đánh giá kết quả điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ paclitaxel- carboplatin trong điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn iii tại bệnh viện ung bướu hà nội

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ Paclitaxel- Carboplatin trong điều trị bệnh nhân ung th biểu mô buồng trứng giai đ

Đặt vấn đề

Ung thư biểu mụ buồng trứng (UTBMBT) là một bệnh phổ biến trongcỏc ung thư phụ khoa, là nguyờn nhõn gõy tử vong đứng hàng thứ 4[2] trongcỏc bệnh ung thư UTBMBT chiếm 80 - 90% trong cỏc thể ung thư của cơquan này [27]

Ở Việt Nam, theo ghi nhận của ung thư tại TP HCM năm 2004, tỷ lệmắc chuẩn theo tuổi là 4,4/100.000 dõn, ở Hà Nội là 3,7/100.000 dõn [4]

Trờn thế giới, một số quốc gia ở Bắc Mỹ và Bắc Âu phụ nữ cú nguy cơmắc cao, tỷ lệ mắc thấp ở Nhật Bản và cỏc quốc gia đang phỏt triển Phụ nữchõu Phi ở Mỹ cú tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn Năm 2004, tại Mỹ ghi nhận25.580 trường hợp mới mắc, 16.090 phụ nữ tử vong vỡ căn bệnh này[28] Sốphụ nữ tử vong vỡ ung thư buồng trứng (UTBT) bằng số phụ nữ tử vong doung thư cổ tử cung và ung thư niờm mạc tử cung cộng lại

Ung thư buồng trứng cú 3 typ mụ bệnh học chớnh là ung thư tế bàomầm, u mụ đệm và ung thư biểu mụ buồng trứng, trong đú chủ yếu là ungthư biểu mụ buồng trứng

Hai phương phỏp chớnh điều trị UTBT là phẫu thuật và húa chất Đốivới UTBMBT giai đoạn III người ta thường ỏp dụng phẫu thuật sau đú điềutrị hoỏ chất Ngay cả giai đoạn muộn, người ta cũng cú thể phẫu thuật cụngphỏ u nhằm giảm thể tớch u, tăng tỏc dụng của húa chất Tỷ lệ sống thờm ởgiai đoạn này phụ thuộc vào thành cụng của phẫu thuật và hoỏ chất Trongthập kỷ qua, mặc dự cú rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoỏn và điều trị ung thư,tuy nhiờn khụng những ở Việt Nam mà ngay cả cỏc nước tiờn tiến trờn thếgiới thỡ UTBMBT vẫn cú tới 80% chẩn đoỏn ở giai đoạn muộn Điều đú đồngnghĩa với tiờn lượng xấu, việc điều trị gặp rất nhiều khú khăn, tỷ lệ tử vong

cao Việc đưa ra phỏc đồ hoỏ chất mang tớnh ưu việt cho bệnh nhõn UTBMBTphự hợp với người Việt Nam luụn là một thỏch thức lớn

Phác đồ Paclitaxel – Carboplatin là một trong những phác đồ thờngdùng trong điều trị bổ trợ sau mổ Trên thế giới cũng nh ở Việt Nam, đã cónhiều nghiên cứu chứng minh tác dụng điều trị bổ trợ của phác đồ này làmtăng thời gian sống thêm, giảm tỷ lệ tỏi phỏt, di căn cho ngời bệnh Bên cạnhtác dụng diệt tế bào ung th, hóa chất cũng có ảnh hởng nhất định tới các tế bàolành, đặc biệt là tủy xơng Do đó, các độc tính của hóa chất cũng cần đợc lu ýtrong quá trình điều trị

Bệnh viện Ung bớu Hà Nội đã và đang áp dụng phác đồ Carboplatin điều trị cho những bệnh nhân UTBM buồng trứng Tuy nhiên, cho

paclitaxel-đến nay vẫn cha có nghiên cứu nào ghi nhận lại kết quả điều trị của phác đồ

này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả

điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ Paclitaxel- Carboplatin trong điều trị bệnh nhân ung th biểu mô buồng trứng giai đoạn III tại bệnh viện Ung Bớu Hà Nội" với mục tiêu:

Đánh giá thời gian sống thờm và độc tớnh của phác đồ Carboplatin trờn bệnh nhân ung th biểu mô buồng trứng giai đoạn III đó phẫu thuật tại bệnh viện Ung Bớu Hà Nội từ năm 2007 đến năm 2012.

Paclitaxel-Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG

Về mặt ngoại tiết, buồng trứng sản sinh ra noãn là giai tử cái[6]

Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằmsát hai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng Buồng trứng có hìnhhạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt Hình dáng kích thước của buồng trứngthay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể

Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong

và động mạch tử cung Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruộtnon ở bên phải và đại tràng sigma ở bên trái

Buồng trứng được định vị bởi 4 dây chằng Các dây chằng này treo giữbuồng trứng một cách tương đối:

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng

+ Mạc treo buồng trứng

+ Dây chằng vòi trứng - buồng trứng

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ

(Trích trong Atlas - Giải phẫu người của Frank H Netter)

Mạch máu và thần kinh buồng trứng:

* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn

- Động mạch tử cung tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của

động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng

- Tại rốn buồng trứng: Động mạch buồng trứng chia ra 10 nhánh tiến

sâu vào vùng tủy

- Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành

một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồngtrứng, ở lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc

* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh

mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái

* Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo

thành đám rối ở rốn buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫnlưu tới các hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậutrong, chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn

* Thần kinh: Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận.

1.1.2 Mô học của buồng trứng

Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy có nhiều mạch máu

và vùng vỏ

- Vùng tủy: Được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều

sợi chun và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, cácđộng mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng

- Vùng vỏ: Gồm một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài Dưới lớp

biểu mô là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khácnhau, chúng có thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết, tạo ra tuyến kẽ, vàtuyến vỏ, có chức năng tiết ra các hoóc môn loại steroid

- Mô kẽ: Gồm những nang trứng hình cầu, mỗi nang trứng là một túi đựng

noãn Ở tuổi dậy thì các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau, không nhìnthấy được bằng mắt thường, gọi là nang trứng nguyên thủy Có khoảng400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì Các nang nguyên thuỷ tiến triển quacác giai đoạn: Nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát và cuối cùng lànang trứng chín

Trong dòng noãn có các tế bào: Noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãnbào 2 và noãn bào chín.

Hàng tháng, vào khoảng ngày thứ 14 của vòng kinh lại có một (đôi khi

là hai hoặc ba) nang trứng đạt tới mức chín vỡ ra phóng thích noãn chứa bêntrong nó ra khỏi buồng trứng Hiện tượng này gọi là sự rụng trứng Phần cònlại của nang trứng vỡ ra đã mất noãn phát triển thành hoàng thể, có những đặcđiểm cấu tạo của một tuyến nội tiết kiểu lưới, màu vàng Hoàng thể tồn tại vàhoạt động dài hay ngắn phụ thuộc vào noãn sau khi phóng thích có được thụtinh hay không, cuối cùng thoái triển tạo thành sẹo màu trắng gọi là thể trắng

Do sự phóng noãn hàng tháng mà lớp biểu mô bề mặt buồng trứng luôn ởtrạng thái tổn thương, sửa chữa mà người ta cho rằng đó là nguyên nhân sinh

ra ung thư buồng trứng khi sự sửa chữa bị sai sót

1.2 CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG

Buồng trứng có hai chức năng, chức năng ngoại tiết là tạo noãn và chứcnăng nội tiết là sản xuất ra các hoóc môn sinh dục

* Chức năng ngoại tiết

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, vào tuổi dậy thì số lượng nangnoãn chỉ còn 300.000 đến 400.000, buồng trứng không có khả năng sản sinhnhững nang noãn mới Buồng trứng là một cơ quan đích trong trục dưới đồi -tuyến yên - buồng trứng Dưới tác dụng của Follicle - Stimulating hormon(FSH) nang noãn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graff, có đường kính từ1,5 đến 2 cm Dưới tác dụng của Luteinizing hormon (LH) nang noãn chín,lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, noãn được phóng ra ngoài, đó làhiện tượng phóng noãn Noãn phóng ra được loa vòi của vòi trứng hứng lấy,nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát triển, trứng vừa di chuyển vềbuồng tử cung để làm tổ ở đó Phần tế bào nang còn lại sẽ chuyển dạng thành

tế bào hoàng thể

* Chức năng nội tiết

Dưới tác dụng của các hoóc môn GnRH, LH, FSH, buồng trứng sảnxuất ra estrogen, progesterone và androgen Các hoóc môn này tác động lênniêm mạc tử cung tạo nên hiện tượng kinh nguyệt Ngoài ra chúng còn tácđộng lên các cơ quan khác như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo vàtuyến vú

1.3 DỊCH TỄ HỌC

1.3.1 Trên thế giới

UTBMBT là một trong bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ da trắng.Đặc biệt một số quốc gia ở Bắc Mỹ và Bắc Âu Tỷ lệ mắc thấp ở Nhật Bản vàphụ nữ châu Phi Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tuỳ theo từng quốc gia, từngchủng tộc và từng thời kỳ Đã có những thông báo về sự gia tăng tần xuất mắcbệnh và tử vong do UTBT tại Singapore, Anh, Tây Ban Nha, Nhật Bản

Năm 2004, tại Mỹ ghi nhận 25.580 trường hợp mới mắc, 16.090 phụ

nữ tử vong vì căn bệnh này Ở Singapore UTBT đứng hàng thứ 6 trong cácbệnh ung thư [28]

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 2004 theo ghi nhận ung thư tại TP HCM, tỷ lệ mắc UTBT đứnghàng thứ 3 trong ung thư cơ quan sinh dục nữ với tần suất là 4,4/100.000 dân.Theo Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong: Giai đoạn 2001 - 2004 tỷ lệmắc UTBT ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [4]

Theo ghi nhận ung thư năm 2006 của Việt Nam, trong số 10 bệnh ungthư thường gặp nhất ở phụ nữ, UTBT đứng hàng thứ 7 Căn bệnh khó nàyđang thực sự là gánh nặng sức khỏe đối với phụ nữ bởi khả năng phát hiện và

chẩn đoán sớm là rất khó [3]

1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân của UTBMBT chưa thực sự rõ ràng, nhưng các tác giảđều cho rằng tiền sử sinh sản là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối vớiUTBMBT Những phụ nữ đã từng mang thai giảm được từ 30% - 60% nguy

cơ mắc UTBMBT, càng sinh nhiều con càng giảm thiểu nguy cơ mắcUTBMBT[18]

Có kinh sớm, mãn kinh muộn cũng là yếu tố nguy cơ tăng khả năngmắc UTBT Về lý thuyết, bề mặt biểu mô của buồng trứng liên tục quá trình

bị tổn thương - rụng trứng và sửa chữa - làm sẹo Quá trình này làm tăng khảnăng phát sinh đột biến gen dẫn đến việc xuất hiện ung thư Trong thời gianmang thai và cho con bú quá trình này bị ngưng lại, yếu tố này được cho làgiảm nguy cơ mắc bệnh [17]

- Tuổi: UTBMBT thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh Tuổi mắc trung bình là

60 Nhóm phụ nữ 40 - 44 tuổi tỷ lệ mắc 15,5/100.000, tỷ lệ này tăng dần theotuổi và gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 70 - 74 với tỷ lệ mắc là 57/100.000 phụ nữ

- Yếu tố gen:

Gen sinh ung thư:

Ung thư xảy ra là do đột biến trong ADN, đó là quá trình diễn biếnphức tạp, nhiều giai đoạn, không sửa chữa được trong ADN Sự hoạt hóacủa một oncogen và sự mất đi dị hợp tử trong gen ức chế ung thư là sự khởiđầu gây bệnh Nguyên nhân trực tiếp là qui trình sản xuất và tái sản xuấtcủa tế bào bị rối loạn, dẫn đến một cơ quan hay một bộ phận trong cơ thể bị

hư hỏng Các yếu tố điều hòa tế bào chết theo chương trình (programmedcell death regulator) không còn khả năng khống chế, kết quả là tế bào pháttriển quá mức để hình thành nên khối u Các đột biến cũng có thể được ditruyền, và như vậy cá thể nhận đột biến gen BRCA1 thì dễ mắc ung thư vú

và UTBT [26]

Gen ức chế ung thư:

Gen này giữ vai trò làm chậm lại sự phân chia tế bào Hoạt động với hệthống sửa chữa ADN, cần thiết cho việc duy trì sự ổn định vốn liếng ditruyền Khi gen này bị đột biến, khiếm khuyết ADN được hình thành, đó lànguyên nhân của các hội chứng di truyền gây ung thư

Cả hai loại UTBT di truyền và đơn lẻ đều có biểu hiện đột biến hai loạigen là gen gây ung thư và gen ức chế ung thư Tuy nhiên vẫn chưa xác định

rõ ràng vai trò của đột biến nào là cần thiết, ảnh hưởng đến quá trình hìnhthành u Đột biến gen p53 (gen ức chế sinh ung thư) được cho là nguyênnhân gây nên UTBT Sự đột biến này có thể phát hiện được bằng phươngpháp hóa miễn dịch, với biểu hiện là sự tăng nồng độ của protein bị độtbiến thường gặp trong các trường hợp ung thư loại thanh dịch Tuy nhiên,vai trò trong việc tiên lượng bệnh của gen p53 vẫn chưa được hoàn toànkhẳng định [19]

Dùng thuốc kích thích rụng trứng như clomiphen citrat làm tăng nguy

cơ 2 - 3 lần nếu dùng trên 12 chu kỳ

Nồng độ Androgen cao, FSH và LH thấp làm tăng nguy cơ mắc UTBT

1.5 MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ BUỒNG TRỨNG

UTBMBT được chia thành các typ mô bệnh học khác nhau dựa vào sựxuất hiện của loại tế bào biểu mô hiện diện trong khối u đó Dựa vào nguyêntắc này người ta chia UTBMBT thành các typ sau:

- UTBM tuyến thanh dịch.

- UTBM tuyến nang

- UTBM dạng nội mạc tử cung

- UTBM tế bào sáng

- UTBM tuyến nang với biệt hóa vẩy

- U Brenner

- U hỗn hợp không phân loại

Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng mỗi một typ mô bệnh học cóliên quan tới hình thái tế bào u riêng biệt và có các biến đổi gen ở cấp độ phân

tử khác nhau: UTBM thanh dịch có độ ác tính cao và có thể là cả UTBM dạngnội mạc tử cung có nhiều khả năng phát sinh từ các tuyến vùi trong biểu mô

bề mặt với đột biến gen P53 và sự mất chức năng của gen BRCA1 và/hoặcBRCA2 Các UTBM thanh dịch độ ác tính thấp có khả năng phát sinh theodạng bậc thang trong chuỗi u tuyến - u biểu mô thanh dịch giáp biên - UTBM

từ dạng điển hình đến UTBM thanh dịch xâm lấn thông qua sự hoạt hóa tínhiệu RAS - RAF thứ phát đến các đột biến KRAS và BRAF

Các UTBM chế nhầy phát sinh thông qua chuỗi u tuyến - u chế nhầygiáp biên - UTBM với các đột biến KRAS UTBM dạng nội mạc tử cung mức

độ ác tính thấp phát sinh từ bệnh lạc nội mạc tử cung thông qua các đột biến ởgen mã hóa beta - catein và PTEN Mặc dù các nghiên cứu hình thái học đãđưa ra được những bằng chứng rằng nguồn gốc của UTBM tế bào sáng là từbệnh lạc nội mạc tử cung, nhưng vẫn còn ít bằng chứng về những biến đổigen ở các khối u ít phổ biến này

1.6 CHẨN ĐOÁN

1.6.1 Tiến triển tự nhiên của ung thư buồng trứng

Các thể mô bệnh học trong ung thư biểu mô buồng trứng được cho là cónguồn gốc từ các lá phôi tạo nên lớp biểu mô bề mặt buồng trứng Lan tràn tựnhiên của bệnh theo ba con đường: Theo ổ phúc mạc, theo đường bạch huyết

và theo đường máu [22]

• Theo ổ phúc mạc:

Ở giai đoạn sớm, phần lớn tổ chức ung thư phát triển dưới dạng nangnằm dưới bề mặt buồng trứng, theo thời gian, có xu hướng tiến về phía bề mặtgiải phóng các tế bào ung thư vào ổ phúc mạc Trong ổ phúc mạc luôn tồn tạimột lượng dịch, dưới tác động của nhu động ruột và sự di chuyển của cơhoành lượng dịch này luôn dịch chuyển đưa các tế bào u theo rãnh đại tràngtới vòm hoành và đi khắp ổ bụng Tại đây các tế bào này cấy ghép và pháttriển tạo thành các nhân di căn Mạc nối lớn là một vị trí sớm bị cấy ghép domạc nối lớn thường bao bọc tổn thương từ rất sớm theo cơ chế tự bảo vệ Các

vị trí bề mặt của ổ phúc mạc đều có nguy cơ bị di căn sớm theo con đườngnày Quá trình giải phóng và cấy ghép tế bào ung thư là cách thức lan tràn cơbản đầu tiên đối với UTBT

• Theo đường bạch huyết:

Đường dẫn lưu bạch huyết của bó mạch buồng trứng tới các hạch dọcđộng mạch và tĩnh mạch chủ bụng Theo dây chằng rộng tới các hạch vùngvách chậu gồm hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, hạch hố bịt Theo dâychằng tròn tới hạch bẹn hai bên

Di căn hạch thường liên quan đến giai đoạn bệnh, các hạch di căn sauphúc mạc được tìm thấy ở hầu hết các trường hợp giai đoạn muộn

• Theo đường máu:

Trên lâm sàng có thể gặp di căn theo đường máu tới gan, não, phổi, tuynhiên đối với UTBMBT rất hiếm gặp di căn theo đường này

• Xâm lấn tại chỗ, tại vùng:

Đối với UTBMBT ngoài khả năng lan tràn và di căn theo các đườngtrên còn kèm theo tốc độ phát triển và xâm lấn tại chỗ rất nhanh Các tạng bịxâm lấn sớm nhất thường là vòi trứng, dây chằng rộng và thân tử cung Bêncạnh đó phải kể đến các tạng lân cận khác như ruột thừa đối với UTBMBTbên phải và đại tràng sigma, trực tràng đối với UTBMBT bên trái

1.6.2 Đặc điểm lâm sàng

- Do đặc điểm giải phẫu, buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, nên

ở giai đoạn sớm các triệu chứng thường mờ nhạt, mơ hồ, không đặc hiệudẫn đến rất dễ bị bỏ qua, khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở giaiđoạn muộn

- Ước tính 75% - 85% UTBMBT được chẩn đoán ở giai đoạn III và IV,khi bệnh đã lan tràn ổ phúc mạc

- Triệu chứng hay gặp nhất là đau tức hạ vị, tiếp đó là cảm giác căngchướng bụng do xuất hiện dịch ổ bụng và sự lớn lên của các khối u buồng trứng

- Các triệu chứng thường gặp liên quan đến hệ tiêu hóa như buồn nôn,mất cảm giác ăn ngon, ăn chóng no, táo bón và có thể gặp những dấu hiệu củatắc ruột

- ở giai đoạn muộn bệnh nhân gầy sút rõ rệt, biểu hiện suy dinh dưỡngnặng kèm theo rối loạn nước điện giải Hình ảnh trên lâm sàng điển hình làbụng chướng to, chân tay teo tóp, người chỉ còn da bọc xương, mất hết tổchức mỡ dưới da mặt làm cho bệnh nhân luôn cười như mỉa mai, mắt trũngsâu Hình ảnh đó gọi là bộ mặt buồng trứng

- Có thể thấy rằng tất cả những triệu chứng trên đều không đặc hiệu.Đôi khi gặp triệu chứng đái buốt, đái rắt hoặc ra máu âm đạo bất thường.Những triệu chứng này thường xảy ra muộn ở những phụ nữ tiền mãn kinh.Việc chẩn đoán UTBMBT ở giai đoạn sớm (khi khối u còn khư trú ở vùng

tiểu khung) có thể gặp ở những bệnh nhân có khối u sờ thấy nhưng không cótriệu chứng lâm sàng được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ

Siêu âm qua đầu dò âm đạo dễ thực hiện và có hiệu quả rất cao trongviệc đánh giá tính chất, mức độ lan tràn, xâm lấn của khối u tại tiểu khung

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

+ Chụp X - quang lồng ngực thẳng, nghiêng để phát hiện di căn phổi.+ Chụp khung đại tràng: đánh giá xâm lấn của các khối UTBT vào lòngđại tràng

+ Nội soi dạ dày ống mềm được chỉ định cho bệnh nhân có biểu hiệnlâm sàng của ung thư buồng trứng, ngoài mục đích đánh giá mức độ xâm lấnlan tràn của bệnh, sinh thiết các tổn thương nếu có ở dạ dày, chẩn đoán môbệnh học, còn giúp các nhà thực hành lâm sàng ung thư phụ khoa phân biệtUTBT với các khối u di căn buồng trứng từ dạ dày kiểu Krukenberg

+ Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong các trường hợpUTBT có biến chứng tắc ruột hoặc thủng tạng rỗng

+ Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch bạch huyết thường được chỉ định cho những trường hợp có tổn thương nghi ngờ màkhông xác định được một cách chính xác bằng siêu âm hoặc chụp X - quangthường quy Các xét nghiệm này không nhất thiết phải tiến hành thường quytrước phẫu thuật [20]

* Xét nghiệm CA12.5

CA12.5 bản chất là một loại glyco - protein có khối lượng phân tử từ

220 - 1.000 kD CA12.5 là một kháng thể đơn dòng được dùng để xác định sựhiện diện của kháng nguyên CA12.5 [16]

Người ta đã chứng minh được rằng có gần 1% phụ nữ khỏe mạnh khôngmang thai có nồng độ CA12.5 huyết thanh > 35U/ml Ngược lại, có khoảng80% - 85% bệnh nhân UTBMBT có nồng độ CA12.5 huyết thanh tăng cao.Đối với những UTBMBT thanh dịch có xu hướng tăng nồng độ CA12.5 caohơn (> 85%), trong khi ở thể chế nhầy tỷ lệ tăng CA12.5 thấp hơn

Ở những phụ nữ đã mãn kinh, khi có khối u buồng trứng đi kèm vớităng CA12.5 (> 65U/ml) có độ nhậy là 97% và độ đặc hiệu là 78% với ungthư buồng trứng Ngược lại, ở những phụ nữ tiền mãn kinh, hiện tượng tănghàm lượng CA12.5 có thể gặp ở những trường hợp đang mang thai, lạc nộimạc tử cung, u cơ trơn tử cung và những tổn thương viêm nhiễm vùng tiểukhung Những phụ nữ đã mãn kinh, khi có khối u buồng trứng kèm theo tănghàm lượng CA12.5 thì có chỉ định phẫu thuật thăm dò

Xét nghiệm định lượng chất chỉ điểm khối u CA12.5 được xem là một xétnghiệm rất có ích trong chẩn đoán UTBMBT, đặc biệt rất có giá trị trongđánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát sau điều trị [23]

* Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm đánh giá tình trạng và chức năng thận nói riêng và hệ tiếtniệu nói chung là vô cùng có ý nghĩa trong đánh giá mức độ xâm lấn củaUTBT, cũng như giúp xây dựng phác đồ điều trị và chỉ định điều trị

Pap test (Papanicolaou smear): Có thể được sử dụng mặc dù UTBMBTrất ít khi vượt qua thân tử cung, điều này chỉ có thể xảy ra ở giai đoạn muộn

1.6.4 Chẩn đoán mô bệnh học

Ung thư buồng trứng tiên phát có ba loại chính, gồm:

- Ung thư biểu mô buồng trứng, có nguồn gốc từ biểu mô bề mặt củabuồng trứng, những thể vùi của biểu mô hoặc lạc nội mạc tử cung

- Ung thư của mô đệm - dây sinh dục, phát sinh từ mô đệm của buồngtrứng, từ nguồn gốc của dây sinh dục hoặc cả hai

- Ung thư tế bào mầm, có nguồn gốc từ những tế bào mầm

UTBMBT hay gặp nhất, gồm các typ phổ biến sau:

- Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch

- Ung thư biểu mô tuyến nang

- Ung thư biểu mô dạng nội mạc

- Ung thư biểu mô tế bào sáng

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

1.6.5 Chẩn đoán giai đoạn

Theo hệ thống phân giai đoạn UTBMBT của FIGO năm 1986 dựa trênnguyên tắc: quan sát, thăm dò trong mổ, đánh giá tổn thương nguyên phát, tổnthương di căn ổ phúc mạc, còn gọi là giai đoạn phẫu thuật [30] Hiệp hội ungthư hoa kỳ (AJCC) cũng đưa ra hệ thống phân giai đoạn tương tự [15] Hàngnăm, hai tổ chức này đều có sự điều chỉnh hệ thống phân giai đoạn cho cácbệnh ung thư trong đó có ung thư buồng trứng Hệ thống phân giai đoạn củaFIGO hiện nay được áp dụng rộng rãi cho ung thư buồng trứng

Việc đánh giá giai đoạn phẫu thuật một cách tỷ mỷ là rất cần thiết bởiquá trình điều trị tiếp theo được xác định dựa vào giai đoạn bệnh

Năm 2008, cả hai tổ chức trên đều công bố bảng phân giai đoạn giốngnhau cho UTBT:

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn của FIGO năm 2008

Phân loại lâm sàng TNM

Tx Không thể đánh giá được u nguyên phát

T1a Ia U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ còn nguyên

vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng

U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ cònnguyên vẹn, không có u trên bề mặt buồngtrứng

T2 II U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với

sự xâm lấn đến chậu hông

Lan toả và/hoặc cấy vào tử cung và/hoặc vòitrứng, không có tế bào ác tính trong dịch axithoặc trong dịch rửa ổ bụng

T2b IIb Xâm lấn kéo dài đến tổ chức khác của chậu

hông

Xâm lấn chậu hông (như 2a hoặc 2b) với tếbào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc trongdịch rửa ổ bụng

T3a IIIa Vi thể di căn màng bụng ngoài chậu hông.T3b IIIb Đại thể di căn màng bụng ngoài chậu hôngkích thước lớn nhất dưới 2cm.T3c IIIc Di căn màng bụng ngoài chậu hông lớn hơn2cm và/hoặc di căn hạch vùng.

M IV Di căn xa (trừ di căn màng bụng)

Chú ý: Di căn vỏ gan là T3/xếp giai đoạn III; di căn nhu mô gan là M1/giai

đoạn IV; tràn dịch màng phổi có tế bào (+) xếp M1/giai đoạn IV

1.7 ĐIỀU TRỊ

1.7.1 Điều trị phẫu thuật

1.7.1.1 Điều trị phẫu thuật ban đầu

Trong điều trị ung thư nói chung và UTBT nói riêng, phẫu thuật đượccoi là phương pháp ưu tiên hàng đầu, trừ khi bệnh ở giai đoạn IV Phẫu thuật

có nhiều vai trò quan trọng:

+ Xác định chẩn đoán mô bệnh học, đánh giá chính xác giai đoạn tiếntriển của bệnh nhờ phẫu thuật mở bụng, quan sát và lấy mẫu mô bệnh học

+ Sinh thiết chẩn đoán tức thì (bằng phương pháp cắt lạnh)

+ Điều trị triệt để các tổn thương khu trú, giảm nguy cơ reo rắc hoặcgây di căn xa

+ Giảm thể tích, số lượng tế bào ung thư khi bệnh ở giai đoạn muộn, tạođiều kiện thuận lợi cho việc điều trị tiếp bằng hóa trị hay xạ trị

+ Giải quyết các biến chứng của bệnh như tắc ruột, thủng tạng, vỡ u,chảy máu

Xếp giai đoạn phẫu thuật UTBMBT dựa vào quan sát, thăm dò trong

mổ, đánh giá tổn thương nguyên phát cũng như có hay không những tổnthương di căn ổ phúc mạc

Trong phẫu thuật UTBT nếu có thể nên cắt gọn u và gửi xét nghiệmgiải phẫu bệnh tức thì Nếu là UTBT và khối u dường như chỉ giới hạn ởbuồng trứng hoặc vùng tiểu khung thì việc định giai đoạn phải được tiến hànhmột cách tỉ mỉ theo các bước sau:

- Nếu có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt ở vùng tiểu khung thì phảiđược lấy làm xét nghiệm tế bào học

- Không có dịch tự do trong ổ bụng thì tiến hành rửa ổ bụng nhiều vị trínhư vùng tiểu khung, rãnh đại tràng hai bên, hố gan, hố nách mỗi nơi 50 - 100

ml sau đó hút ra làm xét nghiệm tế bào học

- Kiểm tra bề mặt phúc mạc và bề mặt các tạng trong ổ bụng: theochiều kim đồng hồ để tránh bỏ sót tổn thương, bắt đầu từ hồi manh tràng, theođại tràng phải lên thận phải, gan, túi mật, vòm hoành phải, tiến vào vùng cạnhđộng mạch chủ, ngang theo đại tràng ngang tới vòm hoành trái, xuống rãnhđại tràng trái, theo đại tràng trái đến đại tràng sigma Toàn bộ ruột non và mạctreo ruột non từ góc Trietz đến góc hồi manh tràng phải được xem xét kỹ.

- Mọi chỗ dính hoặc nghi ngờ có tổn thương trên bề mặt phúc mạc cầnphải được tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh Nếu không có tổn thươngnghi ngờ cần sinh thiết phúc mạc tại nhiều vị trí như vùng túi cùng, rãnh đạitràng hai bên, mạc treo

- Vòm hoành cũng cần phải được sinh thiết, lấy bệnh phẩm làm xétnghiệm giải phẫu bệnh và tế bào học

- Cắt mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, thủ thuật này gọi là cắt mạc nốilớn dưới đại tràng Quá trình này bắt đầu từ phía dưới mạc nối lớn, nơi đườngrạch chỉ cách đại tràng ngang vài mm, kẹp, cắt các nhánh mạch mạc nối dạdày Trong trường hợp phần dây chằng dạ dày ruột chắc chắn bình thường thìkhông cần thiết phải cắt bỏ

- Kiểm tra khoang sau phúc mạc, đánh giá hạch chậu Đường mở trênphúc mạc cơ thắt lưng chậu, có thể chỉ thực hiện một bên nếu khối u chỉ cómột bên Các hạch lớn phải được vét bỏ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tứcthì Nếu không có di căn thì nên vét hạch chuẩn mực

- Kiểm tra vùng cạnh động mạch chủ bụng Lấy bỏ các hạch lớn và cáchạch mạc treo

Đánh giá tình trạng di căn hạch là hết sức quan trọng, đặc biệt với giaiđoạn sớm

1.7.1.2 Phẫu thuật Second look

Phẫu thuật second look là phương pháp phẫu thuật mở bụng nhằm mụcđích đánh giá đáp ứng của các tổn thương trong ổ bụng sau một số đợt điều trịhóa chất mà tổn thương này không thấy tồn tại bằng các phương pháp đánhgiá thường quy trên lâm sàng

Trong trường hợp có dịch ổ bụng, lấy dịch ổ bụng làm xét nghiệm tếbào, cần phải tiến hành sinh thiết nhiều vị trí đặc biệt là các vị trí trước kia tồntại khối u Bất cứ tổn thương nào nghi ngờ hay dính đều nên sinh thiết chẩnđoán, thêm vào đó các vị trí khác nên sinh thiết thường quy như 2 bên thànhchậu, túi cùng Douglas, bàng quang, rãnh đại tràng, mạc nối lớn còn lại, cơhoành Nên vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ ở những bệnh nhântrước đó các tổ chức hạch này chưa được vét

Đối với các trường hợp còn khối u trên đại thể, phẫu thuật lấy tối đacác tổn thương và điều trị hóa chất tiếp sau đó

1.7.1.3 Phẫu thuật điều trị u tái phát

Phẫu thuật giảm thể tích u tái phát được chỉ định trong các trường hợpkhối u còn tồn tại sau điều trị hóa chất hoặc bệnh tái phát tại ổ bụng hay tiểukhung Đối với các trường hợp này thì phẫu thuật mang ý nghĩa giải quyếttriệu chứng cho bệnh nhân và trong một số trường hợp phẫu thuật này có thểkéo dài thời gian sống thêm

1.7.1.4 Phẫu thuật điều trị triệu chứng

Tắc ruột có thể xuất hiện tại thời điểm chẩn đoán nhưng thường gặpnhất khi bệnh tái phát sau điều trị Nguyên nhân là do khối u chèn ép từ ngoàivào hoặc do ung thư di căn vào các quai ruột Đối với bệnh nhân tái phát, chỉđịnh phẫu thuật cần phải cân nhắc kỹ dựa trên thể trạng của bệnh nhân, thờigian ước tính sống thêm

1.7.2 Điều trị hóa chất

- UTBT là những khối u rất nhậy cảm với hóa chất và nhiều loại hóa chất

tỏ ra có hiệu quả Điều trị hóa chất được lựa chọn sau khi hậu phẫu ổn định,thường sau mổ từ 2 đến 3 tuần

- Thuốc có chứa platinum được cho là có hiệu quả cao nhất trong điều trịUTBMBT và là thuốc cơ bản trong đa hóa trị Những tiến bộ trong y học cho

ra đời một loạt những thuốc mới được xác nhận là có hiệu quả trong điều trịUTBMBT Paclitaxel là thuốc đầu tiên trong nhóm taxan, được lựa chọn chonhững bệnh nhân UTBMBT giai đoạn muộn, tiến triển Gần đây Hiệp hội phụkhoa (GOG) của Hoa Kỳ đã tiến hành so sánh phác đồ có chứa platinum vàkhông có platium [24], trong nghiên cứu này, 227 bệnh nhân UTBT tiến triểnđược điều trị phối hợp Adriamycin (doxorubicin) với Cyclophosphamide sovới phác đồ CAP (cisplatin, adriamycin, và cyclophosphamide) Tổng số 120bệnh nhân điều trị phối hợp cyclophosphamide với adriamycin có tổ chức ucòn sót lại sau phẫu thuật so với 107 bệnh nhân được điều trị phác đồ CAP.Kết quả tỷ lệ đáp ứng với phác đồ CAP là 51% so với 26% phác đồ có 2 hóachất (p < 0,001)

Carboplatin là hóa chất chứa platinum thứ hai được sử dụng Trong mộtnghiên cứu pha 1, Carboplatin được chứng minh là ít độc tính trên thần kinh,đường tiết niệu, và ít gây nôn hơn Cisplatin Do ít độc tính trên hệ tiết niệunên cho phép sử dụng Carboplatin mà không cần thiết phải bổ sung điện giải.Tại Bắc Mỹ, phác đồ phối hợp carboplatin với Cyclophosphamide được sosánh với phối hợp Cisplatin và Cyclophosphamide trong UTBMBT khôngđược phẫu thuật tối ưu được thực hiện bởi Hiệp hội Ung thư Tây Nam vàNCIC Kết quả là không có sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa nhóm sửdụng Carboplatin và nhóm sử dụng Cisplatin Trong một nghiên cứu có theodõi dọc so sánh Cisplatin phối hợp với Paclitaxel với Cisplatin phối hợp với

Cyclophosphamide Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc phối hợpPaclitaxel với Platinum ngày càng được ưa tiên lựa chọn trong UTBMBT giaiđoạn tiến triển Phối hợp Paclitaxel và Carboplatin như là phương pháp điềutrị đầu tiên Các kết quả phân tích chứng minh là không có sự khác biệt rõ rệtgiữa Carboplatin và Cisplatin trong điều trị UTBT [14],[15].

1.7.2.1 Một số phác đồ hóa chất thường dùng điều trị UTBMBT

- Phác đồ Carbo - C:

Carboplatin

Cyclophosphamid

300mg/m2, TM, ngày 1600mg/m2, TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

- Phác đồ Paclitaxel - Carbo:

Paclitaxel (Taxol)

Carboplatin

175mg/m2, TM, ngày 1AUC=6, TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

- Phác đồ CP:

Cisplatin

Cyclophosphamid

75mg/m2, TM, ngày 1600mg/m2, TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

2 Cơ chế tác dụng: thuốc gắn với phân tử AND qua liên kết alkyl Do

đó ức chế sự tổng hợp qua sao chép hoặc tách đôi, ức chế cả quá trình tổnghợp ARN và protein tế bào

3 Chỉ định: trong điều trị ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tửcung, ung thư phổi, và các ung thư khác có nhạy cảm với cisplatin

+ Giảm liều còn 250mg/m2 đối với trường hợp độ thanh thải creatinine

là 41 - 59ml/phút, giảm liều xuống 200mg/m2 khi độ thanh thải creatinine là

16 - 40ml/phút

- Độc tính:

+ Ức chế tủy: thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu thường gặp

và cần hạn chế liều, truyền khối hồng cầu có thể cần thiết Tình trạng giảmtiểu cầu có thể xảy ra chậm vào ngày thứ 18 - 28 sau truyền

+ Buồn nôn và nôn: xảy ra phổ biến, nhưng nôn (65%) không thườngxuyên và không nặng như dùng cisplatin, có thể kiểm soát được bằng cácthuốc chống nôn

+ Da và niêm mạc: rụng tóc hiếm gặp, viêm niêm mạc hiếm gặp

+ Độc tính với thận: tăng mức creatinin huyết và tăng urê huyết hiếmgặp, phổ biến hơn là hiện tượng mất điện giải: giảm natri, kali, canxi, magiêhuyết

+ Các độc tính khác:

• Bất thường chức năng gan: hay gặp

• Đau dạ dày: hiếm gặp.

• Gây tác dụng phụ nên hệ thần kinh ngoại biên hoặc nhiễm độc thầnkinh trung ương ít gặp

• Phản ứng dị ứng: ban đỏ, ngứa, nổi mề đay ít gặp Hiếm gặp co thắtphế quản, hạ huyết áp

• Suy mạch: suy tim, tắc mạch ít gặp

• Hội chứng huyết tán urê huyết hiếm gặp

* Paclitaxel ( Taxol):

1 Nguồn gốc: thuốc được chiết xuất từ vỏ cây thông đỏ

2 Cơ chế tác dụng: làm tăng sự hình thành và ổn định các vi quản, tácdụng chống u đạt được bởi việc hình thành các vi quản không chức nănghoặc vi quản bị thay thế - cân bằng vi ống Sự phân bào bị ngừng lại dopolyme hoá các vi quản

3 Dược động học

- Hấp thu và phân phối: sau khi truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc tronghuyết tương giảm dần theo đường cong biểu diễn gồm 2 pha Thời gian bánhuỷ của pha cuối từ 3 đến 52,7 giờ Giá trị trung bình của thanh thải toàn phần

từ 11,6 đến 24l/giờ/m2 Thể tích phân phối trung bình ở tình trạng cân bằngdao động từ 198 đến 688l/m2 cho thấy có sự khuyếch tán ngoại mạch hoặcgắn vào mô đáng kể của paclitaxel Tỷ lệ thuốc gắn với protein huyết tương từ

89 - 98% Khi dùng đồng thời với các thuốc kháng H2, dexamethasone, tỷ lệgắn với protein không bị thay đổi

- Chuyển hoá và thải trừ: sự chuyển hoá qua gan và đào thải qua mậtdường như là cơ chế đào thải chính của paclitaxel Tỷ lệ đào thải qua thậndưới dạng không đổi từ 1,3 - 12,6% liều dùng, cho thấy có sự thanh thải đáng

kể ngoài thận Các chất chuyển hoá chính thức được tìm thấy dưới dạnghydroxyl hoá Chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng trên sự chuyển hoá thuốckhi dùng truyền tĩnh mạch 3 giờ cho bệnh nhân suy gan

+ Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ: paclitaxel thường được phốihợp với cisplatin điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ ở giai đoạnkhông mổ được.

+ Sarcom Kaposi ở những bệnh nhân AIDS

+ Ngoài ra paclitaxel còn được phối hợp với các thuốc để điều trị ungthư cổ tử cung giai đoạn muộn, ung thư vùng đầu cổ và ung thư thực quản

- Độc tính

+ Ức chế tuỷ xương: hay gặp giảm bạch cầu, và là độc tính giới hạnliều, đôi khi có thiếu máu

+ Hay gặp buồn nôn và nôn nhưng không nặng

+ Da và niêm mạc: hay gặp rụng tóc, viêm niêm mạc khi dùng liềuthông thường

+ Phản ứng quá mẫn: khó thở, tụt huyết áp (đôi khi gây tăng huyết áp),

co thắt phế quản, mề đay, nổi ban đỏ đôi khi gặp mặc dù có dự phòng trước

+ Các tác dụng phụ khác:

* Rối loạn cảm giác (30 - 50%)

* Hiếm khi gặp rối loạn chức năng gan

* Đôi khi gây ỉa chảy nhẹ hoặc trung bình

* Đôi khi đau cơ, khớp

* Hiếm khi gặp động kinh

* Bất thường trên điện tâm đồ đôi khi xảy ra Nếu lâm sàng có rốiloạn nhịp tim thì cần ngừng thuốc, khi ổn định bắt đầu lại với tốc độ chậm.

+ 135 - 225mg/m2 truyền chậm trong 3 giờ, 3 tuần 1 lần

+ 100mg/m2 truyền chậm, trong 3 giờ, 2 tuần 1 lần, để điều trịsarcom Kaposi

+ 80 - 100mg/m2 truyền trong 1 giờ, hàng tuần

ưu ý : Phản ứng phản vệ có thể xảy ra: khó thở, tụt huyết áp, co thắt

phế quản, mề đay, nổi rát đỏ, có thể do paclitaxel hoặc do tá dược cremophor

để thuốc tan trong nước Phản ứng như trên hiếm gặp nhưng có thể dự phòngbằng các thuốc kháng histamin, corticoide và kéo dài thời gian truyền (tới 24giờ) Thuốc cần được lọc bằng màng lọc 0,2 - micron

1.7.3 Điều trị tia xạ

Vai trò của điều trị tia xạ trong UTBMBT rất hạn chế Tuy nhiên,điều trị tia xạ toàn ổ bụng được lựa chọn trong một số trường hợpUTBMBT đã di căn

Đối với bệnh nhân còn tổn thương đại thể sau phẫu thuật thì tia xạtoàn ổ bụng không phải là chỉ định phù hợp

1.7.4 Điều trị nội tiết

Điều trị nội tiết được nghiên cứu sử dụng trong điều trị UTBMBT cóthụ thể estrogen và androgen dương tính Trong một nghiên cứu gồm 100bệnh nhân UTBMBT giai đoạn muộn, các bệnh nhân này được chia làm 2nhóm, một nhóm dùng hóa chất kết hợp doxorubicin và cisplatin, nhóm cònlại dùng hóa chất như trên và điều trị đồng thời với tamoxifen Kết quả chothấy không có sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa 2 nhómnày

1.7.5 Điều trị miễn dịch

Hệ thống miễn dịch của cơ thể có nhiệm vụ theo dõi nhằm tìm kiếm

và phá hủy các tế bào ung thư Sự suy giảm chức năng miễn dịch ở cácbệnh nhân ung thư tạo điều kiện giúp các tế bào ung thư tránh bị phát hiện

1.8.3 Thể tích u tồn dư sau mổ

Thể tích u tồn dư sau mổ phẫu thuật công phá u liê n quan trực tiếp tớithời gian sống thêm Những bệnh nhân được phẫu thuật giảm thiểu u tối ưuđạt được sống thêm trung bình 22 tháng tốt hơn so với phẫu thật không tối ưu

mô học không thuận lợi, tổn thương thường có biểu hiện xâm lấn mạnh hơnvới loại tế bào sáng, di căn hạch sớm hơn với dạng nội mạc và phát triểnnhanh hơn với thể không biệt hóa [25].

Tuy nhiên chưa thấy nghiên cứu nào chứng minh týp mô bệnh học có ý nghĩatiên lượng độc lập đối với UTBMBT

1.8.5 Hàm lượng CA12.5

Hàm lượng CA12.5 có thể phản ánh thể tích u, mức độ lan tràn củabệnh, có giá trị trong chẩn đoán, đặc biệt trong đánh giá tình trạng đáp ứngđiều trị, theo dõi tái phát, di căn sau điều trị Ngoài ra, hàm lượng CA12.5 cònđược xem xét dưới góc độ như là một yếu tố tiên lượng bệnh

1.8.6 Các yếu tố khác

Điều trị phẫu thuật trong UTBMBT có vai trò rất quan trọng, tạo điềukiện cho hóa trị liệu Tuy nhiên hóa trị là phương pháp lựa chọn bắt buộc đốivới hầu hết bệnh nhân UTBMBT Điều trị đơn hay đa hóa chất, các phác đồhóa chất khác nhau ảnh hưởng đến khả năng dung nạp và đáp ứng khác nhaudẫn đến kết quả điều trị khác nhau

Một vài yếu tố khác như thể trạng chung, u phát triển ở 1 hay 2 bên, u cóphát triển ra bề mặt hay không, kích thước u trước phẫu thuật, có tế bào ác tínhtrong dịch cổ chướng có thể là yếu tố tiên lượng bệnh

Hiện nay người ta nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tập trung trên lĩnhvực sinh học phân tử và gen như mức độ bổ thể của u, gen kìm hãm khối u, sựkhuyếch đại của gen ung thư, các yếu tố chuyển dạng và tăng trưởng u.

1.9 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ UTBMBT

Đinh Thế Mỹ, Vũ Bá Quyết (1994) báo cáo một số bệnh án ung thưbuồng trứng, trong đó tác giả chủ trương phẫu thuật rộng kết hợp với điều trịhoá chất gồm thiotepa, cyclophosphamide, 5FU [8]

Phạm Văn Bàng và CS (1997) đánh giá giai đoạn ung thư buồng trứngbằng phẫu thuật ở trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh cho thấy trên50% bệnh nhân ở giai đoạn III, IV Các tác giả cũng chủ trương phẫu thuậtrộng với ung thư buồng trứng [1]

Trần Chánh Thuận và CS (1998) báo cáo về kết quả điều trị ung thưbuồng trứng ở bệnh viện Từ Dũ cho thấy loại ung thư biểu mô chiếm 79% ởgiai đoạn III và 14% ở giai đoạn IV [12]

Nguyễn Văn Định và CS (1999) báo cáo kết quả điều trị ung buồngtrứng ở bệnh viện K có nhận xét: bệnh ít gặp ở độ tuổi dưới 40, có 49,62%bệnh ở giai đoạn III, IV; 81,4% thể giải phẫu bệnh thuộc loại ung thư biểu mô

và 41,8% bệnh nhân không có điều kiện điều trị triệt để, tỷ lệ sống 3 năm là20% [5]

Lê Hồng Quang (2000) nghiên cứu tại bệnh viện K cho thấy 85,5%bệnh nhân nhóm ung thư biểu mô được chẩn đoán ở giai đoạn III, IV [10]

Nguyễn Văn Lợi (2005) nghiên cứu trên 81 bệnh nhân UTBMBT giaiđoạn III điều trị phẫu thuật kết hợp với hóa chất bằng hai phác đồ là Taxol -Carbo và Carbo - C, cho thấy 70% sống thêm 3 năm ở nhóm điều trị Taxol -Carbo và 31% sống thêm 3 năm ở nhóm điều trị Carbo - C [7]

Nguyễn Đức Phúc (2010) nghiên cứu 74 trường hợp ung thư biểu mô

buồng trứng giai đoạn III thấy kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp với hoá chấtphác đồ Carbo - C tại bệnh viện K cho kết quả sống thêm toàn bộ là 26,5 ±1,86 tháng ( IIIA: 40,3±1,5 tháng; IIIB: 27,6±4,5 tháng; IIIC: 17,2±1,9tháng), thời gian sống thêm không bệnh trung bình 20.1±1,7 tháng [9].

Vũ Bá Quyết (2010) nghiên cứu giá trị CA12.5 trên 146 bệnh nhânUTBMBT cho thấy 100% bệnh nhân có hàm lượng CA12.5 > 35U/ml tại thờiđiểm chẩn đoán; hàm lượng CA12.5 trung bình tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh,kích thước u, thời gian mắc bệnh và vị trí u [11]

Lê Thị Vân(2011) Đánh giá kết quả điều trị UTBMBTgiai đoạn IIIcbằng phẫu thuật kết hơp với hóa chất phác đồ Taxol-carbo cho thấy thời giansống thêm toàn bộ là 22,4 tháng, thời gian sống thêm không bệnh là 19,3tháng [13]

Chương 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu.

Gồm 40 bệnh nhân chẩn đoán ung th biểu mụ buồng trứng giai đoạnIII đó phẫu thuật cụng phỏ u đợc điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ Paclitaxel-Carboplatin tại bệnh viện Ung bớu Hà Nội trong khoảng thời gian từ năm

2007 đến 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN ung thư buồng trứng giai đoạn III đó phẫu thuật cụng phỏ u

- Chẩn đoán mô bệnh học là ung th biểu mô

- BN cha điều trị bổ trợ sau phẫu thật.

- Chỉ số toàn trạng ECOG ≤ 2

- Chức năng hệ tạo mỏu, gan, thận, tuỷ xơng trong giới hạn cho phép điều trịhóa chất

- BN không mắc ung th thứ 2

- BN đợc điều trị 6 đợt hóa chất phác đồ Paclitaxel- Carboplatin

- Có hồ sơ ghi nhận thông tin đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những bệnh nhõn UTBT nhưng khụng phải là UTBMBT như u tế bàomầm, u mụ đệm dõy sinh dục

 Những bệnh nhõn đó được phẫu thuật ở tuyến khụng chuyờn về ung thư

 Những bệnh nhõn UTBMBT tỏi phỏt

 Những bệnh nhõn UTBMBT do di căn từ nơi khỏc đến

 Bệnh nhõn bỏ dở điều trị

 Hồ sơ bệnh ỏn khụng đầy đủ

2.2 Phơng pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Phơng pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu.

- Cách lấy mẫu: nhúm bệnh nhân đó được chẩn đoỏn UTBMBT giai

đoạn III được phẫu thuật và điều trị húa chất bổ trợ phỏc đồ

Paclitaxel-Carboplatin tại bệnh viện Ung Bớu Hà Nội trong khoảng thời gian từ năm

2007 đến năm 2012

2.2.2 Thu thập thông tin.

- Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhấtdựa trên hồ sơ bệnh án lu trữ và qua th gửi cho BN hoặc điện thoại liên lạcvới BN

2.3 các bớc tiến hành

2.3.1 Thu thập các thông tin trớc điều trị hóa chất

- Tuổi, tiền sử bản thõn, tiền sử gia đỡnh

- Thời gian từ lỳc cú triệu chứng đầu tiờn đến khi vào viện

- Tỡnh trạng toàn thõn

- Chẩn đoán xác định.

- Chẩn đoán giai đoạn (theo FIGO 2008)

- Chẩn đoán mô bệnh học

- Ghi nhận nồng độ CA125 trước điều trị húa chất

2.3.2 Thu thập thông tin về điều trị hóa chất bổ trợ Paclitaxel-Carboplatin

- Ghi nhận lại các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các triệu chứng toànthân, cơ năng, thực thể) và các kết quả cận lâm sàng (chụp phổi, siêu âm ổbụng, chụp CLVT ) để đánh giá tình trạng bệnh ổn định hay tiến triển trongquá trình điều trị hóa chất

- Ghi nhận các chỉ số đánh giá thờng quy trớc điều trị: công thức máu,sinh hóa máu (urê, creatinine, SGOT, SGPT…), siêu âm tim, điện tim

- Ghi nhận xét nghiệm chỉ điểm khối u CA12.5 trớc và sau điều trị gópphần theo dõi trong quá trình điều trị

* Điều trị phác đồ TC

- Phác đồ :

Carboplatin AUC = 6, TM, ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

- Số chu kỳ điều trị: 6 chu kỳ

Sau mỗi đợt điều trị, bệnh nhân sẽ đợc khám lại, làm xét nghiệm máu đểghi nhận lại tổn thơng và theo dõi độc tính của thuốc

Tất cả cỏc bệnh nhõn sau 3 đợt đều được đỏnh giỏ đỏp ứng Nếu bệnhnhõn ổn định sẽ được điều trị tiếp 3 đợt Nếu tiến triển sẽ được chuyểnphương phỏp điều trị khỏc

2.3.3 Đỏnh giỏ thời gian sống thờm và độc tớnh

* Đỏnh giỏ thời gian sống thờm:

- Chỉ số đỏnh giỏ: sống thờm khụng bệnh và sống thờm toàn bộ.

- Cỏch tớnh thời gian sống thờm:

+ Thời gian sống thờm khụng bệnh: được tớnh từ ngày bắt đầu điều trị

Paclitaxel- Carboplatin tới ngày tỏi phỏt, di căn.

+ Thời gian sống thờm toàn bộ: được tớnh từ ngày bắt đầu điều trị

Paclitaxel- Carboplatin tới ngày bệnh nhõn tử vong hoặc ngày cú thụng tin

cuối cựng

- Phương phỏp phõn tớch thời gian sống thờm: Sử dụng phương phỏp

ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan-Meier

*Đánh giá độc tớnh của húa chất

- Phương phỏp đỏnh giỏ: ghi nhận độc tớnh trước mỗi đợt điều trị húa

chất theo tiờu chuẩn của WHO

-Cỏc chỉ số đỏnh giỏ:

+ Độc tớnh của hệ tạo huyết ( huyết sắc tố, bạch cầu, bạch cầu hạt, tiểucầu) và đỏnh giỏ chức năng gan( SGOT, SGPT), thận (Creatinin) bắng cỏc

xột nghiệm cụng thức mỏu và sinh húa mỏu

2.4 các chỉ tiêu, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG

0 : Hoạt động bình thờng

1 : Bị hạn chế hoạt động nặng, nhng đi lại đợc và làm đợc việc nhẹ

2 : Đi lại đợc nhng không làm đợc các việc, nhng hoàn toàn chăm sóc

đ-ợc bản thân, phải nghỉ ngơi dới 50% thời gian

3 : Chỉ chăm sóc đợc bản thân tối thiểu, phải nghỉ trên 50% thời gian

4 : Phải nằm nghỉ hoàn toàn

2.4.3 Phân độ độc tính của thuốc theo tiêu chuẩn của WHO

Buồn nôn Không Có thể ănđợc Khó ăn Không thểăn đợc thể ăn đợcKhôngNôn Không 1 lần/24 h 2-5 lần/24h lần/24 h6-10 lần/24 h> 10

ỉa chảy Không lần/ngày2-3 lần/ngày4-6 lần/ngày7-9 lần/ngày>10

Da

BT,khôngthay đổi

Vết rátdải ráchoặc ban

đỏ không

đau

Vết ráthoặc ban

đỏ có ngứa

Rát, rát nổihoặc mụnnớc

Viêm danang hóahoặc viêmloét da

Viêm tĩnh

mạch Không Không mạch nôngViêm tĩnh Viêm tắcTM sâu

Tắc TMlớn, não,phổi, gan

Viêm

miệng Không

Nổi bantrợt, đau,loét nhẹ

Nổi ban

đau, loét,

có thể ăn ợc

đ-Nổi ban

đau, phù nề,không thể

ăn đợc

Cần nuôidỡngngoài đ-ờng tiêuhoáSốt Không 37,1-380C 38,1-400C >4024 h0C trong >40

0Ckéo dài >

24 hHuyết học

3-3,91,5-1,975-BT100-BT

2-2,91-1,450-74,980-100

1-1,90,5-0,925-49,965-79

< 1

< 0,5

< 25

< 65Gan

1,5-3 lầnBT5,1-20 lầnBT

> 3 lầnBT

> 20 lầnBTThận

Creatinine BT <1,5 lầnBT 1,5-3 lầnBT 3,1-6 lầnBT >6 lần BT

2.5 Xử lý số liệu

* Các thông tin đợc mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.

* Các thuật toán thống kê:

- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min

- Thời gian sống thêm đợc tính theo phơng pháp ớc lợng thời gian theo

sự kiện của Kaplan- Meier

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Có sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện Ung Bớu Hà Nội

- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lợng điều trị, chất ợng cuộc sống cho ngời bệnh, không nhằm mục đích nào khác

l Các thông tin về BN phải đợc giữ kín

SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU

34

40 bệnh nhõn UTBMBT giai đoạn III đó phẫu

thuật

Húa chất phỏc đồ Paclitaxel – Carboplatin