nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương

NGUYỄN THÙY NHUNGNGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60.72.13 LUẬN VĂN

NGUYỄN THÙY NHUNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2013

NGUYỄN THÙY NHUNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 60.72.13

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ THỊ THANH VÂN

HÀ NỘI - 2013

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các

cơ quan Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trườngĐại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa họcbệnh viện Phụ sản Trung Ương

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Lê Thị Thanh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản – TrườngĐại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Sản 3 bệnh viện Phụ sản Trung Ương, ngườithầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cám ơn tới các Giáo sư, PhóGiáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luậnvăn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong qua trình nghiên cứu vàhoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Một phần không nhỏ cho sự thành công của luân văn này là sự độngviên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của gia đình Tôi xin ghi nhận những tình cảm

và công ơn ấy

Hà Nội, ngày … tháng 10 năm 2013

Nguyễn Thùy Nhung

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Nghiên cứu một số yếu tố

nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” là do tự bản thân tôi thực hiện.

Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công

bố ở bất kỳ một công trình khác

Hà Nội, ngày… tháng 10 năm 2013

Nguyễn Thùy Nhung

BTC Buồng tử cung

BVBMTE&KHHGĐ Bảo vệ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình

VBVBM&TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ 3

1.1.1 Cơ quan sinh dục ngoài 3

1.1.2 Cơ quan sinh dục trong 4

1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN 5

1.2.1 Thay đổi âm đạo 6

1.2.2 Thay đổi ở tử cung 6

1.2.3 Sản dịch 6

1.2.4 Thay đổi ở niêm mạc tử cung 7

1.3 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 7

1.3.1 Viêm niêm mạc tử cung 8

1.3.2 Viêm tử cung toàn bộ: 16

1.3.3 Viêm phần phụ và dây chằng rộng 16

1.3.4 Viêm phúc mạc tiểu khung 16

1.3.5 Viêm phúc mạc toàn thề 17

1.3.6 Nhiễm khuẩn huyết 17

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 21

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 21

2.2.6 Xử lý số liệu 25

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.3 Nơi cư trú 27

3.1.4 Số lần nạo hút thai 28

3.1.5 Số lần sinh 29

3.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG 29

3.2.1 Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trước và trong khi mang thai 29

3.2.2 Thời gian theo dõi tại phòng đẻ của đối tượng nghiên cứu: 32

3.2.3 Thời gian vỡ ối 33

3.2.4 Can thiệp thủ thuật sau đẻ: kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo 34 3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VNMTC 35

3.3.1 Thời gian xuất hiện bệnh: 35

3.3.2 Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC 35

3.3.3 Triệu chứng lâm sàng của VNMTC 37

3.3.4 Số lượng bạch cầu 38

3.3.5 Hàm lượng CRP 38

3.3.6 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn 39

3.3.7 Kết quả giải phẫu bệnh lý: 41

3.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG 42

3.4.1 Phương pháp điều trị 42

3.4.2 Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung 43

3.4.3 Phương pháp điều trị và hiệu quả của từng phương pháp 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1.1 Tuổi 47

4.1.2 Nghề nghiệp 47

4.1.3 Nơi cư trú 48

4.1.4 Số lần nạo hút thai, số lần sinh 49

4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN 49

4.2.1 Một số yếu tố nguy cơ gây viêm niêm mạc tử cung 49

4.2.2 Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 55

4.2.3 Căn nguyên vi khuẩn và kết quả giải phẫu bệnh lý 59

4.3 KẾT QỦA ĐIỀU TRỊ VNMTC SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIÊN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG 61

4.3.1 Kháng sinh điều trị và hiệu quả của từng nhóm kháng sinh 61

4.3.2 Phương pháp điều trị và hiệu quả của từng phương pháp 63

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

Bảng 1.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả 18

Bảng 3.1 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.3 Số lần nạo hút thai của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.4 Số lần sinh của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.5 Liên quan giữa tiền sử ra khí hư âm đạo trước khi mang thai và viêm niêm mạc tử cung 29

Bảng 3.6 Liên quan giữa viêm nhiễm phụ khoa có điều trị và không điều trị với viêm niêm mạc tử cung 30

Bảng 3.7 Liên quan giữa tiền sử ra khí hư âm đạo 2 tuần trước đẻ với viêm niêm mạc tử cung 31

Bảng 3.8 Liên quan giữa ra khí hư âm đạo 2 tuần trước đẻ có điều trị và không điều trị với viêm niêm mạc tử cung 32

Bảng 3.9Thời gian theo dõi tại phòng đẻ của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian nằm tại phòng đẻ và viêm niêm mạc tử cung 33

Bảng 3.11 Thời gian vỡ ối của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian vỡ ối của đối tượng nghiên cứu và viêm niêm mạc tử cung 34

Bảng 3.13 Liên quan giữa can thiệp thủ thuật sau đẻ và viêm niêm mạc tử cung 35

Bảng 3.14 Thời gian xuất hiện của VNMTC sau đẻ 35

Bảng 3.15Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC 36

Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng của VNMTC 38

Bảng 3.17 Số lượng bạch cầu của bệnh nhân VNMTC 39

Bảng 3.18Hàm lượng CRP 39

Bảng 3.19 Kết quả cấy sản dịch 40

Bảng 3.21 Kết quả giải phẫu bệnh lý 42

Bảng 3.22 Phương pháp điều trị VNMTC 43

Bảng 3.23 Kháng sinh dùng trong điều trị VNMTC 44

Bảng 3.24 Phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần 45

Bảng 3.25 Phương pháp điều trị nội khoa kết hợp với sản khoa 46

Bảng 3.26 So sánh thời gian khỏi bệnh của từng phương pháp 46

Biểu đồ 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 26Biểu đồ 3.2 Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ 3Hình 1.2 Cơ quan sinh dục trong 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hậu sản là những nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinhdục, xảy ra trong thời kỳ hậu sản Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trongcác tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tửvong mẹ, đặc biệt là ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

[ CITATION Trầ97 \l 1033 ]1.

Theo Vorherr.H tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 3-4 % trong số

những phụ nữ có thai và sau đẻ [ CITATION Đin99 \l 1033 ]2 Trong một

nghiên cứu tại Mỹ năm 1990 của Hani K.Atrash, tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễmkhuẩn hậu sản chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến

năm 1986 [ CITATION Cun93 \l 1033 ]3.

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thìn và cộng sự, tỷ lệ nhiễmkhuẩn hậu sản năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3% [ CITATION

Ngu88 \l 1033 ]4 Theo Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa

trong 10 năm từ năm 1976 đến năm 1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơsinh là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh khác về và có 18 bệnhnhân tử vong, chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số bệnh nhân viêm phúc mạc

[ CITATION Tiế86 \l 1033 ]5

Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là hình thái lâm sàng sớm và thường gặp

nhất của nhiễm khuẩn hậu sản [ CITATION Anh00 \l 1033 ]6 Nếu không

được chẩn đoán và điều trị kịp thời, viêm niêm mạc tử cung có thể nhanhchóng tiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tửcung toàn bộ, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúcmạc toàn thể,… Trong đó biến chứng nặng nhất là nhiễm khuẩn huyết lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ đặc biệt là ở những nước đang

phát triển [ CITATION TếB03 \l 1033 ]7, [ CITATION MỹĐ99 \l 1033 ]8,

[26] Ngoài ra nếu viêm niêm mạc tử cung không được điều trị có thể gây racác biến chứng xa như viêm tắc vòi tử cung và hậu quả dẫn đến vô sinh, chửa

ngoài tử cung, viêm tiểu khung [ CITATION TếB03 \l 1033 ]7.

Ngày nay, ở những nước phát triển, điều kiện kinh tế, dân trí và y họcphát triển, vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản được quan tâm nhiều, tỷ lệnhiễm khuẩn hậu sản ở các nước này có xu hướng giảm đi, tỷ lệ viêm niêmmạc tử cung hiếm gặp ở Tây Âu và Bắc Mỹ Trong khi đó ở những nước đangphát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng, viêm niêm mạc tử cung sau đẻvẫn là hình thái thường gặp trong nhiễm khuẩn hậu sản Nếu có thể phòngngừa và điều trị sớm viêm niêm mạc tử cung có thể dự phòng được nhữngbiến chứng nặng nề sau này

Ở Việt Nam và trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu để cập đếnnhiễm khuẩn hậu sản và viêm niêm mạc tử cung Tuy nhiên, với sự tiến bộcủa y học trong chẩn đoán và điều trị, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh thế

hệ mới trong thời gian gần đây đã tác động đến các triệu chứng lâm sàng củaviêm niêm mạc tử cung, đồng thời cũng mở ra những hướng mới trong dựphòng và điều trị viêm niêm mạc tử cung Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tửcung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương ” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 01/09/2012 – 30/06//2013.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 01/09/2012 – 30/06/2013.

chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

Cơ quan sinh dục nữ là đường duy nhất thông thương từ bên ngoài (qua

lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung)

Cơ quan sinh dục nữ gồm 2 phần:

Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng trứng

Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ[ CITATION Fra07 \l 1033 ]9

1.1.1 Cơ quan sinh dục ngoài

Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành nhữngkhe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệuđạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảyxuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo Lỗ niệu đạo cótuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốtcủa các loại vi khuẩn Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lýcủa tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục

Âm đạo là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong là phần cuối củađường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài Âm đạothường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú

và phát triển Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gâybệnh cho người phụ nữ Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phíatrước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm

bệnh xâm nhập vào gây bệnh [ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9, [ CITATION Liê78 \l 1033 ]10.

1.1.2 Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2 Cơ quan sinh dục trong [ CITATION Fra07 \l 1033 ]9

1.1.2.1 Tử cung

Tử cung là một tạng quan trọng, được cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dầy,đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khitrưởng thành Tử cung có cấu tạo ba lớp từ ngoài vào trong là:

- Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cunghai lớp phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng

- Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéobao xung quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn

vào các mạch máu, làm cho máu tự cầm Bên trong cùng là lớp cơvòng.

- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến gồm ba lớp:

 Lớp đặc: bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tếbào biểu mô mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuốnglớp xốp ở dưới tạo thành các tuyến của nội mạc thân tử cung.Những tuyến này thay đổi về hình thái và chức năng trongchu kỳ kinh nguyệt

 Lớp xốp: nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệmạch xoắn xuất phát từ động mạch nền và tổ chức đệm bàobao quanh Lớp đặc và lớp xốp có mạch máu xoắn nuôidưỡng và bong đi khi hành kinh

 Lớp đáy: chỉ có các mạch máu thẳng Lớp này không thamgia vào quá trình hành kinh Khi hành kinh xong lớp đặc vàlớp xốp rụng đi, tổ chức niêm mạc tử cung từ lớp đáy tái tạotrở lại

1.1.2.2 Vòi tử cung

Vòi tử cung chạy từ sừng tử cung tới ổ phúc mạc, chiều dài khoảng12cm, lòng vòi tử cung hẹp chỗ hẹp nhất là 1mm Vòi tử cung tạo đườngthông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tác dụng giúp trứng và tinh trùnggặp nhau phát triển thành phôi và chuyển về buồng tử cung [ CITATION

Chấ96 \l 1033 ]11 Khi buồng tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử

cung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

[ CITATION VyN02 \l 1033 ]12.

1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN

Thời kì hậu sản là thời kì đường sinh dục người phụ nữ dễ bị tổn thươngnhất và nó ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức khỏe và chất lượngcuộc sống của người phụ nữ

1.2.1 Thay đổi âm đạo

Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài vàsau khi đẻ lại co lại rất nhanh Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát racủa sản dịch từ buồng tử cung chảy ra

1.2.2 Thay đổi ở tử cung

Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thànhkhối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm Trong thời

kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tửcung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặng

khoảng 50-70g [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13

Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đólớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ

và tiêu đi Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan

Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lạinhư đèn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung làm lỗ trong cổ tửcung đóng lại Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng sau đẻ 12-13ngày, nhưng cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu.Trường hợp có nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé

mở [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13

1.2.3 Sản dịch

Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoàitrong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản Trong ba ngày đầu sản dịch có

mầu sẫm như nước bã trầu, từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dầnsản dịch lờ lờ máu cá Từ ngày thứ chín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong(thanh dịch).

Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch cómùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vikhuẩn sinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung để gây

bệnh [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13.

1.2.4 Thay đổi ở niêm mạc tử cung

Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theolớp đặc của ngoại sản mạc Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển

và phục hồi lại niêm mạc tử cung

Ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấyvùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và cáctĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ

Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên

sờ thấy nhẵn hơn

Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám vàmàng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bình

thường [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13, [ CITATION DAE89 \l 1033 ]14.

- Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt(các ống tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy lànguồn gốc của lớp niêm mạc tử cung mới

- Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêmmạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thựchiện kì kinh nguyệt đầu tiên nếu không cho con bú

1.3 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy

ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần sau đẻ) Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sảngồm:

- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

- Viêm niêm mạc tử cung

- Viêm tử cung toàn bộ

- Viêm tử cung và phần phụ

- Viêm phúc mạc tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn thể

- Nhiễm khuẩn huyết

Trong đó viêm niêm mạc tử cung là hình thái hay gặp nhất của nhiễmkhuẩn hậu sản, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các hình thái lâmsàng nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn

huyết [ CITATION TếB03 \l 1033 ]7, [ CITATION Trầ78 \l 1033 ]15.

1.3.1 Viêm niêm mạc tử cung

1.3.1.1 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử

Theo Vorherr có hai nhóm vi khuẩn thường xuyên cư trú trong âm đạolà:

- Các vi khuẩn kị khí: Clotridium, Bacteroides…

- Các vi khuẩn ái khí: Steptococus, Staphylococus, Enterococus,E.Coli Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễmkhuẩn từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp vớiliên cầu nhóm B để gây bệnh Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tanhuyết nhóm A, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục.Trichomonas, nấm Candida Albicans và Micoplasma thường thấy ở trong âmđạo rồi xâm nhập lên tử cung trong và sau khi đẻ nhưng không thấy chúng có

liên quan đến vi khuẩn gây bệnh tại tử cung [ CITATION Hol \l 1033 ]16, [ CITATION HVo \l 1033 ]17.

Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tửcung qua các đường khác nhau Hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tửcung xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trênsản phụ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua

cổ tử cung vào buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳhậu sản Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua dụng cụ đỡ

đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng mổ hoặcphòng đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết mổ, qua tay của phẫu

thuật viên khi mổ lấy thai [ CITATION Trầ04 \l 1033 ]18.

Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 – 6 giờ,phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [ CITATION HVo \l

1033 ]17.

Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vikhuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễ

xảy ra [ CITATION Trầ86 \l 1033 ]19, [ CITATION ĐộC02 \l 1033 ]20 Tỉ lệ

nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của thai phụ: khả năngmiễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở niêm mạc và cơ tửcung Ngoài ra, sự co bóp cổ tử cung đẩy sản dịch ra ngoài trong những ngày

sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lên buồng tử cung, làmgiảm khả năng gây bệnh.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến , vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậusản trong 10 năm 1976 - 1985 tại VBVBM &TSS là tụ cầu vàng (69,4%),E.coli (33,3%) , trực khuẩn mủ xanh 5,6%, Proteus 5,6%, Klebsiella 5,6%

[ CITATION Tiế86 \l 1033 ]5.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây viêm phúc mạcsản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992-1998 đa số vi khuẩn gây bệnh

là E.Coli chiếm 43% [ CITATION Ngu97 \l 1033 ]21, theo Nguyễn Cảnh

Chương vi khuẩn gây bệnh là E.coli 44%, tụ cầu trắng 24%, tụ cầu vàng 10%,

liên cầu 10% [ CITATION Chư99 \l 1033 ]22.

- Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ theo Alan H (1990)

[ CITATION Tru02 \l 1033 ]23

1.3.1.2 Các yếu tố nguy cơ

a) Yếu tố về phía người mẹ:

- Dinh dưỡng kém, nhẹ cân, tăng cân ít khi mang thai

- Béo phì

- Thiếu máu trước và sau đẻ

- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường,

lao [ CITATION Tiế86 \l 1033 ]5.

- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai

b) Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ

- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo cổ tử cung nhiều lần trongchuyển dạ

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối

- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: Forceps, giác hút, bóc raunhân tạo, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn

- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập,cắt nới tầng sinh môn

- Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu.

- Sản dịch ra nhiều, hôi lẫn máu đỏ hoặc có nhầy mủ

- Sốt: nhiệt độ 38 – 38,5 độ C, dễ nhầm với sốt xuống sữa hoặc đôikhi sốt cao đột ngột 39 – 40 độ C, rét run ở trường hợp viêm

niêm mạc tử cung nặng [ CITATION Pha04 \l 1033 ]26, [ CITATION BộY05 \l 1033 ]27

Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng tự

vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường Số lượng BC tăng caotrong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính Trường hợp nhiễmkhuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3 [ CITATION Hậu03 \l

1033 ]28.

Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein đượctổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính Ở người bìnhthường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễmkhuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần CRP có giá trị trong chẩnđoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau

đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…

[ CITATION Sta98 \l 1033 ]29, [ CITATION HVo \l 1033 ]17 Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng [ CITATION Tùn01 \l 1033 ]30, [ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9 CRP còn được dùng để phân biệt các viêm

nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng không phân biệt được

cung có lớp sản dịch bẩn hôi [ CITATION VyN02 \l 1033 ]12.

 Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm

nhiễm [ CITATION Cun93 \l 1033 ]3.

- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:

Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xétnghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêmmạc tử cung Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩngram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đường ruột, tụ cầu

vàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,

Klebsiella, Proteus…[ CITATION Chí031 \l 1033 ]31, [ CITATION Chí03 \l

1033 ]32, [ CITATION LGM91 \l 1033 ]33, [ CITATION Ste91 \l 1033 ]34, [ CITATION Wat89 \l 1033 ]35.

1.3.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩnđoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu

chuẩn sau [ CITATION TếB03 \l 1033 ]7.

- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:

 Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ cácnguyên nhân gây sốt khác

 Tử cung co hồi chậm, mềm

 Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ

- Tiêu chuẩn 2: kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh.Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ đã định nghĩa sốt hậu sản là khinhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 độ F) trên bất kỳ 2 trong 10 ngày đầutiên sau khi sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên 24 giờ đầu tiên bị loại trừbởi vì sốt trong giai đoạn này là phổ biến và thường tự hết một cách tự nhiên,đặc biệt là sau khi sinh đường âm đạo Và chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung

là sốt hậu sản sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác như nhiễm

trùng tiết niệu, sốt xuống sữa …[ CITATION Fil79 \l 1033 ]36

1.3.1.6 Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung

Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời

có thể dẫn đến những biến chứng nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau:

- Viêm tử cung toàn bộ

- Viêm phần phụ và dây chằng rộng

- Viêm phúc mạc tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn thể.

- Nhiễm khuẩn huyết

- Băng huyết sau đẻ

- Di chứng có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, chửa

ngoài tử cung [ CITATION TếB03 \l 1033 ]7.

1.3.1.7 Điều trị viêm niêm mạc tử cung

- Điều trị nội khoa:

 Kháng sinh liều cao phối hợp

 Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin

 Hạ sốt kháng viêm

 Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần

- Điều trị sản khoa:

 Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng

 Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch

 Hút BTC khi trong BTC có dịch

- Điều trị ngoại khoa:

Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc cóbiến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt TCbán phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩn nguyênphát

1.3.1.8 Các loại kháng sinh dùng trong điều trị viêm niêm mạc tử cung

a) Nhóm Betalactam

- Ampicillin: là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụngtốt với vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-).Liều điều trị từ 4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

- Phân nhóm cephalosporin:

 Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+),kháng được penicillinase của tụ cầu Thuốc có tác dụng trên một

số trực khuẩn gram (-) trong đó có vi khuẩn đường ruột

 Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩngram (-) đã tăng lên nhưng còn kém cephalosporin thế hệ 3, cóthể kháng được cephalosporinase

 Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng tốt trên các trực khuẩn gram (+)nhất là trực khuẩn đường ruột

 Cephalosporin thế hệ 4: phổ kháng khuẩn rộng và bền vững vớibetalactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trựckhuẩn gram (-) ái khí đã đề kháng với thế hệ 3[ CITATION

BộY02 \l 1033 ]37, [ CITATION Huy941 \l 1033 ]38.

b) Nhóm Aminosid

Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợpvới penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn gram (-), có tác dụng chống lại các

vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu

Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần [ CITATION Res94 \

l 1033 ]39.

c) Nhóm Nitroimidazole

Thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn

kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí, trực khuẩn kị khí gram (-),trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử Tuy nhiên Metronidazole bài tiếtqua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có thể có nồng độ thuốc trong huyết thanhbằng khoảng 15% trong máu mẹ Vì vậy người mẹ phải ngừng cho con bú khi

điều trị bằng metronidazole [ CITATION Bộm04 \l 1033 ]40.

d) Nhóm Quinolon

Thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác dụng trên các vi khuẩn gram âm

và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli, Salmonella, Shigella,Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin

e) Nhóm Lincosamid

Thuốc thường dùng là Clindamycin, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩn

kị khí [ CITATION Res94 \l 1033 ]39.

1.3.2 Viêm tử cung toàn bộ:

Viêm niêm mạc tử cung nếu không điều trị, quá trình nhiễm khuẩn sẽ lanrộng đến lớp cơ tử cung, có khi có những ổ abces nhỏ trong cơ tử cung

[ CITATION VyN02 \l 1033 ]12, [ CITATION DAE89 \l 1033 ]14 Các triệu

chứng toàn thân, cơ năng, thực thể nặng hơn các hình thái viêm niêm mạc tửcung: sản dịch thối, ra huyết vào ngày thứ 8 – 10 Nắn tử cung rất đau, cảmgiác như có hơi Tiến triển có thể dẫn đến viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩnhuyết Loại vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn huyết là Clostridium Perfringerhoặc các Clostridium khác Ngoài ra còn có một số loại vi khuẩn khác gâyhoại tử cơ tử cung như liên cầu tan huyết nhóm A, E.coli [ CITATION

vi khuẩn từ đường bạch huyết [ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9.

Tiến triển của viêm phần phụ và dây chằng rộng có thể dẫn đến viêmphúc mạc khu trú hoặc tạo thành khối mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạctoàn thể

1.3.4 Viêm phúc mạc tiểu khung

Viêm phúc mạc tiểu khung thường do viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩnlan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn cũng có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằngrộng đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng tạothành các giả mạc và các tủi mủ ở vùng tiểu khung Viêm phúc mạc tiểukhung nếu không được xử lý kịp thời có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể,nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi [ CITATION Đin99 \l

1033 ]2.

1.3.5 Viêm phúc mạc toàn thề

Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm

tử cung toàn bộ Ngoài đường lan truyền trực tiếp vi khuẩn còn có thể lantheo đuờng bạch huyết Cũng có khi viêm phúc mạc toàn thể phát triển từviêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của abces douglas, của ứ mủ vòi tử

cung [ CITATION 1 \l 1033 ]41.

1.3.6 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nặng nề nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 truờng hợp nhiễmkhuẩn huyết từ năm 1983 – 1995 được điều trị tại VBVBM&TS tỷ lệ nhiễmkhuẩn huyết chiếm khoảng 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sảnkhoa và xu hướng số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm

[ CITATION VyN02 \l 1033 ]12, [ CITATION Tuấ96 \l 1033 ]42.

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Bảng 1.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả

Tên tác giả Năm nghiêncứu Tỷ lệ VNMTC saumổ lấy thai Tỷ lệ VNMTC sauđẻ thường

ổ máu tụ nhỏ là nơi thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, Mổ lấy thai thường gâymất nhiều máu, làm giảm sức đề kháng của cơ thể và có thể gặp tình trangphản ứng với chỉ khâu tại vết mổ… hoặc cũng có thể do mổ lấy thai chủ độngkhi cổ tử cung chưa mở hết có thể gây bế sản dịch, dẫn đến viêm niêm mạc tử

cung [ CITATION Cun93 \l 1033 ]3.

Ngày nay có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc viêm niêm mạc tử cungnhư:

- Tỷ lệ mổ lấy thai hiện nay có xu hướng tăng lên, theo con sốthống kê năm 1997 của Nguyễn Thị Vinh tỷ lệ mổ lấy thai ởBệnh viện phụ sản Hài Phòng là 37%, còn tại bệnh viện phụ sảnTrung ương tỷ lệ này là 36%

- Tỷ lệ can thiệp thủ thuật trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ cũng

tăng lên [ CITATION Mea90 \l 1033 ]45

Tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố làm giảm nguy cơ viêm niêm mạc tửcung như quy trình vô khuẩn trong sản phụ khoa cũng được cải thiện rõ rệt,

sự phát triển của các loại kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh dự phòngcũng góp phần làm hạn chế phần nào tình trạng viêm niêm mạc tử cung

Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài trên 365 bệnh nhân bị nhiễm khuẩnhậu sản tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 2000-2001, tỷ lệ nhiễm khuẩnhậu sản xảy ra nhiều nhất sau mổ lấy thai hoặc nạo phá thai Vi khuẩn thườnggặp nhiều nhất là E.Coli và tụ cầu vàng Viêm niêm mạc tử cung là hình tháilâm sàng gặp nhiều nhất trong NKHS Kháng sinh phối hợp với hút buồng tửcung là biện pháp điều trị đuợc áp dụng nhiều nhất trong điều trị viêm niêmmạc tử cung

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên, tỷ lệ viêm niêm mạc tửcung sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 6/2004 đền 5/2006 là 0,7%

và nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai cao gấp 4,7 lần so với đẻđường âm đạo Theo nghiên cứu của Eschenback D.A khi chưa có kháng sinh

dự phòng, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ là 50 - 90%, nhưng khi đã

dự phòng kháng sinh thì tỷ lệ này chỉ còn lại 15 - 20% [ CITATION DAE89 \

l 1033 ]14.

chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia thành 2 nhóm nghiên cứu:

Nhóm bệnh: tất cả các bệnh nhân và các hồ sơ được chẩn đoán viêmniêm mạc tử cung sau đẻ (theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế [7] ) tại bệnh viện Phụsản Trung ương và điều trị VNMTC tại Phụ sản Trung Ương trong thời gian

từ tháng 01/09/2012 đến tháng 30/06/2013

Nhóm chứng: là các hồ sơ bệnh án sản phụ đẻ cùng ngày với các sản phụ

bị viêm niêm mạc tử cung điều trị tại Phụ sản Trung Ương có nhiều điểmtương đồng về tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, tiền sử sản khoa …

Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, có đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân nằmtrong bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các hồ sơ bệnh án không đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả bệnh chứng cả tiến cứu và hồicứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng:

p1: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (OVS, tiền sử viêmnhiễm phụ khoa, can thiệp thủ thuật sau đẻ…) được ước lượng cho nhómviêm niêm mạc tử cung Chọn p1 = 0,355 là tỉ lệ OVS trong nhóm viêm niêmmạc tử cung theo nghiên cứu của Magret A Olsen và cộng sự năm 2010

[ CITATION Mar10 \l 1033 ]46.

p0: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng chonhóm chứng Chọn p0 = 0,2 là tỉ lệ OVS trong nhóm không viêm niêm mạc tửcung theo nghiên cứu của Magret A Olsen và cộng sự năm 2010

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Nghiên cứu kĩ từng bệnh án theo tiêu chuẩn rồi đánh giá sắp xếp theotừng nội dung phù hợp với mục đích nghiên cứu

Sử dụng phiếu thu thập thông tin (xem phụ lục kèm theo) Phiếu thu thậpthông tin xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu Lậpbảng số liệu, từ đó đưa ra các nhận xét về kết quả thu được trả lời cho mụctiêu nghiên cứu đã đề ra

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

- Sổ sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

- Phiếu thu thập thông tin

2.2.5 Biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: được phân thành các nhóm:

2.2.5.2 Các yếu tố thuận lợi của viêm niêm mạc tử cung:

- Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trước khi mang thai: Sản phụ cótiền sử ra khí hư âm đạo hôi bẩn và ngứa rát âm đạo từ trước khimang thai có thể có khám và điều trị hoặc không khám khôngđiều trị

- Tiền sử điều trị viêm nhiễm phụ khoa trước khi mang thai: là tiền

sử sản phụ có các triệu chứng viêm nhiễm phụ khoa, có được đikhám, có làm xét nghiệm soi tươi hoặc có cấy dịch âm đạo và códùng thuốc điều trị theo đơn của bác sỹ

- Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trong khi mang thai: Sản phụ cótiền sử ra khí hư âm đạo hôi bẩn trong vòng 2 tuần trước đẻ cóthể có hoặc không điều trị

- Tiền sử điều trị viêm nhiễm phụ khoa trong thời kỳ mang thai: làtrường hợp bệnh nhân có triệu chứng ra khí hư trong 2 tuần trước

đẻ có đi khám có làm xét nghiệm soi tươi hoặc cấy dịch âm đạo

và có dùng thuốc theo đơn của bác sỹ

- Thời gian theo dõi tại phòng đẻ: là thời gian được tính từ khibệnh nhân vào phòng đẻ theo dõi cho đến khi bệnh nhân đẻ

- Thời gian vỡ ối: là thời gian được tính từ khi sản phụ vỡ ối hoặc

rỉ ối, cho đến khi sản phụ đẻ

- Cách sinh: là phương pháp sinh của sản phụ hoặc đẻ thường,hoặc mổ đẻ, hoặc đẻ thủ thuật như Forceps hay giác hút

- Can thiệp thủ thuật sau đẻ: sản phụ có can thiệp kiểm soát tửcung hoặc bóc rau nhân tạo sau khi đẻ hay không

2.2.5.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VNMTC

- Thời gian xuất hiện VNMTC: là thời gian được tính từ sau đẻcho đến khi xuất hiện dấu hiệu của viêm niêm mạc tử cung nhưsốt, sản dịch hôi bẩn…

- Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC là nhiệt độ được đo lúc bệnhnhân nhập viện

- Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung: là những dấuhiệu cơ năng, toàn thân và thực thể: như co hồi tử cung, sản dịchhôi, bẩn lẫn máu, mủ…

- Triệu chứng cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu, hàm lượng CRP,kết quả cấy sản dịch, loại vi khuẩn, kết quả giải phẫu bệnh lý

- Tiêu chuẩn khỏi VNMTC (Theo Cunningham F.G và cộng sự

năm 1993)[ CITATION Cun93 \l 1033 ]3, viêm niêm mạc tử

cung được coi là điều trị khỏi khi thỏa mãn hai tiêu chuẩn lâmsàng và cận lâm sàng duới đây:

o Lâm sàng: diến biến lâm sàng khá lên, sản phụ hết sốt sau

24 giờ, tử cung co hồi tốt, không đau khi khám, sản dịchbình thường

o Cận lâm sàng, các xét nghiệm trở về bình thường

2.2.6 Xử lý số liệu

Số liệu được đưa vào máy tính 2 lần, sử dụng chương trình SPSS 16.0Các thuật toán được sử dụng:

- Tính tỷ lệ phần trăm (%)

- Kiểm định so sánh để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa thống

kê khi so sánh 2 tỷ lệ bằng test 2 hoặc test Fisher

- Tính tỷ suất chênh OR khi phân tích các yếu tố nguy cơ

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Đề tài đã được thông qua hội đồng Y đức bệnh viện Phụ sản TrungƯơng

Tất cả các thông tin đều được mã hóa và giữ bí mật

Kết quả được thông báo cho bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong 9 tháng nghiên cứu từ 01/09/2012 đến 30/06/2013, chúng tôi đãnghiên cứu 120 bệnh nhân mắc viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại việnphụ sản trung ương, và 240 bệnh nhân nhóm chứng là những bệnh nhân cónhiều điểm tương đồng với bệnh nhân nhóm bệnh Kết quả chúng tôi thuđược như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

<20 20-24 25-29 30-35 >35 0.0%

- Trong đó độ tuổi hay gặp nhất là lứa tuổi sinh đẻ từ 20 -35 tuổi, sảnphụ trẻ tuổi nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 47 tuổi.

3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Trong cả 2 nhóm, số bệnh nhân là cán bộ công chức chiếm tỷ lệ lớn nhất

Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Tương tự, nhóm nghề nghiệp chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm làm ruộng,không có sự khác biệt giữa 2 nhóm viêm niêm mạc tử cung và không viêmniêm mạc tử cung với p> 0,05

3.1.3 Nơi cư trú

Bảng 3.3 Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu