đánh giá hiệu quả điều trị 10 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn figo ib-iibp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị tại bệnh viện k

Điều trị ung thư CTC đã có lịch sử hơn 100 năm.Phương pháp phẫuthuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau đó được Meigs bổ sung vàonăm 1950 được gọi là phẫu thuật Wertheim-Meigs.Phươn

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hà Nội - 2012

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếmkhoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vongthứ 2 sau ung thư vú Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48-

52 tuổi [1]

Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý Tỷ lệmắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mớitrên 100.000 phụ nữ mỗi năm Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và ngêi Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [31]

Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội(1994) cho thấy ungthư CTC tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trườnghợp mắc mới mỗi năm/100.000 dân Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống

kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh(1997), ung thư CTC làung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm/100.000 dân [9], [10],[12]

Nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây ung thư CTC :trong đónguyên nhân hàng đầu là nhiễm HPV (nhất là typ 16,18); các yếu tố: quan hệtình dục sớm (trước tuổi 18),nhiều bạn tình,đẻ nhiều,đẻ dày,thói quen hútthuốc lá, chất lượng cuộc sống thấp… đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh

Phòng ngừa ung thư CTC bằng sàng lọc và phát hiện sớm với phươngpháp tìm AND của HPV tại CTC và phiến đồ CTC-âm đạo (test PAP) tỏ ra

có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại một số quốc gia có

y tế phát triển và chương trình sàng lọc đã được tiến hành từ lâu.Tuy nhiên ởcác nước đang phát triển trong đó có Việt Nam ,do điều kiện kinh tế con

thấp ,nhận thức của đa số bộ phận dân chúng chưa cao nên việc sàng lọc pháthiện sớm còn hạn chế, thường chỉ phát hiện ra bệnh khi đã có triệu trứng rõ Tiên lượng của ung thư CTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố,trong đó cónhững yếu tố liên quan đến mức độ tiến triển của bệnh như :giai đọanbệnh,kích thước u,tình trạng di căn hạch…hoặc liên quan đến đặc điểm môbệnh học,tuổi bệnh nhân.

Điều trị ung thư CTC đã có lịch sử hơn 100 năm.Phương pháp phẫuthuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau đó được Meigs bổ sung vàonăm 1950 được gọi là phẫu thuật Wertheim-Meigs.Phương pháp xạ trị đượctiến hành năm 1913 tại Mỹ vói việc sử dụng nguồn Radium 126.Tại Việt Nam: ở miền Bắc,từ trước những năm 70 của thế kỷ XX ,viện bảo vệ bà mẹ và trẻ

sơ sinh là nơi điều trị ung thư CTC nhiều nhất bằng phương pháp phẫu thuậtđơn thuần Từ năm 1978 ,bệnh viện K Hà Nội áp dụng phương pháp xạ trịđiều trị ung thư CTC với xạ ngoài sử dụng nguồn Cobalt 60,xạ trong sử dụngnguồn Radium 126.Từ năm 1995 được thay thế bằng nguồn Cesium 137 nạpnguồn sau

Điều trị ung thư CTC căn cứ vào giai đọan tiến triển của bệnh :phẫuthuật triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đọan sớm( FIGO IA ) và

xạ trị kết hợp với hóa trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đọan muộn(FIGO IIBp-IV).Ung thư CTC giai đọan FIGO IB-IIBp tồn tại 3 phương phápđiều trị chính: phẫu thuật triệt căn,xạ trị triệt căn,phẫu thuật kết hợp với xạtrị.Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương nhau.Phương phápphẫu thuật kết hợp xạ trị được sử dụng chủ yếu tại Pháp và Châu Âu.Ưu điểmcủa phương pháp là hạn chế biến chứng về tiêu hóa do liều xạ trị tiền phẫuthấp hơn liệu xạ trị triệt căn và biến chứng tiết niệu thấp hơn phương phápphẫu thuật triệt căn do mức độ phẫu thuật kém rộng rãi hơn

Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được

áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB-IIBp

Trên thế giới cũng như trong nước đã có nhiều tác giả nghiên cứu đánhgiá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị giai đoạn IB-IIBp.Nghiên cứu của Charvolin (n= 314) [ ] tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là

81 %,của Haie [ ] tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp (n=241) là 87,5

% ; nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực [27 ] ( n= 267 giai đọan IB-IIA ) có tỷ

lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 84,7%,không bệnh là 73,3%;của Nguyễn VănTuyên [29 ], [30] (n=331) tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 76,4%, khôngbệnh là 74,3%.Tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu đánh giá thời giansống thêm sau 5 năm,hiện trong nước chưa có nghiên cứu nào đánh giá thời

gian sống thêm sau 10 năm Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá

hiệu quả điều trị 10 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB-IIBp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị tại bệnh viện K” Mục tiêu

nghiên cứu của chúng tôi là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng của ung thư CTC giai đọan IIBp.

IB-2 Đánh giá kết quả điều trị 10 năm của ung thư CTC giai đoạn IB-IIBp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị tại bệnh viện K.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC Mễ HỌC CỔ TỬ CUNG

õm đạo theo hỡnh vũng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phớa trước và lờn 2/3 raphớa sau, cũn 2 cựng đồ bờn nằm ở 2 bờn sườn mỏm mố

Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn phớa trờn bởi lỗtrong và phớa dưới bởi lỗ ngoài [12]

Các động mạch của CTC xuất phát từ động mạch chậu trong qua nhánhCTC và nhánh âm đạo sắp xếp theo hình nan quạt xuống thành bên của CTC

ở điểm 3 giờ và 9 giờ

Bạch mạch CTC đợc dẫn lu theo ba hớng:[]

- Ra phía ngoài, trong mạc chằng rộng tới các hạch chậu ngoài

- Ra phía sau, ngoài dọc theo các mạch tử cung nối với các hạchchậu trong

- Ra phía sau, dọc theo nếp tử cung trực tràng tới các hạch cùng

1.1.2 Cấu trỳc mụ học [28]

CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen).Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp raphía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa.

- Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạniêm và chia nhánh Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bàohình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nằm ởcực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng Phía dưới màng đáy, biểu

mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tếbào dự trữ (Reserve Cell)

- Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và

âm đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 lớp

- Vùng chuyển tiếp: là vùng giáp ranh giữa biểu mô vẩy và biểu mụtuyến Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu

mô CTC

Đặc điểm chính của cấu trỳc biểu mụ vẩy (tính từ đỏy đến lớp bềmặt) là:

- Kích thước tê bào to dần và nhân nhỏ dần

- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần

- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bềmặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller)

1.2 YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC

1.2.1.Nguyên nhân trực tiếp: [8]

Nhiều nghiên cứu cho thấy,nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ hàng đầu gâyung thư CTC trong đó typ 16,18 là hay gặp nhất [ 55], [60 ]

Ayre ,Papanicoloau,Koss đã phát hiện ra sự biến đổi đặc hiệu của tếbào vùng CTC ở những người nhiễm HPV và gọi chúng là tổn thươngKoilocyte’.Ayre (1960) phân lập được virus HPV.

Syrjanen [60 ] chứng minh được mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPVvới những biến đổi loạn sản tại CTC Mặt khác CTC là vùng hay bị nhiễmHPV

De.Brux và Franceschi cho rằng những người nhiễm HPV có nguy cơcao dẫn đến tổn thương CIN.Tuổi của những người nhiễm HPV thường trẻhơn của những người có tổn thương CIN khoảng 10 năm

Các nghiên cứu của Beaudenon cho thấy HPV typ 6 và 11 tìm thấy tạicác tổn thương CIN độ thấp.Ngược lại HPV typ 16 và 18 thường thấy tổnthương CIN độ cao và ung thư xâm lấn CTC.Mc.Cance thấy HPV typ 16 có55% tại CIN I, 66% tại CIN II,71% tại CIN III và 90% tại ung thư CTC xâmnhập.HPV typ 18 ít gặp tại châu Âu song hay gặp trong tổn thương CTC củaphụ nữ các nước châu Phi và Nam Mỹ [29],[30]

Lancaster tìm thấy bằng chứng HPV typ 16 trong hạch di căn của ungthư CTC và các tác giả cho rằng đây là bằng chứng quan trọng khẳng địnhnguy cơ nhiễm HPV dẫn đến ung thư CTC [ 30]

Tuy nhiên nhiều phụ nữ nhiễm HPV song không có biểu hiện tổnthương mô bệnh học và tế bào học.Tỷ lệ đó theo các tác giả là từ 1,3 đến35%[29],[30]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ khác

Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoàiyếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khácnhư: quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, liên quan đến số lần chửa đẻ, nhiễm

trùng, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá,dinh dưỡng …

1.3 Tổn thương ác tính tại CTC

1.3.1 Tiến triển tự nhiên

Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sựtiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn

CTC được cấu tạo bởi nhiều loại tổ chức, lớp biểu mô có 2 loại biểu

mô chủ yếu :biểu mô dạng biểu ở cổ ngoài và biểu mô tuyến vùng ống cổ.Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối của tế bàobiểu mô vẩy của cổ ngoài CTC và biểu mô tuyến vùng ống CTC

Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộtuyến ở CTC Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản ,dướitác dụng của pH acid ở âm đạo ,cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vikhuẩn, …,các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổnthương loạn sản

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng,loạn sản được bắt đầu từ mộthay một nhóm tế bào nội mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến nặng(khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thư Trong thời gian đó nếu ta bắtgặp trong giai đoạn đầu là loạn sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình, cuối làloạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ ( Carcinom in situ- CIS ),ung thư xâmnhập (Invasive Carcinoma) [ 29 ], [30]

Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tớixâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanhhoặc chậm tùy trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và

theo từng giai đoạn Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặpbệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [29], [30].

Ung thư CTC sau một thời gian dài tiến triển tại vùng tiểu khung sau đótiển triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn

Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần Tổchức ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết ,tĩnh mạch sau đó lan racác tổ chức xung quanh [29],[30]

Tiến triển từ ung thư xâm lấn mức độ vi thể đến khi có triệu trứng lâmsàng theo sơ đồ sau:

1.3.2 Xâm lấn

1.3.2.1.Xâm lấn theo chiều sâu

Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong,đến 1/3 giữa,

1/3 ngoài Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấngiới hạn tại CTC

1.3.2.2.Xâm lấn âm đạo

Ung thư CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới

âm đạo và tổ chức xung quanh Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặpnhất) hoặc qua đường bạch huyết

rõ.

1.3.2.3.Xâm lấn trước sau

Xâm lấn ra trước có thể vào bàng quang,niệu đạo Đây là xâm lấn xảy

ra tương đối sớm cho dù giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàngquang- âm đạo ngăn cách Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thườngxảy ra muộn hơn

Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấntrực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết

1.3.2.4.Xâm lấn thân tử cung

Hiếm gặp hơn.Xâm lấn vòi trứng rất hiếm (0,5% ở giai đoạn IIB) [52 ].

1.3.2.5.Xâm lấn parametre

Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạchhuyết ,hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh.Tổchức ung thư thường nằm trong tổ chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu(40%) Từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểukhung [29], [30]

1.3.3.Di căn của ung thư CTC

1.3.3.1.Di căn hạch

Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết:

 Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ungthư CTC Các nhóm hạch của thân này gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa,nhóm trong (hay còn gọi là nhóm hố bịt) Trong nhóm này có 2 hạch là hạchLevef và Godart ( theo cách gọi của các tác giả Pháp và Châu Âu ) là chặng

di căn đầu tiên của ung thư CTC

 Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn thứ 2 sauthân bạch huyết chậu ngoài, hai thân trên sau hợp nhất thành thân chậu gốchay thân chung Tại thân chung có 3 nhóm hạch bạch huyết là nhóm ngoài,

nhóm giữa và nhóm trong Từ thân chung này bạch huyết sẽ đổ vào thân bạchhuyết chủ bụng.

 Thân sau: hiếm khi ung thư CTC di căn theo thân bạch huyết này.Thân này có các hạch trước xương cùng, sau cùng thân sau cũng đổ vào thânbạch huyết chủ bụng

Từ các mạch và các hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể dicăn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn Hiếm gặp di căn hạch bẹn, nếu có,

có thể theo thân quặt ngược

Hạch chậu gốc được coi như là chặng di căn thứ 2 [ ]

- Ung thư xâm lấn đợc biểu hiện bởi các thể sau: [4]

Thể sùi: các nụ dễ rụng chảy máu, dễ nhiễm khuẩn- hình thái nàythâm nhiễm ít, lan tràn rộng

Thể loét: tổn thương có bờ, lõm sâu xuống, bờ rắn, nền có nhiều nụnhỏ, nhiều mủ- hình thái này xâm nhiễm lan tràn các phần phụ, hệ bạchhuyết, di căn nhanh

Thể xâm nhiễm: ít gặp, ung thư ăn vào lớp đệm trong khi đó mătngoài CTC bình thường nhưng CTC thay đổi về thể tích loại này lan tràn dicăn nhanh.

Thể ống CTC: tổn thương nằm ở ống CTC thời gian đầu thường khóchẩn đoán vì măt ngoài CTC hầu như không thay đổi trong khi đó ung thưkhoét sâu vào lớp đệm

1.4.2 Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô CTC của tổ chức y tế thế giới (2003).[14], [16]

Các u biểu mô

1.1 Ung thư tế bào vẩy nói chung M8070/3

1.1.2 Không sừng hoá M8027/31.1.3 Dạng tế bào đáy M8083/3

1.3.1 Tân sản nội biểu mô CTC M8077/21.3.2 Ung thư biểu mô tại chỗ M8070/21.4 Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

1.4.1 U lồi

1.4.2 U nhú tế bào vẩy M8052/01.4.3 Polyp xơ biểu mô

2 Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư

2.1 Ung thư biểu mô tuyến M8140/32.1.1 Ung thư biểu mô tuyến nhày M8480/32.1.1.1 Typ cổ trong M8482/32.1.1.2 Typ ruột M8144/32.1.1.3 Tế bào nhẫn M8480/32.1.1.4 Typ vi nhú M8262/32.1.2 Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc M8380/32.1.3 Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/32.1.4 Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/32.1.5 Ung thư biểu mô tuyến trung thận M9110/32.2 Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập M8140/32.3 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/22.4 Loạn sản tuyến

3.5.2 U Carcinoid bất thường M8249/33.5.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/33.5.4 Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết M8013/3

tế bào lớn3.6 Ung thư biểu mô không biệt hóa M8020/3

1.5 SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CTC [5]

1.5.1 Sàng lọc và chẩn đoán sớm

Ung thư CTC là một trong số những bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớmdựa vào khám phụ khoa định kỳ và các xét nghiệm đặc hiệu, khi tổn thương ởgiai đoạn tiền ung thư hoặc ung thư còn khu trú tại chỗ ( in situ) giúp choviệc điều trị đơn giản và hiệu quả khỏi bệnh cao

Có nhiều phương pháp sàng lọc : PAP test, VIA test ( khám bằng mắtthường sau chấm acid axetic), chấm Lugol kết hợp với soi CTC phóng đạitổn thương.Thường sử dụng PAP test do đơn giản, dễ thực hiện được cảnhững nơi không có trang thiết bị hiện đại.PAP test đã được WHO thống nhất

áp dụng rộng rãi trong các chương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư CTCtrên toàn cầu.Hiện nay sàng lọc qua xét nghiệm AND- HPV là nghiệm phápsàng lọc hiện đại ,thường được sử dụng ở các nước phát triển,tuy nhiên giáthành đắt chưa áp dụng rộng rãi được ở các nước đang phát triển

Thời điểm sàng lọc : tất cả những phụ nữ đã sinh hoạt tình dục từ 3 nămtrở lên, ít nhất 21 tuổi trở lên.Những phụ nữ dưới 21 tuổi nên tránh làm cácnghiệm pháp sàng lọc vì rất hiếm khi bị mắc ung thư cổ tử cung

Chu kỳ sàng lọc: test PAP được khuyến cáo mỗi 2 năm một lần cho nhữngphụ nữ độ tuổi từ 21-29.Kết hợp test PAP với HPV- AND test được khuyếncáo áp dụng cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên, những phụ nữ nguy cơthấp- nếu cả 2 phương pháp đều cho kết quả âm tính, sàng lọc định kỳkhoảng 3 năm /1 lần.Những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên ,có 3 lần sàng lọc PAPtest âm tính liên tiếp và không có tiền sử CIN II hoặc CIN III, không nhiễmHIV, không tiêm phòng HPV và không phơi nhiễm với diethylstilbestrol cóthể nới rộng khoảng cách làm PAP test tới 3 năm /1 lần.Nghừng sàng lọc chođến độ tuổi 65- 70 đối với những phụ nữ có từ 3 lần PAP test âm tính trở lên

và không có một nghiệp pháp sàng lọc nào dương tính trong vòng ít nhất 10năm [62].

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh

- Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập

+ Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt, thường pháthiện qua khám sàng lọc định kỳ

+ Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học

- Giai đoạn ung thư xâm nhập

+ Triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường: ra máu saugiao hợp, ra máu sau mãn kinh

+ Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi khi tổnthương hoại tử nhiều

+ Khi ung thư lan rộng:

 Triệu chứng chén ép: đau hông , đau thắt lưng, phù chi

 Xâm lấn bàng quang: đái máu

 Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu

 Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu

1.5.3 Chẩn đoán xác định

- Ung thư CTC tại chỗ và vi xâm lấn, dựa vào

+ Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung

+ Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh

+ Nạo ống CTC: Nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soiCTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTCbằng nạo ống CTC

+ Khoét chóp CTC: Xét nghiệm mô bệnh học phần bệnh phẩm khoétchóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập dựa vào:

 Khám bằng mỏ vịt xác định:

+ Hình ảnh tổn thương CTC: U thể sùi, u thể sùi-loét, u thể loét, u thểthâm nhiễm

+ Đánh giá kích thước u

+ Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo

+ Di căn âm đạo

+ Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học

 Thăm âm đạo và trực tràng:

+ Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametre)

+ Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo

+ Xác định nhân di căn âm đạo

+ Xác định xâm lấn trực tràng, bàng quang

 Khám toàn thân: hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượngđòn, hạch cổ, khám bụng phát hiện cổ chướng…)

 Các xét nghiệm thăm dò khác:

+ Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

+ Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

+ Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép

+ Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

+ Chụp X quang,CT Scan lồng ngực đánh giá di căn phổi

+ Chụp CT Scan hoặc MRI bụng (MRI 1.5 Tesla) và tiểu khung đểđánh giá tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung

+ Siêu âm ổ bụng tìm di căn gan, asite ổ bụng và hạch ổ bụng

+ Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous CellCarcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theodõi tái phát di căn sau điều trị

+ Chụp PET- CT hoặc MRI toàn thân nếu có điều kiện cho phép đánhgiá giai đoạn chính xác hơn so với các phương pháp thường qui khác,tuynhiên giá thành đắt nên chưa áp dụng rộng rãi ở Việt Nam.

+ Các xét nghiệm khác giúp ích trong quá trình điều trị: công thứcmáu,chức năng gan đặc biệt là chức năng thận (ure,creatinin) đánh giá mức

độ chèn ép vào niệu quản

1.6 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CTC

Đánh giá giai đọan để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn

1.6.1 Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC – 1988) [16]

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụkhoa quốc tế (FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế

thế giới (UICC – 1988) [16]

TNM FIGO Tổn thương

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis 0 Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC

T1A I1A Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm,rộng ≤ 7mm

T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm

T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng

T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành

khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

T2A IIA Chưa xâm lấn parametre

T2B IIB Xâm lấn parametre

T3 III Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới

1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước

T3A IIIA Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến

1.6.2 Phân loại giai đoạn ung thư CTC của viện ung thư quốc gia Pháp Gustave- Roussy [ ].

Các tác giả tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp phân chia giai đoạnFIGO IIB (là giai đoạn về lâm sàng có xâm lấn parametre) thành:

- IIB proximal (IIBp): là giai đoạn về lâm sàng có xâm lấn hạn chế 1/3trong parametre

- IIB distal : là giai đoạn có xâm lấn 2/3 trong parametre.

Cách phân loại này thực chất là phân loại nhỏ của FIGO IIB nhằm mục đíchchỉ định điều trị ,trong đó:

- Giai đoạn IIBp có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc phẫu thuật kếthớp với tia xạ

- Giai đoạn IIB distal nên điều trị bằng tia xạ

Phân loại và chỉ định điều trị như trên được áp dụng nhiều tại Pháp vàchâu Âu

1.7 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC

Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng phương pháp sau: phẫuthuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị -phẫu thuật, kết hợp xạ trị - điềutrị hoá chất

Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào: giai đoạn bệnh (FIGO),thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị củathầy thuốc Dù chọn phương pháp điều trị nào thì mục tiêu chung đều là: thờigian sống thêm lâu nhất và nguy cơ biến chứng thấp nhất, như vậy bệnh nhân

có được chất lượng sống tốt nhất sau điều trị

1.7.1 Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ (in situ)

Phần lớn các trường hợp có tổn thương tiền ung thư có thể điều trị

ngoại trú bằng các thủ thuật nhẹ nhàng như đốt lạnh, đốt laser, thủ thuật cắt

bỏ bằng dao điện vòng (Loop electrosurgical excision procedure- LEEP) Đốivới các tổn thương không thể điều trị bằng các phương pháp này, cần điều trịnội trú bằng khoét chóp bằng dao lạnh (Cold-knife conization- CKC) hoặcdao thường Đối với các trường hợp phụ nữ không còn nhu cầu sinh con cóthể cân nhắc cắt tử cung toàn bộ

1.7.2 Điề trị ung thư CTC giai đoạn FIGO IA

§ể điều trị ung thư CTC giai đoạn IA đa số các tác giả đều lựa chọnphương pháp phẫu thuật.

Chỉ định điều trị:

- Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con

+ Giai đoạn IA1: cắt tử cung toàn bộ

+ Giai đoạn IA2: cắt tử cung mở rộng (phẫu thuật Wertheim - typ 2) +vét hạch chậu

- Đối với phụ nữ còn trẻ, có nhu cầu sinh con

+ Giai đoạn IA1: khoét chóp CTC

+ Giai đoạn IA2: khoét chóp CTC + vét hạch chậu 2 bên

Sau khi phẫu thuật kiểm tra bằng mô bệnh học diện cắt và hạch:

*Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch: theo dõi

*Còn ung thư tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ

*Di căn hạch chậu: Xạ trị hệ hạch chậu 50-55 Gy

1.7.3 Điều trị ung thư CTC giai đoạn FIGO IB-IIA

1.7.3.1 Phương pháp phẫu thuật triệt căn.

Cùng với tiến bộ về dịch tễ học ung thư, ung thư, CTC ngày càng đượcphát hiện sớm, mặt khác ung thư CTC là ung thư có sự tiến triển chậm, bởivậy nhiều bệnh nhân được phát hiện khi u còn nhỏ Phẫu thuật triệt căn đượcchỉ định trong những trường hợp này

Nguyên tắc phẫu thuật:

Phẫu thuật triệt căn ung thư CTC được Wertheim đề ra năm 1905 sau

đó được Meigs bổ sung vào năm 1950

Phẫu thuật Wertheim - Meigs có 2 phần:

- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng

- Vét hạch chậu

Cắt tử cung mở rộng đường bụng là:

+ Cắt tử cung toàn bộ.

+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng)

+ Cắt dây chằng tử cung cùng (Ligament rectal- uterin)

+ Cắt âm đạo

Phân loại phẫu thuật Wertheim theo Piver- Rutledge (1974)

Phân loại phẫu thuật cắt tử cung mở rộng- phẫu thuật Wertheim đểđiều trị ung thư CTC đựoc Piver và Rutledge (1974) phân thành 5 mức độ(typ) Sự phân chia này căn cứ vào: mức độ cắt rộng parametre, cắt rộng dâychằng tử cung - cùng

- Phẫu thuật Wertheim typ I: Có các đặc điểm sau:

+ Cắt tử cung ngoài cân - mạc CTC

+ Cắt âm đạo sâu quá phần bám của CTC vào âm đạo

+ Cắt parametre ở rìa ngoài của tử cung và âm đạo

+ Niệu quản không phải bóc tách

Phẫu thuật Wertheim typ I là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng, ngoài cânmạc CTC tương đương với cắt tử cung mở rộng của Te - Linde

- Phẫu thuật Wertheim typ II: còn gọi là phẫu thuật Wertheim kinh điển

được Wertheim mô tả năm 1905 Phẫu thuật có các đặc điểm sau:

+ Bóc tách niệu quản khỏi parametre

+ Động mạch tử cung được cắt tại vị trí bắt chéo với niệu quản

+ Phẫu tích các tạng ra xa parametre

+ Cắt rộng parametre ở vị trí cũ của niệu quản

+ Cắt rộng tổ chức xung quanh CTC và âm đạo

+ Cắt sâu âm đạo

Phẫu thuật Wertheim typ III: còn gọi là phẫu thuật Wertheim

-Meigs Phẫu thuật có đặc điểm sau:

+ So với phẫu thuật Wertheim cổ điển typ II Phẫu thuật này cắtparametre rộng rãi hơn Vị trí cắt parametre ở phía ngoài chỗ bám củaparametre vào tạng hay phía ngoài cột trụ ngoài bàng quang (Pilier exterme

de la vessie)

+ Để cắt được parametre tại vị trí này cần phải mở hố cạnh bàng quang(posse paravesicale) và hố cạnh trực tràng (Posse pararectal)

- Phẫu thuật Wertheim typ IV: còn gọi là phẫu thuật Wertheim hiện

đại có đặc điểm sau:

+ Parametre được cắt sát chỗ bám của nó vào thành tiểu khung

+ Để cắt được parametre sát thành tiểu khung cần thiết phải phẫu tíchđộng mạch chậu trong, đôi khi cả tĩnh mạch chậu trong

+ Một số tác giả cắt dây chằng tử cung -cùng sát xương cùng (Douglas)

- Phẫu thuật Wertheim typ V: là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng cùng với

cắt bàng quang bán phần Phẫu thuật thực hiện để điều trị một số ung thưCTC giai đoạn IV khi ung thư xâm lấn vùng cổ bàng quang ở mức độ nhẹ.Sau khi cắt bán phần bàng quang niệu quản có thể cắm lại phần bàng quangcòn lại

Hình 1.1: Phân loại phẫu thuật Wertheim.

Nguồn: Piver M.S., Rutledge F (1974).

- Vét hạch:

Phẫu thuật Wertheim khi khởi đầu tác giả chỉ lấy hạch chọn lọc có nghĩa làchỉ lấy đi những hạch phì đại, sau đó Meigs vét hạch chậu có hệ thống Véthạch chậu có hệ thống là vét tất cả các hạch dọc theo:

+ Động mạch chậu ngoài + Động mạch chậu gốc

+ Động mạch chậu trong + Hạch vùng trước xương cùng

- Chỉ định ở bệnh nhân nhiễm trùng tử cung và tiểu khung

- Chỉ định bệnh nhân có u tại tử cung, buồng trứng, tiểu khung

- Chỉ định ở những người có thai

- Chỉ định ở trường hợp có cấu trúc giải phẫu khó khăn cho kỹ thuật xạ trị:

Âm đạo hẹp, người béo phì

- Chỉ định ở một số ung thư mà xạ trị kém hiệu quả:

+ Tumeur Mucosecrétant + Tumeur Veriqueus

Tử vong, biến chứng:

- Tử vong

Hiện nay phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư CTC có tỷ lệ tử vong daođộng xung quanh tỷ lệ 1% Nguyên nhân hàng đầu là tác mạch(Thrombo embolism)

+ Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung

1.7.3.2.Phương pháp xạ trị triệt căn.

Xạ trị ung thư CTC được sử dụng đầu tiên 1903 tại New-York bởiMargaret Cleaves Có 3 trường phái xạ trị ung thư CTC trong giai đoạn này:

- Phương pháp Stockhom đưa ra vào 1914

- Phương pháp Pari vào năm 1919 và phương pháp Manchester vàonăm 1938

Radi là nguyên tố đầu tiên được sử dụng và đã trở thành một nguyên tố

vô cùng quan trọng để điều trị các tổn thương ung thư Xạ trị từ ngoài đượcdùng điều trị chuỗi hạch Lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chứcxung quanh

Sự thành công của phương pháp xạ trị phụ thuộc các yếu tố sau:

+ Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung thư so với tế bào lành vớicùng liều tia

+ Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị

+ Thể trạng chung của bệnh nhân

Việc đáp ứng của tổ chức ung thư với xạ trị được cải thiện tốt nhất khi

tổ chức được tưới máu tốt và cung cấp đủ ôxy Bệnh nhân cần được chuẩn bịtốt về thể lực chống thiêu máu, bù được năng lượng, Protein, Vitamin

Tổ chức lành có ngưỡng chịu đựng khác nhau với liều tia dựa vào đó ta

có phương pháp tính liều xạ, che chắn tổ chức lành cho phù hợp [17]

Xạ trị là một phương pháp điều trị ung thư CTC đó có thể là xạ trị triệtcăn , xạ trị kết hợp với hóa chất hoặc xạ trị với phãu thuật Các chỉ định và kỹthuật xạ trị dựa trên thể tích uvà mức độ lan tràn của ung thư Hiện nay nhờtiến bộ về phân bố liều, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm đáng kể Mụcđích của tia xạ là có tác dụng tại chỗ là u ở CTC và tại vùng Xạ trị trong ungthư CTC gồm 2 phương pháp

Xạ trị từ ngoài :

Xạ trị ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung thư CTC Fletcher điềutrị 148 trường hợp ung thư CTC giai đoạn III bằng xạ ngoài vào với liều toànkhung chậu 40 Gy, sau đó phẫu thuật vét sạch, kiểm tra mô bệnh học sau mổ,

số trường hợp có hạch di căn ung thư là 20% so với tỷ lệ di căn hạch thườnggặp ở giai đoạn này là 60% Trong số 20% trường hợp di canh hạch này có5% nằm trong tâm trường chiếu xạ, 15% còn lại nằm cạnh hoặc ngoài vùng

chiếu xạ Như vậy có thể khẳng định xạ trị có thể điều trị căn ung thư CTC,nhất là giai đoạn ung thư lan tràn ngoài khung chậu.

Hiện nay có máy xạ trị từ ngoài được sử dụng là máy Cobalt và máygia tốc

Năng lượng chùm tia: photon ( máy gia tốc 15-25MV), gamma ( nguồn

Co 60)

- Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, CTC, hai buồng trứng,

hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc, đối với giaiđoạn II và III cần bao chùm cả âm đạo Chỉ định xạ trị với hạch chủ lưngtrong những trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu

- Mô phỏng: máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng được tiến hành trướckhi tia nhằm xác định rõ giới hạn vùng tia và tính liều tia

 Trường chiếu:

- Trường chiếu xạ tiểu khung trước –sau:

+ Thân máy ở vị trí 0 độ:

+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1

+ Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối

+ Dưới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm

cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III.IV

- Trường chiếu tiểu khung sau- trước:

Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau- trước là đồngdạng của trường chiếu phía trước

- Trường chiếu bên:

+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải

+ Mục đích để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trườngchiếu trước và sau khi được chùm gamma của máy Cobalt

+ Giới hạn trên của trường chiếu bên không phẳng, hơi lồi Đồng thờiphải tạo ra một che chắn thích hợp cho một phần của ruột non.

+ Giới hạn dưới thay đổi tùy theo lâm sàng, đối với giải phẫu bìnhthường có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn Đối với nhữngtrường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải

xạ trị cả tiểu khung phía sau và mắt trước xương cùng

+ Giới hạn trên và dưới như trường chiếu trước-sau

- Trường chiếu hạch chủ lưng: được thực hiện bởi hai trường chiếutrước và sau:

+ Giới hạn trên: đường giữa D12 và L1

+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lưng

+ Sự phối hợp hai trường chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trịtại tiểu khung và hạch chủ lưng và nâng liều tại tiểu khung

 Liều lượng tia: tùy thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp

với xạ áp sát

- Đối với thể ít tiến triển: áp dụng xạ ngoài 20 -30 Gy bằng 4 trườngchiếu, sau đó điều trị áp sát nõng liều điểm A lên 80-85 Gy, tiếp tục xạ trị từngoài với 20-25 Gy cho hệ hạch bằng 2 trường chiếu trước sau có che chắnvùng (phần trên âm đạo, CTC, tử cung và 1/3 dây chằng rộng đã được điều trị

áp sát) nhằm đạt tổng liều 45 Gy tại hạch chậu gốc và 50 Gy đối với hạchchậu ngoài)

- Đối với thể tiến triển: giai đoạn IIB, III: áp dụng 30 - 40 Gybằng xạ trị từ ngoài với kỹ thuật 4 trường chiếu, cần phải theo dõi đáp ứngcủa tổn thương U thu nhỏ thì xạ áp sát tổng liều điểm A 80-90 Gy,sau đó xạngoài bổ xung thêm 20-25 Gy (che trì vùng phần trên âm đạo, CTC, tử cung

và 1/3 dây chằng rộng đã được điều trị áp sát) nâng liều khung chậu lên

55-60 Gy

Liều 50 - 60 Gy chỉ định đối với trường hợp xâm lấn hạch chậu vớikích thước nhỏ và liều 60 -70 Gy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với kíchthước lớn.

Cách thực hiện:

- Tất cả các trường chiếu phải thực hiện hàng ngày

- Phân bố 2/3 liều cho hai trường chiếu trước – sau, 1/3 liều chotrường chiếu bên

- 1,8 – 2 Gy một lần chiếu, 5 ngày trong một tuần

Với những trường hợp sử dụng trường chiếu hạch chủ lưng vàtrường chiếu tiểu khung thì hai trường chiếu bên chỉ cho phép 2 Gy 1 lầnchiếu và 2 trường chiếu trước – sau đối diện bên ngoài tiểu khung với liều 1,8– 2 Gy

Xạ trị áp sát:

Nhằm mục đích nâng cao liều trị trung tâm tiểu khung như cổ tử cung,

tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng Có thể áp dụng hoặc nhiều lần xạ trị ápsát, người ta có thể thực hiện xạ trị áp sát tại âm đạo đơn thuần hoặc phối hợptại âm đạo và tử cung

Xạ áp sát nạp nguồn sau có hai kỹ thuật chớnh:

+ Xạ áp sát suất liều thấp (LDR- sử dụng nguồn caesium137…)

+ Xạ áp sát suất liều cao (HDR- sử dụng nguồn Cobalt 60, Iridium192) Hai kỹ thuật này đang được sử dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trênthế giới

Chất phóng xạ được sử dụng gồm các mức năng lượng:

+ Liều suất thấp: 0,4-2Gy/giờ (Cesium 137, Iridium 192)+ Liều suất cao: ≥ 12Gy/ giờ (Cobalt 60, Iridium 192)Thời gian xạ trị từ 6-7 tuần

 Chuẩn bị dụng cụ: chọn kích cỡ dụng cụ phù hợp với các số

tương ứng tùy theo:

- Khoang âm đạo rộng hay hẹp, chú ý đối với những bệnh nhân caotuổi âm đạo thường hẹp, tử cung teo nhỏ

- Chiều cao tử cung: chọn các số của vector tương ứng

+ Vector tử cung là một ống cứng có điểm gấp tạo góc 120 độ bởi trục

âm đạo và trục thân tử cung, cho phép điều chỉnh vị trí đổ trước hay sang haibên của tử cung

+ Vector âm đạo gồm hai ống hình trụ đặt ở túi cùng hai bên, ống hìnhtrụ được phủ đầu bằng Tungstène nhằm giảm sự phân bố liều tại bàng quang

và trực tràng

 Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được thụt tháo hai lần trước khi điều trị

+ Tiền mê trước khi thực hiện 30 phút

+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị

 Phương pháp tiến hành:

+ Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

+ Ống không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung phù hợp với kíchthước của buồng tử cung( Từ dáy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không

có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng

tử cung

+ Bệnh nhân được kiểm tra bằng máy mô phỏng, sau đó nguồn Cs137được đặt vào ống chứa nguồn

+ Liều lượng được tính toán qua cách chon đường đồng liều trên máy

vi tính và kích thước u trên lâm sàng

 Phản ứng cấp và biến chứng của tia xạ.

+ Phản ứng cấp tính của hệ tiêu hóa như buồn nôn nôn xuất hiện ở giaiđoạn đầu của quá trình điều trị, khi chiếu xạ với liều 20 Gy thường có dấuhiệu ỉa chảy

+ Phản ứng tiết niệu ở giai đoạn điều trị dấu hiệu viêm bàng quang cấpthường biểu hiện kín đáo, biểu hiện đái rắt, đái buốt

+ Phản ứng hệ tạo huyết có thuyên giảm bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầuBiến chứng muộn:

- Tại chỗ: teo âm đạo

- Tiêu hóa: viêm đại trực tràng

- Tiết niệu: viêm bàng quang

- Tạo huyết: suy tủy xương

Liều lượng áp dụng cho giai đoạn IB-IIBp

- Tổng liều tại hệ hạch: 50-55 Gy

- Tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy

1.7.3.3 Phương pháp xạ trị kết hợp với phẫu thuật: áp dụng với u mọi kích

Mục đích phối hợp phẫu thuật - xạ trị trong điều trị ung thư CTCnhằm mục đích:

- Tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ

- Giảm tỷ lệ biến chứng sau xạ trị

Phương pháp điều trị phối hợp này được tiến hành trước tiên bằng xạtrị Xạ trị có thể tiến hành bằng phương pháp xạ ngoài để làm giảm thiểu thểtích u sau đó xạ trong Xạ trong để nâng liều tại CTC hoặc xạ trong đơn thuầntrong trường hợp u nhỏ Trong đa số các trường hợp, xạ trị có khả năng làmsạch hoàn toàn ung thư CTC tại vùng Điều này cho phép:

- Phẫu thuật tiếp theo sau xạ trị có mức độ cắt bỏ hạn chế hơn so vớiphẫu thuật triệt căn

- Giảm thiểu khả năng phát tán các tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật.

- Mặt khác xạ trị tiền phẫu có liều lượng thấp hơn so với xạ trị triệt căn

vì vậy giảm được biến chứng do xạ trị gây ra

Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng sau xạ trị nhằm:

- Loại bỏ tử cung, nguồn gốc của tái phát

- Loại bỏ các tổ chức ung thư còn lại sau xạ trị

- Loại bỏ nguy cơ nhiễm trùng buồng tử cung sau xạ trị vì lỗ CTC bị hẹp

có thể gây áp xe buồng tử cung

- Loại bỏ nguy cơ ung thư nội mạc tử cung sau xạ trị

Vét hạch chậu nhằm mục đích:

- Đánh giá mức độ di căn hạch, một yếu tố tiên lượng quan trọng

- Loại bỏ yếu tố nguy cơ tái phát hạch

- Chỉ định xạ trị bổ sung nếu có di căn hạch hoặc tồn tại tổ chức ung thưtại chỗ sau xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật

- Được tiến hành sau nghỉ xạ trị 4-6 tuần

- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch chậu 2 bên(phẫu thuậtWertheim-Meig typ I hoặc II: cắt Parametre phía trong hoặc tới niệu quản)

50 Xạ trị sau mổ đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Tuyvậy qua theo dõi lâu dài, tỷ lệ biến chứng của những trường hợp xạ trị sauphẫu thuật cũng tăng lên, các biến chứng đó là: dò niệu quản, rối loạn chứcnăng tiết niệu, phù bạch mạch chi dưới.

1.7.4 Điều trị ung thư CTC điều trị ung thư CTC giai đoạn IIB-III

1.7.4.1.Phương pháp xạ trị triệt căn

- Xạ ngoài với liều 30-40Gy

- U thu nhỏ thì xạ áp sát tổng liều điểm A 80-90 Gy

- Sau đó xạ ngoài bổ xung thêm 20-25 Gy, che chì vùng cổ tử cung, nângliều tại khung chậu lên 55-60 Gy

- Có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy

1.7.4.2.Phương pháp hóa trị kết hợp với xạ trị

*Hóa xạ trị đồng thời

- Thường truyền Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần 1 lần trong 5 tuần.

Sau khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị

- Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát Liều xạ toàn tiểukhung 50Gy, áp sát nâng liều tại điểm A lên 65 Gy

* Hóa xạ trị xen kẽ:

- Hóa trị liệu: thường dùng phác đồ có 5 FU + Cisplatin

- Liều lượng: 5FU 750 mg/m2 da ngày 1-6

Cisplatin 75 mg/m2 da ngày 1, chu kỳ 21 ngày

- Sau hóa trị liệu 3 dến 4 đợt chuyển xạ trị

- Xạ trị tiểu khung 50Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy

- Sau đó cân nhắc truyền thêm 2 đến 3 đợt hóa chất sau xạ trị

1.7.5 Điều trị ung thư CTCgiai đoẠn IV

UTCTC xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng

- Còn khả năng phẫu thuật:

+ Phẫu thuật vét đáy chậu trước

+ Phẫu thuật vét đáy chậu sau

+ Phẫu thuật vét đáy chậu toàn bộ

+ Sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ

- Không còn khả năng phẫu thuật: hóa xạ trị kết hợp, liều được xác định

trên từng bệnh nhân cụ thể

UTCTC di căn xa

Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa xạtrị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần

Một số phác đồ hóa chất sử dụng điều trị UTCTC:

- Phác đồ dùng Cisplatin đơn thuần:

Cisplatin 50 mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1

Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần

- Phác đồ dùng Ifosfamide (với mesna)

- Phác đồ Hydroxyurea (điều trị bổ trợ).

Hydroxyurea 80 mg/kg uống, 2 lần/ tuần

Phối hợp với điều trị xạ trị

1.8.CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai đoạnbệnh, kích thước u, tình trạng di căn hạch,còn tồn tại ung thư tại CTC sau xạ

trị tiền phẫu, đặc điểm mô bệnh học, tuổi của bệnh nhân.

Giai đoạn bệnh: càng muộn tỷ lệ sống thêm càng thấp

Kích thước u: là yếu tố liên quan chặt chẽ với tiên lượng bệnh, u

càng lớn thì tiên lượng càng xấu

Còn tồn tại ung thư tại vùng CTC sau xạ trị tiền phẫu: làm tăng

nguy cơ tái phát,giảm tỷ lệ sống thêm sau điều trị

Tuổi bệnh nhân: Bệnh nhân trẻ tuổi có tiên lượng kém hơn do có liên

quan đến độ biệt hóa tế bào [45]

Đặc điểm mô bệnh học: Tỷ lệ sống thêm sau điều trị ung thư biểu mô

tuyến thấp hơn so với ung thư biểu mô vẩy [38]

Di căn hạch chậu: thể hiện mức độ lan tràn tại vùng của bệnh, làm

tăng nguy cơ xuất hiện di căn xa và được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất

1.9.CÁC ĐIỂM MỚI TRONG PHÂN LOẠI , ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG HIỆN NAY

1.9.1 Về phân loại giai đoạn: Phân loại giai đoạn FIGO mới nhất của

NCCN 2011: về cơ bản giống với phân loại cũ nhưng bổ xung giai đoạn IIAthành 2 giai đoạn nhỏ [62]:

- IIA1: u chưa xâm lấn parametre và đường kính lớn nhất tổn thương ≤ 4 cm

- IIA2: u chưa xâm lấn parametre và đường kính lớn nhất tổn thương > 4 cm

1.9.2 Những tiến bộ trong điều trị:

* Xạ trị gia tốc điều biến liều (IMRT: Intensity Modulated Radiation

Kỹ thuật xạ trị bằng cách thay đổi liều lượng điều biến liều hiểu là cáchchia nhỏ chùm tia thành những miền nhỏ có cường độ khác nhau Kỹ thuậtnày được thực hiện qua việc đồng thời chia các trường chiếu (beams) ở nhiềugóc độ khác nhau thành nhiều phân đoạn hình chữ nhật (segments) với cáctrọng số khác nhau (weights) nhằm tối ưu hoá liều cao nhất theo hình dạngkhối u và liều cho phép giới hạn ở tổ chức lành Việc ứng dụng kỹ thuậtIMRT đã cho phép tập trung liều bức xạ cao nhất vào tổn thương (khối u,hạch) và thấp nhất vào tổ chức lành xung quanh (cơ quan cần bảo vệ) Mụcđích cuối cùng là đạt hiệu quả điều trị cao nhất cho người bệnh

* Ứng dụng xạ trị áp sát suất liều cao ( HDR) trong điều trị UTCTC.

Xạ trị áp sát liều cao phối hợp với xạ ngoài có vai trò quan trọng trongphác đồ điều trị ung thư cổ tử cung hiện nay Xạ trị áp sát nhằm mục đíchnâng liều cao tại vị trí tổn thương cổ tử cung, eo cổ tử cung, thân tử cung vàvùng cận kề Liều xạ suy giảm nhanh tỷ lệ nghịch với khoảng cách, vừa đạtmục đích đưa liều cao tại vị trí u, giảm liều tại bàng quang, trực tràng

HDR- sử dụng nguồn Cobalt 60 hoặc Iridium 192 Ở những nước pháttriển đã bỏ hẳn nguồn Cobalt 60 và hoàn toàn sử dụng nguồn Iridium 192 Liều lượng và phân liều (HDR): phân liều 7 - 8 Gy/tuần* 4 - 6 tuần, tùytheo sự kết hợp với xạ từ ngoài mà tổng liều tại điểm A có thể từ 28-49 Gy

1.9.3.Vac-xin phòng ung thư cổ tử ung

Hiện nay, đã có một số vac-xin được bào chế để tiêm chủng, phòng một

số typ HPV, đặc bệt là typ 16 và 18 là những typ đóng vai trò quan trọngtrong bệnh sinh của 70% UTCTC Gardasil là một vac-xin tứ giá phối hợp 4loại vac-xin phòng 4 typ HPV Ngoài việc phòng hai typ nói trên, vac-xin đagiá này còn giúp phòng các typ 6 và 11 gây nên mụn cóc sinh dục Đây làvac-xin đầu tiên được chấp thuận trong phòng ngừa UTCTC và đã được sửdụng ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt áp dụng tiêm chủng cho những phụ

nữ trẻ từ 9 đến 26 tuổi chưa có quan hệ tình dục Một vac-xin khác đangđược nghiên cứu là Cervarix, phối hợp 4 loại, phòng HPV các typ 16, 18, 31

và 45 [62]

Chương 2