bước đầu nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân tha điều trị tại khoa nội ii bệnh viện xanh pôn – hà nội

bị ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tăng 2- 3 lần so với người không bị ĐTĐ [71].Tuy nhiên, có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong hầu hết các nghiêncứu trên thế giới không được chẩn đoán vỡ khụ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch (BTM) ngày nay đang là thách thức y tế toàn cầu và sẽtrở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới vàonăm 2020 [43]

Hiện nay, tỷ lệ mắc và tử vong do BTM trên toàn thế giới khá cao10,3% đến 30,9% [58] với khoảng 200 triệu người trên toàn thế giới có biểuhiện lâm sàng của các bệnh mạch vành, đột quị, các bệnh khác do tắc mạch vàbiến chứng tim mạch do đái tháo đường, bệnh tim và đột quị gây tử vong chokhoảng 17 triệu người mỗi năm

Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam trong 10 năm 1990) có 108 trường hợp nhập viện vì NMCT, nhưng chỉ trong 5 năm ( từtháng 1 năm 1991 đến tháng 10 năm1995) đó cú 82 trường hợp tử vong doNMCT cấp Trong 10 năm từ năm 1995 đến 2005, có 3.803 ca chụp ĐMV,trong đó có 1.835 ca được can thiệp

THA là một yếu tố nguy cơ thường gặp, đã được chứng minh rõ ràngcủa các biến cố tim mạch như bệnh mạch vành, tử vong do bệnh mạch vành,đột tử, suy tim ứ huyết [16,19] Trong nghiên cứu INTERHEART, THA đónggóp tới 18% nguy cơ quy thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầu tiên)[38] Số đo HA tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báomạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi THA tâm thu đơn độcgiờ đây đã được chứng minh như một tác nhân có hại chính đối với đột quỵ

và động mạch vành

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, đang trở thành đại dịch, làgánh nặng cho xã hội, gia đình và bản thân người bệnh ĐTĐ và THA là haiyếu tố nguy cơ rõ ràng nhất trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV Người

bị ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tăng 2- 3 lần so với người không bị ĐTĐ [71].Tuy nhiên, có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong hầu hết các nghiêncứu trên thế giới không được chẩn đoán vỡ khụng có biểu hiện triệu chứng lâmsàng [48], [76].

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) một trạng thái tiền ĐTĐ, nhiềunghiên cứu cho thấy trạng thái này là yếu nguy cơ của bệnh ĐMV, độc lậpvới tử vong và sống còn sau nhồi máu cơ tim, độc lập với quá trình tiến triểncủa trạng thái này thành ĐTĐ thực sự [28], [43], [69] Mức độ phổ biến và tốc

độ gia tăng của các trạng thái này, thậm chí, còn lớn hơn cả bệnh ĐTĐ

Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường toàn cầu (WDF) năm

2003, ước tính trên toàn thế giới có 194 triệu người bị ĐTĐ thỡ cú khoảng

314 triệu người bị RLDNG, khoảng 50% người mắc ĐTĐ týp 2 khôngđược chẩn đoán; dự báo năm 2025, có khoảng 333 triệu người ĐTĐ thỡ cútới 427 triệu người bị RLDNG và có tới khoảng 62% người ĐTĐ khôngđược chẩn đoán [49], [50]

Năm 2002 - 2003, một điều tra trên phạm vi toàn quốc cho thấy tỷ lệĐTĐ tại Việt Nam là 2,9% và tỷ lệ RLDNG là 7,3% [1] Đến năm 2008, tỷ

lệ ĐTĐ đã là 5% dân số (4,5 triệu người), tỷ lệ này là 7,2% tại các thànhphố lớn, trong khi đó tỷ lệ rối RLDNG toàn quốc là 14,3% dân số (13 triệungười) [14]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã chứng minh tổnthương mạch máu, nhất là mạch máu lớn đã xuất hiện ở giai đoạn tiền đáitháo đường (RLDNG) [57], [59], [62] Mặc dù vậy, có một số lượng lớn bệnhnhân bị bệnh ĐMV trong nhiều nghiên cứu không được biết có tình trạng bấtthường chuyển hoá đường Nghiên cứu đa trung tâm ở châu Âu (Euro HeartSurvey) cho thấy tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có bệnh ĐMV là 32% và tỷ lệ

ĐTĐ mới phát hiện nhờ nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) là 17 %, tỷ

lệ ĐTĐ lúc nhập viện 30,7% [51] Một nghiên cứu đa trung tâm tại TrungQuốc trên bệnh nhân có bệnh ĐMV (China Heart Survey) cũng cho thấy tỷ lệRLDNG là 24,02% và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện là 17,34% [28]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về NPDNG, ĐTĐ trên bệnh nhân THA và mối liên quan giữa bệnh THA và RLDNG, ĐTĐ cũng đang bắt đầu được quan tâm nhiều hơn

Việc phát hiện sớm RLDNG trước khi xảy ra bệnh ĐTĐ ở những bệnhnhân THA tiờn phỏt có ý nghĩa quan trọng về mặt dự phòng cũng như rất cógiá trị về chăm sóc y tế, kinh tế và xã hội Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu

đề tài "Bước đầu nghiờn cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh

nhân THA điều trị tại khoa Nội II bệnh viện Xanh Pụn – Hà Nội" với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Tỡnh hình THA trên thế giới và Việt Nam.

THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch nói chung vàbệnh mạch vành nói riêng ở các nước phát triển và ngay tại nước ta THAđang trở thành một vấn đề tim mạch toàn cầu do sự tăng tuổi thọ và tăng tầnsuất các yếu tố nguy cơ THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệungười trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu

Nhiều bằng chứng cho rằng những nguy cơ của đột quỵ, bệnh tim thiếumáu cục bộ và suy thận không hạn chế đối với một bộ phận dân cư trông cộngđồng có mức HA cao rõ, mà nguy cơ đó xảy ra liên tục, ảnh hưởng ngay cảlờn cỏc đối tượng có mức HA dưới trung bình Trên phạm vi toàn cầu, nhiều

dữ liệu cho rằng khoảng 62% bệnh lý mạch máu não và 49% bệnh tim thiếumáu cục bộ xảy ra ở người có mức HA từ dưới mức tối ưu trở lên ( tức làHATT > 115 mmHg)

Trên thế giới tỷ lệ THA 8- 18% dân số ( theo WHO ) thay đổi từ cácnước châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, Đài Loan 28%, tới cácnước Âu- Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa kỳ 24% Ở Việt Nam tầnsuất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển; các số liệu thống kêđiều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960 THA chiếm 1,0% dân số, 1982

là 1,9% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là16,3%.(4)

Một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được Tổ Chức Y Tế Thếgiới thực hiện cho thấy có sự khác biệt lớn ở nhiều quốc gia khác nhau Trong

số 167 nước được khảo sát có 61% chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị

THA, 45% chưa có sự huấn luyện điều trị THA cho cán bộ Y tế, 25% khôngcung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12%không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam rất đáng quan tâm Năm

1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 người bị THA thì 67,5% không biếtbệnh , 15% biết bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị thất thường vàkhông đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng[11] Năm 2001, Nguyễn MinhTâm, Nguyễn Thị Trúc khảo sát 1.582 người từ 18 tuổi trở lên tại tỉnh TiềnGiang, 16,1% chưa từng được đo HA, 58,7% có đo HA nhưng không nhớ số

HA của mình, 10,3% biết đo HA nhưng không kiểm tra thường xuyên và chỉ

có 14,3% có ý thức kiểm tra định kỳ Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự.[4]điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền bắc Việt Nam (Nghệ

An, Hà Nội, Thái Bình và Thỏi Nguyờn) kết quả là 23% biết đỳng cỏc yếu tốnguy cơ của bệnh THA ( béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, nhiều căngthẳng trong cuộc sống, ăn nhiều mỡ động vật, ăn mặn, ít hoạt động thể lực),trong đó vùng thành thị hiểu đúng chỉ 29.5% Trong 818 người được pháthiện có THA, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt

- Chẩn đoán là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu  140 mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương  90 mmHg

- Gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc (Isolate Systolic Hypertension -ISH)khi huyết áp tâm thu  140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg

- Gọi là tăng huyết áp tâm trương đơn độc (Isolate DiastolicHypertension - IDH) khi huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâmtrương  90 mmHg

1.2.2 Các phương pháp đo HA.

1.2.2.1 Các loại máy đo HA

* HA kế thủy ngân

Thiết kế của HA kế thủy ngân ít thay đổi trong suốt 50 năm qua, ngoạitrừ máy HA hiện nay không để chảy thủy ngân ra ngoài HA kế thủy ngânthường chính xác hơn các phương tiện đo khác và không có sự khác biệt về

độ chính xác của các hang sản xuất khác nhau

1.2.2.2 Các phương thức đo HA

* Đo HA tại phòng khám HA lâm sàng

HA có thể được đo bằng một HA kế thủy ngân Các máy đo HA khôngxâm nhập khác (dụng cụ đo dựa vào áp lực khớ kốm ống nghe hoặc dụng cụ

đo dạng sóng bán tự động) có thể sử dụng Tuy nhiên các dụng cụ này phảiđược chuẩn hóa và độ chính xác phải được kiểm tra thường xuyên bằng cáchđối chiếu với giá trị của HA kế thủy ngân

Tiến trình đo HA chung

- Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắtđầu đo HA

- Tư thế ngồi đo HA là thường quy

- Đối với người già và bệnh nhân ĐTĐ, khi khám lần đầu thỡ nờn đo

- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn

- Băng quốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dướibăng quấn trên lằn khuỷu 3 cm

- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lêntiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2mm/giõy)

- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT

- Chọn HATTr thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)

- Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây

ra do bệnh lý mạch máu ngoại biờn.Khi đú giá trị bên cao hơn đượctheo dõi sử dụng lâu dài sau này

- Tính HA dựa trên trung bỡnh hai lần đo, nếu giữa hai lần đo đầutiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.

- Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quảmột lần đo HA

Chỉ định Bao cao su trong bao

quấn:

Chiều dài x rộng(cm)

Chu vi cánh tay (cm)

 Theo dõi HA tại nhà tự đo HA.

Nờn dùng máy đo đã chuẩn hóa và đo đúng quy trình Không dùng loại

đo ở cổ tay vì không chính xác Tiện lợi của việc theo dõi HA tại nhà là ghiđược các số đo HA khi thức trong nhiều ngày, giảm được hiệu ứng THA áochoàng trắng.Điều quan trọng của đo HA tại nhà là giúp bệnh nhân biết con

số HA của mình khi điều trị Con số HA đo tại nhà thường thấp hơn tại phòngkhám, cho nên phải giảm bớt ngưỡng và mục tiêu HA(vớ dụ 10/5mmHg) đểđiều trị khi đo HA tại nhà.Điều bất tiện khi đo HA tại nhà là báo cáo sai lệchnờn khụng giám sát được việc thay đổi thuốc.Hiện chưa có thỏa ước nào về sốlần đo cũng như thời điểm đo HA và ngưỡng HA nào là bất thường nhưngbệnh nhõn cú HA tại nhà<130/85mmHg có thể xem như bình thường.Tự đo

HA tại nhà không thể cung cấp thông tin đầy đủ về giá trị HA trong 24giờ tuynhiên có thể cung cấp trị số HA trong những ngày khác nhau và gần với hoàncảnh sống bình thường hơn.Cỏc trị số trung bình thu được vài ngày cũng manglại một số thông tin, ưu điểm như đo HA 24giờ, đó là tránh được hiệu quả áochoàng trắng và có thể giúp dự báo nhất định sự hiện diện và tiến triển của tổn

thương cơ quan đích so với đo HA tại phòng khám Do vậy, đo HA tại nhà vàocác khoảng thời gian thích hợp trước và suốt quá trình điều trị cũng có thể đượckhuyến khích bởi vì đây là phương pháp tương đối cũ và có thể cải thiện sự gắnkết bệnh nhân và điều trị Một số điểm lưu ý khi đo HA tại nhà.

- Sử dụng các máy đo chính xác đã chuẩn hóa, không dùng các loại máyquấn ngang cổ tay Khi đo cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mức nhĩphải

- Khuyến khích sử dụng cỏc mỏy bán tự động và tự động vì HA kế thủyngân sẽ làm cho bệnh nhân khó khăn trong sử dụng và có thể sai sót trongđộng tác nghe, đặc biệt là người già

- Nhắc bệnh nhân phải ngồi nghỉ vài phút trước khi đo và cho họ biết rằngcác trị số HA có thể khác nhau trong các lần đo khác nhau do sự thay đổi

- Hướng dẫn rõ ràng cho bệnh nhân về tính chất cần thiết ghi chép cẩn thận

để cung cấp đầy đủ và chính xác giá trị đo được và tránh tự mình thay đổi các chế độ điều trị

 Theo dõi HA lưu động.

HA lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn HA đo tại nhà hoặcphũng khỏm,vớ dụ HA 24giờ gồm cả HA trung bình ban ngày(thường từ7-22 giờ)và giá trị ban đêm và mức dao động HA.Cỏc nghiên cứu chothấy đo HA 24giờ: (1)liên quan với tổn thương cơ quan đích do THAgần hơn trị số HA phòng khám; (2) dự báo nguy cơ tim mạch toàn dân ởđối tượng THA cao hơn trị số HA phòng khám mang lại; (3) đo chínhxác hơn HA phòng khám đặc biệt để đỏnh gỏi hiệu quả hạ HA qua điềutrị, do không có hiện tượng áo choàng trắng và các yếu tố nhiễu tác độngngày càng nhiều sau mỗi lần đo

Hầu hết bệnh nhân có thể thích nghi với cách đo HA ban ngàymỗi 30phút và mỗi 60 phút Nhờ vậy, HA lưu động cung cấp nhiều số

đo HA hơn với khoảng thời gian 24-26 giờ (để giảm hiệu ứng áo choàngtrắng, thường bỏ con số đo đầu và cuối) và do đú,cú hơn 70con số HAqua 24 giờ theo dừi.Giống đo HA tại nhà, con số HA lưu động thấp hơnkhi đo tại phũng khỏm(10/5mmHg) và chỉ có thể thực hiện trong vàingày, ngược lại đo HA tại nhà sẽ cho các thông tin vè trị số HA lien tụctrong nhiều năm tháng

Khi đo HA 24 giờ cần lưu ý:

- Sử dụng các dụng cụ được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn của quốc tế

- Sử dụng băng quấn có kích cỡ phù hợp,so sỏnh cỏc giá trị đo đượcban đầu với các giá trị đo được bằng một HA kế để kiểm tra làm sao

sự khác biệt không vượt quá ± 5mmHg

- Chỉnh hệ thống đọc với các thời khoảng<30 phút để thu đầy đủ cácgiá trị nếu bị tạm ngừng đo do trở ngại của máy

- Hướng dẫn bệnh nhân sinh hoạt bình thường nhưng trỏnh cỏc hoạtđộng gắng sức và giữ cánh tay duỗi ra trong thơi gian đó Đề nghị

bệnh nhân ghi vào nhật ký các bất thường,thời gian ngủ và chấtlượng giấc ngủ.

- Đo lại HA 24 giờ khác nếu trong lần đo đầu tiên thu được <70% cácgiá trị mong muốn do sự hạn chế của máy đo

Bình thường, HA vào ban đêm giảm 10% Ở bệnh nhân không cókhoảng trũng sinh lý ban đêm, sẽ liên quan đến các biến chứng của THA Một

số nghiên cứu cho rằng HA ban đêm là một dấu hiệu có giá trị tiên lượng cácnguy cơ tim mạch

1.2.2.3 Chỉ định các phương pháp đo HA

 HA đo được tại phòng khám hoặc tại các trung tâm y tế được sử dụngnhư là thông số tham khảo

 Theo dõi HA 24 giờ có thể được xem như là bổ trợ lâm sàng khi;

 Giá trị HA đo tại phòng khám khác nhau đáng kể khi đo nhiềulần hoặc đo nhiều thời điểm

 Giá tri HA đo tại phòng khám cao ở nhưng đối tượng nguy cơtim mạch thấp

 Có sự khác nhau mâu thuẫn giữa HA đo tại phòng khám và đotại nhà

 Không đáp ứng điều trị

 Áp dụng trong các nghiên cứu

 Tự đo HA tại nhà được khuyến cáo áp dụng nhằm:

- Cung cấp nhiều thông tin cho các quyết định của bác sĩ

- Cải thiện sự gắn kết bệnh nhân vào chế độ điều trị

 Tự đo HA tại nhà không được khuyến khích bất kỳ khi:

- Gây cho bệnh nhân lo lắng

- Tạo thuận lợi làm cho bệnh nhân tự thay đổi chế độ điều trị

 Giá trị HA bình thường khác nhau khi đo tại phòng khám, đo 24 giờ và

đo tại nhà

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp.

Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA ≥ 140/90 mmHg Sau

khám sàng lọc lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được

Áp dụng phân độ THA theo JNCVII

Bảng 1.2 Phân loại THA theo JNC VII (2003)

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Bình thường

Tiền THA

THA giai đoạn I

THA giai đoạn II

- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- Đạt HA mục tiêu 140/90 mmHg cho tất cả các bệnh nhân và <130/80 mmHg cho bệnh nhân ĐTĐ và nguy cơ cao /rất cao

1.2.5.1 Điều trị THA không dùng thuốc

Giá trị của sự điều chỉnh lối sống

Trong các nghiên cứu lâm sàng, vơớ nhiều cách điều chỉnh lối sống đãcho thấy giảm được HA và tỷ lệ mới mắc THA Điều chỉnh lối sống bao gồmgiảm cân ở người quỏ cõn, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào, ănnhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hòa, giảm thức

ăn chứa natri và tăng cường thức ăn chứa kali

Các thay đổi lối sống khác bao gồm bổ sung canxi và magie, giảm tiêuthụ cafein và các phương pháp nhằm làm giảm stress cũng được khuyếnkhích Tuy nhiên, hiện không có bằng chứng khuyến khích việc dựng cỏcviên thuốc chứa kali,canxi và magie để giúp hạ HA

Hiệu quả chống THA mang lại từ điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tùytheo sự tuân thủ của bệnh nhân với liệu pháp Khi sự tuân thủ tối ưu, HATTgiảm>10mmHg Biện pháp điều chỉnh lối sống được điều chỉnh cho tất cả cácbệnh nhân THA, vỡ trờn cỏc nghiên cứu quần thể dài hạn, quy mô lớn chothấy ngay HA giảm ít cũng làm giảm nguy cơ mắc BMT Vì vậy,bất chấp HAthế nào,tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lối sống phù hợp chomình Hơn nữa, không giống như liệu pháp dùng thuốc có thể gây tác dụngngoài ý muốn và giảm chất lượng sống trong một số bệnh nhõn,liệu phỏpkhông dùng thuốc khụng gõy cỏc ảnh hưởng có hại mà còn cải thiện cảm giácsung mãn cho bệnh nhân và ít tốn kém

Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm HA, cải thiệntình trạng kháng insulin, ĐTĐ, rối loạn lipid máu và phì đại thất trái Uốngrượu lượng nhỏ đế mức giới hạn có tác dụng chống BMV Tập thể dục có tácdụng tốt nhất là người có lối sống tĩnh tại Hình thức thể dục nào cũng đượcnhưng cách tập tích cực có hiệu quả phòng bệnh hơn Tác dụng bảo vệ mấtkhi ngừng tập thể dục Hiện chưa rõ cơ chế tác dụng của chế độ ăn nhiều tráicây và rau, có lẽ liên quan việc bổ sung kali theo các kết quả nghiên cứu.Những người bỏ thuốc lá sẽ giảm mạnh nguy cơ BTM 50% trong một năm

nhưng phải ngừng hút thuốc 10 năm thì nguy cơ BTM mới giống như ngườikhông hút thuốc Bệnh nhân nên duy trì lượng mỡ bão hòa sao cho tổng nănglượng sản sinh từ lượng mỡ này<35% tổng năng lượng chung và lượng mỡbão hòa <33% mỡ toàn phần nhằm giữ lượng cholesterol ăn vào

<300mg/ngày.Nờn ăn cá và các loại cỏ cú chứa cỏc axớt bộo omega 3 khácđiều độ(ớt nhất 2 bữa cá mỗi tuần)

1.2.5.2 Điều trị bằng thuốc.

a Thuốc được khuyến cáo sử dụng.

Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn, cóthể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp Các loại lợi tiểu thiazide(nhưchlorthalidone,indapamide…),ức chế canxi, ức chế men chuyển,ức chế thụthể, chẹn beta có thể sử dụng để điều chỉnh HA.Việc chọn lựa thuốc hoặcphối hợp cần dựa vào các nguyên tắc như sau:

1 Bệnh nhân đã quen dựng nhúm thuốc đó

2 Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đú trờn nguy cơ tim mạch củabệnh nhân

3 Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng,bệnh tim mạch, bệnhthận hoặc đái tháo đường

4 Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó

5 Tác dụng tương tác thuốc

6 Giá thành thuốc

7 Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày

8 Các tác dụng phụ của thuốc

b.Chọn lựa thuốc đầu tiên thay đổi tùy theo nhiều tổ chức và tác giả.

Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam và ESC/ESH vẫn duy trì chọn lựachẹn beta cựng cỏc nhúm thuốc khác Trong khi hội THA Anh quốc,AHAdựa vào kết quả ASCOT- BPLA thấy sự phối hợp lợi tiểu và chẹn beta không

làm giảm nguy cơ và ít giảm HA Việc chỉ định chẹn beta chỉ hạn chế khi

bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường, có nguy cơ cao

c Sự phối hợp thuốc được khuyến khích và chú ý vì những công trình

nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân cần ít nhất hai loại phối hợp nhất làkhi HA ở mức 2 và 3 hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao

Một số nhóm thuốc phối hợp được áp dụng do dễ dung nạp cũng như chothấy hiệu quả:

- Lợi tiểu thiazide + ức chế men chuyển

- Lợi tiểu thiazide + ức chế thụ thể

- Lợi tiểu thiazide + chẹn beta

- Ức chế canxi + ức chế men chuyển

Chẹn kênh canxi Chẹn beta

Chẹn alpha Ức chế men chuyển

1.2.5.3 Các thuốc điều trị THA.

a Thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho điều trị THA vì làm giảmbệnh suất và tử suất Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu với các thuốc hạ áp khác

b Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide/ tương tự thiazid.

Cơ chế hạ HA do thải natri qua sự ức chế hấp thu natri ở ống thận gópphần vào tác dụng hạ HA Giảm thẻ tớch mỏu bằng thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid có thể đi kèm với sự kích hoạt phản xạ cơ chế co mạch khácnhau gồm cả hệ thống rennin-angiotensin-aldosterone mà hệ thồng này sẽ làmtăng thoáng qua kháng lực ngoại biên và làm suy giảm tác dụng hạ HA Tuynhiên với liều nhỏ hiện tượng giảm thể tích máu được các cơ chế bù trừ cânbằng làm tác dụng hạ HA tức thời không còn nhưng cơ chế thứ 2 bền vữnghơn của lợi tiểu là tác động trực tiếp vào thành mạch dẫn đến tác dụng hạ HAdiễn ra sau vài ngày dùng thuốc nhờ làm giảm sức cản ngoại biên

Thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid có thể gây giảm kali máu, suygiảm dung nạp Glucose (Nặng hơn khi dựng kốm thuốc chẹn beta), tăng nhẹLDL- cholesterol máu, triglyceride và urate Thuốc giảm hiệu quả khi dựngcựng thuốc kháng viêm không steroid và nên tránh dùng ở bệnh nhân có tiền

sử bệnh gút và uống lithium do nguy cơ ngộ độc lithium cao

c Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (amiloride, triamterene, spironolactone)

Thuốc có hai vai trò chính trong điều trị THA Đầu tiên, có thể phốihợp thuốc này ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu thiazide/ tương tựthiazide nhằm hạn chế mất kali Thứ hai, spironolacton đóng vai trò quantrọng trong hạ HA khi ngày càng có nhiều bệnh nhân THA kháng trị docường aldosterone

Chú ý ở bệnh nhân suy thận, dùng với thuốc ức chế men chuyển, chẹnthụ thể angiotensin II do nguy cơ tăng kali máu Tác dụng bất lợi củaspironolactone là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng androgen.

C, Thuốc lợi tiểu quai: Không có vai trò nhiều trong THA trừ trường hợp suythận và/ hoặc suy tim Gồm Furosemide, Ethacrynic, Budetanide…Trng đóFurosemide có tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn

d Thuốc chẹn beta.

Chẹn beta giao cảm thườn được chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu trongđiều trị THA, thuốc còn có tác dụng với thiếu máu cục bộ cơ tim, chống loạnnhịp tim và giảm đột tử sau NMCT Nghiên cứu của các tác giả anh quốc mớiđây (ASCOT) không xem chẹn beta là thuốc được chọn lựa đầu tiên nhưngcác nghiên cứu khác vẫn tiếp tục duy trì việc sử dụng chẹn beta, đặc biệttrong THA cú kốm bệnh lý mạch vành

Các thuốc chẹn beta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trênthụ thể beta 1, tính hướng mỡ và tính đồng vận một phần Tác dụng bất lợi làngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ, loạn cương dương, mộng mị

và làm cho bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaul nặng lờn.Cỏc tác dụng này rõ hơn ở cỏc nhúm chẹ beta có tính chọn lọc thấp Thuốcchống chỉ định trong hen phế quản và thuốc gây tác dụng chuyển hóa bất lợinhư suy giảm kiểm soát Glucose, rối loạn lipid máu nặng lên nhất là giảmHDL- cholesterol và tăng triglyceride

e Thuốc chẹn kênh canxi.

Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt ngực và THA Nhómdihydropyridine ( ví dụ nifedipine,amlodipine) tác dụng chẹn chọn lọc hơnlờn kờnh canxi L ở cơ trơn mạch máu, do đó gõy dón mạch làm giảm sức cảnmạch máu và HA Nhóm non-dihydropyridine(diltiazem và verapamil) với

liều điều trị sẽ chẹn kênh canxi ở tế bào cơ tim,do vậy làm giảm cung lượngtim Verapmil chống loạn nhịp thông qua tác dụng trên núi nhĩ thất.

Dạng thuốc ban đầu của nhóm dihydropydine như nifedipine viên nang

có tác dụng nhanh, gây hạ HA và gây phản xạ kích thích giao cảm, nhịpnhanh và hoạt hóa hệ rennin-angiotensin- aldosterone.Vài trường hợp thuốcgây ra đau thắt ngực Hiện nay, thuốc này không còn vai trò trong điều trịTHA kể cả bối cảnh cấp cứu Loại dihydropyridines tác dụng kéo dài làm hạ

HA hiệu quả bằng cách dãn ĐM mà không có hoặc có rất ít hoạt hóa thầnkinh thể dịch

Tác dụng bất lợi của nhóm dihydropyridine gồm phù ngoại vi tùy thuộcliều dựng khụng do ứ dịch mà do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan

do dãn tiểu ĐM tiền mao mạch.Nhúm non-dihydropyridine ớt gõy phự ngoại

vi mà thường làm giảm co bóp tim cũng như nhịp tim, do vậy trỏnh dựngthuốc ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái và phải hết sức thận trọng khiphối hợp với thuốc chẹn beta.Verapamil thường gây táo bón

Có một số khuyến cáo gần đây lưu ý việc dùng Dihydropyridin tác dụngnhanh đã không được tổ chức y tế thế giới và hội THA Quốc Tế công nhận(Furberg 1995,Messerli & cs1996,Aldeman & cs 1997,Stassen 1995,Scheider1996) vì thuốc làm tăng tỷ lệ tai biến tim mạch và tử vong Sử dụngdihydropyridin tác dụng chậm an toàn hơn và ít tác dụng phụ nguy hiểm màmột số tài liệu đề cập đến (làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim cục bộ,gõyxuất huyết và gây ung thư)

Nimodipine có tác dụng chống co thắt mạch máu được dùng trong cáctrường hợp xuất huyết não dưới nhện (Poopovic 1993) và Nitrendipine giảmđược 42% đột quỵ ở ngưới lớn tuổi bị THA tâm thu (Stressen và cs.1997)

g Thuốc ƯCMC.

Cơ chế hoạt động của thuốc là gắn ion kẽm(Zn) của men chuyển vào cácgốc của UCMC Những thuốc này ức chế men angiotensin-converting khongcho angiotensin I chuyển thành angiotensin II, kết quả là angiotensin II giảm,dẫn đến dãn mạch và hạ HA Angiotensin II cũn gõy cỏc tác hại lên hệ timmạch và thay đổi cấu trúc tim, mạch máu và thận trong THA cũng như BTMkhỏc Cú mấy nhúm chớnh:

- Gốc Sulfhydryl: Alacepril, Altiopril, Zofenopril

- Carbozyl: Bezanepril, Cilazapril, Perindopril, Quinapril, Ramipril,Delapril, Spirapril

- Gốc Phosphoryl: Fosinopril, SQ 29852

Đại đa số UCMC có thời gian bán hủy dài tới 24 giờ(riờng captopril thờigian này là 6-12 giờ và Moexipril là 12-18 giờ)

Chọn thuốc UCMC còn dựa vào tỷ số đáy/ đỉnh của thuốc, các UCMC

có tỷ số trên 50% là Cilazapril Enalapril, Fosinopril và Trandolapril Cácthuốc Captopril, Quinapril có tỷ số thấp (25-27%)(Physicians DeskReferenee,1993) Hạ HA cấp sau uống thuốc có thể xảy ra khi hệ thốngrennin- angiotensin bị hoạt hóa, ví dụ,ở bệnh nhân mất nước, suy tim hay ởbệnh nhân THA tiến triển Tuy nhiên ,tình trạng này hiếm thấy ở bệnh nhânTHA không có biến chứng Tác dụng bất lợi là ho khan dai dẳng 10-20% và1% bị phù mạch Trỏnh dựng thuốc ở phụ nữ có thai do nguy cơ phát triểnthận thai nhi bất thường Không nên dùng thuốc ở bệnh nhân hẹp ĐM thận haibên do làm tình trạng suy thận nặng lên

h Thuốc ức chế thụ thể angiotensine.

Những thuốc này chẹn thụ thể angiotensin II týp 1(AT1), dẫn đến dãnmạch và hạ HA Losartan là thuốc ức chế chọn lọc trên AT1(thụ thểangiotensine II) được sử dụng rộng rãi tại Mỹ từ 1995 Các thuốc khác trong

nhóm này là Valsartan, Irbesartan Tác dụng hạ HA tương tự thuốc ức chếmen chuyển Tỷ số đỏy/đỉnh phụ thuộc vào liều lượng thuốc(50-150mg) daođộng từ 52% đến 47%.

Thuốc gây giảm sức cản ngoại biên, ít thay đổi nhịp tim và cung lượngtim(Bauer và Reams 1995), không làm giảm khối lượng thất trái bị phìđại( Himmel & cs.1996) So với UCMC thuốc không có tác dụng tăngBradykinin nhưng tác dụng hạ HA tương tự và khụng gõy ho như UCMC(Lacourciesre & cs 1994) Giống như thuốc UCMC, chúng tác động lênangiotensin II ở thận Nhìn chung thuốc dung nạp tốt ở bệnh nhân khôngdùng được thuốc khác Thận trọng và chống chỉ định như thuốc nhóm ức chếmen chuyển

i Thuốc chẹn thụ thể alpha.

Thuốc chẹn thụ thể alpha như prazosin tác dụng ngắn, chẹn hoạt hóa thụthể giao cảm alpha-1 ở mạch máu, gõy dón mạch nhưng cũng gây hạ HA tưthế nhiều Những thuốc tác dụng nhiều hơn như doxazosin và texazosin ớtgõy rắc rối này Thuốc có tác dụng khác là làm giảm triệu chứng phì đại tiềnliệt tuyến Không kiềm chế được tiểu tiện do xúc cảm có thể nặng lên ở phụ

nữ khi dùng thuốc

k Các thuốc liệt giao cảm và các thuốc ức chế thần kinh trung ương.

Nhóm tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương.

- Methyldopa: tác dụng phụ cần lưu ý là có độc tố với gan, hạ HA tư thếđứng giữ nước trong cơ thể và gây buồn ngủ

- Clonidine: tác dụng khá nhanh sau 30 phỳt nờn có thể dùng để hạ các cơn

THA.Dạng bào chế dỏn trờn da phóng thích thuốc liên tục và giảm tác

dụng phụ( Weber 1986)

Tác dụng phụ cần lưu ý là gây buồn ngủ, khô miệng, gây blốc xoang nhĩ vànhịp tim chậm Ngưng thuốc đột ngột có thể gây cơn THA hoặc thiếu máucục bộ cơ tim.

- Guanabenz,Guanfacine và Lofexidine: cú tỏc dung tượng tực clonidine

- Nhóm đồng vận thụ thể Imidazoline:đang được sử dụng với hai loại thuốc

là Rilmenidine và Mixonidine( Pichard, Graham 1996)

Ức chế adrenergic ngoại biên:

- Reserpine: Đơn trị liệu có tác dụng hạ áp kém (hạ HA 3/5 mmHg) nhưngphối hợp với thiazide thì hạ áp tốt (hạ 14/11 mmHg) hơn cả khi dùngUCMC liều thấp và Nitrendipine(VA Cooperative Study Group1977,Griebenow 1996, Kroenig 1997) Tác dụng phụ là nghẹt mũi, tăngtiết dịch vị, suy nhược thần kinh Hiện nay thuốc ít dùng

- Guanethidine, Guanadrel Sulfate, Bethanidine, Debrisoquin: ít được sửdụng rộng rãi Tác dụng phụ: tụt HA khi đứng rất mạnh

Các thuốc dãn mạch khác:

- Hydralazine là thuốc dãn mạch ngắn và không chọn lọc được dung nạptốt hơn và hiệu quả hơn nên được dùng thay thế cho minoxidil là thuốcdãn mạch mạnh, chỉ dùng trong THA kháng trị

- Ngoài ra Pinacidil, Flosepuinan, Endralazine và Cadralazine đang được nghiêncứu sử dụng Nhóm thuốc này có tác dụng nhanh và rất mạnh nên dùng trongđiều trị cấp cứu các cơn THA hoặc điều chỉnh HA trong khi phẫu thuật( Sazena,Bolt 1996,Wu & cs 1996,Metavish 1990, Kawakami 1995)

Tác dụng phụ chung của nhóm này là: nhức đầu, đỏ da, tim nhanh.Hydralazine cũn gõy phản ứng giống lupus và nờn dựng thuốc thận trọng chobệnh nhân có TMCT cục bộ, phồng ĐM chủ búc tỏch, tai biến mạch máu nãomới Minoxidil có tác dụng phụ là gây mọc lông ở nhiều nơi trên cơ thể

- Thuốc truyền tĩnh mạch như nitrate, nitropusside, fenoldopam chỉ dùngtrong THA cấp cứu.

1.3 Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose

1.3.1 Đại cương

ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính là tăngglucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất hoàn toàn haymột phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai.Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa: Đái tháo đường là mộtrối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu kết hợp vớinhững bất thường về chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protein; bệnh luôngắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh vàcác bệnh tim mạch khác [31], [43]

Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm

1979, được đổi thành “ Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đỏi thỏo đường ranhgiới”….Định nghĩa này được đặt ra dựa trên bằng chứng cho thấy rằng cácđối tượng RLDNG không làm tăng nguy cơ bệnh vi mạch nhưng có nguy cơcao tiến triển thành đái tháo đường týp 2 thực thụ và có liên quan đến tử vong

do nguyên nhân tim mạch, điển hình là tổn thương mạch máu lớn [52]

Trong gần 30 năm qua, một số nghiên cứu đã cho thấy bệnh tim mạchcũng như tử vong do bệnh tim mạch cao hơn ở những đối tượng RLDNG so vớinhững người dung nạp glucose bình thường Hiện nay, đó cú sự quan tâm nhiềuhơn đến mối liên quan giữa mức glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn đểchẩn đoán ĐTĐ với nguy cơ bệnh tim mạch Những trường hợp này có đườnghuyết lỳc đúi hoàn toàn bình thường, chỉ được phát hiện khi tiến hành nghiệmpháp dung nạp glucose Mức glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp cógiá trị tiên lượng bệnh lý tim mạch và tử vong, tin cậy hơn chỉ số glucose lỳcđúi RLDNG sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới ĐTĐ týp 2

Một số yếu tố nguy cơ cao dễ có khả năng phát triển thành bệnh ĐTĐ

týp 2 là [62] :

 Tuổi ≥ 45

 Người có BMI ≥ 23, vòng eo ≥ 90 cm với nam và ≥ 80 với nữ

 Có người thân thuộc thế hệ cận kề đã mắc bệnh ĐTĐ

 Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: thai chết lưu, xảy thai, đái tháođường thai kỳ, sinh con to (lớn hơn 4000g), tiền sử cân nặng khi sinhthấp dưới 2500g

 Tăng huyết áp vô căn

 Người có tiền sử RLDNG hoặc suy giảm dung nạp glucose mỏu lỳc đúi

 Người có bệnh ĐMV hoặc đột quỵ

1.3.2 Dịch tễ đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose

 Trên Thế giới

Vào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21,ĐTĐ là bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất Bệnh ĐTĐ là nguyênnhân tử vong đứng hàng thứ 4- 5 ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem

là “đại dịch” ở các nước đang phát triển Sự bùng nổ ĐTĐ týp 2 và nhữngbiến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng [2]

Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), số người

bị đái tháo đường trên toàn thế giới là [2]:

Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, RLDNG, trạng thái trung gian

giữa dung nạp glucose bình thường và đái tháo đường týp 2 thực thụ, cũng giatăng nhanh chóng Theo thống kê của Hội đái tháo đường toàn cầu WDF, năm

2003 có 194 triệu người mắc ĐTĐ thỡ cú khoảng 314 triệu người bị RLDNG;

và dự báo đến năm 2025 sẽ có tới 427 triệu người có tình trạng này trên thếgiới, có 60% RLDNG ở thời điểm hiện tại phát triển thành ĐTĐ [49]

 Tại Việt Nam

Năm 2001, một điều tra dịch tễ đầu tiên về đái tháo đường của Việt Namđược tiến hành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, HảiPhòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả đã thực sự là tiếng chuôngcảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ RLDNG là5,1 %, có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và hướngdẫn điều trị [1]

Năm 2002 – 2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường

và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho kết quả là [2]: tỷ lệĐTĐ toàn quốc là 2,7% Đặc biệt tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nhóm đối tượng có yếu tốnguy cơ chiếm tỷ lệ cao 10,5 % Tỷ lệ RLDNG trên cả nước là 7,3 % Nghiêncứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc ĐTĐ theo giới Nhưng tỷ lệRLDNG ở nữ cao hẳn so với nam (8,9 % so với 5,9 %)

Theo phân loại của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế và tổ chức Y tếthế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ của Việt nam nằm trong khu vực hai (tỷ lệ 2 – 4,99

%) giống các nước trong khu vực (Trung quốc, Thái lan, Indonesia) và thấphơn các nước thuộc khu vực ba (5 – 7,99 %)

Theo tính toán của Hội giáo dục bệnh đỏi tháo đường Việt Nam năm

2008, tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 5% dân số (4,5 triệu người), tỷ lệ ĐTĐ tạicác thành phố lớn là 7,2%, tỷ lệ RLDNG toàn quốc là 14,3% Như vậy sau 5năm tỷ lệ mắc ĐTĐ/ RLDNG tại Việt Nam đã tăng lên gần gấp đôi [14]