phát hiện người lành mang gen đột biến cyp21a2 gây bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thẻ thiểu enzym 21-hydroxylase để tư vấn di truyền đọc thêm phát hiện

phát hiện người lành mang gen đột biến cyp21a2 gây bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thẻ thiểu enzym 21-hydroxylase để tư vấn di truyền đọc thêm phát hiện người lành mang gen đột biến cyp21a2 gây bệnh tăng sản thư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ THU HƯƠNG

PHÁT HIỆN NGƯỜI LÀNH MANG GEN ĐỘT BIẾN CYP21A2 VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH CHO BỆNH TĂNG SẢN THƯỢNGTHẬN BẨM SINH THỂ THIẾU

I2g Đột biến điểm ở intron 2 ( 656A/C →G)

HLA Human leukocyte antigen

NHĐT Nam hóa đơn thuần

PCR Polymerase Chain Reaction

21-OH 21- hydroxylase

∆8bp Mất 8bp ở exon 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu enzym 21-hydroxylase là bệnhgây nên do đột biến gen lặn CYP21A2 định khu trên nhiễm sắc thể số 6, gen

mã hóa để tổng hợp enzym 21-OH, tham gia vào quá trình tổng hợp cortisol

từ cholesteron của vỏ thượng thận Đột biến gen CYP21A2 gây hậu quảkhông tổng hợp hoặc giảm tổng hợp hormon vỏ thượng thận cortisol vàaldosteron, tăng tổng hợp testosteron dẫn đến hình ảnh lâm sàng suy thượngthận, nam hóa ở trẻ gái và dậy thì sớm giả ở trẻ trai Thể thiếu enzym 21-OHchiếm 90% - 95% các thể bệnh của bệnh TSTTBS [5],[16] Tỷ lệ mắc bệnhtrên thế giới là 1/14.000-1/15.000, trong đó thể thiếu enzym 21-OH chiếm tỷ

lệ 1/13.000 trẻ sinh ra [25],[30],[35] Ở Việt Nam, chưa có đề tài nghiên cứu

về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ người lành mang gen bệnh trong khi tại Khoa Nộitiết Chuyển hóa -Di truyền Bệnh viện Nhi Trung ương, số lượng bệnh nhânhàng năm mới được chẩn đoán tăng lên, trung bình cứ mỗi năm 40 – 70 trẻmới mắc và được điều trị tại khoa và tính tới hết tháng 6 năm 2010 số bệnhnhân lên đến 512 trẻ [27]

Bệnh không được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp sẽ dẫn đến cơnsuy thượng thận cấp đe dọa tử vong cho trẻ, nếu không được điều trị hay dùngliều thuốc chưa thích hợp sẽ gây dậy thì sớm giả ở trẻ trai, nam hóa ở trẻ gái.Bệnh có thể điều trị được bằng liệu pháp hormon thay thế suốt đời Liệu phápgen cũng đã được nghiên cứu nhưng chưa được ứng dụng Bệnh có thể dựphòng bằng phương pháp tư vấn di truyền như sàng lọc phát hiện người lànhmang gen bệnh để chẩn đoán trước sinh Trên thế giới tỷ lệ người lành manggen ước tính khoảng 1/60 tùy theo từng chủng tộc [16] Từ những năm 1970 -

1980 nhờ sự phát triển kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) người ta đã xác địnhđược nguyên nhân gây bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH là do đột biến

gen CYP21A2 [4],[28] do vậy, trong trường hợp cả hai bố mẹ đều có manggen đột biến bệnh thì khả năng sinh con bị bệnh là 25% việc chẩn đoán trướcsinh cho các bà mẹ mang gen đột biến trong gia đình khi mang thai là thực sựcần thiết để chẩn đoán sớm trước sinh cho con, đặc biệt khi thai bị bệnh làgiới nữ, để giúp trẻ phát triển bình thường, không bị nam hóa từ trong bàothai, tránh cho trẻ không phải chịu cuộc phẫu thuật chỉnh hình sau sinh Ngoài

ra, khi biết bà mẹ mang thai trẻ bị bệnh là giới nam các bác sĩ cần lập kếhoạch chăm sóc điều trị ngay sau sinh để phòng tránh cơn suy thượng thậncấp và đem lại sự phát triển bình thường về sau cho trẻ [1],[10] Do vậy chẩnđoán trước sinh có vai trò rất quan trọng Để góp phần điều trị sớm bệnh và tưvấn di truyền cho các gia đình mang gen bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này với hai mục tiêu:

1 Phát hiện người lành mang gen bệnh cho các thành viên gia đình bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH.

2 Nghiên cứu áp dụng quy trình chẩn đoán trước sinh cho một số thai phụ mang gen đột biến gây bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH và tư vấn di truyền cho gia đình bệnh nhân.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

2.1 Giới thiệu về bệnh TSTTBS thể thiếu enzym - 21 hydroxylase

2.1.1 Khái niệm về bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh

Tăng sản thượng thận bẩm sinh là một bệnh di truyền gen lặn nằm trênNST thường, gây ra do giảm hoặc mất hoàn toàn một trong năm enzym thamgia vào quá trình tổng hợp corticosteroid, dẫn đến rối loạn quá trình tổng hợphormon vỏ thượng thận Trong đó, thể thiếu enzym 21-OH là thể bệnh haygặp nhất chiếm tỷ lệ 90-95%, thứ hai thể 11β-hydroxylase chiếm 5-9%, cònthiếu hụt enzym khác gây các thể bệnh: 3β-HSD,17α-hydroxylase và 20, 22-desmolase ít gặp hơn

Tùy theo từng loại đột biến dẫn đến mức độ thiếu hụt enzym 21-OHmột phần hay hoàn toàn mà gây ra các thể lâm sàng: MM, NHĐT, không cổđiển hay thể khởi phát muộn [1],[7],[13]

2.1.2 Lịch sử nghiên cứu bệnh

Quy luật di truyền của bệnh TSTTBS đã được nhận biết từ những năm

1930 (Broster 1934, Jacobziner 1936) và được mô tả chi tiết vào năm 1951,bệnh di truyền đơn gen lặn, nằm trên nhiễm sắc thể thường

Năm 1984, Hite và cs xác định được gen CYP21A2 và giả genCYP21A2P có kích thước 3,4kb; nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 6[23]

Năm 1986, Higashi và cs đã phân tích trình tự nucleotide toàn bộ genCYP21A2 và giả gen CYP21A2P Sau đó, các đột biến đặc hiệu của genCYP21A2 đã được tìm thấy là nguyên nhân chính gây thiếu hụt enzym 21-

OH [20]

2.1.3 Vị trí, cấu trúc, chức năng gen CYP21

Vị trí gen CYP21 nằm trên NST số 6

Hình 1.1 Nhiễm sắc thể số 6 và vị trí các gen CYP21[16]

Gen CYP21 gồm có 2 bản sao CYP21A2 và giả gen CYP21A2P, cả hai cùngnằm bên trong phức hợp hòa hợp mô chủ yếu MHC trên cánh ngắn của NST

số 6 vùng 6p21.3 Trong vùng này, gen CYP21A2 và CYP21A2P nằm xen kẽvới hai gen mã hóa cho bổ thể C4A và C4B mã hóa cho thành phần của C4 bổthể [15], [37]

Hình 1.2 Cấu trúc phân tủ của gen CYP21 [15]

Gen mã hóa cho enzym 21-OH của vỏ thượng thận là gen CYP21A2,

có kích thước 30 kb và cùng với giả gen không chức năng (nonfunctional

pseudogene), CYP21A2P, nằm trên cánh ngắn, nhiễm sắc thể số 6 (6p21.3),

trong vùng phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (major histocompatibility MAC) cạnh gen HLA Gen CYP21A2 và gen tương đồng của nó CYP21A2P,nằm xen kẽ với hai gen mã hóa cho bổ thể C4A và C4B Mỗi gen CYP21A2

complex-và CYP21A2P bao gồm 10 exon trình tự nucleotide của hai gen này tương

đồng 98% trong các exon và khoảng 96% trong các intron do vậy trong quátrình phân bào giảm nhiễm có thể do sự đột biến mất đoạn giữa hai allen hoặcnhân đoạn một cách hoàn toàn dẫn đến thay đổi cấu trúc của gen CYP21A2 bịthay thế một đoạn của giả gen CYP21A2P hoặc gây mất đoạn của genCYP21A2P Các thay đổi này gây nên sự bất hoạt của gen CYP21A2 bìnhthường và gây nên bệnh lý [16],[22],[38]

Chức năng gen CYP21

Gen CYP21 mã hóa cho enzym 21-OH gồm 494 acid amin, có vai tròphiên mã tổng hợp ARNm tiền thân Phân tử này trải qua quá trình cắt cácintron nối chính xác các exon với nhau và tạo ra phân tử ARNm hoàn chỉnh.Phân tử này sẽ được sử dụng làm khuôn dịch mã tổng hợp enzym 21-OH [17]

Hình 1.3 Quá trình tổng hợp enzym 21-OH từ gen CYP21A2 [17]

2.1.4 Một số đột biến gen CYP21

Hầu hết các đột biến gen gây thiếu enzym 21-OH là hậu quả của mộttrong hai kiểu tái tổ hợp giữa 2 gen CYP21A2 và CYP21A2P Trên thế giới

đã tìm thấy gần 100 đột biến khác nhau gây bệnh TSTTBS do thiếu hụtenzym 21- OH hay gặp là đột biến điểm, mất đoạn, thêm đoạn hoặc thay đổicấu trúc gen Trong đó hay gặp mất đoạn 8bp ở exon 3, dịch khung exon 7 vàđột biến vô nghĩa ở exon 8 [21],[31]

Bảng 1 Các đột biến gen CYP21 thường gặp gây TSTTBS cổ điển [2],[32],[36]

Đột biến Vị trí

nucleotide Exon/Intron Tỷ lệ % Kiểu hình

hóa đơn thuần

2.1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh

17 ketoreductase

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận [16]

TSTTBS thể thiếu hụt enzym 21-OH chiếm 90-95% các thể bệnh, dothiếu hụt enzym 21-OH nên gây thiếu hụt hormon Cortisol và Aldosteronđồng thời gây tăng tiền chất 17-OHP và tăng tổng hợp testosteron Do vậy,ngay từ trong thời kỳ bào thai nồng độ androgen đã tăng cao ít làm biến đổi ởthai nhi nam, nhưng gây nam hóa của thai nhi nữ dẫn đến tình trạng mơ hồgiới tính Biểu hiện lâm sàng của cả trẻ trai và trẻ gái sau sinh bị mắc bệnhTSTTBS thể thiếu enzym 21-OH: âm vật phì đại ở trẻ gái, phát triển sớm kíchthước dương vật ở trẻ trai, có rối loạn điện giải ở thể mất muối Nếu khôngđược điều trị sớm sẽ gây dậy thì sớm giả ở trẻ trai như mọc lông mu, tăngphát triển dương vật, lớn nhanh, rậm lông, mọc trứng cá, đặc biệt là cốt hóacác đầu xương dài sớm gây lùn sau này Đối với trẻ gái nếu không điều trịbiểu hiện xạm da, ngoại hình nam, rậm lông, bộ phận sinh dục phì đại, rốiloạn kinh nguyệt và vô sinh ở nữ [9],[18],[24]

2.2 Đặc điểm di truyền của bệnh Phát hiện người lành mang gen bệnh

2.2.1 Đặc điểm di truyền của bệnh

TSTTBS thể thiếu enzym 21- OH là một bệnh di truyền đơn gen lặn,nằm trên NST thường số 6 và tuân theo quy luật của Mendel Bệnh chỉ xảy ra

ở người mang đồng hợp tử gen lặn

Sơ đồ 1.2 Phả hệ một gia đình có con bị bệnh di truyền lặn trên NST thường

(Autosome Recessive) Thế hệ I, II không có người bị bệnh, thế hệ III có người bị bệnh.

Bệnh xảy ra không liên tục, ngắt quãng qua các thế hệ Thường gặpbệnh xuất hiện trong cùng một thế hệ Tỷ lệ nam và nữ bị bệnh là như nhau

+ Nếu cha mẹ là hai dị hợp tử (Aa x Aa) khả năng con bị bệnh (aa) là25%, con dị hợp tử (Aa) mang gen lặn là 50%, con bình thường hoàn toàn(AA) là 25% Trong quần thể trường hợp này hay gặp nhất

+ Nếu cha (hoặc mẹ) là người bình thường (AA) kết hôn với ngườimang gen dị hợp tử (Aa) thì khả năng sinh ra con bình thường (AA) là 50%,con bị dị hợp tử (Aa) là 50%

+ Nếu cha (hoặc mẹ) là người bình thường kết hôn với người bị bệnh(aa) thì khả năng sinh con mang gen dị hợp tử (Aa) là 100%

Nguy hiểm của bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường là có ngườilành mang gen bệnh, bề ngoài là người hoàn toàn bình thường, khỏe mạnhnhưng khi xây dựng gia đình sinh con thì truyền bệnh cho con theo tỷ lệ phân

ly gen bệnh của qui luật Mendel Bệnh truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác

Tần xuất người mang gen bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21–OH là1/60 tùy thuộc vào chủng tộc Tần số đột biến tự nhiên mới phát sinh cần có

cả hai đột biến về cùng một gen ở cả hai bên bố mẹ nên xác xuất xảy ra vôcùng nhỏ Sự kết hôn trong dòng họ hoặc trong quần thể cô lập làm tăng khảnăng sinh con bị bệnh và tăng tần số người mang gen bệnh lặn trong quần thể[1],[16],[29]

2.2.2 Biểu hiện lâm sàng của người mang gen dị hợp tử

Mặc dù người ta cho rằng những cá thể mang gen dị hợp tử có thể có các triệuchứng của thừa androgen hơn những người không mang gen nhưng cácnghiên cứu bệnh chứng không ủng hộ quan điểm này

Về mặt xét nghiệm, người mang gen dị hợp tử các đột biến genCYP21A2 có tăng nhẹ nồng độ 17-OHP, cortisol sau khi kích thích thượngthận hơn những người bình thường không mang gen [16],[22]

Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng và xét nghiệm định lượng nồng độ17-OHP, testosteron, xét nghiệm tìm đột biến gen CYP21A2 Trong đó, nồng

độ 17-OHP có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh, đây là tiền chất trước chỗ tắc

do thiếu hụt enzym 21-OH nên giá trị 17-OHP tăng sớm và tăng cao ở trênbệnh nhân và người mang gen, người ta còn ứng dụng giá trị này làm sàng lọc

sơ sinh để chẩn đoán sớm bệnh ở các nước phát triển [8],[16]

* Phát hiện người lành mang gen bệnh

Người mang gen bệnh (dị hợp tử) rất khó phát hiện ở bệnh di truyền lặn

vì không biểu hiện tính trạng ra ngoài Người mang gen bệnh thường có dấuhiệu về lâm sàng hoặc sinh học nhẹ hoặc hoàn toàn không có dấu hiệu gì Tuyvậy có thể phát hiện dị hợp tử bằng phương pháp sinh hóa Người ta địnhlượng 17-OHP cho những người là thành viên của gia đình người bệnh, với17-OHP <300ng/ml thì là bình thường và 17-OHP >300 - 1499ng/ml thì là dịhợp tử sau nghiệm pháp kích thích bằng corticotropin (Lee HH el al 2000)

Do thiếu hụt enzym 21-OH có liên quan đến typ HLA, nên có thể xác địnhđột biến gen CYP21A2 hoặc phát hiện người lành mang gen bằng cách phânloại typ huyết thanh HLA dựa trên các dấu ấn của bệnh nhân và tế bào ối thainhi hoặc đối tượng có nguy cơ cao Nếu kết quả typ HLA giống nhau và cóthể chẩn đoán thai nhi bị bệnh TSTTBS thể thiếu hụt enzym 21-OH hoặcngười lành mang gen với độ tin cậy cao [2],16].

Hình 1.4 Giá trị 17-OHP sau nghiệm pháp kích thích ACTH trong các

thể bệnh và người mang gen dị hợp tử [33]

Phòng bệnh TSTTBS bằng sàng lọc người mang gen được tiến hành ở giađình, dòng họ của trẻ bị bệnh hoặc trong quần thể có tỷ lệ mắc bệnh cao đểquản lý người mang gen và người bệnh Qua sàng lọc này để có thể đưa ra lờikhuyên di truyền phù hợp nhằm tránh khả năng kết hôn cùng dòng họ cũngnhư tránh kết hôn giữa những người mang gen bệnh (Aa x Aa) hoặc giữangười mang gen bệnh với người bị bệnh (Aa x aa) Nếu kết hôn phải quản lýthai nghén về phương diện di truyền [2]

2.3 Chẩn đoán trước sinh

2.3.1 Khái niệm về chẩn đoán trước sinh (Prenatal diagnosis)

Chẩn đoán trước sinh là sử dụng các phương pháp xét nghiệm siêu âm,sinh hóa, di truyền tế bào, di truyền phân tử để xác định xem thai nhi có bị

bệnh di truyền, dị tật bẩm sinh, khi thai còn trong tử cung trước khi đứa trẻđược sinh ra [3],[10].

Đối với bệnh TSTTBS người ta sử dụng các phương pháp siêu âm thai,

di truyền phân tử để phát hiện xem thai có mang gen đột biến CYP21A2không từ lúc thai tuần thứ 5 đến tuần thứ 14 Nếu thai nhi nữ thì cần điều trịsớm từ tuần thứ 7 – 8 của thai kỳ bằng cách sử dụng dexamethason cho mẹ.Nếu thai nhi nam thì ngưng điều trị nhưng phải lập kế hoạch chăm sóc sausinh phòng cơn suy thượng thận cấp ở thể mất muối [13],[14],[19]

Mục đích của chẩn đoán trước sinh với bệnh TSTTBS không phải pháthiện bệnh để đình sản mà mục đích phát hiện sớm để điều trị vì đây là bệnh ditruyền điều trị được bằng phương pháp thay thế hormon suốt đời Nhưng nếugia đình lựa chọn đình sản thì sẽ phải giúp đỡ bà mẹ đình sản

2.3.2 Các phương pháp sử dụng để chẩn đoán trước sinh với bệnh TSTTBS

*Các đối tượng cần chẩn đoán trước sinh với bệnh TSTTBS

+ Những bà mẹ đã được phát hiện là dị hợp tử mang gen đột biến

CYP21A2 khi mang thai cần được chẩn đoán trước sinh

+ Các bà mẹ đã một lần sinh con bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym

21-OH có thai cần thiết chẩn đoán trước sinh

+ Các bà mẹ mang thai mà trong gia đình nội, ngoại có cô, chú, bácruột, cậu ruột, dì ruột, bị bệnh thì cũng cần thiết chẩn đoán trước sinh

+ Các anh, chị em họ bị bệnh cùng thế hệ với thai nhi

*Các phương pháp sử dụng chẩn đoán trước sinh đối với bệnh TSTTBS

- Phương pháp siêu âm: siêu âm thai được sử dụng trong chẩn đoán trước sinh

từ năm 1972 là phương pháp chẩn đoán thai không xâm phạm, an toàn chothai Do vậy, siêu âm thai là phương pháp can thiệp không thể thiếu trong

sàng lọc phát hiện bệnh dị tật của thai nhi Trong bệnh TSTTBS siêu âm giúpcho quan sát thai và định khu rau thai [7].

- Chẩn đoán tế bào gai rau: năm 1960 phương pháp sinh thiết gai rau đã được

sử dụng nhưng đến năm 1983 nhờ có siêu âm chỉ dẫn nên phương pháp nàymới được sử dụng rộng rãi giúp cho chẩn đoán thai sớm 3 tháng đầu khi màphương pháp chẩn đoán bằng tế bào ối được tiến hành muộn hơn là 3 thánggiữa Kỹ thuật sinh thiết gai rau tiến hành qua đường bụng hoặc đường âmđạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm Thường tiến hành thủ thuật vào thai tuầnthứ 8 đến tuần thứ 11[16],[34]

- Phương pháp di truyền phân tử để phát hiện gen đột biến bằng phương phápPCR Từ những năm 1970 -1980 nhờ kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) màngười ta đã xác định được một số gen đột biến gây dị tật ở thai nhi [4],[28]

- Phương pháp xác định tế bào và DNA của thai từ máu mẹ: mặc dù tỷ lệDNA con trong máu mẹ thấp, có thể chiết tách DNA có nguồn gốc từ thaitrong máu mẹ cho các xét nghiệm phân tử trong chẩn đoán trước sinh.Phương pháp này rất tốt để chẩn đoán trước sinh TSTTBS vì rất cần kết quảsớm từ khi thai 5 – 6 tuần để điều trị cho thai nhi nữ nhưng so với sinh thiếtgai rau và chọc ối phương pháp này vẫn còn nhiều hạn chế [10]

Do vậy, để chẩn đoán bệnh trước sinh cho bệnh TSTTBS, có thể sửdụng một số phương pháp giúp chẩn đoán như định lượng nồng độ 17-OHPtrong nước ối, xác định týp HLA của tế bào gai rau và tế bào nước ối, phântích di truyền phân tử của các tế bào gai rau và tế bào nước ối để tìm đột biếngen CYP21A2 [16]

Năm 1975, người ta đã phát hiện nồng độ 17-OHP nước ối tăng cao ởphụ nữ có con mắc bệnh TSTTBS thể mất muối Năm 1976, chẩn đoán trướcsinh bệnh này được tiến hành ở Pháp bằng phương pháp đo 17- OHP trongnước ối vào thời kỳ 3 tháng giữa của thai sản [26] Trong nghiên cứu có 274

phụ nữ mang thai có nguy cơ sinh con mắc bệnh TSTTBS đã được chẩn đoántrước sinh bằng các phương pháp khác nhau cho phép kết luận: việc phân tíchsteroid trong nước ối là một phương pháp chính xác nhưng cho kết quả muộntrong việc chẩn đoán trước sinh (3 tháng giữa của thai kỳ) như vậy là quámuộn để bắt đầu điều trị trước sinh bằng dexamethasone để ngăn ngừa sựnam hóa ở thai nhi nữ, bởi vì dexamethason nên được bắt đầu dùng ở phụ nữmang thai có nguy cơ sinh con mắc bệnh TSTTBS bắt đầu từ tuần thứ 6 – 7của thai nhi Phương pháp này ít có giá trị khi bà mẹ đã được uốngdexamethason để ức chế sự nam hóa ở thai nhi nữ (bởi 17-OHP đã bị ức chế)trừ khi thuốc được dừng trước khi chọc ối 5 – 7 ngày Năm 1978, ở Mỹ chẩnđoán trước sinh TSTTBS thể thiếu enzym 21- OH đã được tiến hành cho 624phụ nữ mang thai tại một bệnh viện của Trường Đại học Y thuộc Đại họctổng hợp New York Khi týp HLA được phát hiện liên quan đến bệnhTSTTBS, phân tích di truyền phân tử bằng cách sử dụng DNA chiết tách từ tếbào gai rau hay tế bào ối đối với gen CYP21, C4 và HLA lớp I, II [38].

Chẩn đoán trước sinh nhằm mục đích xác định thai bệnh để điều trịtrước sinh Nếu thai nhi nam bị bệnh thì không phải điều trị trước sinh Nếuthai nhi nữ bị bệnh thì cần điều trị trước sinh bắt đầu từ tuần thứ 6 – 7 củathai kỳ cho đến lúc sinh bằng cách sử dụng dexamethason cho mẹ với liềuchuẩn là 20μg/kg/ngày, tối đa 1,5mg/ngày chia làm 3 lần để ức chế sản xuấtg/kg/ngày, tối đa 1,5mg/ngày chia làm 3 lần để ức chế sản xuấtandrogen thượng thận của bào thai và làm giảm hiện tượng nam hóa gây phìđại âm vật, tránh cho trẻ phải chịu đựng một cuộc phẫu thuật chỉnh hình bộphận sinh dục sau này Đến tuần thứ 11–14 sẽ xét nghiệm lại, ngừng điều trịnếu kết quả xét nghiệm gen cho biết thai nhi không bị bệnh

Đồng thời, cần lập kế hoạch điều trị ngay sau sinh để phòng cơn suythượng thận cấp và đem lại sự phát triển bình thường về sau cho trẻ [13],[16]

2.4 Chẩn đoán sau sinh

* Sàng lọc sơ sinh

Mục đích chính của sàng lọc sơ sinh là phát hiện sớm những trẻ bị bệnhTSTTBS để giúp chẩn đoán bệnh sớm, ngăn chặn trẻ có nguy cơ xuất hiệncơn suy thượng thận cấp đe dọa tính mạng và ngăn ngừa nhận định sai lầmgiới tính nam ở trẻ nữ bị lưỡng giới cơ quan sinh dục ngoài Ngoài ra, sànglọc sơ sinh còn giúp điều trị để ngăn ngừa nồng độ androgen tăng cao và theodõi các biểu hiện lâm sàng để giúp cho trẻ có sự phát triển và dậy thì bìnhthường, cải thiện chiều cao cuối cùng Vì vậy sàng lọc sơ sinh bị bệnhTSTTBS rất có ích và được khuyến cáo cho tất cả trẻ mới ra đời [1],[27]

Ở các nước phát triển, sàng lọc bệnh TSTTBS bằng phương pháp đonồng độ 17-OHP trong máu trên giấy thấm máu ở gót chân vào ngày thứ 2 - 3sau sinh tăng cao Ở trẻ đẻ non, trẻ mắc bệnh lý hay stress giá trị 17-OHP có

xu hướng tăng cao hơn những trẻ đủ tháng và thường gặp dương tính giả.Ngưỡng cắt của nồng độ 17-OHP được khuyến cáo tùy theo cân nặng, đối vớitrẻ < 1300 gram là từ 165 ng/ml và đối với trẻ > 2200gram là từ 40ng/ml tạiWisconsin (Miền tây Hoa Kỳ) Tại Thụy Điển, ngưỡng cắt 17-OHP là400nmol/l đối với trẻ đẻ non trước 35 tuần và 150 nmol/l đối với trẻ 35-36tuần Kết quả sàng lọc dương tính cần được khẳng định bằng định lượng lần 2nồng độ 17-OHP máu, các steroid nước tiểu hay phân tích gen CYP21A2[17]

Sàng lọc di truyền phân tử, phân tích gen CYP21A2 không những cầnthiết cho chẩn đoán mà còn có ích giúp khẳng định bản chất của đột biến,giúp tư vấn di truyền và thiết lập chẩn đoán trong những trường hợp nghi ngờ

2.5 Tình hình nghiên cứu bệnh TSTTBS trong nước

Năm 1990, Nguyễn Thị Nhạn và cộng sự đã tổng kết 36 bệnh nhân mắchội chứng sinh dục thượng thận trong giai đoạn 1981-1990, chiếm tỷ lệ 1,9%tổng số bệnh nhân nội tiết, có tỷ lệ tử vong là 5,5% [6]

Năm 1993, Nguyễn Thị Phượng đã nghiên cứu về phương diện di truyềntrên 31 bệnh nhân hội chứng sinh dục thượng thận tại Bệnh viện Nhi Trungương từ năm 1980 – 1990 Tác giả đã nhận thấy bệnh mang đủ các đặc tính ditruyền lặn nằm trên NST thường [7].

Năm 1994, Nguyễn Thị Nhạn tổng kết các dấu hiệu lâm sàng, cận lâmsàng chung của 55 bệnh nhân TSTTBS điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ươngvới phác đồ điều trị cấp cứu cơn suy thượng thận hiện nay, gần 95% bệnhnhân được cứu sống [5]

Năm 2000, Võ Thị Kim Huệ, Nguyễn Thu Nhạn và Nguyễn Thị Phượngcông bố nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-

OH ở 43 bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương

1989-1997 Nghiên cứu đưa ra các dấu hiệu lâm sàng và giới hạn giá trị của OHP, progesteron và testosteron giúp chẩn đoán và sử dụng Hydrocortison vàFlorinef điều trị bệnh thay cho Prednisolon đặc biệt tác giả đã sử dụng kỹthuật khuếch đại gen (PCR) để phát hiện đột biến [1]

17-Năm 2001, Thái Thiên Nam nghiên cứu phát hiện đột biến gen cho bệnhnhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH và thành viên gia đình [4].Năm 2006, Trần Kiêm Hảo đã nghiên cứu xác định một số đột biến genCYP21A2 gây bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH và phát hiện người lànhmang gen bệnh [2]

Năm 2010, tôi đã tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu giá trị 17-OHP trongtheo dõi điều trị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH tại Bệnh viện NhiTrung ương”

Ngoài ra, đã có một vài đề tài nghiên cứu về phát hiện đột biến genCYP21A2 cho các bệnh nhân còn với gia đình bệnh nhân chỉ có một đề tàicủa Trần Kiêm Hảo với 5 gia đình được làm xét nghiệm đột biến bằngphương pháp PCR với mẫu bệnh phẩm là tóc Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài này để giúp cho các bác sĩ nhi khoa có cơ sở vững chắc để

tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh cho gia đình bệnh nhân có nguy cơ

CHƯƠNG 3ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1: Đối tượng nghiên cứu là cha,

mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhân TSTTBS đã được phát hiện đột biến genCYP21A2 đang theo dõi và điều trị tại Khoa Nội tiết - Chuyển hóa- Di truyềnBệnh viện Nhi Trung ương

Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2: Các bà mẹ hoặc chị (hoặc emgái) ruột của bệnh nhân TSTTBS đã được phát hiện là người lành mang genđột biến CYP21A2 hiện tại đang mang thai ở tuần thứ 6 trở lên

Tiêu chuẩn loại trừ:

Gia đình không hợp tác để tiến hành sàng lọc và chẩn đoán trước sinh

3.2 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền Bệnh viện Nhi Trung ương nơichẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân TSTTBS.

- Trung tâm Gen và Protein Trường Đại học Y Hà Nội nơi tiến hành các

kỹ thuật di truyền phân tử

3.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian từ tháng 9 năm 2011 đến 9 năm 2015

3.4 Phương pháp nghiên cứu

3.4.1 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả

Mỗi đối tượng nghiên cứu sẽ có một hồ sơ nghiên cứu bao gồm cácthông tin về bệnh nhân: lâm sàng, chẩn đoán, kết quả đột biến gen và phả hệcủa gia đình, các thông tin về anh, chị, em ruột của bệnh nhân

3.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

+ Dự kiến cỡ mẫu = 50 gia đình (tương ứng 150 cha, mẹ, anh, chị, embệnh nhân)

+ Dự kiến cỡ mẫu để chẩn đoán trước sinh =5- 10 bà mẹ mang thai

3.4.3 Các nội dung nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1:

- Lập phả hệ gia đình bệnh nhân TSTTBS

- Xét nghiệm 17-OHP cho bố, mẹ, anh, chị, em bệnh nhân

- Kết quả phân tích đột biến gen CYP21A2 cho bố, mẹ, anh, chị, embệnh nhân TSTTBS đã tìm thấy đột biến

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2:

- Các thông tin về tình trạng thai sản của các bà mẹ hoặc chị, em gái ruộtbệnh nhân TSTTBS đang mang thai ở tuần thứ 6 trở lên: test HCG, siêu

âm thai, định lượng 17-OHP, testosteron trong dịch ối