thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm hiv đăng ký tại các cơ sở điều trị lao tại tỉnh sơn la

Hướng dẫn của Bộ Y tế về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV Tại Việt Nam, BYT đã ban hành hướng dẫn quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị, quản lý BN đồng n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp và là nguyên nhân chính gây

tử vong ở người nhiễm HIV và HIV là lý do chính gây nên những thất bại trong các mục tiêu kiểm soát bệnh lao [1] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong giai đoạn 2009-2012 đã có ít nhất một phần ba số người nhiễm HIV có đồng nhiễm lao [2-5] Số người chết vì lao có liên quan đến HIV tăng đáng kể từ 350 nghìn người năm 2010 lên 430 nghìn người năm

2011 [3, 4] Khả năng phát triển từ lao thể tiềm ẩn thành lao thể hoạt động ở người nhiễm HIV cao gấp nhiều lần so với người không nhiễm HIV (21-34 lần theo báo cáo của WHO năm 2011 và 20-37 lần theo báo cáo của Bộ Y tế

(BYT) năm 2012 [4, 6]

Tại Việt Nam, gánh nặng do lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có số lượng người mắc bệnh lao cao nhất thế giới [7] Bên cạnh đó, tình hình dịch HIV vẫn còn cao và khó kiểm soát Cả nước có tổng số 204.019 trường hợp nhiễm HIV còn sống vào tháng 6 năm 2012 [8] Tỷ lệ mắc lao thể hoạt động ở người nhiễm HIV có sự khác nhau giữa các tỉnh/thành phố: cao nhất là An Giang với 23,1%; Hải Phòng 10,6%; Quảng Ninh 7,6% [9] Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân (BN) lao tăng từ 3,6% năm 2009 đến 8% năm 2011[6], [10] Một số khu vực, tỷ lệ này cao hơn hẳn như thành phố Hồ Chí Minh 9,3%, Hải Phòng 11,8% và Bình Dương 14% [6]

Vì vậy, việc cung cấp dịch vụ khám sàng lọc đồng thời lao và HIV và sự liên kết chặt chẽ giữa cơ sở điều trị lao và cơ sở điều trị HIV là rất quan trọng

để chẩn đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh WHO đã điều chỉnh lại hướng dẫn

về theo dõi và đánh giá các hoạt động phối hợp giữa hệ thống lao và hệ thống HIV với khuyến nghị cần sàng lọc HIV trong điều trị lao [11] Từ khi thực hiện hướng dẫn này, ước tính khoảng 1,3 triệu người đã được cứu trên toàn

thế giới từ 2005 đến năm 2011 [5] Tại Việt Nam, năm 2007, BYT đã ban

hành hướng dẫn cho việc quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV Quy trình quản lý

này gồm các bước: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển tuyến và điều trị HIV trên BN lao và lao trên BN HIV [12] Tuy nhiên theo nhận định của BYT, sự phối hợp giữa hai chương trình quản lý HIV và lao còn nhiều hạn chế và bất cập [6]

Sơn La là tỉnh đứng thứ 5 trong cả nước về số lượng người nhiễm HIV

còn sống với 6.294 trường hợp tính đến thời điểm năm 2012 [8] Theo ước tính quốc gia, có khoảng 10% người nhiễm HIV có đồng nhiễm lao [13], trong khi đó theo số liệu báo cáo từ Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS (TTPC HIV/AIDS) tỉnh Sơn La thì tỷ lệ này được phát hiện rất thấp chỉ 2% Năm 2010 và 2011 không có số liệu BN đồng nhiễm lao/HIV, trong khi số

BN đồng nhiễm từ 2006-2009 tương ứng với 16, 11, 27 và 5 trường hợp [14].Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là hiện nay cả nước cũng như tỉnh Sơn

La thực hiện quy trình quy trình quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV như thế nào, những bước nào làm tốt và những bước nào chưa làm được, còn tồn tại những bất cập và gặp phải những khó khăn gì? Cho đến nay chưa có nghiên

cứu nào về vấn đề này Vì vậy, nghiên cứu này nhằm Mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng ký tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012.

2. Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV đăng ký tại các cơ sở điều trị lao tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012.

3. Mô tả hoạt động phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống lao trong công tác quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV và tình hình đồng nhiễm lao/HIV

trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV

 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV:

Đồng nhiễm lao/HIV được định nghĩa là tình trạng một người được chẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời có nhiễm lao thể tiềm ẩn hoặc thể hoạt động [5]

 Định nghĩa bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động:

BN đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động là BN được chẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời được chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động

Trong nghiên cứu này BN đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động được gọi tắt là BN đồng nhiễm lao/HIV

 Chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động trên bệnh nhân HIV:

Theo Quyết định 3003/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 18/9/2009 “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” [15]

• Chẩn đoán lao phổi:

Dựa vào xét nghiệm (XN) soi đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm Zielh-Neelsen (phương pháp được sử dụng cho nhuộm soi trực khuẩn kháng acid (Acid - Fast Bacilii (AFB)) Trong nghiên cứu này gọi tắt là xét nghiệm đờm (XNĐ)

Chẩn đoán lao phổi AFB (+):

Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản XNĐ AFB (+) được chẩn đoán

là lao phổi AFB (+) và cần được đăng ký và điều trị càng sớm càng tốt theo quy định của BYT

Chẩn đoán lao phổi AFB (-):

Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn đoán và thỏa mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh phim chup Xquang phổi (goi tắt là CXQ) nghi lao tiến triển và bác sỹ chuyên khoa quyết định

• Chẩn đoán lao ngoài phổi:

- Một bệnh phẩm từ cơ quan ngoài phổi soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy (+) với trực khuẩn lao

- Hoặc có chứng cứ mô bệnh học tế bào hay lâm sàng phù hợp với chẩn đoán lao ngoài phổi tiến triển và được bác sỹ chuyên khoa quyết định

Chú thích:

a Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt

cao, mạch dưới 120/phút).

b Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần dương tính

c AFB (-) khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB âm tính.

d CPT: Điều trị dự phòng bằng cotrimoxazole

e Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều

trị HIV/AIDS (bao gồm cả ART).

f Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám

đầu tiên, nếu có phim chụp các lần trước đây để so sánh càng tốt Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng và X-quang phổi để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ

g Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone)

h PCP: Viêm phổi do Pneumocystis carinii còn gọi là Pneumocystis jiroveci

i Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV

trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu nguy hiểm

theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007 [12]

Chú thích:

a Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt

>39 o C, mạch >120/phút và không tự đi lại được.

b Khánh sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolone

c Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán.

d AFB (+) được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB (-) khi có 2 hay

nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.

e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng.

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh nhân nặng có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007

1.1.2 Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.2.1 Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới

Từ đầu thập kỷ 80 của Thế kỷ XX, HIV xuất hiện và từ đó đến nay, đại dịch HIV/AIDS lan tràn nhanh chóng trên toàn thế giới HIV làm giảm sức đề kháng của cơ thể người nhiễm, tạo điều kiện xuất hiện những bệnh nhiễm trùng cơ hội trong đó có bệnh lao Vì vậy sự xuất hiện đại dịch HIV đã kéo theo sự quay trở lại và gia tăng của bệnh lao.Theo thông báo của WHO, hiện nay đã có khoảng 2,2 tỷ người trên thế giới nhiễm lao Tần suất nhiễm lao cao

là yếu tố quan trọng làm lao trở thành bệnh cơ hội thường gặp nhất liên quan tới HIV/AIDS [1] Năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh lao là 199/100.000, tỷ lệ các trường hợp được chẩn đoán mắc lao trong nhóm người nhiễm HIV là 8-10%

Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm BN lao là 13%-15% [7] Trong năm 2011, ước

tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1 triệu người nhiễm HIV mắc lao mới trên toàn cầu, 1,4 triệu người đã tử vong vì bệnh lao và trong đó có 430 nghìn người đồng nhiễm HIV [4]

Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên toàn cầu [1] Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người sống chung với HIV, như vậy đại dịch HIV đang làm tăng gánh nặng và làm giảm hiệu quả của chương trình chống lao, đặt ra thách thức để kiểm soát bệnh lao Chẩn đoán bệnh lao ở người nhiễm HIV khó khăn hơn vì ở đối tượng này thường không có các triệu chứng điển hình và khó tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm hơn so với người không nhiễm HIV [1] Vì vậy, việc cung cấp dịch vụ khám sàng lọc lao và HIV đồng thời và sự liên kết chặt chẽ giữa cơ sở điều trị HIV và cơ sở điều trị lao là rất quan trọng để chẩn đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh

1.1.2.2 Tình hình đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam

Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi ở BN HIV đã cho thấy rằng các triệu chứng lao phổi ở người nhiễm HIV thường không điển hình và khó phân biệt với các bệnh lý khác [16,17]

Theo báo cáo năm 2012 của BYT, nguy cơ tiến triển lao từ thể tiềm ẩn sang thể hoạt động cao hơn gấp 20-37 lần trong nhóm người nhiễm HIV so với nhóm không nhiễm HIV [6] Tính đến 31/12/2005, cả nước đã có 55/64 tỉnh thành có BN đồng nhiễm lao/HIV Theo ước tính có khoảng 10% BN HIV có đồng nhiễm lao [13] Tỷ lệ BN HIV có đồng nhiễm lao có sự khác nhau giữa các tỉnh/thành phố: cao nhất là An Giang với 23,1%; Hải Phòng là 10,6%; Quảng Ninh là 7,6%; Hà Nội là 7,1%; thành phố Hồ Chí Minh là 6,5% và Đồng Tháp là 5,5% [9]

Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có

số lượng BN lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đa kháng và siêu kháng thuốc cao [7] Hàng năm ước tính có thêm 180 nghìn BN lao, trong đó có khoảng 6 nghìn BN lao đa kháng thuốc và khoảng 7,4 nghìn

BN đồng nhiễm lao/HIV Tuy nhiên chúng ta mới chỉ phát hiện được khoảng 60% số BN ước tính tức là trên dưới 100 nghìn BN mỗi năm [18] Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm BN lao đang có chiều hướng gia tăng, tỷ lệ này tăng nhanh từ năm 2009 là khoảng 3,6% [6] đến năm 2011 là 8% [10]

1.2 Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình

hình thực hiện hướng dẫn trên thế giới

1.2.1 Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới về quy trình phối hợp quản lý

bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV

Năm 2009, WHO đã đưa ra hướng dẫn về theo dõi và đánh giá các hoạt động phối hợp giữa hệ thống lao và hệ thống HIV với khuyến nghị về sàng lọc HIV trong điều trị lao và đề ra các chỉ số hoạt động phối hợp trong công tác điều trị lao và HIV cho cả người lớn và trẻ em Nội dung chính trong hướng dẫn của WHO nhằm mục đích tăng cường việc thiết lập cơ chế phối hợp giữa chương trình phòng chống lao và chương trình phòng chống HIV/AIDS; giảm bớt gánh nặng của bệnh lao ở nhóm người nhiễm HIV; và giảm bớt gánh nặng của HIV đối với BN lao [11].

 Giảm gánh nặng bệnh lao ở người nhiễm HIV

• Tăng cường phát hiện lao và đảm bảo điều trị chống lao cho BN HIV.Người lớn nhiễm HIV nên được sàng lọc lao khi có một trong bốn triệu chứng: đang ho, sốt, giảm cân hoặc ra mồ hôi đêm

Trẻ em nhiễm HIV có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: không tăng cân, sốt hoặc ho hoặc có tiền sử tiếp xúc với người bị lao

BN đồng nhiễm lao/HIV cần được điều trị phác đồ rifampicin ít nhất 6 tháng

• Điều trị dự phòng Isoniazid (INH) và ARV cho BN HIV

• Đảm bảo kiểm soát nhiễm lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe

Chương trình phòng chống HIV và các chương trình kiểm soát bệnh lao nên chỉ đạo quản lý từ cấp quốc gia đến địa phương cho việc thực hiện kiểm soát nhiễm trùng lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe

Mỗi cơ sở chăm sóc sức khỏe nên có một kế hoạch kiểm soát lây nhiễm lao của cơ sở đó, được hỗ trợ bởi tất cả các bên liên quan, bao gồm hành chính, các biện pháp bảo vệ môi trường và cá nhân

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIV nên cung cấp ARV và INH nếu đủ điều kiện.

 Giảm gánh nặng nhiễm HIV ở bệnh nhân lao

• Cung cấp dịch vụ tư vấn và XN HIV cho BN lao đến khám và chẩn đoán

XN HIV nên được cung cấp cho tất cả BN lao đến khám và chẩn đoán

Vợ/bạn tình của BN lao đồng nhiễm HIV nên được tư vấn và XN HIV tự nguyện

Chương trình kiểm soát bệnh lao nên đưa dịch vụ tư vấn, XN HIV tự nguyện vào hoạt động thường xuyên của cơ sở

• Giới thiệu các biện pháp can thiệp dự phòng HIV cho các BN Lao

• Cung cấp điều trị dự phòng cotrimoxazole cho BN lao nhiễm HIV

• Đảm bảo thực hiện các can thiệp dự phòng HIV, điều trị và chăm sóc cho BN lao đồng nhiễm HIV

Tất cả những người nhiễm HIV, những người được chẩn đoán mắc bệnh lao

sẽ được nhận các dịch vụ tích hợp cho phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh lao và HIV

• Cung cấp điều trị ARV cho BN lao nhiễm HIV

Điều trị chống lao trước, tiếp theo là ARV càng sớm càng tốt trong

8 tuần đầu, điều trị không phụ thuộc vào tình trạng CD4

Những BN lao nhiễm HIV có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng CD4 < 50

tế bào/mm3 sẽ được điều trị ARV ngay trong 2 tuần đầu tiên bắt đầu điều trị thuốc chống lao

Efavirenz nên được sử dụng như là chất ức chế sao chép ngược non ở BN bắt đầu điều trị ARV trong khi điều trị chống lao

Nhiều quốc gia trên thế giới đã thực hiện theo hướng dẫn này, tại Ethiopia bắt đầu thực hiện từ năm 2008 và đã tiến hành công tác theo dõi và đánh giá hiệu quả của việc đăng ký, quản lý và tổ chức khám phát hiện bằng việc tích hợp khám sàng lọc lao và HIV vào chương trình giám sát nhiễm HIV

ở trẻ em mắc lao [19]

Bổ sung cho quyết định năm 2009, năm 2011 WHO đã ban hành

“Hướng dẫn tăng cường phát hiện bệnh lao và điều trị dự phòng Isoniazid cho những người nhiễm HIV” Hướng dẫn bao gồm 3 nội dung chính: Tăng cường phát hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV; Điều trị dự phòng INH; và kiểm soát bệnh lao ở người nhiễm HIV Dựa vào các bằng chứng khoa học, WHO đưa ra 12 khuyến nghị liên quan tới quy trình quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV như sau [20]:

1. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV cần được sàng lọc lao với các triệu chứng hiện tại đang ho, sốt, giảm cân hoặc đổ mồ hôi ban đêm Nếu không có các triệu chứng trên tức là chưa mắc lao và cần được điều trị

dự phòng INH

2. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV sàng lọc lâm sàng lao (SLLSL), nếu có bất kỳ một trong các triệu chứng hiện tại đang ho, sốt, giảm cân hoặc đổ mồ hôi đêm tức là có thể mắc bệnh lao và cần được đánh giá bệnh lao và các bệnh khác

3. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV, những người có kết quả test Mantoux (+) hoặc nghi ngờ (+) và không được đánh giá là đang mắc bệnh lao sẽ nhận được ít nhất sáu tháng điều trị dự phòng INH không phụ thuộc tình trạng miễn dịch, kể cả những người đang điều trị ARV, những người trước đây đã điều trị lao và phụ nữ mang thai

4. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV, những người có kết quả test Mantoux (+) hoặc không xác định và không được đánh giá là đang mắc bệnh lao và trong vùng dịch tễ nhiễm HIV cao, tỷ lệ mắc lao trong nhóm HIV cao, sẽ nhận được 36 tháng điều trị dự phòng INH không phụ thuộc tình trạng miễn dịch, kể cả những người đang điều trị ARV, những người trước đây đã điều trị lao và phụ nữ mang thai.

5. Test Mantoux không phải là yêu cầu bắt buộc để bắt đầu điều trị dự phòng INH cho người nhiễm HIV

6. Những người sống chung với HIV có test Mantoux (+) sẽ được nhiều lợi ích hơn khi được điều trị INH Vì thế, test Mantoux có thể nên tiến hành nếu có điều kiện

7. Điều trị dự phòng INH cho người nhiễm HIV không làm tăng nguy cơ kháng thuốc điều trị lao

8. Trẻ em nhiễm HIV không có các triệu chứng: tăng cân chậm, sốt, hiện đang ho thì được coi là đang không có khả năng mắc bệnh lao

9. Trẻ em nhiễm HIV có bất kỳ một trong các triệu chứng sau đây: tăng cân chậm, sốt, hiện ho hoặc đã có tiếp xúc với người mắc lao tức là có thể đang mắc bệnh lao và phải được đánh giá tình trạng mắc lao Nếu đánh giá cho thấy không có bệnh lao thì cần điều trị dự phòng INH không phụ thuộc tuổi của BN

10. Trẻ em nhiễm HIV hơn 12 tháng tuổi và không có biểu hiện mắc bệnh lao trên lâm sàng, và không tiếp xúc với người mắc lao, sẽ được điều trị INH 6 tháng (10 mg/kg/ngày)

11. Trẻ em nhiễm HIV dưới 12 tháng tuổi, xác định không mắc lao, nhưng có tiếp xúc với người mắc lao, sẽ nhận được 6 tháng điều trị dự phòng INH

12. Tất cả trẻ em nhiễm HIV đã hoàn tất điều trị bệnh lao sẽ được điều trị thêm 6 tháng INH.

Âm tính

Kết quả sàng lọc lâm sàng lao (1 trong 4 triệu chứng: đang ho, sốt, vã mồ hôi đêm, sụt cân) Dương tính

Người sống chung với HIV Đánh giá chống chỉ định INH

Không

Có Điều trị INH Hoãn điều trị INH Đánh giá mắc lao và bệnh khác

Mắc lao Không phải lao Bệnh khác Điều trị lao Theo dõi và cân nhắc INH Cân nhắc INH và điều trị khác

Sơ đồ 1.3 Quy trình sàng lọc lao theo hướng dẫn phát hiện tích cực lao và

điều trị dự phòng Isoniazid của WHO năm 2011 [20]

1.2.2 Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng

nhiễm lao/HIV trên thế giới

Nhiều quốc gia trên thế giới đã thực hiện theo hướng dẫn về phối hợp quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV năm 2009, tại Ethiopia bắt đầu thực hiện từ năm 2008 và đã tiến hành công tác theo dõi và đánh giá hiệu quả của việc đăng ký, quản lý và tổ chức khám phát hiện bằng việc tích hợp khám sàng lọc lao và HIV vào chương trình giám sát nhiễm HIV ở trẻ em mắc lao [19]

Theo báo cáo của chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) trong năm 2011 có khoảng 3,2 triệu người nhiễm HIV

đã được sàng lọc lao và 2,46 triệu BN lao được XN HIV tăng lên đáng kể (gấp 12 lần) so với năm 2005 chỉ có 200 nghìn người [21]

Theo báo cáo của WHO, tính đến năm 2012, trên thế giới có 910 nghìn BN đồng nhiễm lao/HIV [22] Tuy nhiên, công tác kiểm tra triệu chứng lâm sàng, XNĐ và CXQ còn nhiều thiết sót quan trọng, đặc biệt là

đối với BN HIV/AIDS [23] Tại khu vực Đông Âu, dữ liệu giám sát về các

ca bệnh đồng nhiễm lao/HIV được báo cáo chưa đầy đủ, do vậy những hiểu biết thực tế về tác động của tình hình đồng nhiễm lao/HIV còn hạn chế và

dự đoán trong một vài năm tới số lượng BN đồng nhiễm lao/HIV sẽ tăng lên một cách đáng kể [24].

1.3 Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình

hình thực hiện tại Việt Nam

1.3.1 Hướng dẫn của Bộ Y tế về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân

đồng nhiễm lao/HIV

Tại Việt Nam, BYT đã ban hành hướng dẫn quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị, quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV kèm quyết định số 3116/QĐ-BYT ngày 21/8/2007 bao gồm ba nội dung chính: Những quy định chung trong phối hợp hai hệ thống lao và HIV; quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị, quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV; tổ chức thực hiện (các đơn vị chịu trách nhiệm) [12]

• Phối hợp trong chẩn đoán nhiễm HIV ở người mắc lao

Cần khai thác bệnh sử liên quan đến HIV trong quá trình khám và điều trị BN lao;

Trường hợp BN lao đã có chẩn đoán nhiễm HIV (+) của cơ sở XN HIV đủ điều kiện khẳng định các trường hợp HIV (+) hoặc có kết quả XN (-) trong vòng 3 tháng: Không tiến hành XN HIV lại

Trường hợp BN lao chưa xác định được tình trạng nhiễm HIV:

+ Tiến hành tư vấn để BN tự nguyện làm XN HIV;

+ Trường hợp BN đồng ý: tiến hành XN chẩn đoán HIV theo đúng quy định của pháp luật;

+ Tiến hành tư vấn trước khi trả kết quả XN HIV cho BN, kể cả trường hợp kết quả XN HIV (-)

• Phối hợp trong chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV

Đối với các trường hợp nhiễm HIV đã quản lý được hồ sơ: Định kỳ khám phát hiện lao phổi bằng khám lâm sàng, CXQ và XNĐ ít nhất 1 năm 1 lần.

Trong quá trình khám và điều trị cho người nhiễm HIV cần chú ý phát hiện các triệu chứng nghi lao

Trường hợp người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao (ho khạc đờm kéo dài trên 2 tuần, ho ra máu, sốt, sút cân, bất thường trên phim CXQ) cần được giới

thiệu đến cơ sở khám lao để được:

+ Khám lâm sàng xác định triệu chứng ở phổi và triệu chứng ngoài phổi;

+ XNĐ tìm vi khuẩn lao và CXQ

• Phối hợp trong điều trị

+ Trường hợp người nhiễm HIV có xác định là không mắc lao:

+ Chăm sóc và điều trị HIV/AIDS

+ INH cho nhóm người HIV (+) có nguy cơ lây nhiễm lao cao

+ Trường hợp bệnh nhân lao có XN HIV (-):

+ Chăm sóc và điều trị lao theo quy định của BYT

+ Trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán đồng nhiễm lao/HIV:

+ Bệnh nhân lao phổi/HIV

 Đang điều trị ARV: tiếp tục điều trị ARV + DOTS + CPT

 Chưa điều trị ARV: DOTS + CPT, xem xét ARV+ Bệnh nhân lao ngoài phổi/HIV

 Đang điều trị ARV: tiếp tục điều trị ARV + DOTS + CPT

 Chưa điều trị ARV: DOTS + CPT, bắt đầu điều trị ARV

• Phối hợp trong quản lý bệnh nhân lao/HIV

Phối hợp trong quản lý bệnh nhân nội trú:

+ Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:

 Tiếp tục được điều trị lao;

 Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole;

 Hội chẩn với các cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS (nếu cần).+ Bệnh nhân nhiễm HIV:

 Nếu nghi lao: Hội chẩn chuyên khoa lao để xác định chẩn đoán;

 Nếu đã được chẩn đoán lao: Hội chẩn chuyên khoa lao để xác định phác đồ điều trị và nơi điều trị thích hợp

Phối hợp trong quản lý bệnh nhân ngoại trú:

+ Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:

 Tiếp tục được điều trị lao tại cơ sở phòng chống lao;

 Giới thiệu đến cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS để được lập

hồ sơ quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS;

 Khi kết thúc điều trị lao, BN được tiếp tục quản lý, chăm sóc và điều trị tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS

+ Bệnh nhân HIV nếu nghi lao hoặc đã được chẩn đoán mắc lao:

 Tiếp tục quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS;

 Giới thiệu BN đến cơ sở phòng chống lao để được chẩn đoán và điều trị lao

Chú thích :

ARV (-) Người nhiễm HIV nhưng chưa được điều trị thuốc ARV

ARV (+) Người nhiễm HIV đang được điều trị thuốc ARV

Xem xét ARV Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm khác (CD4) để chỉ định điều trị

t thuốc ARV

Xem xét IPT Đánh giá chỉ định dùng thuốc INH điều trị dự phòng lao.

Sơ đồ 1.4 Phối hợp chẩn đoán và điều trị người bệnh lao/HIV

ban hành kèm Quyết định số 3116 /QĐ-BYT năm 2007 [12]

Để tăng cường công tác phát hiện sớm, điều trị và quản lý các trường hợp BN đồng nhiễm lao/HIV, ngày 18 tháng 7 năm 2012, BYT ban hành thêm hai quyết định là 2495/QĐ-BYT về “Hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao

và điều trị dự phòng mắc lao bằng Isoniazid ở người nhiễm HIV” và quyết định 2496/QĐ-BYT về “Quy chế phối hợp giữa Chương trình mục tiêu quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS và Dự án Phòng, chống bệnh lao thuộc Chương

trình mục tiêu quốc gia Y tếỢ bổ sung các nội dung chưa được soạn thảo trong

quyết định 3116/QĐ-BYT [25,26]

Theo quyết định này, cần lồng ghép các hoạt động phòng, chống bệnh lao với phòng, chống HIV/AIDS từ dự phòng, sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, điều trị đến quản lý BN ở tất cả các tuyến từ trung ương đến địa phương Mặt khác, người mắc bệnh lao phải được tư vấn để XN phát hiện HIV và người nhiễm HIV phải được phát hiện, chẩn đoán bệnh lao; người có hành vi nguy

cơ cao phải được tư vấn, khám phát hiện, XN để phát hiện và quản lý bệnh lao, nhiễm HIV

Tiêu chuẩn sàng lọc lao cho BN nhiễm HIV theo hướng dẫn của BYT năm 2012 đã thay đổi so với năm 2007 [25] Đối với tiêu chuẩn năm 2007, ngýời nghi lao phổi có thể đýợc xác định qua các triệu chứng thýờng gặp nhý:

Ho kéo dài trên 2 tuần là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất và có thể kèm theo gầy sút, kém ãn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi ỘtrộmỢ ban đêm, đau ngực, đôi khi khó thở Đối với tiêu chuẩn nãm 2012, qui định phát hiện các trường hợp nghi ngờ mắc lao trên cõ sở có một trong 4 triệu chứng và dấu hiệu giống như hướng dẫn của WHO năm 2011 đó là: hiện đang có ho hoặc

có sốt hoặc có sút cân hoặc ra mồ hôi ban đêm

1.3.2 Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng

nhiễm lao/HIV tại Việt Nam

Quyết định và hướng dẫn 3116/BYT ban hành năm 2007 đã được đưa vào triển khai tại các cơ sở y tế của 2 hệ thống liên quan trực tiếp là hệ thống HIV và hệ thống lao Đối với hệ thống HIV việc sàng lọc lao cho người nhiễm HIV bắt đầu được thực hiện tại các phòng khám và điều trị ngoại trú HIV/AIDS (OPC) Đối với hệ lao, việc sàng lọc HIV cho BN lao bắt đầu

được thực hiện tại các các cơ sở khám, chẩn đoán và điều trị lao gồm các tổ chống lao tuyến huyện, khoa truyền nhiễm bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện/ tỉnh, bệnh viện Lao và Bệnh phổi (BVL&BP) tỉnh Bên cạnh đó, tiểu ban về lao/HIV đã được thành lập tại các tỉnh thành trong cả nước để điều phối hoạt động phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống lao trong việc quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV

Tuy nhiên, qua khảo sát tại một số tỉnh miền núi phía bắc, công tác khám sàng lọc, phát hiện chẩn đoán, chuyển tuyến và phối hợp giữa hai hệ thống HIV và lao còn nhiều vấn đề bất cập và dẫn đến việc quản lý các ca bệnh lao ở người nhiễm HIV và ca nhiễm HIV ở BN lao chưa được đầy đủ thể hiện bằng số lượng BN đồng nhiễm lao/HIV được báo cáo hàng năm thấp hơn rất nhiều so với thực tế [9] Hoạt động quản lý bệnh lao và HIV đặc biệt gặp khó khăn ở các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa [6]

Theo báo cáo tổng kết hoạt động năm 2007-2008; 2008-2009;

2009-2010 của Tiểu dự án LIFEGAP – BVL&BP trung ương, tỷ lệ BN lao được

tư vấn XN HIV dao động từ năm 2007 đến 2010, lần lượt là 89,1%; 98,7%

và 90,7% Tỷ lệ có XN HIV (+) trong số BN lao được tư vấn và XN HIV giai đoạn 2007-2010 lần lượt là 4,5%; 7,1% và 2,1% Trong khi đó, tỷ lệ

BN HIV được sàng lọc lao rất thấp, năm 2008-2009 là 19,2% và năm

2009-2010 là 24,9% [27]

Theo báo cáo về công tác tổ chức giám sát, hỗ trợ kỹ thuật của BYT tại một số tỉnh có tình hình dịch HIV và lao cao cho thấy các tỉnh đã và đang triển các hoạt động phối hợp lao/HIV, đặc biệt ở các tỉnh có các dự án hỗ trợ thực hiện khá tốt Năm 2011 và 2012 công tác chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ở người nhiễm HIV đã được triển khai tại hầu hết các cơ sở điều trị HIV/AIDS Nhiều lớp tập huấn kiểm soát lao tại các cơ sở điều trị được tổ chức, trang bị bảo hộ cho cán bộ trực tiếp điều trị BN, sắp xếp lại khoa phòng

theo quy tắc dự phòng lây nhiễm lao và áp dụng các giải pháp hành chính hiệu quả trong việc kiểm soát lây truyền lao tại cơ sở điều trị HIV/AIDS Tuy nhiên, đây vẫn là hoạt động mới mẻ đối với chương trình phòng, chống HIV/AIDS [28]

Theo Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS Bùi Đức Dương, số người nhiễm HIV được chẩn đoán mắc lao không ngừng tăng qua các năm 2009, 2010 và 2011 tương ứng là 1.717; 2.039 và 2.146 người Tuy nhiên dịch vụ điều trị ARV chưa sẵn có tại các cơ sở điều trị lao nên việc điều trị ARV chỉ đạt gần 50% số người bệnh đồng nhiễm lao/HIV Ngoài ra, việc chẩn đoán lao phổi đối với những ca bệnh có kết quả XNĐ AFB (-) và lao ngoài phổi tại các cơ sở có chức năng chẩn đoán

và điều trị lao tuyến huyện còn rất hạn chế đặc biệt trên nhóm người nhiễm HIV Đối với những trường hợp nhiễm HIV có XNĐ AFB(-), các đơn vị chống lao tuyến huyện thường phải chuyển tuyến BN tới BVL&BP của tỉnh để có những XN thêm cho chẩn đoán [28]

Một trong những khó khăn lớn nhất của công tác triển khai hoạt động phối hợp phòng, chống lao/HIV chưa hiệu quả là do thiếu hụt nguồn nhân lực, thiếu tập huấn đồng bộ cho cán bộ trong hệ lao và hệ HIV, thiếu nhận thức của cán bộ lãnh đạo hai hệ về vai trò và tầm quan trọng của việc phối hợp quản lý các trường hợp đồng nhiễm lao/HIV Một số khảo sát ban đầu cho thấy một thực trạng là mặc dù các qui định và hướng dẫn về quản lý và phối hợp quản lý đồng nhiễm HIV và lao đã được ban hành, các tỉnh đã bắt đầu thực hiện các hướng dẫn và qui định này nhưng số liệu báo cáo cho thấy tại các địa phương, mặc dù Tiểu ban lao/HIV đã được thành lập ở 49/63 tỉnh, thành phố nhưng các Tiểu ban hoạt động không đồng đều Tình trạng Tiểu ban lao/HIV được thành lập nhưng chưa tổ chức họp lần nào hoặc có sự thay đổi 2/3 số thành viên qua các năm không phải là hiếm Các Tiểu ban hoạt

động có hiệu quả hầu hết là ở các tỉnh có dự án hỗ trợ Tại tuyến huyện, mô hình tổ chức y tế tuyến huyện rất đa dạng, bao gồm trung tâm y tế dự phòng, BVĐK và mạng lưới điều trị HIV/AIDS đang phủ tại 25% huyện và đặt ở các đơn vị y tế khác nhau nên rất khó khăn trong hướng dẫn triển khai hoạt động phối hợp lao/HIV [28].

1.4 Định nghĩa quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV sử

dụng trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này quy trình quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV được định nghĩa là toàn bộ quá trình bao gồm: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển tuyến và phối hợp điều trị cho BN đồng nhiễm lao/HIV Quy trình này theo quy định của BYT sẽ được thực hiện tại hai hệ thống HIV và lao Đối với BN nhiễm HIV đăng ký khám và điều trị tại OPC, quy trình quản lý cần được thực hiện theo sơ đồ 1.3 Đối với BN lao đăng ký khám và điều trị tại các cơ sở y tế của

hệ thống lao, quy trình quản lý theo sơ đồ 1.4

• Quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV tại OPC:

Sơ đồ 1.5 Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại OPC

• Quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV tại cơ sở lao:

Sơ đồ 1.6 Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại cơ sở lao

1.5 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

1.5.1 Thông tin chung về địa bàn tỉnh Sơn La

Sơn La là tỉnh miền núi Tây Bắc Việt Nam, có diện tích 14.125 km2 chiếm 4,27% tổng diện tích Việt Nam, đứng thứ 3 trong số 63 tỉnh/thành phố

và dân số 1.080.641 người Toạ độ địa lý: 20039’ - 22002’ vĩ độ Bắc và 103011’ - 105002’ kinh độ Đông Địa giới: phía bắc giáp các tỉnh Yên Bái, Điện Biên, Lai Châu; phía đông giáp các tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình; phía tây giáp với tỉnh Điện Biên; phía nam giáp với tỉnh Thanh Hóa và nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào với đường biên giới chung dài 250 km, ngoài 02 cửa khẩu Quốc gia còn rất nhiều đường tiểu ngạch đi lại giữa hai nước, chiều dài giáp ranh với các tỉnh khác là 628 km Sơn La có 11 đơn vị hành chính (1 thành phố, 10 huyện) với 12 dân tộc [29]

Với địa hình phức tạp như trên, Sơn La đã trở thành địa điểm thuận lợi cho việc buôn bán và vận chuyển ma tuý Các tệ nạn xã hội liên quan đến dịch HIV/AIDS như tệ nạn ma tuý, mại dâm diễn biến phức tạp Ca nhiễm HIV đầu tiên phát hiện tại Sơn La tháng 10 năm 1998 Dịch phát triển nhanh chóng, đến tháng 6 năm 2012 số người nhiễm HIV còn sống là 6635 trường hợp, số người nhiễm HIV tích lũy là 9129 trường hợp đứng thứ 5 toàn quốc;

tỷ lệ nhiễm trên 100 nghìn dân đứng thứ 2 toàn quốc [30]

Hình 1 Bản đồ tỉnh Sơn La

Tính đến thời điểm năm 2012, trên địa bàn tỉnh Sơn La đã triển khai hoạt động được 9 OPC thuộc 9 huyện/thành phố sau: Thành phố Sơn La, Mai Sơn, Mộc Châu, Yên Châu, Phù Yên, Sông Mã, Mường La, Thuận Châu, Quỳnh Nhai TTPC HIV/AIDS nằm địa bàn thành phố Sơn La và BVL&BP tỉnh thuộc địa bàn huyện Mai Sơn cách thành phố Sơn La 40km

1.5.2 Hệ thống chẩn đoán, điều trị và quản lý lao tại tỉnh Sơn La

Sơ đồ 1.7 Hệ thống chẩn đoán và điều trị lao tại tỉnh Sơn La

Theo hệ thống về chẩn đoán và điều trị lao của quốc gia, người bệnh lao có thể tiếp cận dịch vụ khám phát hiện, điều trị trực tiếp qua các tuyến như sau:

- Tổ chống lao xã/phường

- Tổ chống lao của trung tâm y tế huyện/quận

- Khoa truyền nhiễm – BVĐK huyện/tỉnh

- BVL&BP tỉnh/trung ương

Trong khuôn khổ hệ thống lao, tổ chống lao của trung tâm y tế huyện, khoa truyền nhiễm - BVĐK huyện/tỉnh, BVL&BP tỉnh Sơn La là những đơn vị

có chức năng chẩn đoán và chỉ định điều trị lao BN khi đến khám tại tổ chống lao tuyến xã nếu có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ lao sẽ được giới thiệu lên tuyến huyện hoặc khoa lây BVĐK huyện/tỉnh để thực hiện XNĐ và CXQ Nếu

BN có kết quả XNĐ (+) và CXQ (+) thì sẽ được chẩn đoán xác định mắc lao và được chỉ định điều trị lao tại cơ sở y tế nơi chẩn đoán lao cho BN Tuy nhiên với

các trường hợp BN có sàng lọc lâm sàng lao (SLLSL) (+) nhưng cả XNĐ và CXQ đều (-) thì BN sẽ được chuyển tuyến tới BVL&BP để làm thêm các XN cho chẩn đoán khẳng định và sau đó BN sẽ được tiếp nhận và nhận chỉ định điều trị lao tấn công 2 tháng tại BVL&BP, sau đó BN được chuyển về tổ chống lao tuyến huyện để được quản lý và tiếp tục điều trị duy trì 6 tháng

Như vậy để có được thông tin về quản lý BN lao cần thu thập tại các tổ chống lao tuyến huyện, khoa truyền nhiễm BVĐK huyện/tỉnh, BVL&BP tỉnh Tuy nhiên qua khảo sát thực địa trước điều tra, chúng tôi được biết đối với

BN được chẩn đoán mắc bệnh lao tại tổ chống lao tuyến huyện hoặc khoa truyền nhiễm BVĐK huyện/tỉnh nếu có đồng nhiễm HIV thì sẽ được chuyển tới phòng OPC vì đây là đơn vị đảm nhiệm chức năng quản lý và điều trị ARV cho BN nhiễm HIV Hơn thế nữa do OPC huyện/tỉnh, tổ chống lao của trung tâm y tế huyện, khoa truyền nhiễm BVĐK huyện/tỉnh nằm cùng trong khuôn viên BVĐK huyện/tỉnh Do vậy 100% các trường hợp BN lao đồng nhiễm HIV được chẩn đoán tại tổ chống lao của trung tâm y tế huyện, khoa truyền nhiễm BVĐK huyện/tỉnh đều được chuyển tới OPC huyện/tỉnh tương ứng để được nhận quản lý và điều trị ARV Với hệ thống quản lý này có thể thấy BN lao đồng nhiễm HIV sẽ thu thập được ở hai cơ sở y tế là OPC của hệ thống HIV/AIDS và BVL&BP tỉnh

Quản lý số liệu BN lao: tất cả các BN được chẩn đoán xác định mắc lao tại các cơ sở y tế đều được các cơ sở y tế đó gửi thông báo về tổ chống lao tuyến huyện Như vậy, toàn bộ số liệu BN lao bao gồm cả các BN HIV có đồng nhiễm lao của một huyện sẽ được tổ chống lao tuyến huyện quản lý, sau

đó báo cáo lên BVL&BP tỉnh và được báo cáo tiếp lên chương trình phòng, chống lao quốc gia

1.5.3 Hệ thống chẩn đoán, điều trị và quản lý HIV tại tỉnh Sơn La

Sơ đồ 1.8 Hệ thống chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS tại tỉnh Sơn La

Tại tỉnh Sơn La, các phòng tư vấn XN HIV tự nguyện (VCT), BVĐK huyện/tỉnh, các cơ sở y tế tư nhân có chức năng thực hiện XN sàng lọc HIV cho BN Nếu BN có kết quả sàng lọc HIV (+) tại các cơ sở sẽ được chuyển mẫu XN lên TTPC HIV/AIDS tỉnh, đây là đơn vị duy nhất có chức năng chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm HIV cho BN Nếu BN được chẩn đoán xác định nhiễm HIV (+) thì sẽ được giới thiệu đến OPC để đăng ký quản lý và điều trị Như vậy toàn bộ BN HIV sẽ được thu thập tại các cơ sở OPC

Quản lý số liệu BN HIV: TTPC HIV/AIDS là đơn vị duy nhất có chức năng chẩn đoán xác định HIV cho BN nên toàn bộ số liệu BN HIV bao gồm

cả BN lao có đồng nhiễm HIV sẽ được TTPC HIV/AIDS tỉnh quản lý, sau đó được báo cáo lên Cục Phòng, chống HIV/AIDS

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai từ tháng 5 đến tháng 11 năm 2012

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định tính và định lượng

- Nghiên cứu định lượng: sử dụng kỹ thuật hồi cứu thu thập thông tin từ bệnh

án của BN HIV và BN lao đăng ký khám và điều trị tại 9 OPC và BVL&BP tỉnh Sơn La

- Nghiên cứu định tính: thu thập thông tin về thực trạng quy trình phối hợp

quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV được thực hiện qua các cuộc PVS với các CBYT

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.4.2 Định tính

CBYT trực tiếp tham gia công tác khám và điều trị cho BN đồng nhiễm lao/HIV (9 CBYT tại OPC + 2 CBYT tại khoa điều trị đồng nhiễm lao/HIV tại BVL&BP)

CBYT kiêm nhiệm hoặc chuyên trách lao của tổ chống lao thuộc trung tâm y

tế huyện: 3

Cán bộ lãnh đạo của TTPC HIV/AIDS tỉnh: 1

Cán bộ lãnh đạo của BVL&BP tỉnh: 1

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin

2.5.1 Hồi cứu số liệu từ bệnh án

Bảng thu thập thông tin từ bệnh án BN HIV (phụ lục 1) và bệnh án BN lao (phụ lục 2) được phát triển dựa trên nhóm các biến số nghiên cứu Hướng dẫn của WHO (2009) và BYT (2007, 2012) về quy trình quản lý phối hợp trong sàng lọc, chẩn đoán, chuyển tuyến và điều trị BN đồng

nhiễm lao/HIV là tài liệu chính trong đánh giá tính đầy đủ của các thông tin về quy trình quản lý đồng nhiễm lao/HIV cần thu thập.

Bảng thu thập thông tin được thiết kế trên phần mềm Epi info 7.0 có thiết kế file check để hạn chế các lỗi nhập liệu

10 điều tra viên đã trực tiếp nhập liệu từ hồ sơ bệnh án vào bảng thu thập thông tin trên phần mềm Epi info 7.0 tại thực địa

2.5.2 Phỏng vấn sâu cán bộ y tế

Bảng hướng dẫn PVS các CBYT hệ cơ sở HIV/AIDS (phụ lục 3) và CBYT hệ cơ sở lao (phụ lục 4) được phát triển dựa trên tham khảo văn bản hướng dẫn của WHO (2009) và BYT (2007, 2012) về quy trình phối hợp quản lý trong sàng lọc, chẩn đoán, chuyển tuyến và điều trị

và BN đồng nhiễm lao/HIV Các nội dung PVS tập trung vào các nhóm biến số chính được trình bày trong bảng 2.1 đến 2.3

Một nghiên cứu viên có kinh nghiệm nghiên cứu định tính tham gia PVS các CBYT Những phát hiện chính về quy trình phối hợp quản lý giữa hai hệ được ghi chép đầy đủ và trích dẫn có sự đồng ý của người cung cấp thông tin

2.6 Biến số và chỉ số

Bảng 2.1 Biến số và chỉ số về quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV của hệ thống HIV

Nhân khẩu học Đặc điểm nhân khẩu học của BN đăng ký khám và điều

trị tại OPC năm 2012

Tình trạng mắc

lao tại thời điểm

đăng ký tại OPC

Tỷ lệ BN được chẩn đoán lao (+) trước khi đăng ký khám và điều trị tại OPC = Số BN được chẩn đoán lao (+) trước khi đăng ký khám và điều trị tại OPC/Tổng số

BN HIV đăng ký khám và điều trị tại OPCSàng lọc lao/HIV + Tỷ lệ BN được SLLSL = Số BN được SLLSL/Tổng

số BN HIV chưa được chẩn đoán lao (+) trước khi đăng

ký khám và điều trị tại OPC+ Tỷ lệ BN được XNĐ = Số BN được XNĐ/Tổng số

BN HIV có kết quả SLLSL (+)+ Tỷ lệ BN được CXQ = số BN được CXQ/Tổng số

BN HIV có kết quả SLLSL (+)Chẩn đoán Lao + Tỷ lệ BN có kết quả SLLSL (+) = Số BN hiện tại có

ít nhất 1 trong 4 triệu chứng (đang ho, sốt, giảm cân, vã

mồ hôi ban đêm)/Tổng số BN được SLLSL+ Tỷ lệ BN có kết quả XNĐ (+) = Số BN có kết quả XNĐ (+)/Tổng số BN được XNĐ

+ Tỷ lệ BN có kết quả CXQ (+) = Số BN có kết quả CXQ (+)/Tổng số BN được CXQ

Giới thiệu chuyển

tuyến

+ Tỷ lệ được chỉ định chuyển tuyến = Số BN HIV nghi ngờ mắc lao được chỉ định chuyển tuyến/Tổng số BN

Biến số Chỉ số

cần được chuyển tuyển+ BN cần được chỉ định chuyển tuyến là BN HIV có (SLLSL (+), XNĐ (-) và CXQ (-))

+ Tỷ lệ BN được chuyển tuyến thành công = Số BN được chuyển tuyến thành công tới các cơ sở khám và điều trị lao/Tổng số BN cần được chuyển tuyến

Điều trị + Tỷ lệ bệnh án HIV đồng nhiễm lao có thông tin về

điều trị lao

Bảng 2.2 Các biến số và chỉ số về qui trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV của hệ thống lao

Nhân khẩu học + Phân bố BN lao theo nhóm tuổi, giới, dân tộc, nghề

nghiệp, địa bànTình trạng nhiễm

HIV tại thời điểm

đăng ký tại

BVL&BP tỉnh

+ Tỷ lệ BN lao được chẩn đoán HIV (+) trước khi đăng

ký tại BVL&BP = Tổng số BN lao được chẩn đoán HIV (+) trước khi đăng ký tại BVL&BP/Tổng số BN lao đăng

ký tại BVL&BPSàng lọc lao/HIV + Tỷ lệ BN được sàng lọc HIV = Số BN lao được thực

hiện XN nhanh HIV/Tổng số BN lao chưa được chẩn đoán HIV (+) trước nhập viện

+ Tỷ lệ BN được chẩn đoán xác định HIV = Số BN được thực hiện XN khẳng định HIV/Tổng số BN có kết XN nhanh HIV (+)

Chẩn đoán HIV + Tỷ lệ BN được sàng lọc HIV (+) = Số BN có XN

Biến số Chỉ số

nhanh HIV(+) sau nhập viện/Tổng số BN lao được sàng lọc HIV khi nhập viện

+ Tỷ lệ BN được chẩn đoán HIV (+) = Số BN có kết quả

XN khẳng định HIV (+)/Tổng số BN lao được XN HIV

có HIV (+) được chuyển tuyến thành công tới OPC/Tổng

số BN cần được chuyển tuyến

Điều trị + Tỷ lệ bệnh án BN lao đồng nhiễm HIV có thông tin về

điều trị ARV

Bảng 2.3 Biến số về phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV

giữa hệ thống HIV và hệ thống lao

sở HIV/AIDS + Hệ thống tiếp nhận, sàng lọc, chẩn đoán, chuyển tuyến điều trị HIV cho BN lao tại hệ cơ

+ Đề xuất kiến nghị để nâng cao hiệu quả phối hợp quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV giữa 2 hệ thống HIV và lao

Hoạt động của tiểu ban

2.8 Đạo đức nghiên cứu.

Đề cương được thông qua tại hội đồng đạo đức trường Đại học Y tế công cộng, mã số 117/2012/YTCC-HD3 ngày 21/8/2012 và thực hiện đúng các qui định về bảo mật thông tin

Tính bảo mật thông tin được tiến hành như sau:

Đối với số liệu định lượng: Nguy cơ của việc không bảo mật thông

tin cá nhân xảy ra khi tên tuổi của đối tượng nghiên cứu được thể hiện trên file số liệu và người phân tích sẽ có thể biết được tình trạng HIV và lao của

BN Vì vậy để ngăn ngừa nguy cơ này các bước chuẩn bị số liệu và phân tích sẽ tiến hành như sau:

+ Các thông tin cá nhân của BN được nhập trên 1 file riêng biệt Các thông tin này được mã hóa dưới hình thức ký tự chữ và số (gồm các chữ cái đầu tên địa bàn và số thứ tự từ BN đầu tiên là 0001 đến hết)

+ Sau khi các thông tin cá nhân đã được mã hóa thì sẽ ghép với file thông tin về kết quả chẩn đoán HIV và lao Và file này được chuyển cho một nhóm phân tích.

+ Do vậy nhóm phân tích hoàn toàn không biết được tình trạng nhiễm HIV và lao của BN

Đối với số liệu định tính : Nguy cơ chính là thông tin cá nhân đối

tượng nghiên cứu bị tiết lộ Do vậy các thông tin cá nhân (tên, tuổi, giới) của các đối tượng cung cấp thông tin sẽ hoàn toàn không được trình bày trong phần kết quả Các thông tin do CBYT cung cấp sẽ không dùng để đánh giá cơ sở y tế họ làm việc, sẽ không được cung cấp cho nhà quản lý Các thông tin đối tượng cung cấp không được kết nối đến đối tượng cung cấp thông tin vì vậy sẽ không có tác động không tích cực tới đối tượng nghiên cứu từ các nhà quản lý của họ

+ Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu: Việc tham gia vào nghiên cứu của mỗi đối tượng là hoàn toàn tự nguyện Mỗi đối tượng được mời tham gia nghiên cứu sẽ được phát một phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu trong đó giải thích cụ thể về mục tiêu nghiên cứu, những nội dung liên quan đến nghiên cứu, nguy cơ, lợi ích, cam kết bảo mật Mặc dù đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ ký vào phiếu chấp thuận nhưng phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu

sẽ được lưu lại trong 1 tập riêng biệt và đảm bảo giữ bí mật

- Bồi dưỡng: để bù vào thời gian và phí đi lại tham gia nghiên cứu, mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu được chi trả 1 khoản bồi dưỡng trong khuôn khổ đề tài

- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho TTPC HIV/AIDS, BVL&BP tỉnh Sơn La, các đơn vị tham gia vào nghiên cứu và các đơn vị liên quan

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân lao và HIV

Trong tổng số 653 hồ sơ bệnh án của BN nhiễm HIV đăng ký khám và điều trị tại 9 OPC tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012, 71,4% là nam giới; hầu hết từ 18 – 45 tuổi (91,6%); nghề nghiệp chính là nông dân chiếm 96,5% Số lượng BN HIV đăng ký tại các OPC khá đồng đều trong năm Không có thông tin về dân tộc của BN trong hồ sơ bệnh án BN HIV tại OPC.

3.2 Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS tỉnh Sơn La

Sơ đồ 3.1 Mô hình hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại 9 OPC tỉnh Sơn La từ ngày 1/1/2012 đến ngày 31/10/2012

Kết quả PVS các CBYT tại OPC về hoạt động quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV bao gồm: tiếp nhận, sàng lọc, chẩn đoán, chuyển tuyến điều trị lao cho BN HIV tại OPC được trình bày theo sơ đồ 3.1 Thực hiện theo hướng dẫn của BYT, BN HIV khi vào đăng ký tại OPC mặc dù đã được chẩn đoán đang mắc lao hay chưa được chẩn đoán đang mắc lao thì đều được sàng lọc

triệu chứng lâm sàng lao PVS CBYT tại các OPC cho biết “Quy trình SLLSL được thực hiện theo tập huấn của nhóm cán bộ kỹ thuật về chăm sóc và điều trị của Trường đại học Harvard trong khuôn khổ dự án hợp tác của đại học Havard với Việt Nam (HAIVN) mà ở đó CBYT sẽ đóng một dấu mộc có in sẵn 4 triệu chứng vào hồ sơ bệnh án của lần tái khám đó sau đó hỏi BN về

4 triệu chứng lâm sàng nghi ngờ mắc lao bao gồm đang có: ho, sốt, giảm cân, vã mồ hôi ban đêm Nếu BN có bất kì 1 triệu chứng nào trong 4 triệu chứng nghi ngờ mắc lao trên thì sẽ được đánh dấu (+) tương ứng và nếu triệu chứng nào không có sẽ được đánh dấu (-) bên cạnh nhãn của các triệu chứng tương ứng”. Vì vậy trong nghiên cứu này xác định việc CBYT

có thực hiện công tác SLLSL hay không sẽ dựa trên việc xác định tại lần tái khám đó, bệnh án có được đóng dấu mộc không và nếu có đóng thì các thông tin về triệu chứng (+)/(-) có được ghi nhận trên dấu mộc đó hay không

Nếu SLLSL (+) thì BN sẽ được bác sỹ chỉ định và thực hiện XNĐ và CXQ tại khoa XN của BVĐK huyện/tỉnh Sau đó, nếu BN có kết quả XNĐ (+) hoặc CXQ (+) thì BN được chẩn đoán xác định mắc lao sẽ được chuyển sang khoa truyền nhiễm BVĐK huyện/tỉnh hoặc tổ chống lao huyện Nếu BN

có kết quả XNĐ (-) và CXQ (-) thì BN sẽ được chuyển tuyến lên BVL&BP tỉnh để chẩn đoán xác định mắc lao và phối hợp điều trị đồng thời lao và HIV