Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và phẫu thuật sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương

Nhưng ngày nay, với thực trạng phát triển kinh tế và giao thông của thành phố Hồ Chí Minh cùng với các tỉnh lân cận, tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương có khuynh hướng gia tăng

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY TÂN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT SỚM TỔN THƯƠNG

KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY TÂN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT SỚM TỔN THƯƠNG

KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM

PGS.TS PHẠM ĐĂNG DIỆU

Thành phố Hồ Chí Minh – 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chính xác chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

NGUYỄN DUY TÂN

TKMP : Tràn khí màng phổi

TMMP : Tràn máu màng phổi

TKDD : Tràn khí dưới da

TKTT : Tràn khí trung thất

VTXT : Vết thương xuyên thấu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố số liệu tổn thương KPQ theo tuổi 58

Bảng 3.2: Phân bố số liệu theo giới 59

Bảng 3.3: Phân bố số liệu theo cơ chế chấn thương 59

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế CT và vị trí tổn thương 60

Bảng 3.5: Thời gian thiết lập chẩn đoán 62

Bảng 3.6: Các đặc điểm lâm sàng biểu hiện qua cơ chế chấn thương 63

Bảng 3.7: Tỷ lệ tràn khí màng phổi 65

Bảng 3.8a: Tỷ lệ tràn khí dưới da 65

Bảng 3.8b: Tỷ lệ tràn khí dưới da tiến triển 66

Bảng 3.9 : Tỷ lệ tràn máu màng phổi 67

Bảng 3.10: Tổn thưởng dập phổi hoặc vỡ rách phổi 67

Bảng 3.11: Dấu hiệu bọt khí thoát ra ống dẫn lưu màng phổi 69

Bảng 3.12: Tổn thương đi kèm 71

Bảng 3.13: Hình ảnh X quang cổ thẳng nghiêng 72

Bảng 3.14: Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi thẳng ở bệnh nhân tổn thương KPQ do chấn thương ngực kín 73

Bảng 3.15: Hình ảnh hẹp lòng KPQ hoặc do bị bít tắc bởi nhu mô phổi, thực quản, mô trung thất, mô chung quanh 74

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa hình ảnh hẹp hoặc bít tắc lòng KPQ và cơ chế tổn thương 75

Bảng 3.17: Hình ảnh rách thành KPQ hoặc bầm dập chảy máu 76

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa hình ảnh rách, bầm dập chảy máy

thành KPQ và cơ chế chấn thương 77 Bảng 3.19: Tỷ lệ phát hiện tổn thương KPQ khi chụp điện toán cất

lớp 79 Bảng 3.20: Tỷ lệ kiểm soát hô hấp tạm thời trước mổ 81 Bảng 3.21: Đánh giá kết quả sau mổ 94 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thời gian chẩn đoán với kết quả điều

trị 95 Bảng 4.23: So sánh tỷ lệ TKDD do CTKPQ giữa các tác giả 101 Bảng 4.24: So sánh tỷ lệ TKMP do tổn thương KPQ trong ngực

giữa các tác giả 104 Bảng 4.25: So sánh tỷ lệ cơ quan tổn thương đi kèm trong vết

thương xuyên thấu KPQ 110 Bảng 4.26: Tỷ lệ bệnh nhân được đặt tạm ống NKQ qua vết thương

KQ 120 Bảng 4.27: Tỷ lệ của bệnh nhân chấn thương KPQ cần kiểm soát

hô hấp trước mổ 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 58

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm vị trí tổn thương 60

Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và vị trí tổn thương 61

Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và hình ảnh hẹp tắc KPQ 76

Hình 1.1: Phôi thai của hệ hô hấp 10

Hình 1.2: Phát triển phôi thai của phổi 10

Hình 1.3: Hình ảnh cấu trúc phân chia cây KPQ 12

Hình 1.4: Mạch máu nuôi KPQ 13

Hình 1.5 : Hình ảnh chi phối than kinh KPQ 15

Hình 1.6: Hình ảnh liên quan giữa KPQ với tim, mạch máu lớn, thực quản 17

Hình 1.7: Thiết đồ ngang đốt sống C7 18

Hình 1.8: Thiết đồ ngang qua đốt sống ngực N2 18

Hình 1.9: Ống nội soi cứng KPQ 31

Hình 1.10: Nguồn sáng ống nội soi cứng 31

Hình 1.11: Ống nội soi KPQ mềm 31

Hình 2.12a: Hình ảnh khâu KPQ mũi rời dấu chỉ dưới niêm mạc 49

Hình 2.12b: Hình ảnh khâu KPQ từ mặt sau ra mặt trước 50

Hình 3.13: Hình ảnh TKMP lượng nhiều dạng phổi rơi 64

Hình 3.14: Hình ảnh rách S1, S2 thùy trên phổi trái do

chấn thương ngực kín 68 Hình 3.15: Hình ảnh rách phổi kèm đứt PQ thùy dưới phổi phải do

chấn thương ngực kín 68 Hình 3.16: Hình ảnh bọt khí thoát ra ống DLMP 68 Hình 3.17: Hình ảnh tổn thương KQ cổ rách vỡ vòng sụn số 1, kèm

rách thực quản và đặt ống NKQ đầu xa 72 Hình 3.18: Hình ảnh bít tắc PQ chính trái 78 Hình 3.19: Hình ảnh bít tắc PQ chính phải 78 Hình 3.20: Hình ảnh rách toàn bộ mặt trước còn dính phần thành

màng KQ cổ, ống NKQ đặt đầu xa KQ 81 Hình 3.21: Hình ảnh rách KQ cổ do mảnh kim loại và khâu lại vết

thương 86 Hình 3.22: Tổn thương KQ cổ ở vòng sụn số 1 do chấn thương kín 87 Hình 3.23a: Hình ảnh tổn thương PQ chính phải 91 Hình 3.23b: Hình ảnh tổn thương đứt ngã ba PQ chính phải, PQ

trung gian, thùy trên 91 Hình 3.24a : Hình ảnh PQ chính phải đã được khâu nối 92 Hình 3.24b: Hình ảnh nối PQ chính với PQ trung gian, cắm lại PQ

thùy trên vào PQ chính 92 Hình 3.25: Hình ảnh nhiễm trùng và xẹp phổi mạn tính do sẹo hẹp

PQ 93 Hình 3.26: Hình ảnh miệng nối PQ chính phải lành tốt 96

Hình 3.27: Hình ảnh miệng nối PQ tạo hạt 96

Hình 3.28: Hình ảnh tạo mô hạt trong lòng KQ cổ, phải đặt canula qua chỗ hẹp 96

Hình 4.29: Vết nối phế quản chính phải lành tốt không hẹp 132

Hình 4.30: Hình ảnh hẹp phế quản chính phải 132

Hình 4.31: Hình ảnh hẹp phế quản chính trái 132

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.1.2 Ở Việt Nam 6

1.2 XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG 7

1.3 GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN 8

1.4 SINH LÝ HỆ HÔ HẤP 21

1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN 22

1.6 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG 27

1.7 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN 34

1.8 THEO DÕI TÁI KHÁM BỆNH NHÂN 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH 40

2.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ CỦA BỆNH NHÂN 54

2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU 58

3.2 CÁC TỔN THƯƠNG ĐI KÈM 70

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊU CỨU 72

3.4 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NHỮNG NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU NỐI KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CÓ GIÁ TRỊ TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG KPQ DO CHẤN THƯƠNG 99 4.2 KIỂM SOÁT HÔ HẤP, NGUYÊN TẮC PHẨU THUẬT VÀ

KỸ THUẬT KHÂU NỐI KPQ 119 4.3 THỜI GIAN THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

(CHẨN ĐOÁN SỚM) 123 4.4 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM KHÁC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

124

4.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN

( ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN GIAI ĐOẠN I) 129 4.6 THEO DÕI ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SAU KHI XUẤT VIỆN 131 4.7 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN

( ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN GIAI ĐOẠN II) 131

KẾT LUẬN 133

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ 135 PHỤ LỤC 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO 148 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC QUYẾT NGHỊ HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN TIẾN SĨ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương khí phế quản ( KPQ) do chấn thương là cấp cứu ưu tiên hàng đầu ở bệnh nhân đa thương theo phân loại A ( airway), B, C nĩi chung, và là một trong những cấp cứu ngoại khoa nặng nĩi riêng [61], [62] Theo một

số cơng trình của các tác giả trên thế giới bệnh chiếm tỷ lệ thấp: Bertelsen 2,8

%, Kemmerer 1%, De La Roch 1,8 % và thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương như: chấn thương sọ não, chấn thương bụng, gãy xương chậu, gãy xương đùi, dập phổi…do đĩ sẽ làm tăng nguy cơ bỏ sĩt và mức độ nặng cho bệnh nhân [25], [30], [38], [40], [61], [62] Nhưng ngày nay, với thực trạng phát triển kinh tế và giao thông của thành phố Hồ Chí Minh cùng với các tỉnh lân cận, tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương có khuynh hướng gia tăng nhiều hơn, đặc biệt gặp ở những bệnh nhân tuổi còn rất trẻ Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn xã hội

Có hai nguyên nhân chính gây nên tổn thương KPQ: vết thương xuyên thấu và chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ và ngực Vết thương xuyên thấu do vật sắc nhọn gây nên như: dao, cây nhọn, thanh kim loại, hoặc do thầy thuốc khi soi khí phế quản , thường gặp ở khí quản đoạn cổ chiếm tỷ lệ 70

% đối với loại vết thương xuyên thấu KPQ và có tỷ lệ tử vong 6- 18 % [30], [61] Tổn thương có thể rách đơn thuần khí phế quản hoặc xuyên thấu vào các cơ quan lân cận như: thực quản, tuyến giáp, bó mạch cảnh, thần kinh quặt ngược… Ngược lại, chấn thương kín thường gây nên tổn thương KPQ ở vùng sụn số 1, 2 hoặc sụn nhẫn nếu ở khí quản cổ và tổn thương khí

phế quản xảy ra cách carina khoảng 2,5 cen- ti- met nếu ở trong ngực [23], [25], [30], [38], [40], [61], [62] Theo Riyad Karmy- Jones và Douglas E Wood ( 2008) loại tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín gây nên có tỷ lệ chết trước nhập viện trên 75 % [30], [62]

Khi tổn thương khí phế quản xảy ra, sẽ cĩ những hiện tượng: lưu lượng oxy mất qua vết thương KPQ, dịch máu chảy vào trong lịng KPQ, khơng khí từ trong lịng KPQ đi vào xoang màng phổi, trung thất, mơ dưới da… gây nên tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, hoặc dị vật và mơ xung quanh cĩ thể làm hẹp hoặc bít tắc đường thở qua vết thương KPQ.Từ đĩ cĩ thể gây tử vong cho bệnh nhân trong vài giờ hoặc một vài ngày đầu do suy hơ hấp cấp tính nguy kịch Nếu bệnh nhân được xử trí với dẫn lưu màng phổi, thở máy hỗ trợ…, thì cĩ thể tạm thời qua khỏi cơn suy hơ hấp, nhưng sau đĩ bệnh nhân

cĩ nguy cơ viêm và nhiễm trùng trung thất rất cao vào ngày thứ 10- 14 [23], [25], [62] Ở giai đoạn trễ hơn, từ 3- 4 tuần trở đi sẽ cĩ nguy cơ gây chít hẹp KPQ do tạo mơ hạt hoặc xơ sẹo nơi tổn thương, từ đĩ gây xẹp phổi và nhiễm trùng phổi mạn tính [30], [61], [62]

Mặt khác, KPQ cấu tạo chủ yếu bằng mơ sụn và được cung cấp máu nghèo nàn, do đĩ sự lành vết thương ở các miệng nối sẽ khĩ khăn hơn so với các cơ quan khác Vì thế, nếu thầy thuốc bỏ sĩt tổn thương, chẩn đốn chậm trễ, bĩc tách và khâu nối khơng đúng kỹ thuật đều làm tăng nguy cơ chít hẹp và bít tắc KPQ do sẹo hẹp hoặc do tăng sinh mơ hạt nơi tổn thương Khi đĩ việc mổ tạo hình lại KPQ sẽ gặp rất nhiều khĩ khăn do phải nạo mơ hạt và cắt sẹo hẹp [30], [62]

Với tất cả những lý do trên, việc cần chẩn đốn sớm đồng thời can thiệp phẫu thuật cấp cứu ngay có phải là hướng xử trí nhằm cứu sống hoặc tránh

biến chứng sẹo hẹp khí phế quản gây xẹp phổi mạn tính cho bệnh nhân? Đĩ cũng là phương hướng chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu này

Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của công trình khoa học này là:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đốn sớm tổn

thương khí phế quản do chấn thương

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm phục hồi khí phế quản do chấn

thương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ

1.1.1 Trên thế giới

Vào khoảng giữa thập niên 1500, Pare là người đầu tiên đã khâu nối hai trường hợp vết thương xuyên thấu KPQ, trong thời gian ông còn là một phẫu thuật viên trẻ trong quân đội Pháp, nhưng sau đó 2 bệnh nhân đó đã tử vong [30]

Năm 1848, Webb đã mô tả một trường hợp tổn thương khí phế quản đầu tiên của người đi bộ bị xe ngựa chẹt, mà bệnh nhân vẫn còn sống sót Năm

1873 Seuvre phát hiện một trường hợp đã tử vong do tai nạn giao thông mà có rách phế quản chính [30], [62]

Năm 1927, Krinitzki đã báo cáo một trường hợp rách phế quản chính phải ở phụ nữ 30 tuổi do thùng rượu đè trúng ngực Nhưng Krinitzki thấy không phải bất cứ trường hợp tổn thương khí phế quản nào cũng gây tử vong Ông còn khẳng định vết rách khí phế quản có khả năng tự lành vết thương [30], [62]

Năm 1931, Nissen mô tả tổn thương sẹo hẹp phế quản chính ở vị trí bị rách và gây xẹp phổi mạn tính Sau đó ông đã mổ cắt bỏ toàn bộ bên phổi xẹp [30], [62] Năm 1945, Sanger thực hiện thành công khi khâu vết rách phế quản Hai năm sau (1947) Kinsella và Johnsrud cũng đã khâu tạo hình thành công vết rách phế quản do chấn thương kín [30], [62]

Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp phế quản chính do chấn thương, và nối trực tiếp hai đầu phế quản để phục hồi lại chức năng phổi

Năm 1957, Beskin cũng đã khâu thành công vết rách khí quản cổ [30], [61] Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976- 1982 Trong 17 bệnh nhân bị vết thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ tử vong 6- 18% Có một trường hợp khàn giọng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược và 1 trường hợp phải mở khí quản ra da vĩnh viễn do khâu nối KPQ thất bại [30], [62]

Theo Edwards (1987), Flynn (1989), Symbas (1992) tỷ lệ tử vong của chấn thương KPQ từ 10- 25% [30], [62]

Năm 1986 Gussack cùng cộng sự đã báo cáo trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu: có 92% cần phải xử trí cấp cứu đường thở (đặt nội khí quản, mở khí quản…) ở những bệnh nhân chấn thương KPQ Trong đó 73% được cứu sống khi đặt ống nội khí quản( NKQ) qua đường miệng và 3% đặt ống NKQ qua vết thương ở cổ [37], [62]

Năm 1998 Rossbach và Jonhson đã báo cáo trong 32 bệnh nhân chấn thương KPQ có 59% do vết thương xuyên thấu và 41% do chấn thương kín gây nên Có 78% bệnh nhân cần phải thở máy hỗ trợ sau mổ, trong đó thời gian thở máy từ 1- 3 ngày đối với vết thương xuyên thấu và từ 3- 9 ngày với chấn thương kín Thời gian bệnh nhân nằm ở hậu phẫu trung bình 4 ngày với vết thương xuyên thấu và 9 ngày với chấn thương kín một bệnh nhân ( 3%) có biến chứng hẹp miệng nối sau mổ Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu này là 6% [61], [62], [63]

S Gabor cùng các cộng sự đã báo cáo tại hội nghị khoa học ở Frankfurt vào tháng 10 năm 2000 Từ năm 1975-2000 ông đã chẩn đoán và xử trí 31 trường hợp tổn thương khí phế quản với mức độ và vị trí khác nhau, trong đó có 25 trường hợp được phẫu thuật khâu nối khí phế quản hồi phục tốt, 4 trường hợp tử vong nguyên nhân chủ yếu do nhiễm trùng toàn thân gây suy

đa cơ quan, 2 trường hợp điều trị bảo tồn và 1 trường hợp chết trong quá trình theo dõi do nhiều tổn thương phối hợp [67]

Nader Helmy và các cộng sự đã báo cáo ở tạp chí khoa học Châu Âu năm

2002 Từ năm 1993-2000 đã chẩn đoán và xử trí 6 trường hợp tổn thương phế quản do chấn thương ngực kín Có 4 trường hợp được khâu nối phế quản, trong đó 3 trường hợp hồi phục tốt và 1 trường hợp tử vong sau mổ do nhiều tổn thương phối hợp Hai trường hợp tử vong do suy hô hấp sau cắt phổi [38]

1.1.2 Ở Việt Nam

Như chúng tôi đã trình bày ở phần trên tổn thương khí phế quản do chấn thương là một trong những tổn thương hiếm gặp trước đây ở Việt Nam cũng như trên thế giới Nhưng trên thực tiễn trong thời gian gần đây tại Việt Nam nói chung và các thành phố lớn nói riêng, do xã hội phát triển theo nhiều mặt khác nhau từ đó dẫn đến: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn xã hội ( đâm chém) đều gia tăng , vì vậy chấn thương KPQ cũng có khuynh hướng gia tăng nhiều hơn

Năm 2003 tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc ở Hà Nội, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Minh Hải đã báo cáo đề tài " Tổn thương khí quản: Chẩn đoán và

thái độ xử trí " được đăng tải trên tạp chí Y học Hội Ngoại khoa Việt Nam tập 53, từ trang 6 đến trang 11 Vào tháng ba năm 2004 tại Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 21 tại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại khoa Trần Quyết Tiến đã báo cáo đề tài " Vỡ khí- phế quản trong chấn thương khí ngực kín" Trong đó có 12 trường hợp tổn thương khí phế quản đã được chẩn đoán và phẫu thuật Tại hội nghị trên, Nguyễn Duy Tân và Phạm Thọ Tuấn Anh đã báo cáo đề tài "Chẩn đoán và xử trí 10 trường hợp vỡ phế quản do chấn thương ngực" Tháng 12 năm 2006 tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII tại Đà Nẵng, Đồng Lưu Ba và Nguyễn Duy Tân đã báo cáo đề tài " Tổn thương khí phế quản trong lồng ngực- Một số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật" Tổng kết có 46 trường hợp tổn thương khí phế quản ( khí quản cổ và KPQ ngực) do chấn thương từ tháng 4 năm 2002 đến tháng 5 năm 2005 tại khoa ngoại Lồng ngực BV Chợ Rẫy Có 23 trường hợp tổn thương khí phế quản trong lồng ngực, trong đó 21 trường hợp ( 91,3%) nguyên nhân do chấn thương kín và 2 trường hợp ( 8,7%) do vết thương xuyên thấu gây nên

Vào tháng 12 năm 2010 Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ III tại Huế về chuyên đề " Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực" Trần Trọng Kiểm đã báo cáo đề tài " Kết quả điều trị phẫu thuật cắt nối khí quản tận- tận tại bệnh viện trung ương quân đội 108" Trong đó có phẫu thuật 23 trường hợp cắt nối khí quản cổ nguyên nhân chủ yếu do u nguyên phát hoặc thứ phát, chỉ có một trường hợp sau chấn thương KPQ biến chứng sẹo hẹp Cũng trong hội nghị này Vũ Hữu Vĩnh đã báo cáo đề tài ‘ Xử trí tổn thương sẹo hẹp khí

quản và rò khí quản - thực quản bằng nối khí quản tận- tận trực tiếp và khâu đường rò thực quản

Năm 2010 trên trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 số 2 Nguyễn Duy Tân và Nguyễn Hoài Nam đã đăng bài " Tổng quan của chấn thương khí phế quản do chấn thương"

1.2 XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

Tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương chưa thống kê Bởi vì, tổn thương khí phế quản thường nằm trong bệnh cảnh đa thương nên dễ bỏ sót, hơn nữa ở những bệnh nhân tử vong có nguyên nhân do đa chấn thương chưa được thực hiện những nghiên cứu đồng loạt mổ tử thi ở các bệnh viện để xác định tổn thương khí phế quản Nhưng để xét tỷ lệ chung, một số tác giả trên thế giới như: Gussack năm 1986 đã tính toán và đưa ra tỷ lệ chung tổn thương khí phế quản ở bệnh nhân đa thương là 0.5% [36]

Theo Flynn và Lee (1997) vết thương xuyên thấu ở cổ gây tổn thương khí quản từ 3-6% [50] Graham(1979) vết thương khí phế quản trong ngực ở bệnh nhân bị vết thương ngực khoảng 1% [30], [62]

Theo báo cáo của Bertelsen và Howitz (1972) đã mổ tử thi 1178 bệnh nhân tử vong do đa chấn thương, có 33 bệnh nhân tổn thương khí phế quản tỷ lệ khoảng 2.8% Trong đó 80% tử vong ngay lúc xảy ra tai nạn hoặc trong 2 giờ sau nhập viện [25], [30], [38], [40]

Kemmere và các cộng sự (1961) đã phát hiện trong 585 trường hợp tử vong

do tai nạn giao thông có 5 trường hợp rách khí phế quản tương đương tỷ lệ

1%, trong đó 4 trường hợp chết vài giờ sau đó, 1 trường hợp sau khi nối khí phế quản gây hẹp khí quản và tử vong sau đó [25], [30], [62]

De La Roch và Kayler (1986) báo cáo đã thống kê được 6 bệnh nhân có tổn thương khí phế quản trong 327 bệnh nhân đa chấn thương đã bình phục xuất viện tỷ lệ 1.8% Ngược lại, ở một nghiên cứu khác De La Roch cho thấy tỷ lệ tổn thương khí phế quản ở 2000 bệnh nhân đang điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt là 0.5% [26], [30]

Theo Angood và các cộng sự cho biết đã tìm thấy 9 bệnh nhân có tổn thương khí phế quản ở 2.000 bệnh nhân đa chấn thương, tỷ lệ khoảng 1% [25], [30], [38], [62]

Nhìn chung tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương kín khoảng từ 0.5-2% Theo Lynn (1972) hơn 80% vị trí tổn thương khí phế quản cách carina bán kính 2,5cm nguyên nhân do chấn thương kín, trong đó 22% rách khí quản đoạn ngực, 27% rách phế quản chính bên phải, 17% rách phế quản chính bên trái 8% rách phức tạp khí quản đoạn ngực kèm phế quản chính và 16% rách phế quản thùy [33], [62]

Tỷ lệ tổn thương khí quản ngực do vết thương xuyên thấu từ 0.5-2% và khí quản đoạn cổ 3-8% Trước đây, theo một số tác giả trên thế giới nguyên nhân vết thương xuyên thấu do đạn bắn là chủ yếu, nhưng ngày nay vết thương xuyên thấu khí phế quản chủ yếu do vật sắc nhọn như: dao, thanh sắt, cọc nhọn… gây nên [30], [52], [62]

1.3 GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN

1.3.1 Sự phát triển của khí phế quản phổi [12]

Mầm của khí phế quản và phổi bắt đầu có từ tuần thứ ba của đời sống bào thai Nó là một nghách lồi ra ở thành trước của đoạn đầu của ruột nguyên thủy Như vậy khác với mũi có nguồn gốc ngoại bì, các thành phần còn lại của hệ hô hấp có nguồn gốc từ trung bì và nội bì Đầu tiên của ngách sẽ phát triển thành thanh quản còn đầu dưới tịt lại và chia ngay thành hai thành bên: mầm phôi phải và mầm phôi trái Mầm phôi phải lại phình ra thành ba bọng và mầm trái thành hai bọng Các bọng này sẽ trở thành các thùy phổi sau này Mỗi bọng thùy phổi lại chia thành các bọng nhỏ hơn và cứ chia dần mãi cho tới cuối cùng thành các túi phế nang Nội bì của ruột đầu sẽ trở thành thượng mô niêm mạc khí phế quản, còn trung mô ở xung quanh sẽ phát triển thành các mô liên kết, các sụn, các dây chằng cũng như

cơ của cây phế quản

Hình 1.1: Phôi thai của hệ hô hấp

“ Nguồn:Nguyễn Quang Quyền, 2004 - Bài giảng Giải phẫu học,

tập II, trang 447” [13]

Hình 1.2: Phát triển phơi thai của phổi

1: Mầm khí quản, 2: Mầm phế quản,

3: Các bọng phổi trái, 4: Các bọng phổi phải

“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2004 Bài giảng Giải phẫu học,

tập II trang 448” [13]

1.3.2 Cấu trúc đại thể [12], [13], [14]

1.3.2.1 Cấu trúc và vị trí

Khí phế quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực Có thành phần chính được cấu tạo bởi sụn sợi Thứ tự từ trong ra ngoài có các lớp: lớp niêm mạc, dưới niêm, sụn và bao mô liên kết

Khí quản cổ là đoạn khí quản tiếp nối với thanh quản đến khí quản ngang hõm ức

Khí quản ngực là đoạn khí quản tính từ hõm ức đến cựa (carina) khí quản Khí quản có dạng hình ống dài khoảng 12- 15 cm, bao gồm từ 16 đến 20 vòng sụn khí quản, đường kính khí quản ở người lớn khoảng 1.5- 2.5 cm, ở trẻ sơ sinh khoảng 0.1- 0.7 cm Khí quản bắt đầu từ vòng sụn số 1 tiếp nối với sụn nhẫn, được cố định bằng dây chằng nhẫn khí quản và tận cùng ở

chỗ chia thành hai phế quản chính Vòng sụn đầu tiên to và rộng hơn các vòng sụn trung tâm, vòng sụn cuối cùng ở carina cũng rộng và dày hơn các vòng sụn khác Giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn bao gồm hai lớp: lớp

cơ dọc ở phía ngoài, và lớp cơ ngang mỏng hơn ở phía trong

Phế quản chính phải dài khoảng 2.5 cm, phế quản chính trái dài khoảng từ 3- 5 cm Đường kính lớn nhất của phế quản chính từ 1.5- 2cm Phế quản chính phải to, xuôi và ngắn hơn phế quản chính trái Vì thế dị vật thường rơi vào phế quản chính phải Khí quản nằm trên đường giữa, bắt đầu từ thân đốt sống cổ C6- C7 kéo dài đến thân đốt sống ngực N4 chia làm hai phế quản chính Mỗi phế quản chính sau khi chui vào rốn phổi sẽ chia thành phế quản thùy, mỗi phế quản thùy dẫn khí cho một thùy phổi và chia thành các phế quản phân thùy dẫn khí cho một phân thùy phổi Mỗi phế quản phân thùy lại chia thành phế quản hạ phân thùy Các phế quản hạ phân thùy lại chia thành nhiều lần nữa cho tới tận phế quản tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi Tiểu thùy phổi là một đơn vị cơ sở của phổi gồm: các tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế nang sau cùng là phế nang Bề mặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi Oxy và CO2

1.3.2.2 Mạch máu và thần kinh khí phế quản

Khí phế quản được cung cấp máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, nhất là động mạch thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn Ngoài ra, khí quản còn nhận máu của các nhánh khí quản từ động mạch

Hình 1.3: Hình ảnh cấu trúc và phân chia khí phế quản

“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997 Atlas Giải phẫu người

NXB Y học, hình 190, trang 208” [16]

giáp trên, động mạch phế quản, động mạch ngực trong, động mạch cột sống…

Ở phía trước trái các nhánh động mạch: giáp dưới, thân giáp cổ và động mạch phế quản tạo nhiều vòng nối với nhau, ở phía trước phải các nhánh động mạch: giáp dưới, nhánh thuộc động mạch dưới đòn, động mạch ngực trong và động mạch phế quản trên nối nhánh với nhau Tất cả các vòng nối trên đi vào bề mặt để cung cấp máu cho khí phế quản

Hình 1.4: Hình ảnh mạch máu nuôi khí phế quản

Một yếu tố quan trọng cần lưu ý giúp cho khi bóc tách khí phế quản trong lúc phẫu thuật, với các mạng nối trên sẽ cho các nhánh nhỏ động mạch khí quản-thực quản, các nhánh này đi vào lớp dưới niêm mạc khí phế quản cung cấp máu chủ yếu cho các vòng sụn

Vì thế, một số tác giả khuyên nên tránh bóc tách quá nhiều thành bên và sau khí quản, sẽ gây thiếu máu miệng nối khí phế quản, từ đó làm tăng nguy cơ tạo hạt hoặc sẹo hẹp ở vết thương khí phế quản

Các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ về tĩnh mạch ở hai bên khí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp Còn tĩnh mạch phế quản đổ về tĩnh mạch đơn và một số ít đổ về tĩnh mạch phổi

Thần kinh khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược thanh quản

Khí phế quản đƣợc chi phối bởi các hệ thống: sợi thần kinh đối giao cảm, sợi thần kinh giao cảm và sợi thần kinh đến Các hoạt động phản xạ thần kinh xảy ra ở sừng sau tủy sống, cảm thụ nằm ở khí phế quản, thanh quản, xoang động mạch cảnh, quai động mạch chủ đƣợc dẫn truyền về sừng sau tủy sống qua các thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang thang và thần kinh thanh quản trên

Từ đĩ qua thần kinh giao cảm phản xạ sẽ tác động ngƣợc lại gây dãn khí phế quản do tiết ra adrenalin và hoặc epinephrine Ngồi ra các sợi thần kinh đối giao cảm cũng tác động đến khí phế quản qua các tận cùng tiết cholin

Hình 1.5: Hình ảnh chi phối thần kinh khí phế quản

“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997 Atlas Giải phẫu người

NXB Y học, hình 199, trang 217” [16]

1.3.2.3 Liên quan đến cơ quan lân cận

Liên quan ở cổ

Phía trước, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở vòng sụn 2, 3, 4 Ở nông hơn là các cơ dưới xương móng, cân mạc bám da vùng cổ Ở dưới khí quản liên hệ với tĩnh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới cùng Tĩnh mạch cánh tay đầu trái đôi khi băng chếch qua khí quản ở nền cổ Người ta thường mở khí quản từ phía trước ngay trên hõm ức Phía sau khí quản là thực quản hơi lệch bên trái, cho nên thành sau khí quản là cơ trơn thay vì sụn để khi thức ăn qua thực quản, thực quản phồng lên và thành màng khí quản phải lõm vào để thức ăn đi xuống Hai bên là bó mạch cảnh và thần kinh của cổ Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong góc giữa thực quản và khí quản

Liên quan ở ngực

Ở ngực, khí quản nằm trong trung thất và được cố định vào trung tâm gân

cơ hoành bằng các dải xơ chắc Phía trước là thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái lúc đầu ở trước sau đó ra ngoài khi đi dần lên Phía trước là tĩnh mạch cánh tay đầu trái và tuyến ức Cung động mạch chủ tiếp xúc mặt trước khí quản ở chỗ carina Bên phải là thần kinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên và màng phổi trung thất Bên trái là cung động mạch chủ, động mạch dưới đòn trái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái Thực quản nằm sau khí quản và lệch trái Bên dưới chỗ phân chia khí quản là nhóm bạch huyết khí phế quản dưới

Hình 1.6: Hình ảnh liên quan giữa khí phế quản với tim,

mạch máu lớn và thực quản

“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997 Atlas Giải phẫu người

NXB Y học, hình 221, trang 239” [16]

Hình 1.7: Thiết đồ ngang đốt sống cổ C7.

“ Nguồn:Nguyễn Quang Quyền, 2004 Bài giảng Giải phẫu học,

tập I, trang 397” [13]

“ Nguồn:Nguyễn Quang Quyền, 2004 Bài giảng Giải phẫu học,

tập I, trang 397” [13]

1.3.3 Cấu trúc vi thể [19]

Khí phế quản có 3 lớp chính:

1.3.3.1 Lớp niêm mạc

Biểu mô phủ của khí quản thuộc loại tế bào bán đa tầng, hình trụ, có lông, trong đó xen kẽ với những tế bào hình chén tiết chất nhầy, số lượng giảm dần theo kích thước phế quản Ở các tiểu phế quản, tế bào hình khối chuyển tiếp đã mất đi chỉ còn lại một lớp tế bào trụ có lông, đôi khi mới có tế bào hình chén xen kẽ

Màng đáy dầy và liên tục, ở các khe gian bào có thể thấy tế bào lympho, bạch cầu và dưỡng bào

1.3.3.2 Lớp dưới niêm

Đáng chú ý nhất là các tuyến tiết chất nhầy thấy ở dưới niêm mạc của khí

quản cho tới các phế quản nhỏ nhất Tuyến có thể nằm ở giữa màng niêm

mạc và sụn, trồi ra ngoài ở những chỗ khuyết sụn hoặc nằm ngoài lớp cơ với các ống bài tiết chọc thủng lớp cơ, thậm chí đi ra mô liên kết quanh phế quản

Hầu hết các tuyến nhầy có hình xúc xích, ống tuyến mở ra ở một đầu và chạy ngang qua trục phế quản để bài tiết chất nhày lên bề mặt niêm mạc Biểu mô các tuyến nhày đều có lông và số lượng tế bào hình chén thay đổi

1.3.3.3 Lớp sụn cơ

Khí phế quản chính được cấu tạo các vòng sụn chữ C ở 5/6 đường kính phía trước Phần sau được tạo bởi cơ trơn gọi là thành màng, giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn, càng xuống dưới cơ trơn càng bám vào mặt trong sụn

tới khi tạo thành vành đai bao quanh tiểu phế quản Ở các phế quản nhỏ, sụn phân tán thành những đám nhỏ không đều nhau rồi thưa thớt dần và không thấy ở thành tiểu phế quản

Lớp cơ trơn phát triển rất phong phú từ khí phế quản đến ống phế nang, làm cho hệ thống khí phế quản có thể co ra và ngắn lại hoặc dãn và dài ra So về bề mặt dày của thành phế quản, cơ trơn nhiều và dày nhất ở thành tiểu phế quản và có xu hướng hòa lẫn với mô phổi xung quanh

Tóm lại biểu mô hô hấp được chia thành hai nhóm chính: biểu mô phế quản và biểu mô phế nang

Biểu mô phế quản

Từ khí quản đến các tiểu phế quản, biểu mô phủ thuộc loại có lông Ở tiểu phế quản hô hấp, tế bào lót hình khối không có lông Các ống phế nang không có biểu mô phủ, chỉ có một vòng cơ trơn bao quanh nơi mở vào phế nang Ở các thành phế nang chỗ nối với các ống phế nang, dễ thấy những nút cơ trơn Biểu mô phế quản được tạo các lọai tế bào chính sau:

Tế bào tiết chất nhày (tế bào hình chén)

Tế bào có lông

Tế bào không lông, không chế tiết

Tế bào bàn chải

Tế bào đáy

Tế bào Kulchitsky

Tế bào Clara

Biểu mô phế nang

Phế bào màng

Phế bào hạt

Thực bào phế nang

1.4 SINH LÝ HỆ HÔ HẤP [3]

1.4.1.Định nghĩa

Hô hấp có nghĩa là đem khí oxy từ khí trời vào tế bào và đem khí CO2 của tế bào ra ngoài khí trời thông qua hệ khí phế quản Gồm 4 giai đoạn:

Thông khí ở phổi để trao đổi khí giữa phế nang và khí trời

Khuếch tán khí oxy và khí CO2 giữa phế nang và máu tại phổi

Chuyên chở oxy vào trong máu và CO2 ra ngoài khí trời

Trao đổi khí giữa dịch cơ thể và tế bào

Các giai đoạn trên luôn được điều hòa bởi trung tâm hô hấp để hô hấp thích ứng được với nhu cầu cơ thể mỗi lúc Mục đích chính của hô hấp là dùng oxy hấp thụ được, đốt các thực phẩm trong tế bào để lấy năng lượng, và khí CO2 sinh ra trong quá trình này sẽ được mang thải ra ngoài

1.4.2 Sự phân chia cây khí phế quản

Để thực hiện được quá trình hô hấp cần phải có những cơ quan chính tham gia như: lồng ngực, cơ hô hấp, phổi, màng phổi, đường dẫn khí Trong đó khí phế quản là cơ quan chính tham gia vào vận chuyển khí cho cơ thể Khí quản là thế hệ số không của đường hô hấp Hai phế quản chính là thế hệ thứ nhất, và sau đó cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ Có từ 20 đến 23 thế hệ trước khi đến phế nang Thế hệ thứ 10 bắt đầu có tiểu phế quản, thế hệ thứ 16 là tiểu phế quản tận cùng Các thế hệ 17, 18, 19 là các tiểu phế

quản hô hấp, thế hệ 20, 21, 22 là ống phế nang, thế hệ 23 là phế nang Từ thế hệ số 0 đến 16 là chỉ có nhiệm vụ dẫn khí Từ thế hệ 17 trở đi, trên đường đi đã có các phế nang thực hiện việc trao đổi khí

Một trong những vấn đề quan trọng nhất của đường dẫn khí là: luôn giữ cho lòng ống được mở rộng và lưu lượng khí đi qua đến phổi không được thất thoát, nghĩa là đường dẫn khí không bị rách hoặc dò qua nơi khác

Khí phế quản có chức năng chủ yếu là vận chuyển khí oxy từ khí trời vào phế nang, và vận chuyển khí CO2 ra ngược lại khí trời Vì vậy, nó phải đảm bảo lòng ống luôn mở và không bị rách vỡ, nếu khí phế quản không giữ được hai chức năng trên sẽ có nguy cơ gây suy hô hấp

1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH [25], [30], [38], [40], [61], [62]

1.5.1 Vết thương xuyên thấu

Vết thương xuyên thấu khí phế quản do vật sắc nhọn gây nên : dao, cọc nhọn, thanh sắt , thường gặp ở đoạn cổ Tổn thương có thể là vết rách đơn thuần, xuyên thấu hai thành, đứt lìa khí quản hoặc rách nát phức tạp Nhưng cần lưu ý đối với loại vết thương xuyên thấu rất hay kết hợp với tổn thương các cơ quan lân cận như : thực quản, tuyến giáp, động mạch cảnh, thần kinh quặt ngược thanh quản, ống ngực, tràn khí, tràn máu màng phổi

Vì thế khi gặp vết thương xuyên thấu khí phế quản ở vùng cổ hoăïc ngực, cần phải khám tầm soát kỹ để phát hiện những tổn thương có thể đi kèm bằng cách: chụp thực quản có cản quang, nội soi thực quản, siêu âm màu động mạch, chụp X quang phổi, chụp C.T Scan cổ ngực, hoặc mổ thám sát

1.5.1.1 Vết thương khí quản đoạn cổ

Tùy theo mức độ rách khí phế quản và các tổn thương đi kèm, bệnh cảnh lâm sàng sẽ có những biểu hiện khác nhau

Đối với vết thươmg rách lớn ở khí quản đọan cổ: vết rách rộng có dấu phì phò qua vết thương hoặc vết rách lớn mà bệnh nhân vẫn sống sót nhập viện nhờ thở qua vết rách đó Có khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng vết thương khí quản đứt gần lìa đã được sơ cứu tạm thời đặt nội khí quản ở đầu

xa, hoặc đặt canule qua vết thương khí quản Đây là thương tổn nặng cần phải can thiệp ngoại khoa khẩn cấp Với vết thương tuy nhỏ chỉ một vài cen-ti-met nhưng vết rách khí quản thông với khí trời, biểu hiên lâm sàng có dấu phì phò rõ kèm ho ra máu, thay đổi giọng nói, tràn khí dưới da…Tình huống này cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu để tránh biến chứng suy hô hấp

Vết thương khí quản mà không có thông với khí trời, nghĩa là không có dấu phì phò qua vết thương, có thể do mô chung quanh che lấp vết thương khí quản tạm thời Các dấu lâm sàng đi kèm: khó thở, ho ra máu, tràn khí dưới

da, thay đổi giọng nói… Lúc này xảy ra hai tình huống có chỉ định can thiệp ngọai khoa:

Biểu hiện lâm sàng mỗi lúc tiến triển nặng hơn: tràn khí dưới da tăng, ho ra máu kèm dấu hiệu suy hô hấp gia tăng

Dấu hiệu lâm sàng ổn định: không dấu suy hô hấp, tràn khí dướiù da không tiến triển…,nhưng nội soi khí phế quản phát hiện vết rách dài hơn 2cm hoặc vết thương xuyên thấu hai thành

Vết thương khí quản có kèm theo tổn thương các cơ quan lân cận như: thủng thực quản, rách động tĩnh mạch cảnh, tuyến giáp, tổn thương ống ngực, tràn khí tràn máu màng phổi… Những trường hợp này nên can thiệp sớm Mục đích để tránh máu chảy vào trong lòng khí phế quản gây suy hô hấp nếu tổn thương mạch máu, hoặc biến chứng nhiễm trùng có thể gây dò khí quản thực quản sau này nếu tổn thương thủng thực quản đi kèm

1.5.1.2 Vết thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính

Với những vết thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính, có biểu hiện lâm sàng chủ yếu: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới

da, ho ra máu, suy hô hấp…

Khi khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính bị tổn thương lượng oxy thoát qua vết rách đó gây suy hô hấp, đồng thời không khí thoát vào màng phổi và trung thất gây tràn khí màng phổi, làm phổi không nở, giảm trao đổi oxy tại phổi, dẫn đến suy hô hấp nặng hơn Mặt khác, dịch máu hoặc các mô của trung thất qua vết rách có thể đi vào trong lòng khí phế quản làm bít tắc khí phế quản gây suy hô hấp nguy kịch

Vì thế, trong trường hợp này cần can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt, mục đích ngăn ngừa biến chứng suy hô hấp có thể gây tử vong cho bệnh nhân bất cứ lúc nào

Cũng cần lưu ý khi xảy ra vết thương khí phế quản trong lồng ngực, cần phải đánh giá kỹ những tổn thương của các cơ quan khác có thể đi kèm như: thực quản, tim, động mạch chủ, tĩnh mạch thân cánh tay đầu, cột sống cổ,

bằng cách chụp CT.Scan ngực, chụp cộng hưởng từ, chụp thực quản có cản quang

1.5.2 Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín

Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín được mô tả theo một số cơ chế như sau:

- Sự đè nén với lực mạnh vào thành ngực sẽ làm giảm đột ngột đường kính trước sau, đồng thời làm tăng đường kính ngang của lồng ngực, lá tạng và lá thành của phổi bị kéo ra đột ngột hai bên Điều này làm tăng quá mức độ của giãn khí phế quản dẫn đến làm đứt ngang phế quản chính hoặc rách toạc vùng carina

- Sự chuyển động đột ngột của khí quản từ trước ra sau xung quanh những điểm cố định như: carina, thanh quản Điều này làm xé rách khí quản ở những điểm trên Cơ chế này thường gặp trong tăng giảm tốc độ đột ngột

- Một lực mạnh tác động vào vùng cổ làm khí quản cổ kéo căng quá mức dẫn đến làm rách khí quản Cơ chế này thường gặp do chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ, và nơi tổn thương thường là chỗ tiếp nối thanh quản và khí quản

- Áp suất trong lòng khí quản tăng đột ngột từ những va chạm mạnh khi thanh môn đang đóng, làm tống áp suất trong lòng khí quản ra ngoài, dẫn

đến dễ làm rách phần màng của khí quản

1.5.2.1 Tổn thương khí quản đoạn cổ

Tùy theo mức độ tổn thương sẽ có những biểu hiện triệu chứng khác nhau Khám lâm sàng thường có dấu chỉ điểm như: vết bầm tím hoặc biến dạng ở vùng cổ Các dấu hiệu đi kèm: khó thở, tím tái ngọai vi, ho ra máu, khò khè, thay đổi giọng nói, đặc biệt dấu hiệu tràn khí dưới da mỗi lúc gia tăng Thường biểu hiện tràn khí dưới da vùng cổ, hố thượng đòn và lan dần lên mặt, ngực

Cần lưu ý hầu hết những tổn thương vùng cổ do chấn thương kín thường gây rách khí quản ở vị trí sụn nhẫn và vòng sụn số 1 và 2 Điều này được giải thích do thanh quản được cố định bởi các dây chằng,còn khí quản đoạn cổ di động, vì vậy khi có một lực tác động vào vùng cổ sẽ làm xé rách nơi tiếp giáp giữa vùng di động và cố định ( giống như cơ chế rách eo động mạch chủ)

Chỉ định can thiệp ngọai khoa trong trường hợp này khi có các dấu hiệu lâm sàng trên, cần kết hợp với nội soi khí quản để xác định rõ vị trí, mức độ tổn thương của khí quản

Ngược lại, với những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng như trên nhưng biểu hiện nhẹ, không dấu suy hô hấp, tràn khí dưới da không gia tăng, có thể theo dõi và điều trị bảo tồn Trong quá trình theo dõi, nếu bệnh nhân có diễn tiến suy hô hấp hoặc tràn khí dưới da gia tăng, lúc này cần chỉ định nội soi khí quản xác định chẩn đoán để can thiệp phẫu thuật

1.5.2.2 Tổn thương khí quản đoạn ngực và phế quản chính

Đây là thương tổn thường gặp do chấn thương ngực kín với lực mạnh, tổn thương khí phế quản thường xảy ra cách carina với bán kính xung quanh 2,5

cm như: rách carina, rách hoặc đứt lìa phế quản chính…

Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào cơ chế chấn thương, kích cỡ, mức độ tổn thương khí phế quản.Thường gặp các dấu hiệu: tràn khí màng phổi lượng nhiều bên tổn thương phế quản chính, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da,

ho ra máu, khó thở, tím ngọai vi, khó thở, và dấu hiệu quan trọng khi đặt dẫn lưu màng phổi, bọt khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu màng phổi và phổi không nở khi chụp X quang kiểm tra

Với những trường hợp bệnh nhân bị chấn thương ngực kín, những dấu hiệu lâm sàng trên cần thiết chỉ định nội soi khí phế quản để phát hiện sớm tổn thương, giúp cho can thiệp phẫu thuật kịp thời

1.6 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG [7], [25], [30], [38], [40], [62]

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

Để chẩn đoán xác định tổn thương khí phế quản do chấn thương, cần phải khai thác kỹ để biết rõ cơ chế chấn thương, phân tích và đánh giá những dấu hiệu lâm sàng gợi ý, và đặc biệt phải tầm soát được tất cả những tổn thương đi kèm

Tùy theo mức độ, vị trí tổn thương khí phế quản và các tổn thương đi kèm, hình ảnh lâm sàng biểu hiện khác nhau Triệu chứng thường gặp như:

Tri giác vật vã kích thích, tím môi và đầu chi

Khó thở và suy hô hấp xảy ra trong 76-100% trường hợp

Khàn giọng, thay đổi giọng nói trong 46% trường hợp

Tràn khí dưới da 35- 85% trường hợp, đầu tiên xuất hiện ở hố trên đòn lan dần lên cổ mặt và ngực

Tràn khí màng phổi 20-90% trường hợp

Ho ra máu 14-25% trương hợp

Với vết thương xuyên thấu khí quản đoạn cổ dấu hiệu phì phò qua vết thương 60% trường hợp

Tổn thương khí quản đọan cổ do chấn thương kín chú ý dấu hiệu thở rít, ho

ra máu 65% trường hợp

Tổn thương khí quản ngực hoặc phế quản chính, biểu hiện tràn khí màng phổi lượng nhiều, tràn khí trung thất 70% trường hợp Sau khi dẫn lưu màng phổi bọt khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu và khi hút bình dẫn lưu màng phổi bệnh nhân cảm thấy đau ngực, khó thở 80% trường hợp

Nhưng cần lưu ý, nếu tổn thương khí phế quản mà vết rách không dò vào xoang màng phổi, lúc này triệu chứng sẽ biểu hiện chủ yếu là dấu hiệu tràn khí dưới da và tràn khí trung thất

Các tổn thương đi kèm

Chấn thương khí quản cổ cần chú ý các cơ quan : thực quản, thanh quản,

tuyến giáp, bó mạch cảnh, cột sống cổ…

Chấn thương khí quản ngực và phế quản chính: thực quản, mạch máu lớn, tim…

1.6.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

1.6.2.1 Khí máu động mạch

Thường biểu hiện oxy trong máu giảm tùy theo mức độ tổn thương khí phế quản

1.6.2.2 X quang cổ thẳng và nghiêng

Biểu hiện tràn khí ở khoang cổ sâu