đánh giá tác dụng điều trị thất vận ngôn ở bệnh nhân nhồi máu não bằng điện châm

Đó là bệnh lý của “các quá trìnhngôn ngữ trung tâm”, gồm các thứ ngôn ngữ như: hiểu lời nói, hiểu chữ viết,diễn đạt bằng lời nói và chữ viết, nó cũng có thể do rối loạn chức năng cỏquan

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế cho ngườibệnh và đứng hàng thứ 3 trong các bệnh gây tử vong, sau ung thư và bệnh timmạch, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý thần kinh [12], [14], [88] Theo

Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có tới 2.100.000 người bị tử vong vì tai biếnmạch máu não tại Châu Á, trong đó 1.300.000 người ở Trung Quốc, 448.000người ở Ấn độ và 390.000 người ở các nước khác [26] Hiện nay, ở nước tacũng như ở các nước đang phát triển thì tai biến mạch máu não đang có chiềuhướng gia tăng Theo số liệu của bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y HàNội, tỷ lệ mới mắc tai biến mạch máu não (TBMMN) của Miền Bắc và MiềnTrung là 152/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 21,55% Theo báo cáo của Bộ mônThần Kinh Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, ở Miền Nam tỷ

lệ mới mắc TBMMN là 161/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 28% [46] Dự báođến năm 2020, TBMMN sẽ là 1 trong 4 bệnh phổ biến dẫn đầu cùng với bệnhtim, trầm cảm và tai nạn giao thông [57]

Thất vận ngôn là tình trạng rối loạn ngôn ngữ do tổn thương bán cầunão, hay gặp trong tai biến nhồi máu não Đó là bệnh lý của “các quá trìnhngôn ngữ trung tâm”, gồm các thứ ngôn ngữ như: hiểu lời nói, hiểu chữ viết,diễn đạt bằng lời nói và chữ viết, nó cũng có thể do rối loạn chức năng cỏquan phát âm; trong đó 85% các trường hợp thất vận ngôn là do tổn thươngbán cầu não trái [84] Biện pháp điều trị thất vận ngôn sau tai biến nhồi máunão hiệu quả nhất đến nay vẫn còn nhiều bàn cãi, song các nhà nghiên cứucho rằng việc đánh giá sớm để tiến hành trị liệu ngôn ngữ kịp thời trong vòng2-3 tháng sau tai biến là điều kiện rất quan trọng để đem lại cơ hội phục hồitối đa cho người bệnh thất vận ngôn [85]

Hậu quả của tai biến mạch máu não gây liệt nửa người, liệt các dâythần kinh sọ não, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ tròn…Đa

số các đề tài nghiên cứu đều quan tâm đến phục hồi chức năng vận động mà ítquan tâm đến phục hồi chức năng ngôn ngữ cho bệnh nhân Ngôn ngữ là chứcnăng rất quan trọng của bộ não con người, là phương tiện và công cụ giao tiếp

xã hội quan trọng Thất vận ngôn dù nặng hay nhẹ đều ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống của người bệnh, họ ngại giao tiếp với mọi người xung quanhdần dần bó hẹp cuộc sống ngay cả với những người thân Thất vận ngôn càngnặng nề thì càng ảnh hưởng đến tiến trình phục hồi chức năng [16]

Phục hồi thất vận ngôn sau tai biến nhồi máu não theo y học cổ truyền

có rất nhiều phương pháp: dùng thuốc đông dược đơn thuần hay phối hợp vớicác phương pháp khác, dùng châm cứu, điện châm, thủy châm, các phươngpháp vật lý trị liệu… Trong đó điện châm là phương pháp thuận tiện, rẻ tiền,thực hiện được ở mọi cơ sở y tế có cán bộ y học ccổ truyền Để đánh giá tácdụng của điện châm điều trị chứng thất vận ngôn, chúng tôi nghiên cứu đề tàinày nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của điện châm trong điều trị thất vận ngôn do tai biến nhồi máu não sau giai đoạn cấp trên lâm sàng.

2 Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thất vận ngôn bằng điện châm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về tai biến mạch máu não (TBMMN)

1.1.1 Định nghĩa

Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) là dấu hiệu phát triển nhanh trênlâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ vàthường do nguyên nhân mạch máu- Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thếgiới (TCYTTG) năm 1990

1.1.2 Phân loại: TBMMN gồm hai loại chính

1.1.2.1 Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): là tình trạng mạch máu não bị

tắc nghẽn làm cho khu vực mà mạch máu não cung cấp máu bị thiếu hụt gây

ra hiện tượng hoại tử và nhũn tế bào não

Tai biến nhồi máu não được phân biệt thành các loại như sau:

- Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trước 24 giờ, được

coi là yếu tố nguy cơ của tai biến nhồi máu não hình thành

- Tai biến nhồi máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ,

không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể

- Tai biến nhồi máu não cục bộ hình thành: Thời gian hồi phục kéo dài,

để lại nhiều di chứng nặng nề như liệt nửa người, thất vận ngôn.vv…

1.1.2.2 Chảy máu não: là máu thoát khỏi mạch máu và chảy vào nhu mô não.

Chảy máu não có thể xảy ra ở các vị trí khác nhau như: bao trong, nhân xám,thùy não, thân não, tiểu não

1.1.3 Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN đó là:

- Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch

- Huyết khối mạch, co thắt và nghẽn mạch

- Bệnh tim, bệnh đái tháo đường.

- Dị dạng động mạch não: túi phình động mạch, dị dạng thông động tĩnh mạch

1.1.4 Đặc điểm chức năng bệnh nhân sau TBMMN:

- Mức độ liệt không phụ thuộc hoàn toàn vào tình trạng ban đầu mà phụthuộc:

cơ thể thành một tư thế đặc biệt

- Tính chất liệt: Lúc đầu liệt mềm, thời gian có thể ngắn hoặc dài, định khuchưa rõ ràng, sau chuyển thành liệt cứng và định khu ngày càng rõ

- Liệt mặt xuất hiện sớm nhưng chóng phục hồi

- Rối loạn vận ngôn xuất hiện sớm nhưng phục hồi chậm

- Rối loạn tinh thần thể hưng phấn hoặc bi quan ảnh hưởng tới đời sống vầhòa nhaạp xã hội

- Có thể có rối loạn cơ tròn: xuất hiện sớm nhưng khả năng phục hồi ít

- Thời gian phục hồi chức năng bệnh nhân TBMMN thường đạt tối đa trongnăm đầu nếu được hướng dẫn luyện tập và điều trị tích cực Hết sức chú ý đếncác rối loạn tâm thần vì có ảnh hưởng nhiều đến kết quả phục hồi chức năng

1.2 Tình hình TBMMN và thất vận ngôn trong nước và ngoài nước

1.2.1 Tai biến mạch máu não và thất vận ngôn trên thế giới

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có hơn 4,5 triệungười tử vong do TBMMN, riêng ở châu Á, số dân bằng một nửa số dân thếgiới nhưng hàng năm tử vong do TBMMN là 2,1 triệu người [24] Về mặtdịch tễ học, theo (TCYTTG) tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc TBMMN ở

nhiều nước tương ứng là 150-250/100.000 người dân và 700-750/100.000người dân Hai tỷ lệ trên cũng rất khác nhau tùy theo địa dư như ở Hoa kỳnăm 1981 tỷ lệ này tương ứng là 73-195/100.000 người dân, còn tỷ lệ mớimắc ở Nhật Bản là 91-317/100.000 người dân, Trung Quốc là 523/100.000người dân [17].

Theo thống kê của Hoa kỳ (1999): Tổng số bệnh nhân TBMMN chiếm12% số giường điều trị nội trú, chi phí cho điều trị chiếm 4,5% ngân sách vềsức khỏe của đất nước [46]

Theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, tỷ lệ bệnh nhânTBMMN điều trị nội trú là: Trung Quốc 40%; Triều Tiên 16%; Ấn Độ 11%;Philippin 10%; Indonexia 8%; Thái Lan 6%; Việt Nam 7%; Malayxia 2% [26]

Tỷ lệ có rối loạn về ngôn ngữ mà điển hình là thất vận ngôn chiếm tớikhoảng 40% các bệnh nhân liệt nửa người do TBNMN, trong đó có 85%-90%bệnh nhân thất vận ngôn là do TBMMN bán cầu ưu thế trái (theo thống kêcủa TCYTTG – 1971) Tác giả Held và cộng sự nghiên cứu 218 trường hợpliệt nửa người phải do tổn thương vùng bán cầu não trái có rối loạn ngôn ngữtrên 90%, bao gồm: 40% thất vận ngôn kiểu Broca, 36% thất vận ngôn kiểuWernick, 24% thất vận ngôn toàn bộ [45] Ở Trung Quốc, có khoảng 1/3 bệnhnhân TBMMN có rối loạn ngôn ngữ ở các mức độ khác nhau [34]

1.2.2 Tai biến mạch máu não và thất vận ngôn ở Việt Nam

Các năm gần đây, tình hình mắc TBMMN ở nước ta có chiều hướnggia tăng đáng kể đã cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứngnặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội [17],[18]

Theo thống kê của Nguyễn Văn Đăng tại Khoa Thần kinh Bệnh việnBạch Mai từ năm 1991 đến năm1993 có 631 trường hợp TBMMN, tăng gấp2,5 lần so với thời kỳ từ năm 1986 đến năm 1989 [18]

Lê Văn Thành (2003), tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là416/100.000 người dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 người dân, tỷ lệ tửvong ở Việt nam là từ 20-25/100.000 người dân, điều tra ở Thành phố Hồ ChíMinh tỷ lệ hiện mắc là 6060/ 1 triệu dân, tăng hơn năm 1993 với tỷ lệ4160/1triệudân [43], [45], [46].

Những thống kê về tình trạng rối loạn ngôn ngữ sau TBMMN tại Việtnam còn ít và chỉ tập trung ở một số trung tâm lớn Tuy nhiên, các nghiên cứucủa Nguyễn Văn Đăng ở Hà nội và Lê Văn Thành ở thành phố Hồ Chí Minhcũng cho thấy tỷ lệ gần giống y văn thế giới [18]

Theo Nguyễn Tài Thu và Vũ Thường Sơn có 82 trường hợp rối loạnngôn ngữ trên 120 bệnh nhân TBMMN điều trị tại viện Châm cứu Trungương năm 1994 [52]

Hoàng Diệp (2005) tiến hành trắc nghiệm ngôn ngữ trên 120 bệnh nhânTBMMN và tìm ra được 35 Bn có thất ngôn chiếm tỷ lệ 29,2% [15]

Nguyễn Thanh Hồng và Nguyễn Thi Hùng (2007) nghiên cứu mất ngônngữ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều cho thấy tỷ lệ mất ngôn ngữ là 36,7% Có

6 loại mất ngôn ngữ được ghi nhận: Broca 41%, Wernick 8,2%, toàn bộ 3,8%,dẫn truyền 9,8%, cảm giác xuyên vỏ 4,9%, vận động xuyên vỏ 3,3% [28]

1.3 Giải phẫu sinh lý các cấu trúc Bán cầu đại não (BCĐN) có liên quan đến chức năng ngôn ngữ [15]

1.3.1 Khái niệm bán cầu ưu thế và chức năng hai bán cầu não

Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ là vùng nhậnthức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết ở hồigóc Cả ba vùng đềuc có đặc điểm chung là phát triển ở một bên bán cầu rấtrộng hơn hẳn bên bán cầu kia Bên phát triển rộng đó gọi là bán cầu ưu thế.Khoảng 95% số người là thuận tay phải và bán cầu trái là ưu thế, do bó thápbắt chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải; còn lại 5% số người thì hoặc

là cả hai bán cầu đều ưu thế như nhau hay hiếm hơn là chỉ bán cầu phải ưu thế

[73] Tuy hiện tượng ưu thế chỉ có ở một bên bán cầu nhưng những vùng ưuthế đó vẫn nhận được thông tin cảm giác từ cả hai bán cầu và vẫn kiểm soátvận động của cả hai bán cầu Được như vậy chủ yếu là do các sợi thần kinh ởthể chai thực hiện liên lạc giữa hai bán cầu Đó là sự thống nhất chức năngnão, thực hiện do cung cấp thông tin chéo từ trái sang phải và ngược lại Nừuthiếu sự thống nhất chức năng trao đổi thông tin đó thì giữa hai bán cầu sẽ cótrục trặc, nhiễu lẫn nhau, tổn hại lớn cho cả tư duy và vận động [65] Hai báncầu não được biệt hoá về chức năng Bán cầu trái đặc trách về chuỗi chứcnăng theo trật tự Bán cầu phải có xu hướng về quá trình toàn thể Chức năngngôn ngữ và lời nói mang tính quy trình chặt chẽ, do vậy bán cầu trái có vaitrò ưu thế hơn trong chức năng giao tiếp Bán cầu phải thiên về quá trình tổngthể nên chuyên hơn về nhận biết mặt, hiểu và thể hiện cảm xúc, âm nhạc [35].

1.3.2 Giải phẫu sinh lý chức năng nhận thức ngôn ngữ của não

Nhận thức ở não là quá trình xử lý và tích hợp thông tin, nâng cấp dần

từ cảm giác giác quan lên mức nhận thức ngày càng cao hơn; sự nâng cấpnhận thức này liên quan đến các vùng chức năng của vỏ não Trước hết, hệ thầnkinh tiếp nhận những tín hiệu của môi trường tác động lên cơ thể; rồi sự tập hợpphân tích, xử lý các loại thông tin đó dẫn đến nhận thức về môi trường xungquanh Từ đó có ý thức về cái tôi đang sống, đang tồn tại Tiếp đó hình thành tưduy đưa đến kế hoạch tạo hành vi có mục tiêu bảo tồn sự sống và được thể hiện –giao tiếp với môi trường xung quanh bằng ngôn ngữ [35]

* Nâng cấp thông tin từ vùng sơ cấp (cấp 1) lên vùng thứ cấp (cấp 2)

Ba vùng cảm giác là cảm giác thân thể, cảm giác nhìn và cảm giác nghe.Mỗi vùng cảm giác này đều chia thành:

- Vùng cấp 1: liên hệ với receptor cảm giác giác quan đặc hiệu

- Vùng cấp 2: nằm sát cạnh vùng sơ cấp, có chức năng rút ra ý nghĩa củatín hiệu cảm giác

Ví dụ: Vùng cấp 1 tiếp nhận thông tin thị giác về một hình tròn, màu vàng,

vỏ sần sùi; vùng cấp 2 nhận định đó là quả cam Như vậy quá trình diễn biến

từ các thông tin nhìn riêng lẻ, tập hợp lại rút ra nhận định là quả cam là quátrình nâng cáp nhận thức, tức là rút ra ý nghĩa của các tín hiệu nhìn

Với vùng vận động:

- Vùng cấp 1: có nơron gây co từng sợi cơ, bắp cơ

- Vùng cấp 2: tức vùng tiền vận động và vùng bổ sung vận động thì phốihợp nhau và sắp xếp cường độ từng cơ: cơ nào co yếu, cơ nào co mạnh; trình

tự co duỗi cơ nào trước, cơ nào sau sao cho thực hiện đúng cử động đặc hiệu

* Tiếp tục nâng cấp từ vùng thứ cấp (cấp 2) lên vùng liên hợp (cấp 3)

Những vùng rộng trên vỏ não là các vùng liên hợp; gọi là vùng liên hợp vìmỗi vùng tập hợp và phân tích tín hiệu từ rất nhiều vùng của vỏ não và cả từcác cấu trúc thần kinh dưới vỏ não đưa đến Về vị trí không gian, một vùngliên hợp thường nằm ở nơi giao tiếp giữa hai hoặc nhiều vùng cấp 2

Có nhiều vùng liên hợp tuỳ theo quan điểm phân chia của từng tác giả Sauđây là một số vùng liên hợp và các phân vùng quan trọng:

- Vùng liên hợp đỉnh – chẩm – thái dương: Vùng này rất rộng nằm trong

khoảng giữa vùng vỏ não cảm giác thân thể, vùng vỏ não nhìn và vùng vỏ nãonghe (chữ A) Vùng này có mức độ nhận thức cao vì nhận các loại tín hiệuquan trọng từ ba vùng cảm giác xung quanh, được chia thành các phân vùngchức năng nhỏ hơn từ trên xuống dưới là: vùng toạ độ thân thể, vùngWernicke, vùng xử lý chữ viết, vùng tên gọi các vật

- Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke: Đây là vùng rất quan trọng, là vùng

nhận cảm giác cuối cùng Tại đây các loại cảm giác đặc hiệu sau nhiều lầnnâng cấp đã trở thành nhận thức tổng hợp, tức là nhận biết toàn diện về mộtvật thể (hình) Vùng Wernicke là nơi hợp lưu ít nhất ba dòng thông tin chủyếu (nhìn, nghe, đụng chạm), mỗi dòng thông tin này trước khi đến đây đã

được xử lý sơ bộ và trở thành nhận thức bước đầu qua các vùng cấp 2 Badòng thông tin hội tụ lại: dòng cảm giác đụng chạm từ vùng cảm giác thânphía trên đổ xuống, dòng cảm giác nhìn từ thuỳ chẩm phía sau chảy ra vàdòng cảm giác nghe từ thuỳ thái dương chảy về Vùng Wernicke tựa như hồnước lớn ở trung tâm hứng nước ba dòng sông từ ba phía hợp lưu về làm một.

- Vùng xử lý chữ viết: Vùng này nằm chủ yếu ở hồi góc Đây là vùng xử lý

hình ảnh nhìn do thuỳ chẩm thu được từ trang sách đọc, rút ra ý nghĩa củachữ, rồi đưa thông tin đó sang vùng Wernicke Tổn thương vùng này thì vẫnhiểu tiếng nói nhưng chữ đọc thì không hiểu

- Vùng tên gọi các vật: Vùng này nằm dưới nhất Khi não đứa bé phát triển

trong quá trình giao tiếp xã hội (với mẹ) thì nghe nói tên các vật, đồng thờihiểu bản chất vật thông qua tín hiệu nhìn Vì vậy vùng này nằm trên đoạnđường từ vùng nghe đến vùng nhìn và tiếp giáp dưới vùng Wernicke

- Vùng liên hợp trước trán: Có vai trò quan trọng trong việc hình thành tư

duy với khả năng theo dõi nhiều thông tin cùng lúc, lưu giữ các thông tin đóvào kho nhớ và có khả năng gọi ra khi cần

- Vùng lời nói Broca: Đây là một vùng nhỏ có một mạng nơron có chức

năng tạo lời nói và do đó có nhiều liên lạc thần kinh với các vùng tiếp giáp làvùng hiệp điều vận động, vùng kế hoạch (trước trán) và vùng Wernicke

- Vùng liên hiệp viền hoặc vỏ não viền: Vùng này có chức năng hành vi,

xúc cảm và động cơ, và là bộ phận của hệ viền

- Vùng nhận mặt: Vùng này nằm ở mặt dưới của não Bị huỷ hoại vùng

này thì không nhận diện được người đã quen biết nhưng các chức năng kháccủa não hầu như vẫn bình thường [16], [47]

1.3.3 Vai trò quan trọng của một số vùng BCĐN ưu thế đối với chức năng ngôn ngữ

Vùng Broca (vùng Broadmann 44) và phần sau của hồi trán dưới cóchức năng lập trình và thực hiện các cử động nói.

Vùng Wernicke (vùng 42) nằm ở phần sau của hồi thái dương trên cóvai trò quan trọng trong hiểu những âm thanh nghe thấy Nó liên hệ với hồitrên viền và hồi góc, đóng vai trò quan trọng trong giải mã ngôn ngữ Ngoài

ra còn một số vùng khác của thuỳ thái dương có liên quan với việc đọc [5]

Một số cấu trúc quan trọng khác có vai trò nối và liên hệ các vùng chứcnăng ngôn ngữ Đặc biệt quan trọng là dải hình cung nối vùng Broca với vùngWernicke Tổn thương dải hình cung sẽ làm BN khó khăn khi nhắc lại nhữngđiều vừa nghe thấy do thông tin khó luân chuyển giữa vùng Broca vàWernicke Phức hợp vùng Broca – dải hình cung – vùng Wernicke đặc biệtquan trọng đối với chức năng ngôn ngữ và lời nói Chính sự tổn thương phứchợp này dẫn tới tình trạng thất ngôn [81]

* Vùng Wernicke và khía cạnh cảm giác của giao tiếp:

Khi huỷ hoại vùng liên hợp nghe hoặc vùng liên hợp nhìn của vỏ não sẽdẫn đến mất khả năng hiểu lời nói hoặc khả năng hiểu chữ viết, được gọi làthất ngôn (mất ngôn ngữ - Aphasia)

Mất ngôn ngữ Wernicke là rối loạn thường do tổn thương hoặc huỷhoại vùng Wernicke bên bán cầu ưu thế Trường hợp này vẫn nghe được lờinói và nhắc lại được, hoặc đọc nhìn thấy chữ chép lại được, nhưng khôngnhận biết ra là các lời nói đó, chữ đó hàm ý gì

Mất ngôn ngữ toàn bộ thường do tổn thương vùng Wernicke và tổnthương rộng ra cả phía sau tới hồi góc, xuống cả phần thấp của thuỳ tháidương và lên cả phía trên tới bờ trên của rãnh Sylvius Trường hợp nàythường sa sút trí tuệ gần như hoàn toàn [58] Điều này góp phần chứng tỏ tưduy không tách rời môi trường sống Hoạt động trí tuệ là hệ quả của sự liêntục tiếp nhận mọi thông tin từ môi trường ngoài, kế tục xử lý thông tin, nâng

mức nhận thức tới mức đỉnh cao để có hoạt động trí tuệ nhằm đạt được hành

vi thông minh [39]

* Vùng Broca và khía cạnh vận động của giao tiếp:

Quá trình nói có liên quan đến hai giai đoạn hoạt động trí tuệ: 1 trongtâm trí hình thành các tư duy cần phải phát biểu ra và có sự lựa chọn các nộidung phát biểu; 2 điều khiển và tiến hành sự phát âm ra thành lời diễn đạt

Hình thành tư duy và nhiều khâu của chọn từ là chức năng của cácvùng cảm giác của não Dù mất ngôn ngữ Wernicke hay mất ngôn ngữ toàn

bộ thì cũng là mất khả năng sắp xếp để tạo ra các tư duy muốn phát biểu Nếutổn thương nhẹ thì có thể sắp xếp tư duy, tức là có ý kiến trong óc nhưng vẫnkhông tìm ra được từ ngữ và không sắp xếp được các từ theo trật tự thành câu

để phát biểu Nhiều khi từ thì lưu loát nhưng cách xếp câu thì lộn xộn

Mất ngôn ngữ Broca: khi một người biết mình định nói gì nhưng khôngđiều khiển được phát âm để nói ra lời, mà chỉ phát được tiếng ú ớ Đó cònđược gọi mất ngôn ngữ vận động do tổn thương vùng lời nói Broca VùngBroca nằm ở một phần vùng trước trán và một phần vùng tiền vận động của

vỏ não, và ở bán cầu trái trong 95% trường hợp Có thể cho rằng vùng vậnđộng kỹ xảo có chức năng kiểm soát họng, môi, lưỡi, miệng, hệ hô hấp và các

cơ thứ yếu liên quan đến phát âm nói [21]

1.3.4 Sơ đồ thần kinh của giao tiếp

Phần A có lần lượt các bước như sau:

- Một: tiếp nhận tín hiệu âm thanh vào vùng nghe sơ cấp, vùng nàychuyển tín hiệu âm thanh thành mã lời nói

- Hai: vùng Wernicke nhận thức ra ý nghĩa lời nói

- Ba: vùng Wernicke xác định tư duy, tạo nên các ý kiến nghĩ trong óc

và chọn lời để diễn đạt các ý kiến đó

- Bốn: chuyển tín hiệu từ vùng Wernicke qua bó dải cung tới vùng Broca

- Năm: hoạt hoá chương trình vận động kỹ xảo, gây cử động cơ khéoléo ở vùng Broca để điều khiển việc phát ra lời nói.

- Sáu: chuyển tín hiệu sang vỏ não vận động để điều khiển các cơ nói.Phần B là đọc chữ viết rồi trả lời miệng, có các bước sau:

- Một: tiếp nhận tín hiệu chữ viết vào vùng nhìn sơ cấp

- Hai: nhận thức sơ bộ ý nghĩa của chữ, quá trình xử lý thông tin nàyxảy ra tại hồi góc

- Ba: nhận thức đầy đủ ý nghĩa nhận thức của chữ tại vùng Wernicke

- Bốn: từ đây thông tin chuyển sang vùng Broca và các bước tiếp theogiống như phần A [16],[45],[82]

1.4 Khái niệm chung về ngôn ngữ và lời nói

1.4.1 Định nghĩa ngôn ngữ

Con người có khả năng truyền đạt kinh nghiệm cá nhân cho người khác

và sử dụng kinh nghiệm của người khác vào hoạt động của mình làm chomình có khả năng nhận thức và nắm vững được bản chất của tự nhiên, xã hội

và bản thân chính là nhờ ngôn ngữ - một sản phẩm của quá trình tư duy nhờvào hoạt động của não [69] Một cách chung nhất, ngôn ngữ là một hệ thống

ký hiệu từ ngữ được mã hóa một cách võ đoán, được một cộng đồng ngườichấp nhận và sử dụng dùng làm phương tiện giao tiếp và công cụ của tư duy,nhằm thực hiện hoạt động của con người trong đời sống hàng ngày Ký hiệu

từ ngữ là một hiện tượng tồn tại khách quan trong đời sống tinh thần của conngười, là một hiện tượng của nền văn hoá tinh thần của loài người, là mộtphương tiện công cụ xã hội đặc biệt Ký hiệu từ ngữ tác động làm thay đổihoạt động tinh thần, trí tuệ và các hoạt động tâm lý cao cấp khác của conngười như tri giác, trí nhớ, tư duy, tưởng tượng [5]

1.4.2 Các hình thái của ngôn ngữ

Ngôn ngữ là sản phẩm của quá trình tư duy nhờ vào hoạt động của não.Nhưng hình thức thể hiện của ngôn ngữ ra bên ngoài là lời nói Người ta giao

tiếp bằng các hình thức khác nhau của ngôn ngữ: có lời và không lời [21].Ngôn ngữ có lời gồm lời nói và chữ viết Ngôn ngữ không lời gồm ngôn ngữ

cơ thể (ánh mắt, nét mặt, tư thế, giọng nói), dấu và hình vẽ

Người bình thường có xu hướng giao tiếp bằng lời nói; đó là hình thứcchuyển tải thông điệp nhanh chóng, chính xác và hiệu quả mà bất kỳ nội dungthông điệp nào cũng có thể diễn đạt được Tuy vậy, với những đối tượng cókhó khăn về giao tiếp thường sử dụng các hình thức ngôn ngữ khác để bù đắp,

hỗ trợ giao tiếp bằng lời nói Các hình thức ngôn ngữ không lời có ưu thếtrong chuyển tải các thông điệp mang sắc thái tình cảm [5]

Hình 1.3 Các hình thức giao tiếp 1.4.3.Các thành phần của ngôn ngữ [20]

* Âm vị học:

Là lĩnh vực ngôn ngữ nghiên cứu các đơn vị âm thanh nhỏ nhất cómang nghĩa, đó là các âm vị Tiếng Việt có 23 phụ âm, 16 nguyên âm và 6thanh điệu là những đơn vị âm thanh hay còn gọi là âm vị Các âm vị cónhiệm vụ khu biệt nghĩa Ví dụ: hai từ “tiếng” và “miếng” có hai nghĩa khácnhau, và sự khác nhau đó là nhờ vào hai âm vị /t/ và /m/ Những âm vị nàyxác định sự khác nhau về nghĩa của hai từ trên

* Hình thái học:

Nghiên cứu cấu trúc của từ, nó mô tả các từ được tạo nên từ các đơn vịnhỏ hơn (hình vị) như thế nào Hình vị là đơn vị mang nghĩa nhỏ nhất củangôn ngữ Hình vị là đơn vị dưới từ, cấu tạo nên từ, là đơn vị hai mặt Ví dụ:trong tiếng Việt hình vị “ma” một mặt chỉ đơn thuần là hình vị được tạo nên

từ hai âm vị /m/ và /a/; mặt khác nó là một từ nghĩa là ma (ma quái) Tiếng

Việt là một ngôn ngữ đơn âm tiết, nghĩa là hình vị cũng có chức năng như từ.

Phần lớn các hình vị đều mang nghĩa

* Nối kết học:

Là môn học về sự sắp xếp, nối kết và trật tự các từ để hình thành mộtcâu Hình thái học và nối kết học đều thuộc về môn ngữ pháp học, nhằmnghiên cứu hai mặt: các từ được tạo nên như thế nào và trật tự sắp xếp của các

từ để tạo thành câu

* Ngữ nghĩa học:

Nghiên cứu ý nghĩa của từ, phát ngôn và của câu mà nó chuyển tải Vídụ: với nghiên cứu sự thụ đắc ngôn ngữ của trẻ, Gleason 1989, Owens 1992

đã nhấn mạnh ý nghĩa của từ nằm trong các dạng khác nhau của từ Trẻ nói

“dép của con” có nghĩa là trẻ hiểu được khái niệm về sở hữu; “mẹ gặt lúa”cho thấy trẻ học được khái niệm về một nhân vật

* Dụng học:

Nghiên cứu khả năng sử dụng ngôn ngữ trong các ngữ cảnh xã hội Vídụ: biết hỏi, biết yêu cầu, phản đối, đe doạ, ám chỉ hoặc để điều khiển

1.4.4 Lời nói là kết quả của quá trình sử dụng ngôn ngữ

Lời nói không chỉ là phần âm thanh nghe được; phần âm thanh này làkết quả của một quá trình hoạt động có sử dụng ngôn ngữ để thực hiện một

mục đích nào đó của con người Các tín hiệu ngôn ngữ được thể hiện bằng lờinói nhờ hoạt động của cơ quan phát âm (hình 1.9) [40] Quá trình hình thànhlời nói theo quan niệm khí động học của Vanden Berg gồm các yếu tố sau:Luồng hơi ra từ phổi, sinh âm ở thanh quản, cấu âm ở khoang miệng và sựtham gia của các khoang cộng hưởng Bộ máy phát âm là một hệ thống chứcnăng thống nhất, hoạt động dưới sự kiểm soát của vỏ não thông qua các dâythần kinh sọ não và các dây thần kinh vận động ngoại biên [82]

1.5 Khái niệm thất vận ngôn và phân loại

Như vậy, trước hết thất ngôn phải là những BN có tổn thương não; vàchính từ những tổn thương này là nguyên nhân dẫn đến những khó khăn trongcác kỹ năng ngôn ngữ nghe, nói, đọc, viết Sự thiếu hụt đó thể hiện khá rõràng trong sự suy giảm vốn từ vựng, sự nghèo nàn sử dụng các cấu trúc cúpháp và mất khả năng hiểu các thông điệp dài hoặc các thông điệp hỗn hợphình ảnh và âm thanh

Ngoài ra, các vấn đề của BN thất ngôn không phải là hậu quả do cácrối loạn trong lập trình cử động nói, các khiếm khuyết trí tuệ nói chung hoặccác rối loạn vận động đặc hiệu khác Do đó, thất ngôn cần được phân biệt vớibệnh lý vong ngôn (apraxia of speech), mất trí nhớ (dementia) hay thất vậnngôn (dysarthria) Các bệnh lý này cũng có thể đi kèm với thất ngôn nhưng nó

là kết quả của các nhóm triệu chứng khác và vì thế nó cũng đòi hỏi phươngpháp trị liệu riêng [75]

Cùng với sự phát triển của y học ngày càng đi sâu khám phá giải phẫuchức năng của bộ não con người, đặc biệt từ cuối thế kỷ 19, các chuyên gia đãtiến hành nghiên cứu về giải phẫu thần kinh có liên quan đến bệnh lý thấtngôn, và từ đó đã đưa ra khái niệm về thất ngôn được đông đảo các nhà lâmsàng chấp nhận [67] Theo đó, thất ngôn liên quan đến các rối loạn giao tiếpmắc phải, biểu hiện trên những BN trước đây có khả năng sử dụng ngôn ngữbình thường; loại trừ các rối loạn ngôn ngữ tiến triển trên những BN chưa baogiờ có sự phát triển ngôn ngữ bình thường theo đúng lứa tuổi Cụ thể, thấtngôn là tình trạng rối loạn ngôn ngữ do tổn thương bán cầu não, điển hìnhthường gặp nhất do TBNMN [82] Khái niệm này bao gồm một hoặc nhiềucác rối loạn chức năng về hiểu lời nói, hiểu chữ viết, thể hiện bằng lời nói vàbằng chữ viết Có thể tất cả các lĩnh vực ngôn ngữ đều bị tổn thương: âm vịhọc, hình thái học, ngữ nghĩa và dụng học Thông thường, tổn thương cáchình thức và lĩnh vực ngôn ngữ đều có liên quan đến khu vực tổn thương củanão [2],[80],[82]

Ngôn ngữ Vận động

lời nói Trí tuệ Định hướng

Nghe Đọc Nói Viết Lập

trình

Vận cơ

Có lời

Không lời

Không thích hợp

Nói chuyện phiếm

Hình 1.4 Sơ đồ lý thuyết lâm sàng liên quan đến thất ngôn [79]

1.5.2 Phân loại thất ngôn [84], [85]

Tuỳ theo mức độ, hình thái khiếm khuyết ngôn ngữ, các vị trí tổn thươngtrên BCĐN có thể phân loại thất ngôn ra các thể khác nhau như sau:

Bảng 1.1

Thể tổn thương Vị trí tổn thương Đặc Điểm

Broca Vùng Broca ở sau

dưới thuỳ trán bêntrái

Nói kém lưu loát, giảm độ dàiphát ngôn, không có ngữ pháp, rốiloạn nhịp điệu Hiểu lời nói tươngđối bình thường

Wernicke Vùng Wernicke bên

trái phía sau tháidương trên

Nghe hiểu kém, thể hiện bằng lờinói lưu loát kèm theo nói nhịu.Đọc và viết thường bị khiếmkhuyết nặng

Dẫn truyền Hồi trên viền, sâu

tới dải hình cung

Không nhắc lại được liên quanđến nghe hiểu và nói lưu loát Địnhdanh vòng vo, nhiều lỗi nói nhịu

Quên từ Vùng đỉnh dưới/thái

dương dưới

Tìm từ khó khăn trong khi nói lưu loát

và nghe hiểu tương đối bình thường

Liờn vỏ giỏc

quan

Đỉnh/VựngWernicke nguyờnvẹn

Nghe hiểu bị khiếm khuyết nặng,đọc bị lập lại quỏ nhiều Núi lưuloỏt nhưng bị nhịu và sỏng tạo từ.Định danh bị khiếm khuyết nặng

Liờn vỏ vận

động

Thuỳ trỏn trờn, vựngBroca nguyờn vẹn

Núi tự nhiờn, viết khú khăn Nhắclại, nghe hiểu bỡnh thường

Toàn bộ Vựng rộng, từ thuỳ

trỏn tới thỏI dương

Gọi tờn, nhắc lại, nghe hiểu bịkhiếm khuyết nặng Núi kộm lưuloỏt thậm chớ chỉ vài bịờt ngữ hoặcvài từ

Bờn cạnh đú, dựa trờn kết quả của trắc nghiệm ngụn ngữ, theo sơ đồchẩn đoỏn thất ngụn của K.M Yorkston và D.R Beukelman 1979 ta cú thểxỏc định từng thể thất ngụn của người bệnh (Hỡnh 1.5)

1.5.3 Đỏnh giỏ độ lưu loỏt trong diễn đạt

Để đỏnh giỏ độ lưu loỏt trong diễn đạt, dựa vào tiờu chuẩn của Boston(1984) [79] Trong nghiờn cứu này chỉ đỏnh giỏ độ lưu loỏt dựa trờn tiờu chớ

độ dài phỏt ngụn Đú là số lượng từ nhiều nhất được phỏt ra trong mỗi phỏtngụn Thụng thường độ dài trung bỡnh của phỏt ngụn từ 6 – 8 õm tiết 7 điểm

Thất ngôn

Toàn bộBrocaLiên vỏ vận động

WernickLiên vỏ giác quanDẫn truyềnMất gọi tên

cho phát ngôn có trên 7 từ Mỗi từ 1 điểm, độ lưu loát của lời nói được đánhgiá theo băng ghi âm hội thoại tự do của người bệnh Theo dõi đoạn băng ghilại, tính độ dài của tất cả các câu, xem câu dài nhất chứa bao nhiêu âm tiết.

Chỉ số đánh giá quan trọng là độ dài trung bình của phát ngôn: Tính tổng số

âm tiết trong tổng số phát ngôn và chia trung bình

1.5.4 Bộ máy phát âm

Bộ máy gồm các cơ quan trực tiếp hoặc gián tiếp tạo ra âm thanh củatiếng nói con người Xét về chức năng tham gia cấu âm, bộ máy phát âm cóthể được chia thành hai bộ phận: bộ phận thứ nhất gồm những cơ quan khôngtrực tiếp tạo ra âm thanh mà chỉ cung cấp “ hơi” hay “năng lượng” như phổi,thùy và khí quản (cơ quan hô hấp); bộ phận thứ hai là nhưng cơ quan phát âm,đúng như tên gọi của nó, được cấu tạo từ 4 khoang có liên quan với nhau nhưmột hình ống: thanh quản, yết hầu (họng), miệng và mũi Trong thanh quản,dây thanh (thanh đới) là bộ phận quan trọng nhất mà sự dao động của nó tạo

ra tiếng thanh đầu tiên và được tăng cường quâ các khoang cộng hưởng ở phíatrên theo những phương thức và vị trí nhất định để hình thành nên âm thanhcủa ngôn ngữ Ở miệng, lưỡi là bộ phận linh hoạt nhất để tạo ra những âmkhác nhau của tiếng nói

Khi bị TBMMN, diễn đạt bằng lời nói có thể khó khăn hoặc mất hoàntoàn Những khiếm khuyết này có thể do mất tín hiệu ngôn ngữ do tổn thươngvùng chức năng tương ứng ở não (thất ngôn hay mất ngôn ngữ - Aphasia) Nócũng có thể do rối loạn chức năng cơ quan phát âm như: Liệt hầu họng do tổnthương các dây thần kinh sọ não (dây IX, XI, XII), liệt dây thanh, tăng trươnglực cơ…(bệnh loạn vận ngôn – Dysathrya) [1]

Phạm vi giới hạn của luận văn này là những bệnh nhân bị:

- Thất ngôn bao gồm: Broca, liên vỏ vận động, dẫn truyền, quên từ nétđặc trưng là khả năng hiểu lời nói và chữ viết tốt, nhưng khả năng diễn đạtbằng lời nói khó, kém lưu loát, quên từ, nhắc lại kém.

- Khó khăn về phát âm: Hiểu lời tốt, diễn đạt bằng lời chậm, nói khôngtròn vành rõ chữ do mất thực dụng ở bộ máy phát âm

Cả hai nhóm đối tượng trên gọi chung bằng khái niệm thất vận ngôn

trong đối tượng nghiên cứu

1.5.5 Điều trị thất vận ngôn theo YHHĐ

Thường sử dụng phương pháp ngôn ngữ trị liệu Một bệnh nhân sau

TBMMN cần được lượng giá không chỉ về vận động, các khiếm khuyết về nhậnthức, trí nhớ, mà cả mức độ rối loạn ngôn ngữ Cách tiếp cận trong huấn luyện phát

âm dựa trên kết quả chẩn đoán thể thất vận ngôn Chẳng hạn ở bệnh nhân bị thấtvận ngôn Broca, việc bắt đầu phát âm một câu rất khó khăn, khi bắt đầu dạy nhữngbệnh nhân này cần tìm từ để nói Nguyên tắc ở đây là giao tiếp tối đa và có hiệu quảvới người bệnh dựa trên các kỹ năng ngôn ngữ còn lại, cải thiện và tái hồi phục cáchình thức ngôn ngữ bị tổn thương sau TBMMN

1.6 Tai biến mạch máu não và thất vận ngôn theo y học cổ truyền (YHCT)

Theo y học cổ truyền, tai biến mạch máu não thuộc phạm vi chứng

“trúng phong” được mô tả là bệnh nhân đột nhiên chóng mặt, ngã, một nửangười không cử động được, méo mồm, nói ngọng, nếu nặng thì bất tỉnh hôn

mê Trong đó triệu chứng: nói ngọng hay nói khó có bệnh danh là “thất vậnngôn” cùng thuộc chứng “trúng phong” của YHCT

bán thân bất toại” Kim quỹ yếu lược nói: “Kinh mạch hư không, phong tàthừa cơ xâm nhập gây chứng trúng phong” Theo Linh khu Thích tiết Chân Tàthiên: “Hư tà xâm nhập nửa người đi sâu trú ở dinh vệ, dinh vệ yếu thì chânkhí mất, còn mình tà khí ở lại trở thành khô cứng cả người” Tùy theo bệnhnặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu ở kinh lạc, tạng phủ trong giai đoạn này[6], [7], [8],[64].

1.6.1.2 Do nội nhân

+ Do hỏa thịnh: theo Nội kinh, các chứng phát nhiệt, hoa mắt, đầu óc mờ tối,tay chân co rút đều do hỏa mà ra Lưu Hà Gian nói: “Tâm hỏa thịnh, thận thủy hư,thủy không chế nổi hỏa, tức là âm hư dương thực, nhiệt khí uất lên, tâm thần bị

mờ quáng, gân xương yếu liệt rồi ngã lăn ra bất tỉnh” [9], [20], [31],[62]

+ Do đàm nhiệt: theo Chu Đan Khê do ăn quá nhiều chất bổ béo ít vậnđộng, tỳ không kiện vận được thấp, thấp tụ sinh đàm; do thấp mà sinh ra đàm,đàm sinh ra nhiệt mà nhiệt sinh ra phong [10],[63]

+ Do can thận âm hư: theo Diệp Thiên Sĩ, “Trúng phong dương khítrong thân thể biến động hoặc do phần âm của can kém, huyết khô phát nóngthì phong khí đưa lên dừng lại ở những khiếu bị tắc nghẽn nên bệnh nhân ngã

ra bất tỉnh” [10],[62]

+ Do khí hư: người lớn tuổi thể chất yếu kém, khí đã suy hoặc vì lo nghĩnhiều, lao lực quá sức làm hư tổn chân khí nên dễ bị chứng trúng phong [27], [32]

1.6.2 Phân loại theo YHCT: theo YHCT trúng phong chia làm hai thể

+ Trúng phong kinh lạc: mức độ nhẹ, liệt nửa người không có hôn mê.Bỗng nhiên da thịt tê dại, đi lại nặng nhọc khó khăn, mắt miệng méo, nóingọng, tê liệt nửa người, rêu lưỡi trắng, mạch huyền tế hay phù sác

+ Trúng phong tạng phủ: bệnh đột ngột, người bệnh bỗng lăn ra mêman bất tỉnh, nói ú ớ hoặc không nói được, thở khò khè, miệng méo mắt lệch,

tê liệt nửa người, nếu nặng có thể tử vong Trong trúng phong tạng phủ cóchứng bế và chứng thoát

- Chứng bế: bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắmchặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, mạch huyền hữu lực.

- Chứng thoát: hôn mê bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, chân tay lạnh, ra

mồ hôi nhiều, đại tiểu tiện mất tự chủ, người mềm lưỡi rụt, mạch trầm huyền

vô lực [55], [61]

Sau khi trúng phong, bệnh nhân còn lại di chứng trúng phong mà chủyếu là bán thân bất toại biểu hiện thượng hạ chi của bán thân bên trái hoặcbên phải tê dại không cử động được, còn có cảm giác biết đau, biết nóng,lạnh; tay không còn cầm nắm được, chân không đi lại được, nói khó hoặc nóingọng thể hiện ở hai trạng thái hư và thực:

- Trạng thái hàn, do tỳ vị hư yếu, làm cho khí huyết kém điều hòa ảnhhưởng tới chức năng sinh lý của các tạng phủ, cũng gây nên chứng thất vậnngôn: bệnh nhân có bán thân bất toại, nói khó hoặc nói ngọng, chất lưỡi nhợt,rêu lưỡi trắng mỏng, thích ăn đồ ấm, đại tiện lỏng, chân tay lạnh Mạch trầmhuyền vô lực [59]

- Trạng thái nhiệt, do can đởm hỏa vượng, do phong đàm trở lạc tácđộng vào tâm hỏa gây nên chứng thất vận ngôn: bệnh nhân có bán thân bấttoại, nói khó hoặc nói ngọng, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày, thích ăn đồ mát,đại tiện táo, tiểu tiện vàng, chân tay ấm, mạch phù huyền hữu lực [55],[59]

1.6.3 Cơ sở lý luận theo YHCT về thất vận ngôn

Sau giai đoạn cấp của TBMMN, nếu không bị tử vong thì bệnh nhânchuyển sang giai đoạn phục hồi dần các khiếm khuyết thần kinh do TBMMN

để lại Đây là một quá trình phục hồi di chứng liệt nửa người và các rối loạnchức năng khác trong đó có các rối loạn về ngôn ngữ Biểu hiện: Bệnh nhân

có thể không nói được và hoặc không hiểu được, có thể nói khó, nói ngọng,không hiểu được lời nói hoặc không viết được…Thất vận ngôn hậu trúngphong thuộc phạm vi chứng: thiệt cương, thiệt ám, bất ngữ Bệnh nguyên là

do phong đàm trở ngại kinh lạc, kinh lạc bất thông, khí huyết trở trệ, kinhmạch không nuôi dưỡng mà dẫn tới lưỡi cứng, không nói được

Lời nói của con người liên quan mật thiết đến lục phủ ngũ tạng Nếuchức năng tạng phủ bình thường, khí huyết điều hòa, âm bình dương bí (âmkhí bình hòa, dương khí kín đáo), thì ý thức rõ ràng, tư duy nhạy bén, phát âmlưu loát Lời nói liên quan mật thiết nhất với Tâm, Phế, Thận Tâm chủ thầnminh, khai khiếu ở lưỡi Phế chủ khí, phế khí tốt thì tiếng nói sang sảng, phếkhí yếu thì tiếng nói thều thào yếu ớt Thận tàng tinh, kinh của túc thiếu âmthận ở gốc lưỡi Thận sinh tủy – sinh não và thận còn sinh huyết hỗ trợ tâm dưthiệt, thận khí tốt thì não tủy phát triển đầy đủ, lời nói rõ ràng minh mẫn Nếuthận tinh suy nhược, tân dịch không thể đi lên được, hoặc đờm huyết kết vớinhau, che mất tâm khiếu, thiệt khiếu không còn tác dụng hoặc huyết ứ ở não,thần không chủ trì được, thì đều có thể dẫn đến thất vận ngôn, nhẹ thì nóikhông lưu loát, nặng thì mất ngôn ngữ, không nói được

Tâm khai khiếu tại thiệt, nên khi tâm khí bị rối loạn, lưỡi của ngườibệnh bị rụt lại không đẩy ra được hoặc lưỡi kém linh hoạt gây nên chứng thấtvận ngôn, như vậy khi điều trị cần sử dụng những cả những huyệt xung quanhlưỡi giúp cho lưỡi đẩy ra được và linh hoạt Tâm bào là khung thành bảo vệcho Tâm, nên khi tâm bị bệnh thì trước đó Tâm bào cũng đã bị bệnh Nhâmmạch nhiệm lục âm kinh, muốn làm cho khí huyết đầy đủ ở các tạng Tâm –

Tỳ - Phế - Thận thì cần phải tác động vào nhâm mạch

Do vậy khi điều trị, ngoài các kinh mạch có tác dụng điều trị cănnguyên phục hồi chức năng, cần chọn thủ Thiếu âm Tâm kinh, thủ Quyết âmTâm bào kinh, Túc Thiếu âm Thận và nhâm mạch, để giúp cho việc điềuchỉnh khí huyết được đầy đủ, tinh thần mới minh mẫn, nói năng rõ ràng

1.6.4 Điều trị thất vận ngôn theo YHCT

Trên nguyên lý cân bằng âm dương, YHCT có nhiều phương pháp điềutrị di chứng TBMMN: Phương pháp không dùng thuốc như châm cứu, xoabóp bấm huyệt, khí công dưỡng sinh…; phương pháp dùng thuốc là sử dụngcác bài thuốc cổ phương, nghiệm phương… hoặc kết hợp cả hai phương pháp.Một trong những thế mạnh của YHCT là điện châm.

1.6.4.1 Điện châm

Châm cứu là một bộ phận quan trọng trong cả hệ thống YHCT Từ ngànxưa, tổ tiên ta đã dùng châm cứu rộng rãi trong phòng bệnh và chữa bệnh Đó làmột trong những phương pháp chữa bệnh có nhiều kết quả [50], [53]

Sự mất thăng bằng về âm dương trong cơ thể dẫn tới sự phát sinh rabệnh tật, cơ chế tác dụng của châm cứu cơ bản là điều hòa mối cân bằng âmdương Kinh khí vận hành để điều hòa khí huyết, làm cho cơ thể khỏe mạnh,chống lại được các ngoại tà gây bệnh Khi tạng phủ có bệnh, thường có nhữngbiểu hiện thay đổi bệnh lý trên các đường kinh tương ứng với tạng phủ mang tên.Khi châm cứu người ta tác động vào các kinh huyệt để điều hòa các rối loạn chứcnăng của kinh mạch, đưa lại sự thăng bằng âm dương của cơ thể [50]

Kế thừa và phát huy những kinh nghiệm của cha ông để lại, NguyễnTài Thu đã phát triển, nghiên cứu kết hợp YHCT với YHHĐ để điều trị nhiềuloại bệnh bằng phương pháp châm cứu, trong đó có điện châm [50], [51]

Điện châm là kích thích xung điện sau khi châm kim trên huyệt vị thaybằng kích thích vê tay Điện châm trên huyệt đạo là điều khí điều hòa chứcnăng toàn thân thông qua việc phục hồi, nâng cao sức chống đỡ bệnh tật của

cơ thể, điện châm có ưu điểm là điều khí nhanh và mạnh [51]

Các nghiên cứu về các loại dòng điện trên cơ thể, đã đưa đến một kếtluận là: Khi dòng xung điện có tần số thích hợp, cường độ, điện thế thấp thìtác dụng tốt để kích thích hoặc ức chế hệ thần kinh, gây co cơ hoặc giảm cothắt cơ tăng cường điều chỉnh tuần hoàn đặc biệt là có tác dụng giảm đau

Dòng xung điện do máy phát ra không lớn nhưng khi đưa vào huyệt vị(là những vị trí nhất định trên cơ thể rất mẫn cảm, liên quan chặt chẽ với các

cơ quan bên trong cơ thể) nó sẽ tăng tác dụng lên nhiều lần, điện châm làmột phát triển mới của ngành châm cứu [51], [53]

Điện châm là sự kết hợp giữa YHCT và YHHĐ, phát huy được cả tácdụng kích thích lên huyệt vị, huyệt đạo, và tác dụng của xung điện lên cơ thể

Châm cứu là kích thích gây ra một cung phản xạ mới, có tác dụng ứcchế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý, có thể xuất hiện ngay tức thì sau khichâm và tác động vào huyệt nhưng nhiều khi cũng phải để lưu kim và điều trịnhắc lại nhiều lần, nhiều liệu trình mới thu được kết quả[56]

1.6.4.2.Cơ chế tác dụng của châm cứu.

* Phản ứng tại chỗ:

- Châm cứu là kích thích tạo ra một cung phản xạ mới có tác dụng ứcchế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý như làm giảm cơn đau, giảm sự co cơ…

- Những phản xạ đột trục của hệ thần kinh thực vật làm ảnh hưởng tới

sự vận mạch, thay đỏi nhiệt độ, sự tập trung bạch cầu làm thay đổi tính chấtcủa tổn thương, giảm xung huyết, giảm đau…

Phản ứng tại chỗ của châm cứu là cơ sở của phương pháp điều trị tạichỗ hay xung quanh nơi có tổn thương, để sử dụng các a thị huyệt (thốngđiểm, thiên ứng huyệt)

* Phản ứng tiết đoạn:

Khi nội tạng tổn thương thì có những thay đổi cảm giác vùng da ở cùngmột tiết đoạn với nó, ngược lại những kích thích từ vùng da của một tiết đoạnnào đó sẽ ảnh hưởng đến nội tạng cùng trên tiết đoạn đó Do vậy, khi tác độnglên huyệt ở một vùng da có cùng tiết đoạn thần kinh của nội tạng sẽ gây ra luồngxung động thần kinh hướng tâm truyền về tủy sống, theo đường ly tâm truyền đến

bộ phận cơ của tiết đoạn được châm cứu và theo các sợi thực vật đến mạch máu

và các cơ quan, nội tạng tương ứng điều hòa chức năng sinh lý

* Phản ứng toàn thân:

Bất kỳ một kích thích nào tác động đến cơ thể đều thông qua hoạt độngcủa cơ chế thần kinh – thể dịch và tác động đến toàn thân Thực tế cũng chothấy một huyệt cũng có thể dùng để chữa nhiều bệnh, một bệnh cũng có thểdùng nhiều công thức huyệt khác nhau Đây là cơ sở để lựa chọn công thứchuyệt cho bệnh nhân theo thể bệnh, mức độ bệnh, thời gian mắc bệnh

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy châm cứu có ảnh hưởng đếnnhiều chức năng khác nhau của cơ thể:

- Khi tác động vào huyệt (châm cứu, bấm huyệt), vỏ não chuyển sangtrạng thái hưng phấn hay ức chế tùy thuộc vào thời gian tác động và trạng tháichức năng ban đầu của hệ thần kinh trung ương Nói cách khác, nó tác độngvào một số huyệt gây biến động hoạt tính điện trong nhiều cấu trúc thuộc não

bộ, tạo điều kiện thuận lợi cho các tế bào thần kinh hoạt động đồng bộ ở mứccao hơn Đặc biệt có sự cải thiện chức năng của vỏ não trong và sau khi tácđộng lên huyệt [11], [50],[53] Đa số các tác giả đều có chung nhận định làkích thích vào một số huyệt có thể làm tăng ngưỡng đau Tác dụng này có liênquan tới nhiều cấu trúc thần kinh và hệ thống giảm đau [11], [76], [77]

- Ảnh hưởng của tác động lên huyệt đối với hệ nội tiết được xem như

cơ chế tác dụng của tác động lên huyệt theo con đường thể dịch Các côngtrình nghiên cứu cho thấy tùy từng huyệt được kích thích mà có những đápứng khác nhau lên trục dưới đồi – tuyến yên – các tuyến nội tiết nhằm điềuhòa đối với việc bài tiết từng hormon cụ thể [72]

Từ cỏ sở lý luận ở trên, ta thấy thất vận ngôn theo YHCT chia làm 2 thể: Tỳ

vị hư, can đởm hỏa vượng Từ đó, để chọn các huyệt điều trị tương ứng, gồm

các huyệt tại chỗ và các huyệt ở trên các kinh: can, đởm, tỳ, vị và kinh tâm,phế, thận, 2 mạch nhâm đốc theo lý luận đã nêu ở trên.

Tác dụng điều trị

Liên quan giải phẫu

1 Bách hội

(XIII-20)

Đốc mạch Giao điểm của

đường nối qua 2 đỉnh tai và mạch đốc

Chữa bệnh tại chỗ, thăng dương, khai khiếu

Dưới da là cân và xương sọ

2 Thượng

liêm tuyền

Kỳ kinh Ngửa đầu, ở đường

thẳng giữa cổ, trên yết hầu 1 thốn

Điều trị những trường hợp câm, nói khó,đau họng.

Dưới da là tổ chức dưới da và

cơ vùng hầu họng

3 Ngoại kim

tân

Ngoài kinh Từ huyệt thượng

liêm tuyền đo sang trái 0,5 thốn

Điều trị đau họng, lưỡi cứng.

Dưới da là tổ chức dưới da và

cơ vùng hầu họng

4 Ngoại

ngọc dịch

Ngoài kinh Từ huyệt thượng

liêm tuyền đo sang phải 0,5 thốn

Điều trị tắc họng, lưỡi cứng

Dưới da là tổ chức dưới da và

Mặt trong cẳng tay,

từ giữa nếp lằn cổ tay đo lên 2 thốn

Điều trị các bệnh của Tâm

và Tâm bào, chứng lưỡi rụt, kém linh hoạt.

Dưới da là khe giữa gân cơ gan tay lớn và gân cơ gan tay bé

Chữa bệnh tại chỗ, bệnh về thận, đau họng, hen, mất ngủ.

Dưới da là khe giữa gân gót chân

ở sau

7 Hợp cốc Thủ Ở gốc xương đốt Chữa bệnh tại Dưới da là cơ

(II-4) Dương

minh đại trường

bàn tay cái và trỏ, hơi chếch về phía ngón trỏ

chỗ, ho, hen, chữa bệnh thuộc đầu, mặt, cổ

gian cốt mu tay,

bờ trên cơ khép ngón tay cái, bờ trong gân cơ duỗi dài ngón tay cái

8 Phong trì

(XI-20)

Túc Thiếu dương đởm

Ở phía dưới xương chẩm, chỗ trũng 2 bên gáy; từ Á môn

đo sang 2 thốn

Chữa bệnh tại chỗ, trừ phong, sốt cao, hạ áp.

Dưới da là góc tạo bởi cơ thang và cơ

Ngang với 2 bên yết hầu, sau động mạch cảnh gốc, bờ

Trước cơ ức đòn chũm

Chữa bệnh tại chỗ, đau họng, mất tiếng.

Dưới da là cơ ức đòn chũm và động mạch cảnh gốc

10 Thủy đột

(III-10)

Túc Dương minh vị

Ở giữa huyệt nhân nghinh và khí xá, bờ trước cơ ức đòn chũm

Chữa bệnh tại chỗ, đau họng, mất tiếng

Dưới da là cơ ức đòn chũm

11 Khí xá

(III-11)

Túc Dương minh vị

Thẳng dưới huyệt nhân nghinh, bờ trên phía trong xương đòn, ở giữa đầu của xương đòn

và xương ức

Chữa bệnh tại chỗ, đau hong, mất tiếng.

Dưới da là khớp

ức đòn, gân cơ ức đòn chũm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là tai biến nhồi máu não đượcđiều trị nội trú tại Khoa Nội Viện Châm cứu TW

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Theo Y học hiện đại

+ Bệnh nhân bị TBMMN lần đầu được chẩn đoán là nhồi máu não saugiai đoạn cấp

+ Chụp cắt lớp vi tính: có hình ảnh tổn thương giảm tỷ trọng trên phim + Bệnh nhân đã được điều trị ổn định về các chức năng thần kinh, hôhấp ở giai đoạn cấp

+ Chọn bệnh nhân bị rối loạn ngôn ngữ (thất vận ngôn) từ độ 0 đến độ 4

+ Bệnh nhân không có các rối loạn tâm thần kinh, các bệnh lý về giọngnói, lời nói và ngôn ngữ trước đó

+ Bệnh nhân có thể kèm theo các rối loạn khác như: Rối loạn vận động,rối loạn cảm giác, liệt dây VII…

+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.1.1.2 Theo Y học cổ truyền

Bệnh nhân có biểu hiện thất vận ngôn, dựa theo triệu chứng kết hợp với

tứ chẩn và bát cương để phân ra làm hai loại chứng hậu chính:

- Chứng hàn: lưỡi đỏ, rêu vàng, đại tiện táo, nước tiểu vàng, mạch phùhuyền hữu lực (thể can đởm vượng)

- Chứng nhiệt: chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng, đại tiện lỏng, chân taylạnh, mạch trầm huyền vô lực (thể tỳ vị hư)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Những bệnh nhân bị nhồi máu não từ lần thứ 2 trở lên

+ Các bệnh nhân bị thất vận ngôn do di chứng nhồi máu não trên 1 năm.+Những bệnh nhân bị TBNMN không đưa vào nghiên cứu do cácnguyên nhân sau:

- Chấn thương.- Bệnh lý về máu.- Tắc mạch do khí

- U não.- Bệnh lý ở tim.- Tăng đường huyết

+ Các bệnh nhân bỏ cuộc hoặc không tuân thủ đúng theo quy trình điều trị.Ngoài ra chúng tôi loại trừ các trường hợp có bệnh kèm theo như: Lao,nhiễm HIV/AIDS, tăng huyết áp quá cao, các bệnh nhân không đủ các tiêuchuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng mở so sánh trước

và sau điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu nhiên cứu

Tính theo công thức tính cỡ mẫu theo một tỷ lệ:

2 )

2 / 1 (

) 1

(

e

p p

- p: Tỷ lệ thất vận ngôn trong TBNMN 36% Vậy P = 0,36

- e: Sai số cho phép, chọn e=0,01

Thay vào công thức, ta tính được n=35

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Kim châm cứu, bông vô trùng, cồn 70 độ, kẹp kocher, khay quả đậu

- Máy điện châm: Sử dụng máy điện châm Model: 1592- ET- TK21 do

Công ty Đầu tư Phát triển Công nghệ sản xuất Đăng ký bản quyền số 1992.Giấy phép do Bộ Y Tế cấp số 7176 (phụ lục 3)

+ Máy điện châm có điện thế (E) = 3V chạy bằng pin

+ Là máy sử dụng dòng điện một chiều tạo xung kích thích : kích thích

bổ (tần số: 1-3Hz tương ứng 60 – 180 lần/phút, cường độ: 60-120 mcA), kíchthích tả (tần số: 4-5Hz tương ứng 240-300 lần/phút, cường độ: 60-150mcA)vừa sức chịu đựng của bệnh nhân

2.2.4 Phác đồ huyệt

Cơ sở lý luận: Vận dụng lý luận của YHCT trong điều trị bệnh nhằmmục đích điều hòa cân bằng âm dương, thông kinh lạc tại vùng bị bệnh theonguyên tắc: “kinh lạc sở quá, chủ trị sở cập” tức là kinh lạc đi qua vùng nào bịbệnh thì chọn huyệt vùng đó Ngoài ra còn sử dụng các huyệt bổ tả toàn thânnhằm cân bằng âm dương tạng phủ Từ đó chọn các huyệt tại chỗ vùng bịbệnh và các huyệt trên các kinh: Can, Đởm, Tỳ, Vị, Tâm, Thận, 2 mạchNhâm, Đốc theo lý luận đã nêu phần tổng quan Ngoài ra còn dựa vào côngthức huyệt điều trị mất tiếng của Nguyễn Tài Thu

Dựa vào những nguyên tắc trên, Chúng tôi đưa ra phác đồ huyệt (đãnêu phần tổng quan) như sau: Bách hội, Phong thì, Thượng liêm tuyền, Ngoạikim tân, Ngoại ngọc dịch, Nhân nghinh, Thủy đột, Khí xá, Hợp cốc, Nộiquan, Thái khê Chia làm 2 thể:

* Thất vận ngôn do nhồi máu não thể can đởm vượng:

- Pháp điều trị: Khai khiếu, bình can, thông kinh lạc

- Huyệt vị: Châm tả: Bách hội, Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân,

Ngoại ngọc dịch, Phong trì, Hợp cốc, Nội quan

Châm bổ: Thái khê.

Các huyệt luân lưu dùng trong các lần điều trị.

* Thất vận ngôn do nhồi máu não thể tỳ vị hư:

- Pháp điều trị: Khai khiếu, kiện tỳ vị, thông kinh lạc

- Huyệt vị: Châm tả: Bách hội, Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân,

Ngoại ngọc dịch, Nội quan, Hợp cốc

Châm bổ: Túc tam lý, Nhân nghinh, Thủy đột, Khí xá

Các huyệt dùng luân lưu trong các lần điều trị

Ngoài ra, để phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân, cần châmcác huyệt để thông kinh hoạt lạc nửa người bên liệt: Kiên ngung, Khúc trì,Ngoại quan, Bát tà, Hoàn khiêu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Huyền chung,Giải khê, Bát phong…, liệt mặt thêm các huyệt Địa thương, Giáp xa, Nghinhhương, Ế phong…

2.2.5 Kỹ thuật châm

- Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng.

- Sau khi xác định huyệt chính xác, châm kim nhanh qua da rồi từ từđẩy kim vào cho tới khi thấy có cảm giác “đắc khí”: Thầy thuốc cầm vào đốckim rồi rút nhẹ thì thấy kim như mút chặt xuống; người bệnh thì có cảm giáctức nặng ở huyệt châm

- Châm tả: Hướng kim ngược đường kinh

- Châm bổ: Hướng kim xuôi chiều với đường kinh

* Kỹ thuật châm một số huyệt cơ bản

- Huyệt phong trì (XI-20): Kinh túc thiếu dương Đởm, hội của kinhThiếu dương ở tay, chân và mạch Dương duy

Kỹ thuật châm: Xác định huyệt, sát trùng tại chỗ Dùng kim 6cm châmnhanh thẳng góc với mặt da đẩy kim từ từ đến khi đắc khí, sâu 3-4cm hướngkim về hốc mắt đối diện

- Bách hội (XIII-20): Đốc mạch (Hội của mạch đốc với 6 kinh dương).Xác định chính xác huyệt, khử trùng tại chỗ, dùng kim 3-4cm làm thành góc

30 độ với da đầu, tiến hành châm nhanh qua da theo hướng tả

- Hợp cốc (II-4) : Kinh thủ dương minh đại trường (huyệt nguyên)

Kỹ thuật châm: Dùng kim 6 – 8cm xác định đúng huyệt, khử trùng tạichỗ, châm nhanh qua da, thẳng hướng mũi kim về huyệt Lao cung

- Thái khê (VIII-3): Kinh túc Thiếu âm Thận (huyệt nguyên, huyệt duthuộc mộc) Kỹ thuật: Dùng kim 4-6cm châm xiên góc với mặt da, châm bổ

- Nội quan (IX-6): Kinh thủ quyết âm tâm bào (huyệt lạc với kinh thủthiếu dương tam tiêu; huyệt giao hội của kinh Quyết âm Tâm bào ở tay vớimạch Âm duy) Kỹ thuật: Dùng kim 3- 4cm làm thành góc 30 độ với mặt da,tiến hành châm nhanh qua da đến khi đắc khí

- Thượng liêm tuyền: Ngoài kinh Có tác dụng điều trị các trường hợpcâm, nói khó

Kỹ thuật châm: Dùng kim 6 – 12cm châm xiên, hướng mũi kim về phíagốc lưỡi Sau khi mắc điện thấy lưỡi bệnh nhân rung theo xung điện là đạt

- Ngoại kim tân (trái), ngoại ngọc dịch (phải): Ngoài kinh Có tác dụngđiều trị tắc họng, lưỡi cứng

Kỹ thuật: Dùng kim 6 – 12cm Châm thẳng qua da rồi hướng mũi kim

về gốc lưỡi cho tới khi đắc khí

- Nhân nghinh: Kinh túc dương minh vị Xác định huyệt, sát trùng tạichỗ Dùng kim 3cm châm nhanh qua da xuôi theo đường kinh đến khi đắckhí.(Cần tránh động mạch)

- Thủy đột: Túc dương minh vị Xác định huyệt, sát trùng tại chỗ, dùngkim 3 – 5cm châm nhanh qua da dọc theo đường kinh đến khi đắc khí

- Khí xá: túc dương minh vị Xác định huyệt, sát trùng tại chỗ, dùng kim 3 –

cm châm nhanh qua da hướng vào đường giữa dọc dưới bờ xương ứcđến khi đắc khí

Sau khi đã xác định đúng huyệt vị và châm kim vào huyệt người thầythuốc có cảm giác đắc khí, bệnh nhân không đau mà chỉ có cảm giác tức thìtiến hành “dẫn khí” theo nguyên tắc huyệt cần châm tả mắc dây bên kênh tả,huyệt cần bổ mắc dây bên kênh bổ

Các cặp dây sẽ kích thích cho 2 huyệt cùng ở một kinh dương hoặccùng một kinh âm hoặc trên hai đường kinh cùng là âm, cùng là dương

Cường độ kích thích ở ngưỡng tối đa bệnh nhân chịu được từ 150mcA Tần số: tả 4-5Hz, Bổ 1-3Hz (1Hz= 60xung/phút)

0-Thời gian kích thích 25 – 30 phút

Liệu trình điều trị: 30 ngày

2.3 Chỉ tiêu theo dõi

2.3.1 Chỉ tiêu theo dõ theo y học hiện đại

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của tình trạng thất ngôn

(Theo Goodglass và Kaplan, có tham khảo của Hồ Hữu Lương vàNguyễn Chương)

ĐỘ 0:

Không thể nói hoặc không thể nghe hiểu

Độ 1:

Toàn bộ cuộc giao tiếp bị ngắt đoạn; người nghe cần nhiều sự gợi ý, hỏi

và đoán ý Các thông tin trao đổi được rất hạn chế và người nghe phải đảmtrách chính trong giao tiếp

Độ 2:

Có thể trò chuyện xung quanh những chủ đề quen thuộc với sự giúp đỡcủa người nghe Bệnh nhân thường mắc lỗi khi diễn đạt ý nhưng họ đã chia sẻđược một phần trong cuộc giao tiếp với người khám.

Độ 3:

Bệnh nhân có thể thảo luận hầu hết các vấn đề hàng ngày với một ít trợgiúp hoặc không cần Tuy nhiên, có sự suy giảm về khả năng diễn đạt nói và/hoặc hiểu làm cho việc đối thoại trên một phương diện nhất định sẽ khó khănhoặc không thực hiện được

Độ 4:

Một số mất độ lưu loát trong lời nói hoặc tính linh hoạt trong cách hiểu

ý, không có nhiều hạn chế khi trình bày ý kiến hoặc cách diễn đạt

Độ 5:

Khó khăn về ngôn ngữ rất ít; bệnh nhân có thể có một chút rắc rối khichưa phù hợp với người nghe trong giao tiếp

Bảng 2.2 Bảng tóm tắt đánh giá mức độ nặng của thất ngôn

Vấn đề hàng

ngày

Vấn đề mở rộng

Vấn đề hàng ngày

2.3.2 Đánh giá độ liệt theo điểm Orgogozo

Đánh giá độ liệt theo điểm Orgogozo trước khi tiến hành điều trị bằngphương pháp điện châm cho bệnh nhân thất vận ngôn do tai biến nhồi máunão, sau khi bệnh nhân đã được điều trị qua giai đoạn cấp ở các cơ sở y tếtuyến trước chuyển đến, dựa vào thang điểm thần kinh của orgogozo đượckhuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và được sử dụng trên thế giới để đánhgiá tình trạng thần kinh, các khiếm khuyết và mức độ liệt

* Các triệu chứng lâm sàng theo thang điểm trắc nghiệm ngôn ngữ củaPGS-TS Nguyễn Chương (2000) và quy trình khám chức năng ngôn ngữ của

Hồ Hữu Lương (1974) Tổng số điểm 10 điểm và các phần đánh giá (xemphụ lục 2) [13], [37]:

2.4 Phương pháp đánh giá kết quả

* Đánh giá kết quả lâm sàng theo y học hiện đại:

- Đánh giá kết quả dựa vào điểm đánh giá ngôn ngữ , so sánh kết quảtrước (No) và sau điều trị 15 ngày (N15), 30 ngày (N30) để đánh giá kết quảtheo các mức độ:

+ Tốt (A): Số điểm đạt tối đa hoặc tăng ≥ 50% số điểm so với trướcđiều trị

+ Khá (B): Tăng từ 30 – dưới 50% số điểm so với trước điều trị

+ Trung bình I: Tăng từ 10 – dưới 30% số điểm so với trước điều trị.+ Kém (D): Số điểm tăng dưới 10% hoặc giảm hơn so với trước điều trị

- So sánh kết quả điều trị theo mức độ nặng nhẹ của thất vận ngôn từ độ

0 đến độ 5 trước điều trị và sau điều trị 15 ngày, đặc biệt là sau 30 ngày

+ Loại A (Đỡ nhiều): Tăng lên ở độ 5 hoặc tăng hơn 2 độ so với trướcđiều trị

+ Loại B (Đỡ ít): Tăng lên 1 độ so với trước điều trị

+ Loại C (Không đỡ): Không tăng độ hoặc giảm độ so với trước điều trị

+ Thực hiện đúng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Tuân thủ đúng trình tự: lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn, thămkhám tỷ mỉ, chẩn đoán chính xác, thực hiện đúng phác đồ điều trị

+ Mời các chuyên gia trong các lĩnh vực chuyên sâu khám và đánh giákết quả

2.7 Kế hoạch nghiên cứu

+Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Khoa Nội Viện Châm Cứu TW Từtháng 2 đến tháng 10 năm 2012

+ Nội dung báo cáo: Đặt vấn đề, Tổng quan tài liệu, Phương phápnghiên cứu, Kết quả nghiên cứu, Bàn luận, kiến nghị, Tài liệu tham khảo

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhânsau tai biến mạch máu não ngoài ra không nhằm một mục đích nào khác