tình trạng cường cận giáp thứ phát, các yếu tố liên quan và can thiệp điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Trong quá trình làm việc tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, được tham gia điều trị cho các bệnh nhân BN bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối BTMGĐC đang điều trị thay thế bằng phươ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THỊ HIỀN

NGHI£N CøU T×NH TR¹NG C¦êNG CËN GI¸P THø PH¸T, MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN Vµ CAN THIÖP §IÒU TRÞ C¦êNG CËN GI¸P THø PH¸T B»NG PHÉU THUËT C¾T TUYÕN CËN GI¸P CHäN LäC ë BÖNH NH¢N

LäC MµNG BôNG LI£N TôC NGO¹I TRó

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THỊ HIỀN

NGHI£N CøU T×NH TR¹NG C¦êNG CËN GI¸P THø PH¸T, MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN Vµ CAN THIÖP §IÒU TRÞ C¦êNG CËN GI¸P THø PH¸T B»NG PHÉU THUËT C¾T TUYÕN CËN GI¸P CHäN LäC ë BÖNH NH¢N LäC MµNG BôNG LI£N TôC NGO¹I TRó

Chuyên ngành Nội Thận – Tiết Niệu

Mã số: 62720146

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1: PGS.TS Đỗ Gia Tuyển 2: PGS.TS Trần Ngọc Lương

HÀ NỘI - 2013

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

==============

PHẦN I:

BÀN LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên thí sinh: MAI THỊ HIỀN

Cơ quan công tác: Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai

Chuyên ngành dự tuyển: Nội Thận Tiết niệu.

Mã số: 62720146

1 Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.

Trong quá trình làm việc tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, được tham gia điều trị cho các bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMGĐC) đang điều trị thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng (LMB), tôi nhận thấy nhóm BN này có nhiều biến chứng ảnh hưởng tới tuổi thọ cũng như chất lượng cuộc sống của BN.

BTMGĐC có nhiều biến chứng như thiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng thần kinh, rối loạn thăng bằng toan kiềm, rối loạn Calci Phospho, cường cận giáp thứ phát (CCGTP) … khiến cho tỉ lệ tử vong của nhóm BN này cao hơn so với quần thể dân số chung.

CCGTP là một biến chứng phổ biến và quan trọng của BTMTGĐC, là một gánh nặng lên sức khỏe cũng như nền kinh tế Nó liên quan đến tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong ở các BN có bệnh thận mạn tính giai đoạn 3-5 cũng như các BN đang được điều trị thay thế thận suy bằng thận nhân tạo (TNT) và LMB Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra khi nồng độ PTH trong máu tăng sẽ gây ảnh hưởng có hại tới chức năng của nhiều cơ quan Loạn dưỡng xương do thận là một biến chứng quan trọng và hay gặp của BTMTGĐC Tăng PTH tham gia vào cơ chế sinh bệnh của hệ thống thần kinh trung ương, ngoại vi và thần kinh tự động;

bệnh cơ tim, bệnh cơ xương, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn lipid máu, rối loạn chức năng của các tế bào hồng cầu (HC), bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu lympho B,T.

Do CCGTP gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, việc hiểu biết, chẩn đoán sớm

và điều trị sớm CCGTP là rất cần thiết tuy nhiên cho đến nay đây vẫn luôn là một thách thức lớn Việc điều trị chủ yếu dựa vào việc kiểm soát Phospho (P) bằng chế độ ăn và các thuốc gắp P, điều chỉnh Calci (Ca), sử dụng Calcitriol đường uống và đường tĩnh mạch Tuy nhiên ở Việt nam, việc điều trị nội khoa gặp nhiều khó khăn như không có các thuốc gắp P, không có calcitriol đường tĩnh mạch, BN không được cấp thuốc do đó bỏ điều trị Hơn nữa, việc điều trị nội khoa khi BN có CCGTP mức độ nặng là rất khó khăn ngay cả trên thế giới cũng như ở Việt nam

Điều trị can thiệp tuyến cận giáp kịp thời khi CCGTP nặng là cần thiết Tuy nhiên hiểu biết về chẩn đoán cũng như chỉ định điều trị can thiệp còn hạn chế Cho đến nay, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về CCGTP ở Việt nam Việc điều trị can thiệp như tiêm ethanol vào tuyến cận giáp, điều trị bằng sóng siêu âm chưa được tiến hành do chưa có các chuyên gia

có kinh nghiệm

Phẫu thuật tuyến cận giáp là một can thiệp xuất hiện từ những thập niên 70 nhưng cho đến nay vẫn là một biện pháp điều trị cần thiết và có ích cho BN CCGTP mức độ nặng, thể hiện ở nhiều nghiên cứu trên thế giới Ở Việt nam, việc hiểu biết về chẩn đoán và điều trị can thiệp CCGTP còn hạn chế Đã có một số nghiên cứu khảo sát tình trạng

CCGTP ở BN BTMTGĐC nhưng chưa bao giờ có một nghiên cứu về điều trị cũng như hiệu quả của điều trị trên đối tượng BN này Xuất phát từ thực tiễn trên cũng như mong muốn được tìm hiểu sâu hơn về phương pháp điều trị CCGTP, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ của BN, chúng tôi thực hiện đề tài “Tình trạng cường cận giáp thứ phát, các yếu tố liên quan và can thiệp điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”.

2 Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.

Khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh, mục tiêu và mong muốn đạt được của tôi là:

- Thứ nhất: được tiếp cận những kiến thức mới, rèn luyện, nâng cao khả năng tư duy

và phương pháp nghiên cứu khoa học nhằm đáp ứng được nhiệm vụ của một thày thuốc công tác tại một bệnh viện hạng đặc biệt là bệnh viện Bạch Mai.

- Thứ 2: được tham gia nghiên cứu đề tài theo hướng đã chọn để sau khi hoàn thành

đề tài có thể áp dụng tại nơi công tác, góp phần nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

3 Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.

Trường Đại học Y Hà Nội với bề dày lịch sử hơn 100 năm xây dựng và phát triển Ngôi trường là cái nôi đào tạo nên các thế hệ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ có uy tín đang làm việc, cống hiến cho lĩnh vực Y tế trên mọi miền đất nước Ngôi trường cũng là nơi làm việc của rất nhiều các giáo sư, tiến sĩ uy tín, có nhiều kinh nghiệm và hết lòng chăm lo cho sự nghiệp “trồng người” Được học tập trong môi trường chuyên nghiệp sẽ giúp học viên học hỏi được nhiều kinh nghiệm quý báu của thế hệ đi trước cả về chuyên môn, phương pháp nghiên cứu khoa học và cả về thái độ nghiêm túc trong nghiên cứu.

Bộ môn Nội và phân môn Thận với nhiều thầy cô nhiệt tình và giỏi chuyên môn sẽ hướng dẫn tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu Bên cạnh đó, Bộ môn có mối quan hệ sâu rộng với các Bệnh viện, trung tâm giảng dạy, nghiên cứu lớn trong và ngoài nước giúp học viên có cơ hội tiếp cận với những phương pháp điều trị mới, tài liệu mới và trau dồi khả năng giao tiếp quốc tế Được học tập, làm việc tại Bộ môn là cơ hội thuận lợi

để học viên hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu đã ấp ủ từ lâu.

4 Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.

Để đạt được các mục tiêu mong muốn, tôi đã chuẩn bị đề cương nghiên cứu chi tiết, xin ý kiến đóng góp chuyên môn của các thày cô và đồng nghiệp có kinh nghiệm trong lĩnh vực chuyên môn, xây dựng kế hoạch dự kiến thời gian thực hiện từng giai đoạn cụ thể của quá trình thực hiện đề tài, xây dựng dự kiến kinh phí cho quá trình thực hiện đề tài Tôi sẽ

cố gắng khắc phục khó khăn để thực hiện tốt những dự định đã đặt ra để đạt được mục tiêu.

5 Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết chuẩn bị trong vấn đề dự định nghiên cứu.

Khi còn là sinh viên đại học, tôi không có điều kiện tiếp cận nhiều với nghiên cứu

khoa học, lần đầu tiên biết đến nghiên cứu khoa học khi làm đề tài cao học khóa 2004-2007

nên tự thấy mình còn nhiều hạn chế và khó khăn Trong thời gian công tác tại chuyên khoa Thận – Tiết niệu, tôi đã cố gắng cập nhật các kiến thức mới, không ngừng học tập nâng cao khả năng chuyên môn, tuy nhiên chưa thật sự vững vàng trong công tác nghiên cứu khoa học Vì vậy tôi tự nhận thấy cần phải dự tuyển nghiên cứu sinh để tiếp tục nâng cao trình độ hiểu biết, khả năng tư duy và đặc biệt là phương pháp nghiên cứu khoa học.

6 Dự kiến việc làm các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp:

Sau khi tốt nghiệp, tôi sẽ đem hết kiến thức và kinh nghiệm học tập được để tiếp tục điều trị bệnh nhân, cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh Tôi cũng sẽ tham gia giúp đỡ các học viên đến học tập và công tác tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, góp phần làm cho khoa Thận - Tiết niệu xứng đáng cơ sở đào tạo của phân môn Thận Tiết niệu của trường Đại học Y Hà nội.

7 Đề xuất người hướng dẫn

- PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, Trưởng khoa Thận Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, Phó Chủ nhiệm bộ môn Nội Tổng hợp.

- PGS.TS Trần Ngọc Lương, Phó Giám đốc bệnh viện Nội tiết Trung Ương.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triểnqua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) một cách từ từ vàkhông hồi phục STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính gây

xơ hóa tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số đơn vị chức năng thận

Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có nhiều biến chứng nhưthiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng thần kinh, rối loạn thăng bằngtoan kiềm, rối loạn Calci Phospho, cường cận giáp thứ phát … khiến cho tỉ lệ

tử vong của nhóm bệnh nhân (BN) này cao hơn so với quần thể dân số chung

Cường cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng hay gặp ở bệnhnhân STMGĐC Bệnh gây ra các biến đổi về xương, rối loạn chuyển hóa chấtkhoáng, đặc biệt nghiêm trọng khi nó liên quan tới các biến chứng về timmạch, làm tăng tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này

Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị CCGTP làrất cần thiết bởi vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặnđược ảnh hưởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh xương và bệnhtim mạch

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thậnmạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số như Calci, phospho, PTH và hình ảnhsiêu âm tuyến cận giáp, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị nội khoa cũng như canthiệp ngoại khoa vào tuyến cận giáp , [16], [20] [33], , ,

Ở Việt nam đã có vài nghiên cứu về rối loạn Calci- Phospho trongSTM ,, Cũng có một số nghiên cứu về CCG thứ phát ở BN STMGĐC đangđược điều trị thận nhân tạo (TNT) và lọc màng bụng (LMB) , Tuy nhiên các

nghiên cứu trên mới chỉ dừng lại ở mức độ khảo sát tình trạng cường cận giáp(CCG), chưa có nghiên cứu nào can thiệp điều trị tình trạng CCGTP Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng cường cận

giáp thứ phát, một số yếu tố liên quan và can thiệp điều trị cường cận giáp thứ phát bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”.

Mục tiêu của đề tài:

1 Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CCGTP ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMBLTNT).

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN này.

3 Đánh giá kết quả điều trị cường cận giáp của can thiệp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (TCG) chọn lọc ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Suy thận mạn

1.1.1 Dịch tễ

Bệnh thận mạn tính được coi là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu vàđang ngày càng gia tăng, gây ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế và xã hộicủa các nước đang phát triển cũng như đã phát triển

Cho đến cuối năm 2011, trên toàn thế giới có khoảng 2.786.000 BNđược điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, trong đó có khoảng2.164.000 BN được điều trị TNT hoặc LMB và khoảng 622.000 bệnh nhânđược ghép thận

Ở Mỹ, số lượng BN mắc STMGĐC ngày càng tăng lên Theo số liệucủa chương trình chăm sóc sức khoẻ quốc gia, số bệnh nhân STMGĐC đượcđiều trị năm 1973 là 10.000, tới năm 1983 là 86.354, tăng lên 547.982 vàonăm 2008 và năm 2010 là 116.946

Ở Việt nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ số lượng BN STMGĐC.Tuy nhiên, số lượng BN được phát hiện và điều trị STMGĐC đang ngày cànggia tăng Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự, tại khoa Thận Tiếtniệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40.4 % bệnh nhân suythận (bao gồm suy thận cấp và mạn tính)

1.1.2 Định nghĩa

Suy thận mạn (STM) được định nghĩa là sự suy giảm từ từ và khônghồi phục MLCT Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính

Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau đây:

- Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên ba tháng, cóthể có hoặc không giảm mức lọc cầu thận, được biểu hiện bằng tổn thương

mô bệnh học hoặc biến đổi về thành phần máu, nước tiểu hoặc bất thường vềhình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh

- Hoặc có giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 kéo dài trên 3tháng, có thể có hoặc không kèm theo tổn thương cấu trúc thận

1.1.3 Chẩn đoán xác định suy thận mạn

Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm của MLCT

Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số các biểu hiện sau

- Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, đái tháođường

- Lâm sàng: Da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da,ngứa…

- Xét nghiệm: Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc Đôi khi thiếu máukhông rõ (bệnh thận đa nang), không có giảm calci máu (bệnh đa u tủy xương)

- Siêu âm: Thường giảm kích thước thận Một số trường hợp kích thướcthận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận bột, thận ứ nước, bệnh thậnđái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…)

1.1.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính

Ở các bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, giai đoạn bệnh được tính dựavào MLCT

Biến chứng tim mạch là biến chứng gây tử vong nhiều nhất trong STM.

♦ Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là một biến chứng hay gặp và xuất hiện sớmtrong suy thận mạn, đặc biệt hay gặp hơn nếu nguyên nhân của STM là dobệnh cầu thận, bệnh mạch máu hoặc bệnh thận đa nang

THA là một yếu tố quan trọng trong tiến triển của STM

♦ Tổn thương mạch máu

Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế gây tổn thương mạch máu trongSTM Có những yếu tố nguy cơ chung như THA, rối loạn lipid máu, hútthuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi Có những yếu tố nguy cơ đặc biệt xảy

ra ở bệnh nhân STM như rối loạn chuyển hóa phospho calci, tănghomocystein máu, thiếu máu, nhiễm độc do ure máu cao

Nguy cơ bệnh về mạch máu ở bệnh nhân STM cao hơn nhiều so vớiquần thể dân số chung Phần lớn nguyên nhân tử vong liên quan tới các biến

cố về mạch máu như tai biến mạch máu não (TTBMMN), thiếu máu cơ tim

do bệnh lý mạch vành

♦ Tổn thương tim

Là một biến chứng nặng nề của STM, bao gồm phì đại thất trái do THA vàthiếu máu, calci hóa van tim và mạch vành, viêm màng ngoài tim do ure máu cao

1.1.5.2 Rối loạn cân bằng acid-bazo

Nhiễm acid thường xảy ra ở bệnh nhân STM liên quan tới giảm bài tiếtacid

Biểu hiện cua rối loạn cân bằng acid bazo biểu hiện ở giảm bicarbonat, tăngkhoảng trống ion pH máu thường có rối loạn ở giai đoạn tiến triển của STM

Nhiễm acid mạn tính gây ra các hậu quả như dị hóa cơ quá mức, tăngKali máu, làm nặng thêm các tổn thương loạn dưỡng xương do STM

1.1.5.3 Các rối loạn về chuyển hóa, nội tiết và dinh dưỡng ở STM

- Tăng axit Uric máu: Là biến chứng hay gặp trong STM và thườngkhông gây ra triệu chứng Đôi khi tăng axit Uric máu có thể gây ra cơn gouttecấp tính đòi hỏi phải điều trị

- Rối loạn lipid máu: thường gặp tăng Triglycerid phối hợp giảm cholesterol Rối loạn cholesterol thường nghiêm trọng trong STM do bệnhcầu thận

HDL Rối loạn sinh dục: bất lực, giảm khả năng sinh con ở nam Ở nữ gâyrối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng sinh con, nguy cơ cho mẹ và con trongthời kỳ mang thai

- Suy dinh dưỡng Protein năng lượng: do chế độ ăn kiêng giảm Protein,

do tăng dị hóa và giảm tổng hợp Protein

1.1.5.4 Rối loạn nước điện giải

Trong STM, tình trạng thừa muối và nước thường xuyên xảy ra dẫn tớiTHA Giảm cô đặc nước tiểu gây đái nhiều Tăng Kali máu thường bị nặnglên do tình trạng nhiễm axit, sử dụng các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC),

ức chế thụ thể angiotensin 1, lợi tiểu giữ Kali

1.1.5.5 Các rối loạn về huyết học

- Bệnh nhân STM thường xuyên có thiếu máu do giảm tổng hợperythropoietin Đây là loại thiếu máu đẳng sắc tế bào bình thường Hậu quảcủa thiếu máu gây mệt mỏi, không thể gắng sức, giảm tình dục, đau ngực cơnăng Nghiêm trọng hơn thiếu máu gây tăng cung lượng tim gây phì đại thấttrái- đây là một trong các yếu tố gây tăng tỉ lệ tử vong

- Rối loạn đông máu hay xảy ra ở giai đoạn tiến triển của STM, dogiảm độ kết dính tiểu cầu và giảm hematocrit dẫn đến rối loạn thời gian máuchảy Hậu quả thường gây ra chảy máu đường tiêu hóa âm ỉ kéo dài []

1.1.5.6 Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương

Rối loạn chuyển hóa phospho- calci và xương được đặc trưng bởi

- Cường cận giáp thứ phát

- Giảm vitamin D hoạt động - hậu quả của giảm hoạt hóa men αhydroxylasehydroxylase

1 Giảm calci máu

- Tăng phospho máu do giảm bài tiết phosphat

Về biến chứng cường cận giáp thứ phát do STM chúng tôi xin trình bàyphần sau

1.1.6 Điều trị suy thận mạn

Điều trị bảo tồn:

- Khi MLCT > 15 ml/ph: chỉ định điều trị bảo tồn, mục tiêu làm chậmlại quá trình tiến triển của suy thận

- Khi MLCT < 15 ml/ph: chỉ định điều trị thay thế

Điều trị thay thế thận suy: Có 3 phương pháp

+ Thận nhân tạo

+ Ghép thận

+ Lọc màng bụng

Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ xin trình bày phần lọc màng bụng

vì liên quan tới đối tượng nghiên cứu của chúng tôi

1.2 Lọc màng bụng ,,

1.2.1 Giải phẫu và chức năng của màng bụng

Màng bụng gồm lá thành và lá tạng trong đó lá thành bao phủ thànhbụng và lá tạng bao phủ các tạng trong ổ bụng Khoang màng bụng là khoang

ảo, kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi lá thành và lá tạng Diện tích bề mặtmàng bụng ở người lớn xấp xỉ diện tích da (1-2 m2) Tuy nhiên, diện tíchmàng bụng có thể giảm < 1 m2 thậm chí giảm nữa nếu bị dính hoặc có phẫuthuật trước đó Diện tích của màng bụng không tương quan chặt chẽ với sựtrao đổi chất của nó.[]

1.2.2 Quá trình trao đổi chất

♦ Quá trình trao đổi chất diễn ra qua màng bụng theo 2 cơ chế:

- Khuếch tán: sự di chuyển của chất hòa tan từ nơi có nồng độ cao tớinơi có nồng độ thấp hơn

- Thẩm thấu: nước di chuyển từ nơi có nồng độ cao hơn (nồng độ củachất hòa tan thấp) tới nơi có nồng độ thấp hơn (nơi có nồng độ chất hòa tancao hơn)

♦ Phương thức trao đổi: quá trình trao đổi qua 3 loại lỗ lọc:

▪ Lỗ lớn (100-200 A0):

- Số lượng ít (3% trong diện tích bề mặt)

- Trao đổi các chất trọng lượng phân tử lớn

- Khe giữa các tế bào nội mô màng bụng

▪ Lỗ nhỏ (40-60 A0):

- Số lượng nhiều nhất

- Cho phép vận chuyển nước và các chất hòa tan

- Được coi như là khe giữa các tế bào nội mô mạch máu, không đượcchứng minh trên giải phẫu

▪ Lỗ siêu nhỏ (4-6 A0):

- Số lượng rất nhiều ( nhưng chỉ chiếm 2% diện tích màng bụng)

- Chỉ cho trao đổi nước

♦ Hai điểm mấu chốt của trao đổi qua màng bụng:

- Thanh thải các chất hòa tan

- Thải nước qua siêu lọc

♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình khuếch tán:

♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình siêu lọc:

Số lần lọc khoảng 3- 4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gianlưu dịch dài hơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân

- LMB chu kỳ liên tục (CCPD): Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiếnhành 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhân ngủ Buổi sáng bệnh nhân tiến hành

1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt cả ngày

- LMB gián đoạn về đêm (NIPD): Giống như CCPD nhưng số lần lọctrong đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trongsuốt ngày Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tínhthấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn

1.3 Cường cận giáp thứ phát do STM

1.3.1 Giải phẫu tuyến cận giáp ,,

- Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết kích thước rất nhỏ, kích thướckhoảng 6x3x2 mm, nằm phía sau cực trên và cực dưới tuyến giáp Mỗi tuyếnnặng khoảng 30-50 mg

- Thông thường mỗi người có 4 tuyến, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên

và 2 tuyến cận giáp dưới Đôi khi có người có 5-6 tuyến cận giáp (chiếm2.5% dân số), thậm chí có người có 7-8 tuyến (hiếm)

- Tuyến cận giáp được cấp máu bởi động mạch tuyến giáp và chi phốibởi thần kinh giao cảm từ dây thần kinh quặt ngược, thần kinh thanh quản trên.

- Tuyến cận giáp ở người trưởng thành gồm 2 loại tế bào là tế bào chính và tế bào ưa oxy, trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu của tuyến cận giáp Tế bào chính bài tiết ra parahormon, còn tế bào ưa oxy chỉtiết ra hormon trong các trường hợp bệnh lý

Tuyến cận giáp Tuyến giáp Thần kinh thực quản trên

- PTH ban đầu được tổng hợp là một preprohormon gồm 115 acid amin,sau đó được cắt thành 1 polypeptid có 84 acid amin (có trọng lượng phân tử

9500 Dalton) và chuỗi polypeptid nhỏ hơn với 34 acid amin có đuôi là nhómNH2 Chuỗi nhỏ cũng có hoạt tính sinh học như phân tử hormon có 84 acidamin

- PTH không gắn vào protein trong máu Thời gian bán hủy của PTHchỉ có 4 phút, nó nhanh chóng bị thải qua gan và thận

- Nồng độ bình thường của PTH toàn phần trong huyết tương là 10-55pg/ml hay 1-5 pmol/l

1.3.2.2 Tác dụng của PTH ,

a Tác dụng của PTH trên xương

PTH làm tăng mức giải phóng Ca từ xương vào máu bằng cách tácdụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào (TB) như TB xương, TB tạoxương và TB hủy xương

♦ Tác dụng lên TB xương và TB tạo xương

- PTH đến mô xương thì gắn với receptor có trên màng TB xương và TBtạo xương để tạo thành phức hợp PTH- receptor có tác dụng hoạt hóa bơm Ca

- Dưới tác dụng của phức hợp PTH- receptor, màng TB xương bơm ion

Ca từ dịch xương vào dịch ngoại bào làm cho nồng độ ion Ca của dịch xươngchỉ bằng 1/3 nồng độ của dịch ngoại bào Khi bơm này hoạt động quá mạnh,nồng độ ion Ca của dịch xương giảm thấp và muối phosphat Ca bị lấy ra khỏixương Khi bơm không hoạt động, nồng độ ion Ca của dịch xương tăng lêncao và muối phosphate Ca lại lắng đọng vào khuôn xương

- Như vậy, do màng TB xương và TB tạo xương có receptor tiếp nhậnPTH nên PTH đã hoạt hóa bơm Calci có ở những màng TB này và giải phóngcalci từ dịch xương vào máu.

♦ Tác dụng lên TB hủy xương

- Trên màng TB hủy xuơng không có receptor tiếp nhận PTH vì vậy

TB hủy xương không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phảithông qua các tín hiệu chuyển từ TB xương và TB tạo xương, do vậy tác dụngcủa PTH trên TB hủy xương thường chậm hơn Tác dụng này thường xảy raqua 2 giai đoạn:

◦ Hoạt hóa ngay tức khắc các TB hủy xương có sẵn do đó làm tăng quá

trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương

◦ Hình thành các TB hủy xương mới: sau vài ngày dưới tác dụng của

PTH số lượng các TB hủy xương tăng lên Tác dụng này có thể kéo dài vàitháng dưới ảnh hưởng kích thích của PTH Do sự hủy xương mạnh làm choxương rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xương đểlàm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thương ở xương Như vậy ở thời gian chậmhơn cả TB hủy xương và tạo xương đều tăng cả về số lượng và hoạt tính Tuynhiên dưới tác dụng của PTH hiện tượng hủy xương bao giờ cũng mạnh hơntạo xương

b Tác dụng PTH lên thận

- Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận

- Làm tăng tái hấp thu ion Ca và Mg ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa

và ống góp

- Làm giảm tái hấp thu ion PO4 ở ống lượn gần do đó làm tăng đàothải ion PO4 ra nước tiểu

Các tác dụng trên của PTH cũng góp phần làm tăng nồng độ ion Ca vàlàm giảm ion phosphate trong máu.

c Tác dụng lên ruột

Do PTH hoạt hóa quá trình tạo vitamin D3 hoạt động (1,2dihydroxycholecalciferol) từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có nhữngtác dụng trên ruột như sau:

- Tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của TB biểu mô niêm mạcruột

- Tăng tạo chất vận tải ion calci ở TB niêm mạc ruột

- Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở TB niêm mạc ruột

Cả ba tác dụng trên dẫn tới kết quả là tăng hấp thu ion calci vàphosphate ở ruột

1.3.2.3 Điều hòa bài tiết PTH

Nồng độ PTH bình thường trong máu vào khoảng dưới 50 pg/ml PTHđược bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ion Ca và phosphate trongmáu đặc biệt là nồng độ ion Ca

Receptor của Ca gắn với G-protein trên bề mặt TB chính của tuyến cậngiáp nhận biết sự thay đổi nồng độ ion Ca trong máu Khi số lượng phức hợpCa-receptor gắn kết với G-protein tăng lên sẽ kích thích phospholipase C và

ức chế adenylate cyclase, hậu quả là tăng phosphatidylinositol trisphosphate(PI3) và giảm nồng độ AMP vòng gây giảm giải phóng PTH Khi nồng độCa-receptor giảm gây giảm sự tạo thành PI3 và tăng sự tạo thành AMP vònggây tăng bài tiết PTH Như vậy bài tiết PTH tỉ lệ nghịch với nồng độ Ca trongmáu và ngưỡng (“set point”) của ion Ca cho bài tiết PTH là 1.3 mmol/l Bàitiết PTH tối đa khi nồng độ ion Ca trong máu xung quanh 1.15 mmol/l

Hình 3 Mối liên quan giữa bài tiết PTH và nồng độ ion Ca 1.3.3 Bệnh học cường cận giáp thứ phát do STM ,,,

CCGTP là bệnh lý tăng hoạt động của tuyến cận giáp xảy ra thứ phát

do nhiều nguyên nhân mà chủ yếu là do STM, dẫn đến tình trạng tuyến cậngiáp bài tiết quá nhiều hormon PTH gây mất cân bằng Calci – Phospho trong

cơ thể

Cường cận giáp thứ phát là một biến chứng phổ biến, được xem nhưtrực tiếp gây ra bệnh xương, rối loạn chuyển hóa chất khoáng và làm nặngthêm bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối

Sơ đồ 1 Bệnh học cường cận giáp thứ phát trong STM

Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ calci từ đó gây kíchthích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH Phospho ứ đọng còn gây giảm men 1-alpha hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25 (OH)2 vitamin D3 (calcitriol)-chất chuyển hóa mạnh nhất của Vitamin D Calcitriol kích thích hấp thu calci ởruột và huy động calci từ xương Calcitriol còn trực tiếp ngăn chặn giải phóngPTH, độc lập với tác dụng huy động Ca từ xương của nó Nồng độ calcitriolthấp dẫn đến giảm hấp thu calci, calci máu giảm kích thích bài tiết PTH

Như vậy các yếu tố gây ra calci máu thấp và CCGTP bao gồm ứ trệphospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xương đề kháng tác dụng huy động

calci của PTH, biến đổi bài tiết PTH có liên quan tới điều hòa calci và giảm tỉ

lệ giáng hóa của PTH

1.3.3.1 Ứ đọng phospho và giảm calcitriol

Giả thuyết ban đầu cho cơ chế CCGTP ở BN STM là “trade offhypothesis” của Bricker and Slatopolsky - học thuyết trao đổi Khi MLCTgiảm, bài tiết P qua thận giảm dẫn đến nồng độ phospho máu tăng lên gâygiảm tạm thời nồng độ calci máu, điều đó dẫn tới tuyến cận giáp được kíchthích tăng sản xuất PTH để giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận, tăng thảiphosphat qua đường niệu, huy động calci từ xương Nồng độ phospho vàcalci máu trở về bình thường với cái giá phải trả là tăng bài tiết PTH Phosphomáu thường tăng ở giai đoạn 4-5 của BTMT

Mặt khác, khi chức năng thận tồi đi gây giảm men 1-hydroxylase tạithận dẫn đến giảm tổng hợp calcitriol Tăng phosphat còn ức chế men 1-hydroxylase tại thận gây giảm tổng hợp calcitriol Việc hạn chế phospho cóthể dẫn đến giảm nồng độ PTH và hiện tượng này độc lập với nồng độ calcihoặc calcitriol Điều này gợi ý nồng độ phospho có thể ảnh hưởng trực tiếpđến bài tiết PTH

1.3.3.2 Kém hấp thu calci

Ở bệnh nhân có BTMT mức độ trung bình, nồng độ calcitriol bìnhthường hoặc giảm nhẹ, hấp thu calci tương đối bình thường Trong suy thậnnặng, giảm calcitriol có thể dẫn tới giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa, nồng

độ calci máu thấp sẽ kích thích mạnh bài tiết PTH, dẫn tới tăng hủy xương đểđưa nồng độ calci về mức bình thường

1.3.3.3 Xương kháng lại tác dụng huy động Calci của PTH

Ở BN giảm calci máu có suy thận, xương phản ứng với tác dụng huyđộng calci của PTH kém hơn là ở người bình thường hoặc ở bệnh nhân có suycận giáp Điều này gợi ý khi nồng độ PTH cao, đáp ứng với tác dụng huyđộng calci sẽ giảm xuống, dẫn tới một vòng xoắn bệnh lý ở bệnh nhân suythận: trên những bệnh nhân này, đáp ứng kém với tác dụng huy động calci sẽdẫn tới calci máu thấp → kích thích bài tiết PTH → nồng độ PTH tăng dẫnđến xương đáp ứng tồi hơn với tác dụng của PTH Hạn chế phospho cải thiệntác dụng huy động calci của PTH nhưng cơ chế chưa rõ ràng

1.3.3.4 Điều chỉnh bài tiết PTH do thay đổi nồng độ Calci

Ở BN BTMT, tuyến cận giáp kém nhạy cảm với tác dụng ức chế bàitiết PTH của nồng độ Ca trong máu

Nhiều nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng calcitriol giảm tổng hợpprepro-PTH bằng cách giảm quá trình sao chép gene qua ARN Nghiên cứucòn chỉ ra rằng có sự giảm số lượng receptor của calcitriol trong tuyến cậngiáp ở bệnh nhân tăng ure máu và điều này có thể đẩy mạnh sự kháng PTH.Một điều thú vị là chất truyền tin mRNA của calcitriol receptor tăng lên khituyến cận giáp tiếp xúc với calcitriol Điều này gợi ý calcitriol có thể điềuchỉnh tăng receptor của chính nó

Ca-Receptor trên màng tế bào tuyến cận giáp nhận biết nồng độ calcingoài tế bào và điều chỉnh bài tiết PTH bằng cách thay đổi trong chu chuyểnphosphoinositide và cytosolic Người ta đã chứng minh có sự giảm số lượngCa-receptor trong tuyến cận giáp của bệnh nhân tăng ure và đây có thể là một

cơ chế gây ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tuyến cận giáp với nồng độ Ca ởbệnh nhân suy thận

1.3.3.5 Phì đại tuyến cận giáp

Phì đại tuyến cận giáp là điểm dễ thấy ở bệnh nhân tăng ure máu cócường cận giáp thứ phát mức độ nặng Các yếu tố dẫn tới phì đại tế bào tuyếncận giáp còn chưa được hiểu biết nhiều Tuy nhiên các nghiên cứu in vivo ởđộng vật tăng ure máu đã gợi ý rằng cung cấp calcitriol làm chậm lại quá trìnhphì đại tuyến cận giáp và điều này độc lập với sự thay đổi nồng độ calci máu.Phì đại tuyến không hồi phục ngay cả khi điều trị calcitriol trong một thờigian ngắn

1.3.4 Triệu chứng của cường cận giáp thứ phát (CCGTP) ,

Triệu chứng của CCGTP xuất hiện khi có suy thận tiến triển, nhưng các rốiloạn về chuyển hóa chất khoáng có thể đã xảy ra ở giai đoạn sớm của suy thận

1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng

- Đau xương, nặng có thể làm BN nằm liệt giường Triệu chứng đau cóthể không rõ ràng và khu trú vùng lưng, hông, cẳng chân Có thể đau lưng doxẹp đốt sống, đau ngực do gãy xương sườn thứ phát

- Yếu cơ là một triệu chứng hay gặp Men cơ bình thường, điện cơ biếnđổi không đặc hiệu

- Ngứa hay gặp, nhất là trong CCGTP nặng, có thể là do lắng đọngCalci ở da

- Có thể có hoại tử do thiếu máu ngoại vi và calci hóa mạch máu

- Đau khớp cấp và viêm quanh khớp do lắng đọng các tinh thểhydroxyapatite, có thể xảy ra khi có CCG nặng

- Đứt gân có thể xảy ra, là hậu quả của bất thường chuyển hóa collagen

do ure máu cao và liên quan lắng đọng B2 microglobulin

- Ở trẻ em, có thể có biến dạng xương, uốn cong xương chày và xươngđùi, trật mấu chuyển Chậm lớn là hậu quả của sự kết hợp giữa suy dinhdưỡng, nhiễm toan chuyển hóa và nhuyễn xương Điều chỉnh được những bấtthường này có thể cải thiện sự phát triển của trẻ

1.3.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Tăng PTH máu, thường xảy ra ở giai đoạn sớm (bệnh thận mạn tínhgiai đoạn II-III)

- Giảm Calci máu do tiến triển của bệnh thận

- Tăng phospho máu xuất hiện khi MLCT <25ml/ph

- Tăng Magne máu xảy ra khi MLCT <15 ml/ph Cần chú ý khi dùngcác thuốc kháng acid có chứa Magne

- Phosphatase kiềm thường tăng

- Tế bào học xương: Là XN cần thiết cho chẩn đoán của bệnh nhuyễnxương thận

Viêm xơ xương

- Đôi khi sự khác biệt giữa bệnh nhuyễn xương và thiểu sản xương trên

XQ không nhiều và đòi hỏi sinh thiết xương để chẩn đoán xác định

- Có thế thấy các lắng đọng calci ngoài xương trên XQ.

b Đo mật độ xương:

- Có nhiều phương pháp đo

- Phương pháp hiệu quả nhất, dễ thực nhất là đo mật độ xương bằngcách đo hấp thụ tia X năng lượng kép

c CT Scanner và MRI

CT:

- Được chỉ đinh trong tìm kiếm phì đại TCG

- Ưu điểm hơn so với siêu âm là có thể thăm dò được hình ảnh ở cảvùng cổ và trung thất

- Có thể dương tính giả trong hạch lympho, nhân tuyến giáp Có thể bỏsót TCG nằm trong tuyến giáp

- Độ đặc hiệu trong CCG tiên phát hơn là trong CCG thứ phát doadenom tuyến bắt thuốc cản quang tốt hơn Độ đặc hiệu 68%

MRI:

- Là biện pháp được sử dụng để thăm dò hình ảnh ở cả vùng cổ và trung thất

- Có thể dựng hình trên nhiều mặt phẳng

- Nhìn chung, TCG có độ nhạy cao hơn so với tuyến giáp ở pha T2

- Độ nhạy của phương pháp khoảng 75%

d Xạ hình tuyến cận giáp (Scintigraphy) ,

- Xạ hình tuyến cận giáp là sử dụng đồng vị phóng xạ Iodine-123, hoặcThallium-201 hay 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI)trong đánh giá kích thước, hình dáng, chức năng, vị trí tuyến cận giáp

- Việc sử dụng 99mTc-MIBI bắt đầu từ năm 1989 và nhanh chóng trởnên phổ biến trong xạ hình TCG MIBI được loại bỏ khỏi tuyến giáp nhanhhơn TCG bị tổn thương Lý do sự ứ đọng của MIBI ở TCG tổn thương liên

quan đến các TB ưa oxy Đây là những TB chứa nhiều ty thể và MIBI đượclưu lại trong TB chủ yếu là ở ty thể.

- Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện

- Tuy nhiên, đôi khi xảy ra âm tính giả (TCG tổn thương không bắtMIBI) hoặc dương tính giả (hạch lympho ở vùng cổ, tuyến giáp bị tổn thương

có thể giữ lại MIBI) Để khắc phục hiện tượng này, người ta dùng việc xóanền các hình ảnh của tuyến giáp

- Độ nhạy của scintygraphie với 99mTc-MIBI cho việc phát hiện phìđại TCG kém hơn so với adenom TCG

e Siêu âm

- Tuyến cận giáp bình thường nhiều TB mỡ do đó khó phân biệt với tổchức tuyến giáp xung quanh bằng siêu âm ngay cả khi dùng đầu dò có độphân giải cao

- Trong trường hợp CCGTP do suy thận, có thể quan sát thấy TCG là

do tuyến tăng sản tế bào và giảm lớp mỡ đệm xung quanh tuyến TCG dướisiêu âm là một khối hình trứng giảm âm đồng nhất với đường viền tăng âmbao quanh tuyến

- Phì đại tuyến dạng nhân cho thấy trên siêu âm nhân giảm âm phân biệt rõ với tuyến giáp xung quanh

- Sử dụng công thức tính (4/3 ππ x ½ đường kính trước sau x ½ đườngkính bên x ½ đường kính trên dưới) có thể tính được thể tích tuyến bằngmm3 Tuyến với ít nhất 2 đường kính > 5 mm và thể tích < 500 mm3 đượccho là tuyến bệnh lý (phì đại lan tỏa hoặc phì đại đa dòng), ngược lại tuyến có

1 đường kính > 1 cm và thể tích ≥500 mm3 được cho là thoái hóa dạng nhânđơn dòng (monoclonal πnodular πdegeneration).

- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán CCG: độ nhạy khoảng 60%, độđặc hiệu khoảng 80- 91% tùy theo nghiên cứu

- Siêu âm hạn chế trong xác định TCG lạc chỗ (sau khí quản, sau thựcquản, trong trung thất) Có thể nhầm lẫn phì đại TCG với nhân tuyến giáphoặc hạch bạch huyết

1.3.5 Điều trị cường cận giáp thứ phát do STM

1.3.5.1 Điều trị nội khoa ,

a Kiểm soát phospho

- Hạn chế phospho trong khẩu phần ăn để tránh tích lũy phospho (hạnchế thịt và các sản phẩm bơ sữa)

- Khi MLCT < 20-30 ml/ph, tiến triển của việc tăng phosphat máu ngàycàng tăng, việc sử dụng các chất gắp phospho ở ruột là cần thiết

- Chất gắp phospho có chứa nhôm trước kia thường được sử dụng, ngàynay ít sử dụng do nguy cơ ngộ độc nhôm Hiện nay các chất gắp phospho cóchứa calci được sử dụng rộng rãi như calcium carbonat, calcium acetat khi sửdụng cùng với bữa ăn có chứa phospho, mục tiêu làm hạn chế hấp thuphospho và tăng hấp thu calcium ở đường tiêu hóa Tuy nhiên cần điều chỉnhtùy theo các xét nghiệm về calci, phospho và nồng độ PTH để tránh nguy cơtăng Ca máu

- Thay đổi nồng độ calci trong dịch lọc thận nhân tạo cũng là một biệnpháp phối hợp với sử dụng chất gắp P Khi sử dụng chất gắp phospho có chứacalci, có nguy cơ làm nặng thêm tăng Ca máu Khi đó cần giảm nồng độ calcitrong dịch lọc xuống dưới 2.5 mEq/l

- Chất gắp phospho không có chứa calci hoặc nhôm, sevelamerhydrochlorid, đã được sử dụng cho BN lọc máu Tỉ lệ tăng calci máu ở BNthận nhân tạo sử dụng sevelamer hydrochlorid thấp hơn so với sử dụngcalcium acetat

b Điều chỉnh calci.

- Khi MLCT < 50 ml/ph, hấp thu calci ở hệ tiêu hóa giảm do giảm tổnghợp calcitriol ở thận Việc cung cấp đủ lượng calci để gắp phospho có thể đủ

để đảo ngược cân bằng âm của calci Ở Bn điều chỉnh tốt nồng độ phopsho

mà có nồng độ calci máu thấp vẫn cần bổ sung calci

- Nồng độ calci và phospho phải được theo dõi chặt chẽ để tránh tăngcalci máu và tăng sản phẩm Ca-P

c Sử dụng vitamin D sterol.

- Do nồng độ calcitriol thấp đóng vai trò quan trọng trong bệnh họcCCGTP trong STM, việc cung cấp calcitriol có vai trò quan trọng trong điềutrị Ở một số nước, người ta sử dụng 1-αhydroxylase hydroxycholecalciferol là một chấtđược chuyển hóa thành calcitriol, hoặc paricalcitol, falecalcitriol, với cùngmột mục đích như sử dụng calcitriol Cung cấp calcitriol có ích trong giảmnồng độ PTH và cải thiện đáng kể các triệu chứng trên tế bào học xương

- Sử dụng calcitriol tùy theo mức độ của STM và mức độ CCG Ở giaiđoạn sớm của STM, liều thấp calcitriol có thể đã đủ để hạn chế CCG Cầntheo dõi sát để tránh tăng Ca máu và Ca niệu để dẫn đến làm tổn hại thêmchức năng thận Ở giai đoạn cuối của BTMT, liều cao calcitriol có thể cầnthiết Ở BN lọc máu, liều calcitriol đường tĩnh mạch hoặc liều cao calcitriolđường uống dùng kiểu làn sóng có thể giảm đáng kể nồng độ PTH và cảithiện bệnh loạn dưỡng xương do thận

- Khi CCG mức độ rất nặng (PTH >2000 pg/ml), giảm PTH bằng điềutrị calcitriol sẽ khó khăn Có thể lí giải do thiếu mối liên quan giữa vitamin D– receptor và receptor nhận cảm Ca trong TCG phì đại dạng nhân, vì vậy việccung cấp calcitriol hoặc tăng nồng độ Ca máu sẽ ít có hiệu quả làm giảm tổnghợp PTH Những tuyến phì đại như vậy cần phải phẫu thuật

1.3.5.2 Can thiệp tuyến cận giáp

Khi điều trị nội khoa không điều chỉnh được các rối loạn của CCGTP,

việc can thiệp TCG được tiến hành Các biện pháp can thiệp bao gồm cắt

TCG, điều trị bằng siêu âm cường độ cao tập trung và tiêm ethanol vào TCG

dưới hướng dẫn siêu âm

a Tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol :

Là một phương pháp được phát hiện lần đầu bởi Luigi Solbiati năm

1980, phát triển ở Nhật những năm đầu thập kỷ 90 với tiêm tuyến cận giápbằng ethanol Năm 2000, guideline cho việc tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol

đã được xuất bản ở Nhật Sau đó, guideline đã được chỉnh sửa vào năm 2006

và có thêm nhiều chế phẩm có thể thay thế ethanol để tiêm vào tuyến cận giápnhư calcitriol, vitamin D hoạt động, 22 oxacalcitriol, acetic acid

♦ Chỉ định:

- Nồng độ PTH toàn phần ≥ 400 pg/ml

- Bằng chứng của viêm xơ xương hoặc bệnh xương luân chuyển trên

XQ và các marker chuyển hóa xương

- Phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm

- Kháng điều trị thuốc

- BN được giải thích và đồng ý làm thủ thuật

♦ Không nên thực hiện thủ thuật này nếu có các tiêu chí sau

- Phì đại tuyến ở vị trí xác định trên siêu âm là không thể chọc kim vào được.

- Liệt dây thần kinh thanh quản bên đối diện

- Dự định phẫu thuật vùng cổ do nhiều nguyên nhân (carcinoma tuyếngiáp…)

- Không có phẫu thuật viên có kinh nghiệm hoặc các phương tiện cần thiết

- Khi có trên 3 tuyến phì đại thì cân nhắc kỹ vì thủ thuật có thể không

có hiệu quả

b Điều trị CCGTP bằng siêu âm cường độ cao tập trung (HIFU)

- Siêu âm cường độ cao tập trung (HIFU) là một biện pháp không xâmnhập dựa trên sóng siêu âm ngoài cơ thể tập trung lên nhu mô đích làTCG Năng lượng xuyên qua da nhưng không làm tổn thương da đếntận điểm tập trung- nơi mà nhiệt độ sẽ tăng lên

♦ Chỉ định

- BN bệnh thận mạn giai đoạn V có PTH toàn phần > 800 pg/ml

- Phì đại TCG dạng nhân hoặc phì đại lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh

- Khi điều trị thuốc cũng như tiêm ethanol vào TCG không hiệu quả

- BN không thể phẫu thuật TCG

♦ Thực hiện

- BN nằm ngửa đầu ưỡn tối đa và được tiêm thuốc giảm đau an thần.Trong quá trình thực hiện thủ thuật, BN được theo dõi mạch, huyết áp, nhịpthở và phân áp oxy ngoại vi

- TCG được đo trên siêu âm Liều HIFU được tính dựa trên độ sâu của

vị trí điều trị Toàn bộ năng lượng được phân bố dựa trên kích thước tuyến

- HIFU được thực hiện vào ngày thứ 1 và ngày thứ 7 trong 1 đợt điềutrị Đợt HIFU 2 có thể thực hiện sau 1 tháng so với đợt thứ 1 và lặp lại giốngnhư đợt 1 Theo dõi trên siêu âm sau khi điều trị 1,3,6,9,12 tháng

♦ Không nên thực hiện thủ thuật này nếu có các đặc điểm sau:

- Đã phẫu thuật TCG và không có phì đại tuyến

- Tiền sử u vùng cổ hoặc đã tia xạ vùng cổ

- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

♦ Biến chứng:

- Phù nề nhẹ tổ chức dưới da vùng cổ

- Giảm vận động dây thanh âm hoặc giọng đôi

- Khó nuốt

Tuy nhiên phương pháp này mới được thử nghiệm trên rất ít bệnh nhân

do đó tính hiệu quả, an toàn và khả thi còn cần nhiều nghiên cứu với số lượnglớn bệnh nhân để chứng minh

c Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp:

- Khi BN phải chịu đựng lâu dài những triệu chứng như đau xươngkhớp, yếu cơ, thiếu máu kháng erythropoietin, bệnh cơ tim.

♦ Chống chỉ định tương đối []

- Phẫu thuật hoặc tia xạ vùng đầu cổ

♦ Kỹ thuật ,

© Nguyên tắc chính là phải tìm tất cả các TCG (4 tuyến), thậm chí phải

tìm tuyến thứ 5 nằm trong phần còn lại của tuyến ức

© Ba kỹ thuật chính của phẫu thuật TCG là:

 Cắt TCG bán phần

- Bộc lộ toàn bộ tổn thương theo đường rạch cổ điển

- Lấy rộng hết phần còn lại của tuyến ức nơi có thể chứa TCG thứ 5

- Lựa chọn phần tuyến sẽ để lại Thường để lại ¼ - 1/3 tuyến được tướimáu tốt Đôi khi có thể giữ lại gần như cả một TCG nếu nó nhỏ hơn rất nhiều

so với những tuyến khác và trọng lượng tuyến không vượt quá 70 - 100 mg.Thông thường phần tuyến để lại có kích thước bằng 2 TCG bình thường Nênsinh thiết phần tuyến để lại này để làm xét nghiệm tế bào học

- Phần tuyến để lại được treo vào cuống động mạch và phẫu thuật viên

có thể dựa vào màu sắc của tuyến để xác định mức độ tưới máu nuôi dưỡngtuyến Phần tuyến này được đánh dấu bằng chỉ màu không tiêu Vị trí của nóđược ghi chép cẩn thận trong biên bản mổ

- Phẫu thuật viên tiến hành cắt toàn bộ 3 TCG

- Trong trường hợp chỉ tìm thấy 3 TCG thì khó xác định có tồn tại TCGthứ 4 ở đâu đó không Khi đó, nên cắt toàn bộ 3 tuyến và để 1 mảnh bảo quảnlạnh để sau này ghép cho BN trong trường hợp không còn TCG nào

 Cắt TCG toàn bộ.

- Đường vào giống như trong cắt TCG bán phần

- Toàn bộ tuyến được lấy ra và được làm XN tế bào học

 Ghép TCG tự thân ngay sau khi cắt TCG toàn bộ

- Là ghép một phần của TCG trong cơ ức đòn chũm Đây là kỹ thuậtcủa Wells mà hiện nay đang được sử dụng ngày càng rộng rãi Một phần củaTCG đã được lựa chọn kỹ về mặt tế bào học và có ít nhân nhất được đặt trongmột hộp có chứa dung dịch đặc biệt (dịch Waymouth) Hộp được đặt trong đálạnh khoảng 15 phút để việc cắt phần TCG thành lát được dễ dàng hơn

- Trong thời gian này phẫu thuật viên rạch da ở vùng cao của cẳng tay(tay không có fistule ở những BN TNT CK) Ba lều cơ được tạo thành dọctheo chiều dài của cơ ngửa (Trois logettes musculaires sont crees dans le longsupinateur Phần TCG được lấy ra được cắt thành khoảng 15 mảnh nhỏ, kíchthước mỗi mảnh khoảng 1x1x3 mm , được chia vào 3-4 lều cơ (logettes) Mỗilều cơ sau đó được đóng lại bằng sợi chỉ mảnh có màu và không tiêu để giúpcho việc lấy mảnh ghép ra sau này trong trường hợp cần thiết Toàn bộ phầnTCG ghép vào cẳng tay khoảng 60-80 mg Phần còn lại của tuyến được bảoquản lạnh theo phương pháp Wels để nếu cần ghép thêm sau này

♦ Biến chứng của PT TCG

- Hạ Ca máu nặng đòi hỏi phải truyền Ca tĩnh mạch

- Suy tuyến cận giáp

- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược

- Tái phát CCG sau một thời gian dài là do tình trạng suy thận mạn vẫntồn tại Tuy nhiên nếu tái phát CCG quá nhanh thì phải nghĩ do phần tuyến đểlại quá lớn

- Hoại tử một phần hoặc toàn bộ phần TCG để lại hoặc phần TCG ghépvào cẳng tay.

1.4 Tình hình nghiên cứu CCGTP ,

1.4.1 Trên thế giới

1.4.1.1 Nghiên cứu về CCGTP

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về CCGTP

Owda và cộng sự đã nghiên cứu trên 122 BN đang được điều trị thaythế bằng TNT ít nhất 12 tháng ở 2 trung tâm lọc máu tại Michigan, Mỹ Kếtquả nghiên cứu cho thấy có 78% BN có nồng độ PTH toàn phần >200 pg/ml(trung bình 481pg/ml), 19% có nồng độ PTH toàn phần trong giới hạn bìnhthường (trung bình 155 pg/ml) trong đó 3% có nồng độ PTH toàn phần <100pg/ml (trung bình 53pg/ml)

Một nghiên cứu cắt ngang là nghiên cứu KEEP (Kidney Early EvaluationProgram) trên 2646 BN STM giai đoạn III (MLCT 30-60 ml/ph) tiến hành từtháng 11/2005 tới tháng 12/2006 cho thấy nồng độ Ca giảm ở 93% số BN, tăng

P xuất hiện ở 90.4%, tăng PTH ở 46% Như vậy ở các BN STM giai đoạn điềutrị bảo tồn cũng có CCGTP

1.4.1.2 CCGTP ở bệnh nhân lọc màng bụng ,, ,

Trên thế giới có nhiều các nghiên cứu về CCGTP ở BN BTMT, tuynhiên có không nhiều các nghiên cứu trên đối tượng BN LMB Không cónghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về CCGTP ở BN điều trị thay thếbằng TNT với LMB

Một số nghiên cứu trên BN LMB nhận thấy có sự liên quan giữa việcloại bỏ P với nồng độ dịch lọc, tính thấm màng bụng Dịch lọc có nồng độ4.25% loại bỏ P tốt hơn so với nồng độ 1.5% Tính thấm màng bụng cao loại

bỏ P tốt hơn so với tính thấm màng bụng thấp Việc loại bỏ P không phụ