so sánh ảnh hưởng trên kiềm toan, điện giải máu trong và sau mổ của dung dịch tetraspan với dung dịch voluven

Đạt được thể tích trong lòng mạch tối ưu, hồi phụctưới máu tổ chức hiệu quả, củng cố lại và duy trì cân bằng giữa nhu cầu vàcung cấp Oxy tổ chức bằng cách truyền đủ dịch là chìa khóa tro

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giảm thể tích tuần hoàn có thể dẫn đến giảm tưới máu và suy giảmchức năng các cơ quan Đạt được thể tích trong lòng mạch tối ưu, hồi phụctưới máu tổ chức hiệu quả, củng cố lại và duy trì cân bằng giữa nhu cầu vàcung cấp Oxy tổ chức bằng cách truyền đủ dịch là chìa khóa trong điều trịshock [30], [48], [56]

Việc truyền dịch cho bệnh nhân trong phẫu thuật là một nhiệm vụ bắtbuộc Bù dịch trong mổ như thế nào cho đúng, tại sao lại truyền, truyền lúcnào, truyền bao nhiêu, theo dõi như thế nào và dịch nào nên sử dụng? lànhững câu hỏi luôn đặt ra cho người gây mê hồi sức

Các dung dịch thay thế thể tích tuần hoàn gồm dịch tinh thể và dịch caophân tử Dịch tinh thể có trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽnhiều, thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn thích hợp cho bù dịch giaiđoạn đầu hoặc thiếu dịch khoảng kẽ Các dịch cao phân tử có trọng lượngphân tử lớn có khả năng bồi phụ thể tích tuần hoàn với tỷ lệ 100%, thời gianlưu trong lòng mạch kéo dài nên thích hợp hơn trong việc thay thế thể tíchtuần hoàn và tránh được quá tải dịch kẽ.[101],[102],[103] Các dịch caophân tử bao gồm albumin, dextran, gelatin và hes.[22], [24]

Dung dịch HES là một chuỗi polysaccharide được chiết xuất từ ngôhoặc khoai tây Dung dịch HES được Thompson và cộng sự đưa vào sửdụng trên lâm sàng từ 1962 Trong các loại dịch cao phân tử thì HES được

sử dụng rộng rãi nhất vì tác dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ…[12], [42],[47], [52] Tuy nhiên HES cũng có những tác dụng không mong muốn nhưsuy thận,rối loạn đông máu Đặc biệt các dung dịch HES có dung dịch đệm

là NaCl 0,9% gây toan máu, tăng clo, co mạch thận Các dung dich HESthế hệ trước(thế hệ 1-3) có dung dịch đệm chưa tốt nên có nhiều ảnh hưởng

lên thăng bằng kiềm toan và điện giải Gần đây HES thế hệ thứ tư(Tetraspan) có dung dịch đệm cân bằng được đưa vào sử dụng trên lâm sàngvới nhiều ưu điểm nổi bật như không gây rối loạn thăng bằng kiềm toan vàđiện giải.[19],[20],[21],[68]

Ở Việt nam HES được đưa vào sử dụng từ thập kỉ 90 nhưng chỉ cóhetastarch, pentastarch, tetrastarch 130/0.4(voluven) được nghiên cứu và sửdụng trên lâm sàng Tetraspan là một dung dịch mới có dung dịch đệm cânbằng đã được nghiên cứu ở nước ngoài chứng minh tính ưu việt của nó trênkiềm toan và điện giải R.Sümpelmann , L.Witt và cộng sự đã nghiên cứutrên 396 bệnh nhân nhi khoa đã rút ra kết luận sự thay đổi kiềm toan và điệngiải sẽ được giảm thiểu bằng cách sử dụng HES trong dung dịch đệm cânbằng (Tetraspan) [109 ] Tuy nhiên ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đánhgiá ảnh hưởng trên thăng bằng kiềm toan và điện giải của dung dịch này Vìvậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích:

1 So sánh ảnh hưởng trên thăng bằng kiềm toan và điện giải máu của dung dịch Tetraspan 6% với Voluven 6%.

2 Đánh giá một số tác dụng khác của hai dung dịch trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thăng bằng kiềm toan và điện giải:

1.1.1 Thăng bằng kiềm toan:[6], [2], [4], [10], [11 ], [31]

Hầu như mọi phản ứng sinh hoá trong cơ thể đều phụ thuộc vào sự duytrì nồng độ ion H+ ở trạng thái sinh lý và được điều chỉnh chặt chẽ để tránhgây rối loạn chức năng các cơ quan Điều chỉnh chính xác nồng độ ion H+ làcần thiết bởi vì hoạt động của toàn bộ các hệ thống enzyme trong cơ thể đều

Bình thường nồng độ H+ ở dịch ngoại bào khoảng 4 x 10-8Eq/l tươngđương 40nmol/l (40nEq/l)

Sự biểu thị của [H+] bằng các giá trị của nó như thế không tiện lợi Vì vậyngười ta dùng khái niệm pH để thay thế: pH=1/log[H+] Hoặc pH = - log[H+]Theo công thức này cho ta thấy khi nồng độ ion H+ cao thì pH thấp vàgây nhiễm toan, ngược lại khi nồng độ ion H+ thấp thì pH cao và gây nhiễmkiềm Sự điều chỉnh pH được thực hiện bởi các thành phần sau:

- Thứ nhất: Bởi các hệ đệm của huyết tương (hệ đệm Bicarbonate,

hemoglobine) và các hệ đệm của khu vực trong tế bào (proteine, phosphate,hemoglobine)

+ Hệ thống đệm bao gồm một acid và muối của nó với một bazơ mạnh.+ Chất đệm là chất có khả năng lấy đi ion H+ hoặc ion OH- khi các ionnày xuất hiện trong dung dịch và làm cho pH của dung dịch chỉ thay đổi rất

ít

+ Hệ đệm bicarbonat gồm: NaHCO3 / H2CO3

H2CO3 là một acid yếu nên rất ít phân ly thành H+ và HCO3

-Ngược lại hầu hết H2CO3 trong dung dịch phân ly ngay thành H2O vàCO2 hoà tan

Phản ứng của một hệ đệm được biểu thị bằng phương trình:

pH=pKa+log(anion chất đệm/chất đệm)Trong đó pKa là hằng số phân ly riêng của từng hệ đệm tuỳ theo loạiacid và muối của nó Bình thường pKa của hệ đệm bicarbonat là 6,1

Áp dụng phương trình trên vào hệ đệm bicarbonat ta có:

pH=

] [CO

] [HCO log

3

-CO H HCO

Theo phương trình trên ta thấy:

Nếu nồng độ của HCO3- bằng nồng độ của CO2 thì: pH = 6,1 + log1,

mà log1 = 0, do đó pH = 6,1, nghĩa là trong một hệ thống đệm, khi nồng độcủa hai thành phần trong hệ đệm bằng nhau thì pH = pKa và khả năng đệmcủa hệ thống là lớn nhất

- Thứ hai: Vai trò của hô hấp trong cân bằng toan-kiềm bằng cách: Phổi

thải CO2, quyết định lượng CO2 hòa tan và đồng thời gián tiếp thay đổilượng H2CO3

- Thứ ba: Vai trò của thận trong cân bằng toan-kiềm: Mặc dù đáp ứngchậm nhưng rất hiệu quả trong bù trừ của toan chuyển hoá Thận thải trừ ion

H+ dư hoặc giữ Bicarbonate

- Gan đóng vai trò ít quan trọng hơn Gan chuyển hóa các anion(Lactate, Citrate, Propionate ) và chuyển các ion này thành Bicarbonate.Bình thường giới hạn pH mà cơ thể có thể chịu đựng được là từ 6,8-8(thường là từ 7-7,7)

Có thể chia làm hai nhóm rối loạn thằng bằng toan-kiềm:

- Khi sự thay đổi pH bắt nguồn từ sự thay đổi của nồng độ HCO3- đượcgọi là nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm do chuyển hóa vì HCO3- của huyếttương phụ thuộc vào chuyển hóa và dinh dưỡng

- Khi sự thay đổi pH bắt nguồn từ sự thay đổi CO2 hòa tan được gọi lànhiễm toan hoặc nhiễm kiềm do hô hấp.

1.1.1.1 Toan chuyển hoá

- Toan chuyển hoá sẽ dẫn đến những nguy cơ sau:

+ Nguy cơ phù não, hôn mê

+ Rối loạn tính kích thích và sự dẫn truyền của màng cơ tim, có thể gâynguy cơ ngừng tim

+ Sự đi ra của K+ từ khu vực trong tế bào ra ngoài tế bào dễ dẫn đếntình trạng tăng K+ máu gây ảnh hưởng đến hoạt động của cơ tim

+ Toan máu làm giảm hiệu quả của các thuốc sử dụng trong cấp cứu,chủ yếu các thuốc kích thích giao cảm, các thuốc giãn phế quản, insuline

Toan ceton do rượu và do nhịn đói

Toan lactic do nhiều nguyên nhân khác nhau có thể chia làm:

Type A: Do rối loạn vận chuyển oxy Nguyên nhân có nguồn gốc từtuần hoàn (như sốc) hay nguồn gốc từ hồng cầu (như nhiễm độc CO,Methemoglobin), đặc biệt nguyên nhân có nguồn gốc từ hô hấp (như hộichứng suy hô hấp cấp tiến triển) Trường hợp đặc biệt do giải phóng đột ngộtacid lactic (như sau tháo garô và sự tưới máu trở lại ở khối cơ bị thiếu máukéo dài), hay hội chứng vùi lấp

Type B: Do tăng sản xuất acid lactic Nguyên nhân do tăng hoạt động

cơ (tình trạng động kinh, tetanos ), do nhiễm độc các chất như: Biguanide,methanol, ethylen-glycol, ethanol, do cung cấp quá nhiều glucose (nếu dùng

nhiều hơn 7g/kg/24giờ mặc dù có dùng insulin thì tế bào vẫn không sử dụnghết glucose gây thừa và sẽ chuyển hoá tạo nên acid lactic), do bất thườngbẩm sinh thiếu glucose-6-phosphatase.

+ Huyết tương: Giảm Bicarbonate do phản ứng đệm

+ Hô hấp: Tăng thông khí để làm giảm PaCO2

+ Thận: Tăng đào thải ion H+ qua nước tiểu, ống thận tăng tái hấp thu + Tế bào: Tăng trao đổi qua màng giữa ion K+ và ion H+ gây tăng K+ máu

HCO3 Triệu chứng lâm sàng:

+ Thở nhanh, khó thở kiểu Kussmaul hoặc Cheyne - Stokes

+ Hiếm khi có rối loạn ý thức

+ Rối loạn nhịp tim thường khởi phát bởi tăng K+ máu kết hợp với tìnhtrạng toan máu

+ Đôi khi biểu hiện các dấu hiệu của suy sụp tuần hoàn và ít đáp ứngvới các thuốc kích thích giao cảm khi tình trạng toan chưa được cải thiện Biểu hiện các dấu hiệu của rối loạn vi tuần hoàn, toan chuyển hóa và rốiloạn đông máu Gây ra một vòng xoắn bệnh lý rất khó điều trị

- Sinh hóa

+↓ HCO3- → ↓pH → ↓ PaCO2

+ Giảm pH, giảm HCO3- và giảm PaCO2 do tăng thông khí

+ Thay đổi Cation: Tăng K+ máu, đôi khi kết hợp với hạ Na+ máu

+ Thay đổi Anion: Hạ HCO3- bù trừ bằng tăng Cl- máu Đôi khi không

có tăng Cl- máu thì tăng khoảng trống Anion

+ Khoảng trống Anion (AG), những anion không định lượng được: Protein Axít vô cơ Phosphate Sulfate

+ Nguyên tắc: Tổng số cation = Tổng số anion (Na+ + K+ = Cl- + HCO3- + AG) AG bình thường = 17mEq/l

- Điều trị:

+ Điều trị nguyên nhân

.Dùng insulin khi bị nhiễm toan ceton do đái đường

Điều chỉnh các rối loạn hô hấp, tuần hoàn khi bị toan lactic

.Tăng thải các chất độc qua đường thận bằng các dung dịch hoặc thuốc lợi tiểu.+ Điều trị triệu chứng

Đường uống: Citrate Natri, THAM

Đường tĩnh mạch: Dùng dung dịch Bicarbonate Natri 1,4%, 4,2%,8,4%, (1g = 12mmol HCO3-) khi:

pH < 7,15 và HCO3- < 8mmol/ l hoặc tăng Kali máu

Mục đích: nâng nồng độ HCO3- ở vào khoảng: 15 < HCO3- < 20 mmol/ l Số lượng cần bù: (15 - HCO3- đo được) x P x 0,5

Điều chỉnh pH máu đến 7,20, không nên đưa nhanh lên trên 7,20 vì sẽlàm giảm phân ly HbO2 ở tổ chức, gây ra sản xuất quá nhiều CO2 làm tăngnhiễm toan trong tế bào nếu hô hấp bị hạn chế hoặc suy tuần hoàn

Điều chỉnh Kali máu: Thường nhiễm toan chuyển hóa làm K+ máu tăng, nhưng cũng có khi hạ (như do ỉa chảy) Trong trường hợp K+ máu giảm(K+ máu <3,5mmol/l) phải điều chỉnh K+ trước Nếu điều chỉnh pH trước sẽlàm nặng thêm hạ K+ máu, vì khi nâng pH lên K+ sẽ đi vào trong tế bào Hô hấp hỗ trợ nếu khi có rối loạn hô hấp

.Cần phải lọc máu ngoài thận (chạy thận nhân tạo) trong trường hợp suythận cấp hoặc suy thận mạn với toan nặng hoặc suy tim nặng

1.1.1.2 Kiềm chuyển hoá

Kiềm chuyển hoá là một rối loạn mà cơ thể rất khó tự bù trừ Kiềmchuyển hóa thường là điểm khởi đầu của các rối loạn phức tạp: Thường kếthợp kiềm với giảm Cl-, giảm Na+, giảm K+ máu

.Khi truyền nhiều dung dịch kiềm (lactate) hoặc uống nhiều THAM, cácthuốc hoặc dung dịch này bị chuyển thành HCO3- nếu số lượng nhiều sẽ bịnhiễm kiềm.

.Dùng các chất hoặc dung dịch chứa nhiều các anion, có thể chuyển hóathành HCO3- (Lactate, Citrate bỏ trong lọ máu truyền, nếu truyền máu vớikhối lượng lớn hoặc Lactate, Acetate trong dung dịch thẩm phân phúc mạc)cũng có thể gây nhiễm kiềm

+ Thận giữ HCO3-

Ở bệnh nhân suy hô hấp mãn tăng PaCO2, ống thận tăng giữ HCO3- đểduy trì hằng định tỷ HCO3-/ H2CO3 và pH + Mất H+

Qua đường tiêu hóa: Nôn làm mất dịch dạ dày trong hẹp môn vị, hútdịch tiêu hóa, dò tiêu hóa cao dẫn đến mất dịch kèm Cl- và Na+ dẫn đến hạ

Clvà K+ máu

.Qua đường thận:

Hội chứng tăng Aldosteron nguyên phát (hội chứng CONN), thứ phát(suy tim, xơ gan, giảm thể tích tuần hoàn)

Dùng thuốc lợi tiểu: Furosemide, dẫn xuất Thiazidique

Tóm lại đây là một rối loạn hỗn hợp với tăng bicarbonate, giảm Cl-, K+

và Na+

Cơ chế bù trừ

+ Huyết tương: Tăng

HCO3-+ Phổi: Đây là bù trừ nguy hiểm vì sẽ dẫn đến giảm thông khí phế nang vàtăng PaCO2, là một yếu tố nguy hiểm khá thường gặp ở bệnh nhân suy hô hấpmạn Ngược lại đôi khi tăng thông khí phế nang gây ra do thiếu oxy, sốt, thôngkhí nhân tạo và tăng thông khí này chỉ làm nặng thêm tình trạng nhiễm kiềm

- Lâm sàng

Ngoài các triệu chứng về rối loạn hô hấp, không có các triệu chứng đặc hiệu Các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây nhiễm kiềm chuyển hóa(rối loạn tiêu hóa, nôn, buồn nôn) hoặc do các rối loạn kết hợp (giảm thể tíchtuần hoàn với hạ huyết áp do mất muối, cơn tetani, tăng kích thích thần kinh

cơ, loạn nhịp tim)

Thường kiềm chuyển hóa hay xảy ra trong bệnh cảnh rối loạn phức tạp.

- Sinh hóa

+ ↑HCO3- → ↑pH → ↑PaCO2

+Tăng pH, tăng HCO3-

+ Tăng PaCO2 do giảm thông khí bù trừ

+ Trong gây mê

Tăng PaCO2 do khí thở vào chứa nhiều CO2 do tai biến của gây mêvòng kín, vôi sô-đa đã bão hòa, các van định hướng của máy mê, hệ thống

mê không hoạt động tốt Tăng PaCO2 nói chung là hậu quả của giảm thôngkhí phế nang và kết hợp với giảm oxy máu

+ Các nguyên nhân khác

Giảm thông khí phế nang do:

Đường hô hấp trên (hầu, thanh quản), đường hô hấp dưới (khí quản,phế quản) bị cản trở hoặc không thông suốt do các dị vật, phù, chèn ép, hítdịch vào phổi

Giảm bề mặt trao đổi khí: Khí phế thủng, hội chứng hạn chế

Tổn thương lồng ngực, gù, vẹo cột sống, béo phì, dịch báng, tràn dịch,tràn khí màng phổi

Liệt cơ hô hấp nguồn gốc trung ương: Ngộ độc thuốc ngủ nhómbarbituric gây hôn mê nặng và ức chế trung tâm hô hấp Liệt cơ hô hấp nguồn gốc ngoại biên: Bại liệt, hội chứng Guillain-Barré

- Lâm sàng

+ Biểu hiện tình trạng giảm thông khí phế nang: Lưu lượng thở và tần

số thở giảm

+Tăng nhịp tim, tăng huyết áp do tăng tiết catecholamin

+ Giãn mạch, đỏ da, tăng tiết mồ hôi do tăng CO2 máu

+Trong trường hợp khi có hô hấp nhân tạo mà pH vẫn < 7,20, vẫn tăngPaCO2 có thể dùng THAM nhưng không dùng bicarbonate vì làm nặng thêmtình trạng tăng PaCO2 trong tế bào

1.1.1.4 Kiềm hô hấp

- Nguyên nhân

+ Do tăng thông khí như trong thở máy

+ Có nguồn gốc từ thần kinh trung ương: Kích thích đau, lo lắng, ngộđộc Aspirin, viêm não

+ Giảm oxy mô: Khi lên cao, rối loạn khuếch tán phế nang - mạch máu(phù, xơ hóa), shunt phải - trái

+ Các nguyên nhân khác: Điều chỉnh quá nhanh toan chuyển hóa

- Toan chuyển hóa do các nguyên nhân khác nhau: Nhiễm toanlactic do thiếu oxy mô kéo dài (suy sụp tuần hoàn), nhiễm toan ở bệnhnhân suy thận cấp kèm đa chấn thương Nếu pH quá thấp sẽ đe dọangừng tuần hoàn - hô hấp.

- Chẩn đoán rối loạn toan- kiềm hỗn hợp cần xét nghiệm khí máu vàđiện giải

- Đo pH và PaCO2 để phân biệt toan hay kiềm máu, toan hay kiềm hô hấp

- Đánh giá khoảng trống ion điện giải để phân biệt rối loạn toan chuyểnhoá kèm kiềm chuyển hoá hoặc toan chuyển hoá kèm khoảng trống ion caohay toan chuyển hoá có khoảng trống ion bình thường

- Trong lâm sàng không nên điều chỉnh toan, nếu trước đó chưa đảmbảo thông khí cho bệnh nhân (nguy cơ ức chế hô hấp đột ngột)

- Điều trị chủ yếu nhằm vào bệnh sinh Hai quá trình rối loạn toan-kiềm

ở thời gian ban đầu có tác dụng đối kháng nhau với pH máu, sẽ làm giảmbớt tính cấp thiết để điều chỉnh rối loạn toan-kiềm Ngược lại, nếu hai quátrình này có tác dụng cộng hưởng trên pH máu thì cần phải điều chỉnh khẩncấp trước khi hoàn thiện chẩn đoán (ví dụ toan chuyển hoá và biểu hiện suy

hô hấp nặng thì phải thông khí nhân tạo ngay, trước khi làm khí máu đểđánh giá và chẩn đoán)

Tóm lại không nên dựa theo các con số để điều trị, luôn xem xét bệnh

sử, khám thực thể kết hợp các xét nghiệm để chẩn đoán, đánh giá Khi phântích khí máu cần chú ý xem xét áp lực riêng phần nồng độ oxy thở vào(FiO2), PaCO2 Vì cung cấp oxy cho mô phụ thuộc vào PaO2, nồng độhemoglobin và lưu lượng tim

Để điều chỉnh rối loạn toan kiềm phải nghiên cứu nguyên nhân cấp tính hay mãn tính, rối loạn toan-kiềm hô hấp hay chuyển hoá hoặc rối loạn hỗn hợp và điều trị cần phải theo dõi, đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

1.1.2 Điên giải:[5],[1],[3],[11],[31]

1.1.2.1 Natri (sodium)

Nồng độ Na+ huyết tương bình thường là 136-142 mEq/l Na+ có vai tròchủ yếu trong cân bằng nước, điện giải và là ion cần thiết để dẫn truyền xungđộng trong tổ chức thần kinh, cơ Nồng độ Na+ được kiểm soát bởialdosterone, ADH và ANP

- Aldosterone tác động lên ống lượn xa và ống góp của đơn vị thận làmtăng tái hấp thu Na+ Khi Na+ di chuyển từ dịch lọc trở vào máu, nó tạo gradientthẩm thấu làm cho nước cũng đi theo Aldosterone được tiết ra khi thể tích máuhoặc cung lượng tim giảm, Na+ ngoại bào giảm, và K+ ngoại bào tăng

- ADH tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp Khi Na+ máudưới 135 mEq/l, thuỳ sau tuyến yên ngừng tiết ADH gây bài xuất nhiềunước tiểu loãng

- ANP tăng tốc độ lọc cầu thận và giảm tái hấp thu Na+ ở ống góp

1.1.2.3 Ka-li (potassium)

Ion K+ là cation nhiều nhất trong dịch nội bào K+ đóng vai trò chủ chốttrong việc thiết lập nên điện thế màng khi nghỉ và trong pha tái khử cực củađiện thế hoạt động ở tổ chức thần kinh, cơ K+ cũng đóng vai trò duy trì thểtích dịch trong tế bào Khi K+ hoán đổi với H+, nó giúp điều hòa pH

Nồng độ K+ huyết tương bình thường là 3,8-5,0 mEq/l Nồng độ nàyđược kiểm soát chủ yếu bởi aldosterone Khi K+ huyết tương tăng cao, nhiềualdosterone được bài tiết vào trong máu Aldosterone sẽ kích thích tiết K+vào nước tiểu để tăng lượng K+ ra khỏi cơ thể Khi nồng độ K+ huyết tươngthấp, hiện tượng xảy ra theo chiều ngược lại

1.1.2.4 Bicarbonate

Ion HCO3- là anion phổ biến thứ hai của dịch ngoại bào Nồng độHCO3- bình thường của huyết tương là 22-26 mEq/l ở động mạch và 19-24mEq/l ở tĩnh mạch Sự hoán đổi Cl- cho HCO3- giúp duy trì chính xác cânbằng anion ngoại bào và nội bào

Thận là cơ quan điều hoà chủ yếu nồng độ HCO3- của máu Thận có thểhình thành HCO3- và giải phóng nó vào máu khi nồng độ HCO3- thấp hoặcbài xuất nhiều HCO3- vào nước tiểu khi nồng độ nó quá cao

1.1.2.5 Can-xi (Calcium)

Khoảng 98% calcium người lớn nằm trong xương (và răng), nó phốihợp với phosphate để hình thành mạng lưới tinh thể muối khoáng Nồng độcalcium toàn phần bình thường trong huyết tương là khoảng 5mEq/l Trong

đó, khoảng 50% (2,4-2,5 mEq/l) tồn tại ở dạng ion hoá, một lượng khoảng40% ở dạng kết hợp với protein huyết tương, và khoảng 10% ở dạng kết hợpphosphate hoặc citrate Bên cạnh việc chi phối độ cứng cho xương và răng,calcium đóng vai trò quan trọng trong đông máu, giải phóng chất vậnchuyển thần kinh, duy trì trương lực cơ, và tính hưng phấn của thần kinh,cơ.Nồng độ calcium huyết tương được điều hoà chủ yếu bởi hai hormone sau :

- Hormone tuyến cận giáp (PTH) : giải phóng nhiều khi nồng độ Ca2+huyết tương thấp PTH sẽ kích thích huỷ cốt bào trong xương để giải phóngcalcium (và phosphate) từ muối khoáng của cơ chất xương PTH cũng làm tănghấp thu Ca2+ từ ống tiêu hoá và thúc đẩy tái hấp thu Ca2+ từ dịch lọc cầu thận

- Calcitonin: được tuyến giáp phóng thích nhiều khi nồng độ Ca2+ huyếttương cao Nó làm giảm Ca2+ bằng cách kích thích hoạt tính nguyên cốt bào

và ức chế hoạt tính huỷ cốt bào

1.1.2.6 Phosphate

Khoảng 85% phosphate của người lớn hiện diện trong muối calciumphosphate 15% còn lại là dạng ion hoá (H2PO4-, HPO42-, và PO43-) Hầu hếtion phosphate là ở dạng kết hợp Ở pH bình thường, HPO42- là dạng phổbiến nhất H2PO4- và HPO42- đều đóng vai trò quan trọng trong phản ứngđệm

Nồng độ bình thường trong huyết tương của phosphate dạng ion hoá chỉ1,7-2,6 mEq/l Cơ chế chủ yếu để điều hoà nồng độ phosphate là cơ chế vậnchuyển phosphate trong đơn vị thận PTH cũng có vai trò trong điều hoànồng độ phosphate

1.1.2.7 Ma-giê (Magnesium)

Ở người lớn, khoảng 54% magnesium cơ thể được lắng đọng trong cơchất của xương dưới dạng muối magnesium 46% còn lại ở dạng ionmagnesium của dịch nội bào (45%) và dịch ngoại bào (1%) Mg2+ là cationnội bào phổ biến thứ hai sau K+ Về mặt chức năng, Mg2+ là đồng yếu tố của

các enzyme liên quan trong chuyển hoá carbohyrate, protein và Na+/K+ATPase (enzyme bơm Na+) Mg2+ cũng quan trọng trong hoạt động thần kinh

cơ, dẫn truyền xung động, và chức năng của cơ tim

Nồng độ Mg2+ bình thường trong huyết tương chỉ 1,3-2,1 mEq/l Nhiều yếu

tố điều hoà nồng độ Mg2+ máu bằng cách thay đổi tốc độ bài xuất nó vàonước tiểu Thận tăng bài xuất Mg2+ khi có tăng Ca2+ máu, tăng Mg2+ máu,tăng thể tích dịch ngoại bào, giảm PTH, và nhiễm toan Những tình trạngngược lại sẽ làm giảm bài xuất Mg2+

1.1.3 Ảnh hưởng của phẫu thuật và gây mê lên kiềm toan và điện giải[5], [6],[8],[11]

- Trong phẫu thuật và gây mê gây hoạt hóa tăng tiết aldosteron vàADH (do liên quan đến stress chấn thương và hạn chế cung cấp dịch trước

mổ, bù dịch không đủ cho mất mát trong, sau mổ)

- Trong phẫu thuật và gây mê cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiếtaldosteron và ADH gây giảm bài tiết nước và Na+, mất K+ qua thận

- Phẫu thuật gây phù tại chổ và xung quanh vị trí phẩu thuật Dịch phùnày giàu protein và thoát ra từ thể tích huyết tương của khoang ngoài tế bào.Dịch phù này ở khoang thứ 3 và khó huy động để đáp ứng nhu cầu của cơthể

-Trước đây người ta đề cao về vấn đề đáp ứng toàn thân của stress:bệnh nhân sau phẫu thuật giảm khả năng bài tiết nước và Na+ nên khuyênhạn chế nước và Na+ ở bệnh nhân sau mổ đây người ta không còn hoặc ít

đề cao vấn đề đáp ứng tại chổ của cơ thể với chấn thương mà chú ý mất thểtích huyết tương cần được bù bằng dịch chứa protein và Na+ ở bệnh nhânsau mổ

- Trong các phẫu thuật lớn và kéo dài hoặc shock chấn thương gây ra rốiloạn chuyển hóa Rối loạn chuyển hóa làm cho tình trạng toàn thân nặngthêm (nổi bật nhất là thiếu oxy và toan hóa) Do toan hóa nên tăng tính thấmmàng tế bào tạo điều kiện thuận lợi cho K+ thoát ra khỏi tế bào

- Thông khí không đúng trong gây mê gây toan hô hấp ( giảm thông khí,nhân hít lại CO2 trong gây mê vòng kín), kiềm hô hấp (tăng thông khí)

- Truyền máu và các loại dịch truyền nhiều gây toan máu

- Trong và sau các cuộc phẫu thuật,đặc biệt là các cuộc phẫu thuật lớn vàkéo dài thường có hiện tượng giảm thân nhiệt Thân nhiệt giảm gây tăng nhucầu oxy của cơ thể và toan chuyển hóa

1.2 Dung dịch cao phân tử:[12], [64]

1.2.1 Định nghĩa dung dịch cao phân tử:

- Dung dịch cao phân tử là dung dịch có các phân tử trọng lượng caotồn tại trong lòng mạch tạo ra áp lực keo huyết tương Có các dung dịch caophân tử chính là human albumin, albumin, gelatin, dextran, HES

- Các đặc tính chính của dịch cao phân tử:

+ Trọng lượng phân tử : MW của dung dịch cao phân tử ảnhhưởng trực tiếp lên sự tồn tại trong lòng mạch.Tuy nhiên các dungdịch cao phân tử tổng hợp thường thay đổi trọng lượng phân tử khivào cơ thể (ví dụ như HES) Do đó thời gian tồn tại trong lòng mạchphụ thuộc chính vào trọng lượng phân tử invivo

+ Áp lực keo và áp lực thẩm thấu: hầu hết các dung dịch cao phân tửđều có áp lực thẩm thấu bình thường Áp lực keo ảnh hưởng đến khả năngbồi phụ thể tích tuần hoàn

+ Thời gian bán thải huyết tương:phụ thuộc vào trọng lượng phântử,đường đào thải và tình trạng chức năng của các các cơ quan liên quan(gan,thận) Thời gian bán thải của HES còn phụ thuộc vào số nhóm thế,tỉ lệ

1.2.2 Sự ra đời của HES [29]

1962 Thompson và Walton đưa vào sử dụng một loại dung dịch làhydroxyetylamidone (HEA) hay còn gọi là hydroxyetyl starch (HES) Trong thập

kỷ 60 có nhiều nghiên cứu chứng minh tính ưu thế của HES trong thay thế thểtích tuần hoàn và ít tác dụng phụ ở trên động vật và người 1963 Thompson và

Walton chứng minh chức năng thận bình thường sau 3-5 ngày truyền HEStrên chó 1966 Ballinger, Solanke, Thompson; 1968 Brown, Evangelista,Green, Guilt kết luận HES hiệu quả hơn dextran 1970 Metcalf và cộng sựchứng minh chứng minh chức năng thận bình thường sau truyền HES trênngười.

1.2.3 Dung dịch HES [22], [55], [59]

1.2.3.1.Cấu trúc và dược động học

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của phân tử HES [278]

Phân tử HES là một polysaccharide tự nhiên được chiết từ khoai tâyhoặc ngô giàu amilopectin(95%) Amilopectin là một chuỗi phân tử chianhánh có tỉ trọng cao,có cấu trúc gần giống với một dạng polyme củaglucose ở gan (glucogen) Ở trên người và động vật thì amilopectin bị thủyphân trong vòng 7-20 phút dưới tác dụng của men α-amylase có trong huyếttương và tổ chức bằng cách phá vỡ cầu nối ở vị trí α-1,4glucoside của phân

tử glucose Khi vắng mặt men α-glucose thì các phân tử HES bị chuyển hóabởi các enzyme ở trong lysosome như maltase, isomaltase…Khi gắn thêmhydroxyetyl vào gốc glucose làm giảm quá trình thủy phân này, tính ổn địnhcủa dung dịch tăng lên Khi sự gắn thêm này đến 0,9 thì nửa đời sống trongmáu của nó dài hơn 100 lần Trên thực tế người ta tránh đưa nhómhydroxyetyl lên quá 0,7 vì lúc đó quá trình thủy phân thủy phân không dựđoán được,gây nguy cơ tích lũy các chất trong cơ thể Các dung dịch HEShiện nay đều tạo mức gắn kết thêm từ 0,4-0,7

Tỷ lệ gắn thêm các nhánh hydroxylethyl gọi là độ thay thế,kí hiệu là

MS Dựa vào MS chia thành các loại HES khác nhau:

HES còn được phân loại theo trọng lượng trung bình của phân tử là yếu

tố thứ 3 có liên quan đến sự đào thải khỏi huyết tương cũng như tác dụng lênnội môi của dung dịch HES:

Như vậy dựa vào các đặc điểm lí hóa khác nhau các dung dịch HESđược chia làm 2 nhóm chính : nhóm giáng hóa nhanh và nhóm giáng hóachậm Sự giáng hóa liên quan trực tiếp đến hiệu quả và ảnh hưởng lên nộimôi của các dung dịch HES

Qúa trình đào thải phân tử HES qua thận diễn ra 2 pha: pha 1 là đào thảitrực tiếp các phân tử có TLPT nhỏ( 60-70 Kd), pha 2 là đào thải các phân tử

đã bị thủy phân Pha 2 kéo dài 6-48 h tùy theo MS và TLPT Khoảng 1/3 sốlượng dung dịch HES lọc qua cầu thận lại tiếp tục đi vào khu vực gian bàorồi trở lại lòng mạch hoặc bị giữ lại ở gan, hạch lympho…Thời gian đàothải của các dung dịch HES kéo dài hơn so với các dung dịch keo khác

Đời sống huyết tương của các dung dịch HES cũng khác nhau (HES 450/0.7

Trên bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn vừa, dung dịch HES 200/0.5 10%làm làm tăng khối lượng tuần hoàn lên 150% khi truyền 1h, 124% khi truyền 3h

và duy trì thể tích 100% trong 24 h HES 200/0.6 (6%) thấy tăng thể tích huyếttương là 150%, 165%, 130%, 50% sau khi truyền 1h, 3h, 6h, 24 h [13]

Thời gian tác dụng của dung dịch HES trên thể tích tuần hoàn phụ thuộcvào các yếu tố kích thước phân tử, TLPT trung bình, nồng độ HES, MS, tỷ

lệ thay thế C2/C6…[40]

1.2.3.3.Tác dụng không mong muốn

- Trên đông máu:

Cơ chế về ảnh hưởng trên đông máu của dung dịch HES đến nay cònchưa được sáng tỏ, có thể được giải thích theo 2 giả thuyết sau:

+ Do pha loãng máu.[17], [23]

+ Do cơ chế riêng của HES: Đối với các dung dịch HES giáng hóachậm làm giảm yếu tố VIII và vWF gây giảm khả năng ngưng tập tiểu cầuvới Risocetin và kéo dài thời gian APTT.[25], [26], [34], [37], [60], [61],[62] Ngược lại các dung dịch HES giáng hóa nhanh không ảnh hưởng đếnyếu tố VIII và vWF[34], [36], [33], [38], [49]

Nhiều giả thuyết cho rằng do vWF gắn với các phân tử HES và tăngđào thải sau gắn kết là cơ chế chính làm giảm phức hợp VIII/ vWF

HES gây ảnh hưởng lên chức năng tiểu cầu (các dung dịch giáng hóachậm ảnh hưởng nhiều hơn) vì nó làm giảm sự xuất hiện và hoạt động củaphức hợp GP IIb-IIIa trên bề mặt tiểu cầu.[28], [32], [54], [57]

-Trên chức năng thận [15], [16], [47]

HES có thể gây ra tình trạng suy thận cấp

- Phản ứng dị ứng [66]

Có thể gây ra phản ứng dị ứng nhưng ít hơn các dung dịch keo khác

do HES có nguồn gốc thực vật và có cấu trúc tương tự glycogen trong cơthể

- Các tác dụng khác

Tăng đường máu,tăng amylase máu

1.2.3.4 Dung dịch HES 130/0.40(voluven,)

- Là dung dịch HES có TLPT thấp (130.000), độ thay thế thấp(0.4), tỷ

lệ nhóm thế cao(9:1), có dung dịch đệm là NaCl 0.9% nên so với các dungdịch HES thế hệ trước dung dịch có hiệu quả tốt , thời gian tác dụng trêntuần hoàn tương đương các dung dịch HES TLPT cao hơn, ít tác dụng phụhơn

- Trong cơ thể TLPT khoảng 70.000-80.000 dalton, ngay sau khi truyền

và duy trì ở mức trên ngưỡng thận suốt thời gian điều trị, tích tụ không đáng

kể trong huyết tương [45]

- Cải thiện vi tuần hoàn và oxygen mô [39]

- Ảnh hưởng lên đông máu ít hơn nhiều so với các dung dịch HES thế hệ trước[50]

- An toàn cho thận , thải trừ qua thận vẫn đảm bảo ngay cả khi suy thậnnhưng không vô niệu.[27]

- Liều tối đa hàng ngày lên đến 50ml/kg/24h [49]

- Tuy có nhiều ưu điểm so với các dung dịch HES thế hệ trước nhưngvoluven cũng như các dung dịch HES có dung dịch đệm là NaCl 0.9% khác

có ảnh hưởng lên thăng bằng kiềm toan và điện giải He strong dung dịchnước muối sinh lí gây toan máu do tăng cl- (tăng Cl- máu gây nôn, buồnnôn, đau đầu, chậm nước tiểu đầu, co mạch thận gây suy thận, rối loạn đôngmáu [68]), kiềm dư âm tính, khi truyền nhiều còn gây thiếu hụt K+, Ca+…[20] [21] [109] [136]

Để khắc phục tình trạng này, xu hướng ngày nay người ta sử dụngdung dịch HES có dung dịch đệm cân bằng về điện giải.

1.2.3.5 Tetraspan

- Là dung dịch HES thế hệ mới có TLPT (130Dk), độ thay thế thấp(0.42), tỉ lệ nhóm thế 6:1, có dung dịch đệm cân bằng (có nồng độ điện giảicânbằngvớitương).(bảng1.1)

- Các thành phần điện giải và anion của Tetraspan đã được thiết kế gầngiống Ringerfundin, dung dịch điện giải cân bằng tiên tiến và đa năng nhấthiện nay của B Braun Thông thường, chất keo không được dùng đơn thuầncho mục đích thay thế thể tích mà thường được sử dụng kết hợp với một tinhthể Do đó, bởi vì mô hình chất điện giải và anion của chúng là giống nhau,nên dùng phối hợp Tetraspan với Ringerfundin, khi muốn bù dịch không chỉtrong trường hợp mất dịch của mạch máu mà còn cả mất dịch kẽ

Bảng 1.1 Nồng độ các chất điện giải trong các dung dịch

Tetraspan 6% dung dịch 0.9% HES 130 trong Plasma

- Không gây ảnh hưởng đến quá trình đông máu [19], [14], [21]

- Không ảnh hưởng đến chức năng thận [67], [20]

- Có thể dùng được cho trẻ em [58]

- Ưu điểm nổi bật của Tetraspan là do có nồng độ điện giải cân bằng

với huyết tương (Na+ 140mmol/l,K+4mmol/l, Ca2++2.5mmol/l, Mg++1mmol/l, Cl-11mmol/l, Malate 24mmol/l, Acetate 5mmol/l) nên không gâyrối loạn cân bằng nội môi cũng như thăng bằng kiềm toan Đặc biệt có thểlàm giảm nguy cơ gây toan máu do tăng Cl- trong cơ thể so với các các dungdịch HES không cân bằng [19], [20],[21],[68] Dùng một thể tích lớn NaCl0,9% và chất keo hòa tan trong NaCl 0,9%, như với hầu hết các dung dịchHES hiện dùng, có liên quan đến toan chuyển hóa tăng clo máu do tải trọngclorua cao Dữ liệu cho thấy rằng nhiễm toan này có thể liên quan lâm sàng

và dẫn đến giảm cầm máu, giảm tưới máu dạ dày, rối loạn chức năng thận.Dung dịch “cân bằng” hoặc sinh lý có chứa các chất điện giải (natri, kali,canxi, và magiê) ở nồng độ giống như huyết tương và các thành phần đệm,chẳng hạn như acetat hoặc malat, và có thành phần chlorua ít hơn so vớiNaCl 0,9% là không liên quan đến rối loạn cân bằng nội môi kiềm toan nhưvậy [140 ] Đó là lý do tại sao Tetraspan được trình bày trong một dung dịchđiện giải đầy đủ có chứa acetat và malate để bù cho thành phần clorua giảm.Acetat và malat thay vì lactat đã được chọn để dùng làm các thành phầnđệm, vì lactat ngoại sinh không thể chuyển hóa được trong sốc và sẽ ảnhhưởng đến chẩn đoán tình trạng thiếu oxy dựa vào xét nghiệm lactat Tuynhiên, các dung dịch HES như Tetraspan, được dành riêng cho dự phòng vàđiều trị sốc mà không thể sử dụng thành phần lactat

- Tổng cộng có 1.130 trẻ em đã được nghiên cứu tại 11 trung tâm nhikhoa ở Đức (803 trường hợp), Áo (140 trường hợp), Cộng hòa Séc (80trường hợp), Hà Lan (67 trường hợp) và Ý (40 trường hợp) 629 trẻ đượcdùng ns-HES và 475 trẻ được dùng bal-HES Thể tích HES trung bình đượctruyền là 10,6 ± 5,8 (0,83-50) ml/kg (ns-HES: 10,4 ± 5,9 (1,2-50) và bal-HES: 10.9 ± 5.7 (0,83-47) ml/kg) 399 trường hợp (36,1%) có kết quả phântích khí máu trước và trong vòng 1 giờ sau khi truyền HES Trước khi truyềnHES, các nhóm bệnh nhi tương đương nhau về tất cả các biến số Trong khitruyền HES, nhịp tim giảm và huyết áp động mạch trung bình tăng trongphạm vi sinh lý.Sau khi truyền HES, các thông số hemoglobin, hematocrit

và sự khác biệt ion mạnh đã giảm có ý nghĩa ở cả hai nhóm, trong khibicarbonat và kiềm dư chỉ giảm ở nhóm ns-HES nhưng vẫn ổn định ở nhóm

bal-HES (BE trước khi truyền: ns-HES: -1,8 ± 3,1, bal-HES: -1,2 ± 3,3mmol/l; BE sau khi truyền: ns-HES: -2,5 ± 2,8; bal-HES: -1,1 ± 3,2 mmol/l,(p <0,05) Nồng độ clorua tăng ở cả hai nhóm và cao hơn có ý nghĩa ở nhómns-HES (Cl trước khi truyền: ns-HES: 105,5 ± 3.6, bal-HES: 104,9 ± 2,9mM; CI sau khi truyền: ns-HES: 107,6 ± 3.4, bal-HES: 106,3 ± 2,9 mmol/l,(p <0,05) Khoảng trống anion giảm ở cả hai nhóm và thấp hơn có ý nghĩa ởnhóm bal-HES.Các tác giả này kết luận liều trung bình HES 130/0,42 đểthay thế thể tích huyết tương dường như an toàn ngay cả ở trẻ sơ sinh và trẻnhỏ Những thay đổi cân bằng kiềm toan có thể giảm bớt khi dùng HEStrong dung dịch điện giải cân bằng có chứa acetat, thay vì dung dịch muốisinh lý[136].

- Liều tối đa hàng ngày lên đến 50ml/kg/24h đối với loại 6% và 30mlđối với loại 10%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa (có mở phúc mạc)

- Dự kiến thời gian phẫu thuật 1.5h-3h

- ASA I-III

- Tuổi từ 20-65

- Chưa được truyền các dung dịch cao phân tử và máu trước mổ

- Không có rối loạn điện giải, đông máu, chức năng thận trước mổ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Tiền sử dị ứng HES

- Thiếu máu trước mổ: hemoglobin<10g/l hoặc hematocrit<30%

- Bệnh lí tim mạch :suy tim theo NYHA >II, nhồi máu cơ tim trongvòng 6 tháng, đau thắt ngực không ổn định

-Rối loạn chức năng thận: creatinin máu 1.2mg/dl hoặc >106mmol/l đốivới nữ hoặc >1.3mg/dl hoặc >115mmol/l đối với nam

-Bilirubin >1.5 lần giá trị bình thường, men gan tăng gấp 2 lần giá trịbình thường

- Có bệnh lí hô hấp

- Tiền sử bệnh nhân và gia đình có rối loạn đông máu

- Dùng các thuốc có ảnh hưởng lên đông máu trước , trong và sau mổ

- Cân nặng > 70 kg

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

- Thời gian mổ phiên <1.5h

- Sau khi truyền <20ml/kg HES PVC>12 cmH2O

- Phải truyền máu trong mổ truyền máu được chỉ định khi hemoglobin

<7g/l; hematocrit<21%)

- Biến chứng của phẩu thuật và gây mê

-Tụt nhiệt độ <36 độ C ;

- pH <7,2

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu can thiệp, ngẩu nhiên, có đối chứng

- Cỡ mẩu: hai nhóm mổi nhóm n=30 bệnh nhân

- Phương pháp lấy ngẩu nhiên

Tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu được bốc thămngẩu nhiên bởi người gây mê phân vào 2 nhóm: nhóm I truyền Voluven,nhóm II truyền Tetraspan

- Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 2/2012-8/2012 tại bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Dịch truyền :

+ Dung dịch Tetraspan 6% ( B.Braun,Đức ) : hydroxyetyl starch( Mw130.000 , MS 0,42) 60.00g; dung dịch nền cân bằng 1000ml; COP 37.8mmHg; áp lực thẩm thấu 296 mOsmol/l ; pH 5.6-6.4 ; chuẩn độ acid <2mmol/l

+ Dung dịch Voluven 6% (Fresenius Kabi, Bad Homburg , Đức ) :hydroxyetyl starch ( Mw 130.000 , MS 0,4) 60.00g; dung dịch NaCl 0.9%1000ml; COP 36 mmHg; áp lực thẩm thấu 308 mOsmol/l; pH 4.0-7.0;chuẩn độ acid <1 mmol/l

- Phương tiện đánh giá lượng máu mất

+ Bình hút có chia vạch ml

+ Chai dẩn lưu có chia vạch ml

+Cân sai số tính bằng gram

- Máy đo khí máu động máu : máy xét nghiệm khí máu tự động series tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch mai

- Máy xét nghiệm sinh hóa : máy xét nghiệm sinh hóa tự động series tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch mai

- Máy xét nghiệm đông máu : máy xét nghiệm đông máu tự động series tại khoa huyết học bệnh viện Bạch mai

- Máy xét nghiệm huyết học : máy xét nghiệm huyết học tự động series tại khoa huyết học bệnh viện Bạch mai series

- Các phương tiện gây mê và theo dõi trong mổ :

ống nội khí quản và các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê , thuốc tiền

mê hypnovel 5mg/ống, thuốc giảm đau fentanyl 0.5mg/ống, thuốc mê tĩnhmạch propofol 200mg/ống, thuốc mê bốc hơi Sevofluran, monitoring theodõi liên tục các thông số tần số tim, huyết áp động mạch, bão hòa oxy,etCO2, catheter tĩnh mạch trung ương

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Gây mê

- Tiền mê : midazolam 0.02-0.04 mg/kg TM trước phẫu thuật 30 phút

- Khởi mê: propofol 2-2,5mg/kg; fentanyl 3-5mcg/kg; esmeron0.8mg/kg

-Duy trì mê: sevofluran đảm bảo MAC tính theo tuổi, fentanyl,esmeron Tất cả bệnh nhân được thông khí nhân tạo đảm bảo EtCO2 30-35mmHg, SpO2>95%

- Đặt catherter trung tâm

- Sau phẫu thuật rút NKQ khi đủ điều kiện(thở tốt, kiểm soát đượcđường thở, huyết động ổn định…)

- Theo dõi trong phẫu thuật :theo dõi liên tục tần số tim, điện tim, huyết

áp, EtCO2 trên máy monitor Theo dõi nhiệt độ qua sond nhiệt độ đặt vàothực quản Đảm bảo nhiệt độ bệnh nhân>36Oc bằng đệm giữ nhiệt và làm

ấm dịch truyền

2.2.3.2 Can thiệp truyền dịch

- Dịch keo: công thức bù dịch áp dụng cho cả 2 nhóm

+ Bắt đầu truyền sau khởi mê tốc độ 5ml/kg/h

+ Truyền nhanh 250ml dịch keo trong vòng 30 phút khi có các dấu hiệu: HATT< hoặc HATB< 65mmHg hoặc HATT<30% so với giá trịnền của bệnh nhân

.Tần số tim >100l/p hoặc tăng trên 20% so với giá trị nền của bệnh nhân PVC <5cmH2O

Đo PVC sau mổi 100ml dung dịch keo truyền nhanh, ngừng truyềnnhanh nếu PVC >5cmH2O

Nước tiểu <0.5ml/kg/h

Loại bỏ các nguyên nhân khác không phải do thiếu khối lượngtuần hoàn trước khi truyền nhanh dung dịch keo

+Duy trì 5ml/kg/h đảm bảo PVC 5-12cmH2O Ngừng truyền nếuPVC>12cmH2O

+Truyền cho đến khi hết thể tích keo ở mỗi nhóm là 30ml/kg

-Dịch tinh thể:dung dịch NaCl 0.9%

+Bắt đầu truyền trước khởi mê 30 phút 7ml/kg/h

+Trong và sau phẫu thuật: 5ml/kg/h

2.2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu

- Đánh giá số lượng máu mất[215],[296]

+ Số lượng máu mất trong mổ = số lượng máu ở bình hút + số lượngmáu thấm qua gạc

Số lượng máu máu mất thấm qua gạc= (cân nặng gạc thấm đo được-cânnặng của gạc đo được ở trạng thái khô) Trọng lượng 1gam máu tương đương 1ml+ Máu mất thêm sau mổ tính bằng lượng máu trong chai dẫn lưu

- Xét nghiêm Hematocrit, Hemoglobin, hồng cầu: trước mổ; 1h sau khitruyền hết HES; 24h sau khi truyền hết HES ; khi chảy máu nhiều

+Lấy máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA tiến hành ngay trên hệthống máy đếm tế bào trong vòng 30 phút tại phòng xét nghiệm huyết họcbệnh viện Bạch Mai

+ Chỉ số bình thường:[201 ]

pH : 7.36-7.45

BE : ± 2 mmol/l

HCO3: 21.5-29.5 mmo/l

+Lấy máu vào ống xét nghiệm chuyên dụng (có chứa chất chống đôngcitrate 3.8% với tỉ lệ 9 thể tích máu+ 1 thể tích citrat) đến vạch qui định, lắcđều nhẹ 3 lần và gửi tới phòng xét nghiệm đông máu làm xét nghiệm trongvòng 2 giờ sau khi lấy máu.

+ Gía trị bình thường [203],[204]

PT:10-14 giây hoặc 70-100% Những trường hợp bệnh lí gây PT kéodài là những bệnh lí giảm hoặc mất yếu tố II, V, VII, X như xơ gan, vàng datắc mật , điều trị chống đông bằng kháng vitamin K, thiếu fibrinogen…

APTT: 30-40 giây hoặc rAPTT(APTTbệnh/APTT chứng) 0,8-1.2 Làxét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh APTT kéo dài khi mộtyếu đông máu giảm < 30-40% hoặc nhiều yếu tố giảm< 60-70%, khi có cácyếu tố ức chế yếu tố VIII, sử dụng heparin, luput ban đỏ hệ thống…

Fibrinogen : 2.0-4.0 g/l Giảm khi <2g/l trong các trường hợp bệnh lígan , đông máu rải rác trong long mạch,truyền nhiều dịch gây pha loãngmáu

Tiểu cầu : 150-400 x 10^9 hoặc Giga(G/l) Giảm trong xuất huyếtgiảm tiểu cầu, nhiễm khuẩn nặng, pha loãng máu…

- Các chỉ số huyết động: Huyết áp; Tần số tim; Áp lực tĩnh mạch trung tâm(PVC)

+Thời điểm lấy các chỉ số huyết động:

T0: trước khởi mê

T1: Sau khởi mê

T2: 30 phút sau khi truyền dung dịch keo

T3: sau phẫu thuật

T4: kết thúc truyền dung dịch keo

+ Huyết áp : Lấy các chỉ số huyết áp bao gồm huyết áp tâmthu(HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB)bằng máy đo huyết áp tự đông hiển thị trên máy theo dõi

Gía trị bình thường: HATT=90-140 mmHg; HATTr=60-90 mmHg;HATB>65 mmHg

HA tụt khi HATT<90mmHg hoặc HATB<65mmHg hoặc giảm trên30% so với giá trị HA nền của bệnh nhân

+ Lấy máu động mạch làm xét nghiệm khí máu trong vòng 15 phútbằng máy xét nghiệm khí máu tự động

+ Đánh giá chỉ số trao đổi oxy phổi(PaO2/FiO2) tại 2 thời điểm trước

và sau khi truyền dung dịch keo

+ Gía trị bình thường :PaO2/FiO2>300

- Sốc phản vệ:suy tuần hoàn hoặc có biểu hiện co thắt phế quản ngaysau khi truyền dung dịch keo loại trừ do các nguyên nhân khác

- Phản ứng dị ứng mức độ vừa và nhẹ(rét run, ngứa, nổi mề đay…)

2.2.3.4 Phương pháp xử lí số liệu

- Các số liệu nghiên cứu thu thập được xử lí theo thuật toán thống kê yhọc trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 Các thuật toánthống kê được áp dụng gồm :

- Kết quả thu được có ý nghĩa thống kê ở mức p<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân mổ phiên chia thành

2 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân được phẩu thuật ổ bụng ( có mở phúc mạc)trong thời gian từ tháng 3/2012-8/2012 tại khoa gây mê hồi sức bệnh việnBạch Mai thu được kết quả như sau :

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu

8 (16%)17(57%)5(27%)

P=

Nhận xét:

-Tuổi: chúng tôi đưa vào nghiên cứu bệnh nhân có độ tuổi từ 20-65 tuổi

vì để đảm bảo khả năng chịu dựng truyền dịch, dự trữ đông máu, dự trữ timmạch Kết quả thu được độ tuổi trung bình của 2 nhóm là 50.53±13.52 tuổi

và 53.18±9.768 tuổi Sự phân bố về độ tuổi trung bình giữa 2 nhóm không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p>0.05)

- Giới: trong cả 2 nhóm nam chiếm tỷ lệ nữ chiếm tỷ lệ .không

có sự khác biệt về tỷ lệ nam /nữ giữa 2 nhóm nghiên cứu

-Tình trạng sức khỏe trước mổ theo ASA: Chúng tôi lựa chọn các bệnhnhân có ASA I-III trong đó gặp chủ yếu ASA II ở cả 2 nhóm lần lượt là 60%

và 57% ASA I có tỷ lệ thấp nhất Phân loại ASA không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu (p>0.05)

- Trung bình cân nặng của 2 nhóm lần lượt là 49.57±4.14 kg và49.37±4.60 kg Trung bình cân nặng chung cả 2 nhóm là 49.47±4.34 kg

Trong đó thấp nhất là 40 kg và cao nhất là 58 kg Chúng tôi loại trừ khỏinghiên cứu các bệnh nhân có cân nặng >65 kg vì tránh sự chênh lệch quácao về thể tích dịch keo giữa các bệnh nhân Chúng tôi cũng không thấy sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê về cân nặng giữa 2 nhóm (p>0.05).

3.2 Đặc điểm của phẫu thuật

Bảng 3.2 Một số đặc điểm của phẫu thuật

- Thời gian GM của 2 nhóm lần lượt là 185.81±31.493 phút và183.45±25.673 phút Thời gian gây mê trung bình cả 2 nhóm là184.67±28.610 phút Ngắn nhất là 130 phút , dài nhất là 240 phút Không có

sự khác biệt về thời gian gây mê giữa 2 nhóm nghiên cứu (p>0.05)

1h sau bù dịch keo

24h sau bù dịch keo

1905±167.4395696±459.295

1895±182.6255653±520.599

0.8320.739

1487 1905

5696

1481 1895

5653

0 1000

Thể tích dịch keo(ml) 1h sau bù dịch keo 24h sau bù dịch keo

Biểu đồ 3.1 Lượng dịch truyền

Nhận xét:

- Trung bình thể tích dịch keo của nhóm I là 1487±124.24 ml; nhómII

là 1481±138.49 ml Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu (p>0.05)

- Thể tích dịch tinh thể tại các thời điểm nghiên cứu giữa 2 nhóm không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p>0.05) Trong đó thể tích dịch tinh thểtrung bình của cả 2 nhóm sau thời điểm 1h sau bù dịch keo và 24h sau bùdịch keo là 1900.17±173.77 ml và 5674.58±487.198 ml Như vậy ảnhhưởng lên nội môi của dịch tinh thể đồng nhất giữa 2 nhóm

3.4 Thể tích máu mất

Bảng 3.4 Thể tích mất máu

Nhóm I (X  SD)

Bảng 3.5 Thay đổi huyết động

Nhóm I (X  SD)

NhómII (X  SD)

75.43±8.04673.27±8.45780.40±7.40373.50±7.352**

0.986 0.959 0.528 0.902 HATB

88.33±4.196♯

87.73±4.42567.70±3.66974.37±2.906##

88.43±4.066♯♯

0.433 0.67 0.767 0.926 PVC(cm H2O)

Trước truyền dịch keo

30 ph sau bù dịch keo

Sau kết thúc bù dịch keo

4.23±0.8175.87±0.681●

9.00±0.552ᴂ

4.13±0.7305.83±0.592●●

9.1±0.662ᴂᴂ

0.619 0.840 0.519

*p =0.000 so với thời điểm trước PT

**p=0.000 so với thời điểm trước PT

#p=0.00 so với thời điểm sau khởi mê

##p=0.00 so với thời điểm sau khởi mê

♯p=0.000 so với thời điểm 30 ph sau bù dịch keo

♯♯p=0.00 so với thời điểm 30 ph sau bù dịch keo

● p=0.000 so với thời điểm trước khi truyền dung dịch keo

●● p=0.000 so với thời điểm trước khi truyền dung dịch keo

ᴂ p=0.000 so với thời điểm trước 30 ph sau bù dung dịch keo

ᴂᴂ p=0.000 so với thời điểm trước 30 ph sau bù dung dịch keo

- Sau kết thúc bù dịch keo PVC của cả 2 nhóm tăng lên so với giá trị banđầu (4.23±0.81 cm H2O tăng lên 9.00 ± 0.552 cmH2O ) và ( 4.13 ± 0.730cmH2O tăng lên 9.1 ± 0.662 cmH2O ) có ý nghĩa thống kê (p<0.05).

- Không có sự khác biệt về trung bình các chỉ số huyết động giữa 2 nhómtại các thời điểm nghiên cứu (p>0.05)

3.6 Thay đổi hồng cầu, hematocrit, hemoglobin.

Bảng 3.6 Thay đổi hồng cầu, hematocrit, hemoglobin

4.20±0.2590#

4.25±0.460653.83±0.51898٭٭

4.02±0.42705##

0.5910.6570.453

0.35450±0.37599●

0.37006±0.412140.33286±0.42990♯♯

0.34940±0.74184●●

0.9050.4840.905

119.88±16.427110.00±16.361ᴂᴂ113.60±27.996҂҂

0.6610.5170.614

Nhận xét:

-Tại thời điểm trước PT cả 2 nhóm có số lượng hồng cầu, tỷ lệ Hct, Hblần lượt là 4.40±0.7761 T/l , 0.36792±0.54456 % , 122.77±18.691g/l và4.25±0.46065 T/l , 0.37006±0.41214 % , 119.88±16.427 g/l Gía trị trungbình chung của cả 2 nhóm này là 4.32 ± 0.6209 T/l ,0.36910 ± 0.46712 % ,

121 ±17.217 g/l Gía trị các chỉ số này nằm trong giới hạn bình thường vàtrong giới hạn của thiết kế nghiên cứu Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ýnghĩa thống kê (p >0.05)

- 1giờ sau khi bù hết dung dịch keo , trung bình HC,Hct,Hb của 2 nhómđều giảm (p<0.05) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

٭(p>0.05)

- 24 giờ sau khi bù hết dung dịch keo , trung bình HC,Hct,Hb của 2nhóm gần như trở về bình thường so với thời điểm trước phẫu thuật Khácbiệt giữa 2 nhóm cũng không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)

3.7 Thay đổi điện giải

Bảng 3.7 Thay đổi điện giải

Nhóm I

(X  SD)

Nhóm II

(X  SD) pNa+

-Trước mổ

-sau bù dịch keo

-24h sau bù dịch keo

137.80±4.678138.21±4.282*

136.40±4.827

138.73±3.973137.12±3.810٭٭

135.71±3.773

0.561 0.467 0.787Ca++

-Trước mổ

-sau bù dịch keo

-24h sau bù dịch keo

2.2008±0.235181.8842±0.12117#

2.2125±0.46743

2.0920±0.360561.8982±0.17377##

1.8880±0.29192

0.362 0.823 0.241K+

-Trước mổ

- bù dịch keo

-24h sau bù dịch keo

3.9200±0.623583.8357±0.534373.7800±0.76616

3.9200±0.623583.7000±0.488544.2429±0.68522

0.107 0.473 0.297Cl־

-Trước mổ

-sau bù dịch keo

-24h sau bù dịch keo

102.27±5.049106.50±4.071102.80±1.924

104.07±4.862105.38±2.604103.14±3.237

0.328 0.369 0.838 #p=0.004 so với thời điểm trước mổ.Thay đổi là -0.24700±0.20369mmol/l

##p=0.004 so với thời điểm trước mổ Thay đổi là -0.26333± 0.31024mmol/l

Nhận xét:

- Na+ :

+Tại thời điểm trước mổ nồng độ Na+ ở 2 nhóm lần lượt là 137.80 ±4.678 mmol và 138.73 ± 3.973 mmol/l Trước phẫu thuật nồng độ Na máunằm trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm(p>0.05)

+Sau khi truyền dịch keo nồng độ Na máu nhóm I có xu hướng tăng(137.80±4.678 mmol/l tăng lên 138.21±4.282 mmol/l ) trong khi ở nhóm II

có xu hướng giảm (138.73±3.973 mmol/l giảm xuống 137.12±3.810mmol/l ) mặc dù những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(p>0.05)

+ 24 giờ sau bù dịch keo nồng độ Na máu cả 2 nhóm đều giảm mặc dù

sự thay đổi sự thay đổi này cũng không có ý nghĩa thống kê(p>0.05) Sựkhác biệt giữa 2 nhóm thời điểm này cũng không có ý nghĩa thống kê(p>0.05)

+ Sau bù dịch keo nồng độ Ca máu cả 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa thống

kê nhưng sự giảm ở nhóm II ít hơn nhóm I ( -0.26333± 0.31024 mmol/l sovới -0.24700±0.20369 mmol/l )

+ 24 giờ sau bù dịch keo nồng độ Ca máu cả 2 nhóm đều trở về gần vớigiá trị trước mổ(p>0.05)

+ sau bù dịch keo nồng độ K máu cả 2 nhóm đều giảm mặc dù sự thayđổi sự thay đổi này cũng không có ý nghĩa thống kê(p>0.05) Sự khác biệtgiữa 2 nhóm thời điểm này cũng không có ý nghĩa thống kê (p>0.05

+ 24 giờ sau khi truyền dịch keo nồng độ K máu nhóm I có xu hướnggiảm trong khi ở nhóm II có xu hướng tăng mặc dù những sự khác biệt nàykhông có ý nghĩa thống kê (p>0.05)

3.8 Thay đổi thăng bằng kiềm toan

Bảng 3.8 Thay đổi thăng bằng kiềm toan

Nhóm I

(X  SD)

Nhóm II

(X  SD) ppH

Trước mổ

sau bù dịch keo

24h sau bù dịch keo

7.336±0.192937.27058±0.371237.307±

7.32650±0.0290287.2698±0.455757.31617±0.36207

0.3780.9650.824BE

Trước mổ

sau bù dịch keo

24h sau bù dịch keo

-6.410±1.92668-7.7250±1.93632-6.00

-3.2923±2.96857-3.16±3.36921-2.7167±3.24063

0.0060.0020.391HCO3-

Trước mổ

sau bù dịch keo

24h sau bù dịch keo

18.94±2.1803218.733±1.8480119.9±

22.5214±3.8533124.15±4.4189623.7167±4.41199

0.0090.0040.46pCO2

Trước mổ

sau bù dịch keo

24h sau bù dịch keo

37.7364±5.6749041.8083±4.15483

46

44.2286±8.6980556.35±12.3648.0167±12.137

0.0350.0050.918

3.9 Thay đổi về chức năng đông máu

Bảng 3.9 Thay đổi về chức năng đông máu

83.3636±8.9742271.9818±13.3294367.85±11.66726

12.3687±1.2631813.6±1.7619913.48±1.51228

85.0867±15.9937469.0546±20.3745365.75±15.31633

0.4990.7270.773

0.7510.6870.875APTT

Trước mổ

sau bù dịch keo

24 giờ sau bù dịch keo

29.2364±2.882827.7091±4.2873027.85±1.90919

28.3062±3.0529728.9162±5.4386530.8800±4.88539

0.4340.5580.453Fibrinogen

Trước mổ

sau bù dịch keo

24 giờ sau bù dịch keo

4.42992±1.6023542.92891±1.2926704.651±0.452548

4.44344±0.8716483.51279±1.2028044.1896±0.955279

0.9790.2520.558

274.38±98.455229.53±89.905211.83±49.089

0.5410.9140.773

Nhận xét:

-Trước phẫu thuật trung bình số lượng TC ,tỷ lệ và thời gian PT,Thờigian APTT,lượng fibrinogen đều nằm trong giới hạn bình thường và không

có sự khác biệt giữa 2 nhóm(p>0.05)

- 1 giờ sau khi bù dịch keo trung bình số lượng TC, tỷ lệ và thời gianPT,Thời gian APTT, lượng fibrinogen đều giảm(p<0.05) tỷ lệ giảm nhưnhau cả 2 nhóm (p>0.05)

- 24 h khi bù dịch keo trung bình số lượng TC ,tỷ lệ và thời gianPT,Thời gian APTT, lượng fibrinogen các giá trị này trở lại gần với giá trịtrươc phẩu thuật; chênh lệch giữa 2 nhóm không có ý nghĩa(p<0.05)

87.1538±26.4767.4±16.1534367±10.29563

6.6375±3.317405.3692±1.365275.050±1.66218

71.3±14.2450568.3846±12.2579171.5714±20.81522

0.5470.6530.814

0.0550.8690.663

PaO2/FiO2

Trước mổ

1h sauh hết bù dịch keo

430.63±54.244483.6±69.047

437.50±62.623487.57±92.019

0.6520.851

Nhận xét:

-Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều có giá trị ure máu

và creatinin máu trong giới hạn bình thường Các chỉ số này không có sựkhác biệt giữa 2 nhóm với mức ý nghĩa thống kê p>0.05

-Trao đổi phổi ở cả 2 nhóm tại các thời điểm trước bù dịch và sau bùdịch hes cũng nằm trong giới hạn bình thường(>300), thậm chí có xu hướngtăng lên mặc dù sự chênh lệch không có giá trị thống kê p>0.05

- Chúng tôi không gặp một trường hợp nào xảy ra phản ứng dị ứng ( nổi