đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sle có tăng áp động mạch phổi điều trị tại trung tâm dư-mdls, bệnh viên bạch mai

Nhận thấy đây là một điềuđáng lo ngại cần phải được nghiên cứu để có thể phát hiện sớm và điều trị kịpthời cho bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành thựchiện đề

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

…… ***……….

NGUYỄN THỊ THANH XUÂN

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi

điều trị tại Trung tâm DƯ-MDLS, bệnh viên

Bạch Mai

KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

Khúa 2007 – 2013

HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH XUÂN

DNA Deoxyribo nucleic acid Kháng thể kháng nhân

ds - DNA Doible strains - Deoxyribo nucleic acid

Kháng thể kháng chuỗi kép của DNA

DƯ-MDLS Dị ứng - miễn dịch lâm sàng

EF% Phân xuất tống máu

KTKN Kháng thể kháng nhân

PAH Pulmonary arterial hypertension

Tăng áp lực động mạch phổi

SLE Systemic lupus erythematosus

SLEDAI Systemic lupus erythematosus disease activity index Chỉ số hoạt động của bệnh lupus

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các anh chị, các bạn sinhviên cùng khóa và các cơ quan liên quan

Trước hết, tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

TS.BS Hoàng Thị Lâm- Giảng viên Bộ môn Dị ứng-Trường Đại học Y Hà

Nội là người đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạođại học và Bộ môn Dị ứng-Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuậnlợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường và tại bộ môn

Cho tôi bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh việnBạch Mai cùng toàn thể các thầy cô, các cô, chú, anh, chị bác sỹ, y tá, điềudưỡng của trung tâm Dị ứng - MDLS đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin chân thành bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TSNguyễn Văn Đoàn ,Chủ nhiệm bộ môn Dị ứng- Trường Đại học Y Hà Nội,Giám đốc Trung tâm Dị ứng- MDLS , Bệnh viện Bạch Mai

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân cùng các giađình bệnh nhân – những người đã đóng góp lớn lao cho sự thành công củabản khóa luận này

Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anhchị em, cùng những người thân trong gia đình và những người bạn cùng khóa

đã luôn bên cạnh giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoànthành luận văn

Hà Nội, tháng 6 năm 2013

Sinh viên

Nguyễn Thị Thanh Xuân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tôi đãthực hiện quá trình nghiên cứu làm khóa luận tốt nghiệp, số liệu chính xác vàtrung thực Các kết quả số liệu trong luận văn này chưa từng được đăng tảitrên bất kỳ tài liệu khoa học nào

Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, tháng 6 năm 2013

Sinh viên

Nguyễn Thị Thanh Xuân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus- SLE) làmột trong những bệnh tự miễn hay gặp nhất ở người Bệnh có thể gặp ở mọilứa tuổi và mọi giới nhưng phổ biến ở phụ nữ gấp 9 lần so với nam giới, đặcbiêt là trong độ tuổi sinh đẻ và phổ biến hơn ở những chủng tộc khác so vớinhững người da trắng

SLE có sinh bệnh học rất phức tạp, cho đến nay vẫn chưa rõ nguyênnhân gây bệnh nhưng nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy các yếu tố ditruyền, môi trường, thuốc, giới tính, nội tiết…có vai trò rõ rệt trong cơ chếbệnh sinh của SLE Bệnh có biểu hiện ở rất nhiều cơ quan trong hệ thống cơthể như: da, tim, xương khớp, phổi, thận, cơ quan tạo máu, hệ thần kinh…vớiquá trình phát triển bệnh rất đa dạng, phức tạp, tiến triển từng đợt cấp xen kẽnhững đợt ổn định ,

Điều trị bệnh SLE chủ yếu là điều trị triệu chứng bằng corticoidvà/hoặc các thuốc ức chế miễn dịch mà chưa có biện pháp điều trị đặc hiệutriệt để nào Diễn biến bệnh phức tạp cùng với những hậu quả của việc sửdụng corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch kéo dài đã làm cho tình trạng củanhững đợt bệnh sau thường nặng hơn các đợt bệnh trước, có thể nguy hiểmđến tính mạng

Tăng áp động mạch phổi là một trong những biểu hiện nặng của bệnhđường hô hấp Bệnh ít gặp ở bệnh nhân SLE hơn những bệnh mô liên kếtkhác như xơ cứng bì, bệnh mô liên kết hỗn hợp v.v…Chính vì thế mà tăng ápđộng mạch phổi thường bị bỏ qua ít khi được chú ý tới ở bệnh nhân SLE, đây

là một trong những nguyên nhân khiến tỉ lệ tăng áp động mạch phổi trongnhiều nghiên cứu thường thấp hơn thực tế Tăng áp động mạch phổi thườngkhởi đầu một cách âm thầm, với giai đoạn dài không có bất kỳ biểu hiện nàocủa bệnh Khó thở khi gắng sức là biểu hiện đầu tiên hay gặp nhất, nhưng

cũng chỉ xuất hiện khi áp lực động mạch phổi tăng khá cao Biểu hiên muộn

là suy giảm chức năng tim phải với các triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn ngoạibiên Đa phần bệnh được phát hiện tình cờ trong một lần siêu âm tim mạchkiểm tra Những trường hợp tăng áp động mạch phổi được phát hiện trên lâmsàng thường ở giai đoạn muộn Bệnh thường đi kèm với các biến chứng vàđáp ứng với điều trị kém Hiện nay chưa có biện pháp nào điều trị đặc hiệu

mà người ta chỉ có thể cải thiện các triệu chứng của bệnh bằng các thuốcchống đông, lợi tiểu, giãn mạch, thở oxy…nhưng tiên lượng vẫn rất xấu với

sự suy giảm ngày càng nhiều chức năng tim phổi Có nghiên cứu cho thấyrằng, tỉ lệ tử vong sau ba năm khi có tăng áp động mạch phổi là gần 50% ởnhững bệnh nhân lupus , Chẩn đoán sớm tăng áp động mạch phổi có thể thayđổi tiên lượng và tiến triển tự nhiên cũng như giảm thiểu tối đa biến chứngcủa bệnh

Theo quan sát của chúng tôi, thời gian gần đây tại Trung tâm MDLS bệnh viện Bạch Mai có khá nhiều bệnh nhân SLE nhập viện cónhững biểu hiện tổn thương hệ tim mạch và khi được làm siêu âm Dopler timthì được phát hiện có tăng áp động mạch phổi Nhận thấy đây là một điềuđáng lo ngại cần phải được nghiên cứu để có thể phát hiện sớm và điều trị kịpthời cho bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành thựchiện đề tài :

DƯ-“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi điều trị tại Trung tâm DƯ-MDLS, Bệnh viên Bạch Mai”

nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Lupus có

tăng áp động mạch phổi so với nhóm chứng.

2 Đánh giá mối liên quan giữa tăng áp động mạch phổi và một số tổn

thương tim mạch.

Đây là bệnh được y học biết đến từ đầu thế kỷ XIX nhưng được đánhgiá là không nguy hiểm vì chỉ có tổn thương ngoài da Trải qua hơn một thế

kỷ phát triển và sáng tạo, đến nửa cuối thế kỷ XX, việc phát hiện ra mô bệnhhọc và cơ chế bệnh sinh của bệnh đã dặt ra giả thuyết về một bệnh tự miễn và

mở ra một hướng ngiên cứu mới Cuối cùng, khi Friou tìm ra kháng thể khángnhân vào năm 1957 đã khẳng định SLE là một bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn

và sau đó một loạt các tự kháng thể khác được phát hiện

Ngày nay dù kỹ thuật phát triển nhưng chúng ta vẫn chưa tìm ra nguyênnhân trực tiếp gây bệnh SLE mà chỉ có thể đưa ra những giả thuyết về các yếu

tố thuận lợi và các rối loạn miễn dịch của bệnh Đó là hậu quả của sự tác độngqua lại giữa yếu tố di truyền, giới và hormone giới tính, môi trường sống( thuốc, tia cực tím, nhiễm trùng, virus nội sinh…)

2) Ban dạng đĩa: Ban đỏ nổi cao với vảy sừng và nút nang lông, có

thể là vết sẹo teo lại từ tổn thương cũ

3) Ban đỏ nhạy cảm ánh sáng

4) Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, thường không đau.

5) Viêm khớp không bào mòn: biểu hiện ở hai hoặc nhiều khớp, có

thế có tràn dịch khớp

6) Viêm màng phổi hoặc màng tim:

-Viêm màng phổi: đau ngực, tiếng cọ màng phổi, tràn dịch màng phổi.-Viêm màng tim: biến đổi điện tâm đồ, tiếng cọ màng tim, tràn dịchmàng tim

7) Tổn thương thận:

-Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24 giờ hoặc hơn (+++) nếu khôngđịnh lượng

-Cặn tế bào: hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp

8) Rối loạn tâm thần kinh: động kinh, loạn thần không có nguyên

nhân do thuốc, rối loạn chuyển hóa…

9) Rối loạn huyết học:

-Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới

-Giảm bạch cầu dưới 4G/l, trong hai hoặc nhiều lần

-Giảm bạch cầu lympho dưới 1,5G/l trong hai hoặc nhiều lần

-Giảm tiểu cầu dưới 100G/l không do thuốc

10) Rối loạn miễn dịch

-Kháng thể kháng ds -DNA dương tính

-Kháng thể kháng Sm dương tính

-Tìm thấy kháng thể kháng phospholipids dựa trên:

Kháng thể kháng Cardiolipin hiệu giá bất thườngYếu tố chống đông lupus dương tính

Test huyết thanh giang mai dương tính giả > 6 tháng được xác nhậnbằng test cố định xoắn khuẩn hoặc test hấp phụ huỳnh quang

11) Kháng thể kháng nhân dương tính: KTKN ở hiệu giá bất thường

được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc cácthử nghiệm tương đương tại bất kỳ thời điểm nào và không do thuốc.Chẩn đoán xác định SLE khi bệnh nhân có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn trên cảtrong tiền sử và tại thời điểm khám bệnh ,

1.1.3 Điều trị bệnh SLE

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với SLE, việc điều trị chủyếu là kiểm soát các triệu chứng của đợt tiến triển, duy trì chức năng các cơquan và phòng các đợt tái phát bệnh , , ,

Tùy theo thể bệnh và các tình huống lâm sàng mà các thầy thuốc cóthể lựa chọn từng loại thuốc cụ thể và liều lượng phù hợp cho bệnh nhân, bêncạnh đó cần phải chú ý cân nhắc đánh giá được tác dụng phụ của thuốc

1.1.3.1 Có 4 nhóm thuốc chủ yếu hiện đang được sử dụng:

-Các thuốc chống viêm không steroid (Salicylic, Indomethacin,Ibuprofen ): chỉ dùng trong giai đoạn đầu của bệnh, khi chưa có tổn thươngnội tạng, chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

-Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Cloroquin, Hydroxycloroquin…): rất cóhiệu quả đối với tổn thương da và khớp Ngoài ra thuốc còn cho thấy có thểlàm giảm tần số xuất hiện các đợt cấp của bệnh nhân lupus nên tất cả cácbệnh nhân đều nên được dung thuốc chống sốt rét tổng hợp Tác dung phụlàm tổn thương võng mạc mắt, giảm bạch cầu, rối loạn tiêu hóa

-Corticoid: Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch rõ rệt Nhiều tácdụng phụ khi dùng kéo dài: hội chứng cushing, suy thượng thận, loét dạ dày,tăng huyết áp, loãng xương, hoại tử xương, tiểu đường, đục thủy tinh thể,loạn thần, nhiễm trùng…vì vậy chỉ nên dùng khi bệnh nhân có những tổnthương nội tạng nặng và phải kiểm soát chức năng các cơ quan trong thờigian dùng thuốc

-Thuốc ức chế miễn dịch (Cyclophosphamid, Azathioprin…): hiệu quảtrong các đợt cấp, làm giảm tiến triển, giảm nhu cầu sử dụng corticoid Tácdụng phụ : giảm sức đề kháng, rụng lông tóc, suy tủy xương, tăng nguy cơnhiễm trùng cơ hội, độc cho buồng trứng, gan, bàng quang… vì vậy khi dùngcần chú ý làm giảm độ độc bằng cách dùng liều vừa đủ, khi bệnh nhân ổnđịnh thì chuyển sang loại nhẹ, ít độc hơn.

1.1.3.2 Các phương pháp điều trị chống rối loạn miễn dịch khác

-Tiêm globulin miễn dịch

+SLEDAI ( SLE disease activity index)

+SLAM ( Systemic lupus activity measure)

+BILAG ( The British Isles lupus assessment group)

+LAI ( The lupus activity index)

Chỉ số SLEDAI do các nhà khoa học trường đại học Toronto- Canada

đề xướng năm 1993 và được các nhà chuyên môn sử dụng nhiều nhất cả

mức độ nặng nhẹ của bệnh dựa trên sự cho điểm tương ứng với 9 hệ thống cơquan bị tổn thương Mức cho điểm như sau:

+8 điểm cho tổn thương hệ thống thần kinh trung ương và hệ mạch.+4 điểm cho tổn thương hệ thống thận và cơ quan vận động

+2 điểm cho tổn thương da, màng và hệ miễn dịch

+1 điểm cho tổn thương máu và toàn thân

SLEDAI đánh giá tại thời điểm khám bệnh hoặc có trước 10 ngày, chỉ số thấpnhất là 0 và cao nhất là 105 điểm

Các tác giả đang xây dựng một tiêu chuẩn chung để xác định đợt cấpcủa SLE và SLEDAI đang được sử dụng rộng rãi để theo dõi các đợt tái phát

và đáp ứng điều trị đối với các liệu pháp Tiêu chuẩn cho một đợt cấp nhẹ vàvừa khi chỉ số SLEDAI tăng trên 3 điểm, đợt cấp nặng khi tăng trên 12 điểm,

sự giảm SLEDAI trên 3 điểm có thể coi là có đáp ứng tốt với thuốc

1.2 Tăng áp lực động mạch phổi trong bệnh SLE

1.2.1 Đại cương về tăng ALĐMP

Tại Hội thảo chuyên đề về tăng áp động mạch phổi lần thứ tư, được tổchức tại Dana Point –Hoa Kỳ năm 2008, tăng áp động mạch phổi đã đượcđịnh nghĩa là khi áp lực trung bình của động mạch phổi (mean pulmonaryartery pressure - PHAm) ≥ 25 mmHg khi không có gắng sức, kèm theo áp lựcđộng mạch phổi bít (PAPW) ≤ 15 mmHg Định nghĩa trước đây về mứcPHAm ≥ 30mmHg khi có gắng sức đã bị loại bỏ do không dủ dữ liệu khoahọc ,

Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên và có nhiều bệnhcảnh lâm sàng khác nhau, nhưng đều có sự biến đổi chính trong hệ mạchphổi là tăng sinh tế bào cơ trơn và tế bào nội mô, tăng sinh tổ chức xơ, huyếtkhối …làm tắc nghẽn mãn tính các động mạch nhỏ ở phổi

Có ba cơ chế chính trong sinh lý bệnh của tăng áp động mạch phổi , nhưsau:

- Giảm oxy phế nang: dẫn đến co mạch do mất cân bằng giữa những

chất gây giãn mạch (Nitric oxide, Prostacylin…) và các chất gây co mạch(Endothelin-1, ThromboxanE-A2, Angiotensine II…) do thiếu oxy

- Giảm diện tích bề mặt của hệ mạch máu phổi: thường là do bệnh lý

nhu mô phổi như xơ phổi, bệnh mô liên kết hỗn hợp ( lupus, xơ cứng bì hệthống,…), hay do cục máu đông làm tắc nghẽn mạch máu phổi

- Quá tải thể tích tuần hoàn phổi: nguyên nhân thường do các bệnh

lý tim mạch, điển hình như những trường hợp tim bẩm sinh có luồng shunttrái- phải , lượng máu lên phổi nhiều làm động mạch phổi giãn ra, tìnhtrạng này kéo dài sẽ làm tăng sinh nội mạc mạch dẫn đến tăng áp độngmạch phổi cố định…

Trước đây việc chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ngoài việc khámlâm sàng và làm các xét nghiệm thông thường, đòi hỏi phải đo trực tiếp áp lựcbuồng tim phải bằng kỹ thuât thông tim ống nhỏ Đây là một kỹ thuật khóthực hiện và không thể áp dụng cho tất cả các trường hợp nên những năm gầnđây, việc áp dụng kỹ thuật siêu âm Doppler tim đang được sử dụng rộng rãi

và dần thay thế cho thông tim chẩn đoán, nó không chỉ đánh giá được áp lựctâm thu động mạch phổi mà còn cho thấy được giá trị cung lượng tim, gópphần đánh giá mức độ nặng nhẹ của tình trạng bệnh

Năm 2009, sự xuất hiện những khuyến cáo chung của Hội Tim mạchChâu Âu (ESC) và Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS) đã mang lại những thông tinchính xác hơn trong phân loại lâm sàng và điều trị tăng áp động mạch phổi Theo

đó, phân loại lâm sàng mới về tăng áp động mạch phổi vẫn trên nền tảng bảngphân loại năm 1998 ( Evian), được cập nhật năm 2003 (Venice) và hiệu chỉnh gần

1 Nhóm 1: Tăng áp lực động mạch phổi

1.1 Tăng ALĐMP nguyên phát

1.2 Tăng ALĐMP di truyền

1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (có hoặc không có bệnh giãn mạch xuất

huyết do di truyền)1.2.3 Không xác định1.3 Tăng ALĐMP gây ra bởi thuốc và độc chất

1.4 Tăng ALĐMP đi kèm với các bệnh

1.4.1 Bệnh lý mô liên kết1.4.2 Nhiễm HIV

1.4.3 Tăng áp cửa1.4.4 Bệnh sán máng1.4.5 Thiếu máu huyết tán mãn tính1.5 Tăng áp phổi cố định ở trẻ sơ sinh

2 Nhóm 2: Tăng áp phổi có nguồn gốc tim trái

2.1 Rối loạn chức năng tâm thu

2.2 Rối loạn chức năng tâm trương

2.3 Bệnh van tim

3 Nhóm 3: Tăng áp phổi có nguồn gốc bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy máu

3.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

3.2 Bệnh phổi kẽ

3.3 Những bệnh phổi khác với hội chứng tắc nghẽn và hạn chế

3.4 Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ

3.5 Giảm thông khí phế nang

3.6 Sống ở độ cao quá lâu

3.7 Bất thường về phát triển

4 Nhóm 4: Tăng áp phổi do tắc mạch phổi mạn tính

5 Nhóm 5: Tăng áp phổi chưa rõ cơ chế và/ hoặc nhiều cơ chế

5.1 Rối loạn về máu: rối loạn sinh tủy, sau cắt lách

5.2 Rối loạn hệ thống: bệnh sarcoid, bệnh u bạch mạch, bệnh u xơ thầnkinh, viêm mạch

5.3 Rối loạn chuyển hóa: bệnh chuyển hóa glycogen, bệnh Gaucher,rối loạn tuyến giáp

5.4 Những nguyên nhân khác: tắc nghẽn do khối u, xơ hóa trung thất,suy giảm chức năng thẩm phân thận mạn tính

1.2.2 Tăng áp động mạch phổi trong bệnh SLE

1.2.2.1 Định nghĩa

Tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, được xếpvào nhóm 1 trong bảng hệ thống phân loại tăng áp động mạch phổi của Tổchức Y tế thế giới

Đây là một biến chứng thường gặp và nặng nề của bệnh lupus ban đỏ

hệ thống Các con số về mức độ phổ biến của nó được các nhà khoa học đưa

ra rất phong phú Tại Pháp, tỷ lệ này là 0.5% -17.5% Trong một nghiên cứulớn hơn tại Anh trên 288 bệnh nhân lupus, tỷ lệ này là 4.2%, còn tại Mĩ cóđến 13.6% trong số 110 bệnh nhân lupus được nghiên cứu có PAH , Tuynhiên tại Nhật Bản, con số 9.3% nhận được rất nhiều sự ủng hộ của các thông

kê tương tự Sở dĩ có sự khác biệt này là do khác biệt về quần thể nghiên cứu,

sự không thống nhất trong định nghĩa về PAH, và sự khác biệt trong cách tiếpcận chẩn đoán ( siêu âm Doppler tim, thông tim)….,

Bộ y tế và Ủy ban nghiên cứu các bệnh mô liên kêt hỗn hợp tại NhậtBản đã thiết lập các tiêu chuẩn cho chẩn đoán tăng áp động mạch phổi trongcác bệnh mô liên kết , trong đó có lupus ban đỏ hệ thống Theo đó, ngưỡng

đoán là 36mmHg (ePAP ≥ 36mmHg) Điều này cũng được công nhận bởiHiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2009

Có thể phân loại mức độ nặng nhẹ của tăng áp động mạch phổi để tiệncho điều trị, theo dõi và tiên lượng bênh nhân trên lâm sàng như sau :

- Hẹp hay tắc cơ học động mạch phổi ngoại vi: đây là cơ chế chính

dẫn đến PAH trên những bệnh nhân SLE Nguyên nhân có thể do những tổnthương tại phổi như xơ hóa hệ mạch phổi, xuất huyết phế nang , tắc tĩnhmạch phổi, u máu mao mạch phổi…

- Bệnh lý tim mach có tổn thương tổ chức phổi kẽ: hay gặp là những

bệnh tim mạch như suy giảm chức năng tâm trương, viêm cơ tim, bệnh timthiếu máu cục bộ, viêm nội tâm mạc Libman-Sach … hậu quả cuối cùng làsuy tim, tăng gánh thất phải Trong thực tế những trường hợp này PAH dườngnhư không tăng nhiều ngay cả khi tổn thương phổi kẽ rất nặng nề

- Huyết khối gây tắc mạch phổi mạn tính: Rất thường gặp ở những bệnh

nhân có kháng thể kháng phospholipids và thường đi kèm với PAH rất cao

- Viêm động mạch phổi ngoại vi: đã được báo cáo trong nhiều ca bệnh

SLE và bệnh viêm động mạch Takayasu

Ngoài những căn nguyên chính kể trên, cần phải kể đến những yếu tốthuận lợi góp phần trong cơ chế bệnh sinh của bệnh như:

-Sự có mặt của các tự kháng thể: ANA, ds DNA, aCL, LAC…

-Có bệnh phổi nền trước đó: COPD, hen phế quản, xẹp phổi, dày dínhmàng phổi…

- Giai đoạn đầu , biểu hiện của tăng áp phổi rất mơ hồ, một số bệnhnhân có thể có:

 Khó thở khi gắng sức

 Mệt mỏi

 Ho khan

 Tức ngực

- Giai đoạn muộn hơn có thể kèm theo các biểu hiện của suy giảm chứcnăng tim phải, ử trệ tuần hoàn ngoại biên như:

 Tím môi và đầu chi

 Đau ngực

 Choáng hoặc ngất

 Dấu hiệu suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng, phù chidưới, tim to, có thể sờ thấy mỏm tim ở dưới mũi ức…

 Tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi

 Thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức, thổi tâm trương do hở van balá…,

-Siêu âm Doppler tim

Là thăm dò không xâm nhập rất hữu dụng trên lâm sàng, nên được làmthường quy trên những bệnh nhân nghi ngờ có PAH, qua đó không chỉ cungcấp chỉ số ước lượng cụ thể của áp lực động mạch phổi mà còn đánh giá đượchoạt động chức năng của tim qua các chỉ số:

 Chỉ số áp lực tâm thu động mạch phổi

 Tình trạng các van tim

 Chức năng tâm thu thất, các buồng thất…

 Tràn dịch màng ngoài tim

 Phân suất tống máu…

-Xét ngiệm miễn dịch đặc hiệu

 Kháng thể kháng nhân ANA dương tính: Độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp

 Kháng thể kháng chuỗi kép ADN ds DNA dương tính, kháng thểkháng Sm dương tính : Tương đối đặc hiệu

 Giảm bổ thể C3, C4 có giá trị cao trong chẩn đoán đợt cấp của SLE

 Có thể xuấ hiện thêm nhiều tự kháng thể khác: KT kháng Ro, KTkháng phospholipids, KT kháng cardiolipin…

 Thông tim đo áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi, là phươngpháp cho kết quả chính xác nhất

1.2.2.4 Chẩn đoán

Tăng áp động mạch phổi trên bệnh nhân SLE có thể kiểm soát đượcbằng các thuốc ức chế miễn dịch, vì vậy việc chẩn đoán sớm tình trạng tăng ápđộng mạch phổi đối với các bệnh nhân này là vô cùng quan trọng ,

Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh vàcác xét nghiệm Về mặt lý thuyết kết quả thông tim phải được coi là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán xác định tăng áp động mạch phổi Qua đó còn đánhgiá được mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như theo dõi quá trình điều trị chobệnh nhân , , Kĩ thuật này được hai nhà khoa học Swan và Ganz áp dụngđầu tiên vào năm 1970, bằng cách đưa catheter qua tĩnh mạch cảnh trong phảihoặc tĩnh mạch dưới đòn trái để đo áp lực nhĩ phải, thất phải và áp lực độngmạch phổi dưới hướng dẫn của màn soi Xquang ,

Tuy nhiên, đây là một thăm dò xâm nhập khá phức tạp, không thể ápdụng một cách rộng rãi cho nhiều bệnh nhân và tiềm ẩn nhiều nguy cơ nhấtđịnh nên các nhà khoa học đã nghiên cứu và chỉ ra rằng siêu âm Doppler tim

có thể được sử dụng thay thế thông tim phải trong việc chẩn đoán tăng ápđộng mạch phổi Mặc dù kết quả áp lực động mạch phổi đo dược theo haiphương pháp này không thực sự tương quan nhưng siêu âm Doppler tim ngàycàng được sử dụng rộng rãi và ứng dụng rất nhiều trong các nghiên cứu, vìmức độ tiện dụng và an toàn của nó, không những thế đây cũng là xét nghiệm

có độ nhậy và độ đặc hiệu tương đối cao ,

Theo đó, ngưỡng giá trị áp lực áp lực tâm thu động mạch phổi (e PAP)được xác định cho chẩn đoán là 36mmHg (ePAP ≥ 36mmHg) Điều này cũngđược công nhận bởi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2009

Sơ đồ chẩn đoán tăng ALĐMP

Loại trừ tăng ALĐMP

(Cần thiết phải kiểm tra

định kỳ)

Tăng ALĐMP

Nghi ngờ tăng ALĐMP

THÔNG TIM PHẢI

Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý tăng áp động mạch phổi

A Khó thở khi gắng sức

Thổi tâm thu nghe rõ ở khoang liên sườn 2 bờ trái xương ức

XQ ngực có hình ảnh thân động mạch phổi giãn hoặc nhô rakhoang liên sườn 2 trái

Điện tâm đồ thấy tăng gánh thất phải

B Tăng BNP hoặc NT- ProBNP

Tăng ure máu

%VC/%DLco≥1.4

Siêu âm tim

ALĐMP ước lượng

≤36 mm Hg ALĐMP ước lượng >50mmHgTrường hợp không triệu chứng

Có ≥4 tiêu chẩn nhóm A

1.2.2.5 Điều trị

Điều trị bệnh nhân lupus có tăng áp động mạch phổi chủ yếu là điều trịcăn nguyên, nhiều nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân này đáp ứng rất tốt vớicác thuốc ức chế miễn dịch liều cao và corticoid Mục đích của điều trị là làmgiảm áp lực mạch máu, cải thiện tình trạng thiếu oxy máu, huyết khối, và cácbệnh khác đi kèm, vì vậy cần phải kết hợp đồng thời nhiều liệu pháp điều trịkhác nhau

 Điều trị ban đầu

Cải thiện chức năng tim phải, đặc biệt khi có triệu chứng ứ máu ở timbằng các thuốc: lợi tiểu, chống đông đường uống, chống suy tim, giãn mạchtiểu tuần hoàn, liệu pháp oxy…

 Sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch: cyclophosphamid,cyclosporine A…

 Khi liệu pháp trên thất bại, cần sử dụng kết hợp các thuốc có tácdụng trên mạch máu phổi, làm giảm tăng sinh bất thường và co thắt cáccác tế bào cơ trơn mạch phổi Việc kết hợp hai hay ba nhóm thuốc nàycòn đang gây rất nhiều tranh cãi , ,

 Các thuốc ức chế thụ thể Endothelin ( ETR-a) : Ambrisentan,Bosentan, Sitaxsentan

 Các thuốc ức chế men phosphodiesterase ( PDE-5-i):Sildenafil, Tadanafil…

 Nhóm prostanoid: Epoprostenol, Treprotinil, Iloprost,Beraprost…

 Khi các phương pháp điều trị bằng thuốc trên đều không hiệu quả,

có thể xem xét để tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân , ,

 Nong phá vách liên nhỉ, tạo luồng thông phải- trái bằng bónghoặc dao cắt, chỉ định ở những bệnh nhân có suy tim phải, tỉ lệ tửvong khoảng 15-20%

 Ghép khối tim phổi, chỉ định cho những bệnh nhân không đápứng với tất cả các điều trị y học, bệnh vẫn tiếp tục phát triển,biến chứng hay gặp là phản ứng thải ghép, nhiễm trùng thờigian sống trung bình 5 năm sau mổ

 Các biện pháp điều trị hỗ trợ:

Yêu cầu bệnh nhân nghỉ ngơi, hoặc hoạt động nhẹ nhàng có sự giámsát của nhân viên y tế, khuyến khích loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tìnhtrạng tăng áp động mạch phổi: hút thuốc lá, mang thai, bệnh nhiễm khuẩn,sốt, thiếu máu, sử dụng nhiều muối và đường, dùng nước lạnh, mệt

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1.Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8/2012 đến tháng 1/2013

2.1.2.Địa điểm nghiên cứu

Tại Trung tâm Dị ứng - MDLS, bệnh viện Bạch Mai

2.2.Đối tượng nghiên cứu

- Bao gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệthống điều trị tại Trung tâm dị ứng –MDLS bệnh viện Bạch Mai, được chiathành hai nhóm: nhóm bệnh: 30 bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi,

nhóm chứng: 30 bệnh nhân không có tăng áp động mạch phổi

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu

 Tất cả các bệnh nhân nhập viên trong thời gian nghiên cứu,được chẩn đoán xác định SLE khi có mặt ít nhất 4 trong số 11 tiêuchuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm khám theo tiêu chuẩncủa ACR năm 1982 cập nhật năm 1997 có hoặc không có tăng ápđộng mạch phổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE

12) Ban đỏ cánh bướm: cố định, phẳng hoặc nổi cao.

13) Ban dạng đĩa: Ban đỏ nổi cao với vảy sừng và nút nang lông, có

thể là vết sẹo teo lại từ tổn thương cũ

14) Ban đỏ nhạy cảm ánh sáng

15) Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, thường không đau.

16) Viêm khớp không bào mòn: biểu hiện ở hai hoặc nhiều khớp, có

thế sưng phồng, tràn dịch khớp

17) Viêm màng phổi hoặc màng tim:

-Viêm màng phổi: đau ngực, tiếng cọ màng phổi, tràn dịch màng phổi…-Viêm màng tim: biến đổi điện tâm đồ, tiếng cọ màng tim, tràn dịchmàng tim…

18) Tổn thương thận:

-Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24 giờ hoặc hơn (+++) nếu khôngđịnh lượng

-Cặn tế bào: hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp

19) Rối loạn tâm thần kinh: động kinh, loạn thần không có nguyên

nhân do thuốc, rối loạn chuyển hóa…

20) Rối loạn huyết học:

-Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới

-Giảm bạch cầu dưới 4G/l, trong hai hoặc nhiều lần

-Giảm bạch cầu lympho dưới 1,5G/l trong hai hoặc nhiều lần

-Giảm tiểu cầu dưới 100G/l không do thuốc

21) Rối loạn miễn dịch

-Kháng thể kháng ds -DNA dương tính

-Kháng thể kháng Sm dương tính

-Tìm thấy kháng thể kháng phospholipids dựa trên:

Kháng thể kháng Cardiolipin hiệu giá bất thườngKết quả test yếu tố chống đông dương tính

Test BW dương tính giả > 6 tháng được xác nhận bằng test cố

định xoắn khuẩn hoặc test hấp phụ huỳnh quang

22) Kháng thể kháng nhân dương tính: KTKN ở hiệu giá bất thường

được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc cácthủ nghiệm tương đương tại bất kỳ thời diểm nào và không do thuốc

Tiêu chuẩn chẩn đoán có tăng áp động mạch phổi

Chọn trong số đó các bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi được chẩnđoán xác định qua siêu âm Doppler tim: áp lực tâm thu động mạch phổi

≥36mmHg

 Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân vào viện theo hẹn truyền hóa chất

 Bệnh nhân vào viện lần thứ hai trở lên trong thời gian nghiêncứu, kết quả lấy ở lần có áp lực động mạch phổi cao hơn trên siêu

âm tim

2.3 Phương pháp nghiên cúu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chứng 2.3.2 Thu thập số liệu:

 Công cụ thu thập: mẫu bệnh án nghiên cứu( phụ lục)

 Phương pháp thu thập: hỏi bệnh, khám lâm sàng, đánh giá cáckết quả xét nghiệm

Sơ đồ mô hình nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định SLE theo tiêu chuẩn

của ACR năm 1982 cập nhật năm 1997

Có bệnh sử, tiền sử, triệu chứng, hội chứng nghi ngờ Tăng áp

động mạch phổi

Hỏi bệnh, khám lâm sàng,làm các xét nghiệm thường quy,

siêu âm Doppler tim

Không tăng ALĐMP

Kết luậnNhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Tăng ALĐMP

2.3.3 Xử lý số liệu

 Sử dụng phần mềm thông kê y học SPSS 16.0 để tính trungbình , phương sai, độ lệch chuẩn, khi so sánh dùng test χ²,T- test,Fisher’s Exact Test

 Các biến định tính tính và định lượng

 Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thông kê khi p < 0,05

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

 Nghiên cứu được tiến hành khi có sự hợp tác tự nguyện của bệnhnhân trong diện nghiên cứu, là nghiên cứu mô tả, không có can thiệpnên không ảnh hưởng đến tiến độ và kết quả điều trị của bệnh nhân

 Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm dưới sự đồng ý củatrung tâm và bệnh viện

 Nghiên cứu cam kết đảm bảo tính trung thực giữ bí mật thông tin

về bệnh nhân

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi

3.1.1.Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

3.1.2.Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu

93.3%

6.7%

nam nữ

Biểu đồ 3.2.Phân bố theo giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét :

Số bệnh nhân nữ trong diện nghiên cứu chiếm tỷ lệ rất cao,

tỷ lệ nữ : nam ở nhóm tăng ALĐMP là 14:1

3.1.3.Đặc điểm về số ngày nằm viên trung bình của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1.Số ngày nằm viện trung bình của đối tượng nghiên cứu

Số ngày trung bình Tăng ALĐMP Không tăng ALĐMP

X ± SD 17,27 ± 8,92 14,52 ± 7,8

Nhận xét:

Nhóm tăng ALĐMP có số ngày nằm viện điều trị trung bình dài hơnnhóm không tăng ALĐMP Sự chênh lệch giữa số ngày nằm viện trung bìnhcủa hai nhóm là 2,75 ngày

3.1.4.Đặc điểm về số năm mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu

26.6

23.3

50 63.3

23.3 13.3

Biểu đồ 3.3 Phân bố số năm mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Khi so sánh hai nhóm tăng áp động mạch phổi và nhóm chứng, chúngtôi thấy thời gian mắc bệnh từ 1-5 năm gặp chủ yếu ở cả hai nhóm (50% ởnhóm tăng áp động mạch phổi và 63,3% ở nhóm chứng)

Thời gian mắc bệnh <1 năm (26,6%) hoặc >5 năm (23,3%) gần tươngđương nhau giữa nhóm hai nhóm Tuy nhiên nhóm chứng ít gặp bệnh nhânmắc bệnh >5 năm (13,3%)

3.1.5.Đặc điểm về lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2.Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu

Lý do Tăng ALĐMP Không tăng ALĐMP Giá trị p

Còn ở nhóm không tăng ALĐMP, lý do nhiều nhất khiến bệnh nhânnhập viện là sốt (33,3%), sau đó là các lý do nổi ban đỏ (16,7%), đau khớp(13,3%), phù (13,3%)

3.1.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3.Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng Tăng ALĐMP

Không tăng ALĐMP

Giá trị p

Tỷ lệ thường gặp các triệu chứng khác: ban đỏ cánh bướm, nhạy cảmánh sáng, loét miệng, viêm khớp, rối loan tâm thần…có sự khác biêt nhỏ giữahai nhóm đối tượng nghiên cứu, tuy nhiên sự khác biệt này không mang ýnghĩa thống kê (p>0,05)

Không gặp trường hợp nào có ban dạng đĩa

3.1.7.Đặc điểm tổn thương huyết học của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương huyết học của đối tượng nghiên cứu

ALĐMP

Không tăng ALĐMP Giá trị p

Chúng tôi không quan sát thấy sự khác nhau giữa số lượng hồng cầutrung bình, tiểu cầu và bạch cầu giữa hai nhóm

3.1.8.Đặc điểm tổn thương thận của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương thận của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng Tăng ALĐMP

Không tăng ALĐMP Giá trị p

3.1.9 Đặc điểm tổn thương miễn dịch của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6.Đặc điểm tổn thương miễn dịch của đối tượng nghiên cứu

Kháng thể Tăng ALĐMP n % Không tăng ALĐMP n % Gía trị p

ds-3.1.10.Phân loại mức độ tăng ALĐMP

40.0%

36.7%

23.3%

nhẹ vừa nặng

Biểu đồ 3.4 Phân loại mức độ tăng áp lực động mạch phổi

Nhận xét :

Phần lớn bệnh nhân tăng ALĐMP trong nhóm đối tượng nghiên cứu làtăng ở mức độ nhẹ (40%) Số còn lại 36,7 % là tăng ALĐMP mức độ vừa và23,3% tăng ALĐMP mức độ nặng

3.1.11.Đặc điểm về các nhóm thuốc điều trị

Bảng 3.7.Các nhóm thuốc điều trị cho đối tượng nghiên cứu

Thuốc Tăng ALĐMP Tăng ALĐMP giá trị p

Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị thuốc chống suy tim của nhóm tăngALĐMP cao hơn nhóm không tăng ALĐMP nhưng sự khác biệt này không

có ý nghĩa thống kê

3.2.Mối liên quan giữa tăng ALĐMP và tổn thương tim mạch

3.2.1.Triệu chứng cơ năng của tăng ALĐMP

Bảng 3.8 Các triệu chứng cơ năng của tăng ALĐMP

Triệu chứng Tăng ALĐMP Không tăng ALĐMP Giá trị P