đánh giá hiểu biết của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống về các yếu tố ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở nhiều chuyên ngành khác nhau như Nội khoa, Da liễu, Dị ứng –Miễn dịch lâm sàng… Trong đó các đề tài chủ yếu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus) là một bệnhmạn tính hay gặp nhất trong nhóm những bệnh tự miễn Số bệnh nhân lupusban đỏ hệ thống phải điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai(1991-2000) chiếm 6,59% tổng số bệnh nhân Bệnh có biểu hiện lâm sàng rất

đa dạng, có nhiều cơ quan bị tổn thương nhất: Da, khớp, hạch bạch huyết,gan, thận, tim, phổi…

Mục tiêu điều trị bệnh là làm giảm hoặc không xuất hiện các đợt tiếntriển bệnh; ngăn ngừa các biến chứng do bệnh hoặc do thuốc gây ra; làm giảm

tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị; giúp bệnh nhân hòa nhập với cộng đồng

Điều trị bệnh bao gồm: điều trị đợt tiến triển của bệnh và các phươngpháp dự phòng sự xuất hiện của các đợt tiến triển Việc xuất hiện các đợt tiếntriển ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong cũng nhưchi phí điều trị bệnh Việc dự phòng các đợt tiến triển của bệnh có vai tròquan trọng trong quá trình chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân lupus ban đỏ hệthống

Có rất nhiều yếu tố thuận lợi làm bệnh nặng lên hoặc là nguy cơ làmbùng phát đợt bệnh mới mà người bệnh cần được biết để chủ động đề phòng:Tia cực tím từ ánh nắng mặt trời, thai nghén, các stress, bỏ thuốc điều trị hoặcđiều trị không thường xuyên, nhiễm khuẩn…

Tia cực tím từ ánh nắng mặt trời, từ lâu đã được biết đến là nguyênnhân làm nặng thêm bệnh và làm bùng phát đợt tiến triển mới Có khoảng36% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống bùng phát bệnh khi tiếp xúc với ánhnắng mặt trời Theo Vũ Đình Thám trong số 110 bệnh nhân lupus ban đỏ điềutrị mùa nắng thì có tới 80 bệnh nhân có nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với ánhnắng mặt trời, tổn thương da nặng lên khi tiếp xúc với ánh nắng

Thai nghén là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng tới

sự tiến triển của bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Thai nghéncũng là một trong các yếu tố thuận lợi làm khởi phát bệnh lupus ban đỏ hệthống Mặt khác, bệnh lupus ban đỏ hệ thống thường gặp ở nữ giới (khoảng90% tổng bệnh nhân), trẻ tuổi Là độ tuổi có nhu cầu sinh con cao Vì vậy,những hiểu biết của bệnh nhân về các biện pháp tránh thai an toàn, thời điểmđược mang thai, thái độ của bệnh nhân khi mang thai có ý nghĩa quan trọngtrong việc ngăn ngừa mức độ nặng của bệnh và dự phòng các đợt tiến triểncủa bệnh Các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mang thai là đối tượng thainghén nguy cơ cao

Lupus ban đỏ hệ thống hiện tại vẫn chưa có phương pháp điều trị khỏihoàn toàn Nhưng việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân kết hợp với cácbiện pháp dự phòng các yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng trong việc ngănngừa các đợt tiến triển, mức độ nặng của bệnh Để làm được điều này cần có

sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân trong công tác dự phòng

và điều trị bệnh

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lupus ban đỏ

hệ thống ở nhiều chuyên ngành khác nhau như Nội khoa, Da liễu, Dị ứng –Miễn dịch lâm sàng… Trong đó các đề tài chủ yếu đề cập đến đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của bệnh nhưng chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nàođánh giá về sự hiểu biết của người bệnh lupus ban đỏ hệ thống về các yếu tốnguy cơ ảnh hưởng tới diễn biến của bệnh Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: “ đánh giá hiểu biết của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống về

các yếu tố ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh” Nhằm mục tiêu sau đây :

1 Tìm hiểu sự tuân thủ chế độ dùng thuốc của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.

2 Tìm hiểu sự hiểu biết của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống về ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ (ánh nắng, thai nghén) lên tiến triển của bệnh.

Chương 1

TỔNG QUAN1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (LPBĐHT)

1.1.1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh Lupus ban đỏ hệ thống trên thế giới

Lupus đã được y học biết đến từ đầu thế kỉ XIX nhưng mới chỉ đượccoi là bệnh ngoài da không nguy hiểm Theo tiếng Latinh có nghĩa là “chósói” được xuất phát từ những người bệnh thường có ban đỏ đặc trưng ở mặtgiống như chó sói [2], [15]

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của bệnh đã được ghi nhận từ thờiHipocrates nhưng mãi đến năm 1827 lần đầu tiên nhà da liễu học người PhápRayer mới mô tả chi tiết các triệu chứng của bệnh này Một năm sau năm

1828, Biehe miêu tả “ban đỏ rải rác ” đối xứng và phân biệt lupus “ tổnthương sâu ” với “tổn thương bề mặt” Năm 1845, Hebra mô tả tổn thươngnhư ban hình cánh bướm ở mặt Những mô tả rõ nhất về bệnh lupus và danh

từ “ Lupus ban đỏ ” được Cazenave đưa ra năm 1851 với 2 thể: thể nhẹ tổnthương ngoài da và thể nặng có kèm theo tổn thương nội tạng [6], [8], [14]

Moritz Kaposi nhà da liễu học nổi tiếng thế giới người Hungari năm 1872

đã đưa ra thuật ngữ “discoid lupus”: lupus dạng đĩa Cũng trong năm 1872William Osler đã mô tả chi tiết một trường hợp điển hình của lupus ban đỏ hệthống nhưng ông đặt tên là ban đỏ đa dạng tiết dịch.Từ 1895- 1904 Osler tiếp tụcnghiên cứu và đã mô tả bệnh cảnh lâm sàng điển hình của LPBĐHT gồm: tổnthương da và tổn thương nội tạng Năm 1981, Besnier và Hebra đã bổ sung thêmmột số những biểu hiện lâm sàng về biến chứng nội tạng của bệnh như: phổi,tim, hệ thống huyết học, thần kinh…[2], [4], [7], [14]

Nửa đầu thế khỉ XX đã ghi nhận những biểu hiện mô học của bệnh trên

23 ca bệnh đã nhận thấy các tổn thương cầu thận, các triệu chứng viêm màngphổi, viêm màng trong tim, các tổn thương thoái hóa dạng tơ huyết Đến năm

1942, Klemperer và Bachs đã đưa ra hướng nghiên cứu theo bệnh tạo keo

Hargraves (1948) đã phát hiện ra tế bào lupus (“LE cell” ) trong máubệnh nhân LBBĐHT Năm 1949, Haserick tìm ra yếu tố Haserick trong huyếtthanh mà bản chất là kháng thể kháng nhân (anti nuclear antibody- ANA) –yếu tố miễn dịch có vai trò quan trọng trong việc hình thành tế bào LE, từ đóquan điểm về một bệnh tự miễn được hình thành [1], [2], [7]

Năm 1952, Harvey và các cộng sự đã đưa ra thuật ngữ: lupus ban đỏ hệthống mà ngày nay nó được sử dụng rộng rãi

Năm 1957, Cepellin Selingma tìm ra kháng thể kháng DNA nhờ kĩthuật miễn dịch huỳnh quang Năm 1960, Tan và các cộng sự chứng minhrằng kháng thể kháng DNA là một enzym miễn dịch đánh dấu một mốc quantrọng khẳng định lupus ban đỏ là một bệnh tự miễn [5], [8]

Sự xuất hiện và tác dụng tốt của corticoid đã giúp kéo dài đời sốngbệnh nhân cũng như tiên lượng bệnh (Hench 1948-1949) Từ năm 1958, liệupháp corticoid được ứng dụng để điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống, trởthành một trong những thuốc chính trong điều trị, quản lí bệnh nhân [7]

Dubois đã đưa ra định nghĩa bệnh Lupus ban đỏ hệ thống là một hộichứng nguyên nhân không rõ, đặc trưng bởi tổn thương cơ quan nội tạng, cónhững đợt tiến triển xen kẽ những đợt lui bệnh Chẩn đoán bệnh dựa trên sự

có mặt của những kháng thể kháng nhân và tế bào Hagraves trong huyết thanhbệnh nhân Năm 1968 Hội Khớp học Hoa Kì đưa ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán

và ngày nay chỉ còn 11 tiêu chuẩn, chỉ cần 4/11 tiêu chuẩn dương tính là chẩnđoán dương tính [7],[17]

1.1.1.2 Tình hình nghiên cứu bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ở Việt Nam

Lupus ban đỏ hệ thống đã được nghiên cứu từ lâu trên thế giới nhưng ởViệt Nam mãi đến gần cuối thế kỉ XX, LPBĐHT mới được đề cập và quantâm với đánh giá là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh Collagen

Năm 1970, Lê Kinh Duệ và cộng sự đã nghiên cứu những biểu hiệnlâm sàng và xem xét một số biến đổi sinh học của bệnh , áp dụng kháng thểkháng nhân trong chẩn đoán bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Năm 1985, Nguyễn Thị Lai với nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và sinhhọc trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Nguyễn Quốc Tuấn với nhiều công trình nghiên cứu như: “Góp phầnnghiên cứu kháng thể kháng Ds - DNA, các thành phần kháng nguyên khác

và mối liên quan của chúng với một số biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân Lupusban đỏ hệ thống” hay “Xác định kháng thể kháng Cardiolipin ở bệnh nhânLupus ban đỏ hệ thống bằng phuơng pháp ELISA”

Nguyễn Thị Bích Ngọc (năm 1999), với nghiên cứu “ Một số đặc điểmlâm sàng xét nghiệm của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống điều trị tại Trungtâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai ”

Năm 2004, Phạm Huy Thông với nghiên cứu “ Nghiên cứu chẩn đoánsớm và kết quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống tại Trung tâm Dị ứng - Miễndịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai

Năm 2010 “ Nghiên cứu đánh giá tình trạng thiếu máu trên bệnh nhânLupus ban đỏ hệ thống ” của Lê Duy Cường

Như vậy ở Việt Nam các đề tài nghiên cứu đã mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và bước đầu tìm hiểu những rối loạn miễn dịch trong LPBĐHT.[6], [14]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Số lượng bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống hàng năm khó xácđịnh Theo kết quả thống kê (1999-2000) số bệnh nhân lupus phải điều trị tạikhoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai chiếm 6,59% tổng số bệnh nhânđiều trị nội trú tại khoa Ở Mỹ hàng năm có từ 1-10/100 000 ca mới mắc bệnhlupus ban đỏ hệ thống (1975-1995)

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thể gặp ở mọi lứa tuổi (0-76 tuổi) - theoDubois nhưng tuổi gặp nhiều nhất từ 10-40 tuổi, tất cả các nghiên cứu đềucho thấy rằng nữ mắc bệnh cao hơn nam trung bình 8-9 bệnh nhân nữ /1-2bệnh nhân nam Theo kết quả cuộc khảo sát tình hình, đặc điểm bệnh lupusban đỏ tại viện Da liễu trung ương từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2009 có

1869 bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ thì có 39,8 % bệnh nhân mắc bệnhlupus ban đỏ hệ thống với tỷ lệ nữ/nam là 9/1, tỷ lệ từ 16-55 tuổi chiếm84,4%” Những nghiên cứu gần đây đang cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam đang

có xu hướng tăng lên cùng với sự tăng cao tỷ lệ mắc bệnh

Tỷ lệ mắc bệnh LPBĐHT còn khác nhau theo địa lý và màu da Theokết quả nghiên cứu ở Hawai cho thấy tỷ lệ mắc bệnh lupus khác nhau ở một

số vùng: 24,1 /1000 người (Trung Quốc), 19,9/1000 người (Philipins),20,4/1000 người (Hawai), 18,2/1000 người (Capca) [12]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

LPBĐHT là một bệnh mà đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân đặc hiệunào gây ra bệnh Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu của các tác giả đã chỉ ramối liên quan giữa các yếu tố môi trường, yếu tố gen và một số yếu tố khácvới bệnh

a Yếu tố gen

Cơ chế bệnh đầu tiên có thể phát sinh do gen Các nghiên cứu đã chỉ rarằng bệnh lupus ban đỏ hệ thống có mối liên quan về mặt di truyền học Bệnh ditruyền theo gia đình, nhưng không có một gen riêng lẻ nào được xác định lànguyên nhân gây bệnh Bệnh có tỷ lệ mắc tăng lên ở những người cùng huyếtthống, đặc biệt là ở thế hệ đầu tiên Yếu tố di truyền thể hiện rõ ràng ở các trẻ sơsinh cùng trứng 25% trong khi ở những trẻ sơ sinh khác trứng là 2% [18]

Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau giữa các nước, dân tộc, giới tính, và thayđổi theo thời gian Thường thì người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn so với người

da trắng

Bên cạnh đó cũng có nhiều tác giả cho rằng nhiều gen có thể có ảnhhưởng đến nguy cơ phát triển bệnh khi có những yếu tố môi trường kích hoạt.Những gen quan trọng nhất nằm ở vùng gen kháng nguyên bạch cầungười (HLA) trên nhiễm sắc thể số 6 Ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học

kỹ thuật người ta thấy LPBĐHT có liên quan tới sự xuất hiện của khángnguyên HLA nhóm I, II trong huyết thanh người bệnh [3], [5]

b Hormon sinh dục

hiện triệu chứng bệnh trước chu kỳ kinh nguyệt hoặc trong khi mang thai(thời kỳ sản xuất estrogen cao) Nhiều kết quả nghiên cứu của các tác giả đãchỉ ra rằng bệnh lupus ban đỏ hệ thống gặp ở nữ giới nhiều hơn so với namgiới, điều này có thể chỉ ra rằng estrogen có vai trò trong bệnh Lupus ban đỏ

hệ thống

Estrogen tăng cường tự miễn dịch, androgen và progestin làm giảm đápứng miễn dịch Các chất dịch cơ thể và máu của bệnh nhân LPBĐHT có sự

giảm nồng độ androgen Ngoài ra, có một sự chuyển đổi nhanh hơn của nộitiết tố androgen thành estrogen, và nồng độ estrogen cao đã được tìm thấytrong dịch khớp của những bệnh nhân LPBĐHT.

c Tự kháng thể

Do một nguyên nhân nào đó, cơ chế kiểm soát miễn dịch đối với sựdung nạp các kháng nguyên của cơ thể bị phá vỡ và các kháng nguyên nàychống lại với các tế bào miễn dịch của cơ thể, tự kháng thể được sản xuất đểchống lại các kháng nguyên đó Sự kết hợp giữa tự kháng thể với khángnguyên tương ứng sẽ tạo nên phức hợp miễn dịch Các phức hợp miễn dịchnày có thể lắng đọng lại tổ chức và kích thích phản ứng viêm gây hẹp, tắc,hoại tử các mạch máu tại đó; lắng đọng tại màng đáy gây tổn thương cầu thận.Phức hợp miễn dịch cũng sẽ hoạt hóa hệ thống bổ thể, dẫn đến cố định bổ thểtrên màng tế bào đích với hậu quả là tiêu tế bào

Việc bổ thể bị tiêu thụ trong quá trình tiến triển của bệnh cũng là một yếu

tố để cho phép định lượng bổ thể từ đó đánh giá mức độ và tiến triển của bệnh

Kháng thể kháng Ds - DNA và anti - Sm được coi là đặc hiệu cho bệnhLPBĐHT, các tự kháng thể khác là kháng thể Ro, rRNA, ss RNA,nucleosome, các kháng thể kháng hồng cầu, tiểu cầu, phospholipids cũngđược tìm thấy [5], [9], [10], [24]

"Tất cả các thành phần quan trọng trong hệ miễn dịch đều tham gia vào

cơ chế bệnh lupus ban đỏ hệ thống” (theo tác giả Rahman) Hệ miễn dịch luôn

phải có 1 sự cân bằng (cân bằng nội môi) giữa sự nhạy cảm vừa đủ để chốnglại sự viêm nhiễm, với sự quá nhạy cảm dẫn đến việc tấn công protein củachính cơ thể mình (tự miễn) Những tác nhân trong môi trường thường kíchthích bệnh bao gồm tia UV, một số loại thuốc, và một số loại virus Nhữngkích thích này gây ra quá trình tự hủy tế bào và phơi bày ADN, cácprotein histone, và các loại protein khác, đặc biệt là các thành phần của nhân

tế bào Vì sự đa dạng trong thành phần của hệ miễn dịch, ở một số người, hệmiễn dịch tấn công các protein trong nhân tế bào và sản sinh ra kháng thểchống lại chúng Cuối cùng, những phức hợp kháng thể này phá hủy các mạchmáu trong một số vùng trọng yếu trong cơ thể, ví dụ như búi mao mạch tiểucầu thận; sự tấn công của kháng thể tạo ra bệnh LPBĐHT Các nhà nghiêncứu đang xác định các gen, cùng với các protein tạo ra từ các gen đó, và chứcnăng của chúng trong hệ miễn dịch Mỗi protein là một mắt xích trong chuỗiphản ứng tự miễn, và các nhà khoa học cũng đang cố gắng tìm ra các loạithuốc có thể phá vỡ những mắt xích đó [23], [25]

Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh viêm mãn tính, thuộc loại phản ứngquá mẫn type III (do phức hợp miễn dịch) và có thể liên quan đến phản ứngquá mẫn type II (phụ thuộc vào kháng thể) [21]

b Rối loạn trong quá trình tự hủy tế bào

Quá trình tự hủy tế bào xảy ra nhiều hơn ở các tế bào bạch cầu đơnnhân và keratinocyte Sự biểu hiện của các gen Fas ở bạch cầu lympho

B và lympho T cũng tăng lên

Có mối tương quan giữa tỉ lệ hủy tế bào lympho và quá trình tiến triểnbệnh Đại thực bào Tingible body (Tingible body macrophage - TBM) - loạithực bào lớn có ở trung tâm mầm của các hạch bạch huyết thứ cấp - biểu hiệnprotein CD68 (dấu ấn kháng nguyên đặc trưng trên bề mặt tế bàomonocyte/đại thực bào) Những tế bào này thường tiêu hóa các tế bào lympho

B bị tự hủy sau khi trải qua siêu đột biến thân (somatic hypermutation) Ở một

số bệnh nhân, số lượng TBM giảm đáng kể, và các tế bào này cũng hiếm khichứa các thành phần của tế bào lympho B bị tự hủy Đồng thời, phía bênngoài các tế bào TBM cũng thấy có các nhân bị tự hủy không được tiêu hóa.Những thành phần đó có thể đe dọa sự dung hòa các tế bào lympho B và T.Các tế bào tua trong trung tâm mầm có thể thực bào các thành phần khángnguyên đó và trình diện nó cho tế bào lympho T và hoạt hóa chúng Đồngthời, các nhân và chất nhiễm sắc bị tự hủy cũng có thể bám vào bề mặt củacác tế bào tua trong nang vì thế chúng có thể hoạt hóa một số tế bào lympho

B nhạy cảm với protein của chính mình do quá trình siêu đột biến thân ngẫunhiên tạo ra.[22]

c Giảm khả năng thải loại tế bào chết

Cơ chế chính xác của sự hình thành bệnh LPBĐHT vẫn chưa rõ ràng,

vì có sự đóng góp của rất nhiều yếu tố Ngoài những nguyên nhân nói trên,khả năng thải loại các tế bào chết bị giảm sút cũng có thể là một nguyên nhân

Sự giảm sút này bao gồm: giảm hoạt động thực bào, thiếu các thành phầnhuyết thanh và tăng quá trình tự hủy tế bào Việc thải loại các tế bào tự hủy làmột chức năng quan trọng đối với những cơ thể đa bào Sự xuất hiện nhiều tếbào tự hủy cũng gây ra việc thải loại không hiệu quả Sự dung hòa của tế bàolympho B và lympho T đối với các tế bào tự hủy cũng không còn Việc giảmkhả năng thải loại tế bào tự hủy trên da cũng diễn ra ở những bệnh nhân bịlupus ban đỏ dạng đĩa.[21]

d Sự tích tụ tại trung tâm mầm

Ở một số người bệnh LPBĐHT, có thể quan sát thấy sự tích tụ cácmảnh rác tế bào tự hủy ở trung tâm mầm vì thải loại các tế bào tự hủy bịgiảm sút

e Các cơ chế khác

Sản phẩm của gen High Mobility Group Box 1 (HMGB1-là mộtloại protein trong nhân tế bào tham gia vào cấu trúc của chromatin và điềuhòa việc phiên mã) biểu hiện nhiều hơn trong huyết thanh của người và chuột

bị LPBĐHT Gần đây có nhiều bằng chứng cho thấy HMGB1 tham gia vào

cơ chế của các bệnh viêm mãn tính và bệnh tự miễn vì có chức năng trongviệc kích thích miễn dịch và quá trình trước viêm [28]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường khởi phát từ từ tăng dần, tuy nhiên cũng có khởi phátnhanh chóng với những triệu chứng xuất hiện rầm rộ ngay từ thời ban đầu.Bệnh có thể khởi phát tự nhiên hoặc sau các yếu tố thuận lợi

1.1.4.1 Biểu hiện toàn thân

- 380C, nhưng cũng có những trường hợp sốt cao lên tới 390C - 400C Sốt kéodài không rõ nguyên nhân, ít đáp ứng với thuốc hạ sốt Sốt thường kèm theocác triệu chứng toàn thân như: gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn , ăn ít …[9]

1.1.4.2 Biểu hiện ở da, niêm mạc

Hình 1: Những tổn thương da của bệnh lupus đỏ

Khoảng 70% bệnh nhân có các biểu hiện về da ¼ bệnh nhân bắt đầubệnh bằng các triệu chứng ngoài da, nhưng cũng có ¼ bệnh nhân không có biểuhiện da trong suốt quá trình bị bệnh

- Ban cánh bướm: ban phẳng, màu hồng, đồng đều tập trung thành đám ở

gò má, mũi trán Ban có thể mất hết hoặc để lại dát thâm sau điều trị Ban có thểxuất hiện lại trong đợt tiến triển

- Nhạy cảm với ánh nắng

- Ban dạng đĩa: chủ yếu gặp ở Lupus mạn tính

- Viêm mô dưới da và các tổn thương da không đặc hiệu: Phù nề quanhnhãn cầu, bầm máu, các ban dạng chấm, hồng ban bì nhú

- Loét miệng họng: các vết loét hoại tử vô khuẩn

- Rụng tóc (lan tỏa hoặc khu trú thành từng mảng), tóc thưa khô dễ gãy.[5], [9]

1.1.4.3 Biểu hiện ở cơ xương khớp

Gặp ở 90-100% trường hợp

- Đau cơ, đau khớp là dấu hiệu hay gặp, thường là dấu hiệu khởi phát bệnh

- Đau khớp đơn thuần: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ đối xứng haibên giống viêm khớp dạng thấp Không có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng,không gây biến dạng xương khớp Trên hình ảnh X- quang không có hìnhảnh bào mòn xương, hốc xương, hẹp khe khớp Có thể gặp biến dạng bàn tayJaccoud (do tổn thương gây, dây chằng ở bàn tay), nhưng rất ít gặp

- Hoại tử xương vô khuẩn: thường gặp chỏm xương đùi hoặc chỏmxương cánh tay, xương gót, bàn ngón chân, khối xương cổ tay

- Viêm cơ: Đau cơ, có thể thấy xâm nhập tế bào viêm qua sinh thiết cơ

và xét nghiệm có tăng men cơ

- Tổn thương khác: viêm gân gấp ngón tay, gân Achilles Viêm baohoạt dịch cổ tay [15], [17]

1.1.4.4 Biểu hiện ở thận

Gặp 70-80% trường hợp Chủ yếu là tổn thương cầu thận Những biểuhiện ở thận là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở bệnh nhân LPBĐHT Các biểuhiện ở thận đa dạng: hội chứng thận hư, suy thận, đái protein, đái máu vi thể

Phân loại viêm cầu thận lupus (Hội thận học quốc tế - 2004)

+ Typ 1: Viêm cầu thận gian mạch tối thiểu Cầu thận bình thường dướikính hiển vi quang học, nhưng lắng đọng phức hợp miễn dịch gian mạch pháthiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang

+ Typ 2: Viêm cầu thận gian mạch tăng sinh: Tăng sinh gian mạch bất

kỳ mức độ nào hay xâm lấn chất nền gian mạch trên kính hiển vi quang học,với lắng đọng phức hợp miễn dịch gian mạch Một số lắng đọng miễn dịchdưới biểu mô hay dưới nội mạc có thể nhìn thấy dưới kính hiển vi huỳnhquang hay điện tử

+ Typ 3: Viêm cầu thận ổ: < 50% số cầu thận bị tổn thương, với lắngđọng miễn dịch dưới nội mạc, có hay không tổn thương gian mạch

+ Typ 4: Viêm cầu thận lan tỏa: >50% số cầu thận bị tổn thương

+ Typ 5: Viêm cầu thận màng Lắng đọng miễn dịch thành ổ hay toàn bộ.+ Typ 6: Viêm cầu thận lupus xơ hóa lan tỏa

Bệnh nhân LPBĐHT viêm cầu thận tăng sinh trong typ 2 và 4 thườnghay có đái máu vi thể và protein niệu (>500mg/24h) và tăng huyết áp [15]

1.1.4.5 Biểu hiện ở tim mạch

Nguy cơ phát triển bệnh động mạch vành tăng đáng kể ở những bệnhnhân LPBĐHT Theo nghiên cứu của Manzi (1997): phụ nữ tuổi từ 35 đến 44

bị LPBĐHT bị bệnh lý mạch vành gấp 50 lần so với phụ nữ bình thường cùng

độ tuổi Theo Kahlenberg (2011) có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnhtim ở những người bị bệnh LPBĐHT bao gồm:

- Huyết áp cao và cholesterol cao: hay gặp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.

- Những bệnh nhân lupus thường ít hoạt động hơn (vì mệt mỏi, đaukhớp, đau cơ)

a Biểu hiện ở tim

- Viêm ngoại tâm mạc: là biểu hiện tim mạch hay gặp nhất Tràn dịchmàng ngoài tim thường số lượng ít, đôi khi chỉ biểu hiện bằng tiếng cọ màngngoài tim không bao giờ để lại di chứng viêm màng ngoài tim do co thắt Chỉbiểu hiện trên lâm sàng trong 20-30% trường hợp nhưng tới 60% trường hợptrên siêu âm tim

- Viêm nội tâm mạc kiểu Libman - Sack: sùi các van tim và vách thất,thường biểu hiện ở van hai lá và van động mạch chủ, gây hẹp hở các van này.Lâm sàng khó phát hiện Có thể gây biến chứng suy tim sung huyết, viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn Osler hay biến chứng nghẽn mạch

- Viêm cơ tim (5%): thường ít biểu hiện trên lâm sàng mà được pháthiện bằng siêu âm tim

b Biểu hiện ở mạch

- Hội chứng Raynaud gặp ở 20-30% Nguyên nhân do các động mạchcánh tay được cung cấp máu không liên tục do sự co các động mạch này làmcho đầu ngón tay bị tím hay trắng bệch

1.1.4.6 Biểu hiện ở hô hấp

- Hơn 50% bệnh nhân LPBĐHT bị một dạng bệnh phổi

- Viêm màng phổi: hay gặp nhất, có thể bị một hay hai bên, gặp trongthời kỳ tiến triển của bệnh với tỷ lệ 25-50% Nó có thể gây ra tình trạng đaungực, thở nhanh nông, có thể làm nhầm với tắc mạch phổi hoặc nhiễm trùngphổi Tràn dịch màng phổi số lượng thường ít

-Tổn thương nhu mô phổi: khó phát hiện, lâm sàng đa dạng

- Viêm phổi lupus: triệu chứng rất ồn ào, cấp tính ít gặp

- Chảy máu phế nang: là tổn thương rất nặng gây suy hô hấp cấp dẫntới tử vong nhanh chóng, X-quang phổi có hình ảnh “phổi trắng”

- Xẹp phổi, xơ phổi kẽ lan tỏa, tăng áp lực động mạch phổi

1.1.4.7 Biểu hiện ở hệ thần kinh - tâm thần

- Một số bệnh lý về não và thần kinh, hội chứng tâm thần cấp tính xuấthiện ở 15% bệnh nhân LPBĐHT Những rối loạn thần kinh có thể gặp: cogiật, liệt, suy nhược cơ thể nặng, rối loạn tâm thần và đột quỵ

- Đau đầu, co giật kiểu thần kinh toàn thể hoặc cục bộ là những triệuchứng hay gặp đáp ứng tốt với thuốc chống co giật và corticoid Rối lọan tâmthần (hoang tưởng, ảo giác, ) là những biểu hiện nặng, tiên lượng xấu Cầnphân biệt với rối loạn tâm thần do dùng corticoid

- Ngoài ra có thể gặp viêm não-viêm màng não, hội chứng viêm tủycắt ngang

1.1.4.8 Biểu hiện ở tiêu hóa

- Thường gặp là chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến triển của bệnh Một sốbệnh nhân có những vết loét ở miệng và mũi

- Đau bụng: có thể do viêm màng bụng, nhiễm trùng ruột hoặc do giảmlượng máu đến nuôi ruột do cục máu đông hoặc viêm các mạch máu đến ruột.Xuất huyết tiêu hóa gặp 1,5%-6,3 %, trong đó có nguyên nhân do thuốccorticoid, cũng có loét ruột non, đại tràng do thiếu máu cục bộ

- Gan to gặp ở 8-12 % bệnh nhân, thường không đau khi khám Có thểgặp tăng men gan, rối loạn chức năng gan, cổ chướng

- Ngoài ra trên lâm sàng còn có thể gặp viêm tụy, hội chứng đau bụnggiả ngoại khoa dễ gây chẩn đoán nhầm

1.1.4.9 Biểu hiện ở mắt

- Hội chứng Sjogren (xơ teo các tuyến ngoại tiết như tuyến lệ, nướcbọt, sinh dục ) và viêm kết mạc thường gặp; viêm võng mạc, xuất tiết võngmạc và viêm thần kinh thị giác là những biểu hiện nghiêm trọng có thể gây

mù Biến chứng của dùng corticoid bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp

-Tất cả các bệnh nhân LPBĐHT cần khám mắt định kỳ tại các bác sỹ chuyênkhoa nếu như có dùng các thuốc sốt rét choloroquine hoặc hydroxycholoroquine.[20], [27]

1.1.4.10 Biểu hiện ở máu và tổ chức tạo máu

- Rối loạn huyết học là biểu hiện phổ biến của bệnh LPBĐHT

-Thiếu máu: Gặp khoảng 50% bệnh nhân Thiếu máu thường do tan huyết,test comb (+)

- Giảm bạch cầu: Thường gặp trong một giai đoạn tiến triển của bệnh 80%), chủ yếu là giảm bạch cầu lympho bào

(20 Giảm tiểu cầu: Gặp khoảng 10(20 15% các trường hợp

- Ngoài ra, còn gặp rối loạn đông máu với nguy cơ tăng đông gây huyếtkhối tĩnh mạch, hạch to, lách to (hiếm gặp) [4],[6]

1.1.5.Triệu chứng cận lâm sàng

Hội chứng viêm

Tốc độ máu lắng tăng cao trong các đợt cấp của bệnh (80-100%).Protein C tăng ít trong các đợt tiến triển nếu tăng cao phải nghĩ đến biếnchứng nhiễm khuẩn

Hội chứng miễn dịch

- Có mặt các kháng thể kháng nhân

- Có mặt các kháng thể kháng phospholipids

- Các test Latex, Waler – Rose dương tính trong 30% trường hợp

- Kháng thể kháng Ro, xác định nguy cơ cao mắc lupus sơ sinh, hộichứng khô

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán LPBĐHT của ACR - 1997 (American College of Rheumatology)

(1) Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt

(2) Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân

(3) Nhạy cảm với ánh nắng

(4) Loét miệng hoặc mũi họng

(5) Viêm đa khớp: không có hình bào mòn

(6) Viêm màng tim hoặc màng phổi

(7) Tổn thương thận: Protein niệu > 0,5g/ 24h hoặc trụ tế bào niệu (cóthể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp)

(8) Tổn thương thần kinh - tâm thần không do các nguyên nhân khác

tăng ure máu, toan xeton hay mất cân bằng điện giải

(9) Các rối loạn về máu:

- Hoặc giảm bạch cầu < 4.000/ mm3

- Hoặc giảm bạch cầu lymphocyte < 1.500/ mm3

- Hoặc giảm tiểu cầu < 100.000/mm3

(10) Các rối loạn về miễn dịch:

a Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgMb.Yếu tố chống đông lupus

c.Test huyết thanh giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 tháng,được xác nhận bằng test cố định xoắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể xoắnkhuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang

(11) Kháng thể kháng nhân: tỷ giá bất thường của kháng thể kháng nhânbằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương đương,không có các thuốc kết hợp có thể gây “lupus do thuốc”

Chẩn đoán xác định LPBĐHT khi có 4/11 tiêu chuẩn, với độ nhạy là96% và độ đặc hiệu là 96% [15]

1.2 Lupus và một số yếu tố nguy cơ

1.2.1 Thai nghén và lupus

1.2.1.1 Ảnh hưởng của thai nghén lên LPBĐHT

Mối liên quan giữa LPBĐHT và thai nghén đã được rất nhiều nhà khoahọc quan tâm Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định có gia tăng khởi phátcác đợt cấp của những phụ nữ Lupus ban đỏ hệ thống khi có thai Theonghiên cứu của Graham Hughes và cộng sự thực hiện tại bệnh viện Saint -Thomas (Luân Đôn), năm 1996 trên 78 thai nhi của 68 bà mẹ LPBĐHT sosánh với nhóm 50 bà mẹ LPBĐHT không có thai Kết quả tần suất xuất hiệnđợt cấp của 2 nhóm theo thứ tự là 65% và 42% [21],[22] Thời điểm xuất hiệnđợt cấp có thể bất cứ thời kỳ thai nghén nào 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3tháng cuối hoặc thời kỳ hậu sản tùy từng nghiên cứu Mang thai có thể gây tửvong mẹ và con đặc biệt nếu có sự khởi phát đợt cấp trong quá trình mangthai Theo nghiên cứu của Cameron năm 1998 trên 218 bà mẹ LPBĐHT mang

thai thì tỷ lệ tử vong mẹ là 3,4%; tỷ lệ sảy thai 13-46%, sinh non 30%; thaichậm phát triển trong tử cung 30% [28].

Tổn thương thận: thai nghén làm tăng gánh nặng cho thận, làm nặngthêm viêm cầu thận, hội chứng thận hư, suy thận Là yếu tố tiên lượng xấucho cả mẹ và thai nhi

Tăng huyết áp có thể một phần do thai nghén hoặc một phần do sự kíchphát của bệnh tăng huyết áp từ trước Đây cũng là một yếu tố tiên lượng nặngcủa bệnh [5]

Nguy cơ sản giật và tiền sản giật: Nguy cơ sản giật và tiền sản giậttăng cao khi có thai từ 13-30%, tỷ lệ này tăng lên ở những bệnh nhân có tổnthương thận từ trước Có thể nhầm giữa đợt cấp LPBĐHT với tiền sản giật vìchúng đều có: phù, tăng huyết áp, protein niệu cao Vì vậy, phải chú ý phânbiệt vì chúng có biện pháp điều trị khác nhau Cortocoid điều trị đợt cấpLPBĐHT có thể làm tăng tình trạng tiền sản giật và sản giật Tình trạng giảm

bổ thể (C3, C4), tăng hiệu giá kháng thể kháng ds - AND là những triệuchứng có giá trị chẩn đoán đợt cấp LPBĐHT [18], [25]

1.2.1.2 Ảnh hưởng của bệnh LPBĐHT lên thai nghén

Biến chứng thai sản tăng lên trên những bệnh nhân lupus

- Ảnh hưởng lên mẹ

Tiền sản giật (tăng huyết áp, tăng protein niệu, phù)

Tỷ lệ cắt tử cung sau đẻ tăng

Băng huyết sau đẻ

Huyết khối tĩnh mạch ở mẹ

- Ảnh hưởng lên thai

Sẩy thai liên tiếp: Sự hiện diện của kháng thể đặc biệt, gọi là khángthể kháng phospholipides, có thể gây ra huyết khối tái phát ở một nhóm bệnhnhân nào đó Khi huyết khối này xuất hiện trong tuần hoàn nhau thai, làm cho

dòng máu đến thai nhi không đủ kết quả là gây sảy thai Vì vậy, những trườnghợp sảy thai tự phát có thể là một biểu hiện của hội chứng kháng phospholipide.

Đẻ non: Tăng gấp 3 lần

Block tim bẩm sinh

Chậm phát triển trong tử cung

Lupus sơ sinh [5]

1.2.2 Ảnh hưởng của ánh nắng lên LPBĐHT

Ánh sáng cực tím đã được biết từ nhiều năm nay có thể gây ra bùngphát bệnh LPBĐHT Cơ chế của bệnh đến nay vẫn chưa được biết rõ

Trên lâm sàng các bệnh nhân nhạy cảm với ánh nắng (biểu hiện là darất dễ đỏ khi ra nắng, tróc vẩy, nổi mẩn) chiếm tỷ lệ rất lớn nhưng không phảibệnh nhân nào cũng có biểu hiện này Theo thống kê khoảng 36% bệnh nhânLPBĐHT bùng phát bệnh khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, gần 50% bệnhnhân có tiền căn rõ rệt nhạy cảm với ánh sáng mặt trời Thứ hai là, ở cùngmột bệnh nhân mức độ nhạy cảm với ánh sáng mặt trời tùy thuộc vào giaiđọan bệnh Nhiều người trong giai đọan bệnh họat động rất nhạy cảm với ánhsáng mặt trời Đặc biệt không thể nói trước được bệnh nhân nào có nguy cơkhi ra nắng, vì vậy phải có biện pháp tránh ánh nắng

Cơ chế: tia cực tím gây ra sự cảm ứng các kháng kháng nguyên trong

da, giải phóng các thành phần nhân khi các tế bào da bị hủy hoại hoặc là sựrối loạn kháng nguyên của các tế bào miễn dịch trên da; hay tia cực tím dẫnđến sự thay đổi cấu trúc DNA và có thể hình thành các kháng thể tự miễn

Người bệnh LPBĐHT nên tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặttrời, đặc biệt là từ 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều, vì khoảng thời gian này trongánh nắng chứa rất nhiều tia tử ngoại Việc sử dụng kem chống nắng đượckhuyến cáo [14], [16]

1.2.3 Thuốc

Thuốc và hóa chất cũng được xem như yếu tố làm phát sinh LPBĐHT.Một số loại thuốc có thể gây ra bệnh cảnh giống như LPBĐHT Người ta chialàm 2 nhóm: nhóm thuốc gây bệnh LPBĐHT còn gọi là LPBĐHT do thuốc (cácbiểu hiện giảm hoặc mất khi ngưng thuốc); nhóm làm nặng thêm bệnh LPBĐHTsẵn có như: Procainamide (thuốc chống loạn nhịp tim), Hydralazine (thuốc hạhuyết áp), quinidine (thuốc chống loạn nhịp tim), các thuốc điều trị lao (INH,rifampicine), thuốc chống co giật (phenintoin), thuốc tránh thai…[17]

1.2.4 Nhiễm khuẩn (Vi khuẩn, virus)

Nhiễm khuẩn có vai trò như tác nhân khởi bệnh-tạo thuận lợi chứkhông phải nguyên nhân gây bệnh

Các nghiên cứu trên động vật thí nghiệm cho rằng các biến thể virus cóthể gây ra những hiện tượng giống LPBĐHT Cho đến nay vẫn chưa phân lậpđược virus ở bệnh nhân LPBĐHT, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy virus làmột trong những tác nhân thuận lợi khởi phát bệnh LPBĐHT và viêm khớpdạng thấp.[5]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 260 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa

chọn bệnh nhân dưới đây trong đó có :

• 38 bệnh nhân điều trị nội trú

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

ACR-1997

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

thống khác)

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng vàphòng khám ngoại trú cho bệnh nhân lupus Bệnh viện Bạch Mai trong thờigian từ tháng 9/2012-3/2013

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế bộ câu hỏi

Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu Sau khi thiết kếxong, bộ câu hỏi được hỏi thử để bổ sung những thông tin còn thiếu mà trongquá trình thiết kế chưa đề cập đầy đủ, nhằm mục đích giảm tối đa sai sốnghiên cứu

2.4.2 Thu thập thông tin

Bệnh nhân được hỏi và thu thập thông tin theo bộ câu hỏi đã được thiết

kế sẵn

2.4.2.1 Thu thập thông tin chung về người bệnh

Phần đặc điểm chung bao gồm các câu hỏi điều tra về các thông tin: họ

và tên, tuổi, số điện thoại liên hệ (nếu có), địa chỉ, mã bệnh án (hồ sơ theo dõibệnh) Những thông tin này sẽ được sử dụng trong phần mô tả các đặc điểm

xã hội của bệnh nhân tham gia nghiên cứu và trong phần tìm mối liên quangiữa các đặc điểm này với mức độ hiểu biết về bệnh của bệnh nhân

2.4.2.3 Kiến thức về tuân thủ điều trị và dùng thuốc

Thu thập trên bộ câu hỏi thiết kế sẵn gồm 8 câu hỏi từ câu 3 → câu 10

2.4.2.4 Hiểu biết về ảnh hưởng của ánh nắng lên diễn biến của bệnh

Thu thập trên bộ câu hỏi thiết kế sẵn gồm 6 câu hỏi từ câu 15 → câu 20

2.4.2.5 Hiểu biết về ảnh hưởng của thai nghén lên diễn biến của bệnh

Thu thập trên bộ câu hỏi thiết kế sẵn gồm 16 câu hỏi từ câu 21 → câu 35

2.4.3 Phân tích số liệu

2.4.3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu

Phân loại đối tượng nghiên cứu thành 2 nhóm đối tượng “có đợt tiếntriển” và “không có đợt tiến triển” trong vòng 1 năm kể từ thời điểm nghiêncứu trở về trước

2.4.3.2 Phân tích số liệu

Phân tích các thông tin thu thập được của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu

về từng yếu tố nguy cơ

2.5 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý theo chương trình thống kê y học Sửdụng phần mềm SPSS 16.0 Kết quả thể hiện dưới dạng: giá trị trung bình, tỷ

lệ % Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Đại học Y Hà Nội và ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai Nhằm bảo vệ vànâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

thập được do sự hợp tác của người tham gia và người làm đề tài

2.7 Sơ đồ nghiên cứu

Biểu đồ 1 : Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu

Có đợt tiến triển trong 1 năm

Không có đợt

tiến triển trong

năm

Thu thập thông tin theo bộ

câu hỏi được thiết kế sẵn Thu thập thông tin theo bộ câu hỏi được thiết kế sẵn

Nhận xét, kết luận

Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR

11 1997 1997

Nhận xét :

Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 26-35 tuổi chiếm 40,4 %

Nhóm tuổi ít gặp nhất là nhóm 46 - 55 tuổi chiếm 16,2 %

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

-Thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,8%

-Thời gian mắc bệnh trên 10 năm có tỷ lệ thấp nhất với 15%

3.1.3 Sự xuất hiện đợt tiến triển trong thời gian trước và trong nghiên cứu 1 năm.

Bảng 2 Sự xuất hiện đợt tiến triển trong thời gian trước và trong nghiên cứu

1 năm

Nhận xét :

Có 46,9% bệnh nhân có đợt tiến triển trong thời gian trước và trongnghiên cứu 1 năm.

Có 53,1% bệnh nhân không có đợt tiến triển trong thời gian trước vàtrong nghiên cứu 1 năm

3.2 Sự tuân thủ chế độ điều trị và dùng thuốc của bệnh nhân

3.2.1 Sự hiểu biết về tính chất mạn tính của bệnh

3.2.1.1 Sự hiểu biết về tính lâu dài của việc điều trị bệnh của bệnh nhân Bảng 3 Sự hiểu biết về tính lâu dài của việc điều trị bệnh của bệnh nhân

STT Bệnh lupus ban đỏ hệ thống

là bệnh phải điều trị thường

xuyên lâu dài

Có đợt tiếntriển

Không có đợttiến triển

Ở nhóm có đợt tiến triển là 93,4%, ở nhóm không có đợt tiến triển là 96,4%

3.3.2.2 Người cung cấp thông tin về tính chất mạn tính của bệnh cho người bệnh Bảng 4 Người cung cấp thông tin về tính chất mạn tính của bệnh cho người bệnh

STT Người cung cấp thông tin

Trong số bệnh nhân biết về tính chất mạn tính của bệnh:

- Số bệnh nhân biết qua việc tự chủ động tìm hiểu, tìm kiếm thông tin

về bệnh còn thấp với 5,3% ở nhóm có đợt tiến triển, 12,8% ở nhóm không cótiến triển

- Chủ yếu bệnh nhân biết về tính chất mạn tính của bệnh do nhân viên y

tế (bác sỹ, điều dưỡng) tư vấn và giáo dục sức khỏe theo thứ tự là 98,3% và98,5 % ở nhóm có đợt tiến triển và nhóm không có đợt tiến triển

3.2.2 Tuân thủ việc dùng thuốc điều trị theo đơn của bác sỹ

3.2.2.1 Thái độ tuân thủ uống thuốc theo đơn

Bảng 5 Thái độ uống thuốc theo đơn của bệnh nhân

- Tỷ lệ không uống thuốc theo đơn của nhóm có đợt tiến triển 4,1%, ởnhóm không có đợt tiến triển không có bệnh nhân nào

3.2.2.2 Thái độ của người bệnh khi dùng hết đơn thuốc

Biểu đồ 2 Thái độ của người bệnh khi hết thuốc theo đợt điều trị

Nhận xét :

- Có 53,1% bệnh nhân đi khám lại xin đơn mới khi hết thuốc theo đợtđiều trị Trong đó, nhóm không có đợt tiến triển chiếm tỷ lệ với 63,1%, nhóm

có đợt tiến triển là 41,3%

3.3 Sự hiểu biết về sự ảnh hưởng của ánh nắng lên tiến triển của bệnh

3.3.1 Sự tìm hiểu các thông tin về ảnh hưởng của ánh nắng lên tiến triển của bệnh

Bảng 6 Tỷ lệ biết về ảnh hưởng của ánh nắng lên tiến triển của bệnh

nắng lên tiến triển của

bệnh

Có đợt tiếntriển

Không có đợttiến triển

Hầu hết bệnh nhân đều biết về sự ảnh hưởng của ánh nắng lên tiến triểncủa bệnh 92,7% Ở nhóm có đợt tiến triển là 92,6% Ở nhóm không có đợttiến triển là 92,8%.

3.3.2 Người cung cấp thông tin về sự ảnh hưởng của vấn đề thai nghén lên bệnh

Bảng 7 Người cung cấp thông tin về sự ảnh hưởng của ánh nắng lên bệnh

STT Người cung cấp thông tin

Có đợt tiếntriển

- Bệnh nhân tự tìm hiểu sự ảnh hưởng của ánh nắng lên bệnh có 15%, trong

đó, ở nhóm có đợt tiến triển là 16,4%; nhóm không có đợt tiến triển là 13,8%

3.3.3 Thời điểm cần tránh nắng trong ngày.

Bảng 8 Thời điểm cần tránh nắng trong ngày

STT Thời điểm cần tránh nắngtrong ngày

Có đợt tiếntriển

3.3.4 Các biện pháp chống nắng thường dùng khi ra ngoài ánh sáng mặt trời

Bảng 9 Các biện pháp chống nắng thường dùng khi ra ngoài nắng

tiến triển

Không cóđợt tiếntriển

Nhận xét :

- Tổng số bệnh nhân có sử dụng một biện pháp chống nắng bất kỳ khi

ra ngoài là 228/260 người (87,7%) Trong đó, nhóm có đợt tiến triển là104/122 người (85,2%), nhóm không có đợt tiến triển là 124/138 người(89,9%) Có 32 người (12,3%) không dùng bất kỳ biện pháp tránh nắng nàokhi ra ngoài tiếp xúc với ánh nắng

- Các biện pháp chống nắng thường hay sử dụng ở 2 nhóm là: mặc áokhoác nắng, đội mũ nón, đeo khẩu trang, mặc quần dài Tuy nhiên nhómkhông có đợt tiến triển chủ yếu các bệnh nhân mặc áo khoác nắng chùm kínbàn tay với 87%, nhóm có đợt tiến triển chỉ có 27 %

- Các biện pháp chống nắng bằng mỹ phẩm hay thuốc corticoid tỷ lệthấp với tỷ lệ khoảng 3-4%

3.3.5 Tần suất sử dụng các biện pháp chống nắng khi đi ra ngoài

Bảng 10 Tần suất sử dụng các biện pháp chống nắng khi đi ra ngoài

Có đợt tiếntriển

gắt (trời râm không dùng)

- Có 60,5% bệnh nhân thường xuyên dùng các biện pháp chống nắng.

Trong đó, nhóm có đợt tiến triển là chiếm 54,8%; nhóm không có đợt tiếntriển là 65,3%

- Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng biện pháp chống nắng nhưng khôngthường xuyên (lúc có, lúc không) 18% Trong đó, ở nhóm có đợt tiến triển có

tỷ lệ 27,9%, nhóm không có đợt tiến triển là 14,5%

3.4 Sự hiểu biết về sự ảnh hưởng của thai nghén lên tiến triển của bệnh

3.4.1 Các biện pháp tránh thai hay sử dụng

Biểu đồ 3 Các biện pháp tránh thai hay dùng

Nhận xét :

Tỷ lệ không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào chiếm 46,5%.Trong số các biện pháp tránh thai thì biện pháp dùng bao cao su chiếm 16,9

%; các biện pháp khác chiếm 22,7%

3.4.2 Tỷ lệ tìm hiểu về ảnh hưởng của vấn đề thai nghén

Bảng 11 Tỷ lệ tìm hiểu về sự ảnh hưởng của vấn đề thai nghén lên tiến triển của bệnh

triển

Không có đợttiến triển

- Tỷ lệ tìm hiểu ảnh hưởng của vấn đề thai nghén lên bệnh chiếm 40,4%,

ở nhóm có đợt tiến triển là 49,2%, nhóm không có đợt tiến triển là 32,6%

- Tỷ lệ bệnh nhân không tìm hiểu về ảnh hưởng của vấn đề thai nghénlên bệnh là 59,6%

3.4.3 Nguyên nhân không tìm hiểu về sự ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh.

Bảng 12 Nguyên nhân không tìm hiểu về sự ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh

Có đợt tiếntriển

Không có đợt

muốn sinh con nữa

Nhận xét :

Nguyên nhân người bệnh không tìm hiểu về ảnh hưởng của vấn đề thai nghén lên tiến triển của bệnh chủ yếu do 2 nguyên nhân : lớn tuổi sinh đủ con,không có nhu cầu sinh con hoặc còn trẻ tuổi chưa lập gia đình

3.4.4 Biện pháp tránh thai tốt nhất cho bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Biểu đồ 4 Sự hiểu biết về biện pháp tránh thai tốt nhất cho người bệnh

LPBĐHT

Nhận xét :

- Hầu hết các bệnh nhân chưa biết biện pháp tránh thai nào là tốt nhất

đối với bệnh lupus ban đỏ hệ thống với 82,7%

- Số bệnh nhân cho rằng biện pháp tránh thai tốt nhất của bệnh nhânlupus ban đỏ hệ thống bằng uống thuốc tránh thai có tỷ lệ cao nhất với 6,2%

3.4.5 Thời điểm nên mang thai ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Bảng 13 Thời điểm nên mang thai ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

(n)

Tỷlệ(%)

Nhận xét : - Số người cho rằng nên mang thai khi bệnh ổn định được bác sỹ cho

phép có chiếm 34,6% Số người không biết khi nào nên mang thai có tỷ lệ 63%

3.4.6 Tỷ lệ mang thai trong thời kỳ bị bệnh

Bảng 14 Tỷ lệ mang thai trong thời kỳ bị bệnh

Nhận xét : Có 17,7% số bệnh nhân mang thai trong thời kỳ bị bệnh Có

82,3% bệnh nhân không mang thai trong thời kỳ bị bệnh

3.4.6.1 Thời điểm mang thai của các bà mẹ lupus ban đỏ hệ thống

Bảng 15 Thời điểm mang thai của các bà mẹ lupus ban đỏ hệ thống

Nhận xét : Số bệnh nhân mang thai vào thời điểm bệnh ổn định được sự cho phép

của bác sỹ còn thấp chiếm 30,4%, chủ yếu vẫn là tự ý mang thai với 69,6%

3.4.6.2 Thái độ dùng thuốc khi có thai

Bảng 16 Thái độ dùng thuốc khi có thai

- Tiếp tục dùng thuốc khi có thai ở nhóm mang thai khi bệnh ổn định

cao hơn với 78,6%, còn ở nhóm tự ý mang thai chỉ có 31,3%

- Tỷ lệ tự ý giảm liều hoặc dừng thuốc ở nhóm tự ý mang thai cũng caohơn so với nhóm mang thai khi bệnh ổn định

3.5.5.3 Các biểu hiện lâm sàng khi mang thai

Bảng 17 Các biểu hiện lâm sàng khi mang thai

3.4.6.4 Kết quả của quá trình mang thai

Biểu đồ 5 Kết quả quá trình thai nghén

Nhận xét :

- Tỷ lệ hỏng thai trong quá trình thai nghén (sẩy thai, thai chết lưu) và

sinh non (con sống) của nhóm tự ý mang thai (34,8%); nhóm mang thai khibệnh ổn định hỏi ý kiến bác sỹ là (16,7%)

- Tỷ lệ sinh đủ tháng bình thường của nhóm mang thai khi bệnh ổnđịnh (66,6%); nhóm tự ý mang thai là (30,4%)

3.4.6.5 Thái độ đi khám sau sinh

Bảng 18 Thái độ đi khám sau sinh

sinh

Nhận xét : Hầu hết số người bệnh đều đi khám lại sau sinh ( 88,6%)