soi tươi tìm bào tử nấm có chồi

+ Mỗi vi trường có ít nhất 3 bào tử nấm

+ Tất cả các bệnh phẩm đều được đọc trên 10 vi trường

- Trichomonas vaginalis:

+ Soi tươi thấy Trichomonas di động theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi.

- Gardnerella vaginalis:

Khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

+ Khí hư thuần nhất, trắng, xám, mùi hôi

+ Độ pH ÂĐ > 4,5

+ Thử nghiệm Sniff dương tính

+Tế bào Clue cells: có trên 20% tế bào biểu mô ÂĐ trở thành tếbào Clue cells

- Chlamydia trachomatis:

Theo phương pháp sắc ký miễn dịch để tìm kháng nguyên

Chlamydia trachomatis ở ống CTC bằng test thử nhanh.

2.4.3 Phân loại NKĐSDD theo hình thái lâm sàng

Phân loại NKĐSDD theo hình thái lâm sàng có: viêm ÂH; viêm ÂĐ;viêm CTC và có thể kết hợp

2.5 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

SƠ ĐỒ LẤY MẪU

(Theo quy trình xét nghiệm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Phụ sản Hà Nội)

Siêu âm tính tuổi thai ≤12

Đón tiếp khách hàng- chọn vào đối tượng nghiên cứu

Tăng bông số 3 Tăng bông số 2

Tăng bông số 1

Chúng tôi thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, khám phụkhoa và xét nghiệm dịch tiết âm đạo, CTC Kết quả được ghi vào phiếunghiên cứu.

2.5.1 Phỏng vấn trực tiếp

Lựa chọn đối tượng nghiên cứu do chính tác giả thực hiện

- Khi khách hàng đến khoa KHHGĐ có nhu cầu bỏ thai nằm trong đốitượng nghiên cứu sẽ được giải thích về mục đích nghiên cứu và mời thamgia nghiên cứu

- Khách hàng đồng ý tham gia nghiên cứu được mời sang phòng tư vấn riêngphỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (phụ lục 1), gồm các vấn đề:

+ Trình độ văn hóa; nghề nghiệp; tuổi

+ Nơi sinh sống

+ Tình trạng hôn nhân; tiền sử mang thai, nạo hút thai

+ Tiền sử đã mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới

+ Các yếu tố liên quan khác: cách vệ sinh, thói quen sinh hoạt, tiếp cậndịch vụ khám chữa bệnh

+ Các biện pháp tránh thai đang dùng

2.5.2 Khám lâm sàng

Mọi đối tượng nghiên cứu đều được khám ÂH, ÂĐ bằng mỏ vịt vôkhuẩn để xác định tình trạng ÂH, ÂĐ, CTC và đánh giá tình trạng viêmđường sinh dục dưới Kết quả được ghi lại vào phiếu khám lâm sàng đã thiết

kế (phụ lục 2)

- Biểu hiện ở ÂH: sẩn ngứa, viêm ÂH.

- Biểu hiện ở ÂĐ:

+ Khí hư bệnh lý:

- Khí hư đặc, bột trắng như chất bã đậu

- Khí hư vàng, xanh có bọt, mùi hôi

- Khí hư thuần nhất, trắng hoặc xám, có mùi hôi tanh.

- Khí hư có màu vàng như mủ

+ Những biểu hiện bất thường ở ÂĐ: ÂĐ viêm đỏ; viêm loét ở ÂĐ

2.5.3.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Các đối tượng nghiên cứu đều được khám, chẩn đoán lâm sàng và đượclấy bệnh phẩm bằng 3 tăm bông vô khuẩn, lấy bệnh phẩm ở các vị trí khácnhau: cùng đồ sau và ống cổ tử cung

 Tăm bông 1: lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo, dùng để:

+ Đo độ pH

+ Soi tươi tìm nấm Candida, Trichomonas vaginalis, Bạch cầu đa nhân.

 Tăm bông 2: lấy dịch ÂĐ ở cùng đồ sau, dùng để làm test Sniff, nhộm

Gram tìm hình thể, tính chất bắt màu, mật độ, cách sắp xếp vi khuẩn, tếbào Clue cells, bạch cầu đa nhân

 Tăm bông 3: lấy bệnh phẩm từ ống CTC để tìm Chlamydia

trachomatis theo phương pháp miễn dịch sắc ký, sử dụng test nhanh.

Sau khi lấy 3 tăm bông bệnh phẩm sẽ được gửi ngay đến khoa xétnghiệm BVPSHN để thực hiện

2.3.3.5 Kỹ thuật xét nghiệm

 Đo pH âm đạo

Sử dụng giấy thử pH chỉ thị mầu có kèm theo bảng chuẩn có chỉ số từ

1-14 Đặt tăm bông bệnh phẩm lấy từ túi cùng sau âm đạo tiếp xúc trực tiếp vớidải giấy thử pH âm đạo trong 10 giây, so mầu của dải giấy thử đã thấm dịch

ÂĐ với bảng màu chuẩn để xác định độ pH

Mỗi dải giấy chỉ sử dụng 1 lần

- Test Sniff

Cho khí hư lên lam kính, nhỏ một giọt dung dịch KOH 10% lên bệnhphẩm, trộn đều trong 5 giây rồi đưa ngay lên gần mũi ngửi Nếu có mùi cáươn là test Sniff dương tính, nếu không có mùi cá ươn là âm tính

- Soi tươi tìm Trichomonas, nấm men Candida

Tăm bông lấy dịch cùng đồ sau âm đạo cho vào ống nghiệm có 0,5mldung dịch nước muối sinh lý 0,9% trộn đều, nhỏ một giọt nước muối sinh lý

đã có bệnh phẩm lên lam kính Đậy Lamelle lên lam kính rồi soi dưới kính

hiển vi ở vật kính 40, tìm sợi nấm Candida, Trichomonas vaginalis Tiêu

chuẩn xác định dương tính khi:

Trichomonas vaginalis (+): trên tiêu bản soi tươi thấy đơn bào có kích

thước lớn, hình hạt mơ, di động nhờ roi theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi

Nấm Candida (+): trên tiêu bản soi tươi thấy tế bào nấm hình tròn hoặc

bầu dục, có chồi, ánh xanh, hoặc thấy hình sợi nấm một đầu tròn

- Kỹ thuật nhuộm Gram dịch âm đạo

+ Cách làm tiêu bản: tăm bông lấy dịch ÂĐ, phết lên giữa lam kính theo

hình xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, có đường kính khoảng 1- 1,5cm, để khô

tự nhiên Sau đó tiến hành cố định và nhuộm bệnh phẩm với thuốc nhuộmGram theo quy trình của khoa Xét nghiệm – Vi Sinh của Bệnh viện Phụ Sản

Hà Nội

+ Cố định tiêu bản: sau khi để khô tiêu bản, hơ tiêu bản cắt ngang qua

ngọn lửa đèn cồn 2-3 lần trong 3 giây

+ Nhuộm tiêu bản:

Nhỏ vài giọt tím gentian lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước

Nhỏ vài giọt lugol lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước

Nhỏ vài giọt alcol lên tiêu bản, để 30 giây, rửa nước

Nhỏ vài fucsin lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước

Để khô, soi tiêu bản lên kính hiển vi vật kính dầu 100, có thể thấy:

+ Nấm Candida: nếu có sẽ thấy những tế bào hình tròn hoặc hình bầu

dục, có chồi, bắt màu Gram (+)

+ Tế bào “Clue cells” (+): là các tế bào biểu mô ÂĐ bong ra, dính với

nhau thành từng đám, trên bề mặt và xung quanh tế bào có nhiều trực khuẩn

dài ngắn khác nhau bắt màu Gram (-) Ước lượng tỷ lệ Clue cells chiếm bao

nhiêu phần trăm tế bào biểu mô ÂĐ bị bong Nếu tác nhân gây bệnh là

Gardnerella vaginalis thì tỷ lệ phải chiếm trên 20%.

+ Bạch cầu đa nhân, các loại vi khuẩn gây bệnh như cầu khuẩn Gram

dương hoặc trực khuẩn Gram âm

- Xét nghiệm tìm Chlamydia: khi lấy bệnh phẩm, lau sạch dịch tiết ở âm

đạo và mặt ngoài CTC, sau đó đưa tăm bông vào ống cổ tử cung khoảng1,5cm, chà và xoáy nhẹ tăm bông trong thời gian khoảng 10 giây, khi rút tămbông ra không để chạm vào thành âm đạo

+ Dùng kit của hãng AmeriTek USA: là xét nghiệm sắc ký miễn dịchdùng kháng thể đơn dòng và đa dòng để xác định chọn lọc Chlamyda trongdịch cổ âm đạo Quy trình thử, đọc kết quả theo hướng dẫn của nhà cung cấp.+ Nhỏ 10-12 giọt dung dịch One Step Rapid Tesr Beffer vào ống thử cóchứa tăm bông bệnh phẩm lấy ở ống cổ tử cung và xoay nhẹ để trộn các chấtphản ứng trong khoảng 15 giây Sau đó ủ hỗn hợp ở nhiệt độ phòng trongkhoảng 10 phút với tăm bông trong ống thử

+ Xoáy tăm bông bệnh phẩm trong ống thử khoảng 15 giây, sau đó ép

và xoáy tăm bông trên thành ống thử để dịch ra càng nhiều càng tốt, bỏtăm bông

+ Xé bao đựng dụng cụ thử ở vị trí có khía, lấy dụng cụ thử nghiệm rakhỏi bao

+ Giữ chiều dài của dụng cụ thử, cẩn thận nhúng vào mẫu chiết xuất,không nhúng quá mức tối đa

+ Đọc kết quả thử nghiệm trong 10 đến 12 phút (không đọc kết quả sau

30 phút) Kết quả dương tính khi xuất hiện 2 vạch hồng, 1 vạch ở vùng “C”

và 1 vạch ở vùng “T” Mẫu thử dương tính là có sự hiện diện của Chlamydia trachomatis Kết quả âm tính khi chỉ xuất hiện 1 vạch hồng ở vùng “C”,

không có vạch hồng ở vùng “T” Mẫu thử âm tính được coi là không có

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.3.5 Các sai số và cách khống chế

- Sai số chọn được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

đã được định nghĩa ở trên

- Sai số phỏng vấn được khống chế bằng các cách:

+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu.+ Khách hàng được giải thích rõ mục đích nghiên cứu trước khi phỏngvấn và thăm khám

+ Nghiên cứu viên và khách hàng làm việc độc lập tại phòng tư vấn.Đảm bảo sự kín đáo và thân thiện trong phòng.

+ Khám và xét nghiệm được làm theo đúng quy trình kỹ thuật của bệnhviện Phụ sản Hà Nội

+ Các kết quả được ghi lại trung thực theo kết quả của bệnh viện

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ qui trình xét duyệt của Hội đồng đạo đức, thông quaqui trình xét duyệt đạo đức của trường Đại học Y Hà Nội và Ban Giám ĐốcBệnh Viện Phụ Sản Hà Nội cho phép thực hiện tại Bệnh viện

Các trường hợp mắc bệnh được chẩn đoán và điều trị ngay

Mọi thông tin nhạy cảm phát hiện qua khám và phỏng vấn liên quan đến

cá nhân được nghiên cứu viên bảo mật

Cung cấp một số kiếm thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản cơ bản chođối tượng tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 115 thanh niên tự nguyện tới phá thai ≤12 tuần tại Khoa

Kế hoạch hóa gia đình- Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 4 đến tháng 11năm 2013 Chúng tôi có được những kết quả như sau:

Bảng 3.1 Địa dư và tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Trung cấp trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 81,7%

- Có 44,3% đối tượng đang đi làm

Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu

- Có 54,8% đối tượng nghiên cứu chưa có chồng.

- Có 10,4% đối tượng quan hệ tình dục với trên 2 người

Bảng 3.5 Thói quen vệ sinh bộ phận sinh dục

Thói quen vệ

sinh bộ phận

sinh dục

*Nhận xét:

- Có 70,4% trường hợp có thói quen vệ sinh bộ phận sinh dục dưới vòi nước

Bảng 3.6 Tiền sử mắc bệnh viêm nhiễm sinh dục

31,3

50,033,32,722,2

* Nhận xét:

- Có 31,3% đã mắc viêm nhiễm phụ khoa

- Trong đó, viêm do tạp khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (50%)

27,450,04,820,9

Biểu đồ 3.1 Các biện pháp tránh thai đã dùng

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

Đau khi giao hợpĐau bụng hạ vịKhông có triệu chứng

456361648

39,15,22,65,213,941,7

Bảng 3.9 Đặc điểm âm hộ, âm đạo qua khám lâm sàng

Tình trạng âm

hộ

Bình thườngSẩn ngứaViêm đỏSùi

823291

71,32,625,20,9Tình trạng âm

đạo

Bình thường Viêm

3679

31,368,7

U sùi

Lộ tuyếnChảy máu

73231232

63,520,00,920,01,7

* Nhận xét:

- Tình trạng viêm lộ tuyến cổ tử cung chiếm 20% đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.11 Đặc điểm của dịch tiết âm đạo

Đặc điểm Số lượng (n= 115) Tỷ lệ %

Khí hư

Đặc, trắng, như bộtTrắng xám

Vàng xanh có bọtVàng như mủ

412489

35,720,97,07,8

Không có mùi

1798

14,885,2

* Nhận xét:

- Khí hư đặc, trắng, như bột chiếm tỷ lệ cao nhất 35,7%; tiếp đến là khí

hư trắng xám chiếm 20,9%

- Có 14,8% trường hợp có mùi của dịch tiết âm đạo Đa phần là dịch tiết

âm đạo không có mùi chiếm 85,2%

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ NKĐSDD trên khám lâm sàng

Các hình thái lâm sàng của Nhiễm khuẩn

đường sinh dục dưới

Số lượng (n=88)

Tỷ lệ (%)

Các hình

thái kết hợp

Viêm âm đạo + tổn thương CTC 23 26,1Viêm âm hộ + viêm âm đạo +

- 53,9% đối tượng nghiên cứu có pH ≤ 4,5

- Độ pH trung bình ở 115 thanh niên tham gia nghiên cứu là 4,77 ± 0,65

Bảng 3.14 Kết quả soi tươi và test Sniff

Kết quả soi

tươi

Nấm CandidaTrùng roi

416

35,75,2

Bạch cầu đa nhân 84 73,8Test Sniff Âm tính

Dương tính

1123

97,42,6

* Nhận xét:

- 35,7% số đối tượng nhiễm nấm Candida chiếm tỷ lệ cao nhất Có tới5,2% trường hợp nhiễm Trichomonas vaginaliss

- Thử test Sniff có 3 trường hợp dương tính, chiếm 2,6%

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ xét nghiệm Sniff