nghiên cứu chẩn đoán và hiệu quả điều trị của gynoflor trong viêm âm đạo không đặc hiệu tại bệnh viện phụ sản trung ương

Mặc dự điều trị chống viờm thường đạt kết quả cao trong việc loại trừ căn nguyờn vi sinh vật gõy bệnh nhưng về lõu dài lại hay tỏi phỏt và cú một số biến chứngnhư : viờm õm đạo do vi khu

Đặt vấn đề

Viờm õm đạo là 1 trong những nguyờn nhõn thường gặp nhất khiến phụ

nữ phải đi khỏm phụ khoa Viờm õm đạo do vi khuẩn khụng đặc hiệu, do nấmhay trichomonas là 3 bệnh của õm đạo phổ biến nhất trờn toàn thế giới Mặc

dự điều trị chống viờm thường đạt kết quả cao trong việc loại trừ căn nguyờn

vi sinh vật gõy bệnh nhưng về lõu dài lại hay tỏi phỏt và cú một số biến chứngnhư : viờm õm đạo do vi khuẩn khụng đặc hiệu (BV) tỏi phỏt , viờm do nấmtỏi phỏt hay BV trung gian gần đõy được 1 số tỏc giả gọi là “Viờm õm đạohiếu khớ ” (aerobic) ở phụ nữ có thai, viờm õm đạo có thể gây ra các hậu quảnặng nề nh sẩy thai, đẻ non, thai lu, vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậusản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh

Để hiểu nguyờn nhõn dẫn đến việc điều trị thất bại trong viờm õm đạonhiễm khuẩn thỡ việc tỡm hiểu hệ sinh thỏi õm đạo khi bỡnh thường và khi mắcbệnh là rất quan trọng Mụi trường vi khuẩn bỡnh thường của õm đạo chủ yếu

là lactobacilli, vi khuẩn cú khả năng sản xuất ra cỏc chất kỡm khuẩn Ngoài ralactobacilli cũn cạnh tranh với cỏc vi sinh vật gõy bệnh khỏc bỏm dớnh trờn tếbào biểu mụ õm đạo

Yếu tố quan trọng khỏc ảnh hưởng đến hệ sinh thỏi phức tạp của õm đạo

là hàm lượng estrogen tại chỗ Tỡnh trạng cõn bằng hormon tốt sẽ tạo ra nồng

độ estrogen phự hợp để đảm bảo cho sự tăng trưởng và nuụi dưỡng tế bàobiểu mụ õm đạo và cung cấp đủ glycogen-nguồn dinh dưỡng của lactobacilli;Viờm õm đạo thường kốm theo giảm số lượng lactobacilli, sự phỏt triển quỏmức cỏc tỏc nhõn gõy bệnh và ớt nhiều hủy hoại tế bào biểu mụ õm đạo

Cỏc điều trị chống viờm cũng làm giảm số lượng vi khuẩn lactobacilliphụ thuộc vào loại thuốc và thời gian điều trị Mặc dự thuốc chống nấmclotrimazole được chứng minh trong thớ nghiệm là làm thay đổi hệ vi khuẩn

õm đạo , chống lại vi khuẩn lactobacilli và liờn cầu khuẩn Nhiễm khuẩn õm

đạo do Bacterial vaginosis là một trong cỏc dạng thường gặp của viờm õm đạo( hay cũn được gọi là viờm õm đạo khụng đặc hiệu) nếu không đợc phát hiệnsớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nh viêm tiểu khung, vô sinh,chửa ngoài tử cung, ung thư cổ tử cung v v.

Hiện nay trên thị trờng đã có một số những kháng sinh đặc hiệu điều trịhầu hết những nhiễm khuẩn âm đạo thông thờng Tuy nhiên, khả năng tỏi phỏttrong điều trị thường thấy vỡ vậy, việc có thêm các loại thuốc có hiệu quảtrong hỗ trợ điều trị nhằm làm giảm tỷ lệ tỏi nhiễm, ít tác dụng phụ và giỏ tiềnphự hợp dành cho ngời bệnh vẫn là rất cần thiết, đặc biệt là cho những cơ sở y

tế cha có đủ khả năng và điều kiện làm các xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu.Viên đặt âm đạo Gynoflor bao gồm các vi khuẩn sinh lactic sống và 0.03mgestriol - là một phần của vi hệ bình thờng trong âm đạo Nó có tác dụngchuyển lactose và glycogen thành acid lactic, sản xuất nhiều H2O2, cạnhtranh kết dớnh vào tế bào biểu mụ õm đạo, do vậy làm giảm nồng độ PH củamôi trờng âm đạo (PH< 5) và ngăn ngừa sự tăng trởng của các vi khuẩn gâybệnh, phân huỷ các vi sinh vật gây bệnh nhằm tái tạo vi hệ bình thờng trong

âm đạo

ở Việt nam, hiện cha có nghiên cứu nào về Gynoflor trong điều trịnhiễm khuẩn âm đạo nhằm cõn bằng hệ khuẩn chớ làm giảm nguy cơ tái viờm

vỡ vậy, chúng tôi tiến hành : ''Nghiên cứu chẩn đoỏn và hiệu quả điều trị

của Gynoflor trong viờm õm đạo khụng đặc hiệu tại Bệnh viện phụ sản trung ương" , với mục tiêu là:

1 Mụ tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của viờm õm đạo khụng đặc hiệu tại Bệnh viện phụ sản trung ương

2 Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị viờm õm đạo khụng đặc hiệu bằng Gynoflor.

Chơng 1 Tổng quan1.1 Tiết dịch sinh lý âm đạo.

Trong trạng thái bình thờng, tiết dịch sinh lý lệ thuộc nội tiết, có hainguồn gốc;

* Bong biểu mô âm đạo

Bình thờng môi trờng âm đạo là toan ( pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụngbảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũytrong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩnDoderlein Trữ lợng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô âm

đạo bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm các tếbào bề mặt không có bạch cầu đa nhân

* Chất nhầy cổ tử cung

Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tơng tự lòngtrắng trứng, kết tinh thành hình lá dơng xỉ Lợng chất nhầy tăng lên từ ngàythứ 8 đến 15 ở ngời có vòng kinh đều ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ

tử cung rất nhiều, làm ẩm ớt quần lót

Mọi tiết dịch sinh lý:

- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đaukhi giao hợp

- Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thờng

- Không có mùi

- Không chứa bạch cầu đa nhân

- Không cần điều trị [7]

1.2 Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục:

Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn (VK), đó là tơngquan, kết hợp của 3 yếu tố:

- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phơng tiện bảo vệ

bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [5] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm

đạo dới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mặt khác ở niêm mạc âm

đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn[1]

1.2.2 Vi khuẩn:

Hệ vi sinh vật ở đờng sinh dục của phụ nữ rất phức tạp ở phụ nữ khỏemạnh, có khoảng 109 tế bào VK/1gam dịch tiết âm đạo ở đờng sinh dục dớiphân lập tìm thấy sự đa dạng của các vi khuẩn a khí và kỵ khí, nấm, virus và

ký sinh trùng Những yếu tố tác động lên những vi sinh vật này bao gồm cácgiai đoạn của vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ, phẫu thuật, điều trịkháng sinh và dị vật Đờng sinh dục trên thì thờng là vô khuẩn, nhng VK ở đ-ờng sinh dục dới thờng đi lên buồng tử cung, hai vòi trứng hoặc tiểu khung dokinh nguyệt, dụng cụ, phẫu thuật, dị vật…

Sự phân biệt những VK gây bệnh (pathogenic) hay không gây bệnh(nonpathogenic) hoặc VK có tính độc (virulent) và không độc (nonvirulent)thì không đơn giản bởi vì đặc tính của của mỗi chủng vi khuẩn phụ thuộc vào

số lợng VK, các yếu tố vật chủ và điều kiện tại chỗ (độ pH, pCO2, sự hoại tử,

dị vật) Ví dụ: mặc dầu liên cầu nhóm B (Streptococus group B) là nguyên

nhân hàng đầu của nhiễm trùng sản khoa và sơ sinh, hầu hết các phụ nữ có

liên cầu nhóm B không mắc biến chứng này Mặt khác, Staphylococcus epidermidis thờng đợc xem là thành phần của hệ vi khuẩn bình thờng của da

và âm đạo, nhng chúng cũng có thể gây bệnh khi điều kiện cho phép Ví dụ, S epidermidis đợc xác định là gây ra nhiễm khuẩn màng trong tim [4 ].

Trên thực tế, ngời ta phân biệt các loại vi khuẩn độc tính cao và VK độctính thấp Các loại VK độc tính cao còn đợc chia ra thành vi khuẩn kỵ khí và

vi khuẩn a khí và mỗi nhóm này lại đợc chia thành Gram âm và Gram dơng

1.2.3 Những sự thay đổi trong hệ vi khuẩn âm đạo:

Có sự thay đổi rất lớn về hệ vi khuẩn âm đạo giữa các nhóm phụ nữkhác nhau và trên cùng một phụ nữ ở những thời gian khác nhau

- ở phụ nữ bình thờng trong độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli là những VSVchiếm u thế ở âm đạo

- Tuổi: ở em gái trớc thời kỳ dậy thì, lactobacilli ít hơn so với ở phụ nữ

thời kỳ sinh đẻ

- ở những phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacillis cũng giảm nhng điều

trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli âm đạo và cả diphtheroid.

- Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay đổi

nh làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đờng tình dục nh: lậu, chlamydia trachomatis, herpes virus.

- Có thai và sinh đẻ: Trong thời kỳ mang thai, một số nghiên cứu thấy

rằng có sự tăng mạnh lactobacilli Tuy nhiên, sau khi đẻ, có những thay đổi

đột ngột ở hệ vi khuẩn âm đạo Có sự tăng rõ rệt của những loài kỵ khí vàongày thứ ba của thời kỳ hậu sản Những yếu tố ảnh hởng bao gồm: chấn th-

ơng, sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám trong chuyển dạ, thay đổi về nồng độhormon Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn âm đạo trở về trạng tháibình thờng

- Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn nh cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi lớn

ở hệ vi khuẩn âm đạo, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực khuẩn Gram âm a khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm u thế) Thêm

vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm và tăng các vikhuẩn đề kháng [12]

1.2.4 Yếu tố lan truyền

 Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu

 Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặchiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa

 Các yếu tố trong cơ thể ngời bệnh

- BÞ dÞ d¹ng sinh dôc, mang dông cô tö cung.

Khí hư có thể xẩy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh.Trong thực hành kham bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được khí hư và tìm ra được nguyên nhân [5]

1.3.2 Khí hư trong một số hình thái viêm âm đạo.

1.3.2.1.Viêm âm đạo do trichomonas.

Loại này chiếm 20% số viêm âm đạo,yếu tố thuận lợi là thiểu estogen,

âm đạo kiềm hóa với môi trường pH ưa thích bằng 5 hoặc lớn hơn

Biểu hiện: dịch tiết âm đạo nhiều,loãng, xanh nhạt, có bọt,mùi tanh nồng buồn nôn, kèm theo ngứa, đau khi giao hợp

Khám: âm đạo đỏ rực với các chấm đỏ, đôi khi có hạt, cổ tử cung viêm đỏ đôikhi bắt màu lugol kém [5].[1]

1.3.2.2.Viêm âm đạo do nấm.

Trong trạng thái bình thường khoảng 15% phụ nữ có nấm trong âmđạo.Thay đổi vi khuẩn trí và pH âm đạo có thể cho phép nấm phát triển vàgây rối loạn

Các yếu tố tác động tới sự phát triển của nấm do sự thay đổi về tìnhtrạng hormon trong thai nghén, làm mất cân bằng vi khuẩn trí âm đạo ở một

số loại thuốc tránh thai, do sử dụng kháng sinh kéo dài trong điều trị viêm âm

đạo Một số thuốc, hóa chất trong điều trị ung thư làm giảm sức đề kháng của

cơ thể, một số bệnh như đái tháo đường,lao vv.[5]

Biểu hiện: khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh, kèm theo ngứa âm

hộ ở các mức khác nhau, đau khi giao hợp, đôi khi đái khó, bỏng rát khi đái

Khám: âm hộ đỏ, phù nề Môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ.Tổnthương đỏ có xu hướng lan ra nếp bẹn, mông, có thể có sần, mụn nước rải rác

Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, có lớp trắng bựa bao phủ, cổ tửcung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét chợt

1.3.2.3 Viêm âm đạo, cổ tử cung do vi khuẩn cơ hội.

Biểu hiện: Khí hư vàng, không có mùi đặc trưng, lượng khí hư có thểnhiều hay ít, có thể kềm theo ngứa và hay gặp là do liên cầu nhóm B

Khám: phát hiện thành âm đạo viêm đỏ, cổ tử cung viêm lộ tuyến rộng, đôi khi thấy nhầy cổ tử cung như mủ

Cận lâm sàng: pH âm đạo lớn hơn 5, khí hư có nhiều bạch cầu đa nhân và tế bào trung gian bị tiêu.Tiêu bản sau khi nhuộm thấy có cầu khuẩn Gram (+) hay trực khuẩn Gram (-)

1.3.2.4.Viêm âm đạo không đặc hiệu.

Biểu hiện: khí hư nhiều,loãng, có bọt, màu xám đồng nhất, mùi khó chịu Số lượng khí hư tăng lên trước kỳ kinh, dùng xà phòng kiềm tính, khi giao hợp Các dấu viêm thường kín đáo hoặc thậm chí không có

Cận lâm sàng:

+ Thử nghiệm KOH dương tính

+ pH âm đạo lớn hơn 5

+ Khi soi tươi thấy các tế bào bị bám ( các tế bào lớp nông của biểu mô âm đạo xếp thành đám, có rất nhiều vi khuẩn bám xung quanh)

+ Xét nghiệm vi khuẩn dương tính.( tr 330.[ 4 ])

1.4 Đặc điểm vi sinh vật và yếu tố chẩn đoán Bacterial vaginosis

1.4.1 Bacterial vaginosis

1.4.1.1 Dịch tễ

* Trên thế giới:

Bệnh phổ biến nhất trong VÂĐ ở Mỹ là bacterial vaginosis Tỷ lệ mắc

BV ở các phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theo các tác giả khácnhau Tỷ lệ này ở phòng khám phụ khoa là 15% đến 23%; ở các phòng khámsản khoa từ 10% đến 26%; ở quần thể phụ nữ trong các trờng đại học không

có triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24% Nói chung, bệnhtác động đến những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, điều đó chỉ ra vai trò của nội tiết

tố sinh dục trong cơ chế sinh bệnh học Bệnh này đợc phát hiện ở phụ nữ cóthai và phụ nữ không có thai với tỷ lệ nh nhau [20]

Dụng cụ tử cung đợc xem là có liên quan với bacterial vaginosis [20].

Số lợng bạn tình của ngời phụ nữ trong tháng trớc khi đến khám liên quan trực

tiếp đến sự tái phát bacterial vaginosis Thuốc tránh thai uống có thể có tác

dụng bảo vệ trong sự phát triển của bệnh do hỗ trợ sự phát triển vợt trội của hệ

vi khuẩn chí của âm đạo[32] Cũng có sự tơng quan âm tính giữa sự sử dụngmàng ngăn âm đạo để tránh thai và BV [34]

ở Thụy Điển, trong một chơng trình sàng lọc ung th, Larson đã làm

8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên Tỷ lệ bacterial vaginosis

là 15% [36]

Một số nghiên cứu cho thấy, BV thì thờng hay gặp (gấp hai –ba lần) ởnhững phụ nữ dọa đẻ non hoặc đẻ non[30],[35] BV dờng nh có thể là dấuhiệu khá vô hại trong giai đoạn đầu của thai nghén, nó có thể làm khởi phátcác cơn co tử cung gây chuyển dạ đẻ non ở một số phụ nữ Cơ chế của hiện t-ợng này có thể là liên quan đến prostaglandins mà có khả năng là có nguồngốc từ màng ối hoặc màng rụng hoặc có thể do sự giải phóng photpholipase vàmột số chất khác bởi các vi khuẩn vốn có trong BV BV cũng liên quan đến vỡ

ối non[19]

* ở Việt Nam

Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 55,

dùng phơng pháp Pap smear, tỷ lệ viêm âm đạo do G vaginalis là 4% Trong

đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%; Thái Nguyên3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%; VũngTàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% [9] Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc bệnh

G.vaginalis trên các phụ nữ đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ

sinh là 3,8% [10]

Tỷ lệ mắc bacterial vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [3] ở phụ nữ có thai tại thành phố Huế, nhiễm G vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết hợp với Candida spp là 9,5% và kết hợp với trichomonas là 3,57% [11].

Theo nghiên cứu của Phạm Bá Nha , các căn nguyên VK có tỷ lệ nhiễm cao trong nhóm đẻ non G vaginalis trong nhóm không đẻ non là 3,6% và trong nhóm đẻ non là 20,4% Viêm nhiễm đờng sinh dục dới do VK trong nhóm

đẻ non có nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non cao hơn so với nhóm không đẻ non Nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh trong nhóm đẻ non cao hơn so với nhóm không đẻ non [6].

1.4.1.2 Đặc điểm vi sinh vật

- Viêm âm đạo do vi khuẩn (BV - Bacterial vaginosis) không phải là

một nhiễm trùng theo nghĩa thông thờng mà là sự mất cân đối hệ vi khuẩn,trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài VK bình th-ờng vẫn c trú ở âm đạo ngời Sự thay đổi vi khuẩn chí bình thờng của âm đạo

gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn sản xuất ra

hydrogen peroxide (oxy già - H2O2), dẫn đến tình trạng phát triển quá mức của

những vi khuẩn yếm khí, bao gồm Gardnerella vaginalis (G.vaginalis), Mobiluncus (là những trực khuẩn Gram âm nhỏ và gấp khúc) và một số loài Bacteroides [33],[21]

- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ ít hơn 1% của vi khuẩn chí

âm đạo ở phụ nữ bình thờng ở phụ nữ bị BV, những vi khuẩn yếm khí gấp 100

đến 1000 lần ở phụ nữ bình thờng Lactobacilli thờng không có mặt [33].

- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy proteinthành các acid amin nh putrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môi

trờng kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ơn[18].

- G.vaginalis đợc tìm thấy ở âm đạo của 40-50% bệnh nhân không có

BV và cũng tìm thấy ở những bệnh nhân đã đợc chữa khỏi BV Thuật ngữ

bacterial vaginosis đợc dùng để mô tả tình trạng tăng khí h âm đạo mà không

có các triệu chứng viêm lâm sàng và một sự vắng mặt dễ thấy của bạch cầu[32]

- Nghiên cứu của Peterson và cs [26] cũng không tìm thấy sự có mặtcủa bạch cầu trong âm đạo của những bệnh nhân thuộc nhóm BV

1.4.1.3.Chẩn đoỏn.

* Triệu chứng lâm sàng

- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí h nhiều mà có thể kèm theo hoặckhông kèm theo mùi khó chịu Khi khí h có mùi khó chịu thờng là sau giaohợp [33]

Hình 1.1: Khí h loãng trắng đồng nhất trong bacterial vaginosis (Nguồn

medscape.com).

- Khoảng 50% phụ nữ mắc bacterial vaginosis không có các triệuchứng nh trên [31].

- Khám âm đạo: khí h thờng không đặc hiệu nh khí h đợc mô tả trong

bệnh gây ra bởi lậu, trichomonas hay nấm C albicans mà nó thờng loãng,

màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng [33]

* Các yếu tố lâm sàng chẩn đoán của Amsel

- Có ít nhất 3 trong 4 yếu tố sau:

 Khí h loãng, đồng nhất dính vào thành âm đạo nhng có thể lau đi

dễ dàng

 pH âm đạo > 4,7

 Có Clue cells trong dịch âm đạo

 Test amin, test wiff, hay test sniff dơng tính[14]

Gần đây, ngời ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là clue cells và

test amin rất nhậy trong chẩn đoán bacterial vaginosis Khí h âm đạo đồng

nhất là không nhậy và độ pH thì không đặc hiệu Vì vậy, clue cells và test

amin đợc đề nghị dùng làm các yếu tố chẩn đoán bacterial vaginosis [15].

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Khí h loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo

- pH dịch âm đạo > 4,5

- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo

- Test sniff (test amin) dơng tính [29]

pH dịch âm đạo:

+ Độ pH âm đạo có thể đợc xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào

trong dịch tiết âm đạo hay áp giấy quỳ vào thành bên âm đạo So sánh màutrên giấy quỳ với bảng màu chuẩn pH âm đạo bình thờng từ 3,8 đến 4,2

+ Máu và dịch nhầy cổ tử cung mang tính kiềm và làm thay đổi pH

dịch âm đạo

+ pH > 4,5 đợc tìm thấy ở 80-90% bệnh nhân bị bacterial vaginosis

[20] 91% bệnh nhân với bacterial vaginosis có pH > 5 [11] Tăng độ pH lànhậy nhất nhng lại ít đặc hiệu nhất trong chẩn đoán BV Độ đặc hiệu sẽ tăngnếu dùng ngỡng là pH = 5 [8]

+ Xác định độ pH âm đạo thì dễ làm, kinh tế và có giá trị chẩn đoán âm

tính cao ở những bệnh nhân có pH cao, chúng ta nên tìm clue cells

+ pH âm đạo tiếp tục cao > 4,7 ở 59,6% bệnh nhân từ 4-7 ngày sau điều

trị và 26,3% bệnh nhân sau 1 tháng đã hết BV [20] Vì vậy, độ pH âm đạo cógiá trị kiểm tra bệnh nhân đã khỏi hay cha hoặc có giá trị tiên lợng tái pháthay không vẫn còn là một câu hỏi

Clue cells:

+ Gardner và Duke năm 1955 lần đầu tiên mô tả clue cells là những tế bào biểu mô âm đạo với đờng viền bị mờ đi bởi vì một số lợng lớn vi khuẩn G vaginalis dính trên bề mặt Sau này họ tìm ra một số vi khuẩn khác [14]

+ Nhỏ 1-2 giọt nớc muối sinh lý vào dịch âm đạo, hòa tan rồi phết lên 1

lam kính và đậy lamen Hoặc dịch âm đạo đợc cho vào tube có 2ml dung dịchnớc muối sinh lý sau đó nhỏ lên lam kính Xem dới kính hiển vi vật kính 10 và

40 Soi tơi phát hiện clue cells, là những tế bào biểu mô âm đạo mà bị bao phủ

bởi những cầu trực khuẩn (coccobacilli) Với ngời có kinh nghiệm, soi tơi tìm clue cells có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 98% khi chẩn đoán bacterial vaginosis [14], [23].

Hình 1.2: Soi tơi dịch âm đạo Hình dới: bình thờng Hình trên: clue cells.

(Nguồn: Trung tâm đào tạo phòng các bệnh lây truyền qua đờng tình dục và

HIV Seattle Trờng Đại học Washington).

Test sniff hay Whiff test:

Nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí h thấy bốc ra mùi cá ơn Test sniff

dơng tính gợi ý bacterial vaginosis [23].

- Nhuộm Gram (Gram stain): Theo Spiegel và Amsel, phơng phápnhuộm Gram đợc cho là thích hợp để chẩn đoán BV

- Phơng pháp của Spiegel: lam kính đợc soi bằng vật kính dầu

 ít: 1 + = < 5 vi khuẩn trong một vi trờng

 Trung bình: 2+ = 6-30 VK trong 1 vi trờng

 Nhiều: 3+ = > 30 VK trong 1 vi trờng

1) Bình thờng: Điểm 3+ hoặc 2+ của những trực khuẩn gram dơng

không có bào tử (Hình thái lactobacilli).

2) Không định nghĩa đợc: Số lợng VK ít (1+) hoặc VK bao gồm mộthỗn hợp các hình thái khác nhau và không có loại nào chiếm u thế Nấm (2+)hoặc nhiều hơn cũng đợc bao gồm trong nhóm này[19]

Nugent đa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên thang điểm từ 0 đến

10, trong đó điểm từ 0 đến 3 là bình thờng, điểm 7 trở lên là BV và điểm từ 4

đến 6 đợc cho là trung gian [25]

Bảng 1.1: Thang điểm của Nugent trong chẩn đoán BV bằng phơng pháp

2+

3+

4+

01+ hoặc 2+

3+ hoặc 4+

Các hình thái VK đợc tính điểm nh là số lợng trung bình đợc nhìn thấy

trên một vi trờng Tổng số điểm = Lactobacilli + G vaginalis + trực khuẩn

gấp khúc

0: không có hình thái VK hiện diện

1: < 1 hình thái VK hiện diện2: 1- 4 hình thái VK hiện diện3: 5-30 VK hiện diện

4: > 30 VK hiện diện [25].

Phơng pháp nuôi cấy a khí và kỵ khí đợc làm trên những loại đĩa thạchkhác nhau và ủ ấm trong những môi trờng khác nhau và đợc kiểm tra saunhững số ngày nhất định Ngời ta nhận định về những loại vi khuẩn hoặc nấm

mọc trên những môi trờng thích hợp và phân loại về mức độ (1+, 2+, 3+) dựavào số lợng khuẩn lạc mọc lên

1) Bình thờng: vi khuẩn chí bao gồm số lợng trung bình hoặc nhiều VK

lactobacilli và ít VK khác (1+), thậm chí G.vaginalis cũng đợc chấp nhận nếu

có sự chiếm u thế của lactobacilli.

2) Bacterial vaginosis: lactobacilli hoàn toàn vắng mặt hoặc 1+, và số ợng VK khác, đặc biệt trực khuẩn gram âm kỵ khí và G.vaginalis, 2+ hoặc hơn.

l-3) Không định nghĩa đợc: Lactobacilli 2+ hoặc ít hơn và những VK a khí (staphylococci, coli, liên cầu nhóm B, nấm) 3+[22].

Tóm lại: Chẩn đoán BV chủ yếu dựa vào các yếu tố lâm sàng Trong một số trờng hợp có lựa chọn hoặc ở những nơi có điều kiện, nhuộm Gram nên đợc sử dụng để củng cố chẩn đoán lâm sàng.

1.5 Gynoflor trong điều trị viêm âm đạo

Đa số các tác giả trên thế giới thống nhất quan điểm điều trị viêm âm

đạo theo kết quả chẩn đoán vi sinh vật [3], [33] Điều trị viêm âm đạo chủ yếudựa vào nguyên nhân sau khi soi khí h [8]

Hiện nay ở nớc ta, điều kiện trang bị cho xét nghiệm vi sinh vật tại cácbệnh viện và phòng khám còn hạn chế, việc chẩn đoán vi sinh vật bằng nhuộmGram và nuôi cấy còn rất ít cơ sở làm đợc Tại các trạm y tế xã phờng, dothiếu trang thiết bị và cán bộ chuyên khoa, mà không làm đợc chẩn đoán visinh vật [4] Ngay cả tại các tuyến y tế cao hơn, việc làm các xét nghiệm chẩn

đoán vi sinh vật cũng cha đợc làm thờng quy Việc điều trị bằng một loạithuốc có phổ kháng khuẩn rộng, có thể điều trị đợc nhiều nguyên nhân gâyviêm âm đạo cùng một lúc có giá trị thực tiễn trong hoàn cảnh hiện nay

Tuy nhiên, khi điều trị bằng phơng pháp này, nếu dùng kéo dài có thểtiêu diệt hết các vi khuẩn có lợi trong âm đạo, dẫn đến mất cân bằng về hệ vikhuẩn chí âm đạo, gây loạn khuẩn, hiện tượng tỏi viờm xuất hiện Năm 2012tại hội nghị sản phụ khoa Thái lan có đa ra nghiên cứu và kết luận rằngGynoflor làm cải thiện đỏng kể hệ số trưởng thành và số lượng lactobacillitrong õm đạo

Estriol 0,03mg đủ để cung cấp chất dinh dỡng glycogen giúp lactobacillisinh sống, kích thích sự tăng sinh và trởng thành của biểu mô âm đạo.

Lactobacilus acidophilus là chỉ số cho một hệ sinh vật khỏe mạnh,lờn menglycogen từ biểu mụ õm đạo để tạo acid lactic Kết quả là mụi trường õm đạo

cú tớnh axit ( pH 3,8 - 4,5) ức chế jphats triển mầm bệnh sinh vật

Lactose chứa trong viờn thuốc gynoflor giỳp cho quỏ trỡnh lờn men mộtcỏch nhanh chúng tạo hệ thực vật õm đạo sinh lý

Tương tỏc thuốc: Vi khuẩn lactobacilli rất nhạy cảm với tỡnh trạng điều trịinfectives ( địa phương hoặc hệ thống) cú thể dẫn đến sự giảm hiệu quả củaGynoflor Cỏc chất gõy cảm ứng của enzim gan như; barbiturates, hydantoins,carbamazepine, rifampicin cú thể ảnh hưởng tới hoạt động của estrogen nếuđược sử dụng đồng thời

1.5.1.3 Độc tính và tác dụng phụ

Trong quỏ trỡnh sử dụng Gynoflor cú thể gặp một số tỏc dụng phụ nhưcảm giỏc rỏt ngứa ở õm đạo hoặc tấy đỏ thoỏng qua, buồn nụn, tiờu chảy

1.5.2 Các nghiên cứu điều trị viêm âm đạo bằng Gynoflor.

ở Việt Nam cha có nghiên cứu nào về điều trị VÂĐ bằng Gynoflor

 Thiết kế nghiờn cứu ngẫu nhiờn, cú nhúm chứng, mự kộp từ thỏng 2/

1996 đến thỏng 10 / 1998 được thụng qua hội đồng y đức của một bệnh việnThổ Nhĩ Kỳ nghiờn cứu trờn 360 phụ nữ bị viêm âm đạo do trichomonas,nấm và vi khuẩn khụng đặc hiệu tuổi từ 17 đến 65 Tiờu chuẩn loại trừ : dịứng với thuốc chống viờm, ra mỏu õm đạo, khối u sinh dục hoặc u vỳ, suygiảm miễn dịch và cú triệu chứng của cỏc bệnh lõy truyền qua đường tỡnhdục( lậu, chlamydia, Herpes, nhiễm HPV )

Sau khi kết thỳc điều trị thuốc đặc hiệu được 2-3 ngày , bệnh nhõnđược chỉ định dựng thuốc hoặc viờn placebo 1 cỏch ngẫu nhiờn (240 BNnhúm nghiờn cứu dựng thuốc và 120 BN nhúm chứng dựng viờn placebo )

Mỗi viờn nộn Gynoflor chứa ớt nhất 107 CFU vi khuẩn lactobacilliacidophilas, 0.03 mg oestriol và 600mg lactose Viờn placebo ko chứalactobacili và oestriol Cả 2 loại viờn đặt được bảo quản ở 4-8 độ C, dựng 1viờn nộn đặt AĐ (thuốc , placebo) hàng ngày trong 6 ngày đến 12 ngày

Lần khỏm đầu tiờn (C1) diễn ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau khikết thỳc điều trị phục hồi Lần 2(C2) sau kết thỳc điều trị phục hồi 4-6 tuần

Chỉ số NFI (normal flora index) được sử dụng để đỏnh giỏ tỡnh trạng hệ

vi khuẩn âm đạo suốt quá trình nghiên cứu bao gồm các yếu tố: Số lượng vikhuẩn lactobacili, bạch cầu, vi sinh vật gây bệnh và pH của dịch tiết âm đạo

Mỗi yếu tố được đánh giá dựa trên thang điểm 4 (từ 0 đến 3) do đó tổngđiểm NFI là từ 0 đến 12 Chỉ số NFI càng lớn hệ vi khuẩn âm đạo càng khỏemạnh Thay đổi đường cơ bản (baseline) của chỉ số NFI ( chỉ số NFI ở lầnkhám C1 hoặc C2 – NFI trước điều trị phục hồi ) sẽ là kết quả ban đầu củanghiên cứu

Về mặt lâm sàng đánh giá dựa vào tổng điểm triệu chứng lâm sàng và

pH AĐ Tổng điểm TCLS trung bình giảm xuống rõ rệt trong quá trình điều trịchống viêm: từ 8,5 trước điều trị xuống còn 3,2 sau điều trị pH âm đạo giảm từ5,0 xuống 4,8 Điều trị phục hồi làm cải thiện tốt hơn nữa các chỉ số trên

Chỉ số lactobacili giữa 2 nhóm là như nhau sau điều trị chống viêm.Tuy nhiên khi kết thúc điều trị phục hồi lần khám C1: Sự khác biệt về chỉ sốnày giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê Nhóm nghiên cứu có chỉ sốlactobacili trung bình cao hơn nhóm chứng

Đánh giá về hiệu quả điều trị của nghiên cứu viên và bệnh nhân ởnhóm nghiên cứu tốt hơn nhóm chứng: tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm > 90% trườnghợp

Về tác dụng phụ của điều trị: 240 BN dùng thuốc chỉ có 1 BN bị tiêuchảy 120 BN dùng viên placebo có 1 BN buồn nôn và 1 BN tiêu chảy

Chơng 2

đối tợng và Phơng pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu đợc tiến hành tại Khoa Khám, Bệnh viện Phụ Sản Trung

-ơng từ tháng 2 năm 2013 đến khi đủ mẫu

2.2 Đối tợng nghiên cứu:

Những phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng vì nhữngtriệu chứng ra khí h bất thờng đã đợc điều trị viêm âm đạo trong tiền sử

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tợng nghiên cứu là những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân nữ từ 18 tuổi trở lên

- Đã có quan hệ tình dục

- Có các triệu chứng ra nhiều khí h âm đạo

- Trong tiền sử đã đợc điều trị viêm âm đạo bằng đặt thuốc

- Đợc chẩn đoán viêm âm đạo không đặc hiệu

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau đợc loại khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc bệnh nhân quá mẫn cảm với bất kỳthành phần nào của thuốc

- Đang viêm âm đạo cấp do các mầm bệnh cần phải điều trị thuốc đặc hiệu

- Ra máu âm đạo bất thờng

- Khối u vú, u sinh dục

- Đã biết nhiễm HIV/AIDS hoặc có kết quả xét nghiệm HIV (+)

- Đã biết nhiễm lậu hoặc Chlamydia Tracomatis hoặc có xét nhiệm

lậu, Chlamydia (+)

- Có các tổn thơng loét chợt âm đạo nghi ngờ các bệnh lây truyền qua

đờng tình dục sau đây:

Phòng khám (BN)

Khám LS PH Clue - cells Test sniff

(lần 1) BV

Khám LS PH Clue - cells Test sniff

Đánh giá

Tốt

(lần 2)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Khí h loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo

- pH dịch âm đạo > 4,5

- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo

- Test sniff (test amin) dơng tính [20]

 pH dịch âm đạo:

+ Độ pH âm đạo có thể đợc xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào

trong dịch tiết âm đạo hay áp giấy quỳ vào thành bên âm đạo So sánh màutrên giấy quỳ với bảng màu chuẩn pH âm đạo bình thờng từ 3,8 đến 4,2

+ Máu và dịch nhầy cổ tử cung mang tính kiềm và làm thay đổi pH

dịch âm đạo

 Đánh giá hiệu quả:

- Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị tốt: Sau 1 tuần khám lại, thấy các triệuchứng lâm sàng tốt lên, các xét nghiệm cho thấy không còn Clue cells, test

amin (-), trực khuẩn Lactobacilli tăng lên +++.

- Bệnh nhân đợc đánh giá là có đáp ứng khi: bệnh nhân hết các triệuchứng lâm sàng, xét nghiệm giảm về mức độ giới hạn chấp nhận và

Lactobacilli + hoặc ++

- Những bệnh nhân đợc coi là khụng đáp ứng: sau 1 tuần khám lại, các

triệu chứng lâm sàng không giảm, Clue cells, test amin (+),Lactobacilli (-).

Những bệnh nhân mà các triệu chứng lâm sàng không đỡ hoặc xétnghiệm cha khỏi bệnh đợc làm thêm xét nghiệm tìm nguyên nhân tùy theotình trạng bệnh và đợc kê đơn tiếp tục điều trị

2.3.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi ớc tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàngnày bằng cách áp dụng công thức tính cỡ mẫu nh sau: [37]

Trong đó:

p: hiệu quả điều trị giả định của Gynoflor

: là giỏ trị ước tớnh tương đối trong nghiờn cứu

 : mức ý nghĩa thống kê, chọn  = 0,05.

) 2 / 1 (  

Z : giá trị thu đợc từ bảng Z ứng với giá trị  vừa chọn =1.96

Theo nghiên cứu Paren et al 1996 Tỷ lệ điều trị khỏi BV 87,5%(p=0,875) Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn = 0,1 Thay vào công thứctrên tính đợc n=115 (theo cỡ mẫu trong nghiên cứu)

Do thực tế lâm sàng có thể mất theo dõi bệnh nhân, chúng tôi dự kiếnthu nhận 120 bệnh nhân để đảm bảo theo dõi đợc cỡ mẫu trên

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Hỏi bệnh:

 Tuổi

 Nghề nghiệp đang làm

 Nơi ở: thành thị, nông thôn

 Tiền sử sản khoa, phụ khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm

 Tiền sử bệnh tật: đã điều trị VÂĐ mấy lần, do nguyên nhân gì

 Biện pháp tránh thai đang dùng

 Triệu chứng ngứa âm hộ, âm đạo; triệu chứng ra khí h; bỏng rát âm

đạo; khô âm đạo; giao hợp đau; đái buốt đái rắt;

2.3.3.2 Khám lâm sàng:

- Bất thờng ở âm hộ: viêm đỏ, vết trắng

- Đặt mỏ vịt:

 Niêm mạc âm đạo: viêm đỏ, loét chợt, u sùi

 Khí h: bột trắng; trắng vón cục và bám chặt vào thành âm đạo;trắng hoặc xám đồng nhất; xanh vàng có bọt; khí h nh mủ

 Bất thờng ở cổ tử cung: lộ tuyến; viêm đỏ; chất nhầy trong; chấtnhầy đục hoặc nh mủ; u sùi cổ tử cung

 Soi tơi tìm Trichomonas vaginalis

 Nhuộm Gram tìm nấm candida, Clue cells, vi khuẩn gây bệnh.

- Soi tơi: Dùng kính hiển vi quang học, sử dụng vật kính 10 hoặc 40

 Nhỏ nớc muối sinh lý lên bệnh phẩm, soi tìm tế bào candida có chồi

 Nhỏ nớc muối sinh lý vào khí h, soi tơi tìm trichomonas di động.

- Nhuộm Gram khí h âm đạo:

 Tìm nấm Candida: là những tế bào hình tròn hoặc bầu dục cóchồi bắt màu Gram dơng

 Tìm Clue cells: là những tế bào biểu mô âm đạo bong ra, bị hấp thubởi các trực khuẩn Gram âm nhỏ trên bề mặt hoặc xung quanh tế bào

 Tìm các loại vi khuẩn có trong âm đạo: trực khuẩn Gram (+), trựckhuẩn Gram (-), cầu khuẩn Gram (+)

 Tìm Lactobacilli.

2.3.3.4 Khám lại

Bệnh nhân đến khám lại sau khi đã ngừng thuốc điều trị

 Hỏi bệnh: tiến triển của các triệu chứng, các tác dụng phụ nếu có, sựhài lòng khi sử dụng thuốc

 Khám lâm sàng

 Làm lại các xét nghiệm

 Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo các mức độ.Lần khỏm đầu tiờn (C1) diễn ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau khikết thuốc điều trị phục hồi Lần 2(C2) sau kết thỳc điều trị phục hồi 4-6 tuần Chỉ số NFI (normal flora index) được sử dụng để đỏnh giỏ tỡnh trạng hệ vikhuẩn õm đạo suốt quỏ trỡnh nghiờn cứu bao gồm cỏc yếu tố: Số lượng vikhuẩn lactobacili, bạch cầu, vi sinh vật gõy bệnh và pH của dịch tiết õm đạo

Mỗi yếu tố được đỏnh giỏ dựa trờn thang điểm 4 (từ 0 đến 3) do đú tổngđiểm NFI là từ 0 đến 12 Chỉ số NFI càng lớn hệ vi khuẩn õm đạo càng khỏe

mạnh Thay đổi đường cơ bản (baseline) của chỉ số NFI ( chỉ số NFI ở lầnkhỏm C1 hoặc C2 – NFI trước điều trị phục hồi ) sẽ là kết quả ban đầu củanghiờn cứu.

Cỏc TC lõm sàng : khớ hư, rỏt , ngứa đỏ õm hộ õm đạo , quan hệ tỡnhdục đau được đỏnh giỏ qua 4 mức độ : khụng cú, nhẹ, trung bỡnh và nặng.Tổng điểm triệu chứng từ 0 – 15 Sự cải thiện triệu chứng lõm sàng thể hiệnqua sự giảm tổng điểm triệu chứng pH õm đạo đo bằng giấy đo pH ỏp vàothành ở 1/3 trờn õm đạo

Số lượng vi khuẩn lactobacili được đếm trờn kớnh hiển vi độ phúng đại

1000 và số lượng vi khuẩn trờn 1 vi trường chia thành cỏc nhúm : <6, 6-20,21-50 hoặc >50 VK / vi trường

Số lượng bạch cầu đếm trờn kớnh hiển vi độ phúng đại 400

Số lượng vi khuẩn gõy bệnh đếm dưới độ phúng đại 1000, dựa trờnhỡnh dỏng và tớnh chất bắt màu nhuộm Gram Phõn chia số lượng : khụng cú,

ớt, trung bỡnh hoặc nhiều

Độ thuần khiết của hệ vi khuẩn cũn được gọi là độ lactobacili đượcphõn chia theo Schroeder :

Độ I : Chỉ cú vi khuẩn Lactobacili đơn thuần, khụng cú cỏc vikhuẩn khỏc

Độ II : Cú vi khuẩn Lactobacili và cỏc vi khuẩn khỏc

Độ III : Cú vi khuẩn khỏc và khụng cú hoặc cú ớt vi khuẩn lactobacili

Độ IV : khụng cú cả vi khuẩn lactobacili và cỏc vi khuẩn khỏc

Hiệu quả của điều trị chống viờm, điều trị phục hồi và kết hợp cả 2 đượcđỏnh giỏ bởi nghiờn cứu viờn và bệnh nhõn với 4 mức độ : rất tốt, tốt, trungbỡnh và kộm

2.3.4 Thu thập, nhập, phân tích và xử lý số liệu

 Bộ công cụ nghiên cứu đợc xây dựng với ý kiến đóng góp của các bác sĩlâm sàng tham gia nghiên cứu, sau đó thử nghiệm và sửa đổi bổ sung cho

thích hợp trớc khi chính thức đợc sử dụng.

 Các phiếu sau khi thu thập đợc kiểm tra, mọi vấn đề không rõ đợc xácminh sau đó làm sạch, mã hóa Số liệu đợc nhập và sử lý sử dụng chơng trìnhphần mềm Stata 10.0 SE và SPSS 16.0

 Sử dụng T test để so sánh sự khác nhau của giá trị trung bình và χ2 để

so sánh sự khác nhau của các tỷ lệ phần trăm ; cũng nh tính toán giá trị p tơngứng trong các so sánh Trong nghiên cứu này, p < 0,05 đợc coi là có ý nghĩathống kê

Chơng 3

DỰ KIẾN Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu này đợc tiến hành tại Bệnh viện phụ sản trung ơng, từ tháng

2 năm 2013 đến khi đủ mẫu Đối tợng nghiên cứu là những phụ nữ, đến khámtại Bệnh viện phụ sản trung ơng vì các triệu chứng ra khí h bất thờng, đủ tiêu

chuẩn nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu

3.1.6 BiÖn ph¸p tr¸nh thai cña §TNC

Bảng 3.5 BiÖn ph¸p tr¸nh thai ®ang sö dông

3.2.4 Tiền sử viêm âm đạo

Bảng 3.8 Tiền sử viêm âm đạo

3.3 Tỷ lệ viêm âm đạo do các nguyên nhân tại thời điểm thu nhận bệnh nhân

Bảng 3.9: Tỷ lệ mắc viêm âm đạo do các nguyên nhân.

3.4 So sánh triệu chứng lâm sàng trớc và sau điều trị

3.4.1 So sánh triệu chứng ra khí h trớc và sau điều trị

Bảng 4.0: So sánh triệu chứng ra khí h theo cảm nhận của bệnh nhân trớc