nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và loạn thần trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Năm 1999 Hội Khớp học Mỹ đã phối hợp với nhiều trung tâm tiến hànhnghiên cứu trên 108 bệnh nhân SLE có triệu chứng tâm thần – thần kinhNeuropsychiatric systemic lupus erythematosus – NPS

ép tâm lý luôn dồn nén) làm cho quá trình bệnh lý diễn biến phức tạp Sự đanxen các triệu chứng của bệnh cơ thể và các triệu chứng tâm thần (khi tách rời,lỳc cựng có mặt) đưa đến khó khăn cho quá trình chẩn đoán, tiên lượng vàđiều trị.

Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus - SLE) là mộtbệnh tự miễn thường diễn biến kéo dài có thể gây tử vong Bệnh đặc trưng bởicác đợt tiến triển ngày càng nặng thêm và thuyên giảm thất thường với nhữngbiểu hiện lâm sàng thay đổi [3], [78] Bệnh đã được chẩn đoán và nghiên cứutrên thế giới từ nhiều thế kỷ trước, song căn nguyên còn chưa được xác định

rõ ràng Đa số các tác giả cho rằng cơ chế bệnh sinh chủ yếu là do sự lắngđọng của các phức hợp tự kháng thể và các kháng nguyên của tổ chức, gâytổn thương các mạch máu nhỏ ở các tổ chức của cơ thể như: Da, tim, thận,phổi, cơ, xương, khớp và đặc biệt ở nóo gõy nờn các rối loạn tâm thần (trầmcảm, lo âu, và các trạng thái loạn thần ) Tại Anh tỷ lệ bệnh thay đổi từ 15đến 60 bệnh nhõn trên 100.000 dân Ở Pháp tỷ lệ bệnh vào khoảng 10 đến 15bệnh nhõn trên 100.000 dân Người Châu Á mắc nhiều hơn người Châu Âu

Ở Việt Nam những năm gần đây, số người mắc SLE vào viện ngày càngnhiều [4] Việc điều trị bệnh SLE đó cú rất nhiều tiến bộ nhờ việc sử dụngCorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, tuy nhiên kết quả đạt được vẫncòn nhiều hạn chế Cho đến nay SLE vẫn được coi là bệnh khó điều trị với sự

xuất hiện các triệu chứng rất đa dạng Đặc biệt là các triệu chứng tâm thầnchiếm tỷ lệ tương đối cao xuất hiện từ rất sớm làm phức tạp thêm bệnh cảnhlâm sàng ở các bệnh nhân này Việc nghiên cứu mô tả về các dấu hiệu thầnkinh – tâm thần tương ứng với từng thể bệnh trên lâm sàng là rất quan trọng,cần thiết giúp nhận biết sớm và điều trị kịp thời, hợp lý [47].

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh SLE với cácbiểu hiện của cơ thể, xét nghiệm cận lâm sàng, mô tả tổn thương các cơ quan

tổ chức như: Thận, da, khớp nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về cácbiểu hiện tâm thần Để góp phần làm sáng tỏ các rối loạn tâm thần trong bệnhSLE giúp cho việc chẩn đoán và điều trị thuận lợi hơn, chúng tôi tiến hành đềtài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và loạn thần trongbệnh lupus ban đỏ hệ thống” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và loạn thần ở bệnh

nhân lupus ban đỏ hệ thống

2 Nhận xét về điều trị rối loạn trầm cảm và loạn thần ở các bệnh nhân trên

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 BỆNH Alupus BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1.1 Khái niệm

Các thầy thuốc đều thừa nhận lupus ban đỏ hệ thống là bệnh phức tạpvới sự biến đổi hệ thống miễn dịch, bệnh tự miễn là loại bệnh của mô liên kết,bệnh nhiễm trùng mạn tính, trong đú cỏc tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi

sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lý và các phức hợp miễn dịch Bệnh tiếntriển kéo dài, triệu chứng bệnh gặp ở rất nhiều tổ chức hoặc hệ thống trên cơthể [40], với biểu hiện sưng nề, viêm các khớp, xơ cứng bì, viêm da cơ, vàviêm mạch Rất nhiều triệu chứng của bệnh đan xen nhau ngay từ giai đoạnkhởi phát của bệnh Có 3 thể chính của lupus đó là:

- Lupus ban đỏ dạng đĩa tổn thương chủ yếu ở lớp da nông

- Lupus do thuốc, nguyên nhân tổn thương là do phản ứng khi dùngthuốc, hoá chất

- Lupus ban đỏ hệ thống là thể nặng nhất tổn thương ở nhiều tổ chức hệthống trong cơ thể (da, khớp, tim, thận, não )

Bệnh chủ yếu gặp ở nữ (tỷ lệ nam/nữ = 1/9) nhất là thời kỳ cho con bú,nhưng nam giới, trẻ em, người già cũng có thể mắc bệnh, [33],[71], [65].Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh SLE vẫn còn chưa được biết rõ,nhưng nhiều nghiên cứu đã gợi ý rằng các yếu tố di truyền, hoúc môn giớitính và môi trường đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [24], [34],[41], [67]

1.2 Vài nét về lịch sử bệnh.

Thuật ngữ “lupus” do St Martin đưa ra trong tạp chí “biography” từ thế

kỷ thứ X (theo tiếng la tinh, lupus là vết cắn của “súi”) Cuối thế kỷ thứ XII,Frugardi sử dụng từ lupus để phân biệt các tổn thương da ở đùi, cẳng chân vớiung thư [27]

Thế kỷ XIII, bác sĩ Rogerius miêu tả bệnh lupus với biểu hiện của sựnhiễm trùng và tổn thương tổ chức da Trong suốt 5 thế kỷ (XIII – XVIII), yvăn mô tả các vết, đốm loột trờn da của bệnh nhân lupus là gần giống nhau vàcác triệu chứng được mô tả theo từng thể bệnh cụ thể

Osler W (1849-1919), là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nộitạng của SLE Tác giả đã mô tả bệnh cảnh lâm sàng của SLE gồm các biểuhiện: Thương tổn da, viêm khớp và tổn thương nội tạng trong đó quan trọng

là các biểu hiện tổn thương ở hệ tiêu hoỏ, viờm nội tâm mạc, viêm ngoại tâmmạc, viêm cầu thận cấp, chảy máu niêm mạc miệng, các biểu hiện ở hệ thầnkinh trung ương (mệt mỏi, mất ngôn ngữ, liệt nửa người, trầm uất ) Tác giảnhấn mạnh quá trình bệnh lý chủ yếu là các biến đổi trong mạch máu ở nãotương tự các biến đổi này ở da và cho rằng “sự tỏi phỏt” là nét đặc trưng củabệnh [27]

Klemperer J.N (1941), đã đưa ra khái niệm “bệnh collagen” để chỉnhóm bệnh có những biến đổi chung như: Viờm khớp dạng thấp, viêm cầuthận bán cấp và mạn, SLE, viêm da cơ và xơ cứng bì

Năm 1948, Hargraves đã tìm ra tế bào “LE” tạo cơ sở đầu tiên cho việchiểu biết cơ chế bệnh sinh tự miễn của SLE Cùng với sự tiến bộ của khoa họcmiễn dịch hàng loạt tự kháng thể liên quan đến bệnh SLE được phát hiện[27]

Từ năm 1958 liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị SLE, đã làmthay đổi đáng kể tiến triển và tiên lượng cho bệnh nhân lupus Thời gian bệnh

ổn định kéo dài hơn và tuổi thọ của bệnh nhân lupus cũng cao hơn Corticoidtrở thành một trong những thuốc chính trong điều trị bệnh nhân lupus, đặc biệtquan trọng đối với các thể bệnh có tổn thương nội tạng [3], [41], [69], [16].

Năm 1971 Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR) [24] đã đưa

ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE Sau hơn hai thập kỷ ứng dụng để chẩnđoán, bảng tiêu chuẩn này đã được sửa đổi 2 lần

Năm 1982 rút gọn lại còn 11 tiêu chuẩn

Năm 1997 Hội nghị của ACR đã sửa lại một số tiêu chuẩn:

Cụ thể ở mục 8 nhấn mạnh thờm cỏc biểu hiện về thần kinh tâm thầnnhư: Cơn động kinh, rối loạn tâm thần, [27], [41], [43], [63]

Cụ thể ở mục số 10:

+ Bỏ tế bào LE dương tính,

+ Có một trong các tiêu chuẩn sau:

Có kháng thể Ds - DNA, hoặc Sm dương tính

Hoặc có phản ứng dương tính giả giang mai

+ Bổ sung thêm tiêu chuẩn: kháng thể kháng phospholipid (hoặc khángthể khỏng đụng) dương tính

Năm 1999 Hội Khớp học Mỹ đã phối hợp với nhiều trung tâm tiến hànhnghiên cứu trên 108 bệnh nhân SLE có triệu chứng tâm thần – thần kinh(Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus – NPSLE) để đưa ra danhmục bệnh lý các rối loạn tâm thần - thần kinh [23] bao gồm:

Tại hệ thống thần kinh trung ương:

Viêm màng não nước trong

Bệnh mạch máu não

Hội chứng mất Myeline

Đau đầu (bao gồm đau đầu migraine, đau đầu nhẹ, tăng huyết áp)

Rối loạn vận động ( múa giật)

Hệ thống thần kinh ngoại vi:

Viêm đa rễ thần kinh (hội chứng Guilline – barre)

Rối loạn hệ thần kinh tự trị

Bệnh đơn thần kinh, đơn thuần hoặc phức hợp

Bệnh nhược cơ

Bệnh thần kinh sọ não

Bệnh đám rối thần kinh

Bệnh đa thần kinh

1.3 Bệnh nguyên - Bệnh sinh của SLE

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Căn nguyên của bệnh hiện nay vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên trong quátrình nghiên cứu về bệnh đó cú cỏc giả thuyết sau:

* Yếu tố di truyền: Một số nguyên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc SLE ởngười da đen cao hơn người da trắng Harley (2002) cho thấy có sự khác biệt

về di truyền liên quan đến SLE giữa nhóm BN người Mỹ gốc Phi và người

Mỹ gốc Châu Âu [6], [52], [70]

* Yếu tố môi trường: Ánh sáng mặt trời, đặc biệt là tia cực tím (tia UV),làm thay đổi cấu trúc DNA dẫn đến sản xuất các tự kháng thể làm khởi pháthoặc nặng thêm bệnh, xuất hiện ban trên da Hoá chất được coi là yếu tốmôi trường không nhiễm khuẩn trong bệnh SLE [6], [44]

* Yếu tố nội tiết: Một số nghiên cứu thấy ở nồng độ sinh lý estrogen cótác dụng tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể Ngược lại với liều cao

có tác dụng ức chế đáp ứng của tế bào T [44], [6] Rối loạn hệ nội tiết dẫn đếnrối loạn miễn dịch sinh bệnh SLE

* Yếu tố nhiễm khuẩn, nhiễm vius cũng được đề cập đến trong bệnh sinhcủa SLE Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn có vai trò khởi phát, tạo điềukiện thuận lợi phát sinh bệnh [11], [52], [6]

* Một số yếu tố khác: Một số thuốc có khả năng gây SLE như: thuốcchống lao, thuốc điều trị hạ huyết áp (Hydralazin, procainamid), thuốc chống

co giật (phenintoin) [6]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của SLE

Giả thuyết cho rằng do tác động của các yếu tố bất lợi (vật lý, hoá học, visinh vật, thay đổi hoúc môn, stress ) làm rối loạn đáp ứng của hệ thống miễndịch, rối loạn cấu trúc các thành phần tế bào tạo ra các kháng nguyên và trởthành lạ với đối với các tế bào có thẩm quyền miễn dịch Từ đó cơ thể sinh racác tự kháng thể (tế bào T, B, các interferon, cytokines, lymphokines, hoặcinterleukins) và phản ứng kháng nguyên – kháng thể được hình thành Kếtquả là tạo ra các phức hợp miễn dịch (PHMD) Các PHMD này lưu hànhtrong tuần hoàn hoặc lắng đọng lại trong cỏc mụ và các cơ quan trong cơ thể.Đây là nguyên nhân dẫn đến các hiện tượng bệnh lý: Gõy tổn thương mô,kích thích quá trình viêm, làm giảm bổ thể, tăng tỷ lệ IgG, tạo huyết khối Đồng thời các tự kháng thể còn tấn công chính các kháng nguyên tổ chức gõycỏc biểu hiện của bệnh SLE

Quá trình sinh bệnh học của SLE có thể tóm tắt ở sơ đồ sau [16]:

1.4 Biểu hiện lâm sàng của bệnh SLE

Triệu chứng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất đa dạng và phức tạp:1/- Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, kém ăn, đau nhức cơ thể

2/- Tổn thương ở da và niêm mạc:

- Nổi ban đỏ ở mặt, có thể gặp ban đỏ hình cánh bướm bao phủ trên mũi

và lan ra 2 má, mặt hơi sưng, mí mắt dưới phù nhẹ Tổn thương có thể baophủ bằng những vảy rất mỏng Ban đỏ có thể gặp ở ngón tay, bàn tay, cổ tay,đôi khi gặp chấm xuất huyết

- Rụng tóc từng vùng trên da đầu, tóc rất thưa thớt

Hoóc môn giới tính Các yếu tố môi trường

Gen

Tự kháng thể - phức hợp miễn dịch

5/- Tổn thương thận: Đõy là tổn thương nặng dễ gây tử vong nếu khôngđược phát hiện và điều trị sớm Bệnh nhân có thể bị phù, đi tiểu ra máu.

6/- Tổn thương tim: Cả màng tim, cơ tim, hệ thống van tim đều có thể bịtổn thương Động mạch vành tim cũng có thể bị tổn thương và dễ gây tửvong

7/- Tổn thương hô hấp: Có thể gặp viêm màng phổi, viêm phổi, viêm phếquản Bệnh nhân có triệu chứng đau tức ngực, khó thở, ho

8/- Rối loạn tâm thần - tổn thương thần kinh: Có thể gặp rối loạn tâmthần, động kinh, bệnh lý hệ thần kinh trung ương và ngoại vi

9/- Tổn thương đường tiêu hóa: Có thể gặp viêm gan, buồn nôn, nôn.10/- Tổn thương mạch máu: Có thể làm tắc mạch máu, hội chứngRaynaud

11/- Tổn thương ở mắt: Có thể bị tiết dịch ở vùng đáy mắt

12/- Thay đổi về huyết học:

- Giảm hồng cầu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

- Tốc độ lắng máu tăng cao

- Phát hiện có tế bào lupus (LE) và kháng thể khỏng nhõn trong máu

- Điện di protein huyết thanh: gamaglobuline tăng

- Miễn dịch điện di thay đổi

- Tìm thấy PHMD

13/- Nước tiểu có protein, có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt, trụtrong

2 Các biểu hiện tâm thần, thần kinh trong SLE

2.1 Giả thiết do tổn thương hệ thống thần kinh trung ương

Hậu quả tác động trực tiếp của các tự kháng thể (antiphospholipide,antiribosome P, autoantibody), hoặc các cytokines (interleukin2, interleukin

6, alpha interferon) [25] Các PHMD lưu hành trong tuần hoàn lắng đọng ở

cỏc mụ đặc biệt là mụ nóo gõy cỏc biến đổi về cấu trúc và chức năng não gâynên các rối loạn thần kinh – tâm thần trong bệnh SLE Tuy nhiên các nghiêncứu còn có nhiều kết quả chưa đồng nhất.

O’ Connor J.F và Musher N (1966), qua khám nghiệm tử thi ở các bệnhnhân SLE đã nhận thấy rằng, có sự suy giảm các chức năng của hệ thống thầnkinh trung ương mà không thể chứng minh được tổn thương giải phẫu vàngược lại những bệnh nhõn không có biểu hiện bệnh lý tâm thần - thần kinhvẫn có thể có tổn thương não bộ Các yếu tố khác như urê máu, các chất điệngiải, tăng huyết áp góp phần làm tăng thêm mức độ các rối loạn tâm thần.Dubois E.L (1966), nhận xét sự miêu tả thay đổi giải phẫu bệnh họctrong bệnh SLE là chảy máu và nhồi máu rải rác ở các mạch máu nhỏ Tổnthương ở các tiểu động mạch và mao mạch là tác nhân chớnh gõy viờm mạchdẫn đến sự huỷ diệt và tăng sinh tế bào

Jonhson R.T và Richardson E.P (1968), đã xác định khoảng một nửa

số bệnh nhân với các biểu hiện rối loạn tâm thần có tỷ lệ protein cao trongdịch não tuỷ và thỉnh thoảng có tế bào lymphocyte Thực tế viêm mạch hiếmgặp, thường tìm thấy mảng bám Fibrin ở thành mạch, hoặc hiện tượng thuỷtinh hoá với hoại tử Điều này có thể liờn quan đến sự tăng sinh các tiểu thầnkinh đệm bao quanh mao mạch, hoặc xuất huyết vi thể dẫn đến thoát hồngcầu và fibrin Có tỷ lệ nhất định sự biến đổi các mạch máu ở thõn nóo và vỏnão Ổ nhồi máu thường nhỏ và rải rác ở nhiều nơi, mặc dù thỉnh thoảng có tổchức não nhũn mềm lan rộng và xuất huyết lớn trong não Các dấu hiệu tâmthần - thần kinh thường phụ thuộc vào tổn thương cấu trúc giải phẫu của não.Hai tác giả cũng đã tìm thấy mối liên quan giữa các cơn co giật và các ổ nhồimáu vi thể ở vỏ não, giữa triệu chứng thần kinh trung ương và ngoại vi với ổnhồi máu trong hệ thống thõn não Giả thiết được tác giả đặt ra là liệu có mốiliên quan giữa trạng thái lú lẫn cấp và mức độ tổn thương vỏ não lan rộng haykhông?

Atkins R.A và cộng sự (1972), đã chứng minh được sự lắng đọng củagamma globulin miễn dịch tại đám rối màng mạch ở một số bệnh nhân lupus

có biểu hiện rối loạn tâm thần Ở tại đám rối màng mạch đã xuất hiện PHMD,các PHMD này có thể đã được chuyển tới từ máu

Bluestein H.G và Zvaifler N.J (1976), Bresnihan H.G và cộng sự(1979), chỉ ra vai trò tiềm tàng của hệ thống kháng thể kháng độc tố bạch cầuđược đưa từ máu tới cỏc mụ thần kinh đặc biệt, tương ứng Vì vậy ở các bệnhnhân có triệu chứng của hệ thần kinh trung ương có mức kháng thể tập trung

ở tổ chức mụ nóo cao hơn Kháng thể kháng thần kinh còn tìm thấy tronghuyết thanh, các dạng này hiện hữu trong máu và theo mạch máu di chuyểnlờn nóo, chúng hoạt động trở lại dẫn đến tăng sinh bất thường làm biến đổicấu trúc các mô não

Bresnihan H.G và cộng sự (1979), cho rằng các biểu hiện nặng của sựchảy máu não và vùng chuyển hoỏ não bất thường là tương đồng

Mavrikakis M.E và cộng sự (1992), nhận thấy sự có mặt của các khángthể kháng ribosome P trong dịch não tuỷ là dấu hiệu khởi đầu cho các triệuchứng loạn thần [52]

Dubois E.L (1966), đã quan sát thấy sự thay đổi hình ảnh bản ghi điệnnão là thường xuyên cho dù cú cỏc dấu hiệu thần kinh – tâm thần hay không.Ostrov và cộng sự (1982), xác nhận có tỷ lệ cao hình ảnh teo nóo trờnphim chụp cắt lớp vi tính ở các bệnh nhân lupus cú các biểu hiện bệnh lý tâmthần - thần kinh

Byung-Sik Cho M.D và cộng sự (2007), thấy ở các bệnh nhõn SLE cócác biểu hiện bệnh lý tâm thần - thần kinh thường xuyên có dấu hiệu bấtthường trên hình ảnh RMI [30]

2.2 Vai trò của corticoid trong rối loạn tâm thần của bệnh SLE

*Các rối loạn trầm cảm, loạn thần được thấy là liên quan rõ rệt với rốiloạn hoạt động hệ nội tiết của cơ thể Đặc biệt là mối liên quan giữa mức độ caocorticoid với các rối loạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần [29], [32].Các bệnh nhân SLE thường phải dùng corticoid kéo dài làm ảnh hưởngđến cơ chế điều hoà hoạt động của hệ trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến vỏthượng thận, dẫn đến sự thay đổi về nội tiết và chuyển hoỏ gõy nên rối loạntâm thần

O’connor J.F và Musher N (1966), Dubois E.L (1966), Guze S.B(1967), đều có chung nhận xét về vai trò của steroid trong các giai đoạn gâybiến đổi bệnh lý Corticoid có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng tâmthần Đặc biệt ngay cả khi bệnh đã thuyên giảm tốt, dùng corticoid tiếp tục cóthể làm thay đổi khí sắc và gây loạn thần

Bảng 2.1: Các nghiên cứu về ảnh hưởng của corticosteroid gây các rối

loạn tâm thần.

Tác/giả Tgian

ngày

Liều(mg) BN Các hội chứng và triệu chứngNaber D [55] 8 119 50 26% hưng cảm, 10% trầm cảm.Giftf A.G [37] 10- 14 20 – 40 40 Tăng biểu hiện trầm cảm.

lo âu, tự ti, hạn chế giao tiếp

2.3 Vai trò của các yếu tố stress

Do SLE là bệnh nặng, điều trị lâu dài Bệnh gây biến đổi cả về hình dạngbên ngoài và các chức năng tâm sinh lý của cơ thể mà các phản ứng tâm lýdạng tâm căn ở các bệnh nhân này hình như cao hơn so với các bệnh khỏc…

Do tác động của bệnh tật đến nghề nghiệp, làm thay đổi các mối quan hệtrong gia đình, xã hội Điều đó tác động tới các hoạt động cảm xúc, làm bệnhnhân khó thích nghi được với các yếu tố môi trường thiếu thuận lợi Chính sựbiến đổi thất thường của cỏc đỏp ứng cảm xúc đã ảnh hưởng trực tiếp tới hoạtđộng của hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận; dưới đồi – tuyếnyên – tuyến sinh dục; hoạt động của hệ thần kinh tự trị gây nờn các rối loạntâm thần

Theo Cassell I.J [50] bệnh lý tâm thần ở các người bệnh có bệnh lý cơ

thể mạn tính được mô tả bằng sơ đồ sau:

Cơ thể

Bệnh

cơ thể

Các rối loạn tâm thần

Các phản ứng tâm lý

Các triệu chứng

cơ thể

Các yếu tố nhân cách

Đau

Theo các tác giả [50], [7] trong mỗi con người, trước các biến đổi của cơthể và môi trường bất lợi diễn ra quá trình tự đấu tranh để chống đỡ và thíchnghi Tuy vậy cách đáp ứng của mỗi cá thể là khác nhau tuỳ thuộc vào nhâncách của người đó và bệnh tật ở các mức độ khác nhau Bệnh nhân SLE cũngkhông nằm ngoài quy luật này.

3 Các biểu hiện lâm sàng về tâm thần - thần kinh

NPSLE bao gồm các triệu chứng thần kinh trung ương, thần kinh ngoại

vi, hệ thống thần kinh tự trị, các triệu chứng tâm thần…

Hebra F và Kaposi M (1875), lần đầu tiên mô tả trạng thái sững sờ vàhôn mê ở bệnh nhân SLE Sau đó rất nhiều dấu hiệu bệnh lý tâm thần - thầnkinh được mô tả trong các bệnh nhân SLE [27]

Siekert M và Clark E.C (1955), quan sát thấy biểu hiện rối loạn thầnkinh – tâm thần trong bệnh SLE không mang tính đặc hiệu Các triệu chứngxuất hiện rất phức tạp, hầu hết có xu hướng hoạt hóa ở các giai đoạn cuối củabệnh SLE Tuy nhiên tác giả chưa nhận rõ mối liên quan chặt chẽ giữa sự tiếntriển và tái phát của các rối loạn tâm thần với các dấu hiệu đặc trưng củabệnh Các triệu chứng thần kinh trung ương có thể là tiờn phỏt hoặc thứ phỏtcựng bệnh SLE hoặc sau nhiều tháng, nhiều năm

*Các rối loạn tâm thần

- Các rối loạn về nhân cách: Dubois E.L và cộng sự (1956), nhấn mạnhnhân cách của bệnh nhân SLE thường là: Nhân cách cảm xúc không ổn định,đưa đến khó khăn trong giao tiếp, sinh hoạt, nghề nghiệp, giảm khả năngthích ứng và ra quyết định, gây nhiều phiền nhiễu trong gia đình và nhữngngười xung quanh Thường khó phân biệt được rối loạn nhõn cách là do tổnthương tổ chức não hay là biểu hiện phản ứng lại của bệnh mạn tính và suykiệt cơ thể

- Các rối loạn cảm xúc:

Clark E.C và Bailey A.A (1956), O’Connor (1959), O’Connor J.F vàMusher N (1966), đều cho rằng những phản ứng cảm xúc là hậu quả của tácđộng stress trường diễn bao gồm: Lo âu, trầm cảm, thu rút, mất hoạt động,giải thể nhân cách, nhân cách kịch tớnh… Cỏc biểu hiện trầm cảm ở mức độnặng và vừa thường diễn biến cấp tính và tồn tại trong thời gian ngắn Các rốiloạn lo âu có thể dao động, biến đổi thất thường theo từng ngày Các rối loạncảm xúc không ổn định thường là các tình huống khí sắc thay đổi với các cảmxúc tràn ngập, lo sợ về tai họa sắp xảy ra nhưng hoàn toàn không phù hợp vớitình trạng bệnh hiện tại của họ Các trạng thái hưng cảm cũng đã được ghinhận, tuy nhiên giai đoạn hưng cảm khó chẩn đoán và thường lẫn trong cáchội chứng bệnh thực thể Bệnh nhân mất định hướng, đi lại lộn xộn, có ảogiác thị giác, ngủ gà… [66]

- Suy giảm nhận thức: Sa sút trí tuệ là hậu quả của rối loạn trí nhớ tiếntriển liên tục Johnson R.T và Richardson E.P (1968), Burton và cộng sự(1971), Clar E.C và Bailey A.A (1956), nhận thấy sự suy giảm trí nhớ ởnhiều bệnh nhân thường phối hợp với các biến đổi nhân cách, lo âu và cảmxúc không ổn định

- Các triệu chứng loạn thần: Theo kết quả nghiên cứu của Pego –Riegosa J.M và cộng sự [60] loạn thần trong SLE là triệu chứng ít phổ biếnhơn, không điển hình với biểu hiện rối loạn hoạt động, các hoang tưởng kếthợp với ảo giác chiếm ưu thế, thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh tiến triểnnặng và có liên quan đến các dấu hiệu bệnh lý ở hệ thống miễn dịch với: ESRtăng cao, ANA dương tính, Ds-DNA dương tính, giảm bổ thể C3, dấu hiệubất thường trên điện não …

*Các biểu hiện của hội chứng thần kinh bao gồm: Cơn co giật, tổnthương dây thần kinh sọ Bệnh thần kinh ngoại vi thường xuất hiện đối xứng

với sự thiếu sót cả về cảm giác và vận động Hội chứng Guillain – Barré,bệnh đám rối thần kinh, bệnh đa dây thần kinh…

Các rối loạn vận động bao gồm: Run, Parkinson, liệt cứng, thất điều là

do tổn thương thõn nóo; chứng múa giật múa vờn, liệt nhẹ hai chi dưới doviêm tuỷ sống là thể hiếm gặp

Indeed Hughes A (1974), ghi nhận các biểu hiện tâm thần - thần kinh ởtrên 60% các bệnh nhân SLE Có thể các dấu hiệu của hệ thống thần kinh xuấthiện trước cả các biểu hiện về bệnh thận (suy thận) là dấu hiệu nặng lờn trênlõm sàng Nhìn chung các rối loạn tâm thần – thần kinh thường không xuấthiện đơn độc Các triệu chứng này khi thì đan xen khi thì xuất hiện đồng thờitrong giai đoạn bệnh SLE tiến triển, làm phức tạp quá trình bệnh lý và việcđiều trị là khó khăn, có thể đưa đến tử vong

3.1 Đặc điểm của rối loạn trầm cảm trong SLE.

Các nguy cơ của trầm cảm trong bệnh SLE là do tổn thương trực tiếp ởnão, do điều trị bệnh bằng thuốc corticoid, do đáp ứng với gánh nặng bệnh tật

và sự ảnh hưởng của bệnh đến các hoạt động xã hội và nghề nghiệp của bệnhnhân [60] Bệnh cảnh của trầm cảm trong bệnh SLE là không điển hình, cáctriệu chứng cơ thể xuất hiện đa dạng phức tạp mang màu sắc của các rối loạntrầm cảm thực tổn và rối loạn trầm cảm có liên quan đến stress

Trầm cảm là hiện tượng ức chế của các quá trình hoạt động tâm thần.Một giai đoạn trầm cảm bao gồm các triệu chứng chủ yếu và phổ biến theotiêu chuẩn của ICD-10 (Phần này được trình bày cụ thể trong phần đối tượng

và phương pháp nghiên cứu) Đặc biệt theo ICD-10 các biểu hiện cơ thể trongtrầm cảm được đánh giá rộng rãi và có ý nghĩa đặc biệt trên lâm sàng Đểđánh giá hội chứng cơ thể bốn trong số các triệu chứng sau phải có mặt:

(1) Mất những quan tâm thích thú trong các hoạt động mà khi bìnhthường vẫn làm bệnh nhân hứng thú

(2) Thiếu các phản ứng cảm xúc đối với những sự kiện hoặc những hànhđộng mà khi bình thường vẫn gây ra những phản ứng cảm xúc.

(3) Tỉnh giấc vào lúc sáng sớm hơn 2 giờ hoặc sớm hơn giờ thức dậythường ngày

(4) Trầm cảm nặng lên vào buổi sáng

(5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặckích động (được nhận thấy hoặc do người khác kể lại)

(6) Giảm nhiều cảm giác ngon miệng

(7) Sụt cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể trong tháng trước đó).(8) Giảm đáng kể hưng phấn tình dục

*Thực tế lâm sàng nhất là ở người già, trong các bệnh thần kinh nội khoarối loạn trầm cảm cũn cú cỏc biểu hiện về cơ thể khác:

- Rối loạn tiờu hoỏ: Nôn, buồn nôn, táo bón, ỉa lỏng, chống đối ăn, suykiệt cơ thể nặng có thể dẫn đến tử vong

- Rối loạn bài tiết mồ hôi

- Rối loạn kinh nguyệt

- Các biểu hiện cơ thể khác gồm có: Triệu chứng đau mơ hồ không rõ vịtrí, đau ngực, đau bụng, đau xương, cơ, khớp, hay hồi hộp đánh trống ngực,người lỳc núng lỳc lạnh, gầy yếu…

Rối loạn trầm cảm trong SLE cú cỏc đặc trưng sau:

Theo Heine (1969), các phản ứng trầm cảm ngay từ lúc khởi phát đượcthấy là tăng dần sau nhiều tuần, nhiều tháng rồi thuyên giảm chậm Ganz vàcộng sự (1972), thấy rằng ở bệnh nhân SLE hội chứng trầm cảm không điểnhình và phổ biến gấp 2 lần so với các hội chứng tâm thần thực thể khác theothứ tự là 51% và 22%

Tỷ lệ có trầm cảm trong các BN SLE chiếm từ 10,8% - 39,6% [61]

Theo Nery F.G và cộng sự (2007) [56] nghiên cứu trên 71 BN lupushiện tại có trầm cảm nặng so sánh với các bệnh nhân SLE không có trầm cảm:Tác giả nhận thấy mức độ trầm cảm nặng hơn ở giai đoạn bệnh đang tiến triểntương ứng với điểm (SLEDAI) ở mức cao và thường kết hợp với các khiếmkhuyết chức năng Trầm cảm nặng còn liên quan đến các tình huống bất lợicủa cuộc sống Kết hợp với kết quả phân tích hồi quy đa biến về khả năngkiểm soát và đối phó của bệnh nhân SLE trước các sự kiện bất lợi trong cuộcsống đã chứng minh được rằng: Biểu hiện nặng của bệnh SLE liên quan vớitrầm cảm mức độ nặng Tác giả đã đi đến kết luận: Biểu hiện nặng của bệnhSLE là nguy cơ tiềm ẩn xuất hiện trầm cảm nặng Hơn nữa trầm cảm nặng ởthời điểm bệnh SLE trầm trọng gợi ý có các dấu hiệu tổn thương thần kinhtrung ương.

Trầm cảm còn liên quan đến tiền sử đã từng có xuất hiện trầm cảm vàliên quan đến liều dùng Steroid [37]

Trầm cảm thường kèm theo các triệu chứng cơ thể: Đau đầu, đau mỏikhắp người, ăn kém ngon miệng, rối loạn giấc ngủ, rối loạn cảm giác với dịcảm da, cảm giác tờ bỡ lạnh đầu chi, hay đi tiểu đêm, rối loạn bài tiết mồ hôi,cảm giác lo lắng bồn chồn bất an, hạn chế giao tiếp do mặc cảm về bệnh

3.2 Loạn thần trong SLE

Biểu hiện loạn thần là triệu chứng không phải ít gặp của bệnh SLE Thuật ngữ loạn thần triệu chứng (psychose symptomatique) dùng để chỉnhững bệnh cảnh loạn thần có tính chất là triệu chứng của một bệnh cơ thể,nhiễm khuẩn hay nhiễm độc Các bệnh cảnh loạn thần này xuất hiện nhất thời

và phụ thuộc vào tiến triển các triệu chứng của bệnh chính Khi bệnh chínhkhỏi thì loạn thần triệu chứng cũng mất đi

Loạn thần triệu chứng cấp: Biểu hiện đột ngột với các hội chứng rối loạn

ý thức (ý thức u ám, mê sảng, lú lẫn, hội chứng kích động giống động kinh và

- Hiện tượng bịa chuyện

Hội chứng Korsakop nhất thời: Trong bệnh SLE các triệu chứng loạnthần chủ yếu có tính chất nhất thời thường tồn tại trong vòng 6 tuần và hiếmkhi kéo dài hơn sáu tháng, xen giữa các giai đoạn thuyên giảm có đợt tái phát.Theo Guze S.B (1967), hội chứng paranoid, rối loạn cảm xúc và ảo giácnổi bật có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm tâm thần phân liệt nếu các đặc điểmbệnh cơ thể bị bỏ qua

Theo Heine (1969), tỷ lệ các triệu chứng loạn thần chiếm 30% trong sốbệnh nhân ở các giai đoạn cấp của cơ thể đã giải thích cho mức độ trầm trọngcủa bệnh Các tình trạng này thường ngắn, tồn tại trong vài giờ hoặc vài ngày.Các rối loạn loạn thần thường hay tái phát cấp diễn song thuyên giảm rõ khibệnh SLE thuyên giảm

Johnson R.T và Richardson E.P (1968), nghiên cứu thấy các biểu hiệnloạn thần không điển hình, rối loạn mê sảng từ mức độ nhẹ đến nặng Mức độrối loạn định hướng và suy giảm trí nhớ có thể thay đổi nhiều theo thời gian

Có thể có hoang tưởng ảo giác và rối loạn hoạt động quá mức, song thườngthấy là hoang tưởng không hệ thống hoặc chủ yếu là ảo giác chiếm ưu thế Cóthể gặp hội chứng paranoide với ảo thị và ảo giác thính giác

Tuy vậy chưa phân biệt được loạn thần tiến triển là do chính bệnh SLEhay do dùng corticoid.

Theo Chau S.Y, Mok C.C (2003) [32] các yếu tố dự đoán loạn thầntrong bệnh SLE là: Lượng albumine máu thấp kết hợp tăng cao creatinin,trong tiền sử có rối loạn lo âu, tiền sử gia đình có người mắc bệnh tâm thần,chưa xác định loạn thần có liên quan đến liều dùng corticoid

Trong một nghiên cứu tiến cứu có 3/196 BN SLE liên tục cú cỏc triệuchứng loạn thần Ở một nghiên cứu hồi cứu trên 266 BN SLE có 11 BN cácbiểu hiện loạn thần kéo dài

Theo Pego-Reigosa J.M (2008) [60] các rối loạn loạn thần trong bệnhSLE là không thường xuyên nó có thể xuất hiện ở ngay giai đoạn sớm củabệnh và có liên quan với các dấu hiệu sinh học (hiệu giá kháng thể khỏngnhõn (ANA), kháng thể kháng chuỗi xoắn kép (Ds-DNA), các antibodyantiphospholipide

Bảng 2.2 Mối liên quan của các tự kháng thể với biểu hiện về trầm cảm và

loạn thần trong SLE [65],[78], [60].

Loạn thần Anti-neuronal Abs, BRAA, Anti-MAP-2, aCL, LA,

Anti-P, Anti-Ro, Anti-Sm Abs, ANA, Ds-DNATrầm cảm Anti-NMDA, AGA, aCL, Anti-P Abs, AECA

Điều trị

* Điều trị bệnh SLE

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu đối với SLE, chủ yếu làkiểm soát các đợt cấp, giảm các triệu chứng, duy trì chức năng các cơ quannội tạng, hạn chế tái phát [3], [40], [49]

Thuốc dùng chủ yếu là các steroid: Có thể tiêm tĩnh mạch hoặc duy trìđường uống linh hoạt phụ thuộc vào các đợt tiến triển và tái phát của bệnh.Thuốc giảm đau chống viờm không corticoid (NSAIDs) và thuốc chốngsốt rét tổng hợp điều trị đối với thể lành tính hoặc phối hợp cùng corticoid ởgiai đoạn bệnh tiến triển.

Các thuốc ức chế miễn dịch như: Cyclophosphamid và azathioprinthường được dùng để cải thiện các triệu chứng khi liệu pháp corticoid thất bạicho cả bệnh hệ thống và các rối loạn tâm thần

Dùng phối hợp kháng sinh khi có nguy cơ bội nhiễm

Việc điều trị các rối loạn tâm thần - thần kinh trong các bệnh nhânSLE là khó khăn Cần phải đánh giá toàn diện đặc biệt chú ý tới các rối loạnđịnh hướng, rối loạn nhận thức và tình trạng mê sảng

Điện não đồ và các kỹ thuật đánh giá chức năng não có thể giúp đỡ trongviệc xác định nguyên nhân các triệu chứng tâm thần là do tổn thương về cấutrỳc mụ nóo Cỏc nguyên nhân khác cũng phải luôn được coi trọng: Chứng tăngurờ mỏu, hạ natri, tăng huyết ỏp,… và các hoàn cảnh tâm lý xã hội thay đổi

* Điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi bằng thuốc:

Để điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi dựng cỏc an thần kinh, thuốcchống trầm cảm, giải lo âu Nên dựng cỏc loại thuốc ớt gõy tác dụng phụ trên

hệ choninergic, liều thấp và thời gian dùng không nên kéo dài, ngừng khi cáctriệu chứng thuyên giảm tốt, bệnh nhân ổn định về cảm xúc và hành vi

* Điều trị tâm lý, giải quyết các stress cuộc sống:

Kết hợp trị liệu tâm lý: Giải thích hợp lý, liệu pháp nhận thức hành vi,liệu pháp tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp lao động và tái thích ứng

xã hội, liệu pháp giáo dục bồi dưỡng nhân cách để tăng cường khả năng đối

phó của người bệnh với các biến đổi bất thường trong cuộc sống, giỳp ngườibệnh tự tin, sống có kế hoạch, có mục đích và nâng cao chất lượng sống chobệnh nhõn [1].

Trong điều trị, việc đánh giá mức độ giai đoạn bệnh là rất quan trọng.Hiện nay có nhiều cách đánh giá mức độ nặng của bệnh SLE

Chỉ số SLEDAI do các nhà khoa học Trường Đại học Toronto – Canada

đề xướng và được các nhà chuyên môn sử dụng nhiều nhất cả trong lâm sàngcũng như trong nghiên cứu khoa học [46]

SLEDAI đánh giá tổng thể mức độ nặng của bệnh dựa trên sự cho điểm tươngứng với 9 hệ thống cơ quan bị tổn thương (toàn thân, hệ thần kinh trung ương, hệmạch, thận, cơ, xương, hệ thống các màng, hệ miễn dịch, hệ thống máu)

Chỉ số SLEDAI đánh giá theo mức điểm như sau:

- 8 điểm cho tổn thương hệ thống thần kinh trung ương và hệ mạch

- 4 điểm cho tổn thương hệ thống thận và cơ, xương

- 2 điểm cho tổn thương màng và hệ thống miễn dịch

- 1 điểm cho tổn thương máu và toàn thân

SLEDAI được đánh giá tại thời điểm khám bệnh, khi ra viện Chỉ số thấpnhất là 0 và cao nhất là 105 điểm

Đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh như sau:

* Bệnh nhẹ và vừa  10 điểm

* Bệnh nặng > 10 điểm

Bảng 1.2 Cách cho điểm theo chỉ số SLEDAI [46].

1 Cơn động kinh Mới xuất hiện Loại trừ những nguyên nhân do

chuyển hóa thuốc

8

2 Loạn thần

Các khả năng và chức năng bình thường bịthay đổi như: Ảo giác, ý nghĩ không mạch lạc,không chặt chẽ rõ ràng, ý nghĩ kỳ dị khônglogic hoặc một trạng thái căng thẳng Loại trừ

8

4 Phạm vi thị giác

Những thay đổi võng mạc của SLE: Rỉ huyếtthanh, xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyếttrong viêm thị thần kinh màng trạch (chorid)

loại trừ nguyên nhân do thuốc và chuyển hóa

8

5 Tổn thươngthần kinh sọ não Rối loạn vận động hoặc cảm giác của các dâythần kinh sọ mới xuất hiện. 8

6 Đau đầu lupus Đau đầu dai dẳng, nặng có thể là Migraine,không đáp ứng thuốc giảm đau. 8

7 Tai biến mạchmáu não Tai biến mới xuất hiện Loại trừ xơ cứng độngmạch 8

8 Viêm mạch

Loét hoại thư, cục viêm ngón tay, nhồi máu rìamóng tay, xuất huyết hoặc phát hiện bằng sinhthiết, chụp mạch

4

11 Trụ niệu Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụHem (Heme granular). 4

12 Đái ra máu Nhiều hơn 5 hồng cầu/vi trường Loại trừ 4

nhiễm khuẩn do sỏi hoặc do nguyên nhânkhác.

13 Protein niệu Nhiều hơn 0,5g/24 giờ mới xuất hiện hoặctăng gần đây > 0,5/24 giờ. 4

14 Đái ra mủ > 5 bạch cầu/vi trường Loại trừ nhiễm khuẩn 4

15 Ban da mới Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạngban viêm. 2

16 Loét niêm mạc Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của những loétmiệng mũi. 2

17 Rụng tóc Cấp diễn mới, tái phát, mảng rụng tóc khôngbình thường hoặc mất tóc lan rộng. 2

18 Viêm màng phổi Đau ngực với tiếng cọ màng phổi hoặc tràndịch màng phổi. 2

19 Viêm màngngoài tim

Đau ngực cùng với ít nhất một trong các biểuhiện sau: Tiếng cọ màng ngoài tim, biểu hiệntràn dịch trên điện tim hoặc siêu âm tim

2

20 Giảm bổ thể Giảm CH50, C3 hoặc C4 dưới hoặc ở khoảng

21 Tăng Ds-DNA Ds-DNA là chỉ số đánh giá hoạt động SLE,>25 hoặc trên giới hạn bình thường của test. 2

22 Sốt > 38 độ C Loại trừ do nhiễm khuẩn 1

23 Giảm tiểu cầu <100 Giga/l Loại trừ do thuốc 1

24 Giảm bạch cầu < 3 gGiga/l Loại trừ do thuốc 1

Các nghiên cứu về các rối loạn tâm thần - thần kinh trong bệnh SLE

4.1 Trên thế giới:

Trên thế giới có rất nhiều các nghiên cứu về bệnh lý tâm thần và thầnkinh trong bệnh SLE Các tác giả tiến hành nghiên cứu trên nhiều đối tượngkhác nhau trong quần thể lupus: Trẻ em, người già, phụ nữ và tuổi trưởngthành…

- Estes D và Christian C.C (1971) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân SLEcho kết quả: 42% cú cỏc rối loạn chức năng tâm thần, 21% cú cỏc hội chứngtâm thần thực thể, 16% bị loạn thần Các bệnh lý về hệ thống thần kinh là 5%,

cơn co giật là 26%, bệnh thần kinh ngoại vi là 7%, run là 5%, liệt nửa người

là 5%

- Năm 1999 Hội Khớp học Mỹ đã phối hợp với nhiều trung tâm tiếnhành nghiên cứu trên 108 bệnh nhân NPSLE để đưa ra 19 danh mục bệnh lýcho các rối loạn tâm thần - thần kinh

- Năm 2007 Trường Đại học Y Catholic tại Seoul đã tiến hành nghiêncứu so sánh các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh RMI ở 43 bệnh nhân bị bệnhNeurobehcet’s và Neuropsychiatric lupus cho kết quả: Các rối loạn cảm xúc32%, biểu hiện loạn thần 4%, trạng thái lú lẫn cấp 8%, rối loạn nhận thức11,2%, co giật 32%, đau đầu 12% [30]

- Năm 2009 Levy D.M, Ardoin S.P, Schanberg L.E ở New York vàColumbia đã đánh giá về tình trạng suy giảm nhận thức ở trẻ em và thanhthiếu niên bị SLE Tác giả nhận xét tình trạng suy giảm nhận thức xuất hiện ở

cả thời điểm bệnh SLE không cấp diễn, song chưa thấy mối liên quan chặtchẽ giữa tình trạng suy giảm nhận thức với các biểu hiện trầm cảm, lo âu [47]

Đỗ Văn Công: Đỏnh giá tổn thương thận và suy thận trên bệnh nhânlupus ban đỏ hệ thống điều trị tại khoa dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mainăm 2001 [5] có kết luận triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân SLE là: Ban ở da76%, viêm đa khớp 80%, tổn thương thận 72%

Lương Đức Dũng: Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trênbệnh nhân SLE có tăng áp lực động mạch phổi kết luận các triệu chứng tứcngực khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, đau thắt ngực có liên quan đến tăng áplực động mạch phổi gấp 6 lần so với nhóm bệnh nhân khác [6]

Cho đến nay vẫn chưa có nghiờn cứu nào về các rối loạn tâm thần trongbệnh lupus ban đỏ hệ thống

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1 Đối tượng và cỡ mẫu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhân SLE có biểuhiện trầm cảm và loạn thần được điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng – MDLS Bệnhviện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 4 năm 2010 đến hết tháng 6 năm 2010

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.1.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả lâm sàng p(1- p)

N =

d2

trong đó = 1,96 (hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95%)

d = 13% (độ chính xác mong muốn và nhỏ hơn 1/3 P) Trongnghiên cứu này chúng tôi chọn d = 13%

p = 50% là tỷ lệ ước tính của bệnh nhân SLE có rối loạn loạnthần và trầm cảm (theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ này dao động từ 25% - 85%)[48], [61]

Thay vào công thức ta có:

Như vậy số bệnh nhân tối thiểu cần có để tiến hành nghiên cứu là 49bệnh nhân SLE có rối loạn trầm cảm và loạn thần Trong nghiên cứu nàychúng tôi chọn được 54 BN đưa vào nhóm nghiên cứu là hợp lý.

2.1.2.2 Cách lấy mẫu.

Lấy mẫu toàn bộ Chúng tôi lấy tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán xácđịnh bệnh lupus ban đỏ hệ thống có rối loạn trầm cảm và loạn thần điều trị nộitrú tại Khoa Dị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai trong thời giantiến hành nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng mẫu

Để xác định BN có biểu hiện rối loạn trầm cảm, loạn thần Chỳng tôitiến hành khảo sát các BN đó cú chẩn đoán xác định là SLE nhập viện điều trịtại Trung tâm Dị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai bằng thămkhám lâm sàng Với các bệnh nhân trầm cảm chúng tôi còn sử dụng các trắcnghiệm tâm lý hỗ trợ: Thang đánh giá trầm cảm rút gọn của (Beck) Các bệnhnhân có tổng điểm Beck ≥ 4 được đưa vào nhóm nghiên cứu để làm bệnh ánchi tiết, mô tả lâm sàng và theo dõi tiến triển điều trị

Để tăng cường độ tin cậy và tính khách quan chúng tôi còn dựa vào kếtquả thăm khám và kết luận hội chẩn của các bác sĩ Viện Sức khoẻ tâm thần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

+ Mô tả cắt ngang nhằm:

- Bước đầu xác định tỷ lệ các bệnh nhân có biểu hiện rối loạn trầm cảm

và loạn thần gặp trong quần thể bệnh nhân SLE nằm điều trị nội trú tại Khoa

Dị ứng- MDLS Bệnh viện Bạch Mai

- Mô tả đặc điểm lâm sàng các biểu hiện trầm cảm và loạn thần trongquần thể bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

+ Theo dõi tiến triển của bệnh lý trầm cảm và loạn thần trong đợt điều trị

ở bệnh nhân nghiên cứu để: Nhận xét về tiến triển các biểu hiện trầm cảm vàloạn thần dưới tác động điều trị

- Các chỉ định điều trị đều do các bác sĩ ở trung tâm Dị ứng miễn dịchlâm sàng Bệnh viện Bạch Mai quyết định

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

2.3.1 Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

- Do các bác sĩ chuyờn khoa Dị ứng – MDLS chẩn đoán Áp dụng theotiêu chuẩn chẩn đoán SLE năm 1982 được sửa đổi năm 1997 của Hội Thấpkhớp học Hoa Kỳ gồm 11 tiêu chuẩn:

1 Ban ở má: Ban đỏ cố định, phẳng hoặc nổi cao trên gò má, không xâmphạm rãnh mũi má

2 Ban dạng đĩa: Các vết đỏ nổi cao có vẩy sừng bám chắc và nút sừngnang nông, sẹo teo có thể có ở tổn thương cũ

3 Nhạy cảm ánh sáng: Ban ở da do phản ứng không bình thường với ánhsáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét ở thời điểm hiện tại

4 Loét miệng: Loột miệng hoặc mũi họng, không đau

5 Viêm khớp: Viờm khớp không trợt loét ở hai hoặc nhiều khớp ngoạibiên, đặc trưng bởi cứng khớp, sưng hay tràn dịch

+ Cặn tế bào, có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp.

8 Rối loạn về tâm thần, thần kinh:

+ Động kinh: Trong điều kiện không do tác dụng của thuốc, không có rốiloạn chuyển hoá, hoặc urê huyết cao, hoặc nhiễm toan ceton, hoặc mất cânbằng điện giải Hoặc:

+ Các rối loạn cảm xúc, loạn thần: Trong các điều kiện tương tự nhưđộng kinh (không do tác dụng của thuốc, không có rối loạn chuyển hoá, hoặcurờ huyết cao, hoặc nhiễm toan ceton, hoặc mất cân bằng điện giải)

9 Rối loạn huyết học:

+ Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới Hoặc:

+ Giảm bạch cầu dưới 4 Giga/l trong 2 hoặc nhiều lần Hoặc:

+ Giảm lympho dưới 1,5 Giga/l trong hai hoặc nhiều lần Hoặc:

+ Giảm tiểu cầu dưới 100 Giga/l khi không có sai lầm trong dùng thuốc

10 Rối loạn miễn dịch

+ Tế bào LE dương tính Hoặc:

+ Anti-DNA: Nồng độ bất thường của kháng thể kháng DNA nguyênthuỷ Hoặc:

+ Anti-Sm có mặt của kháng thể kháng kháng nguyên nhân Sm Hoặc:+ Test huyết thanh dương tính giả với giang mai: Dương tính ít nhất 6tháng và được khẳng định bởi xét nghiệm TPI (Treponema Pallidumimmobilization test) hoặc xét nghiệm FTA-ABS (Fluorescent treponemaantibody-absorption test)

11 Kháng thể khỏng nhõn: Kháng thể kháng nhõn cú nồng độ bấtthường trong kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang, hay một xét nghiệm tươngđương ở một thời điểm và khụng dựng thuốc có liên quan với hội chứng

“lupus do thuốc”

Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩn cả trong tiền sử

và tại thời điểm thăm khám

2.3.2 Bệnh nhân có rối loạn trầm cảm và loạn thần.

Các triệu chứng tâm thần được quan sát, mô tả dựa theo ICD-10 (bảngphân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 về các rối loạn tâm thần và hànhvi) có tham khảo DSM-IV bao gồm:

+ Giai đoạn trầm cảm:

Chỳng tôi dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm trong ICD-10

- Tiêu chuẩn chung chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo ICD-10 (1992).

- Có 3 triệu chứng chủ yếu là:

a) Khí sắc trầm

b) Mất mọi quan tâm và thích thú

c) Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động

- Có 7 triệu chứng phổ biến:

a) Giảm sự tập trung chú ý

b) Giảm tự trọng và lòng tự tin

c) Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

d) Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan

e) Có ý tưởng và hành vi tự sát

f) Rối loạn giấc ngủ

g) Ăn không ngon miệng

- Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần

- Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nhẹ:

- Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu

- Có 2/7 triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm

- Kéo dài trên 2 tuần

- Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm vừa:

- Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu

- Có 4/7 triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm

- Gây ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh

- Kéo dài trên 2 tuần

- Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nặng:

- Có tất cả 3 triệu chứng chủ yếu

- Có 4/7 triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm

- Ảnh hưởng rừ rệt đến cuộc sống của người bệnh

- Có các triệu chứng sinh học như sút cân, giảm dục năng

- Kéo dài trên 2 tuần

- Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nặng có loạn thần:

- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn trầm cảm nặng

- Có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác và sững sờ trầm cảm

*Các triệu chứng cơ thể theo ICD-10 gồm có 8 nhóm triệu chứng đãđược trích dẫn trong phần tổng quan tài liệu

- Để xác định các bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm chúng tôi vận dụng cách phân loại của các tác giả Mỹ (DSMIV- 1994) cụ thể là:

- Các bệnh nhân có 1 trong 3 triệu chứng chủ yếu kết hợp với > 2 triệu

chứng phổ biến với thời gian tồn tại trên 2 tuần hoặc:

- Có đủ tiêu chuẩn cho 1 giai đoạn trầm cảm nhưng thời gian tồn tại củacác triệu chứng chưa đủ 2 tuần

+ Các triệu chứng loạn thần:

Ảo giác thực tổn (F06.0)

A Cỏc tiờu chuẩn chung của mục F06 phải được đáp ứng

B Sự dai dẳng hoặc tái diễn của các ảo giác chiếm ưu thế trong bệnhcảnh lâm sàng (thường là ảo thị hoặc ảo thính)

C Các ảo giác xảy ra khi ý thức hoàn toàn tỉnh táo (không có mù mờ ýthức, không có suy giảm trí tuệ đáng kể, không có rối loạn khí sắc chiếm ưuthế và không có hoang tưởng chiếm ưu thế).

Loại trừ: Ảo giác do rượu (F10.52) – Bệnh tâm thần phõn liệt (F20.)

Rối loạn căng trương lực thực tổn (F06.1)

A Các tiêu chuẩn chung của mục F06 phải được đáp ứng

B Một trong các triệu chứng sau phải có mặt:

(1) Sững sờ, có nghĩa là giảm nhiều hoặc mất các vận động tự phát

và lời nói Có đáp ứng bình thường với ỏnh sỏng, tiếng động, và sự tiếp xúcxúc giác Trương lực cơ bình thường Bệnh nhõn cú tư thế như tượng (statusposture), nhịp thở vẫn được duy trì (thường có hạn chế sự phối hợp cử độngnhãn cầu)

(2) Chống đối (chống lại các cử động thụ động của các chi và thõnmình hoặc có tư thế co cứng)

C Có sự hưng phấn căng trương lực (là sự tăng động quá mức và hỗnloạn, kết hợp hoặc không, xu hướng tấn công người khác)

D Có sự thay đổi và không đoán trước được của tình trạng sững sờ và sựhưng phấn

Loại trừ: Tâm thần phõn liệt căng trương lực (F20.2)

Sững sờ phân ly (F44.2)

Sững sờ không biệt định cách khác

Rối loạn hoang tưởng thực tổn (giống tâm thần phân liệt) (F06.2)

A Các tiêu chuẩn chung của mục F06 phải được đáp ứng

B Các hoang tưởng chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng (hoangtưởng bị truy hại, hoang tưởng biến hình bản thân, bị bệnh tật, bị chết,hoang tưởng ghen tuông), có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau củatính hệ thống

C Ý thức tỉnh táo và trí nhớ không bị ảnh hưởng.

Loại trừ: Các rối loạn thần cấp nhất thời (F23.)

Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng

Tâm thần phân liệt

2.3.3 Tiêu chuẩn loạn trừ:

- Những bệnh nhân SLE điều trị ngoại trú

- Các bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng - MDLS có rối loạntrầm cảm và loạn thần chưa được chẩn đoán xác định là bệnh SLE

- Các bệnh nhân SLE điều trị nội trú không có biểu hiện trầm cảm vàloạn thần

- Những bệnh nhân SLE nghiện chất (rượu, ma tuý, các chất dạng thuốcphiện), bệnh tâm thần nội sinh

- Những BN loạn thần do dùng corticoid

- Những bệnh nhân SLE không đồng ý tham gia nghiên cứu, tự ý bỏtham gia nghiên cứu

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Biến số khảo sát về đặc điểm chung ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Các biến độc lập:

+ Đặc điểm về tuổi: Tuổi khởi bệnh, tuổi tại thời điểm nghiên cứu

+ Đặc điểm giới: Nam - nữ

+ Đặc điểm về nghề nghiệp:

- Lao động chân tay: Làm ruộng, công nhân

- Lao động trớ óc: Giỏo viên, kỹ sư, lao động nghệ thuật cụng việc ổnđịnh, mất việc

+ Trình độ văn hoá: Tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, caođẳng, đại học, sau đại học

+ Tình trạng hôn nhân: Kết hôn, ly thân, goá, độc thân

+ Hoàn cảnh gia đình: Kinh tế khó khăn, vợ chồng xung đột, có ngườinghiện rượu, ma tuý, có người ốm nặng

+ Thời gian bị bệnh: Tớnh từ lúc phát hiện bệnh lần đầu cho đến thờiđiểm nghiên cứu

+ Các tác động tâm lý

+ Cơ địa cú cỏc biểu hiện dị ứng miễn dịch

+ Tiền sử: - Bản thân (đặc điểm thời kỳ mẹ mang thai, lúc sinh, quá trìnhphát triển thể chất và tâm thần)

- Gia đỡnh cú ai mắc các bệnh dị ứng, bệnh tự miễn, bệnh thầnkinh, tâm thần

2.4.2 Biến số khảo sát về đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu

Biến phụ thuộc:

+ Các biểu hiện của bệnh SLE (theo tiêu chuẩn chuẩn đoán SLE)

+ Các biểu hiện về tâm thần:

- Đặc điểm khởi phát của các rối loạn tâm thần

- Các yếu tố thúc đẩy khởi phát – xuất hiện triệu chứng trầm cảm, loạnthần ở các bệnh nhân SLE

- Các biểu hiện rối loạn trầm cảm: Cảm xúc, tư duy, các triệu chứng cơ thể

- Các biểu hiện loạn thần:

Các hoang tưởng; loại hoang tưởng, tính chất xuất hiện, thời gian tồntại, đáp ứng với thuốc

Các ảo giác; loại ảo giác, tính chất xuất hiện, thời gian tồn tại, đáp ứngvới thuốc

Các biểu hiện rối loạn hành vi tác phong

- Thời gian tồn tại các biểu hiện loạn thần dưới tác động điều trị

- Thái độ của bệnh nhân với các biểu hiện bệnh (lo lắng sợ hãi hoảnghốt, không phản ứng…)

- Mối liên quan các biểu hiện tâm thần với các biểu hiện của bệnh SLE,với các tổn thương thần kinh, các yếu tố khỏc…

- Liên quan giữa các triệu chứng tâm thần với liều sử dụng corticoid,thời gian sử dụng corticoid

Bệnh cải thiện nhiều => điểm Beck giảm > 7 điểm

Bệnh cải thiện vừa => điểm Beck giảm từ 4-7 điểm

Bệnh có cải thiện => điểm Beck giảm ≤ 3 điểm

Bệnh không thuyên giảm hay nặng thêm => điểm Beck không cải thiệnhoặc tăng hơn

* Nhận xét sự thuyên giảm các triệu chứng tâm thần dưới tác động điềutrị chúng tôi sử dụng thang CGI Đây là bậc thang được sử dụng trong tâmthần học để đánh giá sự cải thiện các triệu chứng của bệnh khi điều trịbằng thuốc ở một thời điểm nhất định so với lúc bắt đầu điều trị

- Cách đánh giá theo thang điểm rút gọn như sau:

0 Không đánh giá được

Cải thiện rất nhiều: Hết các triệu chứng, bệnh nhân gần như trướckhi bị bệnh

Cải thiện nhiều: Hết các triệu chứng nhưng bệnh nhân còn mệt mỏi

do hậu quả của rối loạn

3 Cải thiện ít: Triệu chứng thuyên giảm ít

4 Không thay đổi hay nặng hơn: Triệu chứng không thuyên giảm + Nhận xét về các thuốc hướng thần (an thần kinh, chỉnh khí sắc ) màcác thầy thuốc sử dụng, liều lượng thuốc, sự kết hợp thuốc, tác dụng khôngmong muốn

+ Các tác dụng phụ khi sử dụng thuốc hướng thần

+ Nhận xét về điều trị bệnh lupus bằng thuốc corticoid

2.5 Công cụ nghiên cứu:

Trắc nghiệm Beck có 21 mục, ghi từ 1-21, bao gồm 95 mục nhỏ thểhiện trạng thái cảm xúc của đối tượng với 4 mức độ được ghi điểm mẫu từ 0-

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng test Beck rút gọn

Thang tự đánh giá lo âu của Zung (Self Rating Anxiety Scale SAS) Thang đánh giá lo âu do Zung W.K đề xuất năm 1980 được Tổ chức Y tếThế giới thừa nhận là một test đánh giá trạng thái lo âu và hiệu quả củaphương pháp điều trị lo âu

Trắc nghiệm gồm 20 mục xếp từ 1-20, cho điểm từ 1 - 4 theo 4 mức độthời gian xuất hiện triệu chứng

Kết quả đánh giá: Điểm tối đa là 20 x 4 = 80

Kết quả được tính bằng X/80 x % (X là số điểm tính được từ 20 mụcnêu trên)

Nếu kết quả > 50%: Lo âu bệnh lý

Do các biểu hiện trầm cảm ở bệnh nhân SLE là bệnh lý thực tổn nênthường kèm theo rất nhiều triệu chứng lo âu bởi vậy trong nghiờn cứu này tôi

sử dụng thêm trắc nghiệm đánh giá lo âu Zung để theo dõi BN được đầy đủhơn Trắc nghiệm được khảo sát, so sánh ở hai thời điểm khi vào và khi raviện để phối hợp nhận xét về điều trị ở nhóm BN nghiên cứu

Thang CGI (Clinical Global Impressions [38]) (Phụ lục 3)

Thang đánh giá mức độ tiến triển của bệnh SLE (SLEDAI)

+ Bảng 11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của hội thấp khớp Hoa kỳ năm 1997.+ Các xét nghiệm sinh hoỏ mỏu, miễn dịch

+ Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng não nếu cần:(điện não, lưu huyết, chụp mạch não )

2.6 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

2.6.1 Các bước tiến hành

* Các bước chuẩn bị:

+ Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.+ Tập hợp công cụ dùng cho quá trình nghiên cứu: Bao gồm trắc nghiệmrút gọn Beck, trắc nghiệm lo âu Zung, bảng tiêu chuẩn chẩn đoán SLE, CGI

2.6.2 Kỹ thuật thu thập thông tin:

Xây dựng mối quan hệ với bệnh nhân và gia đình người bệnh

Khám lâm sàng, phỏng vấn lấy bệnh sử, đánh giá các triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng, các trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu

+ Các bác sĩ chuyên Khoa Dị ứng – MDLS khám xác định chẩn đoán vàđiều trị bệnh SLE

+ Bác sĩ chuyên khoa tâm thần khỏm xỏc định các triệu chứng tâm thần + Bản thân học viên phân tích mô tả dựa trên hồ sơ bệnh án của các đốitượng lupus có rối loạn trầm cảm và loạn thần Theo dõi và nhận xét về kếtquả điều trị ở nhóm BN nghiên cứu

2.7 Phương pháp xử lý số liệu

- Sử dụng các test χ2 và t-test cho các tỷ lệ % và số trung bình So sánhcác tỷ lệ dùng test χ2 với mức ý nghĩa khi P<0,05

- Sử dụng phần mềm ứng dụng trong Y học EPI-INFO 6.04 để xử lý số liệu

2.8 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trờn cỏc bệnh nhân SLE với sự tự nguyện vàchấp thuận của bệnh nhân, gia đình người bệnh Các bệnh nhân tham gianghiên cứu được thông báo rõ về phương pháp và mục đích nghiên cứu Cácthông tin của người bệnh được giữ kín

Nghiên cứu chỉ là mô tả không can thiệp, mọi chỉ định can thiệp điều trịđều do các bác sĩ chuyên khoa quyết định Nghiên cứu không ảnh hưởng gìtới tiến trình cũng như kết quả điều trị.

Đề cương được Bộ môn Tâm thần, Bộ môn Dị ứng - MDLS và Hộiđồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua và cho tiếnhành nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu, các ý kiến đề xuất, giải pháp can thiệp được sử dụngvào mục đích nâng cao các dịch vụ chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho ngườibệnh Dùng làm tài liệu tham khảo giúp cho việc phát hiện sớm các rối loạntâm thần trong bệnh SLE