nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮTa : activated hoạt hóa APTT : Activated Partial Thromboplastin time thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa APTTr : APTT ratio Tỷ lệ APTT bệnh/APTT chứng CMSĐ : ch

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các Thầy Cô, các Anh Chị, các Đồng nghiệp, các Bạn và những người thân yêu trong gia đình.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Huyết Học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.

- Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương và khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực tập và nghiên cứu.

- PGS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội, Người Thầy tâm huyết đã định hướng, trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.

- TS BS.CKII Nguyễn Gia Thức, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà đông, người Thầy thứ hai đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công tác, học tập và hoàn thành Luận văn này.

- GS.TSKH Đỗ Trung Phấn, người Thầy tận tụy đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập trước đây cũng như bây giờ.

- PGS TS Nguyễn Thị Nữ, Trưởng khoa Đông máu, Viện Huyết học- Truyền máu trung ương, Cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi và đóng góp nhiều

ý kiến có giá trị trong cả quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.

- PGS.TS Bạch Khánh Hòa, PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, TS Vũ Minh Giảng viên Bộ môn Huyết học- Truyền máu, PGS.TS Cung Thị Thu Thủy, giảng viên Bộ môn phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Nguyễn Thị Lan, Phó trưởng khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai, các Thầy, Cô đã góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành Luận văn này.

Phương Ban Giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện đa khoa Hà đông, đặc biệt là Bs.CKII Dương Thị Bế, Trưởng khoa và tập thể khoa Phụ sản, Th.s Nguyễn Thị Hương Liên, Ths Trương Bích Thủy và tập thể khoa Huyết học- Truyền máu đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Cha, Mẹ hai bên, những người đã cho tôi cuộc sống và lòng ham mê nghề nghiệp Cảm ơn những người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng qua.

Và cuối cùng, nhưng vô cùng quan trọng, tôi chân thành cảm ơn chồng tôi, người đã luôn quan tâm, chăm sóc, chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống Cảm ơn

2 con thân yêu: Kiều Quốc Hùng và Kiều Mạnh Cường đồng thời là hai đồng nghiệp tương lai đã giúp đỡ và động viên tôi rất nhiều để tôi hoàn thành luận văn này!

Trần Thị Liên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia Các số liệu trong Luận văn là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học và chính xác.

Kết quả Luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào.

Tác giả

Trần Thị Liên

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

a : activated (hoạt hóa)

APTT : Activated Partial Thromboplastin time

(thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)

APTTr : APTT ratio (Tỷ lệ APTT bệnh/APTT chứng)

CMSĐ : chảy máu sau đẻ

DIC : Disseminated Intravascular Coagulation

(đông máu rải rác trong lòng mạch)

ĐMCB Đông máu cơ bản

FDPs : Fibrinogen Degradation Products (sản phẩm thoái giáng của

Fibrinogen)

GTC : Giảm tiểu cầu

Hct : Hematocrit (thể tích khối hồng cầu)

HMWK : Hight Molecular Weigh Kininogen (kininogen trọng lượng phân tử cao)PAI-1 : Plasmonogen Activator inhibitor 1 ức chế hoạt hóa plasminogen 1PAI-1 : Plasmonogen Activator inhibitor 2 ức chế hoạt hóa plasminogen 2

PL : phospholipid tiểu cầu

PTs : Prothrombin Time – sec (thời gian Prothrombin tính bằng giây)

PT % : Tỷ lệ Prothrombin tính bằng tỷ lệ % so với người bình thường RLĐCM : Rối loạn đông- cầm máu

SLTC : Số lượng tiểu cầu

SLBC : Số lượng bạch cầu

TCL : Thai chết lưu

TF Tissue factor (yếu tố tổ chức)

t-PA : Tissue plasminogen activator (Yếu tố hoạt hóa plasminogen tổ chức)TSG : Tiền sản giật

TT : Thrombin time (thời gian Thrombin)

TTr : Thrombin time ratio (Tỷ lệ TT bệnh/TT chứng)

XN : Xét nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh đẻ là một quá trình sinh lý tự nhiên Khi mang thai, cơthể người mẹ có nhiều thay đổi, trong đó có các thay đổi khá rõ về đông cầmmáu như: giảm tiểu cầu, tăng đông, giảm tiêu sợi huyết Khi đẻ, sản phụ bịmất máu, nhưng sau đó tự cầm Toàn trạng sản phụ ít bị ảnh hưởng

Đa số trường hợp cơ thể sản phụ tự điều chỉnh để cân bằng các trình trạngthay đổi trên nên đã không có tai biến chảy máu Tuy nhiên, vẫn có nhiềutrường hợp sản phụ bị chảy máu sau đẻ với số lượng lớn

Với các biện pháp phòng tránh hiện nay, chảy máu sau đẻ mặc dù đã giảmnhưng vẫn là tai biến hàng đầu trong năm tai biến sản khoa và là nguyên nhânchính (68%) gây tử vong mẹ [1] Thai chết lưu, tiền sản giật và những bệnh lýcủa rau (rau bong non, sót rau, sót màng) là những bệnh lý có nguy cơ cao rốiloạn đông cầm máu (RLĐCM), có thể dẫn tới đông máu rải rác trong lòngmạch (DIC) gây chảy máu sau đẻ (CMSĐ) trầm trọng [2], [3]

Hoàng Thị Hương Huyền (2010) nghiên cứu thấy: phụ nữ có thai 3 thángcuối có: 7,9% giảm SLTC, rối loạn đông máu theo hướng tăng đông (5,4 %tăng PT, 83% tăng fibrinogen, 23,5 % tăng D- Dimer) Những thay đổi nàytăng lên theo tuổi thai Rối loạn đông cầm máu ở nhóm sản phụ tiền sản giật(TSG) nặng nề hơn [4]

Đoàn Thị Bé Hùng nghiên cứu hồi cứu ở 110 sản phụ CMSĐ tại Bệnhviện Hùng Vương năm 2007 thấy có nhiều bệnh cảnh như: giảm tiểu cầu, tiềnsản giật, hội chứng HELLP, rau bong non, rau tiền đạo Về nguyên nhân, thấychủ yếu cầm máu không tốt và có một tỷ lệ cao có rối loạn đông máu ở cácmức độ [5]

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tại Bệnh viện Phụ sản Trung ươngtrong 6 năm 1996-2001 trên 48.528 sản phụ thấy tỷ lệ CMSĐ tuy thấp(0,54%) nhưng vẫn còn tử vong mẹ Nguyên nhân tử vong mẹ chủ yếu do córối loạn đông cầm máu nặng [1]

Sản phụ sau sinh con và sổ rau là có sự thay đổi về trạng thái, có thể có

cả những thay đổi về nội tiết Cuộc đẻ ít nhiều có mất máu, như vậy có thể cónhững thay đổi về tế bào và đông máu Vấn đề đặt ra là: thay đổi như thế nào được coi là bình thường? Những hoàn cảnh nào thường có những thay đổi cầntheo dõi và cần can thiệp? Đó là các thông tin cần thiết cho các nhà Sản khoacũng như các nhà Huyết học phục vụ trong các bệnh viện có khoa sản

Ở Việt nam, có một số ít nghiên cứu về RLĐCM ở sản phụ mang thaivào 2 thời điểm: 3 tháng đầu, 3 tháng cuối và nghiên cứu về RLĐCM ở sảnphụ có tai biến chảy máu Chưa có nghiên cứu về vấn đề nêu trên vào thờiđiểm chuyển dạ và ngay sau đẻ

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tế bào máu ngoại vi bình thường và một số thay đổi sinh lý, bệnh lý ở phụ nữ có thai

1.1.1 Hồng cầu và các chỉ số của hồng cầu

Hồng cầu có nhiệm vụ vận chuyển O2 và CO2 cho tế bào Số lượnghồng cầu giảm trong trường hợp thiếu máu Tuy nhiên số lượng hồng cầukhông phản ánh trung thực mức độ thiếu máu Trong trường hợp thiếu máu dothiếu sắt, số lượng hồng cầu tăng hoặc bình thường (do hồng cầu nhỏ, nhượcsắc) nhưng tổng lượng HST vẫn thấp

Chức năng vận chuyển O2 và CO2 là do phân tử huyết sắc tố (HST) đảmnhiệm HST là chỉ số để đánh giá thiếu máu HST bình thường ở phụ nữ tuổilao động (18-59) là 135 ± 5g/l [6]

Ở tuần thứ 34 của thai kỳ, thể tích huyết tương tăng thêm 40%, thể tíchhồng cầu chỉ tăng >10% nên số lượng hồng cầu, Hct và HST đều giảm [10]

Ở phụ nữ có thai bình thường, nồng độ HST là 120g/l [7], [8], [2], [9],Hct từ 0,30 – 0,40 l/l [10]

1.1.2 Phân loại thiếu máu

- Phân loại mức độ thiếu máu:

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), phụ nữ có thai được coi là thiếu máukhi nồng độ HST <110g/l [7], [8], [11]

- Phân loại theo hình thái và theo nguyên nhân thiếu máu [12]:

- Thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu:

+ Thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu sắt : MCV, MCH, MCHCthấp, hồng cầu nhỏ, nhược sắc Thiếu vitamin B12, a xit folic: MCV lớn(>100-110fl)

+ Suy tủy xương: Suy tủy xương tuyệt đối gặp trong Lơ xê mie, suy tủy.Biểu hiện: thiếu máu kèm theo giảm hoặc tăng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầuhạt trung tính giảm, số lượng tiểu cầu (SLTC) giảm nặng Suy tủy xươngtương đối gặp trong các bệnh lý nội khoa như: nhiễm trùng mạn tính, suythận, suy gan.

- Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu:

+ Tan máu: do sự vỡ hồng cầu trong mạch Gặp trong: Bệnh tự miễn(sản phụ có tiền sử bệnh từ trước, hoàng đảm, bilirubin máu tăng), hội chứngure máu cao tan máu, xơ cứng bì; đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ,bất thường màng hồng cầu, cường lách

+ Bệnh lý huyết sắc tố: thalassemia, HST E sản phụ có tiền sử thiếumáu, hội chứng hoàng đảm, thể tích hồng cầu nhỏ, bilirubin máu tăng Ở phụ

nữ có thai, bệnh HST là nguyên nhân thiếu máu hay gặp nhất [7] Cần khám

kỹ và hỏi tiền sử gia đình nếu là người dân tộc ít người

- Thiếu máu do mất hồng cầu:

+ Xuất huyết mạn tính: giun móc, chảy máu tiêu hóa (loét dạ dày tátràng, ung thư đường tiêu hóa v.v ), u xơ tử cung gây rong kinh, rau tiềnđạo chảy máu ít một

+ Xuất huyết cấp tính: Chấn thương, phẫu thuật, chảy máu tiêu hóa: xơgan vỡ tĩnh mạch thực quản, DIC (DIC vừa gây chảy máu, vừa gây tan máu) 10-15% phụ nữ có thai có phối hợp thiếu máu [7] Nguyên nhân chủ yếu

do thiếu sắt, do tăng nhu cầu mà không được cung cấp đủ Nhu cầu sắt củaphụ nữ có thai tăng gần gấp 2 lần (1,5-3,0 mg/ngày) so với phụ nữ còn kinhnguyệt Có thể thiếu máu do chảy máu ít một ở sản phụ bị rau tiền đạo

Biểu hiện thiếu máu thiếu sắt: thiếu máu mạn tính và giảm lượng sắt dựtrữ, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thiếu sắt cũng gây thiếu enzymmyeloperoxydase có trong bạch cầu Chức năng chống nhiễm khuẩn bị ảnh

hưởng do thiếu myeloperoxydase trong bạch cầu, bệnh nhân dễ viêm niêmmạc miệng, lưỡi [13]

Sau đẻ thường, sản phụ mất một lượng máu <500 ml Khi cơ thể mất đimột lượng máu khoảng 1/10 thể tích máu toàn bộ cơ thể (350ml – 450ml ởnam 45 – 60 kg hoặc 250 – 350 ml đối với nữ 45 – 50 kg) thì cơ thể không cóbiểu hiện gì Các chỉ số tế bào chỉ giảm rất nhẹ, có khi không giảm và chỉ vàingày sau trở về bình thường Vì thế sau đẻ, nếu không có chảy máu, HST sẽkhông có nhiều thay đổi Hct sẽ tăng dần và trở về bình thường

Thiếu máu thai nghén gây nguy cơ đẻ non đồng thời nếu có những bấtthường trong chuyển dạ (ngôi thai, phần phụ -vị trí rau bám bất thường, màng

ối, dây rau bất thường, khung chậu, cơn co tử cung v.v ) sẽ càng làm chochảy máu nặng nguy hiểm cho tính mạng của sản phụ và thai [11]

1.1.3 Bạch cầu

Số lượng bạch cầu bình thường từ 4,0- 10,0 G/l (109/l) [6] SLBC tăngtrong các trường hợp nhiễm trùng, phản ứng đau, lơ xê mie Trong lơ xê mie,SLBC có thể giảm, thường kèm theo thiếu máu nặng và số lượng tiểu cầu(SLTC) giảm nặng và lâm sàng có nhiễm trùng nặng Số lượng bạch cầu giảmtrong suy tủy xương, các nhiễm siêu vi

Số lượng bạch cầu ở phụ nữ có thai ở giới hạn cao của người bìnhthường - khoảng 10 G/l [8]

1.1.4 Tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu bình thường từ 150 – 400 G/l Tiểu cầu tăng trongnhiễm trùng, đặc biệt tăng cao trong những bệnh lý huyết học như : hội chứngtăng sinh tủy, lơ xe mie kinh dòng hạt, tăng tiểu cầu tiên phát

Tiểu cầu giảm trong các bệnh lý huyết học và nội khoa như : xuất huyếtgiảm tiểu cầu, suy tủy xương, rối loạn sinh tủy, lơ xê mie, suy gan, xơ gan,cường lách, một số ung thư, nhiễm trùng huyết, DIC, sốt xuất huyêt

1.2 Sinh lý đông cầm máu

Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nốicủa hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý…

Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, hai hiện tượng nàycùng trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịtkín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [11], [14], [15]

Đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máuhuyết tương và tiêu fibrin [11], [14]

1.2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu

1.2.1.1 Các yếu tố tham gia giai đoạn cầm máu ban đầu gồm:

- Yếu tố co mạch: serotonin, thromboxan A2…

- Yếu tố thành mạch: Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa vàbất hoạt các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điềuhòa vận mạch

- Tiểu cầu: Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu

1.2.1.2 Cơ chế cầm máu (Sơ đồ 1.1)

- Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau

làm co cơ trơn thành mạch Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tếbào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giảiphóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [11], [15].Mạch máu co lại, đường kính của mạch máu thu nhỏ lại làm dòng chảy củamáu giảm, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời tạo điềukiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông [15]

- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn

thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen tạo điều kiệncho hiện tượng dính và ngưng tập tiểu cầu xảy ra nhờ 2 cơ chế lực hút tĩnhđiện và yếu tố von Willebrand [15] Khi lớp tiểu cầu đầu tiên dính vàocollagen (tiểu cầu được hoạt hóa) chúng giải phóng ra tất cả các thành phầnchứa trong tiểu cầu gây ngưng tập tiểu cầu, các tiểu cầu kết tụ lại tại nơi tổnthương thành mạch

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [15]

- Hoàn thành nút cầm máu ban đầu: Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn

nhỏ và chưa bền vững, về sau do hiện tượng ngưng tập tiểu cầu càng tăng lênnên nút tiểu cầu to lên, đồng thời nhờ có hiện tượng co cục máu nên nút tiểucầu mới trở nên chắc và ổn định hơn Yếu tố 3 tiểu cầu bộc lộ khi nút tiểu cầuhình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu Sự cầm máu được thựchiện nhờ quá trình tiếp theo là quá trình đông máu [11], [15]

1.2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương

THÀNH MẠCH TỔN THƯƠNG

Tiểu cầu

Dính vào Collagen (Lớp dưới nội mạc mạch máu)

ADP, Ca++, Mg

Kết dính có hồi phục > Yếu tố tiểu cầu

Kết dính không hồi phục

Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)

Thrombin tiểu cầu >

Thrombin huyết tương >

1.2.2.1 Các yếu tố đông máu huyết tương [15], [16]

- Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu (giai đoạn tiếp xúc): yếu tố XI,XII, prekallikrein và HMWK

- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố: II, V, VII, IX, X Đây là các yếu tốphụ thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần Ca++ trong quá trình hoạt hóa, trừ yếu

tố II, các yếu tố còn lại không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, ổn địnhtrong huyết tương lưu trữ

- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố: I (fibrinogen), V, VIII, XIII.Thrombin (IIa) có tác dụng qua lại với các yếu tố này, chúng bị tiêu thụ trongquá trình đông máu; yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ2- 60C sau 6 giờ

- Yếu tố tổ chức (Tissue factor - TF): là một lipoprotein có trong tổ chứcgiập nát còn gọi là thromboplastin

- Ion Calci: Ion Calci tạo điều kiện thuận lợi cho các yếu tố đông máuphụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid (PL) tiểu cầu, chúng cũngcần thiết cho thể hiện hoạt tính men của yếu tố XIII, sự ổn định của yếu tố

V, VIII:C

1.2.2.2 Những giai đoạn của con đường đông máu (sơ đồ 1.2).

* Con đường đông máu nội sinh:

+ Giai đoạn tiếp xúc: Thác đông máu được hoạt hóa khi có sự cố định của

các yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm Phản ứngđầu tiên là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêuprotein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò trung gian củaHMWK Kallikrein tạo ra xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [30] Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa Dưới tác dụng củaXIa và sự có mặt của ion Ca++, yếu tố IX sẽ được thành IXa Yếu tố IXa cùngvới đồng yếu tố VIIIa với sự có mặt của ion Ca++ và PL tiểu cầu sẽ xúc táccho sự chuyển yếu tố X thành Xa Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợplực của con đường đông máu ngoại sinh nữa

+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin (yếu tố II): Sự hoạt hóa yếu tố II thành

thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va,ion Ca++ và PL Thrombin mới được tạo thành, lúc đầu chỉ là vết, có vai tròquan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến, mở rộng của quá trình đông máu: trởlại tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.Phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố VII,nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion Ca++ thì TF và VIIkết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa

+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóađược cả yếu tố X và yếu tố IX

+ Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid TC và ion Ca++ sẽ tạo hợp vớiVIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành Xa.Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion Ca++ và PL sẽ hoạt hóa IIthành IIa ( thrombin) [15], [17]

* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ

chức (tissue factor = TF), yếu tố VII bị hoạt hóa, VIIa lại tiếp tục hoạt hóayếu tố X, IX dẫn đến hình thành thrombin

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ đông máu [15]

1.2.3 Giai đoạn tiêu fibrin (tiêu sợi huyết)

1.2.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạtplasminogen chuyển plasminogen thành plasmin Tất cả các chất t-PA,urokinase, streptokinase…đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắtcấu trúc phân tử của plasminogen qua mối liên kết với arginin và valin

Kallikrein

TF + VII

Fibrinogen XII

FIBRIN không hòa tan

XIII

XIII

CON ĐƯỜNG NỘI SINH

CON ĐƯỜNG NGOẠI SINH

TF + VII

X

IIa II

PL: phospholipid; TF: yếu tố tổ chức

(a): hoạt hóa; Ca: ion canci

đồng yêu tố

V VIII I

1.2.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin

Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrinthành các sản phẩm thoái giáng fibrin (D- Dimer) và sản phẩm thoái giángcủa fibrinogen (FDPs) [11], [12], [16], [17] Hoạt động tiêu sợi huyết xảy ratại chỗ hoặc trong lòng mạch sẽ làm tiêu cục đông

Khi có những tác động kích thích hệ thống đông máu, cơ thể phát độnghoạt động của 2 hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết Hai hệ thống này luôncân bằng nhau để giữ cho máu ở trạng thái lỏng trong lòng mạch Hoạt hóa hệthống đông máu có thể xảy ra thứ phát, như một dòng thác gây đông máu rảirác trong lòng mạch (DIC) Plasmin phân hủy cả fibrinogen, vì vậy tiêu sợihuyết thứ phát cũng được phát động Sự mất cân bằng 1 trong 2 hệ thốngđông máu và tiêu sợi huyết sẽ xảy ra DIC hoặc tiêu sợi huyết gây tai biếnchảy máu trầm trọng

1.3 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai, khi chuyển dạ và sau đẻ

Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý

và sinh hóa Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7, hằng định trongnhững tuần lễ cuối của thai nghén, sau đó giảm nhanh và dần dần trở lại bìnhthường [7], [18] Thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng đông đểgiảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt trong lúcchuyển dạ Đây là một trong những phản ứng tự bảo vệ của cơ thể

1.3.1 Tiểu cầu

Giảm tiểu cầu do thai: gặp ở 6-10% phụ nữ có thai Đây là nguyên nhângây giảm tiểu cầu thường gặp nhất trong thai kỳ, chiếm hơn 70% các trườnghợp GTC khi có thai [19], [20], [21], [22] Giảm tiểu cầu do thai là trạng tháisinh lý, thường SLTC giảm nhẹ: 80G/L – 150G/L, không có biểu hiện xuấthuyết, SLTC trở về bình thường sau đẻ 2 -13 tuần [19]

* Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5%giảm tiểu cầu đi kèm với thai SLTC thường giảm nặng dưới 50G/L, có tiền

sử giảm SLTC trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ Không kèmtheo tăng huyết áp và protein niệu SLTC không hồi phục sau sinh [19],[20], [22], [23].

1.3.3 Các chất ức chế đông máu

Các chất ức chế đông máu sinh lý có xu hướng giảm Nồng độantithrombin III giảm 10-20%, hoạt tính protein C không thay đổi, nồng độkháng nguyên protein C có xu hướng tăng ở quý 2 và giảm trở lại vào quý

3 thai kỳ Protein S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảmhơn 50% [25]

Bảng 1.1 Thay đổi các yếu tố đông máu và các yếu tố ức chế đông máu ở phụ nữ có thai [18]

(Thrombin activated fbrinolysis inhibitor) Von Willebrand Protein S

Thrombomodulin t- PA

PAI-1 TFPI (TF path way inhibitor)

PAI-2 Heparin cofactor II

Tissue Factor (TF) Antithrombin III (ATIII)

1.3.4 Giai đoạn tiêu fibrin

Phụ nữ mang thai có tình trạng tăng các yếu tố ức chế tiêu sợi huyết.Chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1) tăng khoảng gấp 3 lần bìnhthường, ở tuần thứ 35 tăng lên gấp 5 lần so với tuổi thai tuần thứ 12 Chất ức chếhoạt hóa plasminogen 2 (PAI-2) tăng khoảng 25 lần vào đầu thai kỳ Nồng độPAI-2 huyết tương tỷ lệ thuận với tuổi thai, với cân nặng của thai Yếu tố hoạthóa plasminogen tổ chức (t- PA) giảm, t-PA giảm không chỉ do sự tăng đều đặncủa PAI-1 mà còn do sự tăng của PAI-2 [12], [18], [22], [26], [27].

Plasminogen và fibrinogen tăng 50- 60% trong quý 3 Những biến đổi nàylàm cho có tình trạng đông máu nội mạch khu trú ở mức nhau thai Các sảnphẩm trung gian của quá trình thủy phân fibrinogen và sản phẩm thoái giángcủa fibrin (FDPs và D- Dimer) tăng lên đáng kể trong suốt quá trình thainghén D- Dimer có thể tăng lên đến 1.500μg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9 Tuyg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9 Tuynhiên đông máu nội mạch được bù trừ đến mức các yếu tố đông máu không bịgiảm Trái lại, các yếu tố đông máu có khuynh hướng tăng lên vì tốc độ tổnghợp vượt quá quá trình tiêu thụ

1.3.5 Sự thay đổi đông cầm máu sau đẻ

Trong thời gian chuyển dạ, cùng với sự tăng co bóp tử cung để tống thai

và rau ra, có sự tăng hoạt hóa đông máu vì thế tăng tiêu thụ các yếu tố đôngmáu và tằn hoạt hóa tiểu cầu Các yếu tố đông máu trở về bình thường 3-6tuần sau sinh Riêng yếu tố VII đặc biệt hơn, hàm lượng vẫn cao khi sinhnhưng giảm đột ngột sau đó

SLTC tăng nhanh chóng sau khi sinh và trở về bình thường chậm hơnkhoảng 12 tuần

Protein C, fibrinogen, Antithrombin III tăng trở lại trong tuần đầu sausinh Protein S tự do giảm trong vòng 8 tuần hậu sản và về bình thườngchậm hơn

Hoạt tính tiêu fibrin giảm trong thời kỳ thai nghén, ở mức độ thấp tronglúc chuyển dạ, nhưng trở về bình thường rất nhanh sau chuyển dạ PAI-1,

PAI-2 giảm nhanh chóng sau khi chuyển dạ PAI-2 vẫn còn tồn tại trong tuầnhoàn khoảng 8 tuần hậu sản Urokinase, α2 antiplasmin, chất ức chế kallikreintăng trong 6 tuần hậu sản [18], [22]

Như vậy, các biến đổi về đông máu và tiêu sợi huyết trong thai kỳ sẽ gây

ra tình trạng tăng đông, luôn có mặt quá trình tạo thrombin với nồng độ thấp

và kéo dài, giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ chất ức chế yếu tố hoạthóa plasminogen (PAI) và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức(t-PA) Mặc dù vậy, nguy cơ tắc mạch huyết khối vẫn thấp trong thai nghén( <1/1.1000 thai nghén) nhưng cao hơn ở phụ nữ không mang thai Nguy cơhuyết khối trầm trọng hơn trong thời kỳ hậu sản [12]

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) rất hay gặp trong một số bệnh

lý sản khoa như rau bong non, thai chết lưu, sản giật, sót rau, sót màng.Nguyên nhân có thể là: Sự phóng thích ra thromboplastin tổ chức có nhiềutrong rau thai, tử cung hoặc yếu tố X trong nước ối, những sản phẩm thoáihóa của thai chết lưu có thể hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh Tăngđông dẫn đến tiêu thụ nhiều yếu tố đông máu huyết tương đặc biệt fibrinogen,yếu tố II, V, VII, tiểu cầu và gia tăng nồng độ các sản phẩm giáng hóa củafibrin và fibrinogen như D- Dimer, FDPs [19], [28]

1.4 Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ

Chảy máu (còn gọi là băng huyết) là một trong năm tai biến sản khoathường gặp Về tần suất thì chảy máu xếp hàng thứ hai nhưng lại là nguy cơhàng đầu gây tử vong mẹ [3] Chảy máu có thể gặp trong thời kỳ có thai,trong khi chuyển dạ và sau đẻ (thời kỳ hậu sản)

1.4.1 Tiến triển tự nhiên của thai nghén

Trứng thụ tinh sẽ được phát triển liên tục đến lúc đẻ Tuy nhiên, có nhiềuhiện tượng và tai biến xảy ra [8]:

- Ba tháng đầu: Nguy cơ chính là xẩy thai

- Ba tháng giữa và cuối: Có khoảng 7-8% thai chết lưu, đẻ non: 5,6 %, bệnh

lý mẹ (nhiễm độc thai nghén): 5%, bệnh lý rau (rau tiền đạo: 0,5%, rau bongnon: 0,25%) Chảy máu và nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng của mẹ và thai [4]

- Dấu hiệu chuyển dạ: dự vào 3 triệu chứng quan trọng nhất là:

+ Xuất hiện các cơn co tử cung có đau bụng (có thể đau tức, mỏi) tăngdần lên, tần số ít nhất 2 chu kỳ /10 phút

+ Ra chất nhầy, nhựa chuối ở âm đạo

+ Cổ tả cung mở từ 2 cm trở lên hoặc mở gần hết hoặc xóa hết

1.4.2 Các phương cách đẻ

- Đẻ thường: Đẻ thường là cuộc đẻ mà tất cả các yếu tố về mẹ, thai và phần

phụ của thai bình thường Cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường Sản phụ đẻđường dưới Thời gian chuyển dạ với con dạ từ 12-18 giờ, con so từ 18 – 24giờ Tình trạng mẹ và thai nhi tốt [29]

- Đẻ khó: Nếu một trong các yếu tố bất thường, cuộc đẻ có nhiều khó khăn,

phải can thiệp Đẻ khó là một trong những quy định hay gặp nhất của mổ lấythai Trường hợp đẻ được đường dưới thời gian chuyển dạ lâu thường phảican thiệp: dùng thuốc, fooccep hoặc mổ đẻ Nguyên nhân đẻ khó có thể do:

ngôi thai bất thường (thường có kèm bất thường rau (rau tiền đạo), tử cung kém trương lực do đẻ nhiều lần ; phần phụ bất thường: rau tiền đạo, dây rau

ngắn, sa dây rau ; khung chậu hẹp hoặc biến dạng; cổ tử cung có sẹo cứng,phù nề; âm đạo hẹp bẩm sinh, có u xơ ; cơn co tử cung tăng hoặc giảm

1.4.3 Khái niệm chảy máu sau đẻ

Định nghĩa chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất từ 500 ml trở lên trong vòng 24 giờ sau đẻ và có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của bệnh nhân [30], [29].

Thời điểm chảy máu sau đẻ là khi rau thai đã sổ ra ngoài (chảy máu sau

sổ rau) hoặc có thể chảy sớm trước khi sổ rau, sau sổ thai Chảy máu trong vàsau mổ đẻ cũng xếp vào chảy máu sau đẻ [31], [30]

Việc đánh giá lượng máu mất không phải là dễ vì lẫn với nước ối, hoặccác dung dịch rửa vùng sinh dục, vì vậy khi đẻ, phải quan sát máu thấm rakhăn, vải - điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ, nữ hộ sinh.Sau đẻ cần kiểm tra sản dịch (máu chảy ra băng vệ sinh, tại chỗ (giườngchiếu) Lượng máu mất nhiều sẽ ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.Biểu hiện lâm sàng sớm là: đau đầu, choáng váng, vã mồ hôi, chân tay lạnh.Tiếp theo tinh thần hoảng hốt, sắc mặt xanh tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.

Đa số CMSĐ do đờ tử cung Khám tử cung không có khối an toàn

Chảy máu sau đẻ thường xảy ra trong vòng 6 giờ đầu Vì vậy cần theodõi sát lượng máu mất, toàn trạng (tinh thần, mạch, huyết áp, nhịp thở) và

sự co hồi tử cung 1 giờ 1 lần trong vòng 6 giờ đầu để phát hiện sớm, kịpthời xử trí [29]

Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ CMSĐ theo các năm: 2004: 0,45%(n=26.416), 2005: 0,69% (n=28.040), năm 2006: 2,57% (n=30.441 [5]

Trong 6 năm 1996 – 2001, tại Bệnh viện Phụ sản trung ương CMSĐgiảm rất nhiều so với những năm trước nhưng vẫn còn chiếm tỷ lệ 0,54%,trong đó chảy máu sau đẻ thường chiếm 41,5% và chảy máu sau mổ đẻ:48,5%, tử vong mẹ: 1,3% [32]

1.4.4 Nguyên nhân chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [2]

- Rau tiền đạo: Tùy vị trí rau bám, lượng máu mất và thời gian chảy máukhác nhau Có thể chảy máu đột ngột từ khi chưa chuyển dạ

- Rau bong non: Rau bong non là trường hợp rau bám ở vị trí bìnhthường nhưng bong sớm Nguyên nhân rau bong non thường là do nhiễm độcthai nghén Một số trường hợp do dây rau ngắn

- Nguyên nhân do rau: sót rau, sót màng hoặc các bất thường của raunhư: rau cầm tù, rau bám chặt hoặc rau cài răng lược phải can thiệp bóc rau vàkiểm soát tử cung

- Đờ tử cung: Nguyên nhân do chuyển dạ lâu; do tử cung giãn quá nhiềukhi có thai (đa ối, đa thai); do cơ tử cung quá kém (đẻ nhiều, có u xơ tử cung).

- Chấn thương sinh dục: rách tầng sinh môn, rách âm đạo, rách cổ tửcung, vỡ tử cung

- Bệnh nội khoa: bệnh về máu, bệnh gan

- Rối loạn đông cầm máu: RLĐCM có thể là nguyên nhân, có thể là thứphát do pha loãng sau mất máu quá nặng phải truyền máu, truyền dịch khốilượng lớn

1.4.5 Biểu hiện lâm sàng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [8]

- Triệu chứng toàn thân: Tùy mức độ chảy máu, biểu hiện:

+ Mệt, đau đầu, choáng váng, khát nước, vã mồ hôi, chân tay lạnh

+ Mạch nhanh nhỏ

+ Huyết áp hạ

+ Máu chảy nhiều, có khi ồ ạt ở âm đạo

- Khám tại chỗ: Tử cung mềm, đáy tử cung trên rốn (nếu là đờ tử cung);khám tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung thấy vết rách

1.4.6 Thay đổi tế bào và đông máu khi chảy máu sau đẻ

* Huyết sắc tố thấp, tùy mức độ chảy máu Giai đoạn đầu lượng HST có thể

chưa phản ánh đúng mức độ mất máu vì cơ thể có khả năng bù trừ rất cao.Khi mất máu, cơ thể sẽ phản xạ co mạch ngoại vi (chân tay lạnh), co mạch ởgan, lách để đẩy máu vào lòng mạch để duy trì huyết áp, duy trì tưới máu não.Trong và sau đẻ 24 giờ, lượng máu mất bình thường khoảng 300 –500ml Mất nhiều hơn gọi là chảy máu sau đẻ [7], [29]

* Rối loạn đông cầm máu:

- Số lượng tiểu cầu giảm: SLTC tiếp tục giảm do mất máu khối lượnglớn, cơ thể chưa kịp sản xuất bù, một số trường hợp có thể đã có DIC làmtăng tiêu thụ tiểu cầu

- Hoạt tính các yếu tố đông máu giảm: tỷ lệ prothrombin giảm, APTTkéo dài, Fibrinogen giảm.

- Tăng sản phẩm trung gian của quá trình tạo cục đông và sản phẩm củaquá trình tiêu sợi huyết: D- Dimer và FDPs [32]

Nguyên nhân rối loạn đông máu:

+ Do hòa loãng: do khi mất máu cơ thể chưa sản xuất bù các yếu tố đông

máu, mặt khác khi đó, sản phụ được truyền nhiều dịch, máu và chế phẩm máulưu trữ nghèo yếu tố đông máu kém bền vững

+ Do tiêu thụ Cơ chế: thromboplastin có nhiều trong nước ối, trong bánh rau

và màng rụng, thromboplastin tràn vào tuần hoàn người mẹ hoạt hóa quá trìnhđông máu gây đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) Trường hợp thai chếtlưu, rau bong non, sót rau, sót màng rau tử cung có cơn co và khi phải canthiêp vào buồng tử cung, thromboplastin càng có điều kiện tràn vào máu mẹ.Các yếu tố đông máu bị tiêu thụ làm chảy máu Quá trình tiêu sợi huyết thứphát thường chiếm ưu thế dẫn đến chảy máu càng nặng Các yếu tố hoạt hóatiêu sợi huyết cũng có rất nhiều trong tổ chức thai chết lưu càng làm giảm sútfibrinogen Diễn biến DIC có thể từ từ Thời gian tiềm tàng thai chết lưu càngdài và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao Số lượng tiểucầu có xu hướng giảm nhưng đôi khi không thấy giảm D- Dimer, FDPs trongmáu tăng dần lên Fibrinogen máu rất thấp hoặc không có Plasminogen giảm.Giảm hoạt tính anti-thrombin III [7]

1.5 Các nghiên cứu về thay đổi tế bào và đông máu ở phụ nữ khi chuyển

dạ và sau đẻ

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự (2009) nghiên cứu 232 phụ nữmang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), rAPTT giảm, SLTC giảm dần trong thời

kỳ mang thai Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tươngtăng lên đáng kể trong thời kỳ thai nghén [33]

Osmanagoaglu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế đông máutrong cơ chế sinh bệnh của TSG thông qua việc nghiên cứu 20 trường hợpnhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có HA bình thường Kết quả

là protein S, protein C và nồng độ fibrinogen thay đổi không có giá trị nhưng

sự giảm AT III và SLTC có ý nghĩa trong việc dự đoán TSG [34]

Savelia G M, Efimove V S và cộng sự (1994) nghiên cứu sự biến đổiquá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ TSG cho thấy hoạt tính ATIII, đánh dấu của sự tăng đông và bắt đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu cácdấu hiệu lâm sàng của TSG [34]

Theo Federici L., Serraj K (2008) nguyên nhân GTC do thai là thườnggặp nhất, chiếm 74% các trường hợp GTC trong thai kỳ [24]

Lain KY, Robert JM (2002) nhận thấy TSG và hội chứng HELLP lànguyên nhân gây GTC trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp SLTC sẽ vềbình thường 3-5 ngày sau sinh [17]

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Cho đến nay vẫn còn rất ít nghiên cứu về lĩnh vực này

Tác giả Đoàn Thị Bé Hùng (2007) [5] nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhâncác RLĐM ở 110 sản phụ CMSĐ tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy:

+ Tỷ lệ các RLĐM trước sinh qua các bất thường các xét nghiệm PT,APTT, Fibrinogen, SLTC theo thứ tự 31,8%, 13,6%, 17,3%, 46,4%

+ Tỷ lệ trở về bình thường sau sinh của các RLĐM: PT: 25,7%; APTT:60%; Fibrinogen: 26,3%; SLTC: 43,1%

+ Tỷ lệ trước sinh bình thường, sau sinh bất thường: PT: 33,3%; APTT:40,0%; Fib.: 22,2%; SLTC: 37,0% Các tỷ lệ này đều được ghi nhận ở nhóm

có chảy máu sau sinh

+ Có sự tương quan thuận giữa trước và sau sinh mức độ trung bình đốivới các chỉ số PT, APTT, TC và mức độ chặt chẽ đối với chỉ số fib

+ Tỷ lệ nguyên nhân gây RLĐM ở sản phụ trước sinh: nhóm bệnh lýGTC: 46,4%, TSG: 18,2%, hội chứng HELLP: 8,2%, rau bong non: 6,4%, rautiền đạo: 6,4%, các nguyên nhân khác: 2,7%.

+ Tỷ lệ nguyên nhân gây biến chứng chảy máu trên sản phụ sau sinh:Cầm máu tại chỗ không tốt: 42,7%; RLĐM sau truyền máu khối lượng lớn:9,1%, DIC: 1,8%, truyền máu khối lượng lớn và DIC: 0,9% Tỷ lệ sản phụ cóDIC tuy thấp nhưng rất nặng, khó điều trị

Trần Thị Khảm (2008) nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh huyết học ởsản phụ TSG tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy SLTC, nồng độfibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng [35].Hoàng Hương Huyền nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ cóthai 3 tháng cuối thấy: 7,9% giảm SLTC, 5,4 tăng PT, 0,85% rút ngắn APTT,83% tăng fibrinogen, hoạt tính các yếu tố đông máu: VII, von Wilebrand, II,

V, VIII, IX và X tăng lần lượt: 100%, 53,3%, 32,3%, 25,8%, 16,1%, 6,5%;23,5% tăng nồng độ D- Dimer Những thay đổi này tăng lên theo tuổi thai.Rối loạn đông máu sản phụ tiền sản giật nặng nề hơn[4]

Nhận xét ở 750 sản phụ TCL (1996-1997) tại Bệnh viện Phụ sản Trungương, Ngô Văn Tài cho thấy: tỷ lệ sản phụ có fibrinogen <2,5 g/l là 16% Taibiến chảy máu gặp nhiều nhất 2,5%, trong đó đa số sản phụ có fibrinogen

<2,5g/l hoặc có khi không có [37]

Nguyễn Đức Hinh và Phạm Thanh Nga (1996) nghiên cứu tình hình thaichết lưu ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 1994-1995 thấy: tỷ lệthai chết lưu tại đây là 4,4%, tỷ lệ sản phụ có fibrinogen< 2g/l là 2,8% [38].Kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt (2012) tại Bệnh việnPhụ sản Trung ương: tỷ lệ rau bong non và TSG trong 7 năm (2004 – 2010) là4,6% (n=883), 2,1% hôn mê nặng và suy đa phủ tạng có kèm RLĐM; 94,8%phải mổ đẻ; 5,2% chảy máu thứ phát phải mổ lại [39]

Theo kết quả nghiên cứu ở 80 sản phụ TCL của Phan Thị Thúy Hòa vàNguyễn Ngọc Minh (2006) tại Bệnh viện Trung ương Huế, RLĐCM trongbệnh lý thai chết lưu khi thai còn trong tử cung là 58,8% [40]

Tỷ lệ CMSĐ theo các nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trungương của Nguyễn Đức Vy (1996-2001) là 0,54% [1] và Nguyễn Thị Hải(2004-2007) là 0,62% Tỷ lệ CMSĐ giảm nhiều so với các năm trước.Nguyên nhân CMSĐ do rau tền đạo chiếm 12%, sót rau: 7,8%, rau bongnon: 3,1%, nguyên nhân khác (RLĐCM, TSG, viêm gan): 5,7% Vẫn còn

tử vong mẹ do chảy máu với tỷ lệ: 1,25 - 1,02% [42] Trong số tử vong đa

số do có rối loạn đông máu Các tác giả đều kết luận: rối loạn đông máu rấtkhó chữa [1], [42]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm sản phụ: Gồm 1076 sản phụ đến khám tại khoa Phụ sản bệnh

viện Đa khoa Hà Đông từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2013

* Phân nhóm đối tượng như sau:

- Nhóm sản phụ chuyển dạ đẻ thường: 1006 sản phụ.

- Nhóm sản phụ bệnh lý thai sản: 70 sản phụ.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Sản phụ đang sử dụng hoặc đã sử dụng thuốc kháng đông trước thờiđiểm nghiên cứu chưa quá 2 tuần

- Có tiền sử bệnh máu và rối loạn đông cầm máu (giảm tiểu cầu, chảymáu lâu cầm, suy gan) trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu

2.1.2 Nhóm chứng: Gồm 30 phụ nữ khỏe mạnh trong lứa tuổi sinh đẻ:

- Không mang thai

- Có độ tuổi tương đương với nhóm sản phụ nghiên cứu

- Không có tiền sử rối loạn đông cầm máu

- Không dùng các thuốc có thể ảnh hưởng đến đông cầm máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu; có nhóm so sánhtrước và sau đẻ

- Thu thập thông tin và số liệu vào phiếu theo mẫu

2.2.1 Khám, lựa chọn và phân loại đối tượng nghiên cứu

- Khai thác tiền sử bệnh, khám, làm bệnh án, tiên lượng phương cách đẻ,

đo huyết áp, làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, ĐMCB (PT, APTT, TT,fibrinogen) và protein niệu cho sản phụ

- Chọn sản phụ để so sánh trước và sau đẻ: Chọn 39 sản phụ trong sốsản phụ chuyển dạ đẻ thường được làm xét nghiệm D- Dimer khi chuyển

dạ, làm thêm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, ĐMCB và D- Dimer thờiđiểm sau đẻ 2 giờ

2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá

2.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán dấu hiệu chuyển dạ:

+ Xuất hiện các cơn co tử cung: có đau bụng (có thể đau tức, mỏi), đautăng dần lên, tần số ít nhất 2 chu kỳ/10 phút

+ Ra chất nhầy, nhựa chuối ở âm đạo

+ Cổ tử cung mở từ 2 cm trở lên hoặc mở gần hết hoặc xóa hết

2.2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá tiên lượng đẻ thường.

- Có dấu hiệu chuyển dạ

- Đủ tuổi thai: từ 37 – 42 tuần tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Tất cả các yếu tố về mẹ và thai bình thường

2.2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá sản phụ đẻ thường:

- Là các sản phụ có tiên lượng đẻ thường

- Thời gian chuyển dạ với con rạ từ 12-18 giờ, con so từ 18 – 24 giờ

- Đẻ đường dưới

- Không bị chấn thương sinh dục trừ cắt tầng sinh môn

- Kiểm tra bánh rau không sót rau, sót màng và không có cục máu saubánh rau

- Không có chảy máu khi chuyển dạ, trong và sau đẻ

2.2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán sản phụ bệnh lý thai sản:

a) Đối với thai chết lưu:

- Biểu hiện lâm sàng: sản phụ thấy bụng bé đi, không thấy to lên hoặckhông thấy cử động thai

- Siêu âm không thấy hoạt động của tim thai hoặc cử động của thai

- Thời gian thai chết còn lưu lại >48 giờ [7]

b) Đối với rau tiền đạo [8], [11]:

- Giai đoạn sớm: dựa vào kết quả siêu âm thai định kỳ từ sau tuần thứ 14.

- Giai đoạn muộn: đã có chảy máu âm đạo Khi máu chảy ít, dựa vào kết

quả siêu âm Khám ngoài: ngôi cao Khi chưa chuyển dạ: khám âm đạo quatúi cùng thấy dấu hiệu đệm rau Khi chuyển dạ: sờ thấy bờ rau hoặc múi rau

c) Đối với tiền sản giật:

- Huyết áp ≥140/90 mmHg

- Protein niệu dương tính trên que thử

d) Đối với rau bong non

- Thể nhẹ: chảy máu trước đẻ, siêu âm có thể thấy khối máu tụ sau rau

hoặc chẩn đoán hồi cứu sau đẻ có cục máu sau bánh rau

- Thể trung bình: Tử cung tăng trương lực, máu ra nhiều, thai còn sống

- Thể nặng: Thai chết, có thể xuất hiện chảy máu (máu tụ chỗ chọc kim,đái máu v.v )

e) Đối với sót rau

Sau sổ rau có máu đỏ chảy ra, kiểm tra bánh rau thấy sót rau hoặc sót màng

2.2.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến chảy máu sau đẻ:

- Lượng máu mất từ 500 ml trở lên trong vòng 24 giờ sau đẻ và có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của bệnh nhân [40], [38], [14].

- Căn cứ đánh giá lượng máu mất: ước lượng qua theo dõi sản phụ khi

đẻ, hỏi sản phụ và người nhà về mức độ thấm ướt và số lần thay băng vệ sinh

- Biểu hiện lâm sàng chảy máu: Biểu hiện sớm: đau đầu, choáng váng,

vã mồ hôi, chân tay lạnh Giai đoạn sau: tinh thần hoảng hốt, sắc mặt xanh tái,mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ

- Thời điểm CMSĐ: bao gồm chảy máu khi chuyển dạ (khi rau thai đã sổ

ra ngoài hoặc có thể chảy sớm trước khi sổ rau, sau sổ thai [38], [43] và chảymáu sau đẻ (sau khi cả thai và rau ra) trong vòng 24 giờ

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sản phụ chuyển dạ

khám lâm sàng, làm bệnh án

Theo dõi biểu hiện lâm sàng CMSĐ trong vòng 24 giờ; XN tế bào máu

ngoại vi, ĐMCB, D-dimer sau đẻ 2 giờ và khi chảy máu.

- Phân tích, so sánh kết quả một số chỉ số tế bào máu ngoại vi và đông máu ở mỗi thời điểm của mỗi nhóm nghiên cứu với nhóm chứng và ở thời điểm sau đẻ 2 giờ

Nhóm tai biến CMSĐ (n= 2)

Nhóm sản phụ

chuyển dạ đẻ thường

Nhóm chứng (n = 30)

Nhóm sản phụ

đẻ thường

(không CMSĐ)

Nhóm bệnh lý thai sản

(không CMSĐ)

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi sản phụ: ≤ 19; 20 – 24; 25 – 29; 30 – 34; 35 – 39; ≥ 40

- Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2 và ≥ 3 lần

- Bệnh lý thai sản: TCL, TSG, rau tiền đạo, rau bong non, sót rau

- Tai biến chảy máu sau đẻ

2.2.4.2 Một số chỉ số tế bào máu ngoại vi và đông máu:

- Các chỉ số xét nghiệm đưa vào nghiên cứu:

+ Số lượng bạch cầu và 2 chỉ số hồng cầu là HST và Hct

+ Đông cầm máu: số lượng tiểu cầu, 4 xét nghiệm ĐMCB (PTs, APTT,

TT, Fibrinogen) và xét nghiệm D- Dimer

- Chỉ số tính toán: Mức thay đổi (tăng hoặc giảm) kết quả xét nghiệm giữa

thời điểm sau đẻ so với trước đẻ = kết quả sau đẻ - kết quả trước đẻ

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

* Lựa chọn, phân loại đối tượng nghiên cứu:

+ Hỏi tiền sử sản khoa

+ Khám bệnh tổng quát và khám lâm sàng sản khoa

+ Siêu âm sản khoa

+ Xét nghiệm protein niệu

+ Giải thích, tư vấn, thuyết phục bệnh nhân tham gia nghiên cứu

* Theo dõi biểu hiện lâm sàng chảy máu:

+ Ước lượng lượng máu mất trước, trong chuyển dạ, ngay sau đẻ, sau đẻ

2 giờ, 6 giờ, 24 giờ

+ Theo dõi tinh thần, sắc mặt, mạch, co hồi tử cung sau đẻ mỗi 15 phúttrong vòng 1 giờ đầu, mỗi 30 phút trong vòng 1 giờ tiếp theo, sau đó mỗi giờmột lần trong 4 giờ kế tiếp và sau đẻ 24 giờ

+ Đo huyết áp sau đẻ 2 giờ hoặc khi mạch ≥ 90 lần/phút hoặc khi có biểuhiện sớm lâm sàng chảy máu (đau đầu, choáng váng, vã mồ hôi, chân tay lạnh)

* Lấy mẫu máu và thực hiện các xét nghiệm tế bào máu và đông máu theo các thời điểm như sau:

+ Nhóm sản phụ đẻ thường:

- Xét nghiệm khi chuyển dạ: tế bào máu ngoại vi và ĐMCB khi chuyển

dạ, trong đó 190 sản phụ được làm thêm xét nghiệm D- Dimer

- Xét nghiệm sau đẻ 2 giờ: Chọn 39 sản phụ trong số 190 sản phụ nêu

trên làm XN tế bào máu ngoại vi, ĐMCB và D- Dimer sau đẻ 2 giờ

+ Nhóm sản phụ bệnh lý thai sản: XN tế bào máu ngoại vi, ĐMCB và

D-Dimer khi chuyển dạ và sau đẻ / thủ thuật lấy thai 2 giờ

+ Sản phụ chảy máu sau đẻ: xét nghiệm thêm tế bào máu ngoại vi, ĐMCB

và D- Dimer tại thời điểm phát hiện chảy máu

2.2.6 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

* Trang thiết bị xét nghiệm:

- Máy phân tích huyết học tự động 18 chỉ số Celltac α của hãng NihonKohden, Nhật

- Máy đông máu tự động Thrombolyzed CompacX của Đức

- Máy ly tâm mẫu máu

* Quy cách mẫu máu xét nghiệm:

02 mẫu máu TM: 01 mẫu 1,5-2,0ml chống đông EDTA để XN tế bàomáu ngoại vi và 01 mẫu 2ml máu chống đông Natri Citrat 3,8% tỷ lệ 1/10(các ống nghiệm đều có sẵn chất chống đông)

2.2.7 Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá

Các kỹ thuật được thực hiện theo quy trình đang được áp dụng tại khoaHuyết học- Truyền máu, Bệnh viện ĐK Hà đông

2.2.7.1 Các kỹ thuật xét nghiệm:

- XN tế bào máu ngoại vi: trong đó có các chỉ số: SLBC, SLTC, Hb và Hct.

- XN đông máu: Các xét nghiệm ĐMCB (PTr, APTTr, TTr, Fibrinogen) và

D- Dimer Định lượng fibrinogen làm bằng phương pháp trực tiếp Địnhlượng D- Dimer làm bằng kỹ thuật miễn dịch- ngưng kết hạt latex, ngưỡngphát hiện (cut off) là 199 μg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9 Tuyg/l

2.2.7.2 Các tiêu chuẩn đánh giá sự thay đổi kết quả xét nghiệm:

- Có thiếu máu khi HST thấp: <110 g/l.

- Mức độ thiếu máu: theo phân loại thiếu máu ở phụ nữ có thai của

* Số lượng tiểu cầu: Bình thường: từ 200 – 400 G/l.

+ Bất thường: SLTC cao > 400G/l hoặc SLTC thấp <150G/l

+ Các mức độ giảm SLTC < 50 G/l, từ 50 - 100 G/l và từ >100 - <150 G/l.(theo thang điểm chẩn đoán DIC của Hiệp hội tắc mạch thế giới – 2001 [12]

- Thời gian prothrombin (Prothrombin time – PT)

+ PT% (tỷ lệ Prothrombin): Bình thường: PT% = 70 – 140%

PT% cao: >140%; PT% thấp: <70%

+ PTs (thời gian Prothrombin): PTs chứng = 12,8 s

- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (Activited Partial thromboplastin

time- APTT) APTTr là tỷ lệ APTT bệnh /APTT chứng); bình thường: APTTr = 0,8

– 1,25, APTTr thấp: <0,8 nghĩa là APTT rút ngắn; APTTr cao: >1,25 nghĩa làAPTT kéo dài

- Thời gian thrombin (Thrombin time- TT): TTr là tỷ lệ TT bệnh/TT chứng

TTr bình thường = 0,8 - 1,25 TT r thấp: <0,8 nghĩa là TT rút ngắn, TT r cao

>1,25 nghĩa là TT kéo dài

- Fibrinogen: nồng độ bình thường là 2 - 4g/l <2g/l là thấp, > 4g/l là cao

- D- Dimer: bình thường <345 μg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9 Tuyg/l ≥ 345 là cao.

- Các biến số khác được trình bày theo tỷ lệ %

* Đánh giá sự thay đổi:

- Phân tích, so sánh kết quả từng loại xét nghiệm ở mỗi thời điểm củamỗi nhóm nghiên cứu với nhóm chứng

- So sánh các kết quả XN giữa 2 thời điểm: sau đẻ 2 giờ và khi chuyển

dạ ở mỗi nhóm nghiên cứu

- Đánh giá tỷ lệ bất thường từng loại xét nghiệm ở mỗi thời điểm đối vớinhóm sản phụ đẻ thường

- Đánh giá tỷ lệ có thay đổi và mức thay đổi (tăng hoặc giảm) giữa thờiđiểm sau đẻ so với khi chuyển dạ đối với những chỉ số thay đổi có ý nghĩathống kê

2.4 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phụ Sản và khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện ĐK Hà đông

2.5 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/ 2013 đến tháng 9 / 2013.

2.6 Đạo đức nghiên cứu

2.6.1 Thủ tục pháp lý

Đề cương được sự đồng ý của Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hà đông vàđược thông qua bởi Hội đồng khoa học trường Đại học Y Hà Nội

2.6.2 Các vấn đề khác (y đức)

- Sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới sức khỏe của Sản phụ

- Mọi thông tin thu thập được bí mật, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu

- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc theo dõi, dựphòng các biến cố để kịp thời điều trị và tư vấn cho sản phụ

- Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại cho các bác sỹ điều trị và Bệnhviện, Khoa

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi được trình bày ở biểu đồ sau:

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu

theo nhóm tuổi ( N=1076 )

18.1 (n=195)

38.3 (n=411)

1.9 (n=21)

30.7 (n=330) 5.1

(n=55)

5.9 (n=63) 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

34 tuổi chiếm tỷ lệ: 87,0%

3.1.2 Số lần sinh

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Trong số 1076 sản phụ có:

- 1006 sản phụ không có bệnh lý thai sản, chiếm tỷ lệ 93,5%

- Thai chết lưu có 49 sản phụ, chiếm tỷ lệ 4,5%

- TSG có 8 sản phụ, chiếm 0,7%

- Sót rau có 8 sản phụ chiếm tỷ lệ 0,7%

- Rau tiền đạo có 4 sản phụ chiếm tỷ lệ 0,4%

- Rau bong non ít nhất: 1 sản phụ, chiếm tỷ lệ 0,1%

Số sản phụ nhóm bệnh lý thai sản là 70, chiếm tỷ lệ: 6,5%

Phân bố sản phụ bệnh lý TCL theo tuổi thai được trình bày ở biểu đồ sau:

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi thai ở nhóm bệnh lý thai chết lưu (N=49)

18, 4 % ( n = 9 )

38,8 % ( n= 19 )

42,7 % ( n = 21 )

Tuổi thai <

8 tuần Tuổi thai 8

- 12 tuần Tuổi thai

>12 tuần

Nhận xét:

- Có 20 sản phụ có tuổi thai lưu < 8 tuần, chiếm tỷ lệ 41,7%

- 19 sản phụ có tuổi thai lưu từ 8 -12 tuần, chiếm tỷ lệ 39,6%,

- Còn lại là 10 sản phụ có tuổi thai lưu >12 tuần, chiếm tỷ lệ 18,7%

Số sản phụ có tuổi thai lưu <12 tuần chiếm đa số: 81,5 %

3.1.4 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ

Bảng 3.3 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ theo nhóm nghiên cứu

Sản phụ chuyển dạ

đẻ thường

(n=1006)

Sản phụ bệnh lý thai sản

3.2 Tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ

3.2.1 Các chỉ số tế bào máu ngoại vi

Bảng 3.4 Kết quả một số chỉ số tế bào máu ngoại vi khi chuyển dạ

Bảng 3.5 Tỷ lệ thay đổi số lượng bạch cầu và HST ở sản phụ

đẻ thường khi chuyển dạ

Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ thiếu máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ( N=179)

Nhận xét:

Trong số 179 sản phụ thiếu máu, có 130 sản phụ thiếu máu nhẹ, chiếm tỷ

lệ 72,6%; 48 sản phụ (26,8%) thiếu máu trung bình, thiếu máu nặng rất ít(0,6%) Thiếu máu nhẹ và trung bình chiếm 99,4%

3.2.2 Xét nghiệm đông cầm máu

Bảng 3.6 Kết quả một số xét nghiệm đông cầm máu

ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ

- SLTC giảm, PT% tăng, TT rút ngắn và Fibrinogen cao có ý nghĩa thống kê

- D- Dimer tăng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng

- APTT không có sự khác biệt so với nhóm chứng

Bảng 3.7 Tỷ lệ kết quả xét nghiệm đông cầm máu bất thường

ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ

- PT% thấp có 15 sản phụ chiếm tỷ lệ 1,5%; không có sản phụ PT% cao

- APTT rút ngắn có 58 sản phụ, chiếm tỷ lệ 5,8% APTT kéo dài có 21sản phụ chiếm tỷ lệ 2,1%

- TT rút ngắn có 54 sản phụ, chiếm tỷ lệ 5,4% TT kéo dài có 16 sản phụchiếm tỷ lệ 1,6%

- Nồng độ fibrinogen cao có 160 sản phụ, chiếm tỷ lệ 15,8%; fibrinogenthấp có 22 sản phụ, chiếm tỷ lệ 2,2 %

- Trong số 190 sản phụ được làm D- Dimer có 97 sản phụ có D- Dimercao, chiếm tỷ lệ 51%

Bảng 3.8 Phân bố sản phụ theo mức độ giảm số lượng tiểu cầu

khi chuyển dạ ở sản phụ đẻ thường