một số đặc điểm dịch tễ học bệnh rubella tại tỉnh thái bình giai đoạn 2005 – 2012

Vì vậy đòi hỏi có những nghiên cứu nhằm cung cấp những bằng chứng khoa học về đặcđiểm dịch tễ của bệnh, từ đó tiến tới triển khai vắc xin rubella trong chươngtrình tiêm chủng mở rộng và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rubella là bệnh truyền nhiễm do vi rút rubella gây ra, bệnh thường xảy

ra ở trẻ em Bệnh lây truyền qua đường hô hấp Ở trẻ em bệnh thường nhẹ vớicác triệu chứng: Sốt nhẹ, buồn nôn, phát ban, sưng hạch bạch huyết sau tai,

cổ, chẩm và đau khớp… Tuy nhiên bệnh rubella có thể gây ra xảy thai, thaichết lưu và hội chứng rubella bẩm sinh nếu người mẹ nhiễm rubella trong 3tháng đầu của thai kì [1], [31]

Bệnh rubella xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới và đã từng gây

ra đại dịch Giai đoạn trước khi có vắc xin (1962 – 1965) dịch rubella xảy ratrên phạm vi toàn cầu Tại Mỹ có 12,5 triệu ca mắc rubella với hơn 20.000 trẻ

sơ sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh bao gồm các triệu chứng mù, điếc,tim bẩm sinh, 11.250 ca thai chết lưu, 2.100 ca chết sơ sinh Thiệt hại ướctính khoảng 1,5 tỷ đô la [21], [22], [34] Vắc xin rubella đã được triển khaitrên 100 nước và điều này đã làm giảm đáng kể số mắc rubella [21] Tuynhiên theo thông báo của Tổ chức Y thế giới trong những năm gần đây hàngnăm có khoảng 200.000 ca mắc rubella mỗi năm, tỷ lệ mắc hội chứng rubellabẩm sinh là 0,1 – 0,2/1.000 trẻ đẻ sống Trên thực tế con số này còn lớn hơnnhiều [31], [32]

Việt Nam là nước chưa triển khai vắc xin rubella trong chương trìnhtiêm chủng mở rộng Số ca mắc rubella được ghi nhận hàng năm trongchương trình tiêm chủng mở rộng từ hàng trăm đến hàng nghìn ca và có xuhướng tăng trong những năm gần đây Theo thống kê năm 2011 dịch rubellaxảy ra ở hầu hết các tỉnh với tổng số mắc rubella lên đến hơn 7.259 ca chiếm55% số ca nghi sởi/rubella được báo cáo [13] Năm 2012 trên toàn quốc có

185 ca mắc rubella và có xu hướng giảm, tuy nhiên dịch rubella vẫn chưađược khống chế [14]

Tại tỉnh Thái Bình từ năm 2003 đến nay hàng năm đều ghi nhận thấy số

ca mắc rubella, số mắc hàng năm từ vài chục đến vài trăm ca [14] Đặc biệttrong những năm gần đây số ca mắc rubella tại tỉnh Thái bình cao nhất toànquốc năm 2011 số mắc lên đến gần 1.000 ca [13] Năm 2012 số ca mắcrubella tại tỉnh Thái Bình là 59 ca chiếm 31,89% tổng số mắc toàn quốc [14].Nguyên nhân của tình trạng này do: (1) số mắc bệnh rubella tăng (2) hệ thốnggiám sát rubella ngày càng được củng cố và hoàn thiện (3) bệnh sởi đã đượckhống chế [11]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về rubella và hội chứng rubellabẩm sinh Tuy nhiên ở Việt Nam số liệu về bệnh rubella bắt đầu được giámsát trong chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 2003 và hệ thống giám sátđiểm hội chứng rubella bẩm sinh được thiết lập từ năm 2011 [10], [11]

Trước tình hình dịch rubella xảy ra trên phạm vi rộng và có nguy cơtăng cao các trường hợp xảy thai, thai chết lưu, đẻ non, hội chứng rubella bẩmsinh với những hậu quả nặng nề tạo gánh nặng cho cộng đồng Vì vậy đòi hỏi

có những nghiên cứu nhằm cung cấp những bằng chứng khoa học về đặcđiểm dịch tễ của bệnh, từ đó tiến tới triển khai vắc xin rubella trong chươngtrình tiêm chủng mở rộng và khống chế bệnh Do vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “ Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh rubella tại tỉnh Thái

Bình giai đoạn 2005 – 2012” với hai mục tiêu.

1 Xác định tỷ lệ và xu hướng mắc bệnh rubella tại tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005 – 2012.

2 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh rubella tại tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005 – 2012.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh rubella

Năm 1962: Parman và Weller lần đầu tiên phân lập được vi rút và xếp

vi rút rubella vào nhóm Togavirus

Năm 1963 – 1964: Dịch sốt phát ban xảy ra ở Châu Mỹ và Châu Âuvới hàng chục triệu ca mắc rubella và hàng chục nghìn ca mắc hội chứngrubella bẩm sinh

Năm 1966: Vắc xin rubella được chế tạo thành công

Năm 1969: Vắc xin rubella lần đầu tiên được cấp phép sử dụng tại Mỹ.Năm 1971: Ở Mỹ đã thành công trong việc kết hợp 3 vắc xin sởi, quai

bị, rubella (MMR) trong một mũi tiêm [33]

1.1.2 Việt Nam.

Năm 2003: Các số liệu rubella lần đầu tiên được thu thập trong chươngtrình Tiêm chủng mở rộng [11]

Năm 2005: Bệnh xuất hiện ở 54/64 tỉnh thành phố, dịch xảy ra với hơn11.000 ca mắc rubella [12].

Năm 2011: Dịch rubella xảy ra ở hầu hết các tỉnh thành trong toàn quốcvới gần 8.000 ca mắc rubella [13]

1.2 Tác nhân gây bệnh

1.2.1 Vi rút rubella

Thuộc họ Togaviridae và giống Rubivirus Vi rút rubella chứa vật liệu

di truyền là ARN, có vỏ bọc Vi rút này có duy nhất 1 typ kháng nguyên,không có phản ứng chéo với các thành viên khác trong họ Togavirus Vi rútrubella bị bất hoạt bởi dung môi lipid, trysin, formalin, tia cực tím, PH thấp vànhiệt độ cao [2], [4], [17]

1.2.2 Hình thể, cấu trúc

Hình 1.1: Hình thể và cấu trúc vi rút rubella

Vi rút rubella có hình cầu, đường kính 40 – 80 nm, chứa ARN một sợi(sợi dương) phân cực dương cho phép vi rút gây bệnh, mà không cần sự thamgia của các protein Phần nhân của vi rút là một cấu trúc đậm đặc khi nhìnbằng kính hiển vi điện tử, đường kính 30nm đến 35nm và được bao bọc bởilớp vỏ bao liprotein Hạt vi rút chứa 3 cấu trúc polypeptid: 2 glycoproteinmàng E1 và E2 và một protein capsid (protein C) gắn với ARN không bịglycosyl hóa [2], [4]

1.3 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rubella và CRS

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh rubella

Ở trẻ em bệnh rubella thường nhẹ, thời kỳ ủ bệnh trung bình kéo dài 14ngày ( từ 12 – 23 ngày) Triệu chứng ban đầu là sốt nhẹ, viêm kết mạc nhẹ,nhức đầu, sưng hạch lympho vùng cổ, viêm long đường hô hấp trên, đau khớpxuất hiện trong vòng 1 – 5 ngày trước khi phát ban Đau khớp thường xuấthiện ở người lớn Ban thường mọc đầu tiên ở mặt sau đó lan dần xuống chântay Ban có đặc điểm là ban sần, không tập trung thành đám, ít gây ngứa,thường nhẹ hơn ban sởi, khi bay không để lại vết Ban kéo dài khoảng 3 ngày

Hình 1.2: Ban sẩn ở bệnh nhân rubella

Biến chứng của bệnh rubella thường gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ em.Viêm khớp: Gặp ở 70% phụ nữ mắc rubella, hiếm gặp ở trẻ em và nam giới.Viêm não với tỷ lệ 1/6.000 ca thường xuất hiện ở người lớn hơn trẻ em Tỷ lệ

tử vong từ 0 – 50% số trường hợp viêm não do rubella [4], [17], [31]

Hội chứng rubella bẩm sinh (CRS)

Phụ nữ mang thai trong những tháng đầu nhiễm rubella có thể gây thaichết lưu, xảy thai, đẻ non, trọng lượng sơ sinh thấp hoặc mắc hội chứng

rubella bẩm sinh (CRS) Nếu người mẹ nhiễm rubella trong vòng 3 tháng đầucủa thai kỳ, 85% trẻ sinh ra mắc CRS với tổn thương có thể xảy ra ở hầu hếtcác cơ quan Nếu nhiễm rubella khi thai nhi từ 20 tuần trở lên tỷ lệ mắc CRSrất thấp, gần như bằng 0 Các tổn thương trong CRS có thể gặp là: Điếc bẩmsinh là biểu hiện thường gặp nhất xảy ra ở khoảng 70 – 90% số trường hợpmắc CRS Các tổn thương mắt bao gồm: Đục thủy tinh thể bẩm sinh, tăngnhãn áp bẩm sinh, bệnh võng mạc, các bệnh nhãn cầu to, nhỏ, lệch vị trí …Bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mạch phổi, dị tật tại vách ngăn tâm thất… Cácbiến chứng khác cũng có thể gặp như chậm phát triển trí tuệ, viêm não màngnão, chậm phát triển, tổn thường gan, lách, tổn thương các cơ quan nội tiết…Các tổn thương này có thể đơn thuần hoặc phối hợp, tổn thương tạm thời hoặcvĩnh viễn [4], [31].

1.3.2 Chẩn đoán bệnh rubella và CRS

1.3.2.1 Chẩn đoán rubella

Có rất nhiều tác nhân gây sốt phát ban sẩn như sởi, sốt dengue,parovirus người B19, vi rút herpes 6 gây bệnh ở người Vì vậy chẩn đoánbệnh rubella dựa vào lâm sàng ít được tin cậy và không chẩn đoán xác địnhđược bệnh

Chẩn đoán cận lâm sàng: Do vi rút rubella phát triển chậm trên tế bàonuôi cấy và khó nhận biết hiện tượng hủy hoại tế bào nên không sử dụng phânlập vi rút để chẩn đoán mà chỉ để nghiên cứu dịch tễ học phân tử của vi rútrubella Chẩn đoán huyết thanh học được coi là biện pháp tốt nhất Có nhiềuphương pháp chẩn đoán huyết thanh học và phương pháp ELISA phát hiệnkháng thể IgM là thích hợp nhất vì có độ nhạy cảm cao, sử dụng rộng rãi và

dễ thực hiện [15], [31]

1.3.2.2 Chẩn đoán CRS

Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu IgM kháng rubella.Nếu không tìm thấy IgM trong thời kỳ sơ sinh thì có thể loại trừ được CRS.Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu trong huyết thanh hoặc nước bọt tại thờiđiểm trẻ không nhận được kháng thể mẹ truyền nữa

Phân lập vi rút rubella hoặc xác định ARN bằng phương pháp RT –PCR trong bệnh phẩm dịch họng trẻ sơ sinh, dịch hút trong đục thủy tinh thể

Kỹ thuật này được làm tại các phòng thí nghiệm chuẩn thức [4], [15], [31]

1.3.2.3 Chẩn đoán phòng thí nghiệm trường hợp phụ nữ có thai nghi mắc rubella

Đối với trường hợp phụ nữ có thai nghi mắc rubella tiến hành các bướcnhư sau:

Xét nghiệm huyết thanh bằng kỹ thuật ELISA tìm kháng thể IgM đặchiệu kháng rubella tại phòng thí nghiệm đủ tiêu chuẩn

Nếu kết quả xét nghiệm dương tính với IgM cần tư vấn cho bệnh nhântrong lần thăm khám tới và tiếp tục theo dõi bệnh nhân

Nếu kết quả âm tính với IgM và mẫu máu được lấy trong vòng 4 ngày

kể từ khi phát ban, lấy máu lần hai để xét nghiệm IgM [4], [31]

1.4 Quá trình dịch rubella

1.4.1 Nguồn truyền nhiễm

Người là nguồn truyền duy nhất Các trường hợp nhiễm rubella thải virút qua chất nhầy mũi họng và có khả năng lây truyền bệnh trong khoảng thờigian một tuần trước và sau khi xuất hiện ban Trường hợp nhiễm rubellakhông có triệu chứng hoặc triệu chứng không rõ ràng có thể trở thành nguồntruyền nhiễm quan trọng

Trẻ mắc CRS có thể phân lập được vi rút rubella từ dịch mũi họng,phân, nước tiểu, dịch não tủy, nước mắt với tỷ lệ trên 80% ở trẻ dưới mộttháng tuổi, 62% ở trẻ 1 – 4 tháng tuổi, 33% ở trẻ 5 tháng đến 8 tháng tuổi,11% ở trẻ 9 – 12 tháng tuổi, và chỉ có 3% ở trẻ năm thứ 2 [20], [31]

1.4.2 Đường truyền nhiễm

Bệnh rubella là một bệnh lây truyền nhiễm theo đường hô hấp do tiếpxúc với dịch mũi họng của bệnh nhân Bệnh thường xảy ra ở điều kiện sốngchật hẹp, kín như nhà trẻ, trường học, trại lính tất cả các đối tượng cảm nhiễmđều có thể mắc bệnh rubella [1], [19]

1.5 Đặc điểm dịch tễ bệnh rubella

Bệnh rubella xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới, cả nam và nữ,trẻ em cũng như người lớn [2]

1.5.1 Phân bố bệnh rubella trên thế giới.

Năm 1999, trên toàn thế giới có 874.713 ca rubella, năm 2000 có671.293 ca rubella, năm 2001 có 836.356 ca Việc triển khai vắc xin rubella ở100% nước phát triển làm giảm mạnh số mắc và làm thay đổi đáng kể đặcđiểm dịch tễ học bệnh rubella ở các nước này Tuy nhiên, dịch rubella vẫntiếp tục xảy ra tại nhiều nước đang phát triển [26]

1.5.1.1 Phân bố mắc rubella giai đoạn trước triển khai vắc xin rubella

Tại các nước phát triển giai đoạn trước triển khai vắc xin

Tỷ lệ mắc rubella tại các nước phát triển giai đoạn trước triển khai vắcxin rất cao: Tại Phần Lan, trước năm 1975 tỷ lệ mắc rubella hàng năm daođộng từ 33 – 249 ca/100.000 dân Tại Hy Lạp, trong các năm từ 1977 – 1983

tỷ lệ này là 51 – 181 ca/100.000 người Giai đoạn từ năm 1962 – 1965 đã xảy

ra dịch rubella trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt tại Mỹ ghi nhận 12,5 triệu camắc rubella với 11.000 ca thai chết lưu và 20.000 ca CRS [17].

Tại các nước đang phát triển

Trong những năm gần đây, trên 80% số ca mắc rubella trên thế giới xảy ratại các nước thuộc Liên Xô cũ với 150.000 – 500.000 ca mắc rubella hàng năm.Trong đó nước Nga có số mắc cao nhất Các nước có số mắc trên 20.000 ca baogồm Belarus, Bulgaria, Kazakhstan, Ba Lan, Ukraine Trong các năm từ 1982 –

2000, tại Kyrgyzstan tỷ lệ mắc dao động từ 4 – 86/100.000 dân [23], [34]

1.5.1.2 Tỷ lệ mắc rubella giai đoạn sau triển khai vắc xin rubella

Sau khi triển khai vắc xin rubella trong chương trình TCMR, số camắc, tỷ lệ mắc rubella tại các nước này giảm rõ rệt Tuy nhiên, sau một thờigian triển khai vắc xin, có sự gia tăng trở lại số mắc và tỷ lệ mắc tại một sốnước, tuy nhiên số mắc và tỷ lệ mắc giai đoạn này thường thấp hơn nhiều sovới trước khi triển khai vắc xin

Hy Lạp triển khai vắc xin rubella từ năm 1989 cho trẻ 15 tháng tuổi với

1 liều vắc xin duy nhất Năm 1993 xảy ra một vụ dịch rubella lớn ở Hy Lạp sốmắc chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi lớn, đặc biệt ở nhóm phụ nữ có thai và dẫntới số mắc CRS tăng Do vậy, Hy Lạp đã điều chỉnh chiến lược tiêm vắc xinrubella, thực hiện tiêm bổ sung mũi 2 vắc xin MMR Nhờ đó, trong các nămtiếp theo số mắc rubella giảm rõ rệt Từ năm 2004, tỷ lệ mắc rubella rất thấp,đạt 0,02/100.000 dân [24]

Mỹ là nước đầu tiên triển khai vắc xin rubella trong chương trìnhTCMR (năm 1969) Sau khi triển khai tiêm vắc xin, số mắc rubella giảmmạnh, mặc dù số mắc tăng trở lại trong một vài năm Số mắc rubella năm

1976 giảm 78% so với năm 1969 Đến năm 1983, số ca mắc tại Mỹ giảmxuống dưới 1.000 ca, đạt mục tiêu khống chế bệnh rubella đến năm 1990 Đếnnăm 2000, số mắc giảm xuống dưới 30 ca mỗi năm, hầu hết là ca rubella xâmnhập [19]

Tại Hồng Kông: Vắc xin rubella được đưa vào chương trình TCMR từrất sớm xong đến năm 1994, bệnh rubella mới được đưa vào danh sách cácbệnh phải báo cáo Số ca được phát hiện có xu hướng tăng trong những năm

từ 1994 Trên thực tế con số này có thể cao hơn Năm 1997, ghi nhận vụ dịchrubella đầu tiên xảy ra tại đây [21]

1.5.1.3 Phân bố mắc rubella theo mùa

Rubella là bệnh có tính chất mùa, bệnh thường xảy ra vào mùa đôngxuân Tỷ lệ mắc cao nhất vào khoảng cuối đông, đầu xuân [1]

Theo Julia Brotherton (2001), tại Australia phần lớn ca bệnh xuất hiệnvào mùa xuân [25]

1.5.1.4 Phân bố mắc theo nhóm tuổi

Theo Tổ chức Y tế thế giới, trước khi triển khai vắc xin trên diện rộng,tuổi trung bình nhiễm vi rút rubella là 6 – 12 tuổi tại các nước phát triển và 2– 8 tuổi tại khu vực thành thị của các nước đang phát triển Việc triển khaitiêm vắc xin cho trẻ nhỏ sẽ làm tăng tỷ lệ cảm nhiễm ở người lớn, đặc biệt ởnhóm phụ nữ tuổi sinh đẻ Điều này thể hiện rất rõ tại Hy Lạp trong nhữngnăm cuối thập kỷ 80 đầu thập kỷ 90 [20], [28]

Theo báo cáo của CDC và PAHO, 2005, tại Mỹ sau khi triển khai vắcxin rubella (1969 – 1976), tỷ lệ mắc rubella giảm ở tất cả các nhóm tuổinhưng giảm rõ nhất ở nhóm dưới 15 tuổi [18]

Tại Hy Lạp tỷ lệ PNTSĐ mắc rubella trong tổng số ca mắc chiếm tỷ lệcao nhất trong năm 1993 khi xảy ra vụ dịch quy mô lớn nhất so với các nămxảy ra trước đó Tỷ lệ PNCT dao động trong khoảng 20 – 35% vào nhữngnăm cuối 80 và đầu năm 90 [29]

Tại Australia các ca nam mắc rubella tập trung ở nhóm nam thanhniên trẻ, trong khi các ca nữ giới mắc rubella ở hầu hết các giai đoạn của

độ tuổi sinh đẻ [24]

Nhìn chung, ở các nước chưa triển khai vắc xin rubella và các nướcphát triển trước giai đoạn triển khai vắc xin, bệnh rubella thường gặp ở nhómtuổi nhỏ (dưới 10 tuổi) Tại các nước đã triển khai vắc, bệnh thường gặp ởnhóm tuổi lớn hơn (tuổi từ 15 trở lên)

1.5.1.5 Phân bố mắc theo giới

Bảng 1.1: Tình hình phân bố ca mắc rubella theo giới tại Australia giai đoạn

1991 – 2000 (Julia Brotherton & Mohammad Hibib, 2001) [25].

1.5.1.6 Đặc điểm vụ dịch:

Khoảng cách giữa các vụ dịch:

Tại các nước giai đoạn trước triển khai vắc xin rubella và các nướcchưa triển khai vắc xin chu kỳ dịch kéo dài khoảng 3 – 6 năm, sau triển khaivắc xin khoảng cách giữa các vụ dịch tăng dần Việc triển khai vắc xin cho trẻ

em gồm cả trẻ trai và gái sẽ làm giảm sự lây truyền vi rút trong quần thể, dovậy làm tăng khoảng cách giữa các vụ dịch [21]

Theo tác giả Panagiotopoulos T , Georgakopoulou T (2004): Năm 1993 xảy

ra vụ dịch rubella với quy mô lớn tại Hy Lạp Sau 1993, chỉ xảy ra các vụdịch rubella nhỏ chủ yếu ở các nhóm thanh niên trẻ Năm 1999, trước khi dịchrubella lây truyền trong dân chúng, đã xảy ra vụ dịch rubella nhỏ trong doanhtrại bộ đội [29]

Theo nghiên cứu của James L Gale và cs (1972) tại Đài Loan sau 10 nămkhông xảy ra dịch rubella, dịch xuất hiện năm 1968 ở các tỉnh phía Bắc và đầunăm 1969 ở các tỉnh phía Nam, các năm 1970 và 1971 không tái phát xảy ra dịch

Tỷ lệ tấn công cao ở các tỉnh phía Bắc, các tỉnh miền Trung và Nam có tỷ lệ tấncông thấp hơn Tỷ lệ tấn công ở nhóm trẻ đi học là 84% (huyết thanh học) [24]

Theo báo cáo của CDC & PAHO, trước khi triển khai vắc xin rubellahàng năm tại Mỹ xảy ra hàng loạt vụ dịch rubella lớn Chỉ trong các năm 1962– 1965 có 12,5 triệu ca mắc Sau triển khai vắc xin rubella, trong những năm

1970 mặc dù số mắc rubella giảm mạnh nhưng vẫn xảy ra dịch với nhóm trẻ

vị thành niên lớn và thanh niên trong các trường cấp III, trung học và đại học,doanh trại quân đội và nhân viên y tế Trong những năm 1980, vẫn ghi nhậncác vụ dịch xảy ra trong trường đại học, cơ sở y tế và các cơ quan Trong năm

1990, ghi nhận các vụ dịch xảy ra ở nhóm người lớn chưa tiêm chủng vắc xinrubella tại các trường trung cấp, nơi làm việc, vùng tôn giáo và nhà tù Từnhững năm 2000, tại Mỹ không ghi nhận vụ dịch nào Đến 2004, CDC xácnhận đã cắt đứt chu trình lây truyền bệnh rubella tại Mỹ [18]

Theo nghiên cứu của Kklau & cs., 1998 từ tháng 10/1996 – 6/1997, tạiHồng Kông đã xảy ra vụ dịch với số mắc rubella trên 4.000 ca Các ca mắctập trung ở nhóm trẻ trai 10 – 12 tuổi [20]

Theo các nghiên cứu Youngwang Yan, tại huyện Jingzhou, tỉnh Hubei,Trung Quốc, khi tiến hành theo dõi 11 năm, đã phát hiện 566 ca rubella với 3đỉnh vào các năm 1992, 1997 và 2002 và 13 vụ dịch Số ca mắc rubella trongcác vụ dịch rubella chiếm 96,6% tổng số ca mắc

Thời gian xảy ra dịch:

Theo Puthavathana P, tại Thái Lan (2004) đã xảy ra vụ dịch rubellatrong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 1983 đến tháng 8 năm 1984, đỉnh dịchrubella nằm tại tháng 3 [22]

Theo nghiên cứu của Jame L Gale và cs., 1972 tại Đài Loan sự thayđổi mùa làm thay đổi sự phát triển dịch rubella Sự lây truyền không xảy ravào mùa hè [27]

Theo Kklau & cs., 1998 tại Hồng Kông dịch xảy ra từ tháng 10/1996– 6/1997 [20]

Khả năng lây nhiễm do tiếp xúc

Theo Puthavathana P, 1985 tại Thái Lan, tỷ lệ nhiễm rubella ở người cótiếp xúc với ca bệnh là 5,14% Tình trạng mắc bệnh ở nhóm tiếp xúc khôngphụ thuộc mối quan hệ giữa người tiếp xúc và người mắc bệnh [22]

Theo nghiên cứu của Jame L Gale và cs., 1972 tại Đài Loan, những

nơi có tỷ lệ tấn công cao, nếu trẻ trước tuổi đi học có anh, chị đi học thì trẻ dễmắc rubella hơn Tỷ lệ tấn công thứ cấp trong gia đình là 60% dù trong giađình có hoặc không có trẻ đi học [18].

Theo Murakami, 2005 tại Việt Nam tỷ lệ mắc trong nhóm có tiếp xúcvới ca bệnh là 9,2% [26]

1.5.2 Phân bố bệnh rubella tại Việt Nam.

Phân bố bệnh rubella theo thời gian:

Từ năm 2000, để tăng cường công tác giám sát sởi, các ca sốt, phát ban nghi sởi đã được lấy mẫu huyết thanh để xét nghiệm tìm nguyên nhân Một sốmẫu huyết thanh có kết quả IgM kháng sởi âm tính được tiếp tục xét nghiệm tìm kháng thể IgM kháng rubella [5]

Biểu đồ 1.1: Kết quả xét nghiệm huyết thanh tìm IgM kháng rubella của phòng thí nghiệm vi rút hô hấp tại Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương, năm 2000 – 2004 [5].

Tỷ lệ mẫu huyết thanh có IgM kháng rubella (+) trong toàn quốc từ năm

2005 – 2012 cũng ở mức cao, riêng có 2 năm 2009 tỷ lệ này là 15,9% và năm

2012 là 12,6%, các năm còn lại tỷ lệ này khá cao từ 47% – 67% Tỷ lệ % mẫu xétnghiệm có IgM kháng rubella (+) cao điều này cho thấy vi rút rubella là tác nhânđáng lưu ý gây hội chứng sốt phát ban trong những năm gần đây [14]

Theo kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền (2004 – 2006)cho thấy dịch rubella xảy ra tại miền Bắc, Việt Nam có tích chất chu kì trên 2năm, với tỷ lệ mắc rubella/100.000 dân là từ 2 – 25/100.000 dân Bệnh rubellatại miền Bắc, Việt Nam có tính chất theo mùa Tháng 2 – 4 hàng năm có sốmắc rubella cao hơn các tháng còn lại, đỉnh dịch vào tháng 3 hàng năm [3]

Phân bố bệnh rubella theo địa lý:

Theo Huỳnh Thị Phương Liên (2003), cho thấy tỷ lệ trẻ em dưới 15tuổi đã từng phơi nhiễm với vi rút rubella tại Tiên Lãng, TP Hải Phòng(8,4%) thấp hơn huyện Ngọc Lạc, tỉnh Thanh Hóa (19,2%) [4].

Phân bố bệnh rubella theo giới tính:

Theo kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền (2004 – 2006), tạimiền Bắc, Việt Nam hàng năm nhóm nam giới có số mắc cao hơn nóm nữgiới (chiếm > 50% tổng số mắc hàng năm) [3]

Phân bố bệnh rubella theo tuổi:

Theo nghiên cứu tại miền Bắc, Việt Nam (2004 – 2006), tỷ lệ mắc bệnh

ở trẻ em (52,53%) là cao hơn người lớn (47,47%) Phần lớn các ca bệnh tậptrung ở nhóm tuổi 10 – 14 tuổi (33,03% tổng số ca mắc bệnh) và 15 – 19 tuổi(38,54%) [3]

Theo nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Liên về tỷ lệ phơi nhiễm với virút rubella, tại huyện Tiên Lãng, TP Hải Phòng trên nhóm đối tượng trẻ dưới

15 tuổi thấy các ca phơi nhiễm tập trung ở nhóm 10 – 14 tuổi (47/61 = 77%)[4] Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Phượng về vụdịch rubella tại huyện Củ Chi, TP Hồ Chí Minh năm 2005 cho thấy tất cả cáctrường hợp bệnh nằm ở nhóm tuổi từ 18 tuổi trở lên, tập trung ở nhóm 18 – 25tuổi (50,5%) và nhóm 26 – 30 tuổi (44,1%) [6]

1.6 Các biện pháp phòng chống

Trước tiên cần phòng cho các bà mẹ mang thai không bị nhiễm rubella

để phòng trừ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh

Gây miễn dịch chủ động bằng vắc xin:

Vắc xin rubella:

Vắc xin rubella đơn giá được nghiên cứu thành công và được cấp giấyphép sử dụng lần đầu tiên vào năm 1969 Hiện nay có rất nhiều loại vắc xinrubella đang được sử dụng dưới dạng vắc xin đơn giá phối hợp với vắc xin sởi(vắc xin MR), phối hợp với vắc xin sởi và quai bị ( vắc xin MMR) Khi vắcxin được bảo quản ở nhiệt độ 4°C, hiệu lực của vắc xin duy trì ít nhất 5 năm.Vắc xin phải được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8°C và tránh ánh sáng [2], [33]

Các vắc xin rubella đều ở dạng tiêm

Miễn dịch thụ động:

Trong một số thử nghiệm, người ta sử dụng globulin miễn dịch khángrubella liều cao (20ml) cho phụ nữ có thai đã tiếp xúc với ca mắc rubellanhằm đánh giá khả năng làm giảm nguy cơ nhiễm rubella Kết quả thửnghiệm này không phòng được nhiễm vi rút rubella nhưng có thể thay đổitriệu chứng hoặc không có triệu chứng Một vài trường hợp không phải pháthai nhưng giá trị thử nghiệm này chưa được biết rõ ràng [1]

1.6.2 Kiểm soát bệnh nhân, người tiếp xúc

Báo cáo cho cơ quan y tế địa phương: Báo cáo số ca sốt phát ban nghirubella và ca nghi CRS

Cách ly: Tại cơ quan, trường học và bệnh viện, cách ly các ca nghi mắcrubella, trẻ em không được đến trường và người lớn không được đến nơi làmviệc trong vòng 7 ngày sau phát ban Tránh để các trường hợp này tiếp xúcvới phụ nữ có thai

Thông báo cho cộng đồng tình hình dịch rubella và các biện phápphòng bệnh [2]

1.6.3 Chăm sóc và điều trị

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho rubella Cách chữa chủ

yếu vẫn là cho bệnh nhân nghỉ ngơi, tĩnh dưỡng, sử dụng các thuốc nâng caothể trạng đặc biệt là vitamin, để tăng khả năng chống đỡ của cơ thể Bệnhrubella thường khỏi trong vòng vài ngày Sử dụng globulin miễn dịch có tácdụng phòng nhiễm rubella cho phụ nữ có thai, tuy nhiên hiệu quả của biệnpháp này không cao [2].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

• Phân nhóm đối tượng:

Quần thể đích: Là toàn bộ dân số sống tại tỉnh Thái Bình từ năm 2005đến năm 2012

Đối tượng nghiên cứu của đề tài: Là hồ sơ bệnh nhân mắc rubella tạitỉnh Thái Bình từ ngày 01/01/2005 đến ngày 31/12/2012

Đối tượng nghiên cứu của bộ số liệu: Là các ca bệnh mắc rubella tạitỉnh Thái Bình từ ngày 01/01/2005 đến ngày 31/12/2012.

• Định nghĩa ca rubella

− Ca rubella xác định phòng thí nghiệm: Ca nghi sởi/rubella có kết

quả xét nghiệm huyết thanh dương tính với kháng thể IgM đặc hiệu vớirubella, hoặc xác định được đoạn gen đặc hiệu của vi rút rubella hoặcphân lập được vi rút rubella

− Ca rubella xác định dịch tễ học: Ca nghi sởi/rubella có liên quan dịch tễ

học với trường hợp rubella được chẩn đoán xác định phòng thí nghiệmhoặc khi ổ dịch/dịch rubella đã được xác định phòng thí nghiệm nhữngtrường hợp đầu tiên thì những trường hợp khác trong ổ dịch/dịch là caxác định rubella dịch tễ học

− Ca có thể rubella: Là trường hợp nghi sởi/rubella không lấy được mẫu

bệnh phẩm hoặc mẫu bệnh phẩm không đúng quy định, không có triệuchứng viêm long nhưng có một trong các triệu chứng sau: nổi hạch cổ,chẩm, sau tai, sưng đau khớp

• Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

+ Sống tại tỉnh Thái Bình thời điểm mắc bệnh tại thời gian hồi cứu số liệunghiên cứu

+ Bao gồm mọi lứa tuổi thuộc cả hai giới

+ Có phiếu điều tra ca bệnh rubella

+ Được chẩn đoán xác định mắc rubella

• Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân sốt, phát ban được chẩn đoán loại trừ rubella

+ Các trường hợp sốt phát ban không được điều tra theo phiếu và các đối tượng

bỏ sót không thuộc đối tượng nghiên này

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Hình 2.1: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Bình

Nghiên cứu được thực hiện tại tỉnh Thái Bình là một tỉnh thuộc Đồngbằng Sông Hồng, tiếp giáp với 5 tỉnh thành phố: Phía Bắc giáp với HảiDương, Hưng Yên, Hải Phòng, phía Nam giáp với Nam Định, phía Tây giápvới Hà Nam, phía Đông tiếp giáp với biển Đông Năm 2012 dân số tỉnh TháiBình là 1.787.300 người với diện tích là 1567,4 km² Đơn vị hành chính củatỉnh được chia thành 7 huyện, 1 thành phố, 10 phường , 9 thị trấn và 267 xã.Khoảng cách từ xã xa nhất đến trung tâm huyện là 20 km và đến trung tâmtỉnh là 50 km Hệ thống Bệnh viện đa khoa các tuyến trực thuộc sự quản lýchỉ đạo của Sở y tế Tại tuyến tỉnh, và có thể có người bệnh đến từ các tỉnhlân cận Đây là một tỉnh có hệ hống báo cáo và quản lý số liệu tương đối tốt.Trong những năm gần đây tại tỉnh Thái Bình liên tục xảy ra dịch rubella đặcbiệt năm 2011 dịch rubella xảy ra trên quy mô lớn [8]

2.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu của đề tài: Từ tháng 11/2012 – 6/2013.

Thời gian nghiên cứu của bộ số liệu: Từ ngày 01/01/2005 đến ngày31/12/2012

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang hồi cứu

2.5 Mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp lấy mẫu toàn bộ, tiến hành chọn các bệnh nhânmắc rubella từ 01/01/2005 đến 31/12/2012 cho đến khi hết số bệnh nhân đápứng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Dựa vào danh sách bệnh nhân mắc rubella

từ năm 2005 – 2012 đã được xác nhận bởi hệ thống giám sát các bệnh truyềnnhiễm của Dự án Tiêm chủng mở rộng để tuyển chọn đối tượng nghiên cứu.Kết quả là có 1405 trường hợp mắc rubella của tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005– 2012 đáp ứng tiêu chuẩn và được đưa vào nghiên cứu

2.6 Các biến số, chỉ số

2.6.1 Một số biến số dùng trong nghiên cứu:

− Tuổi bệnh nhân: Tính theo ngày sinh (dương lịch)

− Giới tính bệnh nhân: Nam hoặc nữ

− Nơi bệnh nhân ở khi bị bệnh: Phân theo huyện

− Tháng năm bệnh nhân mắc bệnh: Là tháng, năm bệnh nhân bắt đầu

phát ban

2.6.2 Một số chỉ số dùng trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Danh sách chỉ số dùng trong nghiên cứu

Mục

Phương pháp thu thập Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ và xu hướng mắc bệnh rubella tại tỉnh

Thái Bình giai đoạn 2005 – 2012

Hồi cứu

số liệu rubella tại Văn phòng

Tỷ lệ mắc

rubella/100.00

0 dân

Mục tiêu 2: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh rubella tại

tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005 – 2012

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (VSDTTƯ).

2.7.2 Phương pháp

Hồi cứu các thông tin về tình trạng bệnh nhân mắc rubella

Thu thập các thông tin chung về số huyện, số xã, dân số sử dụng trong

số liệu thứ cấp từ năm 2005 – 2012 của Tổng cục Thống Kê

2.7.3 Hệ thống báo cáo và điều tra ca bệnh rubella

Hình 2.2: Sơ đồ hệ thống cáo và điều tra ca sốt, phát ban nghi sởi/rubella

Khi ca nghi sởi/rubella được phát hiện và báo cáo, Trung tâm Y tếhuyện hoặc Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh sẽ tiến hành điều tra ca bệnh theophiếu và lấy mẫu bệnh phẩm Phiếu điều tra và mẫu bệnh phẩm sau đó được

TCMR quốc giaViện VSDTTƯ

TCMR khu vực

Labo vi rút hô hấp cácViện VSDT/Pasteur

Bệnh viện tỉnhTTYTDP tỉnh

Bệnh việnTTYT huyện

Y tế thônTrạm y tế xã

Bệnh nhân

Y tế tư nhânTrường học

gửi về Phòng thí nghiệm vi rút hô hấp thuộc các Viện Vệ sinh dịch tễ/Pasteur(tỉnh Thái Bình gửi phiếu và mẫu về Phòng thí nghiệm Vi rút hô hấp Viện Vệsinh Dịch tễ Trung ương là phòng thí nghiệm đạt chuẩn của Tổ chức Y tế thếgiới) Tại đây, mẫu bệnh phẩm được tiến hành làm xét nghiệm tìm kháng thểIgM kháng sởi và rubella để đưa ra chẩn đoán cuối cùng Kết quả xét nghiệm

sẽ được gửi tới Văn phòng Tiêm chủng miền Bắc và Văn phòng Tiêm chủngquốc gia, đồng thời gửi trả cho các tỉnh gửi mẫu xét nghiệm Dựa trên kết quảnày, các ca nghi ngờ sởi/rubella sẽ được chẩn đoán Nếu kết quả xét nghiệmrubella dương tính thì đó là ca rubella chẩn đoán phòng thí nghiệm Nếu kếtquả xét nghiệm rubella âm tính thì đó không phải là ca rubella Nếu ca nghisởi/rubella không được lấy mẫu làm xét nghiệm thì chẩn đoán cuối cùng sẽđược dựa trên các triệu chứng lâm sàng theo định nghĩa tiêu chuẩn của Tổchức Y tế thế giới

2.8 Phương pháp xử lý phân tích số liệu

• Làm sạch số liệu: Số liệu trước khi phân tích được làm sạch thông qua

- Bước 3: Phân loại hồ sơ bệnh nhân mắc rubella theo các huyện củatỉnh Thái Bình và thời gian mắc bệnh từ 2005 đến 2012

• Phương pháp nhập liệu:

- Nhập liệu bằng phần mềm access và sử dụng phần mềm access filescompare để so sánh hai kết quả nhập liệu

• Phương pháp phân tích số liệu:

- Số liệu được phân tích bằng chương trình Stata 11.0

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

− Nghiên cứu không tiến hành trực tiếp với người bệnh mà chỉ thông qua

các hồ sơ sẵn có tại Văn phòng Tiêm chủng mở rộng quốc gia, VSDTTrung ương trong giai đoạn nghiên cứu

− Nghiên cứu được phép của Viện VSDT Trung ương và đã thông báo cho

cơ quan cung cấp số liệu về mục đích, nội dung và quá trình nghiên cứu

− Các thông tin cá nhân như họ tên, địa chỉ chi tiết không sử dụng cho

phân tích cũng như đưa vào các báo cáo

− Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích điều tra về tình hình dịch tễ bệnh

rubella, không có bất cứ ảnh hưởng nào tới kinh tế, phong tục, tập quán,truyền thống văn hóa cũng như sức khỏe của người dân tại địa phương

− Chỉ dùng kết quả nghiên cứu cho mục đích nghiên cứu sức khỏe

cộng đồng

− Kết quả này sẽ được sử dụng trong xác định kế hoạch phòng chống

bệnh rubella và CRS trong những năm tới

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỷ lệ và xu hướng mắc bệnh rubella tại tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005 – 2012 Bảng 3.1: Phân bố số ca mắc rubella tại tỉnh Thái Bình giai đoạn

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ mắc rubella/100.000 dân tại tỉnh Thái Bình theo

năm giai đoạn 2005 – 2012 (n = 1.405)

Tại tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005 – 2012 hàng năm đều có số ca mắcrubella với tổng số mắc trong giai đoạn nghiên cứu là 1.405 trường hợp Năm

có số mắc cao nhất là 2011 với 992 ca mắc rubella, chiếm 70,60 %(992/1.405) tổng số mắc rubella và năm có số mắc thấp nhất là năm 2009 vớichỉ 2 ca mắc rubella được ghi nhận (0,14% = 2/1.405) Tỷ lệ mắcrubella/100.000 dân thấp nhất là 0,11 vào năm 2009 và cao nhất là 55,54 vàonăm 2011 Tỷ lệ mắc rubella trung bình mỗi năm/100.000 dân trong giai đoạn

nghiên cứu từ 2005 đến 2012 là 9,83 Theo biểu đồ 3.1 cho thấy năm 2005,

2008 và năm 2011 là 3 năm có tỷ lệ mắc rubella/100.000 dân cao hơn so vớinhững năm khác

3.2 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh rubella tại tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005 – 2012

3.2.1 Phân bố bệnh rubella theo thời gian

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ (%) mắc rubella trung bình theo tháng tại tỉnh Thái

3.2.2 Phân bố bệnh rubella theo khu vực địa lý

Bảng 3.2: Phân bố ca mắc rubella theo huyện của tỉnh Thái bình giai

đoạn 2005 – 2012 (n = 1.403) Năm

Sốca

Sốca

Sốca

Sốca

Sốca

Sốca

Sốca

Sốca

Sốca

Tỷlệ(%)

lệ mắc rubella/100.000 dân cao nhất Năm có nhiều huyện xuất hiện ca mắcrubella là năm 2012 tất cả huyện trong tỉnh đều nghi nhận các ca mắc rubella.Năm có ít huyện xuất hiện ca bệnh nhất là năm 2009 chỉ có 2 huyện là ghinhận thấy ca mắc rubella Huyện có số mắc rubella cao nhất hàng năm (giaiđoạn 2005 – 2008) là huyện Đông Hưng Tuy nhiên theo ghi nhận 2 năm tiếptheo năm 2009, 2010 không có ca mắc rubella nào xảy ra tại huyện ĐôngHưng Năm 2011 xảy ra dịch tại tỉnh Thái Bình số mắc rubella tăng lên rất