nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình garvan và frax ở nam giới từ 60 tuổi trở lên (2)

Hiện nay vấn đề nhận định các yếu tố nguy cơ của loãng xương và tiên lượng nguy cơ gãy xương đóng vai trò quan trọng, là một tiêu chí trong quyết định dự phòng và điều trị loãng xương..

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương - một bệnh lý toàn thể của khung xương đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương, tổn thương vi cấu trúc xương và tăng nguy cơ gãy xương [1][Nelson, 2010 #520], [2] Với tuổi thọ ngày càng cao, tỷ lệ mắc loãng xương cũng gia tăng ở mức báo động Hiện nay loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu người trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở Châu

Âu, Mỹ và Nhật Bản [3], [4] Hàng năm chi phí cho cho dự phòng, điều trị loãng xương và các biến chứng của loãng xương là rất lớn ở Châu Âu 30,7 tỷ EUD [4], ở Mỹ là 13,7 đến 20,3 tỷ USD [5], ở Anh 1,8 tỷ Pounds [6]

Từ lâu loãng xương đã được coi là bệnh của phụ nữ sau mãn kinh, song các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có tới 20% số nam giới toàn cầu có nguy

cơ mắc bệnh loãng xương [7] Tỉ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống sau gãy xương ở nam giới nặng nề hơn so với nữ giới [8] Trong số các gãy xương hông do loãng xương nam giới chiếm 20 - 25% và tỉ lệ tử vong trong

12 tháng đầu sau gãy xương hông ở nam cao hơn so với nữ [Khosla, 2008

#147][Khosla, 2008 #147][9], [10] Do vậy loãng xương ở nam ngày càng được quan tâm nhiều hơn

Ở nam giới có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng gây loãng xương và gãy xương do loãng xương như: Tuổi, chiều cao, cân nặng, hormon, chế độ sinh hoạt, luyện tập, thói quen sử dụng rượu, hút thuốc lá, tiền sử gia đình, tiền sử

té ngã…[7], [11], [12], [13] Hiện nay vấn đề nhận định các yếu tố nguy cơ của loãng xương và tiên lượng nguy cơ gãy xương đóng vai trò quan trọng, là một tiêu chí trong quyết định dự phòng và điều trị loãng xương Trên thế giới

có nhiều mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và mật độ xương như: FRISK Score, QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều ưu điểm dự báo chính xác, đơn giản và sử dụng

ít tham số, nên mô hình tiên lượng gãy xương Garvan và FRAX hiện đang được áp dụng trong những nghiên cứu lớn trên thế giới, góp phần quan trọng trong chiến lược dự phòng và điều trị loãng xương và biến chứng gãy xương.

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về loãng xương ở nữ, một số nghiên cứu về loãng xương ở nam giới chỉ mới bắt đầu Chưa có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của loãng xương và gãy xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên và chưa có nghiên cứu nào áp dụng mô hình tiên lượng gãy xương Garvan và FRAX ở đối tượng này Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX ở nam giới từ 60 tuổi trở lên” nhằm hai

mục tiêu sau:

1 Mô tả yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên đến

khám tại một số cơ sở y tế trên địa bàn Hà Nội năm 2012 và 2013.

2 Áp dụng mô hình Garvan và FRAX trong dự báo nguy cơ gãy xương

ở các đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về loãng xương

1.1.1 Định nghĩa loãng xương

Cũng như nhiều bệnh khác hiểu biết về loãng xương thay đổi theo thời gian Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên

đề loãng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương [14] Có 3 khía cạnh trong định nghĩa trên: Khối lượng xương, vi cấu trúc của xương và

hệ quả Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một thành tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương Vi cấu trúc của xương là những thành phần đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương, phản ánh chất lượng của xương Định nghĩa trên ghi nhận rằng gãy xương là

hệ quả của loãng xương Nhưng hệ quả ở đây là nguy cơ gãy xương chứ không phải gãy xương

Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt

là chất lượng của xương Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến một định nghĩa mới về loãng xương như sau: Loãng xương là một hội chứng với những đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương [15]

Nghiên cứu hai định nghĩa loãng xương trên đây cho chúng ta thấy gãy xương là một hệ quả của loãng xương và loãng xương là hệ quả của tình trạng

sức bền của xương do 2 yếu tố: Lượng (lượng chất khoáng trong xương) và chất (chất lượng và cấu trúc xương) tác động.

Định nghĩa mới này mở ra một định hướng nghiên cứu loãng xương trong vòng 10 năm qua là tập trung vào nghiên cứu chất lượng của xương Nhiều chuyên gia đều đồng ý rằng chất lượng xương chính là tổng hợp các yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và các đặc điểm của chất keo Qua định nghĩa trên cho thấy loãng xương là một yếu tố nguy cơ của gãy xương

1.1.2 Phân loại loãng xương [14], [16], [17]

1.1.2.1 Loãng xương nguyên phát

Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ

- Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng

ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Colles Loãng xương nhóm này thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt oestrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase

Pouteau Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): Loãng xương liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương Loại này xuất hiện cả

ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứ phát

1.1.2.2 Loãng xương thứ phát:

Là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên

1.1.3 Các biểu hiện lâm sàng của loãng xương [18], [19]

Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30% Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc

có thể xuất hiện từ từ tăng dần

- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi

- Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh tọa nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ

+ Trong trường hợp nặng có nhiều đốt sống bị xẹp, lún sẽ dẫn đến còng lưng và gập các xương sườn cuối sát với xương chậu, khiến cho người bệnh ngồi lâu, đứng lên hoặc đi lại đều rất khó chịu

- Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm

- Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương

tự nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ

+ Những loại gãy xương chủ yếu gặp ở người già gồm gãy xương cẳng tay, gãy đốt sống, gãy xương chậu và gãy CXĐ Tần suất gãy xương tăng dần theo tuổi và tăng ở phụ nữ do tình trạng mất xương nhanh sau mãn kinh Thường

gãy xương cẳng tay xẩy ra khoảng 10 năm sau mãn kinh, xẹp lún đốt sống xảy ra sau 15-20 năm sau mãn kinh và gãy CXĐ xảy ra sau 70 tuổi Trong đó gãy xương cẳng tay là loại gãy xương gặp nhiều nhất trước tuổi 75 Tuy nhiên gãy CXĐ là loại gãy xương đáng phải lưu tâm nhất do tỷ lệ tử vong sau gãy CXĐ cao, gây mất vận động nghiêm trọng và đòi hỏi phải chi phí nhiều trong việc điều trị.

1.1.4 Các phương pháp bổ trợ chẩn đoán loãng xương

1.1.4.1 Chụp X quang quy ước

Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương và gãy xương Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất phần thớ ngang của bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìn thấy hình ảnh lún đốt sống dạng hình chêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốt sống Hình ảnh loãng xương trên X quang thường là biểu hiện muộn, lúc này có nghĩa là lượng khối xương có thể đó mất đi từ 30-50% Hơn nữa, độ chính xác của phương pháp này không cao và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Máy chụp, người chụp và người đọc kết quả

1.1.4.2 Sinh thiết xương

Sinh thiết xương tại vị trí cánh chậu sẽ thấy tình trạng giảm khối xương, hủy cốt bào tăng và những rối loạn ở tủy xương Phương pháp này có thể đánh giá được chất lượng xương và là phương pháp chính xác nhất để có thể đánh giá được sự chuyển hóa tuần hoàn của xương Tuy nhiên nó không phải là một xét nghiệm thường quy

1.1.4.3 Sử dụng các marker chu chuyển xương

Quá trình chuyển hoá xương là kết quả của hai hoạt động huỷ xương (các huỷ cốt bào) và tạo xương (các tạo cốt bào) diễn ra liên tục Bình thường hai hoạt động này diễn ra cân bằng, bổ sung cho nhau để duy trì MĐX Tuy

nhiên hai hoạt động này có thể không cân bằng trong quá trình tăng trưởng, phụ thuộc nhiều vào các hormon điều hoà chuyển hoá xương như calcitonin, PTH, hormon tuyến giáp

Một số marker quan trọng được xác định là:

- Marker tạo xương: Osteocalcin, Phosphatase kiềm, Các peptid của procollagen

- Marker huỷ xương: Phosphatse acid kháng Tartrate (TRAP), Pyridinoline (PYD), Desoxypyridinoline (DPD), Hydroxyproline, Calci, Glycosides hydroxylysine

Sử dụng các marker chu chuyển xương có ưu điểm đánh giá được quá trình chuyển hóa xương, có giá trị trong theo dõi điều trị loãng xương Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán loãng xương

1.1.4.4 Các phương pháp đo mật độ xương

Đo MĐX là phương pháp thăm dò không xâm lấn thực hiện dễ dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương Có rất nhiều phương pháp

đã được sử dụng gồm:

- Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT)

- Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA)

- Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA)

- Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS)

- Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA)

- Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DXA)

Trong các phương pháp trên, phương pháp đo MĐX bằng tia X năng lượng kép (DXA – Dual Energy Xray Absorptiometry) hiện nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm sàng, được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương với độ chính xác cao và nhiều ưu điểm

Nguyên lý của đo MĐX bằng DXA là sử dụng hai chùm photon có năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng thấp 30 – 50 KV cho mô mềm Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau như CSTL, đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương cơ thể MĐX

không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DXA mà phải đo khối lượng khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram) và diện tích vùng được đo (tính bằng cm2), kết quả MĐX của vùng xương vừa đo được tính bằng g/cm2 MĐX đo bằng DXA có tương quan khá cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ.

Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức

độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ Có thể đo được

ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân Ngoài ra phương pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân

Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci hoá động mạch

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1994 dựa vào MĐX [9], [14], [20], [21]:

- Khối lượng xương thấp: MĐX từ -1 đến -2,5

- Loãng xương nặng: MĐX ≤-2,5 và có ≥1 lần gãy xương

1.2 Loãng xương nam giới

1.2.1 Dịch tễ học loãng xương ở nam giới

Loãng xương là một vấn đề đang được thế giới rất quan tâm, vì quy mô lớn và hệ quả nghiêm trọng của nó trong cộng đồng Nhiều nghiên cứu trong vòng 30 năm qua cho thấy ở nam giới tuổi từ 60 trở lên có khoảng 20% người mắc chứng loãng xương [7], [22] Loãng xương là một căn bệnh âm thầm, bởi

vì trong nhiều trường hợp bệnh không biểu hiện triệu chứng và do đó người mắc bệnh không biết được cho đến khi bị gãy xương Khoảng 20-30% nam

giới trên 60 tuổi có triệu chứng loãng xương ở cột sống mà bệnh nhân không

hề hay biết [23]

Hệ quả nghiêm trọng nhất của chứng loãng xương là gãy xương Gãy xương là một vấn đề y tế có tầm vĩ mô, bởi vì tần suất mắc trong dân số khá cao, nguy cơ tử vong và ảnh hưởng đến kinh tế của mỗi quốc gia Theo một nghiên cứu dịch tễ học, trong các quần thể người da trắng cứ 3 đàn ông sống sống đến 80 tuổi thì có 1 người bị gãy xương [18], [24] Các tần suất này tương đương với tần suất mắc bệnh tim mạch và ung thư

Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ Khoảng 50% nam giới bị gãy xương chết trong vòng 5 năm Nam giới bị gãy xương

họ có nguy cơ chết sớm hơn nữ giới đến 2 năm [15] Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể Vì một số bệnh nhân bị gãy xương mất khả năng lao động, hay giảm khả năng đi đứng, mức độ năng động cũng như năng suất lao động Đó là chưa kể đến tổn phí và thời gian bệnh nhân phải nằm bệnh viện một thời gian Theo phân tích của các nhà kinh tế số tiền mà

xã hội bị mất đi vì gãy xương lên đến 14 tỉ USD ở Mỹ và 6 tỉ USD ở Úc Mức

độ thiệt hại kinh tế này còn lớn hơn cả chi phí cho các bệnh như tim mạch, ung thư và bệnh hen [5]

Vì loãng xương thường hay xảy ra ở người cao tuổi và cộng với tình hình tuổi thọ dân số ngày càng tăng, tình trạng loãng xương sẽ gia tăng đáng

kể trong tương lai Gia tăng quy mô loãng xương đặt ra nhiều vấn đề cho kinh

tế xã hội Vì thế, hiểu khái niệm và nhận định các yếu tố nguy cơ là một khâu quan trọng trong phòng chống loãng xương

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới

Cơ chế sinh bệnh học của loãng xương ở nam giới rất phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố trong đó phải kể đến những yếu tố chính sau [13]:

- Khối lượng xương đỉnh

- Sự mất xương liên quan đến tuổi, lối sống

- Loãng xương thứ phát.

1.2.2.1 Khối lượng xương đỉnh

Khối lượng xương đỉnh (PBM) được định nghĩa là khối lượng tối đa của mô xương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành Khối lượng xương đỉnh có một vai trò rất quan trọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản quyết định khối lượng xương của toàn bộ khung xương Bởi vậy, khối lượng xương đỉnh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy xương do loãng xương sau này Thời kỳ đạt đến độ đỉnh của khối xương bắt đầu từ 17-18 tuổi [25] và kết thúc muộn nhất vào tuổi 35 [26]

Những yếu tố ảnh hưởng tới sự hình thành MĐX đỉnh bao gồm: Tính chất di truyền, chế độ tập luyện, cân nặng, vai trò của các hormon, chế độ dinh dưỡng và môi trường Tuy vậy hai yếu tố quan trọng quyết định sự khác nhau của khối lượng xương đỉnh là yếu tố di truyền và hàm lượng calci trong chế độ ăn [27]

Di truyềnDinh dưỡng Khối lượng xương đỉnh Các hormon

Lối sống

Sơ đồ 1 Các yếu tố ảnh hưởng đến khối lượng xương đỉnh

Nguồn: Manolagas S.C (1995) [28]

- Tính chất di truyền: Theo Ralston (2002) trong các yếu tố trên thì yếu

tố gene giữ vai trò quyết định khối lượng xương đỉnh quan trọng nhất 60-80%

do yếu tố gene Một số gene liên quan đến giảm MĐX là những gene điều hòa

sự tổng hợp collagen, các thụ thể estrogen, vitamin D [29]

- Calci: Calci giữ một vai trò quan trọng đối với trẻ em Người ta nhấn mạnh đến ảnh hưởng của calci đến sự hình thành khối lượng xương đỉnh Sự thiếu hụt calci gây tình trạng mỏng vùng xương vỏ và làm xương bè thưa hơn Khi lượng calci được đưa vào ít hơn nhu cầu, quá trình huỷ xương ở các bè

xương có xu hướng tăng lên và sự cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương (vẫn được xem là dương tính trong quá trình phát triển cơ thể) sẽ bằng 0 Điều này xảy ra do sự tham gia của PTH, làm tăng quá trình huỷ xương trên bề mặt các bè xương nhằm duy trì nồng độ calci ion ở ngoài tế bào Nồng độ PTH sẽ tiếp tục tăng cao cho đến khi sự cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương bằng

0 hoặc thậm chí âm tính Sự tăng cao của nồng độ PTH sẽ làm giảm nồng độ phospho ngoài tế bào thấp tới mức quá trình khoáng hoá bị hạn chế và dẫn tới tình trạng còi xương mặc dù nồng độ vitamin D có thể vẫn bình thường, lúc này bộ xương phát triển chậm lại Sự thiếu hụt calci trong quá trình phát triển của cơ thể sẽ dẫn đến tình trạng khối lượng xương và số lượng các mô xương thấp trong khi hình dạng và kích thuốc xương vẫn bình thường [30]

- Phospho: Mặc dù phospho là một nguyên tố rất quan trọng trong việc hình thành và duy trì khối lượng xương nhưng nó không được quan tâm nhiều như calci vì trong thực phẩm rất giàu phospho đặc biệt là những thức uống có gaz

- Vitamin D: Đã từ lâu vitamin D vẫn được biết giữ một vai trò quan trọng trong sự hấp thu calci nhưng chúng lại không có sẵn trong thức ăn Sự thiếu hụt vitamin D và calci trầm trọng sẽ gây ra còi xương Những trường hợp thiếu hụt vitamin D và calci nhẹ sẽ không biểu hiện ra bên ngoài nhưng cũng ảnh hưởng nhiều đến sự hình thành khối lượng xương đỉnh và là yếu tố nguy cơ loãng xương và gãy xương sau này

- Chế độ tập luyện: Ở người lớn tập luyện là một yếu tố cơ bản quyết định đến MĐX hay khối xương Với trẻ em dường như chế độ tập luyện cũng giữ một vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của trẻ Tập luyện làm tăng sức chịu tải sẽ làm tăng MĐX, nếu ít hoạt động sẽ hạn chế đạt đỉnh cao của khối xương

- Cân nặng: Là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến khối lượng xương đỉnh Nếu như ở phụ nữ cả khối mỡ và khối nạc đều ảnh hưởng đến mật độ khoáng của xương thì ở nam giới khối nạc có vai trò quan trọng hơn Trong mọi

trường hợp những người nặng cân sẽ có bộ xương nặng hơn và có chu chuyển xương ít nhạy cảm với PTH, bởi vậy khối lượng xương được duy trì.

- Hormon: Nhiều tuyến nội tiết tham gia vào sự phát triển của bộ xương như tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp và đặc biệt là tuyến sinh dục Trước tuổi dậy thì sự phát triển của bộ xương không bị ảnh hưởng bởi hormon sinh dục mà chủ yếu phụ thuộc vào các hormon tăng trưởng, tuyến giáp, cận giáp, calcitolin, vitamin D và glucocoticoid Nhưng ở giai đoạn dậy thì, ngoài vai trò của hormon kể trên còn có sự tham gia của hormon sinh dục Hormon sinh dục của nam giới là testosterone và của nữ là estrogen Tuy nhiên người ta thấy cả hai hormon này đều có cả ở nam và nữ Gần đây người

ta đã tìm thấy các receptor của estrogen và testosterone trên các tế bào tạo xương ở cả hai giới Điều này gợi ý rằng cả hai loại hormon sinh dục nam và

nữ đều có tác dụng lên sự phát triển của bộ xương

1.2.2.2 Sự mất xương liên quan tới tuổi

- Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với tỉ lệ nữ so với nam là 2/1 Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp So với nữ giới tình trạng mất xương ở nam giới diễn ra chậm hơn, tuy nhiên có tới 25% nam giới sau tuổi 50 có nguy cơ gãy xương trọn đời do loãng xương [31]

- Sau khi đạt được khối lượng xương đỉnh MĐX của nam giới sẽ duy trì ổn định trong những năm tiếp theo và suy giảm dần ở tuổi già Mỗi năm trôi qua người đàn ông mất 0,3% khối lượng xương ở CXĐ [32] Những bằng chứng mô bệnh học cho thấy giảm quá trình tạo xương, giảm số lượng các bè xương mặc dù chu chuyển xương vẫn có xu hướng tăng

1.2.2.3 Những yếu nguy cơ loãng xương ở nam giới

Mặc dù sự giảm sút khối lượng chất xương là một hiện tượng sinh lý bình thường trong cơ thể, song rất nhiều yếu tố nội và ngoại sinh tác động làm

cho tình trạng mất xương ở một số đối tượng trở nên nhanh hơn, mạnh mẽ hơn và họ có một nguy cơ bị loãng xương và gãy xương cao hơn Không có một nguyên nhân đặc biệt nào gây loãng xương, các yếu tố sau đây đều góp vai trò trong sự làm cho xương mỏng và xốp dần [7], [12], [13], [33] Những yếu tố được nhiều tác giả thừa nhận gồm:

- Chủng tộc: Tỷ lệ loãng xương thay đổi đáng kể từ nước này đến nước khác Ở Mỹ, người da trắng và nguồn gốc Châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn những người da đen và trên thực tế những người da đen này có khối lượng xương cao hơn [14]

- Yếu tố di truyền và gia đình: Người ta thấy có những cá thể dễ dàng gãy xương hơn những người khác Trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị loãng xương thì con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng xương Theo Rao S.S (2010) tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ gãy loãng xương, điều này nói lên yếu tố gene là một mắt xích trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương [21] Nghiên cứu của Diaz (1997) cho thấy những người có mẹ đẻ bị gãy xương thì có nguy cơ gãy lún đốt sống do loãng xương cao hơn người bình thường [34]

- Tuổi: Người già có sự mất căng bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên những cân bằng âm tại những vị trí mất xương làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bè xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt của nhiều yếu tố kích thích tại xương do đó gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thi calci ở ống thận do đó làm tăng khả năng mắc loãng xương

- Yếu tố dinh dưỡng: Là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein, không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của khối lượng xương và mất xương sau này [35]

- Yếu tố cân nặng: Ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn

và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn Ngược lại, cân nặng cao là một yếu

tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ [13], [20], [36]

- Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương [20] Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới chỉ ra rằng yếu tố chiều cao có liên quan đến MĐX [37], [38], [39]

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng với cân nặng thì chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng đến MĐX Nghiên cứu của Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp co nguy cơ mắc loãng xương gấp 1,8 lần người bình thường [40]

- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh [41] Ngoài ra tập thể dục thường xuyên làm cho cơ chắc khỏe và giảm bớt nguy cơ té ngã

- Rượu: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng uống nhiều rượu bia có liên quan đến MĐX Tuy nhiên mối tương quan giữa lượng rượu uống vào với MĐX thì chưa được chứng minh rõ ràng Rượu làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột đồng thời do các chất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản hoạt động của tạo cốt bào [42]

- Thuốc lá: Khói thuốc lá có ảnh hưởng rõ rệt tới MĐX CXĐ và CSTL Ảnh hưởng của thuốc lá đến MĐX có thể do thuốc lá làm giảm tạo xương do gây độc trực tiếp lên các tế bào tạo xương Khói thuốc còn làm cho cơ thể giảm hấp thu calci, làm tăng nồng độ cortisol và hormon giáp trạng trong máu, đồng thời làm giảm hoạt động của calcitonin do đó làm tăng nguy cơ loãng xương [43], [44]

- Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý, những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương Kiểu loãng xương này có thể thấy ở mọi lứa tuổi Ngoài các nguyên nhân do bệnh lý như cường vỏ thượng thận, cường giáp trạng, cường cận giáp nguyên phát, hội chứng kém hấp thu, bệnh gan mật mạn tính Đặc biệt loãng xương hay gặp ở những người phải điều trị kéo dài bằng glucocorticoid, heparin, thuốc chống co giật…[7], [9], [21].

1.3 Gãy xương do loãng xương và các mô hình tiên lượng gãy xương

1.3.1 Đặc điểm gãy xương do loãng xương

Về phương diện lý thuyết, bất kỳ một trường hợp gãy xương nào có liên hệ với tình trạng mật độ chất khoáng trong xương (MĐX) thấp hơn so với trị số tham khảo của quần thể có thể được coi là gãy xương do loãng xương Trong số các loại gãy xương thì gãy xương đốt sống, gãy xương hông (bao gồm gãy CXĐ, gãy liên mấu chuyển và gãy dưới mấu chuyển) và gãy xương

cổ tay được xem là các thể đặc trưng của gãy xương do loãng xương [45] Nhưng trong thực tế thì các nghiên cứu cho thấy hầu hết các gãy xương ở người có tuổi đều có liên quan với tình trạng MĐX thấp [24], [46] Vì vậy mà đại đa số các loại gãy xương có liên quan đến người có tuổi đều có thể coi là gãy xương do loãng xương

Tuy nhiên, có những ý kiến khác nhau về việc xác định thế nào là gãy xương do loãng xương ở người có tuổi Theo Kanis và CS đề nghị xem xét gãy xương do loãng xương là các gãy xương ở bất kỳ vị trí nào có liên quan với tình trạng MĐX thấp và có tỉ lệ phát sinh trong quần thể gia tăng sau tuổi

50 [20] Theo định nghĩa này thì các vị trí sau đây được cho là gãy xương do loãng xương ở nam giới: Xương đốt sống, xương hông, xương cổ tay, xương cánh tay, xương sườn, xương chậu, xương đòn, xương bả vai và xương ức

Các xương sọ, mặt, xương bàn ngón tay, xương bàn ngón chân, xương mắt cá, xương bánh chè đều xếp vào xếp vào loại xương không do loãng xương [47].

Theo cách hiểu thông thường, gãy xương do loãng xương được xác định thêm vào các gãy xương xảy ra do các sang chấn tối thiểu (nghĩa là do ngã trong tư thế đứng hoặc thấp hơn) Trong các nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, gãy xương do chấn thương mạnh (ví dụ như tai nạn giao thông) hoặc

có liên quan với một số bệnh lý có liên quan đến xương (như ung thư hoặc các bệnh lý có gây tổn thương ở xương) đều bị loại ra khỏi nghiên cứu Tuy nhiên, trong một nghiên cứu dựa trên số liệu quần thể cho thấy rằng tỷ lệ loãng xương đối với những người bị gãy xương do chấn thương mạnh (nghĩa

là do ngã ở vị trí cao hơn vị trí đứng hoặc do tai nạn giao thông) cũng tương đương so với nhóm bị gãy xương do sang chấn tối thiểu Vì vậy mà các tác giả này kết luận nếu loại trừ gãy xương do sang chấn mạnh ra khỏi nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, có thể sẽ không đánh giá đúng mức tỷ lệ gãy xương do loãng xương trong cộng đồng [48]

1.3.2 Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương

Nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãy xương là điều cần thiết để phòng chống gãy xương Loãng xương và hậu quả cuối cùng là gãy xương liên quan mật thiết với tuổi, mật độ xương và các yếu tố nguy cơ do đó điều cần thiết là phải xác định được đâu là những người có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời

Trong những thập niên vừa qua, các nghiên cứu đánh giá nguy cơ của một cá thể chỉ luôn dựa vào nguy cơ tương đối đây là một chỉ số sử dụng để đánh giá nguy cơ của một nhóm người hay rõ hơn là một quần thể Nguy cơ tương đối bao giờ cũng không cho biết được con số thực của bệnh hay ở đây tần suất thực của gãy xương là bao nhiêu Mà chúng ta chỉ biết rằng, so sánh giữa 2 nhóm người hay 2 quần thể thì tỷ số tần suất gãy xương (hay nguy cơ

tương đối) giữa 2 quần thể đó với nhau là bao nhiêu mà thôi Do đó, về phương diện trao đổi thông tin với bệnh nhân (là một đơn vị cá thể), họ cần được biết và hiểu rõ con số thực hơn là một nguy cơ tương đối Nguy cơ tuyệt đối trong gãy xương là có giá trị thông tin cho một cá thể và cũng là một thông tin cần thiết cho các bác sỹ lâm sàng phòng ngừa nguy cơ gãy xương trong quãng đời còn lại cho bệnh nhân [31], [49].

1.3.3 Các mô hình tiên lượng gãy xương

Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới chỉ ra rằng việc nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãy xương là điều cần thiết để phòng chống gãy xương [31], [49]

Trong nhiều năm qua, các nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ lâm sàng liên quan đến nguy cơ gãy xương như: Tuổi, giới tính, tiền sử gãy xương, tiền sử gia đình, các yếu tố lối sống như ít vận động, hút thuốc lá, uống rượu và sử dụng kết hợp các yếu tố nguy cơ như vậy có thể tăng cường thông tin về nguy cơ gãy xương Qua đó cho thấy, MĐX đơn thuần không phải là yếu tố dự đoán chắc chắn nguy cơ gãy xương Từ đó đã có rất nhiều

mô hình được đưa ra giúp cho việc dự đoán và tiên lượng nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX

1.3.3.1 FRISK Score [50], [51]

Thang điểm FRISK Score được Margret J.H và CS xây dựng và phát triển áp dụng để tiên lượng nguy cơ gãy xương trong vòng 2 đến 8 năm tiếp theo Các yếu tố đánh giá gồm: Cân nặng, tiền sử gãy xương từ năm 20 tuổi, tiền sử té ngã trong năm và mật độ khoáng của xương

Falls Score: Điểm quy đổi theo số lần té ngã trong 1 năm trước.

Previous Fractures: Số lần gãy xương sau năm 20 tuổi

Các nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng là phụ nữ trên 60 tuổi tại

Úc, FRISK Score tiên lượng nguy cơ gãy xương sau 2, 4, 6 và 8 năm có độ nhạy lần lượt là 75%, 64%, 58%, 56 % và độ đặc hiệu là 68%, 69%, 69%, 69%

1.3.2.2 Mô hình QFractureScores [52], [53]

Mô hình QFractureScores được Hippisley-Cox J và Coupland C xây dựng và nghiên cứu trên một quần thể lớn ở Anh và Xứ Wales Công cụ này dùng để đánh giá nguy cơ 10 năm đối nam và nữ tuổi từ 30 đến 99 với gãy xương hông và gãy xương khác do loãng xương

Các yếu tố nguy cơ dùng để đánh giá bao gồm: Tuổi, giới tính, chủng tộc, hút thuốc là, uống rượu, đái tháo đường, tiền sử gia đình có bố mẹ gãy xương hông hoặc loãng xương, có sống tại nhà dưỡng lão hay không, tiền sử

có gãy xương (cổ tay, cột sống, hông và vai), tiền sử té ngã, mất trí nhớ, ung thư, hen phế quản hoặc COPD, bệnh lý tim mạch, bênh lý gan mãn tính, bệnh

lý thận mãn tính, bệnh Parkinhson, bệnh viêm khớp dạng thấp hoặc Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kém hấp thu (bao gồm bệnh Crohns …), động kinh hoặc sử dụng các thuốc chống co giật, thuốc giảm đau hoặc corticoid (tối thiểu 2 tháng trong tháng 6 tháng gần đây) và chỉ số khối cơ thể

Các yếu tố sử dụng bổ sung cho nữ giới gồm: Sử dụng estrogen cho liệu pháp thay thế hormon và các bênh lý nội tiết (cường giáp trạng, cường cận giáp trạng tiên phát hoặc thứ phát)

1.3.3.3 Mô hình FRAX [54], [55], [56], [57]

FRAX là mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới của Tổ chức Y tế Thế giới (A 10-year Fracture Risk Assessment) dựa trên các yếu tố

nguy cơ lâm sàng và mật độ xương Mô hình FRAX® được phát triển từ nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số từ Châu Âu, Bắc Mỹ, Châu Á (Nhật Bản) và Úc bao gồm khoảng 60000 đàn ông và phụ nữ dựa vào hồi quy phân phối Poisson

Các công cụ FRAX® được dựa trên các mô hình cá thể hóa người bệnh được tích hợp các rủi ro liên quan với các yếu tố nguy cơ lâm sàng, có hay không có thông tin về mật độ khoáng của xương ở CXĐ (fermonal neck) và tính xác suất 10 năm của gãy xương

Thông tin cần thiết để tính toán xác suất 10 năm của gãy xương:

- Quốc gia, mật độ xương, tuổi, giới

- Các yếu tố nguy cơ lâm sàng: Cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương trước đây, tiền sử cha mẹ gãy xương hông, tình trạng hút thuốc lá hiện nay, sử dụng glucocorticoid kéo dài, mức độ uống rượu, bệnh viêm khớp dạng thấp đi kèm, loãng xương thứ phát

Kết quả tiên đoán: Xác suất 10 năm của gãy hông và xác suất 10 năm của một gãy xương loãng xương chung (cột sống, cánh tay, cẳng tay và CXĐ)

Hiện nay mô hình FRAX được áp dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu

ở nhiều quốc gia để đánh giá nguy cơ gãy xương Tuy nhiên mô hình FRAX

có những hạn chế nhất định:

- Không áp dụng cho người đã và đang điều trị loãng xương

- Số lần gãy xương không làm thay đổi nguy cơ gãy xương

- Không áp dụng được cho kỹ thuật đo MĐX khác

- Không có yếu tố té ngã

- Chỉ đánh giá nguy cơ gãy xương ở thời điểm sau 10 năm

nữ từ 60 tuổi trở lên trong đó 98,6% là người gốc nhập cư và 1,4% là người gốc bản xứ.

Mô hình tiên lương gãy xương Garvan sử dụng phối hợp các yếu tố nguy cơ lâm sàng để dự đoán nguy cơ gãy xương tuyệt đối của từng cá thể

Kết quả dự đoán: Xác suất gãy xương sau 5 năm và 10 năm của xương hông và các xương lớn do loãng xương

Các yếu tố nguy cơ sử dụng để tính toán xác suất của gãy xương do loãng xương theo mô hình Garvan bao gồm:

Giới: Nam hoặc nữ

Tuổi: Mô hình này chấp nhận độ tuổi từ 60 đến 96 tuổi

Tiền sử gãy xương sau năm 50 tuổi: Là một gãy xương lớn bất kỳ nguyên nhân nào, bao gồm cả tai nạn giao thông

Tiền sử té ngã trong vòng 12 tháng qua.

MĐX: Qui ước sử dụng công nghệ DXA, dựa vào chỉ số T-score Trong trường hợp không có MĐX có thể sử dụng cân nặng để thay thế

 Ưu điểm:

- Phù hợp với chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng

- Sẵn sàng sử dụng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, quản lý đơn giản

- Có thể sử dụng có hay không có MĐX

- Dự đoán nguy cơ gãy xương do loãng xương cả sau 5 năm và 10 năm, tiên lượng chính xác nguy cơ gãy xương của từng cá thể trong cộng đồng

- Ít yếu tố đầu vào, tính toán đơn giản và đưa ra phương trình tiên lượng

- Bao gồm cả yếu tố té ngã, đây là yếu tố trực tiếp làm gãy xương do loãng xương

 Nhược điểm:

- Chưa áp dụng cho mọi quốc gia

- Không áp dụng cho người đã và đang điều trị loãng xương

- Không bao gồm các yếu tố gây loãng xương thứ phát

Hình 1 Mô hình Garvan

(Nguồn: http://garvan.org.au/promotions/bonefracturerisk/calculator/)

1.4 Tình hình nghiên cứu về bệnh loãng xương trong và ngoài nước

Trần Ngọc Ân (1996), nghiên cứu nguy cơ loãng xương ở 54 bệnh nhân mắc bệnh khớp mạn tính sử dụng corticoid kéo dài Những kết quả ghi nhận như loãng xương thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh khớp mạn tính có sử dụng corticoid kéo dài Corticoid ảnh hưởng rõ ràng trên cột sống nhưng ít ảnh hưởng trên độ dày vỏ xương đốt bàn tay Chụp X quang quy ước cho kết quả chẩn đoán khá chính xác, tuy nhiên ít có khả năng chẩn đoán sớm [19]

Cũng bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép, Phạm Văn Tú

và CS (2002) tiến hành nghiên cứu MĐX của nam giới bình thường từ 50 tuổi trở lên Kết quả cho thấy MĐX gót tăng theo chiều cao, cân nặng, tập luyện, giảm theo tuổi, hút thuốc lá và chưa thấy có liên quan với uống bia rượu [37]

Năm 2006, Vũ Thị Thanh Thủy và CS nghiên cứu đo MĐX của người Việt nam bằng phương pháp siêu âm xương gót ở nam giới và nữ giới cho kết quả MĐX đỉnh đạt được ở lứa tuổi 27–32 [22]

Năm 2008, Đặng Hồng Hoa và CS nghiên cứu MĐX CXĐ bằng DXA cho 1034 đối tượng cả nam và nữ tuổi từ 20-84 tại Hà Nội, đã đưa ra được MĐX đỉnh ở CXĐ của cả nam và nữ và đưa ra được tỷ lệ loãng xương ở CXĐ của nam giới là 14%, nữ là 24,6% [33]

Trần Thị Tô Châu (2012), nghiên cứu MĐX nam giới bằng phương pháp đi hấp thụ tia X năng lượng kép Kết quả loãng xương nam giới trên 50 tuổi ở vị trí CXĐ và CSTL lần lượt là 13,1% và 16,6% [63]

Năm 2012, Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo nguy cơ gãy xương sau 10 năm theo mô hình FRAX ở nam giới từ 50 tuổi trở lên Nguy cơ gãy xương hông và các xương khác ở nam giới trên 50 tuổi sau 10 năm tương ứng là 5,1% và 8,8% [39]

Tuan N.V và CS (1996), nghiên cứu trên 220 nam giới trên 60 tuổi ở Dubbo, Úc chỉ ra gãy xương liên quan với các yếu tố MĐX ở CXĐ (OR= 1,47),

tiền sử té ngã trong 12 tháng, tiền sử gãy xương trong 5 năm, BMI thấp Ngược lại các yếu tố luyện tập thể dục thường xuyên, sử dụng rượu vừa phải

có vai trò phòng chống gãy xương [31]

Maalouf Gvà CS (2000), đánh giá MĐX ở 165 nam giới Liban bình thường tuổi từ 20-79 đã đưa ra kết luận MĐX của nam giới có liên quan với trọng lượng cơ thể [36]

Một nghiên cứu khác Maghraoui A và CS (2009), tiến hành đo MĐX CSTL bằng DXA cho 592 nam giới Ma Rốc tuổi từ 20-79 để đánh giá tỉ lệ loãng xương của những người >60 tuổi cũng cho kết quả MĐX của nam giới

có liên quan tới trọng lượng cơ thể [64]

Năm 2008, Nguyen N.D và CS nghiên cứu trên 1358 nữ giới và 858 nam giới trên 60 tuổi, đã phát triển và xây dựng mô hình tiên lượng gãy xương sau 5 năm và 10 năm dựa trên 5 yếu tố nguy cơ gồm: Tuổi, giới, MĐX, tiền sử gãy xương sau 50 tuổi, tiền sử té ngã trong 12 tháng qua [49]

Kanis A.J và CS (2008), áp dụng mô hình FRAX tiên lượng xác suất gãy xương tại Hoa Kỳ ở nữ giới từ 3,5% đến 31% và nam giới từ 2,8% đến 15% [54]

Năm 2010, Van Den Bergh P.J và CS đánh giá nguy cơ gãy xương so sánh giữa mô hình FRAX và Garvan đã đưa ra kết luận có thể sử dụng 1 trong

2 mô hình này trong vai trò tiên lương gãy xương [57]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu:

- Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh viện Lão khoa Trung ương

- Bệnh viện E Trung ương

Thời gian nghiên cứu: Từ 12/2011 đến 09/2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn từ những người đi kiểm tra sức khỏe và bệnh nhân đến khám tại một số cở sở y tế trên địa bàn Hà Nội có đo mật độ xương

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Nam giới từ 60 tuổi trở lên.

+ Có đo mật độ xương.

+ Tự nguyện tham gia nghiên cứu.

+ Chưa điều trị loãng xương bao giờ

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

+ Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân đã hoặc đang điều trị loãng xương

+ Bệnh nhân mất trí nhớ hoặc trí nhớ kém ảnh hưởng đến quá trình thu thập thông tin chính xác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.3.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

2

2 2 / 1

) 1

∆: Khoảng sai lệnh mong muốn

p: Xác suất loãng xương của nam giới từ 60 tuổi trở lên

Với α = 0,05; ∆ = 0,04; p = 0,168 [33]

Thay vào công thức ta có n = 336, vậy cỡ mẫu tối thiểu là 336

2.3.3 Cách chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu

Mỗi đối tượng sẽ được thăm khám, chẩn đoán xác định các bệnh theo tiêu chuẩn hiện đại và có một bảng câu hỏi để hoàn thành đầy đủ các thông tin bao gồm các chỉ số và biến số trên để tìm hiểu về những yếu tố liên quan đến loãng xương và bước đầu xác định tỷ lệ nguy cơ gãy xương sau 5 năm và 10 năm theo mô hình Garvan và FRAX [49], [54], [65]

Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:

- Tuổi: Là tuổi thực tế, tính theo năm

- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân

có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên cho chính xác

- Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng

không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót chân tiếp giáp chạm tường)

- Giảm chiều cao trên 3 cm: Coi là có khi bênh nhân có chiều cao thấp hơn ít nhất trên 3 cm (so sánh với chiều cao khi khám sức khỏe tuổi thanh niên)

- Tiền sử bị gãy xương ở tuổi trưởng thành: Là tiền sử gãy xương tự nhiên hoặc sau một sang chấn nhẹ ở tuổi trưởng thành

- Người thân (cha mẹ, đặc biệt là mẹ) có tiền sử gãy xương tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ

- Hút thuốc: Coi là có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu một ngày, thời gian hút kéo dài 5 năm

- Lạm dụng rượu: Coi là có khi bệnh nhân uống 3 hoặc nhiều hơn 3 đơn

vị rượu/ngày (1U= 8g rượu), kéo dài trên 5 năm Một đơn vị tương đương với một ly bia tiêu chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang

cỡ trung bình(120ml) hay 60ml rượu khai vị

- Viêm khớp dạng thấp: Coi là có khi bệnh nhân được chẩn đoán rõ ràng qua thăm khám, giấy tờ

- Dùng thuốc kéo dài (trên 3 tháng): Sử dụng steroid với liều prednisolone

ít nhất 5mg/ngày hoặc thuốc tương đương, thuốc thay thế hormon tuyến giáp, thuốc chống động kinh…

- Loãng xương thứ phát: Xem là có nếu bệnh nhân có rối loạn mạnh mẽ liên quan với bệnh loãng xương: Đái tháo đường typ1, Cushing, cường giáp không được điều trị lâu dài, cường vỏ thượng thận kéo dài, thiểu năng sinh dục, suy dinh dưỡng mãn tính, kém hấp thu và bệnh gan mãn tính, bất động kéo dài, điều trị heparin kéo dài… được chẩn đoán rõ ràng

- Té ngã trong 12 tháng qua: Bao gồm ngã do chấn thương, trượt chân, ngã cầu thang…

- Tập thể dục: Đối tượng được coi là tập luyện vừa phải khi thường xuyên tham gia luyện tập với chế độ trên 3 lần/tuần, mỗi lần trên 60 phút,

luyện tập trên 5 năm và hiện tại còn tập luyện các môn tập là đi bộ, bóng bàn, cầu lông, chạy, dưỡng sinh.

+ Đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994

- Áp dụng mô hình tiên lượng gãy xương để xác định và phân tầng nguy cơ gãy xương:

+ Mô hình Garvan: Vào trang web

Http://garvan.org.au/promotions/bonefracturerisk/calculator/ Đối với mỗi bệnh nhân, nhập 05 yếu tố nguy cơ bao gồm: Tuổi, giới, tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã, giá trị mật độ xương (T-score vùng cổ xương đùi), nếu không có giá trị mật độ xương có thể sử dụng cân nặng Sau đó hệ thống sẽ tự động xử lý và đưa ra kết quả bao gồm:

Xác suất (%) nguy cơ gãy xương hông sau 5 và 10 năm

Xác suất (%) nguy cơ gãy xương khác sau 5 và 10 năm

Lưu ý: Đối với nam giới Việt nam cần nhân với hệ số 0,672

+ Mô hình FRAX: Vào trang wed: http://www.shef.ac.uk/FRAX Đối với mỗi bệnh nhân, nhập 12 yếu tố nguy cơ: Tuổi , giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương, tiền sử cha hoặc mẹ bị gãy cổ xương đùi, hiện tại hút thuốc

lá, sử dụng glucocorticoid, viêm khớp dạng thấp, loãng xương thứ phát, uống rượu ≥3U/ngày, có hoặc không có giá trị mật độ xương (T-score vùng cổ xương đùi) Kết quả thu được gồm:

Xác suất (%) nguy cơ gãy xương hông trong 10 năm tiếp theo

Xác suất (%) nguy cơ gãy xương khác (xương cẳng tay, xương cánh tay, đốt sống, xương bả vai) trong 10 năm tiếp theo

Các biến số nghiên cứu:

Bảng 2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

thu thập Phân loại

6 Tiền sử gãy xương ở

7 Tiền sử gãy xương

sau năm 50 tuổi Số lần Hỏi 1, 2, ≥3

8 Tiền sử té ngã trong

9 Tiền sử gia đình Cha hoặc mẹ gãy xương Hỏi Có, không

10 Tập thể dục 60phút/ngày,≥5năm Hỏi Có, không

11 Hút thuốc lá ≥20 điếu/ngày,≥5năm Hỏi Có, không

12 Lạm dụng rượu ≥3U/ngày(1U=8g),≥5năm Hỏi Có, không

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ 1 Sơ đồ nghiên cứu

- Dùng thuật toán χ2 để so sánh các tỷ lệ quan sát

- Dùng test T-student để so sánh các giá trị trung bình

- Đánh giá yếu tố nguy cơ bằng tỷ suất chênh (OR) Áp dụng mô hình hồi quy đa biến Logistic tìm yếu tố nguy cơ thật sự trong quần thể nghiên cứu

- Nhập tính xác suất, so sánh và phân tầng nguy cơ gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX

Nam giới ≥60 tuổi có đo mật độ xương

Hỏi bệnh và thăm khám

Khảo sát các yếu tố nguy cơ

Áp dụng mô hình tiên lượng gãy xương

nguy cơ loãng xương

2.5 Khía cạnh đạo đức

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa

Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Lão khoa Trung ương và Bệnh viện E Trung ương

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ của loãng xương để phòng tránh và điều trị loãng xương gãy xương cho cộng đồng

- Nghiên cứu giúp phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao để có biện pháp can thiệp kịp thời tránh những rủi ro cho người bệnh

Là một nghiên cứu cắt ngang nên chỉ là bước đầu đưa ra xác xuất và phân tầng nguy cơ gãy xương cho quần thể nghiên cứu Để đánh giá giá trị và nhận định mô hình tiên lượng gãy xương nào phù hợp với Việt Nam cần những nghiên cứu theo dõi dọc trong nhiều năm

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

- Tuổi trung bình: 69,25±6,75; Cao nhất: 90tuổi; Thấp nhất: 60 tuổi.

- Chiều cao trung bình: 159,89±5,96; Cao nhất: 196 cm; Thấp nhất: 138cm.

- Cân nặng trung bình: 57,13±9,46; Cao nhất: 96 kg; Thấp nhất: 28kg

- BMI trung bình: 22,29±3,11 (kg/m2); Cao nhất: 11,5 kg/m2;

Thấp nhất: 32,08 kg/m2

Bảng 3 Tỷ lệ loãng xương của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương của đối tượng nghiên cứu chiếm 31%, trong đó loãng xương nặng chiếm 7%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Bảng 3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

BMD CSTL (X±SD)

BMD CXĐ

Loãng xương

(n=124) 0,692 ± 0,891 0,723 ± 0,116 <0,001Không loãng xương

(n=276) 0,949 ± 0,172 0,910 ± 0,146 <0,001Tổng (n=400) 0,87± 0,193 0,853 ± 0,162 <0,001Nhận xét: Mật độ xương trung bình (g/cm2) CXĐ thấp hơn ở CSTL có

ý nghĩa thống kê với p<0,001

Bảng 3 Đặc điểm mật độ xương tính theo chỉ số T-score

của đối tượng nghiên cứu

Chỉ số Nhóm MĐX

T-score CSTL (X±SD)

T-score CXĐ

Loãng xương (n=124) -3,19 ± 0,73 -2,05 ± 0,86 <0,001Không loãng xương (n=276) -0,67 ± 1,37 -0,67 ± 1,02 >0,05

Tổng (n=400) -1,45 ± 1,16 -1,09 ± 1,16 <0,001Nhận xét: Mật độ xương tính theo chỉ số T-score trung bình ở CSTL thấp hơn ở CXĐ có ý nghĩa thống kê với p<0,001

3.2 Các yếu tố nguy cơ của loãng xương

3.2.1 Tuổi

Biểu đồ 3 Mối liên quan giữa tuổi và mật độ xương

Nhận xét: Mật độ xương giảm dần theo tuổi ở cả vị trí CSTLvà CXĐ Xu hướng mật độ xương ở vị trí CXĐ giảm nhanh hơn ở vị trí CSTL sau tuổi 70

Bảng 3 Tỷ lệ loãng xương theo nhóm tuổi

Phân loại MĐX

Nhóm tuổi

Loãng xương (n,%)

Không loãng xương (n,%)

Tổng

Không loãng xương (n=276)

p

Chiều cao

(cm,X±SD) 157,75 ± 5,859 160,86 ± 5,766 <0,001Cân nặng

(kg,X±SD) 52,56 ± 8,33 58,18 ± 9,236 <0,001BMI

(kg/m2,X±SD) 21, 08 ± 2,943 22,83 ± 3,035 <0,001Nhận xét: Chiều cao, cân nặng, BMI ở nhóm loãng xương thấp hơn nhóm không loãng xương có ý nghĩa thống kê với p<0,001

MĐX CSTL= 0,007 * Chiều cao – 0,263

R= 0,257; p<0,001 MĐX CXD= 0,005 * Chiều cao + 0,056

R= 0,184; p<0,001

Biểu đồ 3 Mối liên quan giữa các chỉ số nhân trắc và mật độ xương

Nhận xét: Chiều cao, cân nặng và BMI có mối tương quan đồng biến với MĐX Trong đó cân nặng và BMI có tương quan mức độ trung bình với MĐX

Bảng 3 Liên quan giữa chiều cao thấp (dưới 160cm) và loãng xương

Nhóm MĐX

Chiều cao

Loãng xương (n,%)

Không loãng xương (n,%)

Bảng 3 Liên quan giữa cân nặng thấp (dưới 60kg) và loãng xương

Nhóm MĐX

Cân nặng

Loãng xương (n,%)

Không loãng xương (n,%)

Bảng 3 Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể thấp (<18,5 kg/m 2 ) và loãng xương

Nhóm MĐX

BMI

Loãng xương

n (%)

Không loãng xương

3.2.3 Các yếu tố nguy cơ lâm sàng

Bảng 3 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ lâm sàng và loãng xương

ST

T

Nhóm MĐX Các yếu tố

lâm sàng

Loãng xương

n (%)

Không loãng xương

Nhận xét: Tiền sử gãy xương, lạm dụng rượu, hút thuốc lá, sử dụng corticoid kéo dài, viêm khớp dạng thấp, các bệnh lý gây loãng xương thứ phát, giảm chiều cao, không luyện tập thể dục thể thao liên quan với loãng xương có ý nghĩa thống kê Không có mối liên quan giữa nghề nghiệp, tiền sử cha mẹ gãy xương, đái tháo đường typ2, gút và tiền sử té ngã trong 12 tháng qua với loãng xương.

Bảng 3 Liên quan giữa hút thuốc lá và loãng xương

Nhóm MĐX

Hút thuốc lá

Loãng xương

Bảng 3 Liên quan giữa lạm dụng rượu và loãng xương

Nhóm MĐX

Lạm

dụng rượu

Loãng xương

Bảng 3 Liên quan giữa thể dục và loãng xương

Nhóm MĐX

Thể dục

Loãng xương

Không loãng xương Tổng OR 95%CI

ý nghĩa thống kê với mức tin cậy 95% (OR=3,38; 95%CI=2,14–5,36)

Bảng 3 Liên quan giữa tiền sử gãy xương và loãng xương

Nhóm MĐX

Tiền sử

gãy xương

Loãng xương

kê với mức tin cậy 95% (OR= 3,54; 95%CI= 1,89–6,63)

Bảng 3 Liên quan giữa tiền sử cha mẹ bị gãy xương và loãng xương

Nhóm MĐX

Tiền sử

cha mẹ gãy xương

Loãng xương

Không

>0,05Không (n,%) 123(30,75) 273(68,25) 396(99)

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa người có tiền sử gia đình cha mẹ

bị gãy xương và người bình thường ở hai nhóm loãng xương và không loãng xương (p>0,05)

Bảng 3 Liên quan giữa sử dụng corticoid kéo dài và loãng xương

Nhóm MĐX

Sử dụng

corticoid kéo dài

Loãng xương

Không loãng xương

Có (n,%) 15(3,75) 9(2,25) 24(6)

4,08 1,71– 9,74Không (n,%) 109(27,25) 267(66,75) 376(94)

Nhận xét: Người sử dụng corticoid kéo dài có nguy cơ mắc loãng xương cao hơn 4,08 lần so với người không sử dụng có ý nghĩa thống kê với mức tin cậy 95% (OR=4,08; 95%CI=1,71–9,74)

Bảng 3 Liên quan giữa viêm khớp dạng thấp và loãng xương

Nhóm MĐX Loãng

xương