nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nuôi cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn lao trên môi trường mgit ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

NGUYỄN ĐẮC TUẤNNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ NUÔI CẤY DỊCH MÀNG PHỔI TÌM VI KHUẨN LAO TRÊN MÔI TRƯỜNG MGIT Ở BỆNH NHÂN... Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường khô

NGUYỄN ĐẮC TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ NUÔI CẤY DỊCH MÀNG PHỔI TÌM VI KHUẨN LAO TRÊN MÔI TRƯỜNG MGIT Ở BỆNH NHÂN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tập tại trường.

Ban giám độc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi được học tập và nghiên cứu tại quý viện.

Lãnh đạo Cục Cảnh sát bảo vệ đã tạo điều kiện cho tôi được đi học để nâng cao trình độ chuyên môn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu - Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Giám đốc Trung tâm Hô hấp - Chủ nhiệm Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, người đã cho tôi những bài học sâu sắc về tinh thần trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học và sự tận tâm với công việc.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Trần Hoàng Thành, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng

đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Cuối cùng, cho tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ, những người thân và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2013

Nguyễn Đắc Tuấn

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là do chính tôi thực hiện.

Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2013

Nguyễn Đắc Tuấn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế TDMP do lao 3

1.1.1 Về giải phẫu và mô học 3

1.1.2 Sinh lý học màng phổi 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao 6

1.1.4 Đặc điểm của vi khuẩn lao 7

1.1.5 Giải phẫu bệnh 9

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao 10

1.2.1 Lâm sàng 10

1.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh 13

1.2.3 Sinh thiết màng phổi 23

1.2.4 Các xét nghiệm dịch màng phổi khác 23

1.2.5 Phản ứng Mantoux và tốc độ máu lắng 24

1.2.6 Chẩn đoán hình ảnh 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu 29

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 29

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.3 Các chỉ số nghiên cứu cụ thể 30

2.4 Các bước tiến hành 32

2.5 Xử lý số liệu 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36

3.1.3 Đặc điểm tiền sử và yếu tố nguy cơ 36

3.1.4 Lý do vào viện 37

3.1.5 Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện 37

3.1.6 Triệu chứng cơ năng 38

3.1.7 Triệu chứng toàn thân, thực thể 39

3.2 Đặc điểm một số xét nghiệm chung 40

3.2.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 40

3.2.2 Tốc độ máu lắng và CRP 42

3.2.3 Phản ứng Mantoux 43

3.2.4 Hình ảnh CLVT ngực 44

3.3 Nghiên cứu về dịch màng phổi 44

3.3.1 Màu sắc dịch màng phổi 44

3.3.2 Tế bào học dịch màng phổi 45

3.3.3 Phản ứng Rivalta, protein dịch màng phổi 46

3.4 Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DMP và sinh thiết màng phổi 46

3.4.1 Xét nghiệm MGIT DMP 46

3.4.2 Mô bệnh học sinh thiết màng phổi 47

3.4.3 Liên quan giữa xét nghiệm MGIT và STMP 47

3.4.4 Phương pháp MGIT với các phương pháp tìm vi khuẩn lao 48

3.4.5 Kết quả MGIT với một số yếu tố khác 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Lâm sàng 51

4.1.1 Tuổi và giới 51

4.1.4 Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện 54

4.1.5 Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng 55

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 57

4.2.1 Kết quả xét nghiệm máu 57

4.2.2 Kết quả phản ứng Mantoux 59

4.2.3 Hình ảnh CLVT ngực 60

4.3 Nghiên cứu về dịch màng phổi 60

4.3.1 Màu sắc dịch màng phổi 60

4.3.2 Tế bào dịch màng phổi 61

4.3.3 Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein dịch màng phổi 62

4.4 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong DMP và STMP 62

4.4.1 AFB trong DMP 62

4.4.2 Nuôi cấy MGIT BACTEC dịch màng phổi 63

4.4.3 Nuôi cấy Lowenstein-Jensen dịch màng phổi 64

4.4.4 PCR-BK dịch màng phổi 65

4.4.5 Mô bệnh học sinh thiết màng phổi 65

4.5 Liên quan giữa MGIT BACTEC và các phương pháp khác 66

4.6 Liên quan giữa MGIT BACTEC và các yếu tố khác 69

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

AFB : Acid Fast Bacilli

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử và yếu tố nguy cơ 36

Bảng 3.3 Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện 37

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 38

Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân 39

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 39

Bảng 3.7 Vị trí tràn dịch 40

Bảng 3.8 Số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin 40

Bảng 3.9 Công thức bạch cầu 41

Bảng 3.10 Hình ảnh CLVT ngực 44

Bảng 3.11 Màu sắc DMP 44

Bảng 3.12 Tế bào học dịch màng phổi 45

Bảng 3.13 Kết quả công thức bạch cầu DMP 45

Bảng 3.14 Kết quả phản ứng Rivalta, protein trong DMP 46

Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm MGIT BACTEC 46

Bảng 3.16 Kết quả mô bệnh học sinh thiết màng phổi 47

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa xét nghiệm MGIT và STMP 47

Bảng 3.18 Kết quả MGIT và Lowenstein-Jensen 48

Bảng 3.19 Kết quả MGIT và các phương pháp tìm vi khuẩn lao khác 48

Bảng 3.20 Kết quả MGIT với tuổi và giới 49

Bảng 3.21 MGIT với phản ứng mantoux, lượng protein, tế bào học DMP 50Y Bảng 4.1 Kết quả PCR-BK dịch màng phổi ở một số nghiên cứu 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3 Kết quả xét nghiệm hs-CRP máu 42 Biểu đồ 3.4 Kết quả tốc độ máu lắng 42 Biểu đồ 3.5 Kết quả phản ứng Mantoux 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng, bệnh donhiều nguyên nhân gây ra trong đó nguyên nhân do lao là khá phổ biến Tràndịch màng phổi do lao đứng hàng thứ hai trong các thể lao ngoài phổi

[ CITATION dia07 \l 1033 ]1 và thường để lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổinếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Theo báo cáo của Tổchức Y tế thế giới năm 2012, có khoảng 1/3 dân số thế giới tiếp xúc với vikhuẩn lao, mỗi năm có từ 8 - 9 triệu người mắc lao mới và 1,4 triệu ngườimắc lao tử vong; trong số đó tỉ lệ lao ngoài phổi chiếm 13,09 % [ CITATION WHO12 \l 1033 ]2

Theo một số tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thì tỉ lệ lao màng phổitrong số các thể lao ngoài phổi là 25 - 27 % [ CITATION Khư02 \l 1033 ]3,

[ CITATION Fer89 \l 1033 ]4 Tại Mỹ hàng năm có khoảng 3600 bệnh nhân laongoài phổi, trong đó lao màng phổi chiếm 18,7 % [ CITATION Hea09 \l 1033 ]5

Ở Việt Nam tỉ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 7 - 11 %

ở các cơ sở chống lao [ CITATION Phá01 \l 1033 ]6 Tại một số địa phương chothấy tỉ lệ lao màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứutrong hai năm 1989 - 1990 tại Hà Nội, số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỉ lệ13,4 % [ CITATION Bạt94 \l 1033 ]7 Nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấytrong số 284 bệnh nhân TDMP thì có tới 80,63 % do lao [ CITATION Trầ \l 1033 ]8 Một nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu thấy trong số những bệnh nhânTDMP vào điều tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thìnguyên nhân TDMP do lao gặp với tỉ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3 %

[ CITATION Châ04 \l 1033 ]9

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường không mấy khó khăn, tuy nhiên,

để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi do lao nhiều khi không dễ dàng.Hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP do laonhư: sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR-BKdịch màng phổi, nuôi cấy dịch màng phổi v.v Các phương pháp trên đều cónhững ưu nhược điểm và đòi hỏi phải có những trang bị và con người có đủtrình độ Chính vì vậy, tại rất nhiều cơ sở chống lao trong nước hiện nay, sốbệnh nhân chẩn đoán TDMP do lao dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đápứng điều trị với thuốc chống lao hay không vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao

[ CITATION Tám99 \l 1033 ]10 Đặc biệt trong tình hình hiện nay cùng với sựgia tăng của đại dịch HIV/AIDS, sự đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao ítnhiều đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán TDMP dolao

Bệnh viện Bạch Mai là một cơ sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhậncác bệnh nhân bị bệnh phổi trực tiếp vào điều trị hoặc từ tuyến dưới chuyểnlên, trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những trường hợp TDMP dolao Tại bệnh viện Bạch Mai, các kỹ thuật như sinh như thiết màng phổi chẩnđoán mô bệnh học, nuôi cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn lao bằng phươngpháp MGIT BACTEC đã thành thường quy trong chẩn đoán TDMP do lao.Trong các kỹ thuật đó, phương pháp nuôi cấy MGIT BACTEC ngày càng phổbiến do cho kết quả nhanh chóng, ít xâm lấn hơn trong chẩn đoán TDMP dolao và thuận tiện trong thử nghiệm nhậy cảm thuốc chống lao Hiện nay chưa

có nhiều nghiên cứu về kết quả của phương pháp này trong chẩn đoán laomàng phổi Chính vì vậy, tìm hiểu vai trò của phương pháp MGIT BACTECtrong chẩn đoán TDMP do lao là hết sức cần thiết Nó giúp cho việc nắmvững một phương pháp tin cậy trong phát hiện sớm và hạn chế một phần di

chứng của căn bệnh này Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tàinày với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao.

2 Nhận xét kết quả nuôi cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp MGIT BACTEC.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế TDMP do lao 1.1.1 Về giải phẫu và mô học

* Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá

- Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe gianthuỳ phổi Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổithành, đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, đâycũng là nơi hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi

- Lá thành: bao phủ mặt trong lồng ngực, áp sát phía ngoài màng phổitạng tiếp giáp với lá tạng ở rốn phổi, gồm có:

+ Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng

+ Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực

+ Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành

+ Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi

* Túi cùng màng phổi: là góc tạo bởi hai phần màng phổi thành Các túicùng màng phổi bao gồm: túi cùng sườn hoành, túi cùng sườn trung thấttrước, túi cùng sườn trung thất sau, túi cùng hoành trung thất

* Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, haimàng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại

lúc hít vào hoặc thở ra Mỗi phổi có một khoang màng phổi, hai khoang nàykhông thông với nhau.

Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnhmạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản Lá thành

do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch

do hệ thống tĩnh mạch đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủtrên

Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm và phó giao cảm Lá thành

có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thần kinh liên sườn

* Mô học

Màng phổi có cấu trúc như sau:

- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau

- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụnglưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản

- Lớp xơ chun nông

- Lớp liên kết dưới màng phổi: lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch

- Lớp xơ chun sâu: tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp vớithành ngực ở lá thành

1.1.2 Sinh lý học màng phổi

Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - 4 mm

Hg ở cuối thì thở ra và - 7 mm Hg ở cuối thì hít vào Khi hít vào hết sức ápsuất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới - 30 mm Hg, khi thở ra hếtsức áp suất âm trong trong khoang màng phổi còn khoảng - 1 mm Hg

Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 10

-14 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuântheo định luật Starling

Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiêncứu DMP [ CITATION Lan63 \l 1033 ]11:

Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

- k: hệ số lọc (tính bằng ml/giây/cm2/cm H2O)

- HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch (tính bằng cm H2O)

- HPif: áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch (tính bằng cm H2O),

ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi

- COPc: áp lực keo của huyết tương (tính bằng cm H2O)

- COPif: áp lực keo quanh mao mạch (tính bằng cm H2O), ở đây là áp lựckeo của DMP

Nếu công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là:

Áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

- Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H2O

Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch củamàng phổi thành là 9 cm H2O Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành cókhuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi

- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = - 10 cm H2O

Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch củamao mạch màng phổi tạng sẽ là - 10 cm H2O Do vậy mao mạch màng phổitạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màngphổi tạng

Trong điều kiện sinh lý, dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổithành đi vào khoang màng phổi và được hấp thu một phần ở mao mạch màngphổi tạng Còn lại phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành

- Sự tích tụ dịch màng phổi, theo Turiaf J và cs (1975) có 4 cơ chế:

+ Tăng áp lực thủy tĩnh

+ Tăng hệ số thấm

+ Giảm lực hấp thu thẩm thấu

+ Giảm hoặc mất hấp thu bạch huyết

- Sự phối hợp hay riêng rẽ của các cơ chế trên sẽ gây tràn dịch màng phổi.Khi có TDMP người ta chia ra TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết:

+ TDMP dịch thấm do tăng áp lực thủy tĩnh, gặp trong tăng áp lực tĩnhmạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lựckhoang màng phổi thấp

+ TDMP dịch tiết do tăng tính thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệbạch mạch hay cả hai

+ Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch tiết và dịch thấm: proteinDMP/protein huyết thanh > 0,5; LDH DMP/LDH huyết thanh > 0,6

- Tính chất dịch màng phổi

+ Bình thường trong khoang màng phổi có môt lớp dịch mỏng (3 - 5 µm)tương đương với khoảng 10 - 14 ml, có độ quánh thấp

+ DMP có một ít protein (1 - 2 g/dl), một ít Ca2+, K+ và rất nhiều Na+.+ Glucose trong DMP bằng glucose trong huyết tương

+ pH DMP lớn hơn pH huyết tương

+ LDH trong DMP < 50 % trong huyết tương

+ DMP bình thường có khoảng 1000 - 1500 tế bào/ml, trong đó 30 - 70 %monocyte, 2 - 30 % lymphocyte, 10 % bạch cầu hạt và 3 - 70 % tế bào biểu

mô màng phổi [ CITATION Vol00 \l 1033 ]12

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao

Vi khuẩn lao khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao Để tạo nênTDMP do lao, cơ thể cần có mẫn cảm lao từ trước Đây là một phản ứng miễndịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [ CITATION Tám01 \l 1033 ]13

Tràn dịch màng phổi do lao có thể biểu hiện khi mắc bệnh lần đầu tiênhoặc khi bệnh hoạt động trở lại Sự vỡ của những ổ tổn thương vào khoang

màng phổi khởi đầu cho sự phát sinh của TDMP Thường quá trình này xảy rasau khi người bệnh nhiễm lao khoảng 6 - 12 tuần Tiếp theo quá trình giảiphóng kháng nguyên này là quá trình viêm cấp với trung gian là tế bào TCD4.

Tế bào lympho được hoạt hóa tương tác qua các cytokine khác (interferon-γ,interleukin-2 ) với đại thực bào để kích thích tối đa hoạt động tiêu diệt vikhuẩn lao Đầu tiên là bạch cầu trung tính chiếm ưu thế ở khoang màng phổitrong giai đoạn đầu, tiếp theo là sự vượt trội của tế bào lympho T [ CITATION Jos09 \l 1033 ]14

Quá trình viêm trên làm tăng tính thấm của mao mạch màng phổi và dovậy làm tăng nồng đồ protein trong khoang màng phổi, kết quả làm tăng áplực keo gây nên tràn dịch màng phổi [ CITATION Lig07 \l 1033 ]15

Hệ thống bạch huyết của màng phổi có những cấu trúc gọi là lỗ dẫn lưubạch mạch có nhiệm vụ hấp thu protein, dịch màng phổi trở lại hệ tuầnhoàn Quá trình viêm đã làm tổn thương hoặc tắc nghẽn các lỗ dẫn lưu này,làm ngăn cản sự hấp thu protein và dịch ở khoang màng phổi của hệ thốngbạch huyết màng phổi [ CITATION Lig07 \l 1033 ]15, [ CITATION Ngu95 \l

1033 ]16

Hai cơ chế trên làm hình thành và tích tụ dịch trong khoang màng phổi

1.1.4 Đặc điểm của vi khuẩn lao

- Lịch sử phát hiện

Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra vào năm 1882, vì vậy vi khuẩn laocòn được gọi là Bacilie de Koch (BK) Vi khuẩn lao thuộc họMycobacteriaceae, dài 3 - 5 μm, rộng 0,3 - 0,5 μm, không có lông, hai đầum, rộng 0,3 - 0,5 μm, rộng 0,3 - 0,5 μm, không có lông, hai đầum, không có lông, hai đầutròn, thân có hạt Chúng đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêu bảnnhuộm Ziehl-Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ fucin

- Phân loại vi khuẩn lao

Dựa vào khả năng gây bệnh cho người và động vật mà người ta chia rathành các loại vi khuẩn lao như sau:

+ Vi khuẩn lao người (M tuberculosis homins)

+ Vi khuẩn lao bò (M bovis)

+ Vi khuẩn lao chim (M avium)

+ Vi khuẩn lao gây bệnh ở chuột (M microti)

- Một số đặc điểm của vi khuẩn lao

+ Vi khuẩn lao là loại trực khẩn kháng cồn, kháng acid Người ta áp dụngđặc điểm này để nhuộm Ziehl-Neelsen tìm vi khuẩn lao

+ Là vi khuẩn ái khí hoàn toàn, những hang lao thông với khí quản chứanhiều vi khuẩn lao

+ Vi khuẩn lao phát triển chậm, khoảng 20 - 24 giờ sinh sản một lần.Người ta áp dụng đặc điểm này để điều trị bệnh lao, người bệnh chỉ dùngthuốc một lần duy nhất trong ngày mà không chia nhỏ liều như trong các bệnhnhiễm trùng khác

+ Vi khuẩn lao bị thay đổi khả năng gây bệnh dưới ảnh hưởng của môitrường Đặc điểm này được áp dụng để chế tạo vaccine trong việc phòng laocho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi

+ Là loại vi khuẩn có khả năng kháng lại nhiều loại thuốc chống lao.Chính vì vậy, ta phải phối hợp nhiều loại thuốc trong điều trị lao

- Đường lan truyền của vi khuẩn lao

+ Đường hô hấp là đường lan truyền chủ yếu

+ Đường máu và đường bạch huyết là đường lan tràn chính đối với laomàng phổi Vi khuẩn lao từ những tổn thương tiên phát qua con đường này tớimàng phổi

+ Đường kế cận: tổn thương nhu mô phổi ở gần màng phổi tiến triển, xâmnhập vào màng phổi

- Điều kiện thuận lợi

+ Trẻ em chưa tiêm phòng BCG

+ Trẻ bị lao sơ nhiễm nhưng không được phát hiện sớm và điều trị đúng.+ Những người tiếp xúc thường xuyên với người bệnh lao phổi mạn tính(có xét nghiệm AFB đờm dương tính)

+ Những đợt tiến triển của lao phổi

- Vi thể

+ Giai đoạn đầu: lớp tế bào nội mô màng phổi bị phá hủy Fibrin lắngđọng lên bề mặt màng phổi tạo màng giả làm màng phổi dày lên, có thể thấynhững tổn thương đặc hiệu (nang lao) DMP là dịch tiết nhiều fibrin, nhiềubạch cầu lympho

Nang lao là hậu quả của sự tụ tập của những đại thực bào, có dường kínhkhoảng 1 mm, mắt thường nhìn thấy như một điểm nhỏ, màu sáng, bằng đầuđinh ghim Nang lao có hình tròn với một khu trung tâm và hai vùng ngoại vi.Khu trung tâm là một hay nhiều tế bào khổng lồ rất to (300 μm, rộng 0,3 - 0,5 μm, không có lông, hai đầum), có hàng trăm

nhân gọi là tế bào Langhans Các nhân tế bào này xếp thành hình móng ngựahoặc vành khăn Các tế bào ở khu trung tâm có thể hoại tử bã đậu Quanh khutrung tâm là những tế bào bán liên sắp xếp lộn xộn hoặc thành hình vònghướng tâm Ngoài cùng là một vành lymphocyte xen lẫn với ít sợi liên võngrất mảnh hoặc một ít tế bào xơ Trong nang lao không có huyết quản Toàn bộcấu trúc nói trên tạo thành một nang lao điển hình Khi vắng một hoặc vài cấutrúc nào đó gọi là nang lao không điển hình.

+ Giai đoạn sau: tổ chức xơ hóa xuất hiện

+ Giai đoạn muộn: tổ chức xơ chiếm ưu thế ở màng phổi

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao

1.2.1 Lâm sàng

Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng mãiđến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi vớinhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi [ CITATION Min04 \l 1033 ]17.Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), tiếp theo năm 1808 Orvisart ởPháp dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi Villemin(1865), Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơhuyết hầu hết do lao [ CITATION Min04 \l 1033 ]17

Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị caotrong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫnđược chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình củaChan C.H, Follador E.C [ CITATION Cha91 \l 1033 ]18, [ CITATION Fol91 \l 1033 ]19

Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, điều trị có hiệu quảdẫn đến bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi

* Tuổi

Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổidưới 40 tuổi Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và cs nhận thấy TDMP do lao chiếm 52

% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [ CITATION Phạ94 \l 1033 ]20; Hoàng Thị Phượngthấy rằng TDMP do lao chiếm 59,6 % trong độ tuổi 13 - 40 [ CITATION Hoà99 \l 1033 ]21; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới 40 là 60,5 % Trongnghiên cứu của Phạm Thị Mỹ Dung và cs thì độ tuổi dưới 40 có tỉ lệ 51,2 %

[ CITATION Phạ09 \l 1033 ]22 Theo Valdes L và cs nghiên cứu 254 bệnh nhânTDMP do lao cho thấy có tới 62,2 % là dưới 35 tuổi [ CITATION Val98 \l

1033 ]23

* Tính khởi phát của bệnh

Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số các trường hợp (sốt cao, mạchnhanh, kém ngủ, ho khan) Có thể trước đó có biểu hiện một giai đoạn suynhược, gầy sút, xanh xao, kém ăn [ CITATION Tám99 \l 1033 ]10

Theo Phạm Khắc Quảng tỉ lệ khởi phát TDMP do lao đột ngột chiếm 50

%, khởi phát từ từ 30 % và 20 % không có triệu chứng lâm sàng [ CITATION Quả89 \l 1033 ]24; Trần Văn Sáu (1996) có 78 % số trường hợp khởi đầu là cấptính [ CITATION Trầ \l 1033 ]8; Mai Văn Khương (2002) cho thấy tỉ lệ này là 50

% và khoảng 30 % diễn biến từ từ [ CITATION Khư02 \l 1033 ]3; nghiên cứu củaPhạm Thị Mỹ Dung năm 2008 cho kết quả 68,5 % khởi phát cấp tính, 18,6 %bệnh nhân có diễn biến bán cấp [ CITATION Phạ09 \l 1033 ]22

* Triệu chứng cơ năng

- Đau ngực: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng, vì vậy cácbệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót Đau vớimột số đặc điểm: đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra saulưng và lên nách [ CITATION Quả89 \l 1033 ]24; tỉ lệ đau ngực trong TDMP dolao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ thể

Theo Follardor E.C và cs có 93,2 % số bệnh nhân đau ngực [ CITATION Fol91 \l 1033 ]19; Phạm Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp

100 % các trường hợp TDMP do lao [ CITATION Phạ94 \l 1033 ]20

- Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần Khi DMP ít, bệnhnhân thường nằm nghiêng về bên lành; khi dịch nhiều hơn, bệnh nhân phảinằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [ CITATION Khư02 \l 1033 ]3

Tác giả Nguyễn Đình Kim (1994) cho rằng DMP trên 2000 ml trongkhoang màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồhôi, dễ suy hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu Lượng dịch lấy ra trên

1000 ml bệnh nhân mới bớt khó thở [ CITATION Kim94 \l 1033 ]25

Theo Miyamoto J và cs thì ở những bệnh nhân có tuổi hay khó thở nhiều

và khạc đờm do ở những bệnh nhân này thường phối hợp với tổn thương nhu

mô phổi [ CITATION Kim02 \l 1033 ]26

- Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế

[ CITATION Khư02 \l 1033 ]3

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và cs có 91 % bệnh nhân có ho,trong đó ho khạc đờm 20 % và ho ra máu 1 % [ CITATION Phạ94 \l 1033 ]20

* Triệu chứng toàn thân

- Sốt: đa số các nghiên cứu đều cho thấy sốt trong TDMP do lao chiếm tỉ

lệ cao, thường gặp sốt về chiều

Theo Nakamuza E và Haga T cho thấy tỉ lệ sốt trong TDMP do lao là75,6 %, trong đó sốt cao chiếm 9,3 % còn lại chủ yếu là sốt nhẹ và sốt vừa

[ CITATION Nak90 \l 1033 ]27 Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92 % trường hợp

[ CITATION Trầ \l 1033 ]8

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn giãnrộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim thường bị đẩysang bên lành.

- Hội chứng 3 giảm

+ Sờ: rung thanh giảm

+ Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu tràndịch vừa, đó là đường cong Damoiseau Nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ nửalồng ngực

+ Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe thấy tiếng cọ màngphổi, tiếng thổi màng phổi

Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi

- Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [ CITATION Min04

\l 1033 ]17

+ Vị trí: chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất trongtrường hợp tràn dịch khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở đườngnách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn

+ Dịch hầu hết là màu vàng chanh [ CITATION Trầ \l 1033 ]8, [ CITATION Trầ092 \l 1033 ]28; đôi khi thấy máu hoặc mủ

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng và cs gặp 97 % trường hợp TDMP làdịch đỏ máu [ CITATION Ngu95 \l 1033 ]16; Trần Văn Sáu gặp 100 % TDMP làdịch vàng chanh [ CITATION Trầ \l 1033 ]8

TDMP thường là tràn dịch ở mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái phátchậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [ CITATION ÝCh07 \l 1033 ]29

Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn, lúc đó cần kếthợp chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch màng phổi

1.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh

Xét nghiệm chuẩn đoán vi sinh tìm được BK trong DMP là một xétnghiệm không thể thiếu trong các nghiên cứu của TDMP do lao Đây là mộtxét nghiệm góp phần chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

Có nhiều phương pháp, kỹ thuật để xác định vi khuẩn lao Tùy điều kiện

và mục đích để áp dụng cho phù hợp

1.2.2.1 Phương pháp soi trực tiếp

- Phương pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelsen tìm AFBtrong DMP

Đây là một kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém và cho kết quả nhanh, dễ dàngtriển khai rộng rãi ở các tuyến y tế cơ sở Nhưng phương pháp này đạt hiệuquả thấp do mật độ vi khuẩn lao rất ít trong DMP [ CITATION AmN02 \l

1033 ]30 Hiện nay phương pháp này ít dùng trong chẩn đoán lao màng phổi

- Phương pháp soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm.Phương pháp này cho phép sử dụng khối lượng lớn bệnh phẩm Sau khi xử lýbệnh phẩm bằng hoá chất rồi quay ly tâm lấy cặn được dàn tiêu bản xétnghiệm So với soi trực tiếp phương pháp này đạt được độ nhạy cao hơn,nhưng vì có thêm kỹ thuật thuần nhất nên phương pháp này chưa được ápdụng rộng rãi [ CITATION AmN02 \l 1033 ]30 Soi thuần nhất dịch màng phổicho tỉ lệ AFB dương tính từ 5 - 10 % [ CITATION Khư02 \l 1033 ]3

Theo Hoàng Long Phát và cs tỉ lệ AFB dương tính trong DMP đạt 5,5 %

[ CITATION Phá85 \l 1033 ]31; Hoàng Minh là 1 - 2 % [ CITATION Min04 \l

1033 ]17 Nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhuộm soi trực tiếp tìm AFB trongdịch màng phổi ở 95 % bệnh nhân TDMP do lao cho kết quả âm tính 100 %.Theo một số tác giả nước ngoài khác thì tỉ lệ tìm thấy AFB trong dịch màngphổi từ 0 - 1 % [ CITATION WWY91 \l 1033 ]32

- Phương pháp soi dưới kính hiển vi huỳnh quang Phương pháp này có

độ nhạy cao hơn phương pháp Ziehl - Neelsen truyền thống và rút ngắn thờigian hơn, đặc biệt với công nghệ huỳnh quang LED giúp chẩn đoán chính xácvới một giá thành hợp lý hơn kính hiển vi huỳnh quang truyền thống Theobáo cáo của WHO 2010, kính hiển vi huỳnh quang LED làm tăng độ nhậythêm 5 % và tăng độ đặc hiệu thêm 1 % so với kính hiển vi huỳnh quangthường [ CITATION WHO \l 1033 ]33

1.2.2.2 Phương pháp nuôi cấy MGIT BACTEC

* Nguyên lý làm việc của hệ thống BACTEC 960 [ CITATION Sal06 \l

1033 ]34:

- Môi trường MGIT

MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube) là một kỹ thuật nuôi cấymới cho kết quả nhanh và đáng tin cậy, thường kết quả dương tính sau 6 - 10ngày Môi trường MGIT là môi trường canh thang Middlebrook 7H9 đã đượcđiều chỉnh Dung dịch này được hấp khử khuẩn, sau đó được làm giàu chấtdinh dưỡng bởi MGIT OADC (acid Oleic, Albumin, Dextrose và Catalase).Đây là môi trường cơ bản cho sự phát triển của nhiều nhóm mycobacteria,đặc biệt là đối với M tuberculosis Dung dịch nuôi cây trên được chống bộinhiễm bởi hỗn hợp kháng sinh PANTA (Polymyxin B, Amphotericin B,Nalidixic Acid, Trimethoprim, Azlocillin) tạo môi trường thích hợp chomycobacteriae phát triển nhanh chóng

- Nguyên lý phát hiện vi khuẩn phát triển và thử nghiệm nhậy cảm thuốccủa hệ thống MGIT BACTEC

Để phát hiện vi khuẩn mọc sớm, một hệ thống phát quang cảm ứng vớioxy được gắn ở vòng quanh đáy ống MGIT (Tris 4, 7-diphenyl-1, 10-phenonthroline ruthenium chloride pentahydrate) Trong quá trình phát triểncủa vi khuẩn ở trong ống nghiệm, oxy tự do được sử dụng và thay thế bởi

CO2 Với sự hao hụt của oxy tự do, chất phát quang không còn bị ức chế nữa,kết quả là ống nuôi cấy MGIT sẽ phát ánh sáng màu vàng da cam dưới đènchiếu tia cực tím Cường độ của ánh sáng tương ứng với tỉ lệ oxy bị mất đi.Quá trình nuôi cấy MGIT có thể được tiến hành thủ công hoặc thực hiệntrên hệ thống máy MGIT BACTEC 960 Đây là một hệ thống máy hoàn toàn

tự động trong phát hiện sự phát triển của vi khuẩn dòng mycobacteria và thửnghiệm nhậy cảm thuốc đối với M tuberculosis Trong hệ thống BACTEC

960, các ống MGIT được ủ và kiểm tra cường độ sáng 60 phút một lần Sựphát triển của vi khuẩn cũng như của mycobacteria làm tăng cường độ sáng.Trong trường hợp M tuberculosis sẽ có khoảng 105 - 106 đơn vị khuẩn lạc/mldịch nuôi cấy vào thời điểm dương tính

Thử nghiệm nhậy cảm thuốc cũng được thực hiện theo nguyên tắc tương

tự Hai ống MGIT được dùng trong quá trình này, một lượng thuốc nhất địnhđược thêm vào một trong hai ống MGIT, sự phát triển của hai ống được sosánh với nhau Nếu lượng thuốc trên ức chế sự phát triển của vi khuẩn sẽ làmcho ống MGIT không sáng trong khi ống còn lại phát triển và tăng độ sáng

Sự phát triển này được kiểm tra bởi hệ thống BACTEC 960 và tự động diễngiải kết quả là nhậy cảm hay kháng thuốc

* Thu thập và xử lý bệnh phẩm [ CITATION Sal06 \l 1033 ]34:

- Thu thập bệnh phẩm

Bệnh phẩm phải được lấy vào ống tiệt trùng sạch với nắp chặt Bệnhphẩm sau khi lấy phải được vận chuyển tới phòng xét nghiệm càng sớm càngtốt Để bệnh phẩm càng lâu, đặc biệt là trong thời tiết nóng, sẽ làm tăng tỉ lệbội nhiễm Bệnh phẩm nên được vận chuyển trong hộp với nhiệt độ duy trìcàng thấp càng tốt Điều này đặc biệt quan trọng ở những quốc gia có nhiệt độmôi trường cao

- Xử lý, chống bội nhiễm và cô đặc bệnh phẩm

Có nhiều quy trình xử lý và chống bội nhiễm với bệnh phẩm Một điềuđặc biệt quan trọng là nên theo một quy trình chuẩn chống bội nhiễm dùngcho môi trường MGIT để cho hiệu quả tối ưu Việc phát hiện sự nhân lên của

vi khuẩn lao trong môi trường MGIT dựa trên hệ thống cảm ứng với oxy, vớinồng độ cao của N-Acetyl L-Cystein (NALC) hoặc NaOH có thể làm quátrình phát quang bị sai lệch Xử lý bệnh phẩm có thể khác nhau tùy từng loạibệnh phẩm Sau đây là quy trình chung đối với các loại bệnh phẩm

[ CITATION Ise \l 1033 ]35, [ CITATION Ken85 \l 1033 ]36:

▪ Cho bệnh phẩm vào ống ly tâm 50 ml với nắp vặn

▪ Thêm vào ống bệnh phẩm dung dịch NaOH-NALC-sodium citrate vớithể tích tương đương với lượng bệnh phẩm, vặn chặt nắp

▪ Lắc nhẹ hỗn hợp 15 - 30 giây, xoay ngược ống để dung dịch NALC rải đều trong ống

NaOH-▪ Đợi 15 - 20 phút (tối đa 25 phút) sau khi thêm dung dịch NaOH-NALC.Lắc nhẹ hỗn hợp 5 - 10 phút

▪ Đảm bảo bệnh phẩm đã được hóa lỏng hoàn toàn Nếu bệnh phẩm cònquánh, thêm một lượng nhỏ bột NALC (30 - 35 g) trực tiếp vào ống bệnhphẩm, trộn đều

▪ Sau 15 - 20 phút, thêm dung dịch đệm phosphate (pH 6,8) cho đến khihỗn hợp đủ 50 ml Trộn đều

▪ Ly tâm hỗn hợp bệnh phẩm với tốc độ 3000x hoặc hơn trong 15 - 20phút Dùng máy ly tâm lạnh có thể làm tăng tỉ lệ mọc của mycobacteria

[ CITATION Ken85 \l 1033 ]36

▪ Sau khi ly tâm, để ống hỗn dịch 5 phút Chiết dịch ở phía trên (khôngđược chiết phần lắng đọng phía dưới) Thêm một lượng nhỏ (1 - 2 ml)phosphate đệm (pH 6,8) vào và khuấy đều

▪ Dùng hỗn hợp này để cấy vào ống MGIT hay môi trường khác

Một số điểm cần lưu ý:

▪ Phương pháp dung giải và chống bội nhiễm bằng NaOH: dùng NaOH 3

- 4 % Quy trình tương tự như với NaOH-NALC Thêm dịch đệm sau 20 phútsau khi khử tạp khuẩn và sau khi ly tâm để giảm độ pH

▪ NaOH có tính sát khuẩn với các vi khuẩn bội nhiễm Nó cũng tiêu diệtmycobacteria nhưng với mức độ nhỏ hơn nhiều NaOH cũng giúp dung giảibệnh phẩm NALC chỉ có tác dụng dung giải bệnh phẩm và không có tácdụng xử lý bội nhiễm

▪ Độ pH cuối cùng của bệnh phẩm cô đặc ảnh hưởng rất lớn đến độ mọc

và thời gian mọc của mycobacteria Độ pH cao làm giảm tỉ lệ dương tính vàtăng thời gian mọc Độ pH cao cũng làm sai lệch độ phát sáng của chất phátquang Chính vì vậy, cần phải giữ pH càng gần trung tính càng tốt Không cầnthiết phải trung hòa trong quá trình xử lý bệnh phẩm, đặc biệt với phươngpháp NaOH-NALC

▪ Với phương pháp xử lý bằng NaOH-NALC: không được lắc ống bệnhphẩm mạnh vì có thể gây oxi hóa và làm mất tác dụng của NALC

▪ Nếu bệnh phẩm có lẫn máu thì không dùng phương pháp NaOH-HALC.Trong trường hợp này phải dùng phương pháp NaOH [ CITATION Ken85 \l 1033 ]36

▪ Mycobacteria có tính kị nước nên khó lắng khi ly tâm Ly tâm với vậntốc thấp sẽ không làm lắng đọng tốt vi khuẩn và một vài vi khuẩn sẽ bị mấtkhi chiết bệnh phẩm làm ảnh hưởng đến tỉ lệ dương tính Ly tâm với tốc độcao trong một thời gian dài cho tỉ lệ nuôi cấy dương tính tốt hơn

▪ Nhiệt độ tăng trong quá trình ly tâm có thể tiêu diệt mycobacteria làmgiảm tỉ lệ dương tính và tăng thời gian mọc [ CITATION Ken85 \l 1033 ]36 Nhàsản xuất khuyến cáo nên ly tâm lạnh với tốc độ ít nhất 3000x Nếu không có

ly tâm lạnh, cần tránh nhiệt độ tăng, đặc biệt trong phòng có nhiệt độ cao.Thêm dung dịch đệm phosphate lạnh trước khi ly tâm có thể giúp hạ nhiệt độkhi ly tâm Các chất khác dùng trong xử lý bệnh phẩm không nên làm lạnh vì

sẽ làm giảm chất lượng quá trình dung giải và tiêu diệt tạp khuẩn của NALC

NaOH-▪ Với các chất dịch trong cơ thể (DMP) nếu được lấy vô trùng có thể đượcnuôi cấy trực tiếp trên một trường MGIT mà không cần quá trình khử tạpkhuẩn (chỉ cần thêm PANTA) Tuy nhiên, khó có thể đảm bảo vô trùng khilấy bệnh phẩm, vì vậy nên dùng quy trình khử tạp khuẩn mức độ nhẹ với cácchất dịch này Nếu thể tích bệnh phẩm > 10 ml, ly tâm cô đặc với tốc độ 3000

- 3500x trong 15 - 20 phút Hóa lỏng dịch đặc hoặc nhầy trước khi ly tâm vớibột NALC (50 - 100 mg) Sau khi ly tâm, thêm khoảng 5 ml nước muối sinh

lý và sau đó khử tạp khuẩn theo phương pháp nêu trên

* Cấy bệnh phẩm vào môi trường MGIT

- Dán nhãn ống MGIT Mở nắp ống, thêm vào ống 0,8 ml hỗn hợpOADC/PANTA

- Thêm vào ống MGIT 0,5 ml bệnh phẩm đã qua xử lý và được trộn đều.Nắp ống lại thật chặt và xoay ngược ống nhiều lần

- Sát trùng ống MGIT và nắp ống với dung dịch tiệt khuẩn mycobacteria

và để ống ở nhiệt độ phòng trong 30 phút

* Ủ ống MGIT: Ống MGIT sau khi được cấy vi khuẩn sẽ được đưa vào hệthống BACTEC MGIT 960 Phải giữ cho nắp ống MGIT thật chặt và khôngđược lắc ống trong thời gian ủ, điều này giúp duy trì đậm độ oxy ở trong môitrường nuôi cấy Nhiệt độ tối ưu cho M tuberculosis là 37 ºC, bởi vậy cầnđảm bảo nhiệt độ ủ trong khoảng 37 ± 1 ºC Ống MGIT được ủ cho đến khimáy báo là dương tính Sau tối đa 6 tuần, máy sẽ báo ống nuôi cấy âm tínhnếu không phát hiện thấy sự phát triển của vi khuẩn

* Kiểm tra phát hiện dương tính: Khi máy báo ống nuôi cấy dương tính,lấy ống đó ra và kiểm tra bằng mắt thường Sự phát triển của mycobacteriathường có dạng đốm và không đục, ống bội nhiễm vi khuẩn thường có mầuđục Sự phát triển của M tuberculosis thường ở đáy ống MGIT Thời gianphát hiện dương tính phụ thuộc vào các yếu tố:

- Số vi khuẩn sống được cấy vào ống MGIT

- Nhóm mycobacteria, ví dụ như M tuberculosis và M bovis thường mọcchậm hơn M avium

- Nhóm bệnh phẩm, ví dụ dịch màng phổi thường mất nhiều thời gian chokết quả dương tính hơn vì sự hiện diện của AFB trong bệnh phẩm ít

- Tình trạng điều trị của bệnh nhân cũng đóng một vai trò quan trọng.Bệnh phẩm từ những bệnh nhân được điều trị lâu dài với lao kháng thuốc mấtnhiều thời gian để mọc hơn

- Quá trình xử lý bệnh phẩm cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ dương tính pH caohoặc quá thấp có thể làm tổn hại hay tiêu diệt mycobacteria khi xử lý bệnhphẩm, làm cho vi khuẩn lao phục hồi và mọc lại lâu hơn Trong một số trườnghợp, có tới 60 - 70 % vi khuẩn lao bị tiêu diệt khi xử lý bệnh phẩm

[ CITATION Ken85 \l 1033 ]36

- Vi khuẩn lao bị mất đi trong quá trình ly tâm cũng tương đối đáng kể.Nếu máy ly tâm sinh nhiệt thì nó sẽ tiêu diệt vi khuẩn lao nhanh chóng Lytâm không đủ tốc độ không thể làm lắng tất cả vi khuẩn lao

* Xử lý tiếp theo với ống MGIT dương tính

- Soi tìm AFB

- Định nhóm mycobacteria

▪ Soi trực tiếp cũng giúp định hướng M tuberculosis Hình ảnh của M.tuberculosis là những đám điển hình và hình dây uốn khúc trong khi cácmycobacteria khác là những đám lỏng lẻo nhỏ hơn

▪ Nuôi cấy trên môi trường truyền thống: M tuberculosis được xác định làmọc chậm hơn, khuẩn lạc thô, không sắc tố, test niacin (+), test nitrate (+),không nhậy với thiophene-C carboxylic acid hydrazide [ CITATION Nad09 \l

ở hệ thống BACTEC 960 Nếu sự phát triển của ống có PNBA đạt ≤ 100 đơn

vị (Growth Unit) được coi là nhậy cảm và được xác định là M tuberculosis

▪ Phương pháp COBAS AMPLICOR MTB, AccuProbe

▪ Phương pháp miễn dịch sắc ký (immunochromatographic assay)

[ CITATION Jau10 \l 1033 ]40

* Về bội nhiễm khi nuôi cấy

Với môi trường nuôi cấy lỏng, tỉ lệ bội nhiễm 7 - 8 % là chấp nhận được

Tỉ lệ bội nhiễm thấp (< 3 %) có nghĩa là quá trình chống bội nhiễm quá mứccần thiết, điều này có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của mycobacteria vàảnh hưởng đến tỉ lệ dương tính và tăng thời gian phát hiện dương tính Ngượclại, tỉ lệ bội nhiễm cao (> 8 %) có thể do các nguyên nhân sau:

- Quá trình chống bội nhiễm không đúng hoặc dưới mức cần thiết

- Bệnh phẩm quá nhầy, khó hóa lỏng làm tăng tỉ lệ bội nhiễm

- Thời gian bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm lâu sau khi đã được thuthập Trong những trường hợp đó, đặc biệt trong thời tiết nóng, tạp khuẩn có

xu hướng phát triển nhanh và khó bị tiêu diệt bởi quá trình chống bội nhiễmthường quy

- Dùng các dụng cụ không tiệt trùng như pipett, ống

* Hạn chế của phương pháp MGIT BACTEC

- Không thấy được hình thái và mầu sắc khuẩn lạc.

- Một vi khuẩn còn sống sau khi khử tạp khuẩn và không bị PANTA ứcchế có thể gây bội nhiễm dung dịch nuôi cấy

- Ống MGIT dương tính có thể chứa hỗn hợp của hơn một nhómmycobacteria

- Sự giảm quá mức các chất trong xử lý bệnh phẩm hay môi trường quákiềm có thể gây sai lệch sự phát quang

- Hỗn hợp PANTA có thể ảnh hưởng một phần đến một số nhómmycobacteria

* Ưu điểm của phương pháp MGIT BACTEC

Ưu điểm lớn nhất của hệ thống BACTEC là dùng môi trường nuôi cấylỏng, vì vậy yếu tố tăng trưởng có thể được cho thêm vào môi trường nuôi cấy

để rút ngắn thời gian phát hiện vi khuẩn [ CITATION Sid88 \l 1033 ]41 Hệ thốngBACTEC với dịch nuôi cấy lỏng đã được chứng minh là có ưu điểm vượt trội

so với môi trường nuôi cấy đặc về khả năng mọc của vi khuẩn, thời gian chẩnđoán và thử nghiệm nhậy cảm với thuốc kháng sinh Mỗi nhóm mycobacteriađược ghi nhận là chỉ mọc trên một loại môi trường lỏng nhất định, điều nàykhông thể làm được trên môi trường đặc [ CITATION Bac \l 1033 ]42

Rất nhiều nghiên cứu đã đã được tiến hành đều chỉ ra ưu thế vượt trộitrong phân lập vi khuẩn của phương pháp MGIT so với nuôi cấy trên môitrường Lowenstein-Jensen và Ogawa [ CITATION Lee03 \l 1033 ]43, [ CITATION Com \l 1033 ]44, [ CITATION Sam \l 1033 ]45 Tương tự, thử nghiệm nhậy cảmkháng sinh bằng MGIT cũng đã được lượng giá tỉ mỉ qua các nghiên cứu

[ CITATION Eva \l 1033 ]46, [ CITATION Sus \l 1033 ]47, [ CITATION Cam00 \l 1033 ]48 Hiệu suất tốt hơn hẳn của MGIT, so sánh với các dung dịch nuôi cấy vikhuẩn lao thương mại sẵn có khác cũng như các hệ thống khuếch đại phân tử

tìm vi khuẩn lao cũng đã được báo cáo [ CITATION Alc00 \l 1033 ]49,

[ CITATION Wil00 \l 1033 ]50

Phương pháp nuôi cấy MGIT BACTEC là một phương pháp mới có giátrị và hiệu quả cao, là một vũ khí mới trong phát hiện và điều trị lao Trongnghiên cứu của Trần Anh Đào (2009), tỉ lệ dương tính của phương pháp này

là 18,2 % [ CITATION Trầ09 \l 1033 ]51; tỉ lệ này trong nghiên cứu của ĐỗQuyết và cs (2010) là 18,7 % [ CITATION ĐỗQ10 \l 1033 ]52; tác giả CRodrigues và cs (2009) cho tỉ lệ 22,1 % [ CITATION CRo09 \l 1033 ]39; Sheng-Yuan Ruan và cs (2012) cho kết quả 63 % [ CITATION She12 \l 1033 ]53

1.2.2.3 Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein-Jensen

Môi trường Lowenstein-Jensen là môi trường đặc gồm có khoai tây, lòng

Phương pháp này cho kết quả chính xác nhưng lâu, phức tạp, đắt tiền Tỉ

lệ dương tính khi nuôi cấy trên môi trường này dao động tùy theo nghiên cứu.Theo tác giả Nadia A Hasaneen (2003) thì tỉ lệ này là 15,4 % [ CITATION Has03 \l 1033 ]54; nghiên cứu của Luis Valdés và cs (1998) cho kết quả 36,6 %

[ CITATION Val98 \l 1033 ]23; tác giả C Rodrigues và cs (2009) cho tỉ lệ dươngtính khi nuôi cấy Lowenstein-Jensen DMP là 8 % [ CITATION CRo09 \l

1033 ]39

1.2.2.4 Xét nghiệm PCR-BK dịch màng phổi

Xét nghiệm PCR-BK DMP áp dụng để nhận biết DNA đặc hiệu củamycobacteria tuberculosis Xét nghiệm này có thể xác định được DNA của

M tuberculosis chỉ với nồng độ 10-12 g/ml hay 1 - 3 vi khuẩn/1 ml bệnh phẩm,đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong 2 ngày Đây là phương pháp hỗtrợ cho việc chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn, lao khó pháthiện bằng phương pháp thông thường khác Độ nhạy và độ đặc hiệu của xétnghiệm này khá cao, với nghiên cứu của Maria V Villegas và cs (2000) thìxét nghiệm này có độ nhạy là 73,8 % và độ đặc hiệu là 90 % [ CITATION Mar00 \l 1033 ]55; theo tác giả Phạm Thị Mỹ Dung và cs nghiên cứu năm 2008thì độ nhạy của phương pháp này là 32,3 % [ CITATION Phạ09 \l 1033 ]22.

1.2.3 Sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi là một phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả và là

“tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định lao màng phổi Sinh thiết màng phổikín đang được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế, dụng cụ sinh thiết màngphổi hiện nay hay dùng là kim Castelain và Abrams

Tác giả Mungall cho rằng sinh thiết đạt hiệu quả chẩn đoán TDMP do laođạt tới 88 % [ CITATION Mun80 \l 1033 ]56 Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kimAbrams để STMP đạt hiệu quả chẩn đoán 71,2% [ CITATION LêK03 \l

1033 ]57; tác giả Quang Văn Trí là cho tỉ lệ 86,8 % STMP dương tính trongchẩn đoán TDMP do lao [ CITATION Qua08 \l 1033 ]58 Tỉ lệ STMP dương tínhtrong nghiên cứu của Trần Anh Đào là 62,8 % [ CITATION Trầ09 \l 1033 ]51

1.2.4 Các xét nghiệm dịch màng phổi khác

1.2.4.1 Định lượng protein và phản ứng Rivalta

Định lượng protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và dịchtiết [ CITATION Ngu95 \l 1033 ]16, [ CITATION Thả91 \l 1033 ]59:

- Phản ứng Rivalta dương tính, protein > 30 g/l: dịch tiết

- Phản ứng Rivalta âm tính, protein < 30 g/l: dịch thấm

Theo Bùi Xuân Tám [ CITATION Tám01 \l 1033 ]13, 3 tiêu chuẩn phân biệtdịch xuất tiết và dịch thấm đạt độ nhạy 99 % và độ đặc hiệu 98 % là:

- Tỉ lệ Protein DMP/huyết thanh > 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) củaDMP > 200 u/l; LDH của DMP/huyết thanh > 0,6: dịch tiết.

- Tỉ lệ Protein DMP/huyết thanh < 0,5; LDH < 200 u/l; LDH củaDMP/huyết thanh < 0,6: dịch thấm

Nghiên cứu của Trần Văn Sáu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao nhận thấyphản ứng Rivalta DMP dương tính 100 %, protein DMP > 30 g/l chiếm 95 %

số bệnh nhân [ CITATION Trầ \l 1033 ]8; trong nghiên cứu của Phạm Thị MỹDung và cs (2009) thì nồng độ protein dịch màng phổi > 30 g/l chiếm 97,3 %

và ≥ 50 g/l chiếm 81,8 % Lượng protein trung bình dịch màng phổi theo TrầnAnh Đào là 54,7 ± 5,5 g/l [ CITATION Trầ09 \l 1033 ]51, Quang Văn Trí là46,56 ± 8,13 g/l [ CITATION Qua08 \l 1033 ]58 Richard W Light cho rằngTDMP do lao luôn là dịch tiết, thông thường protein DMP > 50 g/l và kết quảnày gợi ý viêm màng phổi do lao [ CITATION Lig07 \l 1033 ]15

1.2.4.2 Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi

Chẩn đoán tế bào học là phương pháp cổ điển và thường quy, cho kết quảnhanh Nó giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP nóichung và TDMP do lao nói riêng

Khi nghiên cứu về tế bào lympho trong DMP có nhiều ý kiến khác nhau.Lebeau B (1989) cho rằng khi tỉ lệ lymphocyte > 90 % trong DMP thì nghĩđến lao [ CITATION Leb \l 1033 ]60 Chrétien và cs (1990) lại cho rằng khi tỉ lệlymphocyte > 80 % thường gặp trong lao và hầu như ít gặp trong ung thư

[ CITATION Chr90 \l 1033 ]61 Cũng theo tác giả này nghiên cứu năm 1987,DMP của các bệnh nhân TDMP do lao giai đoạn đầu đôi khi có rất nhiềuhồng cầu, số lượng bạch cầu thường khoảng 103 - 104/mm3 và chủ yếu là tếbào lympho Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng lymphocyte tăng caotrong DMP khá đặc trưng của TDMP do lao và có giá trị định hướng chẩnđoán [ CITATION Leb \l 1033 ]60, [ CITATION Ngu96 \l 1033 ]62

Tác giả Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu trên 284 bệnh nhânTDMP do lao nhận xét: trong TDMP do lao, thành phần đặc trưng là tế bàokhổng lồ, tế bào bán liên và tổ chức hoại tử bã đậu có ý nghĩa quyết định chẩnđoán Ngoài hai loại tế bào trên, tế bào lymphocyte cũng như tập hợp cácthành phần hữu hình khác giúp cho chẩn đoán và phân loại [ CITATION Ngu96 \

l 1033 ]62

1.2.5 Phản ứng Mantoux và tốc độ máu lắng

1.2.5.1 Phản ứng Mantoux

Trong lao màng phổi phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh

[ CITATION Khư02 \l 1033 ]3 Tuy nhiên phản ứng Mantoux âm tính cũngkhông thể loại trừ chuẩn đoán viêm màng phổi do lao vì những bệnh nhânHIV/AIDS hoặc suy dinh dưỡng nặng thì phản ứng Mantoux thường âm tính [ CITATION Sán021 \l 1033 ]63

- Kỹ thuật: dung dịch Tuberculin được pha chế với nồng độ cần thiết,dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào trong da (vị trí 1/3 trên mặt trướcngoài cẳng tay) với liều lượng 1/10 ml tương đương với 10 đơn vị Tuberculin.Tại nơi tiêm phải nổi một nốt sần có đường kính khoảng 5 - 6 mm, đọc kếtquả sau 72 giờ bằng đo đường kính cục sẩn theo chiều vuông góc với trụccẳng tay (tính bằng mm) [ CITATION Sán021 \l 1033 ]63

Richard W Light cho rằng trong TDMP do lao thì phản ứng Mantouxthường dương tính ở những bệnh nhân trẻ Giai đoạn sớm phản ứng Mantoux

có thể âm tính vào khoảng 30 % số trường hợp, nhưng thử lại sau 8 tuần sẽdương tính Tuy nhiên ở những bệnh nhân TDMP do lao suy kiệt thì phản ứngMantoux có thể vẫn âm tính sau 8 tuần [ CITATION Lig07 \l 1033 ]15

1.2.5.2 Tốc độ máu lắng

Đánh giá tốc độ lắng máu trong TDMP do lao trong nghiên cứu củaNakamura E nhận thấy 273 bệnh nhân TDMP do lao, tốc độ lắng máu trungbình sau 1 giờ là 63,6 ± 31,6 mm [ CITATION Nak90 \l 1033 ]27

Theo Hoàng Minh và Trần Văn Sáu thì tốc độ lắng máu 1 giờ dưới 50 mmgặp 61 % trường hợp, 1 giờ trên 50 mm gặp 39 % trường hợp, giá trị trungbình của máu lắng sau 1 giờ là 41,55 mm [ CITATION Hoà95 \l 1033 ]64

1.2.6 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.6.1 Xquang phổi chuẩn

Không thể phủ nhận vai trò của Xquang trong chẩn đoán TDMP, mức độTDMP và phát hiện một số tổn thương ở nhu mô phổi Đây là một phươngpháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng sâu rộng ở mọi tuyến vì nó dễ thựchiện, đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh

Đa số các tác giả cho rằng mức độ và tính chất TDMP tương ứng vớinhững hình ảnh XQ sau [ CITATION Khư02 \l 1033 ]3, [ CITATION Tám99 \l

1033 ]10,[ CITATION Min04 \l 1033 ]17, [ CITATION ÝCh07 \l 1033 ]29,

[ CITATION Châ \l 1033 ]65, [ CITATION Sán02 \l 1033 ]66:

- TDMP ít: hình ảnh mất góc sườn hoành (số lượng dịch khoảng 0,5 lít)

- TDMP trung bình: hình ảnh mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 dướitrường phổi (lượng dịch khoảng 1 - 2 lít), thấy đường cong Damoisseau, (giớihạn trên của vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên)

- TDMP nhiều: hình ảnh mờ đều, toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩysang bên đối diện, khe gian sườn giãn rộng (số lượng dịch trên 2000 ml)

- TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng.+ Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng với rãnhliên thùy

+ TDMP vùng nách: trên phim Xquang thẳng thấy đám mờ đều giới hạn

rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía ngoài

+ Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng ra không đối xứng

+ TDMP thể trên hoành: vòm hoành cao, đỉnh vòm hoành lệch 1/2 ngoài

và khoảng cách từ đỉnh túi hơi dạ dày tới đỉnh vòm hoành > 2 cm

Nói chung TDMP khu trú khó xác định trên phim Xquang thường

- Dày dính màng phổi có thể gặp những hình ảnh tổn thương sau

+ Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ

+ Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù

+ Nửa lồng ngực mờ co nhỏ lại, ít di động, giãn nở kém

- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt, hanglao, xơ

+ Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương đònkích thước khác nhau, giới hạn không rõ Đôi khi tổn thương tập trung thànhđám mờ tròn (đường kính trung bình 1 - 2 cm)

+ Tổn thương nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 5 - 10 mm,các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều ở một vùng của phổi.+ Tổn thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kín Kíchthước hang có thể to, nhỏ khác nhau Khi hang có phế quản thông, trên phim

có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với vùngcuống phổi Những hang mới có thành hang dày còn hang cũ thành mỏng và

độ cản quang đậm

Các tổn thương trên đây hay xen kẽ nhau xung quanh hang, có thể cóthâm nhiễm và nốt

+ Tổn thương xơ: hình dạng phức tạp, có khi chỉ là một vài dải xơ, có khi

là những đám xơ rộng co kéo cả một thuỳ hoặc một phổi

- Xquang phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên

300 ml Số lượng dịch từ 100 đến 300 ml có thể phát hiện được bằng chụpXquang nằm nghiêng phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy góc sườn hoành tùhoặc tối mờ [ CITATION Tám01 \l 1033 ]13

+ TDMP thể trên hoành chiếm 11,82 % [ CITATION Thả91 \l 1033 ]59

+ TDMP thường gặp một bên, mức độ trung bình [ CITATION Phạ94 \l

CLVT ngực cho biết tỉ trọng của các tổ chức trong một lớp cắt Hình ảnhTDMP trên phim chụp cắt lớp là ổ giảm tỉ trọng (có tỉ trọng dịch là từ 0 - 20HU) sát ổ dịch là tổ chức phế nang xẹp Chụp CLVT kết hợp với tiêm thuốccản quang để thăm dò mức độ ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu ChụpCLVT có thể hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết phổi cắt hay sinhthiết phổi qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi

1.2.6.3 Siêu âm màng phổi

Máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dò tần số cao hình dẻquạt để tạo điều kiện thăm khám qua khe liên sườn dễ dàng hơn [57]

Theo Kinasewitz G.T khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp vàokhoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu mô phổichứa đầy khí, nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu âm

được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống siêu âm.Khoảng trống siêu âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thànhngực và nhu mô phổi [ CITATION GTK02 \l 1033 ]67.

Theo Sostman H.D và cs (2000) thì siêu âm không những cho biết thôngtin về số lượng dịch, vị trí tràn dịch chính xác mà còn cho biết tính chất củadịch [ CITATION Mur10 \l 1033 ]68 Nguyễn Văn Bản nghiên cứu siêu âm màngphổi ở 75 bệnh nhân có hình ảnh TDMP hoặc nghi ngờ TDMP trên phimXquang phổi chuẩn nhận thấy: TDMP tự do 21,3 %, TDMP có vách 64 %,TDMP khu trú chiếm 12 %, dày dính màng phổi chiếm 2,7 % Nếu chọc hútmàng phổi khu trú dựa vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy độ nhạy là 28 %còn nếu chọc hút dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âm thì độ nhạy là 97,4 %

[ CITATION Ngu \l 1033 ]69

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân TDMP do lao tại Trungtâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: từ tháng 1/2012 - 6/2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả kết hợp hồi cứu vàtiến cứu

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu nghiên cứu theo kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện

Cỡ mẫu được tính theo công thức: N = Z2

vậy theo công thức trên ta tính được cỡ mẫu tối thiểu N = 105

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có độ tuổi từ 17 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP do laodựa vào “tiêu chuẩn vàng” quy ước như sau:

- Sinh thiết màng phổi có tổn thương lao đặc hiệu và/hoặc

- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi theo phương pháp soitrực tiếp hoặc nuôi cấy

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có các tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Có các tiêu chuẩn trên nhưng đồng thời phát hiện ra bệnh lý ác tính ởphổi hoặc màng phổi, dịch màng phổi là dịch viêm mủ