đánh giá hiệu quả assisted heaching trong chuyển phôi đông lạnh tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện phụ sản trung ương

Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này - Theo dõi sự thụtinh và phát triển của phôi trong những ngày sau - Đánh giá chất lượng phôi - Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung s

đặt vấn đề

Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinhsản của tổ chức y tế thế giới (WHO) ở nước ta trong những năm gần đây vấn

đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầuhết các trường ĐH Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cảnước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trongnhững chương trình lớn ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quantrọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm2001-2010 của nước ta.[15]

Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản của con người nhằmbảo tồn nòi giống Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con ngươi đều nhưnhau không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống

xã hội, cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui,hạnh phúc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà Đứa trẻ đượcsinh ra còn đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đìnhViệt Nam

Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinhsản trên người đã được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoànthiện ở nhiều nước trên thế giới.[16]

Ở Việt Nam TTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện Từ

Dũ năm 1998 Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương phápTTON tại bệnh viện PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ

sở trên một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuât này

Kết quả của TTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ Tuynhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi người phụ nữ,thời gian

vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển Trong đó

2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội mạc tửcung [17], [11], [51], [52] Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển nhanhchóng nhưng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25% Qúa trình điều trị cho

mét chu kỳ TTON người ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích kíchthích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noãn Sau đó người

ta tiến hành chọc hút các nang noãn và cho thô tinh với tinh trùng đã lọc rửa,theo rõi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôivào buồng tử cung Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3 số phôi còn lại sẽđược trữ lạnh Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noãn đã được thụ tinh ở giaiđoạn tiền nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noãn

và hút noãn lần thứ 2 Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tươi mà bệnh nhâncòn phôi trữ lạnh, ngươi ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhânvới sự đồng ý của 2 vợ chồng

Tuy nhiên sau khi được rã đông và chuyển vào buồng tử cung của ngươiphụ nữ người ta quan tâm nhiều đến chất lượng của phôi và sự chấp nhận củacủa niêm mạc Có 3 giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được:

- Do yếu tố nội tại của phôi ,bản thân phôi không có khả năng làm tổ

- Do thiếu các thụ thể gắn kết phôi tại nội mạc tử cung

- Do phôi không thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng baobọc quanh phôi) (Cohen và cộng sự, 1990)

Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted heaching-AHA) đã được thực hiện từnhững năm đầu thập niên 90 Đây là kỹ thuật làm mỏng hoạc tạo một lỗ thoáttrên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi Cho nên hỗ trợ phôithoát màng thường được các trung tâm trên thế giới và Việt Nam chỉ định chocác trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh , không cóthai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cao, IVM

Tại bệnh viện phụ sản TW đã tiến hành triển khai AHA cho những phôitrữ lạnh Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp này chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài :

“ Đánh giá hiệu quả Assisted heaching trong chuyển phôi đông lạnh tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh dươc thưc hiện kỹ thuật AH.

2 Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh được thực hiện kỹ thuật AH.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Khái niệm vô sinh

Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau mộtnăm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thờitần suất giao hợp Ýt nhất 2 tuần mỗi lần Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính

là 6 tháng[8][9]

Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràngthì việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa Vô sinh nguyên phát làchưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai Ýt nhất 1lần

Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh hoàntoàn nguyên nhân do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là trườnghợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện được nguyênnhân nào khả dĩ có thể giải thích được.[8][9]

1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh

1.2.1.Trên thế giới.

Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới40% VÒ nguyên nhân vô sinh theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 cókhoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinhnam và do cả 2 bên là 20%.[8][9]

Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụngtrứng (30%) Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do

viêm nhiễm Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhânchính gây nên những rối loạn này Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là

do bệnh Lạc NMTC, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng

và mét số yếu tố khác chưa được biết tới.[2]

Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể

do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinhxuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục[2] Theo các tác giảAribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2%[27]

vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6%.[12]

Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh[25].Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tìnhdục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh Theo Trần Đức Phấn(2001) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thường[10] TheoPhạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bấtthường.[12]

1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh

Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhântạo đầu tiên Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chứcnăng và cấu tróc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện và sự phát triển của kỹthuật nội soi Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinhsản và nam khoa dẫ hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh

Sù ra đời của Luis brown năm 1978 đã mở ra mét trang sử mới cho sự pháttriển của các kỹ thuật HTSS

1.3.1 Thô tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)

Thô tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): làmột kỹ thuật đơn giản, được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai khá cao TTNT kếthợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so vớigiao hợp tự nhiên

 Ưu điểm:

IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần( trung bình 3 lần)

TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ

lệ có thai so với giao hợp tự nhiên

Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.

1.3.2 Thô tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)

1.3.2.2 Chỉ định

James Mck và cộng sự (1997)[31] Các chỉ định của TTTON gồm :

a Vô sinh do vòi tử cung

Tình trạng tắc vòi tử cung đã được phát hiện nhờ chụp TC - VT, nghiệmpháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung

Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất Trong thờigian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ địnhTTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57%[30] Tại Bệnh viện phụ sản Trungương (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9%[6]

b Vô sinh do chồng

Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON Năm

2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng Ýt tại Bệnhviện phụ sản Trung ương, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử cung[6] Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụtinh tự nhiên hay thô tinh nhân tạo nhưng thường cần Ýt nhất 0,5 triệu tinhtrùng sống di động tốt sau lọc rửa Gần đây các tiến bộ mới trong HTSS đãtạo điều kiện cho những nam giới rất Ýt tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần

01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn Năm 1992, Parlemon đã thực hiện

thành công phương pháp bơm tinh trùng vào bào tương noãn(Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI) Từ đó đến nay kỹ thuật ICSIkhông ngừng đwocj cải thiện và áp dụng rộng rãi Tại Hoa Kỳ, ICSI đã chiếm30% số các chu kỳ HTSS trong năm 1996 Kỹ thuật ICSI đựơc tiến hành nhưmột trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thô tinh, chỉ 01 tinhtrùng được bơm trực tiếp vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vithao tác[13][14][28].

c Lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạcchỗ, bên ngoài lòng tử cung Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa đượcxác định rõ[7][29] Trong số những phụ nữ bị vô sinh có tới 30% - 50% bịLNMTC[3] Cơ chế là do các khối LNMTC đã :

- Gây dính trong tiểu khung do đó : ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn,cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung

- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng tử cung đã huỷ tổchức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng

- Cơ chế miễn dịch : do dịch trong ổ bụng của người có LNMTC thườngtăng lên vào thời kỳ nang noãn và hời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽtăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển củaphôi dẫn tới vô sinh[3]

- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằngphương pháp TTTON LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tạiBVPSTW năm 2003[6]

d Rối loạn chức năng buồng trứng

Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặcGonadotropin có thể TTTON có kết quả Lý do phổ biến trong rối loạn này

thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang TTTON ở những bệnhnhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:

- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp vớiGnRH

- Hút tất cả các nang noãn phát triển

- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trongnhững lần sau

- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng Trong các nguyên nhân

vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đanang[6]

e Vô sinh không rõ nguyên nhân

Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không rõnguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìmthấy nguyên nhân vô sinh TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong cáctrường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định cho vô sinh không rõnguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thức 3trong các chỉ định TTTON[6]

f Vô sinh do miễn dịch

Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trìnhsinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hayngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi Có thể chỉ định bơm tinhtrùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON[33]

g Thô tinh nhân tạo thất bại

Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại đểloại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON Thường chỉ địnhTTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot và

M.Lawrence thì tỷ lệ thành côgn của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quảthụ tinh nhân tạo[31].

h Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)

Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn củangười hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ Chỉ định nhận noãn:

- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải

- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại

i Mang thai hé

Mang thai hộ được chỉ định trong những trường hợp bị cắt tử cung hay

tử cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng TTTON được thực hiện từtrứng của người vợ và tinh trùng của người chồng Người mang thai hộ sẽđược chuyển phôi, mang thai và đẻ Ở Việt Nam, nghị định 12 của chính phủchưa cho phép mang thai hé[4]

1.3.2.3 Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON

- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển vàtrưởng thành

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm

và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc tránhcác tác dụng khôngmong muốn

- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âmsau khi tiêm hCG 34 - 36h

- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Sau 3-4 giê, 1-2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000 tinhtrùng/1ml môi trường Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này

- Theo dõi sự thụtinh và phát triển của phôi trong những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thô tinh 2-3 ngày, số phôitốt còn lại sẽ trữ lạnh

- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần[]

- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới

Hình 1.1 Thô tinh trong ống nghiệm 1.3.2.4 Chống chỉ định TTTON [1]

- Vợ hoặc chồng (người cho noãn, mang thai hé) HIV (+)

- Vợ (ngưòi cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể gâynguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hoặc khi có thai

- Vợ hoặc chồng có các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con

1.3.2.5 Kết quả TTTON

- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàmg sau chuyển phôi vàobuồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993 là16,2%; tỷ lệ sống tương ứng là 10,2% và 11,6%[34] Theo Makhseed M, Al-Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ cóthai lâm sàng là 32,6%[32]

- Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm

1997 -1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9%[11] Theo nghiên cứu củaNguyễn Xuân Huy thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại BVPSTWnăm 2003 tương ứng là 33,5% và 29,8%[6]

1.4.trữ lạnh phôi

Những phôi dư của bệnh nhân sau khi hình thành mà không chuyển phôitươi sẽ được lựa chọn để đông lạnh,dùng cho những chu kỳ chuyển phôi tiếp theo Vào năm 1972,một động vật có vú đã được sinh ra từ phôi đông lạnh.Từ

đó người ta phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh.Đặc biệt người ta đãđông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa

học,nhưng đã tạo ra chiều hướng đột biến.Người ta đã sử dụng kiến thức thuđược từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia súc.Năm1984,đã tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đônglạnh.Hiện nay mộ số lượng lớn phôi người ,tạo ra từ quá trình thụ tinh trongống nghiệm đã được đong lạnh và bảo quản,góp phần quan trọng nâng cao tỷ

lệ thành công của TTTON.[2]

1.4.1 Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại bv- pstw

Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ sinhsản hoàn chỉnh.Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh,rã đông phôi người góp phầnlàm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh bằng các

kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Đối với những trường hợp thất bại hay muốn có thêmcon sau mét chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)-chuyển phôi tươi.Nếu có phôi dư với chất lượng tốt và được trữ phôi;sử dụng các phôi này đểchuyển vào buồng tử cung của người vợ là một biện pháp đáng quan tâm.Vềmặt chi phí,chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu quả kinh tế (khoảng 5triệu đồng so với 25-30 triệu cho mét chu kỳ TTTON) Bên cạnh đó,việc ápdụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp người phụ nữ có thể có thai mà khôngphải kích thích buồng trứng và chọc hút trứng thêm lần nữa do đó có thểgiảm được mọt số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này Đặc biệt trong cáctrường hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh là một giảipháp an toàn và tiết kiệm

- Chuyển phôi khó do không qua được cổ tử cung.

- Hiến tặng phôi

- Trước điều trị bệnh ung thư bằng hoá chất hoặc tia xạ

1.4.3 Quy trình kỹ thuật.

1.4.3.1 Đông phôi:

 Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3)

 Môi trường đông phôi của Vitrofile-Thuỵ Điển

 Chuẩn bị đĩa 4 giếng: mỗi giếng chứa 0,8ml môi trường đông lạnh: giếng1: chứa PBS (môi trường đệm phosphate với 25mg/ml albumin huyết thanhngười), giếng 2: chứa môi trường EFS1 (1,5M 1,2 propanediol pha trongPBS), giếng cuối cùng là EFS2 (1,5M 1,2 propanediol + 0,1M sucrose phatrong PBS) Để ở nhiệt độ phòng 5- 10 phót

- Cho phôi vào PBS 2- 5 phót

- Chuyển phôi sang môi trường EFS1 trong 10 phút (không được để quá

20 phót)

- Chuyển phôi sang môi trường EFS2 trong 2 phót, sau đó hút phôi vàocọng trữ đã ghi sẵn tên bệnh nhân, ngày đông phôi Hàn kín đầu cọng trữ

PBS

EFS2

EFS1

Hình 1.2 Đĩa 4 giếng chứa môi trường đông phôi.

- Áp dông quy trình đông lạnh chậm theo Gothenburg, Thụy Điển, (1999)

- Sử dụng máy đông lạnh Planer Bật máy vào chương trình trước khi hútphôi vào cọng trữ, khi máy báo nhiệt độ ổn định ở 220C, cho cọng trữ vàomáy Khi máy báo chương trình đông lạnh đã xong, cất cọng trữ chứa phôivào cây nhựa ghi sẵn tên, mã số, số hồ sơ của bệnh nhân (thao tác trong hộpxốp chứa nitơ), sau đó ngay lập tức cất cây nhựa vào bình trữ nitơ lỏng (nhiệt

độ -1960C)

- Ghi mã số, tên, tuổi, số hồ sơ của bệnh nhân, số lượng, chất lượng phôitrữ, ngày đông phôi, màu sắc cây nhựa, vị trí cất phôi trong bình trữ, tên bìnhtrữ vào sổ lưu trữ và vào phiếu nghiên cứu

1.4.3.2 Rã đông:

Dùng môi trường rã đông của Vitrolife – Thụy Điển

Cho môi trường rã đông lần lượt theo thứ tự vào các giếng của đĩa 4 giếng:TS1, TS2, TS3, PBS

Kh«ng khÝ

B«ng

Nh·n M«i tr êng M«i tr êng chøa ph«i

Lấy cọng trữ chứa phôi ra khỏi nitơ lỏng, lắc trong không khí 10 giây, sau

đó cho vào nước Êm 370C trong 1 phót

Hình 1.4 Đĩa 4 giếng chứa môi trường rã đông phôi và môi trường nuôi

cấy sau rã đông.

Cho phôi vào giếng chứa môi trường TS1 (1,0M 1,2 propanediol + 0,2MSucrose trong PBS) trong 5 phót

Chuyển phôi sang giếng TS2 (0,5M 1,2propanediol +0,2M Sucrose trongPBS) trong 5 phót

Chuyển phôi sang giếng TS3 (0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót Chuyển phôi sang giếng PBS trong 10 phót

Chuyển vào môi trường nuôi cấy IVF

Kiểm tra chất lượng phôi sau rã đông

Phôi sau rã đông được nuôi cấy tiếp ở tủ cấy 37C/CO2 5% và đượcchuyển sau 24 giê

1.4.3.3 Chuẩn bị NMTC.

Sử dụng nội tiết ngoại sinh.

1.4.3.4 Đánh giá chất lượng phôi.

Trước đông, sau rã đông và trước khi chuyển phôi, dựa vào hình thái phôi:đánh giá số tế bào (TB), % mảnh vỡ bào tương (framentation), sự đồng đềucác tế bào Phân loại phôi như sau:

+ Phôi trước đông:

IV F

PB S

IVF

* Tiêu chuẩn chấm điểm phôi tiền nhân (zygote scoring)( ZS):

Đánh giá phôi tiền nhân theo Lynett Scott [18]:

Z1 là tốt nhất, sau đó đến Z2, tiếp đến là Z3, cuối cùng là Z4

Dựa vào: Số lượng, kích cỡ, vị trí của các hạt nhân

Kích cỡ, vị trí của hai tiền nhân

Z1: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân bằng nhau: từ 3-7 hạt nhân.

Các hạt nhân sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân

Hình 1.5.Phôi tiền nhân loại Z1

1.Tiền nhân 2 Hạt nhân

Z2: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân bằng nhau, nhưng không

sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân

Hình 1.6 Phôi tiền nhân loại Z2.

1.Tiền nhân 2 Hạt nhân

Z3: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân không bằng nhau hoặc

không sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân

Hình 1.7 Phôi tiền nhân loại Z3.

1.Tiền nhân 2 Hạt nhân

Z4: Kích cỡ hạt nhân không bằng nhau và có những bất thường rõ, không

sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân Hai tiền nhân lạc chỗ hoặc/ vàkích cỡ không đều nhau

Hình 1.8 Phôi tiền nhân loại Z4.

1.Tiền nhân 2 Hạt nhân

* Tiêu chuẩn chấm điểm phôi ngày 2, ngày 3 (xem phụ lục 1).

- Độ 3 (Grade III, HIPS (high implantation score)): độ chiết quang sáng,

màng Zona còn nguyên vẹn, các té bào đồng đều, không có fragments hoặcdưới 10%, phôi ngày 2 có 4-5 tế bào, phôi ngày 3 có từ 6-8 tế bào

- Độ 2 (Grade II): ngày 2 có 3-4 tế bào hoặc ngày 3 có 6-8 tế bào, các tếbào tương đối đồng đều, hoặc tỷ lệ fragments  10%, < 25%

- Độ 1a (Grade I): ngày 2 có 2 tế bào hoặc ngày 3 có 3-4 tế bào hoặcfragments  25%,hoặc các tế bào không đồng đều, màng Zona nguyên vẹn

- Độ 1b: fragments  50%.

+ Sau rã đông: đánh giá theo sự phân độ trên, đồng thời còn dựa vào độ %

thoái hoá của tế bào như sau: nhóm thoái hoá hoàn toàn (THHT); nhóm 1(TH1) thoái hoá < 25%; nhóm 2 (TH2) thoái hoá từ 25-50%; nhóm 3 (TH3)thoái hoá  50%

+ Trước chuyển phôi: dựa vào các phân độ phôi trước đông và độ thoái hoá,

sự phân chia tiếp của phôi:

- Độ 3: còn nguyên vẹn không bị thoái hoá, khi nuôi qua đêm có Ýt nhấtmột phôi bào phân chia tiếp

- Độ 2: thoái hoá <25%, khi nuôi qua đêm có Ýt nhất một phôi bào phânchia hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều

- Độ 1a: không có phôi bào phân chia tiếp, hoặc thoái hoá  25%, <50%,hoặc các phôi bào không đồng đều

- Độ 1b: thoái hoá >50%

1.4.3.5 Chuyển phôi:

Dễ: chuyển phôi dễ, nhẹ nhàng, kiểm tra Catheter sạch

Khó: theo 5 yếu tố (theo V Moreno, 2004):

-14 ngày sau chuyển phôi định lượng  hCG ≥ 25.

- Siêu âm sau 4 tuần xác định có túi ối

- Chẩn đoán có thai lâm sàng khi có hình ảnh âm vang thai và hoạt độngcủa tim thai

1.5 hỗ trợ phôi thoát màng:

Khi nói tới yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phôi thoát màng của IVF ,ba yếu tốchính thường được nêu ra là:chất lượng phôi,thao tác chuyển phôi vào tử cung

và khả năng tiếp nhận của tử cung.tuy nhiên có một yếu tố quan trọng thuộc

về các thành phần của phôi Ýt được chú ý.cấu trúc quan trọng đó là lớp vỏđàn hồi xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(màng trong suốt).màngnày được tao thành bởi phức hợp các protein do tế bào trứng tiết ra dưới kínhhiển vi điện tử ,màng trong suốt (zp) là một quầng trong suốt bao xung quanhtrứng và phôi.Chức năng chínhcủa màng ZP là ngăn ngừa hiện tượng đa thụtinh ;bảo vệ phôi trong những giai đoạn phát triển ban đầu và giúp cho cácphôi bào không rời ra và áp sát vào nhảutong quá trình compaction.Tuy nhiên

để có thể làm tổ ,phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ nàyvà bám vàoniêm mạc tử cung.hiên tượng này được gọi là thoát màng(hatching),thườngxảy ra vào này 6-7 sau thụ tinh.Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kếthợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm chomàng Zp mỏng đi và tác động của các loại enzyme(chủ yếu là lysin)có trongmôi trường tửcung và bản thân phôi tiết ra [42][44] Mặc dù cơchế sinh hoáchính xác còn chưa được rõ ràng,nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạtđộng của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn làcác tác động từ môi trường tử cung[47]

Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm ,phôi thường được nuôicấy trong điều kiện in vitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển

phôi.Trong môi trường in vitro ,có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi trường invivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hoá, màng ZP có thể bịthay đổi cấu trúc ,trở nên chắc hơn ,dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnhhưởng [38] [39] Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngay 6-7 khinuôi cấy trong môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoátmàng[41] Đó là chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng ZP dầyhơn bình thường[38] làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng Y văncũng ghi nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiênkhoảng 1 ngày[46].Do đó trong một số trường hợp ,khi các phôi từ các chu kỳTTTON thoát màng ,NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ.

Vào năm 1989 ,GS Cohen và các cộng sự (Mỹ) cho thấy tỷ lệ phôi làm

tổ khi điều trị IVF tăng lên nếu tạo một lỗ thủng trên ZP bằng cơ học trướckhi chuyển phôi vào tử cung Các tác giả này cho rằng việc rạo một lỗ thủngtrên ZP sẽ giúp phôi IVF thoát màng dễ hơn và tỷ lệ làm tổ của phôi sẽ caohơn .Kỹ thuật này được các tác giả đặt tên là kỹ thuật “hỗ trợ thoátmàng”(assisted hatching).Trong hơn hai thập niên qua ,nhiều kỹ thuật đãđược thử nghiệm và áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm

tổ của phổi trong các chu kỳ TTTON Tỷ lệ làm tổ của phôi trong IVF daođộng trung bình từ 15-20%.Tỷ lệ này khả thấp so với kết quả chuyển phôi củacác động vật khác Nhiều nguyên nhân được đưa ra để giải thích tỷ lệ làm tổthấp này Mét trong những yếu tố được quan tâm là khả năng thoát màng bìnhthường của của các phôi nuôi cấy bên ngoài cơ thể và được chuyển thẳng vàobuồng tử cung, không đi qua vòi trứng Nhiều nghiên cứu thực nghiệm chothấy phôi IVF vẫn có thể thoát màng và làm tổ với tốc độ chậm hơn in-vivo(Harlow,1982; Mercader ,2001), mét số tác giả cho rằng việc phôi thoát màngchậm sẽ tạo nên sự lệch pha giữa phôi sau khi thoát màng và nội mạc tửcung.Điều này làm cho nội mạc tử cung trở nên không thuận lợi cho phôi sau

khi thoát màng(Check,1999;Hsu,1999).Ngoài ra phôi thoát màng chậm cũng

có thể ngăn cản sự trao đổi chất gia tăng của phôi nang trong khi đang phânchia rất nhanh vào giai đoạn cuối của phôi nang

Một giả thuyết của Cohen (1991) đưa ra để giải thích phôi in-vitro gặpkhó khăn khi thoát màng là do sự “cứng chắc” bất thường của mang ZP Tácgiả nhận thấy rằng quá trình nuôi cấy in-vitro có thể làm hình thành mối liênkết chéo giữa các thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3).Điều này làm một số phôiIVF thoát màng chậm hơn hoặc không thể thoát màng được.[39]

Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học[37][38],hoáhọc[45],hay gần đây nhất là tia laser[36][43] để thực hiện thao tác trên màng

ZP .Với kỹ thuật trên AH có thể thực hiện bằng cách làm mỏng màngZona ,tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màngzona Nghiên cứu cho thấy cả bốn phương pháp đều có độ an toàn và hiệu quảnhư nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát màng.Tuy nhiên với những ưu nhượcđiểm của từng phương pháp ,hiện nay hai phương pháp được áp dụng nhiềunhất là: Acid tyrode và laser[40][43][48]

Trong phương pháp sử dụng acid , zona pelluciđa dưới tác dụng củadung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào mòn Acid này có độ pH 2,2-2,6 đã được

sử dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này[43].Tuy nhiên kích thướccủa lỗ thủng thường khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra ,sựkhác biệt về đặc tính của màng zona của từng phôi cũng đòi hỏi kinh nghiệmcủa người thao tác Lợi điểm của acid tyrode là chi phí đầu tư thấp,cơ động

Do đó acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế gới vàkhu vực để hỗ trợ thoát màng Sù an toàn của việc sử dụng acid trong hỗ trợmàng cũng đã được chứng minh SAI và cộng sự năm 2006 cho thấy trẻ sinh

ra từ các chu kỳ hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thểtương đương so với nhóm chứng [48].

Việc sử dông tia laser trong hỗ trợ phôi thoát màng đã được triển khaingay từ những năm cuối thập niên 80 Tuy nhiên chỉ đến khi hệ thống laserkhông tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi tổ chức Dược phẩm và thựcphẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức công nhận laser được sử dụng trong TTTONthì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càngtrở nên dễ dàng và hiệu quả hơn Với những ưu điểm như có độ chính xáccao;thời gian thực hiện ngắn,có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật khác vàquan trọng là không cần đòi hỏi nhiều hinh nghiệm ở người thực hiện,laserngày càng được sử dụng phổ biến [35][40][43]

Tại Việt Nam kỹ thuật AH được thực hiện lần đầu tiên tại BV VạnHạnh cho 1 phụ nữ vào tháng 5/ 2008 cho một phụ nữ sau 6 lần TTON thấtbại , phôi được chuyển là phôi đông lạnh từ lần chuyển phôi 4/2008 và đượcthực hiện kỹthuật AH ,kết quả đã thành công,bệnh nhân đã mang thai.Tại BVPSTW đã triển khai kỹ thuật này ,tới nay tỷ lệ thành công tương đối cao ởnhóm chuyển phôi đông lạnh Đây là tin vui cho những bệnh nhân TTONnhiều lần thất bại.Với kỹ thuật này,những bệnh nhân sau nhũng lần chuyểnphôi tươi thất bại mà vẫn còn phôi đông lạnh thì sẽ được tiến hành can thiệp

AH nhằm mục đích nâng cao khả năng làm tổ của phôi trong buồng tử cung

Các bước tiến hành hỗ trợ phôi thoát màng

Bước 1 Align target: Chỉnh tiêu cự điểm bắn trên lamel quét mực đen chuyên dụng Bắn thử thấy lỗ thủng hội tụ đạt yêu cầu

Bước 2 Thao tác trên phôi:

* Nguyên tắc:

- Vòng tròn tím (500C) của laser beam không được chạm vào phôi bào.

- Chọn điểm bắn là nơi màng ZP sát chỗ khoang PVS rộng nhất hoặc sát nơi

có nhiều mảnh vỡ (fragment)

* Làm thủng: - Focus viền trong màng ZP

- Bắn từ ngoài vào trong theo sơ đồ sau

- Đạt yêu cầu khi thấy dịch đi qua lỗ thủng

* Làm mỏng: -1/4 chu vi màng ZP, phần bị làm mỏng còn lại dày < 10 m

1.6 các yếu tố KHáC ảnh hưởng đến kết quả chuyển phôi đông lạnh.

1.6.1.Tuổi của người phụ nữ.

40 m

Tuổi của người phụ nữ là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả cóthai Tuổi càng cao thì tỷ lệ có thai càng giảm, đặc biệt sau tuổi 40 Theonghiên cứu của J.X.Wang ở Australia tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữchuyển phôi đông lạnh <40 tuổi là 16,4% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thailâm sàng của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh ở tuổi 40-44 là 7,5% [57] Tương

tự, theo P-O Karlstrom (1997 ) tỷ lệ này là 19% và 5% với (p < 0,01) [73].Cho đến nay người ta cho rằng tỷ lệ thành công giảm chủ yếu do giảmchất lượng và số lượng trứng có được khi kích thích buồng trứng [93] Sựphát triển của NMTC thích hợp cho sự làm tổ và phát triển của phôi hoàn toàn

có thể điều khiển bằng các nội tiết tố ngoại sinh [54,55]

Y văn thế giới cho thấy chương trình cho trứng rất hiệu quả đối với các

BN lớn tuổi Đặc biệt, Paulson và cộng sự, năm 1997 đã báo cáo thành công ởmột trường hợp 63 tuổi và đây được ghi nhận là trường hợp phụ nữ lớn tuổinhất trên thế giới có thai bằng kỹ thuật xin trứng – TTTON [56]

Các bằng chứng khoa học hiện nay xác nhận tử cung người có thể duytrì khả năng mang thai rất lâu sau khi mãn kinh nếu được sự hỗ trợ của nội tiếtngoại sinh

1.6.2 Nguyên nhân vô sinh.

Theo J.X.Wang (2001) và cs nhóm BN <40 tuổi chuyển phôi đông lạnh

bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ làm tổ là 8,2% thấp hơn đáng kể so với các nhómnguyên nhân khác 10,2% [57]

1.6.3 Kỹ thuật hỗ trợ.

Theo Hu và cs (1999) tỷ lệ làm tổ sau chuyển phôi đông lạnh ở BN được

hỗ trợ thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI là 18% cao hơn hẳn ở BN chuyển phôiđông lạnh sau chu kỳ IVF thông thường là 9,1% [58]

1.6.4 Thời gian bảo quản phôi.

Theo Nguyễn Thị Minh và cs [20] làm tại trung tâm Hỗ Trợ Sinh Sảnthuộc bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn sau rã đôngcủa phôi độ 3 trước khi đông và kết quả có thai giữâ thời gian bảo quản phôidưới 12 tháng và 12-22,5 tháng là không có sự khác biệt

1.6.5 Tuổi phôi trước đông.

Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh kết quả sau chuyển phôi đông lạnh

ở các tuổi phôi khác nhau: giai đoạn tiền nhân, giai đoạn phân chia sớm, giai

đoạn phôi nang Phần đông các tác giả đều báo cáo rằng đông phôigiai đoạntiền nhân có tỷ lệ sống sau rã đông cao nhất Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ và có thailâm sàng liên quan với tuổi phôi trước đông ở các nghiên cứu khác nhau là

rất khác nhau

 Đông phôi giai đoạn tiền nhân:

Nhiều trung tâm có xu hướng đông lạnh phôi giai đoạn tiền nhân đểtránh chọn lựa phôi Đặc biệt như ở Đức hay Thụy Sĩ theo luật Bảo vệ phôichỉ cho phép đông phôi giai đoạn tiền nhân Schroder AK 2003, [59]

Đông phôi giai đoạn tiền nhân là biện pháp được nhiều trung tâm chọnlựa khi cần đông phôi toàn bộ của những bệnh nhân có nguy cơ quá kíchbuồng trứng (QKBT) Nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên của Ferraretti 1999,[60] phân tích trên 125 bệnh nhân có nguy cơ QKBT, có E2 > 1500 vào ngàytiêm HCG và có > 15 noãn Số bệnh nhân này được chia làm 2 nhóm: nhóm

chứng A: n = 67, chuyển phôi tươi; nhóm B: n = 58, đông phôi toàn bộ ở giaiđoạn tiền nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai (PR) của nhóm A là: 46,3%,nhóm B là 48,3%; Tỷ lệ sinh sống ( live birth rate = LBR) của nhóm A là38,8%, nhóm B là 39,6% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Hơnnữa, ở nhóm B không có QKBT trong khi nhóm A có 4 trường hợp triệuchứng QKBT tăng

Có nhiều nghiên cứu đưa ra ưu thế của đông phôi giai đoạn tiền nhân sovới các giai đoạn khác

Theo nghiên cứu của Senn A 2000, [61] trên 382 bệnh nhân chia làm 3nhóm: nhóm 1: đông phôi giai đoạn tiền nhân, nhóm 2: đông phôi giai đoạnphân chia sớm, nhóm 3: 89 bệnh nhân không đông phôi được do phôi pháttriển kém, kết quả là tỷ lệ có thai(PR) và tỷ lệ sinh sống (LBR) sau chuyểnphôi tươi giống nhau ở các nhóm Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ (IR) và tỷ lệ cóthai(PR) sau chuyển phôi đông lạnh (FET) ở nhóm 1 cao hơn rõ rệt nhóm 2:

10,5% so với 5,9%; 19,5% so với 10,9% (P<0,2)

Tương tù, A.Demoulin 1991, [67] khi rã đông 494 phôi ở giai đoạn tiềnnhân và 492 phôi giai đoạn phân chia nhiều tế bào cho thấy: tỷ lệ phôi đạt tiêu chuẩn

để chuyển là 54% và 47%, PR và IR là 17,9% và 10,7% so với 5,5% và 4,7%

Nghiên cứu của Salumets A.2003, [62] trên 4006 phôi và 1657 chu kỳ rã

đông cho kết quả: SR cao nhất ở nhóm đông phôi giai đoạn tiền nhân

(86,5%), tiếp theo là phôi ngày 2 (61,7%), cuối cùng là ngày 3 (43,1%)

Đặc biệt, nghiên cứu của Veek LL 1999, [63] trên 776 chu kỳ chuyểnphôi đông lạnh và 2039 phôi rã đông đã nhận thấy tỷ lệ có thai sau chuyểnphôi tiền nhân đông lạnh so với chuyển phôi tươi là như nhau

Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Amarine ZO

2004, [80].hoặc nghiên cứu của Horne, G và cs (1997), [64] lại đưa ra kết

luận là tỷ lệ sống của phôi sau rã đông và tỷ lệ có thai sau chuyển phôi đônglạnh của phôi giai đoạn tiền nhân và giai đoạn phân chia sớm cũng không có

gì khác biệt

* Đông phôi giai đoạn phân chia sớm:

Mét trong những ảnh hưởng xấu nhất của quá trình đông lạnh và rã đông làlàm thoái hoá những tế bào của phôi ở giai đoạn phân chia sớm Edgar, D H

2000, [65]

Các nghiên cứu trên phôi đông lạnh - rã đông giai đoạn phân chia sớmcho thấy phôi có khả năng sống khi còn giữ được Ýt nhất một nửa số tế bàocòn nguyên trong phôi sau rã đông Tỷ lệ phôi sống (SR) sau rã đông khoảng

50 - 80% Tỷ lệ sống cao nhất khi phôi trước đông có hình thái bình thường,không có mảnh vỡ (fragment) và các tế bào đồng đều (Mandelbaunm 1994,[66], Testart và cs., Kartrum và cs 2003 [ trích dẫn từ 62].

Đối với những phôi có tỷ lệ mảnh vỡ chiếm hơn 50% thì không nênđông lạnh vì tỷ lệ thoái hóa sau rã đông sẽ rất cao Khả năng sống của phôicòn phụ thuộc vào sự phân chia tiếp của tế bào Cũng có nhiều ý kiến chorằng tỷ lệ sống sót giảm khi đông phôi có số tế bào tăng (Harthorne và cs.,Lassalle và cs.) [trích dẫn từ 62]

Tuy nhiên, nghiên cứu của Christophe Sifer 2006, [68] khi so sánh đônglạnh phôi ngày 2 và ngày 3 cho thấy tỷ lệ phôi sống sau rã đông không khácnhau nhưng tỷ lệ làm tổ và có thai lâm sàng của ngày 3 tốt hơn ngày 2 Tráilại, theo Salumets A 2003, [62] tỷ lệ sống sót thấp và tỷ lệ sảy thai tăng đãlàm giảm hiệu quả của nhóm chuyển phôi đông lạnh ngày 3 so với ngày 1 vàngày 2 Theo tác giả này tỷ lệ sảy thai tăng sau chuyển phôi đông lạnh ngày 3

có thể do sự phá hủy tế bào trong quá trình đông phôi và rã đông

Ngoài ra, lại có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống của phôi ngày 3 cao hơnngày 2 nhưng tỷ lệ có thai không có gì khác biệt [67] Tóm lại, các nghiêncứu so sánh giữa đông phôi ngày 2 và ngày 3 có kết quả rất khác nhau.

* Đông phôi giai đoạn phôi nang (blastocyst):

Ở nhiều nước trên thế giới, luật pháp chỉ cho phép chuyển tối đa 3- 4 phôi

để tránh đa thai, [69]

Hơn nữa, một số bang ở Mỹ và nhiều nước ở châu Âu chỉ cho phép chuyển1- 2 phôi [70]

Vì vậy, việc nuôi cấy và chọn lựa được phôi tốt nhất luôn luôn là mục tiêu

để các trung tâm TTTON phấn đấu và hoàn thiện Chỉ những phôi tốt và nuôicấy trong môi trường tốt mới phát triển được thành phôi nang Do đó, khi chỉđược chuyển 1- 2 phôi, các nhà chuyên môn có xu hướng muốn chuyển phôinang để chọn lọc được những phôi tốt nhất và chọn được thời điểm chuyểnphôi sinh lý hơn Khi nuôi phôi đến giai đoạn phôi nang thì đương nhiên là sẽ

có những trường hợp thừa phôi nang để đông phôi Có rất nhiều nghiên cứutrên thế giới về đông phôi nang cho kết quả trái ngược nhau Nói chung,những báo cáo gần đây cho thấy kết quả tốt hơn rất nhiều, có lẽ vì phươngpháp đông phôi nang đã được hoàn thiện dần dần

Nghiên cứu của Kostas, 2001, [71] phân tích 560 phôi đông lạnh ở giaiđoạn sớm (nhóm 1) và 444 phôi nang đông lạnh (nhóm 2) cho thấy SR ởphôi rã đông giai đoạn sớm là 89%, ở phôi nang rã đông là 56% Ở nhóm 1,

tỷ lệ phôi phát triển tiếp đến phôi nang là 24,5%, IR là 20,6%, trong khi

nhóm IR là 5,3%

Theo nghiên cứu mới đây của Liebemann và Tucker MJ (2006), [72] sosánh hai phương pháp đông phôi thuỷ tinh hoá và cổ điển trên phôi ngày 5 và

6 cho thấy phương pháp thuỷ tinh hoá có tỷ lệ sống của phôi sau rã đông rấtkhả quan

Phương pháp này đã được nhiều trung tâm thụ tinh ống nghiệm ưa dùng vìtính tiện lợi cũng như kết quả của nó cũng đang dần được khẳng định

1.6.6 Số phôi được chuyển vào buồng tử cung.

Số phôi được chuyển vào buồng tử cung tăng thì khả năng có thai tăng lên,tuy nhiên, luôn kèm theo nguy cơ đa thai Theo P-O Karltrom: số phôi đượcchuyển vào buồng tử cung là 3-2 phôi thì tỷ lệ có thai là 27%-23% cao hơnđáng kể so với tỷ lệ có thai là 14% khi chỉ chuyển được 1 phôi [73]

1.6.7 Chất lượng phôi được chuyển vào buồng tử cung.

Chất lượng phôi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thànhcông của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thaigiảm khi chất lượng phôi chuyển kém Tỷ lệ có thai giảm từ 53.8% ở bệnhnhân có Ýt nhất một phôi tốt (TQE – top quality embryo) xuống 23.6% ởbệnh nhân không có TQE

Kết quả của một nghiên cứu trước đây tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh việnPhụ sản Trung ương trên 50 trường hợp chuyển phôi đông lạnh không ghi nhận

trường hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chuyển phôi kém (phôi độ 1) [19]

Tương tự như vậy, Đặng Quang Vinh và cs (2005) cũng đã đưa ra nhậnxét các trường hợp chuyển phôi đông lạnh có thai khi có Ýt nhất một phôichất lượng tốt được chuyển trả vào buồng tử cung [21]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh và cs (2006) với 192 chu kỳ chuyểnphôi cũng cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất lượng phôi giảm Với nhữngtrường hợp có Ýt nhất hai phôi tốt (phôi độ 3), có phân chia tiếp để chuyển:kết quả có thai đạt 46,9%, cao hơn các trường hợp chỉ có một phôi tốt để

chuyển (34,4%) và tỷ lệ có thai giảm rõ khi bệnh nhân chỉ có phôi chất lượngtrung bình (phôi độ 2) để chuyển (25%) Đặc biệt, tỷ lệ có thai giảm đáng thấtvọng chỉ còn 8,3% (1/12) ở những bệnh nhân chuyển các phôi độ 1 nói chung

và thậm chí không có trường hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chỉ có phôi

độ 1 mà tỷ lệ mảnh vỡ > 50% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05) [20]

Nghiên cứu của John F Payne và cs (2005) còng cho thấy tỷ lệ có thaităng khi số phôi tốt tăng Tỷ lệ có thai khi có > 2 phôi tốt là 42,9%; có 1 phôi

tốt là 40%, không có phôi tốt nào là 26,1% [74].

Qua các nghiên cứu có thể thấy chất lượng phôi rã đông đóng vai trò thenchốt đối với tỷ lệ có thai Đánh giá đúng chất lượng phôi chuyển sẽ góp phầnnâng cao tỷ lệ có thai đồng thời quyết định được số phôi chuyển để giảm tỷ lệ

đa thai cho bệnh nhân

1.6.8 Ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi.

Khảo sát ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi, theo Lê Thị Phương Lan –2004: kết quả phân tích 868 trường hợp IVF/ICSI cho thấy tỷ lệ có thai giâmđáng kể từ 33.6% xuống 19.2% khi so sánh các trường hợp chuyển phôi dễvới chuyển phôi khó Mansour (1994) cũng đưa ra kết luận tương tự với tỷ lệ20% và 4% [ 75]

Nghiên cứu của Cem Fiỗicioglu và cs (2005), [77] trên 1158 trường hợpchuyển phôi chia 3 nhóm: nhóm chuyển phôi dễ (827), nhóm chuyển phôi vừa(284) , nhóm chuyển phôi khó (47) Kết quả tỷ lệ có thai của 3 nhóm trên lầnlượt là 41,4%, 36,2% và 17% (p < 0,05 giữa nhóm 1 và 3 , giữa nhóm 2 và 3;

p > 0,05 giữa nhóm 1 và 2

Nghiên cứu của Candido Tomas và cs (2002), [76] còng cho kết quảtương tù: tỷ lệ có thai của nhóm chuyển phôi dễ và chuyển phôi vừa là 30,3%;

tỷ lệ có thai của nhóm chuyển phôi khó là 21,1% (p = 0.0002)

Tuy vậy, mét số tác giả khác Noyes N (1999), [78] Tur-Kaspa (1998), [79]lại cho rằng chuyển phôi khó không ảnh hưởng hoặc chuyển phôi rất khó mớiảnh hưởng tới kết quả có thai

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn tất cả các bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật chuyển phôi trữ lạnh

từ có các đặc điểm sau:

- Đã thực hiện một chu kỳ IVF có trước đó

- Có trữ phôi và có chuyển phôi trữ lạnh được can thiệp bằng AH

- Trong số phôi chuyển vào BTC có Ýt nhất 1 phôi có khả năng sống ( tức

là phải còn Ýt nhất 50% số tế bào so với phôi trước khi đông) và phôi nàykhông thoái hóa tiếp sau khi nuôi qua đêm

- Nếu sau khi nuôi qua đêm có nhiều hơn 5 phôi độ III thì chỉ chuyển nhữngphôi tốt nhất để giảm số trường hợp đa thai

- Được sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị niêm mạc trước chuyển phôitrữ lạnh

- Xét nghiệm nội tiết không có suy buồng trứng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp có các đặc điểm sau sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu

- Có các bệnh lý nội khoa, dị dạng tại tử cung, như u cơ tử cung: lạc nộimạc tử cung ở trong bề dày lớp cơ tử cung, tử cung hai sừng, tử cung đôi,polip lòng tử cung, dính buồng tử cung, ứ dịch lòng tử cung

- Xin trứng

- Xin phôi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trongquần thể như sau:

N = Z2

1-/2 p(1-p) (p.)2 Trong đó N: cỡ mẫu nghiên cứu

Z2

1-/2 : hệ số tin cậy Với =o,o5Z1-/2=1,96 p: Tỷ lệ có thai lâm sàng nói chung của những bệnh nhân được canthiệp AH bằng laser là 43%( Đặng Quang Vinh và Cs năm 2009 tại BV VạnHạnh) và 42% ( Lê Thuỵ Hồng Khả và CS năm 2009 ).Chúng tôi chọn là 42% : mức ý nghĩa thống kê, qui ước trong nghiên cứu này là0,05

: sai số tuơng đối Chọn  = 0,2

Thay số vào công thức trên ta được kết quả là 132,62667 bệnh nhân.Vậy số bệnh nhân lấy vào nghiên cứu chúng tôi làm tròn 140 bệnh nhân

2.4 Thu thập và sử lý số liệu

Phiếu nghiên cứu: Bao gồm những thông tin cần thiết cho nghiên cứu sẽ

được thiết kế để thu thập thông tin từ bệnh án:

- Các thông tin về hành chính

- Nguyên nhân vô sinh

- Phân loại vô sinh

- Sè chu kỳ ngừng điều trị

- Số noãn chọc hút được, số noãn thụ tinh, số phôi chuyển vào buồng tửcung, chất lượng phôi chuyển, số phôi dư được trữ lạnh, chất lượng phôi sau

rã đông, số phôi được AH trước khi chuyển

- Nồng độ hCG trong máu tại thời điểm 14 ngày sau chuyển phôi

- Kết quả siêu âm bằng đầu dò âm đạo vào ngày thứ 28 sau chuyển phôi

- Diễn biến thời kỳ mang thai, số lượng thai, tuổi thai, trọng lượng trẻ sơsinh và tình trạng trẻ khi sinh

- Phương pháp đẻ

Những bệnh nhân được điều trị > 1 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh sau AH trongthời gian nghiên cứu sẽ được thu thập đầy đủ thông tin tất cả các chu kỳ đã đượcđiều trị

2.5 Một số khái niệm được sử dụng trong thu thập và xử lý số liệu

- Tuổi người vợ: bằng hiệu giữa 2008 và năm sinh theo dương lịch (cóđầy đủ 4 chữ số)

- Độ dày nội mạc tử cung tính bằng mm, đo vào ngày thứ 8 và ngày choprogesteron ( hình siêu âm NMTC có hình 3 lá)

- Chuyển phôi dễ là khi đưa nhẹ nhàng catheter chuyển phôi vào buồng tửcung dễ dàng, không gặp phải khó khăn nào, không cần bất kỳ một động tác

hỗ trợ nào

- Chuyển phôi khó là khi đưa nhẹ nhàng thì catheter không vào đượcbuồng tử cung và phải sử dụng một trong các động tác hỗ trợ sau: cặp cổ tửcung kéo, dùng thước đo thăm dò