nghiên cứu một số đặc điểm huyết học ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì nhiễm virus viêm gan c

Lọc máu là một phương pháp điều trị phổ biến nhất được sửdụng để điều trị suy thận giai đoạn cuối.Tuy nhiênnhững bệnh nhân lọc máu có thểđối mặt với nguy cơ lây nhiễm các virus gây bệnh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được sựhướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, gia đình và bạn bè Nhân dịpnày, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyếthọc trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quátrình học tập và hoàn thành khóa luận

Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạođiều kiện cho tôi làm đề tài, thu thập số liệu tra cứu hồ sơ bệnh án

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

TS.BS Nguyễn Quang Tùng - Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội, người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Các anh chị nhân viên trong khoa Xét nghiệm đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quátrình làm khóa luận

Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, các anh chị và bạn bè đã luôn ở bên cạnh độngviên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Sinh viên

Phạm Văn Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa luận nàymột cách nghiêm túc

Các số liệu của luận văn được lấy trung thực, chính xác và kết quả chưa đượccông bố bởi bất kỳ tác giả nào Các bài trích dẫn đều lấy từ các tài liệu đã được côngnhận Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Sinh viên

Phạm Văn Tuấn

AST Aspartate aminotransferase

ALT Alanine aminotransferase

MCH Mean Corpuscular Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố trung

bình hồng cầu)MCHC Mean Corpuscular HemoglobinConcentration (Nồng độ

huyết sắc tố trung bình hồng cầu)

MCV Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu).EPOErythropoietin

rHu-EPO Recombinant Human Erythropoietin

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là một bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài thường trong nhiềutháng hoặc nhiều năm Bệnh có tác động rất lớn tới sức khỏe, tinh thần cũng như đờisống của bệnh nhân Lọc máu là một phương pháp điều trị phổ biến nhất được sửdụng để điều trị suy thận giai đoạn cuối.Tuy nhiênnhững bệnh nhân lọc máu có thểđối mặt với nguy cơ lây nhiễm các virus gây bệnh qua đường truyền máu, như virusviêm gan C.Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở nhóm bệnh nhân này tăng dần theo thờigian, theo số lần lọc máu Bản thân những bệnh nhân lọc máu chu kì là một quần thể

có nguy cơ cao nhiễm virus viêm gan C do phải điều trị bảo tồn dài ngày, truyền máu,tiêm truyền nhiều lần và một số kỹ thuật can thiệp Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ởnhững bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ trên thế giới được báo cáo dao độngtừ:8 đến 36% ở Bắc Mỹ, 39% ở Nam Mỹ, 1 đến 54% ở châu Âu, 17 đến 51% ở châu

Á, 1.2 đến 10% ở New Zealand và Australia [29],[35] Ở Việt Nam, theo như kết quảnghiên cứu của Nguyễn Đăng Mạnh (2002) thì tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở nhữngbệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ là từ 22.77– 42.57%[5].Nhiễm virus viêmgan C được coi là một trong những nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnhphối hợp và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì Việc lây nhiễm virusviêm gan, đặc biệt là virus viêm gan C, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh về gan vàquan trọng hơn làm trở ngại cho những bệnh nhân có ý định lọc máu

Những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C sẽ gâytổn thương tế bào gan, làm suy giảm chức năng gan Song cùng với suy giảm chứcnăng thận do đó làm ảnh hưởng đến chức năng tạo máu và gây nên các triệu chứngthiếu máu, giảm số lương bạch cầu, giảm số lượng tiểu cầu và xuất hiện các rối loạnđông máu

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu vềđặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu

kì nhiễm virus viêm gan C Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về đặc điểm huyếthọc ở những bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan

C,chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài:“ Nghiên cứu một số đặc điểm huyết

học ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì nhiễm virus viêm gan C”nhằm 2

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Virus viêm gan C (Hepatitis Virus C)

1.1.1 Lịch sử phát hiện virus viêm gan C

Các virus viêm gan A, virus viêm gan B đã được phát hiện từ lâu trên lâm sàngnhưng đến năm 1964-1967 mới xác định được bản chất Năm 1975 Prince và cộng sựphát hiện thấy ngoài viêm gan A và B còn có những trường hợp viêm gan nhiễmtrùngkhông phải A, B Năm 1978 Hội nghị quốc tế thống nhất đặt tên loại viêm gannày là viêm gan Non – A Non – B (NANB)[21] Virus này cũng gây viêm gan cấp vàmạn tính Năm 1989 nhóm nghiên cứu của M.Houghton, Q.LChoo và G.Kou ở hãngChiron (California – Mỹ) kết hợp với phòng thí nghiệm viêm gan của D.W.Bradley ởCDC (Center for Diseases Control – Trung tâm kiểm soát bệnh tật) đã phát hiện ra loạivirus này nhờ kỹ thuật sinh học phân tử Đó là một trong những thành tựu rất lớn củalĩnh vực công nghệ sinh học phân tử, đã xác định được một loại virus có nhân RNAgây viêm gan (không phải A, không phải B) sau truyền máu và đặt tên là virus viêmgan C, ký hiệu là HCV[17],[19],[25],[41] Viêm gan C có thể dẫn đến nguy cơ xơ gan,ung thư gan Tỷ lệ nhiễm HCV chủ yếu gặp ở các nhóm nguy cơ nhưng số lượng và tỷ

lệ thay đổi theo tùy từng nước, từng khu vực Mỗi năm, có 3 triệu đến 4 triệu người bịnhiễm virus viêm gan C Khoảng 150 triệu người mắc bệnh mạn tính và có nguy cơphát triển thành xơ gan hoặc ung thư gan Hơn 350 000 người chết vì bệnh gan liênquan đến viêm gan C hàng năm

Nhiễm virus viêm gan C đang là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn mà thếgiới đang phải đối mặt

1.1.2 Cấu trúc của HCV

HCV làvirus flavi,thuộc chi Hepacivirrus–chi thứ ba của họ

Flaviviridae[18].HCV có hình cầu, đường kính khoảng 45nm – 60nm, và có lớp bao

ngoài lipoprotein với các mỏm nhô nhỏ khoảng 6nm bao quanh một nuclecapsid 30nm– 50nm có cấu trúc đối xứng 20 mặt[15],[16],[41].

* Cấu trúc của HCV bao gồm: Vỏ bọc, nhân, genome:

+ Lớp vỏ bọc: Gồm lớp lipid và protein xuyên màng, protein màng giúp virus tiếp cận

Hình 1.1: Cấu trúc của virus HCV

Vỏ Glycoproteins E1 và E2; Vỏ lipid; Capsid Protein; Nucleic Acid

(Nguồn: http://vi.wikipedia.org/wiki/HCV) 1.1.3 Dịch tễ học nhiễm HCV trên thế giới

Nhiễm HCV tiếp tục là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn mà thế giới đangphải đối mặt Tỷ suất mới mắc trên toàn thế giới liên tục biến động, rất khó để ước

tính,nguyên nhân là do bệnh thường không có triệu chứng, diễn biến thầm lặng, kéodài trước khi có những biểu hiện lâm sàng ở mức độ trầm trọng [34].

Năm 1999, tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thếgiới là khoảng 3%, tương đương với khoảng 170 triệu người trên thế giới [40] (Bảng1.1)

Bảng 1.1: Ước tính tỉ lệ mắc bệnh viêm gan C trên toàn thế giới và số người mắc

bệnh theo các WHO khu vực

WHO khu vực

Tổng sốdân (triệungười)

Tỉ lệ mắcbệnh viêmgan C (%)

Số dân bịmắc bệnh(triệu người)

Chưa có thống

kê cụ thể (sốđất nước)

1.1.4 Dịch tễ học nhiễm HCV ở Việt Nam

Ở Việt Nam hiện nay tình hình nhiễm HCV theo điều tra nghiên cứu dịch tễ họccho thấy tỷ lệ người có anti-HCV trong dân cư miền Nam cao hơn miền Bắc, các đốitượng khác nhau có tỷ lệ khác nhau:

 Theo tác giả Đỗ Trung Phấn (1995) thì tỷ lệ nhiễm HCV dân cư ở Hà Nội là0.4% [11]

 Theo tác giả Bùi Mai An thì tỷ lệ nhiễm HCV ở Sinh viên Hà Nội (1997) là1.35% [1]

 Theo tác giả Trương Xuân Liên, Lã Thị Nhẫn thì tỷ lệ nhiễm HCV ở Thànhphố Hồ Chí Minh là 2.55%, 4.3%, ở thị xã Bến Tre là 9.72% [3],[10]

 Theo tác giả Hoàng Đăng Minh (2003) dân cư Hải Phòng là 1.7% ở nộithành, 0.78% ở nông thôn, 0.87% ở ven biển [8].

 Đặc biệt tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm bệnh nhân nghiện chích ma túy là: 31% ở

Hà Nội, 87 – 96% ở Thành phố Hồ Chí Minh [6]

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng nhiễm HCV

Có 2 dạng viêm gan do HCV gây ra:

 Viêm gan cấp: Lúc đầu biểu hiện thông qua dấu hiệu cận lâm sàng Đồng thờivới sự tăng lượng virus là sự tăng lượng enzym gan (aminotransferaza).Enzymnày đạt đỉnh cao sau 30 – 60 ngày, sau đó trở về bình thường trong vài tuầnnhưng mô gan phải sau vài tháng mới hồi phục Chỉ khoảng5% bệnh nhânnhiễm HCV xuất hiện triệu chứng chán ăn và sau đó là vàng da

 Viêm gan mạn tính: Thể hiện ở các mức độ khác nhau từ không có triệu chứng,gan không bị tổn thương đến những biểu hiện triệu chứng lâm sàng do gan bịtổn thương, rồi xơ gan trong vòng vài năm.Thông thường, triệu chứng lâm sàngxuất hiện khi bị xơ gan Các biến chứng của xơ gan có thể là xơ gan cổ chướng,nôn ra máu do giãn tĩnh mạch thực quản, hội chứng gan não, suy giảm chứcnăng gan

Theo một nghiên cứu ở Nhật thì có khoảng 81.1% viêm gan cấp sẽ phát triểnthành viêm gan mạn Và sẽ có khoảng 20-30% viêm gan mạn tiến triển sau một thờigian có thể phát triển thành xơ gan, 30% những người viêm gan mạn có nguy cơ đưađến ung thư gan tiên phát sau 10 – 20 năm[20],[24,[25]

1.1.6 Các phương thức lây truyền củaHCV

Theo các công trình nghiên cứu khoa học công bố đã xác định được một sốphương thức lây truyền HCV và các yếu tố nguy cơ nhiễm HCV Trong đó có khoảng50% nguy cơ lây nhiễm liên quan đến truyền máu, sản phẩm máu, nghiện chích matuý, chạy thận nhân tạo, ghép phủ tạng, các dây luồn tĩnh mạch, các ống dẫn lưu…Tuynhiên vẫn còn khoảng 50% nguồn nhiễm HCV không rõ đường lây và đang tiếp tụcđược nghiên cứu[26],[37]

 Lây nhiễm theo đường máu:

HCV chủ yếu lây qua đường máu như: kim, bơm tiêm… Ở Châu Âu HCV có

tỷ lệ hiện nhiễm là 80% trong nhóm tiêm chích ma tuý Ở nhóm bệnh nhân có liênquan đến truyền máu cũng là nhóm có tỷ lệ nhiễm cao Tuy nhiên, do nhu cầu pháttriển của ngành Y tế, quy trình sàng lọc dần dần được cải thiện nên cơ chế lây nhiễmnày đang có xu hướng giảm ở hầu hết ở những nước phát triển Ở Nhật Bản,sau khi kỹthuật sàng lọc đầu tiên được đưa vào áp dụng thì tỷ lệ lây nhiễm HCVsau truyền máugiảm từ 4.9% năm 1988 – 1989 xuống còn 1.9% những năm 1990.Ở Mỹ kể từ khi ứngdụng kỹ thuật sàng lọc HCV năm 1990 thì tỷ lệ nhiễm HCV sau truyền máu giảm từ3.58% xuống còn 0.57% Nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ là nhóm đối tượng có nguy

cơ lây nhiễm HCV với tỷ lệ tương đối cao Bệnh nhân khi thực hiện lọc máu chu kỳphải phẫu thuật tạo lỗ thông động - tĩnh mạch để thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thểkhi lọc máu, dùng chung máy, dùng lại quả lọc, dây máu với môi trường lây nhiễm cao

do vậy tỷ lệ lây nhiễm HCV cũng khác nhau rất lớn do kỹ thuật đề phòng lây nhiễmkhác nhau Trên thế giới các trung tâm lọc máu có tỷ lệ nhiễm HCV rất khác nhau:cao nhất ở Châu Phi, Châu Á, Đông Âu: 30-90%; Mỹ, Pháp, các nước Tây Âu: 5-30%, các nước có tỷ lệ nhiễm HCV rất thấp: Anh, Úc, Phần Lan dưới 5%[4]

Gần đây, Fabrizil và cộng sự đã đưa ra báo cáo về tỉ lệ xuất hiện anti– HCVtrong số những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ và trong cộng đồng ngườikhỏe mạnh [27]

Bảng 1.2: Tỉ lệ xuất hiện anti – HCV HCV trong số những bệnh nhân suy thận

mạn lọc máu chu kỳ và trong cộng đồng người khỏe mạnh.

Tên nước

Tỉ lệ xuất hiệntrong cộng đồngngười khỏe mạnh

Tỉ lệ xuất hiệntrong số bệnhnhân chạy thậnlọc máu

Nguồn (năm)

 Lây truyền từ mẹ sang con:

Khả năng lây nhiễm HCV từ mẹ sang con thấp, tỷ lệ khoảng 3 đến 5% trong sốnhững người mẹ có anti HCV (+)[12]

 Lây truyền qua đường tình dục:

Tỷ lệ HCV lây truyền qua con đường tình dục khoảng 5% thấp hơn HBV (10 15%) và HIV (30%)[42]

-1.1.7 Các marker sử dụng trong chẩn đoán HCV

 Anti HCV: Có mặt ở bệnh nhân nhiễm HCV (bằng ELISA)

 Anti HCV- IgM: Có mặt trong viêm gan C cấp tính (bằng ELISA)

 RNA của virus trong huyết thanh (bằng PCR)

1.2 Sơ lược về quá trình tạo máu

1.2.1 Vị trí sinh máu

Vị trí sinh máu phụ thuộc vào từng thời kỳ phát triển của cá thể và sự xuất hiệncủa bệnh Sinh máu ở người trải qua hai giai đoạn chính:

+ Thời kỳ phôi thai.

+ Thời kỳ sau đẻ gồm: sinh máu ở trẻ sơ sinh và ở người trưởng thành

1.2.1.1 Thời kỳ phôi thai

Hiện tượngsinh máu xảy ra đầu tiên tại các đảo máu là các tế bào trung mô ở túinoãn hoàng vào ngày thứ 3-12 và kéo dài đến khoảng tuần 12 của thai kỳ

Gan có khả năng sinh máu từ tuần thứ 5, đỉnh cao là tháng thứ 6 của thai kỳ và

có thể kéo dài đến 2 tuần sau khi ra đời

Lách bắt đầu có hoạt động sinh máu từ tháng thứ 4-8 của thai kỳ

Tuỷ xương bắt đầu sinh máu tháng thứ 5 và trở thành vị trí sinh máu chủ yếucủa cơ thể vào tháng thứ 7 Tuỷ xương là vị trí sinh máu chủ yếu của cơ thể sau khisinh Mọi xương đều có các khoang tủy, tủy tạo máu có cấu tạo đặc biệt bao gồm các

bè xương uốn lượn tạo nên những khoang rỗng thông nhau, đó là các khoang ảo chứa

tổ chức tủy tạo máu được gọi là khoang sinh máu Cấu trúc cơ bản của khoang sinhmáu là mô đệm (vi môi trường tạo máu) đó là nơi có những điều kiện thích hợp choquá trình tạo máu Vi môi trường tạo máu gồm hệ tuần hoàn trong tuỷ xương, tổ chứcđệm sinh máu và các protein đệm

Hình 1.2:Các vị trí tạo máu ở người

1.2.1.2 Sau khi sinh

Đặc điểm chung:

- Mọi tế bào sinh máu đều được sinh ra từ tuỷ xương Một số tế bào (hồng cầu và tiểucầu) hoàn thành quá trình phát triển ngay tại tuỷ xương trong khi một số tế bào khác(lympho B và T) lại hoàn thành quá trình phát triển ngoài tuỷ xương

- Mọi khoang tuỷ đều có khả năng sinh máu:

+ Tuỷ tạo máu có màu đỏ

+ Các tế bào mỡ thay thế dần tổ chức tạo máu ở vùng tuỷ không hoạt động làm chotuỷ có màu vàng đặc trưng Quá trình này kết thúc sau 20 tuổi

- Các khu vực sinh máu có sự biến đổi dần khi cá thể lớn lên:

+ Các khoang tủy ngoại vi ngừng sản xuất tế bào máu

+ Các xương dài tiếp tục sinh máu đến khi 20 tuổi thì chỉ còn khu trú ở các xương dẹtnhư xương sống, ức, chậu, sọ và đầu các xương dài tay chân

- Trong một số trường hợp bệnh lý các vị trí tạo máu trong thời kỳ bào thai (gan

và lách) có thể quay lại chức năng sinh máu

- Các vùng tuỷ bình thường ở người lớn không hoạt động có thể trở nên có khảnăng tạo máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể

1.2.2 Quá trình sinh máu

Gồm 2 khu vực chính:

+ Khu vực tế bào gốc

+ Khu vực các tế bào tăng sinh biệt hóa

Hình 1.3: Sơ đồ sinh máu

1.2.2.1 Khu vực tế bào gốc

Tế bào gốc được sinh ra và tồn tại chủ yếu ở tuỷ xương, luôn duy trì ở mức độvừa phải và khi cần thiết sẽ tăng sinh biệt hoá để tạo nên một dòng tế bào nào đó

Các tế bào gốc gồm 3 loại:

+ Tế bào gốc vạn năng có khả năng sinh ra tất cả các dòng tế bào máu

+ Tế bào gốc định hướng theo dòng: dưới những kích thích nhất định sẽ tăng sinh

và biệt hoá có tính định hướng theo dòng tuỷ hay lympho

+ Tế bào tiền thân đơn dòng: là những tế bào tiền thân của mỗi dòng riêng biệt

1.2.2.2 Khu vực các tế bào tăng sinh, biệt hóa

Tế bào gốc vạn năng có khả năng tăng sinh biệt hóa thành các tế bào gốc đầudòng, định hướng, các dạng trung gian của dòng hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu

và cuối cùng trở thành tế bào máu trưởng thành thực hiện chức năng

 Hồng cầu:

Quá trình trưởng thành của hồng cầu theo tuần tự: nguyên tiền hồng cầu(proerythroblast)-> nguyên hồng cầu ưa base (erythroblast basophil)-> nguyên hồngcầu đa sắc (erythroblast polychromatophil)-> nguyên hồng cầu ưa axit (erythroblastacidophil)

Quá trình biệt hoá và trưởng thành đó như sau: từ một tế bào gốc dòng hồng cầu(CFU-E) dưới tác dụng của erythropoietin sẽ tạo nên nguyên tiền hồng cầu Mộtnguyên tiền hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa base I và rồi tạo nên 4 nguyênhồng cầu ưa base II (erythroblast basophil) Một nguyên hồng cầu ưa base sinh ra 2nguyên hồng cầu đa sắc (erythroblast polychromatophil) Đây là giai đoạn cuối cùng tếbào còn khả năng nhân đôi trong quá trình biệt hoá dòng hồng cầu Nguyên hồng cầu

ưa axit (erythroblast acidophil) được tạo ra do một nguyên hồng cầu đa sắc nhân đôi.Quá trình này giai đoạn tổng hợp huyết sắc tố gần xong, tế bào không còn phân bàonữa Hồng cầu lưới là giai đoạn cuối cùng của sự trưởng thành hồng cầu, còn chứa vếttích nhân trong bào tương Hồng cầu lưới ở máu ngoại vi phản ánh khả năng sinh sảncủa hồng cầu trong tủy xương Khi hồng cầu lưới tăng nghĩa là tủy xương tăng sinhmạnh mẽ Ở máu ngoại vi số lượng hồng cầu trưởng thành ở người khỏe mạnh bìnhthường nói chung trong khoảng 4.0 - 6.0 (T/L)

 Bạch cầu:

Gồm có bạch cầu dòng tuỷ và dòng lympho

 Bạch cầu hạt:

+ Bạch cầu trung tính sinh ra từ tiền thân CFU-G

+ Tế bào đầu dòng là nguyên tuỷ bào (myeloblast)

+ Từ nguyên tuỷ bào sẽ sinh ra hai tiền tủy bào (Promyelocyte).

+ Từ tiền tuỷ bào sẽ sinh ra tuỷ bào

+ Hậu tuỷ bào được tạo ra do tiền tủy bào phân chia, nó không còn khả năngphân bào

Trong quá trình phân chia, các hạt trung tính sẽ tăng dần (từ các hạt ưa base) từ

tế bào đầu dòng đến bạch cầu đoạn Bạch cầu đoạn trung tính là tế bào trưởng thànhthực hiện chức năng Ở máu ngoại vi, số lượng bạch cầu đoạn trung tính đếm đượckhoảng 4.0 - 11.0 (G/L)

 Bạch cầu dòng lympho:

Tế bào mẹ của dòng lympho (CFU - HL) được sinh ra từ tế bào nguồn tạo máu.Sau đó chúng phân chia theo chức năng thành 3 nhóm chính là lympho T (85%),lympho B (10%), và NK - Natural cell (5-10%) Các lympho này sẽ tham gia vào quátrình bảo vệ cơ thể qua các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch dịchthể

 Tiểu cầu:

Từ tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra tế bào mẹ dòng mẫu tiểucầu (CFU-Meg) Từ đó tạo ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu là nguyên mẫu Tiểu cầu(megakaryoblast)

Tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base rồi đến mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu

và cuối cùng là mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽphóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu Thời gian từ lúc xuất hiện 1 nguyên mẫu tiểucầu đến khi phóng thích ra tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày Bình thường chỉ có 2/3

số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi, tương đương 150 - 500 (G/L), 1/3 còn lạiđược tích tụ ở lách Đời sống của tiểu cầu khoảng 8 - 10 ngày

1.2.3 Điều hoà quá trình sinh máu

Cơ thể có các yếu tố tăng sinh gắn vào màng tế bào gốc sẽ khởi phát hai cơ chếkhác nhau giúp chuyển tín hiệu tăng sinh hoặc biệt hoá đi vào nhân Các yếu tố kíchthích tạo máu là các protein dạng hocmon được phân loại như sau:

+Yếu tố kích thích tạo cụm đa dòng (multi-CSF)

+Yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt-mono (GM-CSF)

+ Các yếu tố tăng sinh đặc hiệu dòng: gồm yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt(G-CSF), yếu tố kích thích tạo cụm đại thực bào (M-CSF), yếu tố kích thíchbạch cầu ưa axit (Eo-CSF),erythropoietin, thrombopoietin

+ Các lymphokin và monokin

Theo thuyết sinh máu hiện đại, tất cả các tế bào máu được sinh từ một thuỷ tổ là

tế bào gốc vạn năng, từ đó biệt hoá để phân chia để tạo ra các tế bào máu Sự phát triểncủa các tế bào máu hay còn gọi là tiến trình của hoạt động sinh máu đó là:

+ Một quá trình phát triển liên tục đi từ tế bào gốc vạn năng cho đến các tế bàotrưởng thành Trong quá trình này luôn luôn có sự tăng sinh để đảm bảo về mặt sốlượng cũng như biệt hoá để trưởng thành về mặt chất lượng

+ Quá trình sinh máu được điều hoà và quyết định bởi vi môi trường sinh máu(tủy xương, tế bào đệm, chất đệm gian bào, các tế bào sinh máu, các yếu tố sinh trưởng

và phát triển, các hocmon

+ Rối loạn sự tăng sinh hay biệt hoá hoặc rối loạn cả hai sẽ dẫn đến rối loạncủa hoạt động sinh máu bình thường gây ra những bệnh lý cho hệ thống tạo máu

1.2.4 Tác động của gan đối với quá trình tạo máu

Tất cả các tế bào nói chung và các tế bào sinh máu nói riêng muốn tồn tại, sinhsản và thực hiện chức năng của mình đều phải sử dụng năng lượng và nguyên liệu.Trong cơ thể với vai trò là trung tâm chuyển hóa, dự trữ gan góp phần rất lớn trongviệc tạo ra môi trường và các điều kiện cần thiết cho các tế bào, cơ quan của cơ thể tồn

tại và hoạt động Trong thời kỳ bào thai, gan là cơ quan sinh máu chính, khi đứa trẻ rađời và lớn lên gan không còn giữ chức năng sinh máu nữa nhưng nó có tác động rấtlớn lên quá trình này Đó là:

- Gan cung cấp năng lượng và tạo ra môi trường cần thiết cho quá trình tạo máu,như cung cấp năng lượng từ glucose, cung cấp các acid amin cho các tế bào tổng hợpprotein, các thành phần tham gia cấu tạo tế bào, tham gia dự trữ và chuyển hóa sắt cầnthiết cho quá trình tạo hồng cầu…

- Ngoài ra gan còn sản xuất các chất tác động trực tiếp lên quá trình tạo máunhư: erythropoietin, thrombopoietin, các enzym và một số hormone [2]

1.2.5 Tác động của thận đối với quá trình tạo máu

Erythropoietin (EPO) là một glycoprotein có chức năng biệt hóa các tế bào thiềnthân dòng hồng cầu Có khoảng 90% EPO được sản xuất tại thận Thận điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch với lượng O2 cung cấp cho mô thận Khi ápsuất riêng phần của oxy tại nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO EPO sẽ đến gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu ở tủy xương Khi đó tủy xương sẽ tăng sản xuất hồng cầu, từ đó làm tăng lượng oxy cung cấp cho các mô trong cơ thể Khi đã đủ oxy cho các mo thì thận lại đáp ứng nghich, giảm sản xuất EPO

Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những chức năng:

 Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu

 Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu

 Kích thích tổng hợp HGB

 Tăng quá trình vận động của hồng cầu lưới ra máu ngoại vi

Ngoài ra, Erythropoietin (EPO) còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thíchphát triển dòng tiểu cầu [14]

1.2.6 Những thay đổi tế bào máu ngoại vi ở những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan

Nhiễm virus viêm gan sẽ xâm nhập vào gan và gây ra các tổn thương về gan,làm suy giảm chức năng gan Song bệnh nhân đã có tổn thương nhiều về chức năngthận Cùng với sự phối hợp suy giảm chức năng gan, thận nên một số rối loạn về tếbào máu có thể xảy ra như sau:

+ Thiếu máu: có nhiều lý do dẫn đến thiếu máu như mất máu, cường lách, donội tiết tố EPO không được sản xuất đủ để kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu,chức năng sinh máu ở tủy giảm, thiểu năng dinh dưỡng, tan máu Mức độ thiếu máuthường rất khác nhau từ nhẹ đến nặng, các xét nghiệm huyết học có biểu hiện thiếumáu bình sắc, hay nhược sắc, thiếu máu hồng cầu to hay thiếu máu hồng cầu nhỏ

+ Giảm bạch cầu: giảm nhẹ Nguyên nhân gây giảm bạch cầu có thể là do chứcnăng sinh máu tủy giảm, vấn đề suy dinh dưỡng ở bệnh nhân do thiếu các yếu tố như:acid amin thiết yếu, sắt, acid folic, vitamin B12, B6, C, E… cường lách cũng là nguyênnhân được nói đến nhiều nhất

+ Giảm tiểu cầu: thường gặp, giảm từ nhẹ đến trung bình Trên lâm sàng cácbệnh nhân nặng thường có biểu hiện xuất huyết dưới da, chảy máu Các xét nghiệmđông máu, cầm máu đều có rối loạn Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu nhưtạng lưu giữ tiểu cầu ở lách do cường lách, đời sống tiểu cầu bị giảm, do cơ chế miễndịch, do thiếu acid folic…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 34 bệnh nhân đãđược chẩn đoán anti-HCV (+) trongtổng số 137 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được điều trị tại khoa Thận - Lọcmáu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2012

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

 Các chỉ số nghiên cứu và cách đánh giá

Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: thực hiện tại khoa Xét nghiệm BV Đại học

 Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) Bình thường: 27 - 32 pg

 Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) Bình thường: 320 - 360 g/l

 Tiêu chuẩn phân loại thiếu máu dựa trên lượng huyết sắc tố (HGB) theoPhạm Thế Khánh và Nguyễn Công Khanh

 Bình thường: HGB ≥120 g/l

 Thiếu máu nhẹ: 100 ≤ HGB < 120 g/l

 Thiếu máu vừa: 70≤ HGB < 100g/l

 Thiếu máu nặng: HGB <70g/l

 Phân loại mức độ thiếu máu theo đặc điểm huyết học

 Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ:

MCHC <320 (g/l)MCV <80 (fl)

 Thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường:

MCHC: 320 – 360 (g/l) MCV: 85 – 95 (fl)

 Thiếu máu hồng cầu to: MCV > 100 (fl)

 Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi: Số lượng tiểu cầu được phân thành cácnhóm:(theo Phạm Thế Khánh)

- Xét nghiệm sinh hóa máu:

 Men gan: Bình thường: AST ≤ 37 U/L, ALT ≤ 40 U/L

Tăng men gan: AST > 37 U/L, ALT > 40 U/L

 Nồng độ albumin: Bình thường 35- 50 g/l

 Nồng độ protein TP: Bình thường 65 – 82 g/l

 Nồng độ ure: Bình thường 2.5 -7.5 mmol/l

 Nồng độ Creatinin: Bình thường Nam: 62- 120 µmol/l

Nữ: 44 -100µmol/l

 Thực hiện xét nghiệm

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi được thực hiện trên máy ADVIA 120(Siemens, Đức)

Hình 2.4: Máy xét nghiệm tế bào ADVIA 120

- Xét nghiệm AST/ALT, Ure, Protein, Albumin, Creatinin được thực hiện trênmáy Cobas 6000 (Roche, Thụy Sỹ)